Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

„Nicolae Testemițanu”

Departamentul de Medicină Internă

Disciplina Medicină Internă – Semiologie

Chișinău 2021
I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele: Popov Dumitru
Vîrsta: 60 ani
Sexul: masculin
Profesiunea şi specialitatea: profesor de matematică
Domiciliul: mun. Chișinău, str. Alexei Mateevici, 24
Data şi ora adresării la medic: 20.12.2020, ora 11:45
Diagnosticul de trimitere: Cardiopatie ischemică, Angină pectorală CF III
Diagnosticul de internare: Cardiopatie ischemică, Angină pectorală CF III
Diagnosticul clinic:
a) de bază: Cardiopatie ischemică, Angină pectorală CF III
b) afecţiunile asociate: HTA st. III, risc st. IV

II. ACUZELE BOLNAVULUI

 Principale:
- Durere care apare brusc, sub formă de accese, la efort fizic minimal (în timpul mersului
obișnuit, la ridicarea scărilor în ritm obișnuit), sau după suprasolicitare psihoemoțională,
limitând considerabil activitatea fizică normală. Durerea are localizare retrosternală în treimea
medie, iradiază în umărul stâng, brațul stâng pe marginea cubitală, până la ultimele 2 degete, în
regiunea stângă a gâtului și capului; caracter de constricție toracică, presiune; durează în medie
5 minute, intensitate medie spre puternică (determinând frica de moarte), ce crește treptat de la
începutul durerii până la atingerea maximului, iar apoi scade spontan, odată cu încetarea
efortului sau la administrarea de nitroglicerină sublingval.

1
 - Creșterea TA (până la 200/100 mmHg)
- Cefalee, vertije, acufene
- Dispnee mixtă de repaus și în timpul efortului, chiar minimal, în cadrul accesului de angor
pectoral, pe fonul HTA.
- Edeme ale membrelor inferioare la sfârșitul zilei

 Generale:
- Astenie
- Fatigabilitate
- Insomnie
- Scăderea capacității de muncă
- Imposibilitatea de concentrare în lucru.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacientul se consideră bolnav din anul 2010, de la vârsta de 50 de ani, când au apărut prima
dată accese de durere slabă, cu caracter de strângere, în regiunea retrosternală, cu iradiere în umărul și
brațul stâng și în regiunea subscapulară stângă. Durerile treceau ușor. Cu trecerea timpului, durerile au
început să apară mai frecvent (1-2 ori în lună) și la eforturi mai reduse, durata acceselor și intensitatea
durerilor s-a mărit. Accesele apăreau mai frecvent în perioada rece a anului, în sezonul de toamnă-
iarnă. În urma acestor acuze pacientul s-a adresat la policlinică. În baza investigațiilor efectuate, a fost
stabilit diagnosticul de angină pectorală. I s-a prescris și urmează tratament continuu cu β1 –
adrenoblocante selective (Egilok 12,5 mg x 2 ori pe zi); nitrați (Kardiket 20 mg x 2 ori pe zi);
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (Enalapril 5 mg x 2 ori pe zi). Până la înrăutățirea
stării pacientului, tratamentul era eficient. Din 2010 a observat creșterea TA (maxim până la 200/100
mmHg). Până atunci TA era de circa 130/80 mmHg. Creșterea TA era însoțită de dureri de cap, vertije,
slăbiciune generală. Durerile treceau după administrarea de Analgin. Medicul a stabilit diagnoza de
HTA st. III, risc 4. Pacientul administra regulat preparatul prescris de medic (Capoten). Acutizarea și
progresarea bolii au fost determinate de stresurile psihoemoționale excesive. De asemenea, pacientul
semnalează apariția dispneei, în urma efortului fizic nesemnificativ, și a edemelor pe membrele
inferioare, ca urmare a dezvoltării insuficienței cardiace (complicație a bolii hipertensive).
Ultima înrăutățire a stării pacientului s-a observat în octombrie 2020, cu creșterea TA,
intensificarea durerilor retrosternale.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

