Ministerul Sănătății a Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „ N. Testemițanu”

Departamentul Medicină Internă

Catedra de urologie şi nefrologie chirurgicală

Șef Catedră – Profesor universitar, dr. hab. șt. med. , Tănase Adrian

Conducătorul grupei – Asistent universitar, Banov Pavel

Fișa de observație clinică a bolnavului:Driga Mihail,68ani

Diagnosticul clinic: Hiperplazia benignă a prostatei.

Retenție cronică de urină

Studentul curator: Potop Dorina

Grupa: M1635, anul 4

Facultatea: Medicină I

Chișinău 2019
 Foaia de observație clinică

I. Datele de pașaport

Numele, prenumele: Driga Mihail

Vîrsta: 68 ani

Sexul: M

Profesiunea: Profesor, Liceul Teoretic „M.Eminescu”-Dubăsari

Asigurat: Da

Domiciliu: r-nul Dubasari, sat.Cocieri

Data internării: 02.12.2019

Diagnosticul de trimitere:Hiperplazia prostatei.

Diagnosticul clinic: Hiperplazia benigna a prostate.Retentie cronica de urina.

I. Acuzele bolnavului
La momentul curației pacientul prezintă următoarele acuze:

 Micțiuni urinare frecvente diurne si nocturne

 Jet urinar slab, interrupt
 Micții dificile
 Senzație de golire incomplete a vizicii

II. Anamneza bolii

Istoricul actualei boli: Pacientul se considera bolnav de aproximativ 3 ani, cind
au aparut primele acuze:mictii urinare frecvente, diurne si nocturne(aproximativ
3 mictii nocturne) si a urmat tratament medicamentos periodic. Starea
pacientului s-a agravat aproximativ acum un an cu cresterea numarului
mictiilor nocturne( 5 mictii),mictii dificile,jet interupt.

Pacientul se interneaza in mod programat in sectia Urologie pentru tratament

chirurgical specializat.

Anamneza vieții

a. Date biografice –din spusele pacientului au fost 3 copii în familie.

Condiţiile de trai au fost satisfăcătoare. A primit toate vaccinurile conform
calendarului.
 b. Condițiile de muncă – conform celor relatate de către pacient a activat în
calitate de professor.
c. Antecedente personale fiziologice – dezvoltare fizică normal.
d. Deprinderile nocive – pacientul relatează că este fumătoare(7tigari/zi), nu
consumă băuturi alcoolice, nu consumă substanțe narcotice. Nu consumă în
alimentație produse sărate, picante sau dulci.
e. Antecedente personale patologice – TBC, hepatita-neaga
HTA-urmeaza tratament
Ruptura de muschi traheal -2009
Luxatia claviculei-2016
f. Anamneza alergologică – pacientul prezinta alergie la urmatoarele
preparate: Fentanil,Ceftriaxon, Ceftazidim, Dexametazon, Tramadol.
g. Anamneza de asigurare socială – pacientul deține poliță de asigurare
medicală obligatorie (CNAM).

