Caz clinic

DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele: Ceban Veaceslav Sidor
Vîrsta: 63 sexul: masculin
Profesiunea şi specialitatea: Pensionar
Domiciliul: mun.Chisinau
Diagnosticul de internare: Pneumopatia intestițială
difuză.Cardiopatie ischemică.Angina pectorala clasa
funcţională II.Infarct miocardic vechi.

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Pacientul acuză:

● Sindrom dispneic-dispnee de efort accentuatã progresiv în

timp de câteva luni (6 luni); în repaus pacientul nu prezintã

● Sindrom tusiv-Tusea seacã inconstantă; declanșatã în mod

caracteristic de inspirul profund

● Sindrom impregnare infecțioasă-subfebrilitatea sunt prezente

inconstant,Scăderea forței musculare

● Sindrom dolor-dureri retrosternale cu caracter constrictiv care

iradiaza în mina stînga, apar la efort fizic minor cu durată
pînă la 15 minute ,care cedeaza la repaos

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Se consideră bolnav din luna mai 2020 cînd au apărut următoarele
sindroame: Sindrom dispneic-dispnee de efort accentuatã progresiv;
în repaus pacientul nu prezintã
Sindrom impregnare infecțioasă-Febra 37,7
S-a adresat la medic de familie,a fost diagnosticat cu pneumonia
comunitară și a urmat tramanent ,care n-a avut efect.În lună
august ,starea generală s-a agravat și a apărut:
Sindrom tusiv-Tusea seacã inconstantă; declanșatã în mod
caracteristic de inspirul profund
Sindrom impregnare infecțioasă- subfebrilitatea sunt prezente
inconstant,Scăderea forței musculare
Sindrom dolor- dureri retrosternale cu caracter constrictiv care
iradiaza în mina stînga, apar la efort fizic minor cu durată pînă la
15 minute ,care cedeaza la repaos, de aceea data de 15 septembrie
se internează prin trimitere de la medic de familie în SCM Sfîntă
Treime
În februarie 2019 starea pacientului s-a agravat în urmă stresului
psihoemoțional puternic, a suportat IMA.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1. Date succinte biografice: Pacientul este căsătorita, are 5 copii,
locuiența cu condiţii staisfăcătoare, petrece mult timp la aer liber.
Se alimentează biologic neechilibrat, insuficient în plan cantitativ şi
calitativ (toate din spusele proprii).
2. Conditii de muncă: Pacientul a activat ca fochist în sat, aflîndu-
se permanent în condiții nesatisfăcătoare, fiind expus temperaturilor
înalte și fumului.
3. Deprinderile nocive: Exfumător de 3 ani (indice pachet-an=10)
4. Antecendentele personale patologice: Neagă
5. Anamneza alergologică:Neagă
6. Anamneza de asigurare socială: Este asigurată.
7. Antecendentele eredocolaterale: Membrii familiei nu au suferit
de careva patologii ce au putea avea repercusiuni eredocolaterale.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului: gravitate medie
Conştiinţa bolnavului: păstrată
Poziţia bolnavului: pasivă
Facies: obişnuit
Tipul constituţional: hipostenic
Starea de nutriție: hipoponderal, IMC= 20 Kg/m2,talia=93 cm
Tegumentele şi mucoasele vizibile: pielea – culoare roz pală.
Umiditatea şi turgorul normale (nu are leziuni de grataj). Mucoase
vizibile – culoarea roză, uscată.
Părul: pilozitate de tip masculib, elasticitatea normală, rezistent.
Unghiile: formă semiovală, loja de culoare roz pală, lucioase (fără
striuri specifice pentru ciroză sau anemie), rezistente.
Edeme: absente
Ganglioni limfatici: nu-s modificaţi
Capul: proporţional (fără evidenţierea punctelor dureroase)
Gîtul: proporţional (fără deformaţii şi pulsaţii patologice a arterelor
carotide)
Muşchii: reducerea masei musculare
Oasele și articulațiile : fără particularități

2. Aparatul respirator
Inspecţia:
• Nasul: respirație nazală liberă, wheezing
• Vocea: obișnuită
• Cutia toracică: conformație normală
• Tipul respiraţiei: toaracală, frecvenţa mişcărilor respiratorii –
22
• Excursia respiratorie a cutiei toracice: ambele hemitorace
participă uniform în actul respiraţiei, mişcările respiratorii sunt
ritmice
Palpaţia:
• Palparea simetricității: ambele hemitorace sunt simetrice
• Determinarea elesticității: elasticitatea pe axele antero-
posterior, latero-lateral este păstrată
Percuția: sunet clar pulmonar
Auscultaţia:
• Caracterul respiraţiei: murmur vezicular diminuat
• Zgomotele respiratorii supraadăugate:
Examen clinic obiectiv: raluri crepitante uscate (în “velcro”) bazal
Bilateral.Hipersonoritate pulmonarã și diminuarea MV la (asocierea
pneumopatii interstițiale cu emfizemul)