Date succinte biografice - Pacientul s-a născut în 1960 în raionul Strășeni, al treilea copil (din 4) în
familie. Părinții au lucrat în colhoz. Când s-a născut, mama avea 25 de ani și l-a hrănit la sân. A mers
la școală de 7 ani, s-a dezvoltat fizic și mintal normal, conform vârstei. Perioada pubertară a început la
14 ani. Condițiile de trai și alimentare au fost satisfăcătoare. Studii pedagogice superioare în mun.
Chișinău.
Activitatea de muncă – A început activitatea profesională la vârsta de 22 de ani, la o școală din mun.
Chișinău. Condițiile de muncă – bune. 7 ore de muncă pe zi, de luni până joi. Nocivități profesionale –
stres psihoemoțional. Se ocupă cu munca intelectuală, gradul efortului fizic – moderat. Regimul de
muncă și odihnă a fost respectat. Zile libere săptămânal: vineri – duminică. Concediu anual – 2 luni.
Practicarea sportului: gimnastică, înot în tinerețe.
Antecedentele personale fiziologice – Este căsătorit de la 26 de ani, are 2 fii. Sarcinile soției au
decurs fără complicații.
Deprinderile nocive – Nu fumează. Nu abuzează de băuturi alcoolice. Consumă cafea în cantități
considerabile.
Antecendentele personale patologice – În copilărie a suportat varicela. Hepatita virală, boli venerice,
tuberculoză – neagă. Apendectomie suportată în 1978. În contact cu bolnavi infecțioși în ultimele 6
luni nu s-a aflat. Transfuzii de sânge nu i s-au efectuat.
2
Anamneza alergologică – Alergie la medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare, substanțe
chimice, înțepături de insecte, polen și alți alergeni – nu prezintă.
Anamneza de asigurare socială – Este asigurat social. Prezintă polița de asigurare medicală.
Antecendentele eredo-colaterale – Mama și sora mai mare au suferit de HTA. Tatăl a suferit de
ateroscleroză. Membrii familiei nu au fost bolnavi de maladii venerice, psiho-neurologice, endocrine,
alcoolism.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

Inspecţia generală.
Starea generală a bolnavului: satisfăcătoare.
Conştiinţa bolnavului: clară. Tulburări de comnştiinţă – stupor, sopor, comă, delir, halucinaţii – nu
au fost semnalate.
Poziţia bolnavului: activă.
Expresia feţei: facies pletoric.
Tipul constituţional: normostenic. Înălțimea 160 cm. Greutatea 75 kg. Indicele masei corporale după
Kettle – 29,29 kg/m2.
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
Pielea - curată și uscată, culoarea palidă, temperatura 36,7 ℃. Turgorul este redus. Erupţii, leziuni de
grataj, ulceraţii, fistule, “steluţe vasculare”, xantoame – absente. Se observă cicatrici în regiunea
inghinală dreaptă. Hiperemia feței.
Mucoase vizibile – curate, umede, culoarea roz-pal, fără modificări patologice.
Fanerele:
Părul: luciu păstrat, pilozitate de tip masculin.
Ungiile: forma semiovală, cu suprafaţa netedă.
Ţesutul adipos subcutanat: Dezvoltat moderat, repartizat uniform pe toată suprafața corpului. Gradul
de nutriţie – satisfăcător. Grosimea pliului cutanat în regiunea Traube – 2,5 cm.
Ganglionii limfatici: nu se palpează.
Edeme: localizate pe membrele inferioare, până la nivelul articulației talocrurale.

Capul: proporțional, puncte dureroase prin apăsarea în regiunile anterioare ale feţei (supraorbitale,
infraorbitale, sinusurilor frontale şi maxilare, şi apofizelor mastoide) nu se evidenţiază.
Gîtul: proporţional, simetric, deformaţii vizibile - lipsesc. Pulsaţia patologică a arterelor carotide și
turgescenţa venelor - lipsesc. Fără fistule externe. Glanda tiroidă vizual și palpator nu se evidențiază,
indoloră la palpare.
Muşchii: dezvoltați satisfăcător; tonusul și forța musculară la extremități sunt prezente; tonusul relativ
scăzut; forța musculară – moderată; modificări atrofice și hipertrofice nu sunt prezente; induraţii și
durere la palpare nu s-au semnalat.
Oasele: deformaţii ale sistemului osos nu au fost identificate; durere la apăsare şi percuţie nu se
determină. Degete hipocratice nu se determină.
Articulaţiile: nedeformate, mobilitatea păstrată; dureri în momentul palpării lipsesc.

