UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ SI FARMACIE “N.

TESTEMIŢANU”
CHIŞINĂU

DISCIPLINA MEDICINĂ INTERNĂ -SEMIOLOGIE

Conducător de grupă Sadovici – Bobeică Victoria

Studentul examinator Ilașciuc Eduard

Grupa 1908 anul__III

Facultatea Stomatologie

Chișinău 2021

FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele Șeremet Filip
Vîrsta 85 sexul B
1
Profesiunea şi specialitatea pensionar , neangajat în câmpul muncii
Domiciliul or.Chisinau , str. Independentei 53
Data şi ora îmbolnăvirii 02.05.2022
Data şi ora adresării la medic 03.05.2022
Diagnosticul de trimitere angină pectorală
Diagnosticul de internare angină pectorală de efort
Diagnosticul clinic

II. ACUZELE BOLNAVULUI

La momentul internării, pacienta acuză :

Durere precordială cu sediul retrosternal , treimea medie, senzație de presiune în piept. Caracter
constrictiv și apăsător cu intensitate moderată , durata sub formă de accese până la 15 min. Durerea se
propagă în umărul stâng , membrul stâng și interscapular .Durerile apar la efor fizic și situații stresante ,
cedează la nitroglicerină ( 2 pastile ) sublingual.
-dispnee mixtă
-tuse seacă
-cefalee moderată in regiunea occipital, dureaza câteva ore
-amețeli
-anxietate
-slăbiciune general
- edeme prezente la membrele inferioare . în regiunea gleznei , pe gambe, la apăsare rămâne o gropiță
care dispare treptat.pielea palidă , netedă și încordată , nuanță ușor brună

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacientul sufera de HTA din 2009, atunci pacientul acuza semne de cefalee permanenta in timpul
zilei , oboseală generală , transpirații, în anul 2016 a fost diagnosticat cu angină pectorală. Pacientul s-a
internat în fiece an de atunci în spital , pentru a face tratament profilactic .Pacientul a administrat
enalapril , B-adrenoblocante , blocante ale canalelor de calciu .De fiecare dată starea sa generală se
ameliora . Ultimele zile pacientuul acuză dureri mai intense la efort, o stare de slăbiciune . Ultimele 2
zile starea s-a agravat , a debutat cu cefalee, durere în regiunea cordului , constrictivă cu iradiere în
umărul stâng și mâina stângă , dispnee la efort și insomnie, astenie.Starea s-a agravat noapte trecută.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1. Date succinte biografice- s-a născut în or.Ocnița, al 4-lea copil în familie, a crescut în
condiții anevoioase, deficiențe alimentare cantitave și calitative v. În prezent condiţiile de trai
sunt satisfăcătoare.
2. Activitatea de muncă. S-a încadrat în câmpul muncii la 20 ani, condiţiile de muncă-
satisfăcătoare . Pe parcursul activității a avut perioade de stres, ture de noapte ,
suprasolicitare si oboseală .
3. Deprinderile nocive – alcool ocazional , consum de cafea moderat.
4. Antecendentele personale – pielonefrită cronică
5. Anamneza alergologică – nu are alergii la medicamente ,alimente , are alergie la polen.
6. Anamneza de asigurare socială – Polița de asigurare prezentă. La moment pensionar.
7. Antecendentele eredo-colaterale – Tata – patologii cardiace
V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI
1. Inspecţia generală.
Starea generală a bolnavului: gravitate medie
Conştiinţa bolnavului: clară
Poziţia bolnavului: activă.
Facies : obișnuit
Tipul constituţional: hiperstenic , unghiul epigastral >90
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
pielea- culoarea palidă , temperatura 36.6 .Tegumentele sunt umede cu elasticitate redusă . Nu sunt
leziuni sau modificări vizibile
2
Părul: părul de pe cap este subțire și moale , luciu păstrat
Ungiile: semiovale , obișnuite
Ţesutul adipos subcutanat: dezvoltat satisfăcător, depuneri de tesut celular sunt în regiunea inginală
Edeme – prezente la membrele inferioare . în regiunea gleznei , pe gambe, la apăsare rămâne o gropiță
care dispare treptat.pielea palidă , netedă și încordată , nuanță ușor brună
Gradul de nutriţie - satisfăcător
Ganglioni limfatici: palpator ganglionii cervicali , submandibulari , supra și infraclaviculari , axilari
nu se determină
Capul: Proporțional dezvoltat. Fară puncte dolore.
Gîtul: este simetric , ganglioni limfatici nu se determna palpator . Glanda tiroidă palpator nu se
determină. Arterele carotide nu pulsează patologic ,turgescența venelor lipseste
Muşchii: grad de dezvoltare bun , tonus normal , nu prezintă atrofii locale , indurații și dureri în timpul
palparii , percutării.
Oase : prezența deformațiilor , dureri la apăsare , nu se determină degetele hipocratice
Articulatii : mobilitatea deplină , fără dureri , deformații și crepitații nu are

