Sunteți pe pagina 1din 25

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae Testemițanu”

Clinica Medicala Nr.5


Catedra Reumatologie si Nefrologie

Șef clinica : Liliana Groppa, d.h.m. , profesor universitar


Conducătorul grupei : conf.univ.Agachi Svetlana

Foaie de observație clinică


a pacientei Pojar Tamara Vasile,51 ani

Perioada curației:14/12/2013 – 17/12/2013

Data prezentării fişei de observaţie: 24/12/2013

Nota _________

Curator :Martîn Cristina,gr.1508


facultatea Medicina I

Chisinău 2013

DATE GENERALE
Nume , prenume: Pojar Tamara Vasile
Vîrsta : 51 ani(22.01.1962)
Domiciliu : Or.Orhei,str.M.Sadaoveanu 248,ap.67
Loc de muncă: invalid gr.III
Asigurare : Asigurata
Grupa sanguina : 0 Rh +
Unitatea medicala de trimitere:SR Orhei
Data si ora spitalizarii :10.12.2013 ora 09 57
Zile de spitalizare :10.12.2013-17.12.2013
Sectia : Sectia Artrologie salonul 3
Tipul internarii : Programat
Diagnosticul de trimitere :Osteoartroza deformanta
Diagnostic la internare : Osteoartroza deformanta
Diagnosticul prezumtiv: : Osteoartroza deformanta primara.
Coxartroza stadiul radiologic I-II.
Gonartroza bilaterala stadiul radiologic I-II.

Diagnosticul clinic definitiv:Osteoartroza deformanta primara.


Coxartroza bilaterala stadiul radiologic I,
Gonartroza bilaterala stadiul radiologicI-II

I. ANAMNEZA BOLII (anamnesis morbi)


1. Acuze la internare:
-Durere surda in regiunea articulatiilor metacarpiene a miinilor,art.
coatelor,umerilor(D>S),art.metatarsiene,talocrurale,art.genunchilor
(D>S),art.coxofemurale(D>S),in regiunea coloanei vertebrale pe tot traiectul ei
mai pronuntat in regiunea lombara care predomina seara sau dupa efort fizic.
- Durere de intensitate mare și tumefacție în regiunea articulației genunchiului
drept.
-Senzatie de pletitudine in genunchiul drept.
-Redoare articulara matinala care dureaza 10-15 min.
-Limitarea mobilitatiii in art.coxofemurala si a genunchiului bilateral.
- Crepitații în articulațiile genunchilor bilateral la mișcări active și pasive
-Senzatie de instabilitate in art.genunchilor
-Periodic senzatie de greutate in stomac.
-Constipatie.
-Palpitatii cardiace.
-Slabiciune generala,fatigabilitate

2. Istoricul actualei boli


Pacienta se considera bolnava de aproximativ 10 ani, cind pentru prima data au
aparut dureri surde in articulatii (mai mult in articulatia genunchilor)care predominau
seara si se intensificau dupa efort fizic,a urmat tratament cu AINS(diclofenac-
unguent) durerile se mentineau si sa adresat la mediul de familie.Acesta a indreptato
la SCR unde este internta in sectia de reumatologie. Aici din spusele pacientei in
urma tratamentului pe care il primea in sectie se balona,s-au efectuat marcherii
hepatici care au confirmat HVB si HVC.De asemenea pe parcursul perioadei de
internare a fost supusa interventiei de amigdalectomie in sectia ORL.De atunci
pacienta in fiecare an trece o cura de tratament in stationar pentru profilaxia
hepatitei si periodic cind se intensificau durerile in articulatii se adresa la medicul de
familie pentru tratament.In urma cu 3 ani starea pacientei sa agravat,cu indreptarea
medicului de familie se interneaza la IMSP Institutul de Neurologie si
Neurochirurgie unde in urma investigatiilor is se pune diagnoza de:Radiculopatie L4-
L5-S1 de origine mixta,S-m mieloradicular preponderent din stinga,portiunea
distala,dereglari de mers si ortostatiune.Boala artrozica.Coxartroza gr.I-II.Gonartroza
bilaterala grI-II.HTA gr.II,risc aditional inalt.Hepatita cronica de etiologie virala B si
C.In anul 2012 pacienta se adreseaza cu urmatoarele acuze:durere in regiunea
cervico-toraco-lombara ce se intensifica la efort fizic,ortostatiune
indelungata,senzatie de amorteala si slabiciune in portiunile distale ale miinilor si
picioarelor ,dificultati la mers,indispozitie,labilitate emotionala slabiciune
generala,fatigabilitate la neurolog de la CMF ORHEI,unde i se stabileste diagnoza
de:Cervicotoracolombalgie vertebrogena moderat –exprimata persistenta si tulburari
de ortostatiune.Polineuropatie axonala cronica idiopatica senzitivo-motorie
,predominant in membrele inferioare.A primit tratament:sol.Tricortin 2.0 N10
i/m,Tab.A Ksen Fort 550mg N10,Tab.Cad3 N30,Sol.Zeloxim 1.5ml N6
i/m,Tab.Quamatel N20.Sufera de multi ani de HTA cifrele maxime fiind de
220/140,primeste regulat Ampril.Se interneaza programat in SCR, sectia de
Artrologie,pentru diagnostic si tratament.

II. ANAMNEZA VIEŢII(anamnesis vitae)


-Condiții de trai satisfăcătoare
-Alimentație adecvată din punct de vedere cantitativ și calitativ
- Menarha- la 13 ani. Ciclul menstrual a fost regulat. Menopauza- la 42 ani. Pacienta
are 2 copii sănătoși.
-A activat la uzina de conserve in Orhei,a fost expusa noxelor profesionale.
-Antecedente patologice: bolnavă de HTA multi ani cu TA maximă = 220/140 mmHg
Primeşte tratament regulat cu Ampril.Cu 10 ani in urma a suferit de amigdalectomie.
-Reacţii alergice- reopoliuglicina.
- Fumatul, consumul excesiv de alcool și alte substanțe toxice -neagă..
-Anamneza eredo-colaterală: mama a suferit de hipertensiune arterială.