3. Aparatul cardio-vascular
Palpaţia:cele 2 zgomote sunt atenuate. Zg.2 este mai accentuat in
focarul valvei aortale.
Auscultaţia:
Nu se depisteaza sufluri patologice.Nu se determina sufluri la
auscultatia carotidelor;Nu e presenta turgescenta jugularelor.
Frecventa contractiilor cardiace: 77 batai/minut;TA: mina dreapta-
130/70 mmHg, mina stinga 128/69 mmHg

4. Aparatul digestiv
Inspecţia: Cavitatea bucală de culoare roză; mucoasa de culoare roz
(fără ulceraţii); pe buza superioară Herpes labial. Limba saburală.
Abdomenul: La palpare superficiala: hiperestezia si defans muscular lipsește,
ușor sensibil în epigastru.
Percutor în abdomen sunet timpanic.
La auscultaţie: garguimente intestinale.

● Ficatul Inspecţia:Ficatul nu este proeminent de sub rebordul

costal.
● Palpaţia:Marginea ficatului rotundă, indoloră, consistenţă
moale
● Vezica biliară Palpaţia: apare durere de intensitate mică
● Pancreasul Palpaţia: nu se palpează
5. Sistemul urinar
Fără particularități.
6. Sistemul hematopoetic
Nu se determină schimbări din partea sistemului hematopoetic.
7. Sistemul endocrin
Fără modificări.
8. Starea neuro-psihică și organele de sensibilitate
Constiinta clară; stari de obnubilație, comă, stupor, sopor, delir,
halucinații – absente. Dispoziția echilibrată, fără apatie, iritabilitate.
Pacientul se orientează adecvat temporo-spațial.

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL

ŞI SUPLIMENTAR
Se recomandă efectuarea următoarelor investigaţii:
• Hemoleucograma: aprecierea prezenței anemiei, procesului
inflamator.
• Lipidograma: Colesterol HDL LDL Trigliceride pentru
determinarea dislipidemiei.
• Analiza biochimică a sîngelui: ureea, creatinina, acidul uric-
pentru determinarea afectării renale; glucoza pentru determinarea
diabetului zaharat, ionograma, proteina C-reactivă ALAT, ASAT.
• Markerii coagulării: protrombina, fibrinogenul pentru
determinarea riscului trombotic.
• Examenul sumar al urinei: pentru determinarea afectării
renale.
 Markerii injuriei miocitare (CK, CK-MB, Ti Tt)- pentru
determinarea necrozei miocitare, diferențierei anginei pectoral de
infarct miocardic acut.
 EKG - Electrocardiograma.(apreciem daca sunt modificari de
ritm ,conductibilitate,ischemie,hipertrofii)
• Doppler intima-medie - pentru precizarea afectării
aterosclerotice a vaselor (arterele ccarotide ș.a) pulnonara
• Eco-CG - Ecocardiografia este o metodă non-invazivă de
diagnostic al HTP (presiunea arterială pulmonară sistolică sau
PAPm şi PAP diastolică) şi a răsunetului acesteia asupra
cavităţilor drepte
• Angiocoronarografia: pentru determinarea zonelor și
gradului de stenoză aterosclerotică a vaselor, permiabilitatea by-
passului ș.a.
• Examinarea fundului ochiului: determinara stării vaselor
retinei în contextul HTA.

 Spirometria evidenţiază disfuncţie ventilatorie de tip

restrictiv
 HRCT prezențs opacitãților de tip reticular-drept confirmare
diagnosticului de pneumopatie interstițială
 Bronhoscopia cu LBA(lavaj bronhoalveolar )
Aspectul endoscopic macroscopic este normal.
LBA poate evidenția celularitate,dar nu este patognomonic pentru PID,
neutrofilia din lichid poate fi atribuitã unei infecții sau prelevării
necorespunzătoare a LBA
  Biopsia pulmonară chirurgicală
este recomandatã la pacienții cu funcție pulmonarã satisfãcãtoare și la
care datele de anamneza, examen clinic,HRCT și LBA sugerează
posibilitatea PID fără a putea sa o precizeze cu certitudine.
Diferenţiere esențială este de alte entitãți ltratabile cu cortizon,cum
ar fi NSIP sau DIP.