III. Examenul obiectiv

Inspecţia generală:
1.Starea generală - gravitate medie;
2.Conştiinţa:
Clară - pacientul răspunde concret la întrebări, se orientează liber în timp şi spaţiu.
Stări cu blocare de conștiiță (stupor, sopor, comă), cât și stări cu excitare de
conștiiță (halucinații, delir, confuzii) – nu prezintă.
3.Atitudinea:
Activă - pacientul îşi schimbă uşor poziţia în funcţie de circumstanţe şi necesităţi.
4.Faciesul – simetric;
Semne de facies hipocratic, mixedematos și acromegalic la pacient nu s-au
observat. La fel nu s-a observat prezența trismus-lui și edemațierea feței.
5.Tip constitutional - normostenic caracterizat prin :
1.Dimensiuni generale proporţionale, armonioase ale corpului ;
2.Dimensiunile corpului şi gâtului proporţionale ;
3.Claviculele simetrice, la un nivel, slab evidenţiate ;
4.Fosele supra- şi subclaviculare slab pronunţate, simetrice ;
5.Dimensiunile antero-posterioare < decât cea laterală, coastele orientate oblic în
jos ;
6.Omoplaţii situaţi simetric la un nivel, ataşaţi la cutia toracică,slab conturaţi;
7.Unghiul epigastral drept=90o
Conformaţia corpului : Talia-1.75 cm, masa - 79 kg.,
6.Tegumentele şi mucoasele vizibile:
Pielea şi mucoasele vizibile sunt de culoarea roz-pală.
Turgorul pielii - fiziologic (pliul format în regiunea distală a antebraţului revine
imediat la poziţia iniţială).
Erupţii, depigmentaţie, ulceraţii , fistule , ,,steluţe vasculare”, xantoame, leziuni de
grataj - nu se depistează.
7.Fanerele :
Părul nu prezintă modificări patologice. Unghiile au aspect obișnuit.
8.Ţesutul adipos subcutanat:
Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat normal.
Pacientul este normoponderal.
9.Ţesutul celulur subcutanat:
La examinarea picioarelor, sternului şi spatelui edeme nu s-au determinat.
10.Sistemul ganglionar limfatic:
Palpator ganglionii limfatici submandibulari,axilari, laterocervicali - se palpează,
nedureroşi şi nemodificaţi în volum, neconcrescuţi cu ţesuturile adiacente, cei
occipitali, mentonier, auriculari posteriori, anteriori, supraclaviculari,
subclaviculari, cubitali, inghinali şi poplitei nedureroşi, palpator nu se determină.
11.Capul:
Schimbări la nivelul capului, sinusurilor: frontale, maxilare și apofizelor mastoide
nu au fost depistate.
12.Gâtul:
Este proportional, nu sunt prezente deformații. Pulsația patologică a arterelor
carotide absentă, nu este prezentă turgescența venelor jugulare. Nu este prezentă
pulsația venelor jugulare – absența pulsului venos pozitiv.
13.Muşchii:
Muşchii sunt dezvoltaţi normal .Tonusul şi forţa musculară sunt păstrate. Dureri la
palpare nu se depistează.
14.Ţesutul osos :
Lipsesc deformațiile. La percuția oaselor plate (stern, scapule) și tubular (radius,
ulna, femur) - nu au fost depistate dureri.

15.Articulaţiile:
În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor active şi pasive, fără
deformaţii, nu se determină dureri, crepitaţii la efectuarea mişcărilor ample.
I Sistemul respirator
 Acuze – Pacientul nu prezintă.
 Inspecția:
 Prezența secrețiilor nazale – pacientul nu prezintă eliminări nazale
sero-mucoase, dereglarea respirației nazale sau puncte dureroase în
regiunea feței.
 Nasul – aripile nasului nu participă în actul de respirație, prezența
herpesului nazal nu a fost identificat.
 Vocea – este normală, semne de afonie nu există la pacient.
 Cutia toracică – normostenică:
 Mușchii centurii scapulare bine dezvoltați, cu predominarea diametrelor
transversale,
 Fosele supra- și subclaviculare sunt simetrice, la același nivel,slab
pronunțate.
 Coastele au o direcție oblică, spațiile intercostale slab pronunțate.
 Omoplații sunt situați la același nivel, atașați de torace slab conturați.
 Partea toracică a trunchiului după lungimea sa este aproximativ egală cu cea
abdominală.
 Se observă bine unghiul dintre corpul și manubriul sternal, unghiul
epigastral - 90 grade.

Semne patalogice ale cutiei toracice: toracele emfizematos, rahitic, paralitic,

infundibuliform nu au fost depistate.