III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI


(Status praesens objectivus)
1.Inspecţia generală
Starea generală a bolnavei: de gravitate medie
Conştiinţa bolnavei: clară.
Poziţia bolnavei : activă.
Expresia feţei: obişnuită.
Tipul constituţional: normostenic.
Conformaţia corpului: talia=162 cm, masa corpului 86kg
IMC = 32.8 kg/m2 (obezitate gr. I)
Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt roz-pale.
Pielea este uscată, turgorul si elasticitatea sunt reduse.
Ţesutul adipos subcutanat: este dezvoltat conform sexului feminin.
Edeme periorbitale,maleolare, pretibiale nu prezinta.
Ganglionii limfatici nu se palpeaza.
Capul: este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în
regiunile anterioare ale feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor mastoide).
Gîtul: este proporţional. Lipsesc deformaţii. Arterele carotide nu pulsează patologic.
Venele nu sunt turgescente.
2.Sistemul respirator
 Acuzele
Secreţii nazale - nu sunt. Respiraţie nazală neîngreunată. Nu sunt dureri la rădăcina
nasului, în regiunea cavităţii orbitare şi sinusului maxilar. Nu este prezentă dispnee.
Bolnava nu are accese de sufocare. Tusa lipseşte. Dureri în cutia toracică nu sunt.
 Inspecţia
Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie, respiraţia nazală este liberă.
Toracele de conformaţie normală, fără deformaţii globale. Retracţii parietale nu se
determină. .“Scapulae alatae”- nu a fost identificată . Fosele supra- şi infra-
claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se
determină. Spaţiile intercostale în inspiraţie nu sunt retractate. Ambele hemitorace
participă simetric şi uniform în actul de respiraţie. Tipul respiraţiei este abdominal.
Mişcările respiratorii sînt ritmice, cu o amplitudă înaltă, frecvenţa mişcărilor
respiratorii este 18/min.
 Palpaţia
Cutia toracică rezistentă, elastică. Nu sunt evidenţiate locuri dureroase, cu exceptia
regiunii lombare a coloanei vertebrale. Vibraţia vocală păstrată pe regiuni simetrice
ale cutiei toracice.
 Percuţia
Percuţia comparativă: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice.
Percuţia topografică:

Limitele pulmonare apexiene


Dreapta Stînga
Anterior 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
Posterior Procesul spinal VII Procesul spinal VII
Cîmpul Kronig 5 cm 5 cm
Limitele pulmonare bazale după liniile topografice clasice:
Dreapta Stînga
Parasternală V -
Medioclaviculară VI -
Axilară anterioară VII VII
Axilară medie VIII VIII
Axilară posterioară IX IX
Scapulară X X
Paravertebrală XI XI

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie:


Dreapta Stînga
7 cm 7 cm

 Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 18/min. Pe aria pulmonară se determină respirație veziculară.
La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi laringelui se auscultă respiraţie
tubară. Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se
auscultă. Bronhofonia - aceeaşi pe regiuni simetrice ale cutiei toracice

3. Sistemul cardio-vascular
 Acuze
Palpitatii cardiace,periodic senzatie de greutate in rgiunea precordiala cu caracter
apasator, care apar mai des dupa un stress emotional .Edeme: nu sunt .
 Inspectia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale :
nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru nu se
determină.
 Palpaţia
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 1,5 cm lateral de
linia medioclaviculară, este ritmic . Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm²,
înălţimea, puterea şi rezistenţa slabă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic
şi diastolic la palpaţie nu se determină.
 Percuţia

Limita relativă(matitatea relativa) :


Dreaptă Spaţiul IV intercostal,cu 0.5 cm
lateral de marginea dreapta a
strenului
Stîngă Spaţiul V intercostal cu 1.5 cm
medial de linia medioclaviculară
Superioară Spatiu II intercostal pe linia
parasternala
Limitele pediculului vascular(matitatea absoluta) sunt: spaţiul II intercostal de la
punctul aortei pînă la punctul arterei pulmonare= 5 cm.
 Auscultaţia
Zgomote cardiace ritmice, clare . La apex zgomotul I accentuat, zg.II diminuat.
Sufluri absente.
 FCC = 78 bătăi/min
 Puls = 70 bătăi/min
 TA = 220/140 mmHg
 Investigarea vaselor sangvine
La inspecţia şi palpaţia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor
regiunii dorsale a labei piciorului: starea satisfăcătoare a pereţilor arterelor. Puls
capilar lipseşte . Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul
dublu Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. Caracteristica
pulsului pe arterele radiale: identic pe ambele mîini, ritmic, frecvenţa de 70 bătăi pe
minut.
Inspecţia şi palparea venelor: venele gîtului nu sunt turgescente şi nu pulsează. Nu
este notată dilatarea varicoasă a venelor, nici hiperemia tegumentelor deasupra lor.

4. Sistemul digestiv
 Acuze
Uneori senzatie de greutate in stomac,dureri in regiunea precordiala.
 Inspecţia
Cavitatea bucală are mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba umedă ,saburata.
Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, fără hemoragii. Vălul
palatin hiperemiat, tonsilele palatine – hiperemiate,inflamate cu depuneri albicioase
pe suprafata. Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în
actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determină. Nu prezintă
semne ale intervenției chirurgicale.

 Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este moale, indolor la palpare. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei
albe, umbilicale, inghinale,femurale ) nu se determină. In regiunea hipocondrului
drept doloritate moderată. Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) nu au fost
evidenţiate.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Indolor pe toată suprafaţa abdomenului.
 Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat. Proba de fluctuaţie (cu
obstacol şi fără el) - negativă
 Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Palpaţia
Splina nu se palpează.

Ficatul şi vezica biliară


Inspecţia
Proeminenţă în rebordul costal drept şi hipocondrul drept absentă.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 12,5 cm; între punctul 3 şi
4 – 9 cm; între punctul 3 şi 5 – 8 cm.
Palpaţia
Ficatul +3,5 cm, suprafaţa netedă, marginea rotugită
Auscultaţia
La auscultaţie suflu nu se determină.

5. Sistemul uro-genital
 Acuze:
Acuze nu prezinta.Micţiunea liberă, indoloră. Diureza : 6-7ori/zi. Diureza nocturnă -
1data pe noapte.
 Inspecţia
Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt. La inspecţia regiunii lombare eritem şi
tumefiere nu se determină.
 Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, nu sunt mobili , nu sunt prezente
senzaţii dureroase. Palparea regiunii suprapubiene şi pe traiectul ureterelor
nedureroasă.
 Percuţia
Simptomul Jordani negativ bilateral.Percutia vezicii urinare - vezica goala.
6. Sistemul hematopoietic
La percuţia oaselor plate – stern, coaste – puncte dureroase nu se determină.

7. Sistemul endocrin
 Inspecţia
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaţii,
hipertrihoză sau căderea părului nu se determină. Dezvoltarea fizică e completă.
Acromegalia, faţa “în lună plină”, exoftalmie- absente. Simptomele Groefe, Moebius,
Stelewag-negative.
 Inspecţia si palpatia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă, consistenţa moale. Nu sunt noduli.
 Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

8. Sistemul nervos
Conştiinţa: clară.
Dispoziţia: echilibrată. Somnul bun. Prezintă cefalee moderat. Variaţiile barometrice
le suportă relative bine. Periodic prezintă bufeuri de căldură. Dureri pe traiectul
trunchiurilor nervoase pacienta neaga. Convulsii nu prezintă. Sensibilitatea tactilă,
dureroasă, senzaţia temperaturii în regiunea distală a membrelor şi inferioare este
redusă, mai accentuat al membrului drept. Acuitatea vizuală este neinsemnat scazuta.
Auzul şi mirosul sunt păstrate. Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă normală. În
poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se determină.