Investigatii efectuate:
examenele de laborator :
- vor avea drept scop identificarea unei boli sistemice cu
afectare pulmonară secundară (vasculite, colagenoze, infecţii) şi
care va beneficia de o conduită terapeutică complet diferită de
FPI

 Hemoleucograma - prezenţa sindromului inflamator

nespecific
 Analiza biochimică a sîngelui: Indici crescuți ai
trigliceridelor 4,76, ureei 10,1 g/l
 Electrocardiograma:
Ritm sinusal cu FCC= 75 b/min. Axa electrică cu devierea la stîngă.
Bloc incomplet de ram sting a fascilului Hiss

 Spirometria -reducerea capacităţii pulmonare totale,

scăderea capacităţii vitale şi indice de permeabilitate
bronşică normal)
 ECG-Stadiul cronic (sechelar, de infarct vechi). Unda Q
definitivă (uneori regresează, rareori dispare în câteva luni).
 Posibil să persiste şi unda T negativă. R scazut .T aplatizat la
ateroscleroza.T aplatizat în insuficienţa respiratorie în boli
respiratorii cronice.
 Gazometria evidenţiază hipoxie, iniţial accentuată la
efort, ulterior stabilă şi asociată cu scăderea PaCO2
 Radiografia cutiei toracice:evidenţiază sindrom interstiţial:
opacităţi reticulare predominant bazale, posibil microchiste
aeriene bazal bilateral, volume funcțional pulmonare reduse
 HRCT: opacitãți de tip reticular, retractile, cu distribuþie
predominantã în lobii inferiori și subpleurală;dezvoltarea de
bronșiolectazii de tracțiune și de microchiste (“fagure de
miere”) subpleurale
 Bronhoscopia cu LBA(lavaj bronhoalveolar )
Aspectul endoscopic macroscopic este normal.
LBA poate evidenția:
- Creșterea proporției de neutrofile în lichidul de LBA (pânã la 15-20%)
LBA nu este patognomonic pentru FPI, neutrofilia din lichid poate fi
atribuitã unei infecții sau prelevării necorespunzătoare a LBA.

 Biopsia pulmonară chirurgicală

Aspectul histologic caracteristic este cel de UIP (usual
interstitial pneumonia) caracterizat prin prezenþa de zone de fibrozã alveolarã
retractila, formarea de microchiste aerice și tracțiuni asupra
bronhiolelor,însoțite de conglomerate de fibroblaști (fibroblastic foci) (vezi și
capitolul de aspecte histopatologice în PID).

VIII. TRATAMENT EFECTUAT

 ● Pirfenidona este condiționată în comprimate de 267 mg,â
doza zilnicã este de 9 cp/zi. Reacțiile adverse includ tulburari
digestive (disconfort gastric,vãrsãturi, diaree), fotosensibilizare.

● Costurile ridicate reprezintã un obstacol semnificativ, de aceea

corticoterapia în doza mare (metilprednisolon intravenos, 0.5-1
g/zi pentru 3zile)reprezintã tratamentul utilizat la majoritatea
pacienților. Tratamentul anticoagulant este justificat de asocierea
dintre tromboembolismul venos (embolism pulmonar și tromboza
venoasã profundã), fiind demonstrat efectul favorabil al
tratamentului combinat anticoagulant și corticoterapic în
supraviețuirea pacienților cu exacerbare acutã a pneumopatia
intestițială difuză
● Transplantul pulmonar reprezintă singura opţiune pentru
pacienţii cu progresie rapidă şi risc crescut de mortalitate în
următorii 2 ani, îmbunătăţind supravieţuirea pacienţilor în
stadiu avansat al bolii. Supravieţuirea medie post transplant
pentru pacienţii cu FPI este estimată la 4.5 ani.

Tratamentul farmacologic pentru CardiopatieI

ischemice.Anginei pectorale clasa funcţională II.:
Diuretice (T.Indapamid)-Diuretice tiazide:Inhiba mecanismul
cotransportator la nivelul tubului contort distal pentru Na+- efecto
saluretic modest.
Beta-Blocante (T.Nebilet,5 mg, T.Moxogamma,0,2mg)
Nebivolol-5mg/zi (dimineata) ,este preparat beta-blocant selectiv
beta 1,cu functie de vasodilatare, ce scade necesarul de oxygen al
miocardului, reduce vasoconstrictia si tulburarile de ritm fiind
utilizat pentru angina pectoral,HTA si fibrilatie atriala.
Antiagregante (T. Aspirina-Cardio,100 mg)
Aspirin-Cardio 100 mg/zi –manifesta efect antiagregant utilizat
pentru profilaxia trombozelor. +efect analgezice, antipiretice,
antiinflamatoare .Se administreaza pacientilor in varsta.Daca nu
este eficient, se administreaza clopidogrel -75 mg/zi.
Blocante canale de Ca (Verapamil,dragee 40 mg)-reduce
frecventa si are efect inotrop negativ.