2. APARATUL RESPIRATOR
Acuze
Dispnee mixtă, ce apare în caz de accese de angor, uneori și în repaus, dar mai des în urma unui efort
fizic.
- Tuse, secreții nazale, spută nu acuză.
Inspecţia
Nasul: de formă obșnuită, respiraţia nazală liberă, aripile nazale participă uniform în actul de
respiraţie, nu se atestă herpesul nazal, secrețiile nazale lipsesc.
Vocea: neschimbată; răguşire, afonie, tuse - lipsesc.
Cutia toracică: formă normostenică, simetrică; retracţii, proeminări, “scapulae alatae” – lipsesc; ambii
hemitorace participă activ și uniform în actul de respiraţie. Fosetele supra– şi subclaviculare sunt
păstrate, uniforme în ambele părți.
Tipul respiraţiei: Mixt. Respirație ritmică; frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 20-22 / min.

3
Palpaţia
Ambii hemitoraci participă simetric și uniform în actul de respiraţie.
Elasticitatea cutiei toracice este păstrată.
Locuri dureroase nu se evidenţiază.
Vibraţiile vocale sunt uniforme pe arii simetrice ale cutiei toracice.

Percuţia
Percuţia comparativă: sunet percutor clar pulmonar pe intreaga arie pulmonară.
Percuţia topografică:
înălţimea apexurilor plămânilor din partea
dreaptă
stângă
Anterior
3 cm superior de claviculă
3 cm superior de claviculă
Posterior
La nivelul apofizei spinoase a C7
La nivelul apofizei spinoase a C7
Lăţimea benzilor Krönig
4,5 cm
5 cm
Limita inferioară a plămânilor

lin. parasternală
Spațiul intercostal V
xxx
lin. medioclaviculară
Marginea superioară a coastei VI
xxx
lin. axilară anterioară
Marginea superioară a coastei VII
Marginea inferioară a coastei VII
lin. axilară medie
Marginea superioară a coastei VIII
Marginea inferioară a coastei VIII
lin. axilară posterioară
Marginea superioară a coastei IX
Marginea inferioară a coastei IX

4
 lin. scapulară
Marginea superioară a coastei X
Marginea inferioară a coastei X
lin. paravertebrală
La nivelul apofizei spinoase a vertebrei Th 11
La nivelul apofizei spinoase a vertebrei Th 11
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie
7 cm
7 cm

Auscultaţia
Caracterul respiraţiei: Se detemină murmur vezicular.
Zgomotele respiratorii supraadăugate: nu s-au depistat.
Bronhofonia – în regiuni simetrice ale cutiei toracice se propagă uniform și simetric.

3. APARATUL CARDIOVASCULAR
Acuzele
Durere care apare brusc, sub formă de accese, la efort fizic minimal (în timpul mersului obișnuit, la
ridicarea scărilor în ritm obișnuit), sau după suprasolicitare psihoemoțională, limitând considerabil
activitatea fizică normală; sediul durerii – retrosternal în treimea medie; iradiază în umărul stâng,
brațul stâng pe marginea cubitală, până la ultimele 2 degete, în regiunea stângă a gâtului și capului;
caracter de constricție, apăsare; intensitate medie spre puternică (determinând frica de moarte), ce
crește treptat de la începutul durerii până la atingerea maximului, iar apoi scade spontan, odată cu
încetarea efortului sau la administrarea de nitroglicerină sublingval; durata medie a acceselor – 5 min;
frecvența acceselor – 2-3 luni pe lună.
Edeme ocazionale ale membrelor inferioare.
Palpitaţii şi alte senzaţii neplăcute în regiunea cordului nu acuză.
Creșterea TA (până la 200/100 mmHg)

Inspecţia
Forma cutiei toracice în regiunea cordului nu e modificată. Ghibozitate cardiacă – absentă.
Starea vaselor sangvine ale gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa sau dilatarea
venelor, pulsul venos pozitiv, “Colierul Stockes” – nu se identifică.
Inspecţia regiunii precordiace: bombarea precordiacă, şocul apexian, retracţie sistolică – nu se
identifică.
Pulsaţii în alte locuri: pulsaţii în regiunea epigastrică nu se atestă.
Dilatarea varicoasă a venelor membrelor inferioare lipsește. Nu se atestă semne de tromboflebită sau
flebotromboză.

Palpaţia
Caracteristica şocului apexian: deplasat, localizat în spațiul intercostal VI pe linia axilară
anterioară stângă; vastitatea > 2 cm²; înalt, puternic.
Şocul cardiac – nu se determină.
Alte senzaţii în regiunea precordiacă şi pe vasele sangvine mari (freamătul catar diastolic pe apex şi
sistolic în regiunea vaselor sangvine mari) – nu se atestă.