9.Sistemul musculoscheletal
Art.metacarpofalangiene si interfalangiene-lipsa durerilor in repaus,la inspectie
noduli Bouchard ,noduli Heberden si nodularitati fusiforme a articulatiilor,la palpare
nedureroasa,miscarile active si pasive depline nedureroase ,devierea laterala a
falangai terminale si contractura,lipsa cracmentelor.
Art.radiocarpiana-lipsa dureriolr in repaus,la inspectie nu se observa modificari
patologice,la palare dureroasa, miscarilor active si pasive depline dureroase,lipsa
cracmentelor.
Art.Cotului-durere in repaus absenta,la inspectie nu se observa modificari
patologice,la palpare dureroase, miscarile active si pasive depline dar putin
dureroase,lipsa cracmentelor.
Art.Humerala- durere in repaus absenta,la inspectie nu se observa modificari
patologice,la palpare dureroase,miscarile active si pasive depline dar putin
dureroase,lipsa cracmentelor.
Art. Metatarsofalangiana si interfalangiene ale piciorului-lipsa durerilor in
repaus,la inspectie fara modificari,la palpatie nu sunt deformari, miscarilor active si
pasive depline dureroase ,lipsa cracmentelor.
Art.Talocrurala-prezenta durerii in repaus,la inspectie nu se observa modificari
patologice,la palpare nu sunt deformari ,dureroase, miscarilor active si pasive depline
dureroase ,lipsa cracmentelor.
Art.Genunchiului-prezenta durerii in repaus mai intensa pe dreapta,la inspectie pe
dreapta tumifiere marirea genunchiului drept in volum,la palpare aparitia durerilor
care se intensifica la asezari.Limitarea miscarilor active si pasive mai mult pe partea
dreapta in flexie cu 30 de grade.Aparitia cracmentelor bilateral in timpul miscarilor
de flexie.
Art.Coxofemurala-lipsa durerilor in repaus,la inspectie nu se observa modificari
patologice,la palpare ce dreapta dureroasa, miscarilor active si pasive depline dar
dureroase mai mult pe dreapta,prezenta cracmentului pe dreapta.
Coloana vertebrala-prezenta durerilor in repaus mai mult la nivel lombar,la
inspectie prezenta curburilor fiziologice,la palpare prezenta durerilor si lipsa
modificarilor patologice.
 Proba Forrestier – pozitiva
 Proba Barbie-piep-pozitiva
 Proba Otto (mobilitatea regiunii toracice) + 2 cm
 Proba mobilitatii cutiei toracice in actul respirator +1cm
 Proba Shober +2 cm
Art.Sacroiliaca-Lipsa durerilor in repaus,nu se observa modificari patologice,nu sunt
deformari si durere,manevrele Kusilevschi -.

IV. Diagnosticul prezumtiv


Pe baza acuzelor pacientei : -Durere surda in regiunea articulatiilor
metacarpiene a miinilor,art.
coatelor,umerilor(D>S),art.metatarsiene,talocrurale,art.genunchilor
(D>S),art.coxofemurale(D>S),in regiunea coloanei vertebrale pe tot traiectul ei
mai pronuntat in regiunea lombara care predomina seara sau dupa efort fizic.
- Durere de intensitate mare și tumefacție în regiunea articulației genunchiului
drept.
-Senzatie de pletitudine in genunchiul drept.
-Redoare articulara matinala care dureaza 10-15 min.
-Limitarea mobilitatiii in art.coxofemurala si a genunchiului bilateral.
- Crepitații în articulațiile genunchilor bilateral la mișcări active și pasive
-Senzatie de instabilitate in art.genunchilor
-Periodic senzatie de greutate in stomac.
-Constipatie.
-Palpitatii cardiace.
-Slabiciune generala,fatigabilitate

Pe baza istoricului actualei boli : Pacienta se considera bolnava de aproximativ 10


ani, cind pentru prima data au aparut dureri surde in articulatii (mai mult in
articulatia genunchilor)care predominau seara si se intensificau dupa efort fizic,a
urmat tratament cu AINS(diclofenac-unguent) durerile se mentineau si sa adresat la
mediul de familie.Acesta a indreptato la SCR unde este internta in sectia de
reumatologie. Aici din spusele pacientei in urma tratamentului pe care il primea in
sectie se balona,s-au efectuat marcherii hepatici care au confirmat HVB si HVC.De
asemenea pe parcursul perioadei de internare a fost supusa interventiei de
amigdalectomie in sectia ORL.De atunci pacienta in fiecare an trece o cura de
tratament in stationar pentru profilaxia hepatitei si periodic cind se intensificau
durerile in articulatii se adresa la medicul de familie pentru tratament.In urma cu 3
ani starea pacientei sa agravat,cu indreptarea medicului de familie se interneaza la
IMSP Institutul de Neurologie si Neurochirurgie unde in urma investigatiilor is se
pune diagnoza de:Radiculopatie L4-L5-S1 de origine mixta,S-m mieloradicular
preponderent din stinga,portiunea distala,dereglari de mers si ortostatiune.Boala
artrozica.Coxartroza gr.I-II.Gonartroza bilaterala grI-II.HTA gr.II,risc aditional
inalt.Hepatita cronica de etiologie virala B si C.In anul 2012 pacienta se adreseaza cu
urmatoarele acuze:durere in regiunea cervico-toraco-lombara ce se intensifica la efort
fizic,ortostatiune indelungata,senzatie de amorteala si slabiciune in portiunile distale
ale miinilor si picioarelor ,dificultati la mers,indispozitie,labilitate emotionala
slabiciune generala,fatigabilitate la neurolog de la CMF ORHEI,unde i se stabileste
diagnoza de:Cervicotoracolombalgie vertebrogena moderat –exprimata persistenta si
tulburari de ortostatiune.Polineuropatie axonala cronica idiopatica senzitivo-
motorie ,predominant in membrele inferioare.A primit tratament:sol.Tricortin 2.0 N10
i/m,Tab.A Ksen Fort 550mg N10,Tab.Cad3 N30,Sol.Zeloxim 1.5ml N6
i/m,Tab.Quamatel N20.Sufera de multi ani de HTA cifrele maxime fiind de
220/140,primeste regulat Ampril.Se interneaza programat in SCR, sectia de
Artrologie,pentru diagnostic si tratament.
Pe baza datelor examenului obiectiv :