 Tipul respirației–respirația este de tip mixt, amplitudinea mișcărilor

respiratorii păstrată, ritm păstrat, frecvența mișcărilor respiratorii 18 resp/
min.
 Palparea:
 Evidențierea punctelor dureroase – puncte dureroase la nivelul spațiilor
intercostale, articulațiilor condro-sternale nu au fost depistate.
 Determinarea elasticității cutiei toracice – în sens antero-posterior și
lateral puțin este păstrată, atât la plămânul drept, cât și la cel stîng.
 Determinarea sincronității participării ambelor hemitorace în actul de
respirație – ambele hemitorace participă simetric în actul de respirație.
  Percuție:
Percuția comparativă –fiind efectuată pe regiuni simetrice ale cutiei
toracice(pe fețele anterioare, laterale și posterioare) - determinăm sunet clar
pulmonar percutor. Sunet submat, mat, hipersonor și de cutie nu au fost
depistate.

 Auscultația:
I. Zgomote respiratorii fundamentale – la pacient se atestă
murmur vezicular pe toată suprafața cutiei toracice ( anterior,
lateral, posterior).. Respirație bronhoveziculară, suflu amforic
nu s-au auscultat.
II. Zgomote supraadăugate – raluri, crepitaţii nu se auscultă.

II Sistemul cardiovascular

 Acuzele – din spusele pacientului sufera de HTA de 18 ani cu elevarea

valorilor tensionale pina la 170/110mmHg
 Inspecția:
 Starea vaselor sanguine – venele jugulare normale. Dansul arterelor
carotide și pulsul venos nu se atestă.
 Inspecția regiunii precordiale - vizual şocul apexian și bombarea
precordială este absentă. Gheb cardiac, retracție sistolică, pulsaţie
epigastrală și în alte regiuni la fel nu sunt prezente.
 Palparea:
În regiuni precordiale:
 Şocul apexian:
 Localizarea – in spațiul intercostal V cu 1-1,5 cm medial pe linia
medioclaviculară stîngă;
 Suprafața – aproximativ 1,5 cm²;
 Amplitudinea – normală;
 Rezistența – amplificată;
 Sincronitatea cu pulsul periferic radial – identic (sincron);
 Mobilitatea – în decubit lateral stâng 2-3 cm lateral și în decubit
lateral drept 1,5-2 cm medial;
 Ritm – regulat;
 Frecvența contracţiilor cardiace - 80b/min;
 Pulsul – 80;
 Șocul cardiac - precum și alte senzații ca: freamătul catar diastolic pe
apex și sistolic în regiunea vaselor mari, galop – nu se determină.
  Auscultația: Zgomotele cardiace ritmice, cu FCC=80 bătăi/min;
Puls=80bătăi/min.
Zgomotele cardiace coincid cu pulsul.
 Examinarea vaselor sanguine:
 Inspecția și palparea arterelor:
Am determinat pulsul pe arterele: carotide, radiale, femurale, poplitee
și regiunii dorsale a labei piciorului.
 Caracteristica pulsului pe arterele radiale: pe artera radială pulsul
este ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele
mâini, cu frecvenţa 80 bătăi/min. Pulsul capilar lipseşte.
 Inspecția și palparea venelor – la inspecția regiunii gâtului nu sunt
prezente semne de turgescență a venelor jugulare, pulsul venos este
negativ.
La examinarea venelor membrelor inferioare semne ca: dilatarea
varicoasă, hiperemie locală a tegumentelor, palpator segmente dure
sau dureroase pe traseul venelor - nu se determină.
 Tensiunea arterială – măsurată la ambele mîini:
 TA= S = 130/90mmHg;
 TA = D = 130/80mmHg
III Sistemul Digestiv
 Acuzele – pacientul nu a menţionat prezenţa acuzelor.
- Senzație de greutate în abdomen – nu prezintă;
- Apetitul –normal;
- Setea - cantitatea nictimerală de lichid întrebuințată = 2 litri. Semne de
amărăciune, uscăciune în gură (xerostomie) nu au fost menționate;
- Deglutiția – nu prezintă dificultăți;
- Scaunul – tranzitul intestinal pastrat.
 Inspecția:
 Inspecția cavității bucale - halenă absentă. Mucoasa în stare satisfăcătoare,
nu sunt prezente careva schimbări de culoare sau ulcerații.
 Limba - umeda cu depuneri albicioase.
 Forma si volumul abdomenului - simetric, usor sensibil la palpare in
plaga operatorie, la fel prezenta colateralelor venoase dilaltate „cap de
meduză” nu se observă.
 Palparea:
 Palparea superficială - Nu s-au determinat mușchi abdominali
încordați, prezența infiltratelor, tumorilor sau a altor deformațiuni
patologice (hernii ombilicale sau inghinale). Semne peritoneale ( defans
şi semnul Şciotkin - Blumberg) nu se atestă. Usor sensibil la palpare in
plaga operatorie.