Percuţia
Limitele matității cardiace relative sunt deplasate cu circa 1-1,5 cm spre stânga.
Limita dreaptă - pe linia sternală dreaptă în spațiul intercostal IV;
Limita stângă – cu 1 cm lateral de linia medioclaviculară stângă, în spațiul intercostal V;
Limita superioară – pe linia parasternală stângă, la nivelul coastei a III.

Limitele matității cardiace absolute:

5
Limita dreaptă – pe marginea stângă a sternului, în spațiul intercostal IV;
Limita stângă – cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară stângă, în spațiul intercostal V;
Limita superioară – pe linia parasternală stângă, în spațiul intercostal IV.

Lăţimea pediculului vascular în spaţiul intercostal II – 7 cm.

Talia inimii: în spațiul intercostal III stâng, cu 2 cm la stânga de linia parasternală stângă. Configuraţia
inimii: hipertrofia ventriculului stâng.

Auscultaţia
Zgomotele cardiace: atenuate, ritmice, raportul sunetelor cardiace este păstrat în toate focarele
de auscultație; zgomotele sunt diminuate în zona apexului. Zgomotul II este accentuat în focarul aortic.
Modificări de sonoritate nu se atestă. Zgomotul I se auscultă mai bine în zona apexului, zgomotul II –
la baza cordului. Dedublarea zgomotelor nu s-a depistat. Zgomote supraadăugate – nu s-au depistat.
FCC – 85 bătăi/ minut.
Suflurile: absente. Frotaţia pericardiacă, frotaţia pleuro-pericardiacă, suflul cardio-pulmonar -
absente.

Examinarea vaselor sangvine

Inspecţia şi palpaţia, auscultația arterelor. Se determină pulsul simetric, ritmic pe arterele
radiale, carotide, femurale, poplitee, dorsale a labei piciorului. Pe artera radială, se palpează puls cu
caracteristici: ritmic, frecvența 85 pulsații pe minut, simetric la ambele membre superioare; încordat
(presiunea pulsului mărită); plin. Unde de amplitudine egale bilateral. Deficit de puls nu se determină.
Pulsul capilar nu se determină. Dublul ton Traube şi dublul suflu Durosier – Vinogradov pe arterele
femurale nu se auscultă. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu.
Inspecţia şi palparea, auscultația venelor. Turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului nu se
atestă. Dilatarea varicoasă a venelor membrelor inferioare nu se atestă. Palpator segmente dure și/sau
dureroase nu s-au identificat. La auscultaţia venelor gîtului zgomotul de drâmbă nu se determină.
Tensiunea arterială. La brațul stâng – 180/90 mmHg, la brațul drept – 175/90 mmHg.

4. APARATUL DIGESTIV
Acuzele
Durere în regiunea epigastrică şi în alte zone a abdomenului – absentă.
Simptomele dispeptice: eructaţie, pirozis, greaţă, vomă – nu prezintă.
Pacientul acuză senzaţie de greutate în abdomen și meteorism.
Apetitul: normal.
Pierderea în greutate – nu acuză.
Setea: cantitatea nictemerală de lichid întrebuinţată: 1,5 – 2 l. Amărăciune, xerostomie nu acuză.
Deglutiţie: liberă, indoloră.
Hemoragia: absente.
Scaunul: o dată pe zi, masele fecale de culoare cafenie, de consistenţă obișnuită.

Inspecţia
Cavitatea bucală: fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Amigdalele nu sunt
mărite în dimensiuni. Gingiile de culoare roz-pal, fără eliminări purulente sau hemoragice.
Limba: de culoare roz, curată, umedă; fără fisuri, ulceraţii, depuneri sau adipozități.
Dinţii: se determină carie dentară şi proteze dentare.
Abdomenul: simetric, de configurație normală; participă în actul de respiraţie; colaterale venoase,
cicatriciilor – absente.

Palparea
Palparea superficială: abdomenul este moale, indolor; nu se atestă încordarea muşchilor
abdominali, regiuni dureroase; infiltrate, tumori, hernii, divergenţa muşhilor drepţi a abdomenului –
lipsesc. Semnul Sciotkin-Blumberg – negativ.