Starea generală a bolnavei: de gravitate medie


Conştiinţa bolnavei: clară.
Poziţia bolnavei : activă.
Expresia feţei: obişnuită.
Tipul constituţional: normostenic.
Conformaţia corpului: talia=162 cm, masa corpului 86kg
IMC = 32.8 kg/m2 (obezitate gr. I)
Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt roz-pale.
Pielea este uscată, turgorul si elasticitatea sunt reduse.
Ţesutul adipos subcutanat: este dezvoltat conform sexului feminin.
Edeme periorbitale,maleolare, pretibiale nu prezinta.
Ganglionii limfatici nu se palpeaza.
Capul: este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în
regiunile anterioare ale feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor mastoide).
Gîtul: este proporţional. Lipsesc deformaţii. Arterele carotide nu pulsează patologic.
Venele nu sunt turgescente
 Frecvenţa respiraţiei 18/min. Pe aria pulmonară se determină respirație
veziculară. La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi laringelui se
auscultă respiraţie tubară. Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitaţii,
frotaţie pleurală nu se auscultă. Bronhofonia- aceeaşi pe regiuni simetrice ale
cutiei toracice
Zgomote cardiace ritmice, clare . FCC = 78 bătăi/min
 Puls = 78 bătăi/min
 TAs = 220/140 mmHg
Art.metacarpofalangiene si interfalangiene-lipsa durerilor in repaus,la inspectie
noduli Bouchard ,noduli Heberden si nodularitati fusiforme a articulatiilor,la palpare
nedureroasa,miscarile active si pasive depline nedureroase ,devierea laterala a
falangai terminale si contractura,lipsa cracmentelor.
Art.radiocarpiana-lipsa dureriolr in repaus,la inspectie nu se observa modificari
patologice,la palare dureroasa, miscarilor active si pasive depline dureroase,lipsa
cracmentelor.
Art.Cotului-durere in repaus absenta,la inspectie nu se observa modificari
patologice,la palpare dureroase, miscarile active si pasive depline dar putin
dureroase,lipsa cracmentelor.
Art.Humerala- durere in repaus absenta,la inspectie nu se observa modificari
patologice,la palpare dureroase,miscarile active si pasive depline dar putin
dureroase,lipsa cracmentelor.
Art. Metatarsofalangiana si interfalangiene ale piciorului-lipsa durerilor in
repaus,la inspectie fara modificari,la palpatie nu sunt deformari, miscarilor active si
pasive depline dureroase ,lipsa cracmentelor.
Art.Talocrurala-prezenta durerii in repaus,la inspectie nu se observa modificari
patologice,la palpare nu sunt deformari ,dureroase, miscarilor active si pasive depline
dureroase ,lipsa cracmentelor.
Art.Genunchiului-prezenta durerii in repaus mai intensa pe dreapta,la inspectie pe
dreapta tumifiere marirea genunchiului drept in volum,la palpare aparitia durerilor
care se intensifica la asezari.Limitarea miscarilor active si pasive mai mult pe partea
dreapta in flexie cu 30 de grade.Aparitia cracmentelor bilateral in timpul miscarilor
de flexie.
Art.Coxofemurala-lipsa durerilor in repaus,la inspectie nu se observa modificari
patologice,la palpare ce dreapta dureroasa, miscarilor active si pasive depline dar
dureroase mai mult pe dreapta,prezenta cracmentului pe dreapta.
Coloana vertebrala-prezenta durerilor in repaus mai mult la nivel lombar,la
inspectie prezenta curburilor fiziologice,la palpare prezenta durerilor si lipsa
modificarilor patologice.
 Proba Forrestier – pozitiva
 Proba Barbie-piep-pozitiva
 Proba Otto (mobilitatea regiunii toracice) + 2 cm
 Proba mobilitatii cutiei toracice in actul respirator +1cm
 Proba Shober +2 cm
Art.Sacroiliaca-Lipsa durerilor in repaus,nu se observa modificari patologice,nu sunt
deformari si durere,manevrele Kusilevschi -.

Putem stabili diagnosticul prezumtiv :Osteoartroza deformanta primara.


Coxartroza stadiul radiologic I-II.
Gonartroza bilaterala stadiul radiologic I-II.
Boli concomitente : Hipertensiune arteriala gr.II risc aditional
inalt.Hepatita Cronica Virala B si C. Pancreatita
cronica. Radiculopatie L4-L5-S1 de origine mixta,S-m
mieloradicular preponderent din stinga,portiunea
distala,dereglari de mers si ortostatiune.
Cervicotoracolombalgie vertebrogena moderat –
exprimata persistenta si tulburari de
ortostatiune.Polineuropatie axonala cronica idiopatica
senzitivo-motorie ,predominant in membrele
inferioare.Obezitate gr.I.

VI. Planul examinării ulterioare a bolnavului


1. Analiza generală a sîngelui : pentru a depista sau a exclude un proces
inflamator
2. Analiza biochimică a sîngelui : pentru a depista sau a exclude afectările
ficatului sau pancreasului(ALAT,ASAT,Bb totala/fractiile ei,
FA,ureea,creatinina,P totala)
3. Analiza generală a urinei : pentru a depista sau a exclude afectarea rinichilor
4. Examenul imunologic- pentru a depista anticorpii la agentul
infectios(ASLO,ASK,ASH,ADN-aza,Ac-antinucleari)
5. Factorul reumatoid(diagnosticul diferential cu alte patologii)
6. Punctia articulara si examinarea lichidului sinovial
7. Examenul radiologic a articulatiilor genunchilor,coxofemurala ,radio-carpiana
si metacarpo-falangiene : pentru depistarea semnelor de afectare subclinice a
articulatiilor.
5. EKG: pentru înregistrarea dereglarilor de ritm
6. USG organelor interne : pentru a depista afectarea organelor
7. TC ,RMN- pentru depistarea modificarilor osoase mai frecvent la nivelul
coloanei vertebrale si in special in formele cu compresiune radiculara si
medulara,pentru stabilirea raporturilor cu structurile de vecinatate si excluderea
unor afectiuni reumatologice si nereumatologice.
8. ECOCG: pentru depistarea unei probabile afectiuni cardiace
9. Testarea la HIV/SIDA
10. Consultatia neurolugului
11. Consultatia fizioterapeutului

VII. Rezultatele examinării de laborator şi instrumentale

1. Analiza generală a sîngelui (11.12.2013):


Hb – 141 g/l
Eritrocite – 4,51 *10 12/l
Leucocite – 3,3*109/l
Trombocite – 141*10 3/l
Nesegmentate – 1%
Segmentate – 45%
Limfocite – 52%
Monocite – 2%
Eozinofile – 1%
VSH – 2mm/h
Concluzie : observam scaderea numarului de trombocite
2. Analiza biochimică a sîngelui (11.12.2013)
Acidul uric – 0,347mmol/l Bb totala - 13 mmol/l
Ureea – 5,1mmol/l Bb directa– 5,6mmol/l
Creatinina – 64,5mmol/l ALAT -142,8un.
Glucoza – 5,1mmol/l ASAT -95,1un
Colesterol – 4,2mmol/l Amilaza – 46,4 g/l
GGTP – 49,5mmol/l
Trigliceride – 1,4mmol/l
Lipaza – 46,5 UI/l Proteina totala -62,7g/l
Concluzie – crescute ALAT si ASAT,ceea ce indica un proces patologic al ficatului

