Hiperplazia congenital a suprarenalelor

Colesterol
20,22desmolaza

17 -hidroxilaza

Pregnenolon

17-OHpregnenolon
3 -

Dehidro epiandrosteron hidroxisterioddehidrogenaza Androstendion

Androstendiol

Progesteron

17-OHprogesteron

Testosteron

21 hidroxilaza Dezoxicorticosteron 11-dezoxicortizol Estron Estradiol

11-hidroxilaza Corticosteron Cortizol

18-OHcorticosteron Aldosteron

Definiia
Hiperplazia congenital suprarenal un grup de patologii care rezult printr-o anomalie de biosintez a cortizolului. Particulariti comune: patologie autosomal recesiv; defect al unei enzime care particip la sinteza cortizolului; scderea sintezei de cortizol duce la hipersecreie de ACTH i ca rezultat are loc hiperplazia cortexului suprarenal; acumularea metaboliilor predecesori defectului

Clasificarea
Defectul proteinei StAR forma lipoid Deficit de 3-hidroxisteroiddehidrogenaza Deficit de 17-hidroxilaza Deficit de 21 hidroxilaza Deficit de 11-hidroxilaza Deficit de oxidoreductaza

Diagnosticul clinic
Dozrile hormonale:
Cortizol, aldosteron, DHEA n snge i urin Metaboliii: 17-CS, 17-OH CS n urin ACTH 17-OHprogesteron

Probe biologice
K, Na, Cl n snge i urin, glucoza

Probe molecular-genetice
Mutai n genele StAR

Hiperplazia lipoid a suprarenalelor

(Sindrom Prader)
Colesterol

Deficit de StAR *(Steroidogenic Accute Regulatory protein) Stoparea sintezei tuturor claselor de steroizi att n suprarenale ct i n gonade

StAR

Pregnenolon

Biei - deficitul de testosteron n testicole n embriogenez conduce la lipsa masculinizrii OGE i are loc regresia OGI femenine hermafroditismul masculin fals
Fetie formarea OGE i OGI nu este dereglat

Tabloul clinic
Se manifest n primele sptmni dup natere; Manifestrile unei crize cu pierdere de sare;
Vome, regurgitaii, anorexie, perdere n greutate, hiperpigmentare

Dereglri respiratori OGE de tip femenin Biei hermafroditism fals masculin.

Diagnostic clinic
Dozri hormonale mineralocorticoizi, glucocorticoizi i androgeni sczui Probe biologice:
hiperKaliemie hipoNaemiei hipoClemie Hipoglicemie Acidoza metabolic

Tratament
Substituie glucocorticoizi, mineralocorticoizi Bieii s fie adaptai pentru sex femenin Extirparea testiculelor La pubertat tratament de substituie cu estrogeni

Deficit de 3-hidroxisteroiddehidrogenaza
Colesterol 5-steroizi Dehidro epiandrosteron hidroxisterioddehidrogenaza Androstendion 4-steroizi

Pregnenolon
Progesteron

17-OHpregnenolon
3 -

Androstendiol

17-OHprogesteron

Testosteron

Aldosteron

Cortizol

Deficitul de 3-hidroxisteroiddehidrogenaza duce la dereglarea steroidogenezei n suprarenale i gonade

Acumulare n exces pregnenolon, 17-OHpregnenolon, DHEA, androstendiol

DHEA acumulat n exces are aciune slab androgen, i poate fi degradat periferic n dtestosteron i androstendion, din care cauz nu este suficient pentru masculinizarea complet a OGE la biei, ns pentru fetie este n exces pentru a forma o virilizare a OGE

Tabloul clinic
Insuficiena corticosuprarenal aprut n prima lun de via OGE la fetie i biei formate dup un tip mixt biei insuficient masculinizate,
Penis insuficient dezvoltat, hipospadie II-III, concreterea plicilor labioscrotale, sinus urogenital, vagin fund de sac, testiculele n scrot.

fetie virilizare stadiul III Prader

 Diagnosticul Concentraia 5-steroizi majorat

Raportul 5-steroizi / 4-steroizi este majorat Mutaii 3-HSD

Tratamentul
Substituie gluco-i mineralocorticoid Bieii determinai genetic pot fi adaptai nspre sexul femenin sau masculin n funcie de gradul de masculinizare OGE Fetiele se efectuaz plastia OGE

Colesterol
20,22desmolaza

Deficit de 17-hidroxilaza
17 -hidroxilaza

Pregnenolon

Progesteron

Dezoxicorticosteron

Corticosteron

18-OHcorticosteron Aldosteron

Lipsa sintezei de cortizol i androgeni 17-OHpregnenolon Acumularea de precursori ai 17 -hidroxilaza aldosteronului 17-OHprogesteron Excesul de Dezoxicorticosteron, cu efect mineralocorticoid, conduce la retenia de Na i inhib SRA Insuficiena corticosuprarenal slab pronunat din cauza excesului de corticosteron ce posed efect glucocorticoid Lipsa androgenilor duce la lipsa masculinizrii la biei hermafroditism fals masculin Fetie OGE normale, ns hipofuncia ovarian apare la pubertate