2. APARATUL RESPIRATOR
 Acuzele
Dispnee la efort , inspiratorie
Tuse seacă
 Inspecţia

Nasul: respiraţia nasală liberă, aripile nasului nu participă în actul de respiraţie, lipsa hepresului
nasal.Lipsesc screțiile nasale
Vocea: neschimbată.
Cutia toracică: forma-obișnuită, simetrică, retracţii și proeminări-absente, ambele hemitorace participa
uniform în actul de respiraţie. Fosetele supra– şi subclaviculare nivelate, retracţia spaţiilor intercostale în
inspiraţie-absentă.
Tipul respiraţiei este mixt ,respirația este ritmică, frecvența este de 20 pe min

 Palpaţia
Ambele hemitorace participa uniform,simetric în actul de respiraţie
Elasticitatea cutiei toracice este normală.
Freamătul vocal se transmite uniform pe intreaga arie pulmonara.
Puncte dureroase palpator nu se determină

 Percuţia
Percuţia comparativă: Sunet clar pulmonar bilateral pe regiuni simetrice

 Auscultaţia

Murmur vezicular nemodificat

La nivelul bifurcației traheii , deasupra traheii si laringelui se auscultă respirația tubară
Caracterul respiraţiei:ritmică
Zgomotele respiratorii supraadăugate: raluri , crepitații , frotație pleurală nu se auscultă
Bronhofonia –Se transmite nemodificat pe întreaga arie pulmonară

3. APARATUL CARDIOVASCULAR
 Acuzele
Durere precordială cu sediul retrosternal , treimea medie. Caracter constrictiv și apăsător cu
intensitate moderată , durata sub formă de accese până la 15 min. Durerea se propagă în umărul stâng ,
membrul stâng și interscapular .Durerile apar la efor fizic și situații stresante , cedează la 2 pastile
nitroglicerină sublingual
Asteie musculară la sfârșitul zilei
Iritabilitate la zgomote mai puternice
3
 Inspecţia
Tegumentele roz pal , fără modificări
Pulsația regiunii epigastrice - lipsește
Edeme cardiace pe gambă - sunt prezente
Regiunea precordială nu este bombată sau retrasă
Șocul apexian nu e vizibil
Șocul cardiac lipsește
 Palpaţia
Pulsație în regiunea inimii și epigastru este negativă
În regiunea precordială:
Şocul apexian :
 Localizarea – in spațiul intercostal V cu 1,5 cm lateral de linia medioclaviculară stîngă;
 Suprafața – aproximativ 2 cm²;
 Înălțimea șocului apexian - medie
 Rezistența – moderată;
 Sincronitatea cu pulsul periferic radial – identic (sincron);
 Ritm – regulat.
 Pulsul – 54 b/min

 Percuţia
Matitatea relativă a cordului:
 limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 , cu 1,5 cm lateral de marginea dreaptă a sternului;
 limita stângă se află în spaţiul intercostal 5 stîng, cu 2 cm lateral de linia medioclaviculară;
 limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3.
Matitatea absolută a cordului
 limita dreaptă se află la nivelul spațiului intercostal 4, pe marginea dreaptă a sternului.
 limita stângă se află cu 1 cm inferior de spațiul intercostal 5, cu 1,5 cm mai medial de linia
medioclaviculară.
 limita superioară - nivelul coastei 3.
Dimensiunile pediculului vascular - spaţiul intercostal 2, constituie 5 cm.
Configuraţia cordului este normală.