3. Analiza generală a urinei (11.12.2013):


Culoarea: galbenă
Cantitatea : 70,0 ml
Reacția : acida
Transparența :tulbure Epiteliu - plat
Densitatea : 1021 Eritrocite - absente
Proteina: absentă
Glucide : absente
Saruri:Oxalati,urati
Concluzie : culuarea tulbure poate fi din cauza sarurilor.
4.Examenul urinei-Proba Nociporenco
Leucocite-330
Concluzie :Posibil prezenta unui proces inflamator
5. Examenul imunoserologic (11.12.2013)
ASLO - 400 un/ml
Antihialuronidaza-negativ
C-proteina reactiva-48mg/l
Factorul reumatoid-titru 1:32mg
Concluzie : cresterea nivelului de ASLO (norma<200un/ml),C-proteina reactiva
norma(<6mg/l)
6. ECG(11.12.2013)
Ritm sinusal cu frecventa-60b.AEC-orizontala
7. Examenul radiologic a articulatiei genunchilor(11.12.2013)
Semne de artroza art.genunchilor inclusiv femuro-patelara st.I-II
8. Examenul radiologic a articulatiei coxo-femurale(11.12.2013)
Semne de coxartroza st.I-osteofite pe regiunea pe reg.acetabulara.Spatiile
pastrate.
9. Examenul ecografic(29.05.13)
Schimbari difuze in parenchimul ficatului si pancreasului.
10. USG a organelor interne( 21.10.2012) - Semne de pancreatita cronica.
Ecogenitate crescută neinsemnat a parenchimului ficatului . Rinichi-
sistemului calice-bazinet nedeformat.
11. Consultatia fizioterapeutului- Aplicatii parafin si ozocherit in regiunea
miinilor(manusi)peste o zi la nivelul picioarelor(ciubotele)

IX.Diagnosticul diferential

Simptomele Osteoartroza Poliartrita Artrita Artrita reactivă


reumatoidă infecțioasă

Vârsta Ca regulă, mai Tânără, mai mică Poate afecta Ca regulă, la


pacientei mare de 50 de de 50 de ani orice vârstă tineri
ani

Masa Masă corporală Mai frecvent mică Orice masă Orice masă
corporală mare corporală corporală

Debutul bolii Lent, insidios Acut sau subacut Acut Acut

Caracterul Afectarea Simetrică: Monoarticular, Oligoarticular,


afectării articulațiilor de metacarpofalangi orice articulație asimetric,
articulațiilor sprijin ponderal, ene, articulațiile
la început interfalangiene membrelor
asimetric după proximale inferioare,
care devine sacroileită
simetric

Deformarea Posibilă În dependență de Doar în caz de Doar în artrita cu


articulațiilor articulațiile complicații evoluție cronică
implicate în (osteonecroză)
proces (ex: în gât
de lebădă, în
butonieră etc.)
Redoare Redoare cu Redoare cu durata Redoare cu Redoare cu
durata până la de cel puțin o oră durata peste 30 durata peste 30
30 minute minute minute

Manifestări VSH, PCR – Sindrom VSH, PCR – VSH, PCR –


de laborator norma, lichid inflamator: puternic majorate, lichid
sinovial nein– leucocitoză, VSH majorate, lichid sinovial
flamator și PCR crescute, sinovial septic inflamator
factor reumatoid,
anti-CCP

Modificări Prezente deja la Apar mai târziu Creșterea Semne


radiologice etapele inițiale – decât opacității radiologice de
osteofite manifestările țesuturilor moi, sacroileită,
marginale, clinice – posibile creșterea
scleroză osteoporoză, sechestre osoase opacității
subcondrală, eroziuni osoase, țesuturilor moi
îngustarea anchiloză
spațiului
articular,
deformarea
articulației

X. Diagnostic clinic pozitiv :


Pe baza acuzelor pacientului :
-Durere surda in regiunea articulatiilor metacarpiene a miinilor,art.
coatelor,umerilor(D>S),art.metatarsiene,talocrurale,art.genunchilor
(D>S),art.coxofemurale(D>S),in regiunea coloanei vertebrale pe tot traiectul ei
mai pronuntat in regiunea lombara care predomina seara sau dupa efort fizic.
- Durere de intensitate mare și tumefacție în regiunea articulației genunchiului
drept.
-Senzatie de pletitudine in genunchiul drept.
-Redoare articulara matinala care dureaza 10-15 min.
-Limitarea mobilitatiii in art.coxofemurala si a genunchiului bilateral.
- Crepitații în articulațiile genunchilor bilateral la mișcări active și pasive
-Senzatie de instabilitate in art.genunchilor
-Periodic senzatie de greutate in stomac.
-Constipatie.
-Palpitatii cardiace.
-Slabiciune generala,fatigabilitate

Pe baza istoricului actualei boli :