6
 Palpare metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Strajesko: segmentele TGI indolore
la palpare; colonul sigmoidian nu se palpează; cecul nu se palpează; segmentul terminal al ileonului nu
se palpează; apendicele nu se palpează; colonul ascendent – elastic, imobil; colonul descendent –
elastic, imobil; colonul transvers nu se palpează.
Prin manevre percutorii, palpatorii profunde, auscultativ-percutorii, limita inferioară a
stomacului se determină cu 3 cm superior de ombilic. Curbura mare a stomacului și pilorul nu se
palpează.
Segmentele TGI se palpează foarte puțin, practic nu se palpează, din cauza prezenței țesutului celuloadipos
subcutanat bine dezvoltat.

Percuţia
La percuție se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se depistează lichid liber sau încapsulat. Nu se determină fluctuaţia lichidului.

Auscultaţia
La auscultație se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

FICATUL
Inspecţia: pulsaţie în hipocondrul drept, proeminenţe, deformații în această regiune - lipsesc.
Palparea: Ficatul este indolor la palpare. Ficatul se palpează la marginea rebordului costal
drept. Marginea inferioară – ascuțită, netedă. Suprafața organului este netedă. Consistenţa moale.
Percuţia: Dimensiunile după Kurlov: pe linia medioclaviculară dreaptă (între punctele 1 și 2) – 9 cm;
pe linia mediană anterioară (între punctele 3 și 4) – 8 cm; pe rebordul costal stâng (între punctele 3 și
5) – 7 cm.

VEZICA BILIARĂ
Palpare: vezica biliară abia se palpează; puncte și zone dureroase nu se identifică.
determinarea mărite, punctelor şi zonelor dureroase. Simptomul gheții plutitoare, Obrazţov-Murfy și
Curvoisier, Grekov – Ortner - negative.
Percuţia: Simptomul Zaharin, Vasilenko, Grekov-Ortner - negative.

PANCREASUL
Palpator nu se evidențiază pancreasul.

5. SISTEMUL URINAR
Acuze: nu prezintă.
Edeme faciale, periorbitale - lipsesc. Dureri în regiunea lombară – nu acuză. Micţiune: liberă, indoloră.
Diureza adecvată. Tulburări de micțiune (retenție, micțiuni imperioase, incontinență etc) – nu acuză.
Urina limpede de culoare galbenă, cu miros specific.

Inspecţia
Tumefiere, hiperemia pielii în regiunea lombară – absente.
Edeme – absente.
Palpația
La palpaţia bimanuală a rinichilor, în poziţia verticală şi decubit dorsal, lipsește senzația tactilă,
ce ar decela schimbarea poziției rinichilor (nu se palpează). La palparea vezicii urinare nu se atestă
dureri sau modificări patologice.
Percuţia
Manevra de tapotament (Giordano) şi manevra Pasternaţki – negative bilateral. La percuția vezicii
urinare nu se determină sunet mat.

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Acuzele

7
 Pacientul acuză slăbiciune, fatigabilitate, scăderea capacităţii de muncă, uneori vertije.
Palpitaţii, lipotimii – nu acuză. Nu prezintă febră. Prurit cutanat – absent. Transpiraţii abundente – nu
acuză. Inapatenţă, pierdere în greutate, perversiunea gustului (tendinţa de a mînca cretă, cărbune, lut)
şi a mirosului – nu acuză.
Hemoragii cutanate şi pe mucoasele vizibile, hemoragii nazale, gingivale, gastro-intestinale,
pulmonare, renale, din uter – nu acuză. Dureri spontane în oase (mai ales plate), dureri în gît la
deglutiţie, arsură pe vîrful limbii, senzaţie de greutate şi durere în hipocondrul drept şi stâng – nu
acuză.

Inspecţia
Starea tegumentelor şi mucoaselor vizibile este satisfăcătoare. Unghiile nu sunt deformate.
Pe gît, în regiunile subclaviculare, axilare şi inghinale - umflături nu se evidențiază.
Proeminenţă în partea stângă a abdomenului – nu se determină.
Palpaţia
Ganglionii limfatici nu sunt măriți în dimensiuni.
Splina în partea stângă a abdomenului nu se palpează, deci nu proemină.
Percuţia
Senzaţie de durere la percutarea oaselor – nu se determină. Dimensiunile splinei, între coastele
IX și XI: diametrul longitudinal - 10 cm şi transversal - 7 cm.
Auscultaţia
Frotaţie peritoneală şi a frotaţiilor în hipocondrul stîng (deasupra splinei) – nu se auscultă.