 Auscultaţia
1. Auscultaţia: : În toate punctele de auscultație se ascultă 2 zgomote. Zg I se aude după pauză
cu tonalitate joasă , Zg II tonalitate înaltă. Zgomotul I are o durată mai lungă ca zgomotul II
Zg I diminuat la apex si tr. Pulmonar
2. Suflurile: suflu sistolic descrescendo în spațiul II intercostal pe stânga
Suflu pe carotide

Examenarea vaselor sangvine

Inspecţia şi palpaţia arterelor: puls prezent la arterele radiale, carotide, femurale, poplitee,
arterele regiunii dorsale a labei piciorului.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identic pe ambele mîini, ritmic, frecvenţa-90/min,
plin, amplu.
Inspecţia şi palparea venelor. Turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului-lipseste
La examinarea venelor membrelor inferioare dilatarea varicoasă a venelor lipsește , palpator segmete
dure nuse determină
Tensiunea arterială. 130/90

APARATUL DIGESTIV
 Acuzele
Durere în regiunea epigastrică
Simptome dispeptice : absente
4
 Senzație de greutate în abdomen : absent
Apetitul : normal
Pierderea în pondere : lipsa
Setea : normală , consul de 1,5 l pe zi
Deglutiția : normală , fără discomfort
Hemoragii esofagiene, gastrointestinale : absente
Scaunul : neregulat , pacienta are constipații

 Inspecţie
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasă de culoare roz, fără ulceraţii,
limba roz,fără depuneri ,fără ulerații
Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii,porţiuni necrotizate sau hemoragii, nu sunt hiperemiate;
Vălul palatin mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sunt hiperemiate fără
adipozităţi.
Dinţii: fara depuneri sau carie dentară
Forma abdomenului – abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale
venoase ( capul meduzei ) nu se determină.
 Palpare
Palpare superficială
Abdomenul de dimensiuni normale, moale. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, ombilicale,
inghinale ) nu se determină. Regiuni cu prezența infiltratelor, tumorilor, divergența mușchilor drepți ai
abdomenului nu s-au depistat.
Semnul Blumberg de iritare a peritoneului – negativ.
Palpare metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko
Colonul sigmoid la palpare moale, mobil, fără formațiuni perceptibile, indolor. Cecul cilindric, moale,
cu suprafaţă netedă. Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
La palparea curburii mari a stomacului nu se depistează durere.
 Percuţia - la percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
 Auscultaţia - La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.

FICATUL
Inspecţia: lipsa pulsaţiei în hipocondrul drept, lipsa proeminenţei în această regiune.

Palpare: marginea inferioară sub rebordul costal, nedureroasă la palpare. Margina rotunjită,
netedă.Suprafaţa ficatului -netedă, consistenţa-elastică.
Auscultaţia: lipsa frotaţiilor locale.

VEZICA BILIARĂ
Palpare: Nu se palpează. Fără puncte dureroase

PANCREASUL
Palpare: nu se palpează

SPLINA
Inspecția: nu se determină proeminența în hipocondrul stâng
Percuția : dimensiunea longitudinală 8 cm , transversală 4 cm
Palpația : nu se determină papator

5. SISTEMUL URINAR
5
  Acuzele
Edeme: faciale, periorbitale-lipsesc.
Dureri în regiunea lombară/ Dureri în regiunea suprapubiană-neagă
Micţiunile: libere, nedureroase
Urina: cantitatea 1, l/24h, culoarea galben aurie
 Inspecţia
Lipsa tumefierii în regiunea lombară
Edeme faciale-lipsesc.
Hiperemia în reg. lombară lipsesc
 Palpaţia
Rinichii nu se palpează, nedureros
Palparea regiunii suprapubiene şi pe traectul ureterelor-nedureroasă.
 Percuția
Manevra de tapotament (Giordano) negativa.
 Auscultația
Deasupra rinichiului suflu patologic nu se determină

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC

 Acuzele
Astenie
Vertije
Cefalee
Prurit cutanat –absent
Febra – absentă
Hemoragii cutanate și pe mucoase –absente

 Inspecţia
Tegumentele şi mucoasele vizibile – roz pal
Unghiile –luciase și fără patologii
Părul – lucios
Papilele și dinții fără patologii
Umflături pe gât , regiunea axilară , submandibulară , inginală –absente
Proeminența în partea stângă a abdomenului -absentă
 Palpaţia
Ganglionii limfatici axilari , submandibulari , inghinali – nu se palpează
Splina nu se palpează
 Percuţia .
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ11 cm, transversală aproximativ 6 cm.
Durere ușoară la percuția oaselor plate , stern ,coaste.
Auscultaţia
frotaţia peritonială şi frotaţiile în hipocondrul stîng (deasupra splinei)-nu se determină

7.SISTEMUL ENDOCRIN

 Acuzele
Se observă depunerea uniformă a țesututlui adipos subcutanat .
Lipsesc semnele de tireotoxicoză , mixedem , diabet , Sindrom Cushing ,Cohn, acromegalie , maladia
Addison , Boala Basedow
Dezvoltarea fizică completă
 Inspecţia
Nu se determină deformări ae laringelui , deglutiția este liberă
Învelişului pilos-tip feminin
 Palpaţie
6
Glanda tiroidă-nu se palpeaza, lipsa durerii
 Auscultație
Deasupra glandei tiroide sufluri nu se determină