Pacienta se considera bolnava de aproximativ 10 ani, cind pentru prima data au
aparut dureri surde in articulatii (mai mult in articulatia genunchilor)care
predominau seara si se intensificau dupa efort fizic,a urmat tratament cu
AINS(diclofenac-unguent) durerile se mentineau si sa adresat la mediul de
familie.Acesta a indreptato la SCR unde este internta in sectia de reumatologie.
Aici din spusele pacientei in urma tratamentului pe care il primea in sectie se
balona,s-au efectuat marcherii hepatici care au confirmat HVB si HVC.De
asemenea pe parcursul perioadei de internare a fost supusa interventiei de
amigdalectomie in sectia ORL.De atunci pacienta in fiecare an trece o cura de
tratament in stationar pentru profilaxia hepatitei si periodic cind se intensificau
durerile in articulatii se adresa la medicul de familie pentru tratament.In urma cu 3
ani starea pacientei sa agravat,cu indreptarea medicului de familie se interneaza la
IMSP Institutul de Neurologie si Neurochirurgie unde in urma investigatiilor is se
pune diagnoza de:Radiculopatie L4-L5-S1 de origine mixta,S-m mieloradicular
preponderent din stinga,portiunea distala,dereglari de mers si ortostatiune.Boala
artrozica.Coxartroza gr.I-II.Gonartroza bilaterala grI-II.HTA gr.II,risc aditional
inalt.Hepatita cronica de etiologie virala B si C.In anul 2012 pacienta se adreseaza
cu urmatoarele acuze:durere in regiunea cervico-toraco-lombara ce se intensifica la
efort fizic,ortostatiune indelungata,senzatie de amorteala si slabiciune in portiunile
distale ale miinilor si picioarelor ,dificultati la mers,indispozitie,labilitate
emotionala slabiciune generala,fatigabilitate la neurolog de la CMF ORHEI,unde i
se stabileste diagnoza de:Cervicotoracolombalgie vertebrogena moderat –exprimata
persistenta si tulburari de ortostatiune.Polineuropatie axonala cronica idiopatica
senzitivo-motorie ,predominant in membrele inferioare.A primit
tratament:sol.Tricortin 2.0 N10 i/m,Tab.A Ksen Fort 550mg N10,Tab.Cad3
N30,Sol.Zeloxim 1.5ml N6 i/m,Tab.Quamatel N20.Sufera de multi ani de HTA
cifrele maxime fiind de 220/140,primeste regulat Ampril.Se interneaza programat
in SCR, sectia de Artrologie,pentru diagnostic si tratament.
Pe baza datelor examenului obiectiv :
Starea generală a bolnavei: de gravitate medie
Conştiinţa bolnavei: clară.
Poziţia bolnavei : activă.
Expresia feţei: obişnuită.
Tipul constituţional: normostenic.
Conformaţia corpului: talia=162 cm, masa corpului 86kg
IMC = 32.8 kg/m2 (obezitate gr. I)
Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt roz-pale.
Pielea este uscată, turgorul si elasticitatea sunt reduse.
Ţesutul adipos subcutanat: este dezvoltat conform sexului feminin.
Edeme periorbitale,maleolare, pretibiale nu prezinta.
Ganglionii limfatici nu se palpeaza.
Capul: este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în
regiunile anterioare ale feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor
mastoide).
Gîtul: este proporţional. Lipsesc deformaţii. Arterele carotide nu pulsează
patologic. Venele nu sunt turgescente
 Frecvenţa respiraţiei 18/min. Pe aria pulmonară se determină respirație veziculară.
La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi laringelui se auscultă respiraţie
tubară. Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se
auscultă. Bronhofonia- aceeaşi pe regiuni simetrice ale cutiei toracice
Zgomote cardiace ritmice, clare . FCC = 78 bătăi/min
 Puls = 78 bătăi/min
 TAs = 220/140 mmHg
Art.metacarpofalangiene si interfalangiene-lipsa durerilor in repaus,la inspectie
noduli Bouchard ,noduli Heberden si nodularitati fusiforme a articulatiilor,la
palpare nedureroasa,miscarile active si pasive depline nedureroase ,devierea
laterala a falangai terminale si contractura,lipsa cracmentelor.
Art.radiocarpiana-lipsa dureriolr in repaus,la inspectie nu se observa modificari
patologice,la palare dureroasa, miscarilor active si pasive depline dureroase,lipsa
cracmentelor.
Art.Cotului-durere in repaus absenta,la inspectie nu se observa modificari
patologice,la palpare dureroase, miscarile active si pasive depline dar putin
dureroase,lipsa cracmentelor.
Art.Humerala- durere in repaus absenta,la inspectie nu se observa modificari
patologice,la palpare dureroase,miscarile active si pasive depline dar putin
dureroase,lipsa cracmentelor.
Art. Metatarsofalangiana si interfalangiene ale piciorului-lipsa durerilor in
repaus,la inspectie fara modificari,la palpatie nu sunt deformari, miscarilor active si
pasive depline dureroase ,lipsa cracmentelor.
Art.Talocrurala-prezenta durerii in repaus,la inspectie nu se observa modificari
patologice,la palpare nu sunt deformari ,dureroase, miscarilor active si pasive
depline dureroase ,lipsa cracmentelor.
Art.Genunchiului-prezenta durerii in repaus mai intensa pe dreapta,la inspectie pe
dreapta tumifiere marirea genunchiului drept in volum,la palpare aparitia durerilor
care se intensifica la asezari.Limitarea miscarilor active si pasive mai mult pe
partea dreapta in flexie cu 30 de grade.Aparitia cracmentelor bilateral in timpul
miscarilor de flexie.
Art.Coxofemurala-lipsa durerilor in repaus,la inspectie nu se observa modificari
patologice,la palpare ce dreapta dureroasa, miscarilor active si pasive depline dar
dureroase mai mult pe dreapta,prezenta cracmentului pe dreapta.
Coloana vertebrala-prezenta durerilor in repaus mai mult la nivel lombar,la
inspectie prezenta curburilor fiziologice,la palpare prezenta durerilor si lipsa
modificarilor patologice.
 Proba Forrestier – pozitiva
 Proba Barbie-piep-pozitiva
 Proba Otto (mobilitatea regiunii toracice) + 2 cm
 Proba mobilitatii cutiei toracice in actul respirator +1cm
 Proba Shober +2 cm
Art.Sacroiliaca-Lipsa durerilor in repaus,nu se observa modificari patologice,nu
sunt deformari si durere,manevrele Kusilevschi -.
In baza datelor de laborator:
-Analiza generala a singelui - Hb – 141 g/l , Limfocite – 52%,eritrocite –
3,3 *10 12/l ,Monocite – 2% ,Nesegmentate – 1%,Leucocite – 3,5*109/l
,Segmentate – 45%,Trombocite – 141*10 3/l ,VSH – 2mm/h, Eozinofile –
1%
-Analiza biochimica a singelui:Acidul uric – 0,347 , Bb totala – 13,ureea –
5,1, Bb conjugata – 0,Creatinina – 172, Bb neconjugata –
15,glucoza – 5,1mmo/l , ALAT -142 ,Colesterol – 4,2, ASAT
-95,1,trigliceride – 1,4 ,Amilaza – 46,4,
Lipaza – 46,5 ,GGTP – 49,5,
-Analiza generala a urinei : galbenă ,70,0 ml
Reacția : acida,tulbure ,Epiteliu – plat,densitatea : 1021
Eritrocite – absente, Proteina: absentă,glucide : absente ,saruri:oxalati si
urati.Proba Nociporenco-330
-Examenul imunologic :ASLO - 400 un./ml,PCR – 48mg/l, Factorul reumatoid –
titru1:32mg
-ECG- Ritm sinusal cu frecventa-60b.AEC-orizontala
-Examenul radiologic a articulatiei genunchilor- Semne de artroza
art.genunchilor inclusiv femuro-patelara st.I-II
-Examenul radiologic a articulatiei coxo-femurale-Semne de coxartroza st.I-
osteofite pe regiunea pe reg.acetabulara.Spatiile pastrate.
-Examenul ecografic-Schimbari difuze in parenchimul ficatului si pancreasului.
- Consultatia fizioterapeutului- Aplicatii parafin si ozocherit in regiunea
miinilor(manusi)peste o zi la nivelul picioarelor(ciubotele)

Putem stabili :
Diagnosticul clinic : Osteoartroza deformanta primara.
Coxartroza bilaterala stadiul radiologicI,
Gonartroza bilaterala stadiul radiologicI-II
Boli concomitente : Hipertensiune arteriala gr.II risc aditional
inalt.Hepatita Cronica Virala B si C.
Pancreatita cronica. Radiculopatie L4-L5-S1 de
origine mixta,S-m mieloradicular preponderent din
stinga,portiunea distala,dereglari de mers si
ortostatiune. Cervicotoracolombalgie vertebrogena
moderat –exprimata persistenta si tulburari de
ortostatiune.Polineuropatie axonala cronica idiopatica
senzitivo-motorie ,predominant in membrele
inferioare.Obezitate gr.I.