Modificări de formă sau dimensiuni ale organelor - nu au fost determinate.

  Auscultația: se determină garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Ficatul:
- Inspecția - proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi
hipocondrul drept nu se observă.
.
- Palparea:nu se palpeaza
Vezica biliară:
- Palpare: palpator vezica biliară nu se determină
Pancreasul: la palpare pancreasul nu se determină, ceea ce nu permite
stabilirea dimensiunilor şi consistenţei acestuia. Sensibilitatea dureroasă nu
nu a fost determinată.

IV Sistemul urinar

 Acuze – pacientul prezintă următoarele acuze:

 Micțiuni urinare frecvente diurne si nocturne
 Jet urinar slab, interupt
 Micții dificile
 Senzație de golire incomplete a vizicii
 Inspecție: la inspecție nu am observat prezența tumefierilor sau hiperemiei
pielii în regiunea lombară. Nu a fost determinată prezența edemelor.
 Palparea: la palparea bimanuală a rinichilor (Metoda Guyon) –rinichii nu
se palpeaza.
 Percuția: la plasarea mâinii stângi pe regiunea lombară în zona de proiecție
a rinichiului, şi aplicarea cu mâna dreaptă a loviturilor de tapotament nu prea
puternice, dureri nu s-au depistat,(semnul Giordano negativ).

 V Sistemul hematopoietic
 Acuzele: Pacientul nu prezintă acuze.
 Inspecția:
 La inspecție, tegumentele sunt calde, umede (hiperhidroză), subțiri,
elasticitatea este păstrată. Paliditate, diateze hemoragice nu s-au
depistat.
 Unghiile sunt fragile. Prezintă pilozitate de tip masculin. Părul este
subțire și moale.
 Starea papilelor limbii nu prezintă modificări patologice.
 Starea dinților nu prezintă modificări : caria dentară nu este prezentă.
 Umflături la nivelul gâtului, zonelor subclaviculare, în regiunile
axilare și inghinale (ganglioni limfatice), nu s-au depistat. În partea
stângă a abdomenului nu se observă proeminențe (splina).
  Palparea:
 Ganglionii limfatici - au fost palpați ganglionii: occipitali, auriculari,
mastoidieni, submandibulari, mentonieri, cervicali anteriori și
posteriori, supra şi infraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali și
poplitei. Au fost depistați ganglionii: submandibulari, cervicali
anteriori și axilari care în normă se palpează, nu sunt dureroși și nu
sunt concrescuți cu țesuturile adiacente. Celelalte grupe de ganglioni
nu au fost depistate.

VI Sistemul endocrin
 Acuzele - la momentul curației pacientul nu prezintă acuze.
 Inspecția:
 Exoftalmie – absentă;
 Dezvoltarea fizică – completă;
 Semne de acromegalie, fața în lună plină – absente;
 Palparea: la palparea glandei tiroide aceasta nu a fost determinată.