Tabloul clinic
Biei OGE structur femenin, sau masculinizare minim. Testiculele nu se palpeaz, localizate n bazin, vagin n fund de sac. Fetie fr schimbri OGE

Diagnostic
Hermafroditism fals masculin asociat cu exces de mineralocorticoizi Poate aprea hipertensiunea arterial HipoKemie, corticosteron, dezoxicorticosteron crescui Androgeni sczui Mutaia genei GYP 17

Tratament
GCS cu scop de substituie i supresie de ACTH Bieii orientai spre sex femenin. Testicolele extirpate. ubertate tratament cu androgeni

Deficit de 21 hidroxilaza
Colesterol Dehidro epiandrosteron Progesteron 17-OHprogesteron Androstendion Testosteron 21 hidroxilaza Dezoxicorticosteron 11-dezoxicortizol

Pregnenolon

17-OHpregnenolon

Androstendiol

Corticosteron

Cortizol

18-OHcorticosteron Aldosteron

Cea mai frecvent form 90% Este dereglat sinteza mineralocorticoizilor i glucocorticoizilor Excesul de ACTH determinat de deficitul de cortizol (feed back negativ) conduce la acumularea predecesorilor defectului n special 17-OHprogesteron care este un precursor pentru sinteza excesiv de androstendion i testosteron Excesul de androgeni contribuie la virilizarea fetielor de diferit grad

Deficit de 21 hidroxilaza
Colesterol Dehidro epiandrosteron Androstendion

Pregnenolon

17-OHpregnenolon

Androstendiol

Progesteron

17-OHprogesteron

Testosteron

21 hidroxilaza Dezoxicorticosteron 11-dezoxicortizol

Corticosteron

Cortizol

Forme clinice Viril Cu pierdere de sare Cu evoluie tardiv defect minor de enzim

18-OHcorticosteron Aldosteron

La 30-50% dintre pacieni cu HCCS cu deficit de 21-hidroxilaz pot lipsi semnele de insuficien corticosuprarenal

Deficit de glucocorticoizi

Deficit de mineralocorticoizi (pierdere de sare) hiperKemie hipoNaemie Hipotensiune arterial Acidoz metabolic

Exces de androgeni (forma viril) Prenatal: virilizarea organelor genitale la fete Postnatal: pseudopubertate la fete i biei

Slbiciuni generale Apatie Toleran szut la stres Hipoglicemii

Diagnostic
17-OHprogesteron majorat Activitatea reninei plasmatice crescut Mutaii a genei CYP 21 Tratament de substituie cu GCS i mineralocorticoizi (forma cu pierdere de sare)

Deficit de 11-hidroxilaza

Colesterol

Deficit de 11-hidroxilaza
17-OHpregnenolon
Dehidro epiandrosteron Androstendion

Pregnenolon

Androstendiol

Progesteron

17-OHprogesteron

Testosteron

Dezoxicorticosteron

11-dezoxicortizol

Deficit de cortizol Exces de dezoxicorticosteron care posed efect mineralocorticoid ce determin hiper TA, retenie de Na, scade activitatea SRA Exces de androgeni

11-hidroxilaza Corticosteron Cortizol

18-OHcorticosteron Aldosteron

Tabloul clinic - creterea valorilor tensionale - fetie virilizarea OGE gradul IV-V, frecvent este greit sexul copilului Diagnostic - concentraii crescute de 11-dezoxicortizol i dezoxicorticosteron - activitatea reninei plasmatice sczut mutaia genei CYP 11B1

Tratament - substituie cu GCS - fetie plastia OGE

Principiile tratamentului de substituie

Scopul tratamentul HCCS: - substituia deficitului de cortizol i suprimarea secreiei de ACTH Doza de GCS este n dependen de nivelul fiziologic de secreie a cortizolului (6,8 12,5 mg/m2) Doza de susinere dup hidrocortizon reprezint 10-15 mg/m2 n alegerea preparatului se ine cont de vrsta pacientului Copii - de preferin este hidrocortizonul (Kortef) repartizat n 3 prize Maturi forme prolongate Dexametazon, Prednizolon activitate nalt i efect supresor ACTH exprimat, ns la copii pot provoca nchiderea zonelor de cretere

Tratament cu mineralocorticoizi
n formele cu pierdere de sare n cazul creterii activitii reninei plasmatice De preferin fluorcortizol i fluorcortizon *(Kortinef) Fluorocortizol 0,05-0,15mg n zi n 2 prize

Colesterol
20,22desmolaza

17 -hidroxilaza

Pregnenolon

17-OHpregnenolon
3 -

Dehidro epiandrosteron hidroxisterioddehidrogenaza Androstendion

Androstendiol

Progesteron

17-OHprogesteron

Testosteron

21 hidroxilaza Dezoxicorticosteron 11-dezoxicortizol Estron Estradiol

11-hidroxilaza Corticosteron Cortizol

18-OHcorticosteron Aldosteron