XI. TRATAMENT
Tratamentul pacientei(din fisa de observatie):
Farmacologic
1. Sol.Vinpocetin 2,0ml
Sol.NaCl 0.9%-200,0 perfuzie i/v
2.Sol.MgSO4 5,0ml i/v
3.Sol.Ketorolac 1,0mlx2ori/zi
4.Caps.Helicid 20mg,1caps.de 2ori/zi
5.Tab.Tolperison150mg,1tab.de 2ori/zi
6.Tab.Furosemid 20mg i/v
7.Tab.Silimarin 140mg,1pastila de 2 ori/zi
8.Tab.Tensiopril10mg,1pastila de 2ori/zi
8.Sol.Diasepam 2,0ml,i/m seara la ora 20.00
9.Aminosol-Neo 500,0,i/v perfuzie
10.Betametason 1,0ml i/a
Tratamentul recomandat
Tratamentul nefarmacologic
-Educarea pacientului si a familiei sale.
-Suportul comunitatii(schimbul de telefoane cu medicul de familie).
-Exercitii fizice cu antrenarea musculaturii si exercitii fizice generale(fara a
supraincarca articulatiile).
- Măsurile tonifiante – plimbări scurte cu perioade de odihnă, duşul matinal
şifricţionările uscate, care ameliorează microcirculaţia şi metabolismul.
-Scaderea mesei corporale urmarind raportul dintre inaltime si masa coporala.
-Tratament balneosanatorial(Sunt indicate sanatoriile unde se utilizează nămoluri
curative, băile minerale cu săruri de natriu,sulfuroase şi cu nămol („Nufărul Alb”
Cahul, „Codru” Călăraşi, „Dnestr” Camenca).
Tratamentul farmacologic
Preparate simptomatice cu actiune rapida capabile sa influenteze prompt
durere,inflamatia si functia articulara.
Antialgice:Paracetamol-4g/zi
Coxibe:Celecoxib-200mg de 2ori/zi timp de 4 saptamini
Condroprotectoare
Artroflex(o pstila contine 375 mg clorhidrat de glucozamina si 265 mg sulfat sodic
de condroitina)-cite o pastila de 2ori/ zi
Tratamentul chirurgical
Este necesara consultatia ortopedului pentru a lua o decizie in continuare privitoare
la tratament.
XII. EVOLUTIA BOLII
11.12.13
Starea generala cu ameliorare usoara.Acuza dureri in articulatia
genunchilor,predominant pe dreapta.Dureri moderate in regiunea lombara.Obiectiv:
tegumentele roz-pale,curate.Respiratie veziculara,raluri absente.Cord:Zgomote
cardiace ritmice,clare.Abdomenul moale indolor.Tranzitul si mictiile
normale.Efectuarea investigatiilor programate.Continua tratamentu conform fisei de
observatie.
13.12.13
Starea generala a pacientei cu ameliorare,au diminuat durerea in
art.genunchilor.Obiectiv:Tegumentele roz,pale,curate.Respiratie murmur
vezicular,raluri absente.Zgomotele cardiace ritmice clare.Abdomenul moale
,indolor.Tranzitul si mictiile normale.Continua conform fisei de observatie.
14.12.13
Sa efectuat i/art.cu acordul pacientei in art.genunchiului drept, Betametason 1,0ml
in conditii antiseptice,fara reactii adverse.
XI. Epicriza de externare
Pacienta Pojar Tamara Vasile,51 ani, Or.Orhei,str.M.Sadaoveanu 248,ap.67
invalid gradul III,internata pe data de 10.12.2013,ora 0957, trimisa de SR Orhei cu
diagnosticul de Osteoartroza Deformanta,cu urmatoarele acuze :
Durere surda in regiunea articulatiilor metacarpiene a miinilor,art.
coatelor,umerilor(D>S),art.metatarsiene,talocrurale,art.genunchilor
(D>S),art.coxofemurale(D>S),in regiunea coloanei vertebrale pe tot traiectul ei
mai pronuntat in regiunea lombara care predomina seara sau dupa efort fizic.
Durere de intensitate mare și tumefacție în regiunea articulației genunchiului
drept.
Senzatie de pletitudine in genunchiul drept.Redoare articulara matinala care
dureaza 10-15 min.Limitarea mobilitatiii in art.coxofemurala si a genunchiului
bilateral.
Crepitații în articulațiile genunchilor bilateral la mișcări active și pasive.Senzatie
de instabilitate in art.genunchilor.Periodic senzatie de greutate in stomac.
Constipatie.Palpitatii cardiace.Slabiciune generala,fatigabilitate.
Pe baza istoricului actualei boli : Pacienta se considera bolnava de aproximativ
10ani cind pentru prima data au aparut dureri surde in articulatii (mai mult in
articulatia genunchilor)care predominau seara si se intensificau dupa efort fizic.
Sufera de multi ani de HTA cifrele maxime fiind de 220/140,primeste regulat
Ampril.Se interneaza programat in SCR, sectia de Artrologie,pentru diagnostic si
tratament.
Pe baza datelor examenului obiectiv :
Starea generală a bolnavei: de gravitate medie
Conştiinţa bolnavei: clară.

Poziţia bolnavei : activă.


Expresia feţei: obişnuită.
Tipul constituţional: normostenic.
Conformaţia corpului: talia=162 cm, masa corpului 86kg
IMC = 32.8 kg/m2 (obezitate gr. I)
Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt roz-pale.
Pielea este uscată, turgorul si elasticitatea sunt reduse.
Ţesutul adipos subcutanat: este dezvoltat conform sexului feminin.
Edeme periorbitale,maleolare, pretibiale nu prezinta.
Ganglionii limfatici nu se palpeaza.
Capul: este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în
regiunile anterioare ale feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor
mastoide).
Gîtul: este proporţional. Lipsesc deformaţii. Arterele carotide nu pulsează
patologic. Venele nu sunt turgescente
 Frecvenţa respiraţiei 18/min. Pe aria pulmonară se determină respirație
veziculară. La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi laringelui se auscultă
respiraţie tubară. Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie
pleurală nu se auscultă. Bronhofonia- aceeaşi pe regiuni simetrice ale cutiei
toracice
Zgomote cardiace ritmice, clare . FCC = 78 bătăi/min
 Puls = 78 bătăi/min
 TAs = 220/140 mmHg