Argumentarea diagnosticului preliminar :

Luând în considerație:

I. Acuzele pacientului:

 Micțiuni urinare frecvente diurne si nocturne

 Jet urinar slab, interrupt
 Micții dificile
 Senzație de golire incomplete a vizicii

II. Datele din istoricul actualei boli: Pacientul se considera bolnav de

aproximativ 3 ani, cind au aparut primele acuze:mictii urinare frecvente,
diurne si nocturne(aproximativ 3 mictii nocturne) si a urmat tratament
medicamentos periodic. Starea pacientului s-a agravat aproximativ acum un an
cu cresterea numarului mictiilor nocturne( 5 mictii),mictii dificile,jet
interrupt.

III. La fel în baza semnelor obiective: starea generală a pacientului de gravitate

medie.

Se stabileşte diagnosticul prezumtiv: Hiperplazia benigna a prostate.Retentie

cronica de urina.
Planul investigaţiilor:

1.Hemoleucograma

Analiza Rezultat Interval de referinta

WBC 6.5 4-9x103 /uL
RBC 4.79 3.7-5.0x106 /L
HGB 14.90 12-16xg.dl
HCT 44.2 36-48%
PLT 95.00 150-400x𝟏𝟎𝟑
RDW-CV 11.20 11.50-14.5%
Neutrofile 3.27 2-5x103 /uL
Limfocite 2.37 1.2-3x103 /uL
Monicite 0.66 0.09-0.60x𝟏𝟎𝟑 /uL
Eozinofile 0.13 0.03-0.44x103 /uL
Bazofile 0.04 0.0-0.65x103 /uL
Neutrofile 50.50 47-72%
Limfocite 36.6 19-37%
Monocite 10.20 3-11%
Eozinofile 2.10 0.5-5.0%
Bazofile 0.60 0-1%

Coagulare:

Analize Rezultat Interval de referinta

Fibrinogen 2.40 2-4g/l

Indicele protrombinic

Analize Rezultat Interval de referinta

Indicele protrombinic 96 70-120%
INR 1.04 0.7-1.3

Biochimie:

Analize Rezultat Interval de referinta

Uree 6.2 2.5-9.2 µmol/l
Creatinina 116.50 53-115 µmol/l
ALT 20.90 0-55U/L
AST 19.20 4-46 U/L
Glucoza 5.30 3.3-5.5 mmol/l
Bilirubina directa 5.10 0.0-8.6 µmol/l
Bilirubina totala 12.10 3.4-20.5 µmol/l
Marcher tumoral

Analize Rezultat Interval de referinta

PSA total 4.35 0-4 ng/ml

Examen cu ultrasunet:

Vizica urinara:

 volum-250ml
 contur-regulat
 grosimea peretilor-neingrosati
 continutul cavitati(calculi,formatiuni)-abs.
Prostata:

 dimensiuni 5.1x4.7x5.1cm
 volum-64ml
 forma-obisnuita
 ecostructura-neomogena
 contur-regulat
 formatiuni (solide,lichidiene)- la baza prostatei formatiune
nodulara,hipoecogena 4.17x3.48cm, contur bine delimitat, asimetrica, cu
crestere mai pronuntata in lobul sting,cu microcalcifieri si chisturi mici .
La Doppler: vascularizata grad moderat de tip mixt. Doppler a.uretrala:PS
20.1cm/s(N)
 calculi,calcinate:microcalcifieri.
V.seminale: nu-s dilatate

Urina reziduala:0 ml

Concluzie : Hiperplazie nodulara a prostatei, grad moderat cu

microcalcifieri,degeneratie chistica.