7. SISTEMUL ENDOCRIN
Acuzele
Sete excesivă, poliurie, prurit cutanat, apetitul exagerat, pierdere în greutate, alimentaţie
exagerată, transpiraţii, tremurături, miastenie – nu acuză.
Inspecţia
Glanda tiroidă la inspecție nu este mărită în dimensiuni.
Țesutul adipos subcutanat - repartizat uniform.
Caracterul învelişului pilos: pilozitate de tip masculin.
Caracterele sexuale secundare corespund vârstei și sexului.
Nu se determină manifestări fizice și psihice caracteristice patologiilor glandelor endocrine.
Palpaţia
Glanda tiroidă nu se palpează.
Auscultaţia
Nu se auscultă zgomote caracteristice vaselor glandei tiroide mărite.

8. STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Conştiinţa: clară.
Pacientul se orientează în spaţiu şi timp.
Comportamentul social: contact cu societatea. Autoaprecierea stării - normală.
Dispoziţia: echilibrată, nu se atestă schimbări frecvente ale dispoziției.
Somnul: superficial, uneori cu treziri nocturne. Uneori insomnie.
Cefalee cu localizare occipitală, de intensitate moderată; vertije la schimbarea bruscă a poziției capului
și trunchiului.
- Greață și vomă nu prezintă.
Variaţiile barometrice le suportă normal.
Memoria este bună, amnezii nu prezintă.
- Atenția, intelectul - păstrate.
Valuri de căldură (bufeuri de căldură) – nu prezintă.
Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase – nu prezintă.
Convulsii, tremurături, mişcări involuntare în membre (hiperkineze) – nu prezintă. Tonusul mușchilor
(flexori și extensori, abductori și adductori, pronatori și supinatori) ale membrelor – păstrat.
Mişcările – coordonate.

8
 - Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu și inferior), plantar – bine exprimate, normale, fără hipo-
sau hiperreflexie.
- Simptome meningeale: rigiditatea mușchilor occipitali, simptomul Kerning și Brudzinsky
(superior și inferior) – nu se atestă.
- Pacientul nu are dereglări de sensibilitate, lipsind anestezia, parestezia, hipo- și hiperestezia,
hiperpatia, durerile talamice, durerile – fantomă, senzaţia de răcire a membrelor.
- Toate tipurile de sensibilitate: tactilă, doloră, termică – fără modificări. Reflexele pupilare
fotomotorii – normale, prezente la ambii ochi. Motilitatea globilor oculari – normală. Prezintă
acufene. Sensibilitatea olfactivă și gustativă - satisfăcătoare. Vorbirea este clară, articulată.

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

În baza acuzelor pacientului: durere retrosternală sub formă de accese (cu frecvența de 2-3 ori
pe lună) cu durata de 5 minute, cu caracter de apăsare, constrângere, de intensitate moderată, ce
iradiază în umărul stâng, brațul stâng pe marginea cubitală, până la ultimele 2 degete, în regiunea
stângă a gâtului și capului, care apare în condiții de efort fizic minimal (în timpul mersului obișnuit, la
ridicarea scărilor în ritm obișnuit), sau după suprasolicitare psihoemoțională, limitând considerabil
activitatea fizică normală, care cedează la administrarea de nitroglicerină sublingval, diminuarea
efortului și calmare emoțională; de asemenea, în baza informațiilor obținute la examinarea obiectivă a
pacientului; luând în considerație factorii de risc (vârsta, sexul, HTA, hipodinamia, stresul
psihoemoțional), faptul că pacientul este bolnav de 10 ani și a primit și primește până în prezent
tratament (inclusiv cu hipotensive), faptul că a avut în familie bolnavi de HTA și ateroscleroză, s-a
stabilit diagnoza preliminară de bază: cardiopatie ischemică, angină pectorală.
De asemenea, în baza acuzelor pacientului: edeme periferice ocazionale; acufene; cefalee;
vertije; astenie; HTA de până la 200/100 mmHg; în baza examenului obiectiv, luând în considerație
rezultatele palpării cordului, și anume deplasarea în stânga a matității cardiace relative și a șocului
apexian, ce confirmă hipertrofia ventriculului stâng; s-a stabilit diagnoza preliminară a patologiei
asociate: HTA st. III, risc st. IV.