Art.metacarpofalangiene si interfalangiene-lipsa durerilor in repaus,la inspectie


noduli Bouchard ,noduli Heberden si nodularitati fusiforme a articulatiilor,la
palpare nedureroasa,miscarile active si pasive depline nedureroase ,devierea
laterala a falangai terminale si contractura,lipsa cracmentelor.
Art.radiocarpiana-lipsa dureriolr in repaus,la inspectie nu se observa modificari
patologice,la palare dureroasa, miscarilor active si pasive depline dureroase,lipsa
cracmentelor.
Art.Cotului-durere in repaus absenta,la inspectie nu se observa modificari
patologice,la palpare dureroase, miscarile active si pasive depline dar putin
dureroase,lipsa cracmentelor.
Art.Humerala- durere in repaus absenta,la inspectie nu se observa modificari
patologice,la palpare dureroase,miscarile active si pasive depline dar putin
dureroase,lipsa cracmentelor.
Art. Metatarsofalangiana si interfalangiene ale piciorului-lipsa durerilor in
repaus,la inspectie fara modificari,la palpatie nu sunt deformari, miscarilor active si
pasive depline dureroase ,lipsa cracmentelor.
Art.Talocrurala-prezenta durerii in repaus,la inspectie nu se observa modificari
patologice,la palpare nu sunt deformari ,dureroase, miscarilor active si pasive
depline dureroase ,lipsa cracmentelor.
Art.Genunchiului-prezenta durerii in repaus mai intensa pe dreapta,la inspectie pe
dreapta tumifiere marirea genunchiului drept in volum,la palpare aparitia durerilor
care se intensifica la asezari.Limitarea miscarilor active si pasive mai mult pe
partea dreapta in flexie cu 30 de grade.Aparitia cracmentelor bilateral in timpul
miscarilor de flexie.
Art.Coxofemurala-lipsa durerilor in repaus,la inspectie nu se observa modificari
patologice,la palpare ce dreapta dureroasa, miscarilor active si pasive depline dar
dureroase mai mult pe dreapta,prezenta cracmentului pe dreapta.
Coloana vertebrala-prezenta durerilor in repaus mai mult la nivel lombar,la
inspectie prezenta curburilor fiziologice,la palpare prezenta durerilor si lipsa
modificarilor patologice.
 Proba Forrestier – pozitiva
 Proba Barbie-piep-pozitiva
 Proba Otto (mobilitatea regiunii toracice) + 2 cm
 Proba mobilitatii cutiei toracice in actul respirator +1cm
 Proba Shober +2 cm
Art.Sacroiliaca-Lipsa durerilor in repaus,nu se observa modificari patologice,nu
sunt deformari si durere,manevrele Kusilevschi -.

In baza datelor de laborator:


Analiza generala a singelui - Hb – 141 g/l , Limfocite – 52%,eritrocite –
3,3 *10 12/l ,Monocite – 2% ,Nesegmentate – 1%,Leucocite – 3,5*109/l
,Segmentate – 45%,Trombocite – 141*10 3/l ,VSH – 2mm/h, Eozinofile –
1%
Analiza biochimica a singelui:Acidul uric – 0,347 , Bb totala – 13,ureea –
5,1, Bb conjugata – 0,Creatinina – 172, Bb neconjugata –
15,glucoza – 5,1mmo/l , ALAT -142 ,Colesterol – 4,2, ASAT
-95,1,trigliceride – 1,4 ,Amilaza – 46,4,
Lipaza – 46,5 ,GGTP – 49,5,
Analiza generala a urinei : galbenă ,70,0 ml
Reacția : acida,tulbure ,Epiteliu – plat,densitatea : 1021
Eritrocite – absente, Proteina: absentă,glucide : absente ,saruri:oxalati si
urati.Proba Nociporenco-330
Examenul imunologic :ASLO - 400 un./ml,PCR – 48mg/l, Factorul reumatoid –
titru1:32mg
ECG- Ritm sinusal cu frecventa-60b.AEC-orizontala
Examenul radiologic a articulatiei genunchilor- Semne de artroza art.genunchilor
inclusiv femuro-patelara st.I-II
Examenul radiologic a articulatiei coxo-femurale-Semne de coxartroza st.I-osteofite
pe regiunea pe reg.acetabulara.Spatiile pastrate.
Examenul ecografic-Schimbari difuze in parenchimul ficatului si pancreasului.
Consultatia fizioterapeutului- Aplicatii parafin si ozocherit in regiunea
miinilor(manusi)peste o zi la nivelul picioarelor(ciubotele)
S-a stabilit:
Diagnosticul clinic : Osteoartroza deformanta primara.
Coxartroza bilaterala stadiul radiologic.I,
Gonartroza bilaterala st.I-II
Boli concomitente : Hipertensiune arteriala gr.II risc aditional inalt.Hepatita
Cronica Virala B si C. Pancreatita cronica. Radiculopatie
L4-L5-S1 de origine mixta,S-m mieloradicular
preponderent din stinga,portiunea distala,dereglari de
mers si ortostatiune. Cervicotoracolombalgie vertebrogena
moderat –exprimata persistenta si tulburari de
ortostatiune.Polineuropatie axonala cronica idiopatica
senzitivo-motorie ,predominant in membrele
inferioare.Obezitate gr.I.

În baza diagnosticului stabilit pacinetului i s-a prescris :

1. Sol.Vinpocetin 2,0ml
Sol.NaCl 0.9%-200,0 perfuzie i/v
2.Sol.MgSO4 5,0ml i/v
3.Sol.Ketorolac 1,0mlx2ori/zi
4.Caps.Helicid 20mg,1caps.de 2ori/zi
5.Tab.Tolperison150mg,1tab.de 2ori/zi
6.Tab.Furosemid 20mg i/v
7.Tab.Silimarin 140mg,1pastila de 2 ori/zi
8.Tab.Tensiopril10mg,1pastila de 2ori/zi
8.Sol.Diasepam 2,0ml,i/m seara la ora 20.00
9.Aminosol-Neo 500,0,i/v perfuzie
10.Betametason 1,0ml i/a
Sub acțiunea tratamentului indicat starea pacientului s-a ameliorat considerabil .Au
disparut durerile in articulatiilor metacarpiene a miinilor,art.
coatelor,umerilor,art.metatarsiene,talocrurale,art.genunchilor ,art.coxofemurale,in
regiunea coloanei vertebrale tumefacția în regiunea articulației genunchiului drept si
senzatie de pletitudine in genunchiul drept.
Pacienta este externata pe data de 17.12.2013 în stare relativ satisfăcătoare cu
următoarele recomandări:
1.Dieta nr.10:restrictie la grasimi animale,glucide,alimentatia bogata in
vitamine(vit.D),si minerale(Ca,Mg,P).
2.Purtatrea incaltamintei cu talpa moale.
3.Indeplinirea lucrului sezind,daca el continua mai mult de 10 min.
4.Evitarea pozitiilor cu genunchii indoiti si sprijinul pe genunchi.
5.La ridicarea pe scari a se opri pentru odihna sau a se folosi ascensorul.
6.Evitarea scaunelor,fotoliilor,paturilor joase.Dusul sa se efectueze in pozitie
sezinda.Sa evite pozitia in genunchi sau picior peste picior.
7. Radiografia articulară pentru aprecierea dinamicii progresării procesului trebuie
efectuată anual.
8.Hemoleucograma şi probele inflamaţiei nespecifice se efectuează la chemările
planificate (la necessitate mai frecvent)
9.Pentru HTA administrarea permanenta de Ramipril 2,5mg administrate dimineata.
10.Pentru profilaxia Hepatitei Virala B si C urmarea unei cure de tratament in stationar
anual.