Ultrasonografie cardiaca M-model si bidimensionala

 Aorta asc-31mm , AD-40/49mm, VD-30mm, AS-40/53mm

 Vst: DTD VS-51mm, DTS VS-33mm
 VTD VS-123ml, VTS VS-47ml
 FS VS-33%, FE VS-61%
 SIV-10.6mm, PPVS-10.0mm
 VB-76ml, PGaorta-7.00mmHg
 Hipertensiune pulmonara usoara –PSVD 40mmHg
  Cavitatile cordului au dimensiuni normale. Indurate cuspele valvei mitrale.
Afectata relaxarea miocardului ventricolului sting. Functia de pompa a
cordului este buna.
 Ins. VMt.gr.II, VTr.gr.I-II

Diagnosticul clinic:

Luând în considerație:

I. Acuzele pacientului:
 Micțiuni urinare frecvente diurne si nocturne
 Jet urinar slab, interupt
 Micții dificile
 Senzație de golire incomplete a vizicii
Datele din istoricul actualei boli: Pacientul se considera bolnav de
aproximativ 3 ani, cind au aparut primele acuze:mictii urinare frecvente,
diurne si nocturne(aproximativ 3 mictii nocturne) si a urmat tratament
medicamentos periodic. Starea pacientului s-a agravat aproximativ acum un an
cu cresterea numarului mictiilor nocturne( 5 mictii),mictii dificile,jet
interrupt.

La fel în baza semnelor obiective: starea generală a pacientului de gravitate

medie..

II. Rezultatele examenului paraclinic:

Examen cu ultrasunet : Hiperplazie nodulara a prostatei, grad moderat
cu microcalcifieri,degeneratie chistica.

Diagnosticul clinic: Hiperplazia benigna a prostate.Retentie cronica de urina.

TRATAMENT:

Pacientului ia fost efectuat tratament chirurgical: Adenomectomie

suprapubiana.

Desfăşurarea operaţiei:
Începutul intervenției chirurgicale: 04.12.2019.
Sfârșitul intervenției chirurgicale: 04.12.2019.
Denumirea intervenției chirurgicale: Adenomectomie suprapubiana
 Tratamentul medicamentos
Sol. NaCl 0.9%-500ml+sol.MgSO4 25%-10ml,i/v
Sol.ringer 500ml,i/v
Sol.glucoza 5%500ml+insulina 6UI,i/v
Sol.quamatel 20mg,i/v
Sol.keywer 50mg,i/v
Sol.drotaverina 40mg,i/v
Sol.metoclopramida 10mg,i/v
Sol.promedol 2%-20mg,i/m
Sol.cefoperazon 2gr,i/v
Sol.arixtra 2.5,s/c
Sol.sibazon 10mg,i/v
Zilnicele:
09.10.19

Starea generală de gravitate medie, stabile, febra 37.2. Stare dupa adenectomie
transvezicala,pe fondal de patologii concomitente, HTA gr.II, risc aditional inalt IC
II NYHA.BPOC.

Trombocitopenie

Tegumente pale,calde,uscate. Edeme periferice absente.

Frecventa respiratorie 15/min

Zgomote cardiace ritmice TA 133/64mmHg, FCC-51b/min.

Abdomen suplu, usor sensibil la palpare in plaga operatorie. Peristaltism intestinal

present slab

Continuă tratamentul conform indicațiilor.

10.12.19

Starea generală de gravitate medie, cu ameliorare(febra a scazut 36.8) . Stare dupa

adenectomie transvezicala,pe fondal de patologii concomitente, HTA gr.II, risc
aditional inalt IC II NYHA.BPOC.

Tegumente pale,calde,uscate. Edeme periferice absente.

Frecventa respiratorie 17/min

Zgomote cardiace ritmice TA 129/70mmHg, FCC-55b/min.

Abdomen suplu, usor sensibil la palpare in plaga operatorie. Peristaltism intestinal

present slab

Continuă tratamentul conform indicațiilor.

PROGNOSTIC

Pronostic favorabil , cu restabilirea in scurt timp a capacitatii de munca cu conditia

respectării regimului alimentar, evitarea supraefortului fizic şi psiho-emotional.