8.STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Conştiinţa: clară
Dispoziție: echilibrată
Comportamentul :este adecvat
Somnul: superficial, prezintă treziri nocturne și cefalee.
Pacienta nu acuză parestezii , dereglari de sensibilitate
Nu acuză mișcări involuntare , convulsii
Memoria: bună
Vorbirea : clară

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Analizând acuzele pacientului : dureri cardiace cu caracter constrictiv , dispnee la efort , dureri în
regiunea precordială cu iradiere în umărul stâng , cefalee moderată în regiunea occipitală ,cu durată de
câteva ore consecutiv , tulburări de vedere, amețeli , iritabilitate la zgomote puternice , slăbiciune
generală
În baza anamnesticului bolii, conform căruia pacientul sufera de HTA timp de 13 ani și de
angină pectorală.În toți acești ani a făcut tratament profilactic, cu efecte pozitive asupra sănătății. De 2
zile starea pacientului s-a agravat , debutând cu cefalee , dureri constrictive și apăsătoare în regiunea
cordului cu iradiere in umărul stâng,mîna stîngă, cu dispnee la efort, tuse seacă ,astenie musculară după
muncă .Starea agravându-se noaptea trecută, cochidem diagnosticul prezumtiv – Angină pectorală
VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR

Teste de laborator:
Analiza generală a sângelui
Creatinina
Colesterol total
Explorări paraclinice :
EKG
Ecocardiografia

VIII.REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR

Rezultatele analizelor de laborator :

Analiza generală a sângelui :

Analiza generală de sânge schimbări majore nu prezintă

Creatinina >0.07mmol/l/dl
Colesterol total 4mmol/l
EKG:
Ritm sinusal , Axa are orientare orizontală, deoaree R1>R2> R3, în aVF
R>S , în V4 semne de hipertrofie ventriculară(creșterea voltajului undei R) ,subdenivelarea segmentului
ST, undaT negativă

Ecocardiografia:
Dilatarea moderată a AD , AS , VD
7
Hipertrofie moderată , concentrică a ventricolului stâng

IX. Diagnosticul clinic

Analizând acuzele pacientului : dureri cardiace cu caracter constrictiv , dispnee la efort , dureri în
regiunea precordială cu iradiere în umărul stâng , cefalee moderată în regiunea occipitală ,cu durată de
câteva ore consecutiv , tulburări de vedere, amețeli , iritabilitate la zgomote puternice , slăbiciune
generală
Argumentarea o putem face în baza următoarelor date
Pacientul sufera de HTA timp de 13 ani și de angină pectorală de 5 ani .În toți acești ani a făcut
tratament profilactriu, cu efecte pozitive asupra sănătății.
Pacienta afirmă că este bolnavă de 2 zile, starea debutând cu cefalee , dureri constrictive și apăsătoare
în regiunea cordului cu iradiere in umărul stâng,care nu cedează la 2 pastile de nitroglicerină timp de 10
min, cu dispnee la efort(urcarea a 10 scări), tuse seacă ,astenie musculară după muncă . TA este de
170/110.
În baza datelor obiective
 Limitele matității relative ale cordului spațiul V intercostalcu 1,5 cm lateral de linia
medioclaviulară
În baza analizelor efectuate
EKG:
Ritm sinusal , Axa are orientare orizontală, deoaree R1>R2> R3, în aVF
R>S , în V4 semne de hipertrofie ventriculară(creșterea voltajului undei R) ,subdenivelarea segmentului
ST, unda T negativă

Ecocardiografia:
Dilatarea moderată a AD , AS , VD
Hipertrofie moderată , concentrică a ventricolului stâng
Putem aplica diagnosticul clinic – Angină pectorală

X. TRATAMENT

-Dieta nr 10
Reducerea nr de grăsimi
Utilizarea în alimentație a mai multor fructe
Scăderea consumului de sare , produs condimentate
Echilibrarea consumului de lichide
Se limitează glucidele ușor digerabile și produsele bogate în uleiuri volative
Se recomnandă legume bogate în celuloză magneziu

- Tratament medicamentos
1 . IEC : Captopril , tab12,5 mg de 2 ori pe zi
1. Antagoniști ionilor de Ca : Nifidipina 10mg de 2 ori pe zi
2. Adrenoblocante : Nicergolină 30 mg de 3 ori pe zi