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

Pentru a confirma diagnosticul și pentru a stabili gradul anginei pectorale se recomandă să se
efectueze următoarele investigații paraclinice:
- Analiza generală și biochimică a sângelui se indică pentru a depista anomaliile de metabolism lipidic sau
glucidic care se întilnesc mai frecvent la bolnavii cu angina pectorala.
- Examenul urinei
- Electrocardiograma de repaus – pentru identificarea diferitor modificări apărute în angina pectorală.
- Testul Holter – permite aprecierea tipului, severității și duratei modificărilor ischemice aparute în timpul
acceselor de angină pectorală.
- Testul de efort la cicloergometru/covorul rulant – pentru a determina gradul anginei pectorale;
- Echocardiografia transtoracica;
- Examenul Doppler;
- Radiografia cardiotoracică relevă semne indirecte despre: forma și dimensiunile cordului și aortei;
prezenta/absenta calcifierilor aortice și/sau coronarine.
- EKG de efort - este o explorare obligatorie pentru orice coronarian care nu prezinta contraindicatii;
obiectivizează ischemia sau o accentuează și apreciază severitatea bolii și prognosticul său.
- Echocardiografia bidimensionala 2D evidențiază modificările caracteristice pentru ischemia miocardică
-anomalii de kinetica segmentară prezente.
- Scintigrama de perfuzie miocardica cu Taliu 201 la efort detectează ischemia miocardică cel mai bine.
- Tomografia miocardica prin emisie de pozitroni ne dă informații despre: fluxul coronarian, consumul
miocardic de oxigen, viabilitatea miocardului.
- Ventriculografia radioizotopica indicată pentru aprecierea functiilor VS.
- Coronarografia este cea mai fidelă metodă pentru aprecierea bolii coronariene.

REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

9
 Analiza generală a sângelui
- Er 5,2 *10^12 / l
- Hb 165 g/l
- Indicele de culoare IC 0,81
- Trombocite 190*10^9 /l
- Leucocite 4,2*10^9 /l
- Bazofile 1% - 10^9 /l
- Eozinofile 5% - 10^9 /l
- Neutrofile nesegmentate 5% - 10^9 /l
- Neutrofile segmentate 60% - 10^9 /l
- Limfocite 22% - 10^9 /l
- Monocite 7% - 10^9 /l
- VSH 9 mm/oră
Concluzie: Valori crescute ale indicilor Er, Hb; ceilalți indici – în normă.

Analiza generală a urinei

- Densitatea 1015
- Culoarea galben pal
- Proteine 0
- Epiteliul plat 0-1 în câmpul de vedere
- Glucoză 0
- Leucocite 1-2 în câmpul de vedere
Concluzie: Valori în limitele normei.

Analiza biochimică a sângelui

- Glucoza a jeun 5,0 mmol/l
- Creatinina 88,1 mcm/l
- Colesterol 7,04 mmol/l
- Acid uric 240 mcm/l
- Uree 7,0 mmol/l
- Trigliceride 2,5 mmol/l
- ASAT 20,2 u/l
- ALAT 17,8 u/l
- β-lipoproteine 45 u/l
Concluzie: Indicii trigliceride, colesterol au valori mărite. Risc de ateroscleroză.

EKG
Ritm sinusal, FCC 80 bătăi/min. Axa electrică a inimii – orizontală. Semne de hipertrofie a
ventriculului stâng (creșterea amplitudinii complexului QRS în derivațiile standard și unipolare ale
membrelor: R în D1 16mm, R în aVL 14 mm, R în aVF 21 mm; creșterea amplitudinii complexelor
QRS în derivațiile toracice: R în V5-6 22 mm, S în V1-2 21 mm; modificări secundare ale complexului
ST-T: complex QRS pozitiv în D1, aVL și V1-2, ST subdenivelat, T negativ; complex QRS negativ în
D3, aVF și V1-2, ST supradenivelat, T pozitiv; ST denivelat oblic divergent și ușor convex spre linia
zero).

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Angina stabilă de efort în cardiopatie ischemică la acest pacient trebuie diferențiată de infarctul
miocardic. În infarct, durerile sunt de natură crescândă, de intensitate mai mare, pacienții sunt agitați,
neliniștiți, iar în caz de angină pectorală sunt imobilizați. În atacul de cord, durerile nu se cupează cu
nitroglicerină, durerea este prelungită, uneori ore întregi; în angină pectorală, durerea durează 10-15
minute și dispare după calmare și administrarea de nitroglicerină; în angină pectorală, se atestă o
iradiere clară a durerii, în un atac de cord - extinsă.

10
11