Romina Cuc 10.05.

2017

GLANDELE SUPRARENALE

Anatomie:

Glandele suprarenale , la adult, situate retroperitoneal, deasupra sau medial de polii superiori ai rinichilor
Au o forma de virgula, cu cap, corp si coada, aripile extensii laterale ale capului
Fiecare glanda are dimensinu de aprox 52-53 mm in lungime, 23-27 mm in latime si 5-6 mm in grosime
Au impreuna o greutate de 8 -10 grame
Acoperite de o capsula fibroasa, sub capsula zona corticala 90% este imprecis delimitata de zona
medulara 10%

Histologic 3 zone

1. Zona glomerulosa sintetizeaza mineralocorticoizi ( aldosteron si DOC)

2. Zona fasciculata sintetizeaza glucocorticoizi (cortizol si cortizon)
3. Zona reticularis produce androgeni ( DHEA si androstendion)

CORTIZOLUL

Biosinteza cortizolului are loc in zona fasciculata si reticulata din colesterol

In sange- cortizolul este :

a. Legat de proteie plasmatice 75% este legat de CBG ( corticosteroid binding globulin transcortin)
- 15% legat de albumina
b. 10% cortizol liber

Este metabolizat la nivel hepatic si este excretat la nivel renal, sub forma de 17OHCS

Timpul de plasmatic 70 90 min

Zona fasciculata si reticularis sunt sub controlul ACTH- ului ; CRH-ului.

Controlul secretiei cortizolice se realizeaza prin 3 mecanisme neuro endocrine :

1. Secretia EPISODICA si RITMUL CIRCADIAN al ACTH-ului

2. Responsivitatea la stress a axului hipotalamo-hipofizo-adrenal ( ACTH-ul si cortizolul sunt secretati la
cateva minute de la aparitia stressului, iar acest raspuns, in contextul unui stress prelungit , aboleste
periodicitatea circadiana)
3. Feed-back-ul inhibitor al glucocorticoizilor asupra CRH-ului , ACTH-ului si secretiei cortizolice

ANDROGENII

DHEA , DHEA sulfatul si androstendionul sunt biosintetizati din colesterol in zona fasciuclata si reticularis
Androgenii corticosuprarenali, in circulatia sangvina, sunt legati slab de albumina
Metabolizati la nivel hepatic , sunt excretati sub forma de 17CS la nivel renal
T plasmatic : DHEA 20 30 min ; DHEA-S 7 ore
ACTH-ul si CRH-ul controleaza zonele fasciculata si reticularis
Romina Cuc 10.05.2017
MINERALOCORTICOIZII

Aldosteronul, DOC ( deoxycorticosteron) si 18 OH-DOC sunt biosintetizati in zona glomerulosa (DOC si 18 OH

DOC se pot sintetitza in zonele fasciculata si reticularis) ; biosinteza proneste din colesterol

Mineralocorticoizii in circulatia sanguina sunt legati de :

- Aldosteronul : 50 -70 % este legat de CBG si albumina

30 . 50 % este liber
- DOC este liber in mai putin de 5%

T - aldosteron = 15 40 min

Aldosteronul este metabolizat hepatic si excretat la nivel renal sub forma de THA ( tetrahydroaldosteron)

Aldosteronul si DOC au , fata de receptorii mineralocortiocoizi, afinitate aproximativ egala, in circulatie au

concentratii aproape egale

Cu toate acestea, aldosteronul este, cantitativ, mai important datorita fractiei libere mai mari ( 30-50 % este liber
comparativ cu DOC care este liber este sub 5%)

Mineralocorticoizii controleaza homeostazia sodiului si a potasiului

Principalul controlor al secretiei de mineralocorticoizi este sistemul renina angiotensina

PATOLOGIA CORTICOSUPRARENALA:

Hiperplazia congenitala corticosuprarenala

Insuficienta corticosuprarenala
Sindromul suprareno-metabolic
Hiperaldosteronismul
Incidentalomul

HIPERPLAZIA ADRENALA CONGENITALA

Definitie : este un grup de sindroame genetice, cu transmitere autozomal recesiva, caracterizate prin deficitul unei
enzime implicate in sinteza hormonilor corticosuprarenalieni , cu devierea sintezei hormonale spre liniile biochimice
integre, avand ca si consecinta modificarea raportului cantitativ intre gluco- mineralo si sexo- steroizi.

In functie de enzima deficitara apar sindroame caracteristice cauzate fie de deficitul de cortizol sau androgeni fie de
excesul de androgeni sau mineralocorticoizi

TIPUL 1 DEFICITUL DE 21-HIDROXILAZA, cu VIRILIZARE (sindrom Wilkins Sheppard)

Cel mai frecvent deficit enzimatic ( 95%) este cel de 21 hidroxilaza.

Poate imbraca forma clasica sau forma usoara ( simptomatica, cu debut tardiv, sau asimptomatica)

Deficitul de 21 OH determina :

Afectarea sintezei de cortizol

Cresterea secretiei de ACTH
Cresterea precursorilor adrenali ai androgenilor
Cresterea secretiei de androgeni
Romina Cuc 10.05.2017
FORMA CLASICA de deficit de 21-hidroxilaza se manifesta prin :

- La fetite , in functie de momentul aparitiei deficitului enzimatic, ambiguitatea organelor genitale externe
poate imbraca diferite aspecte
- Inainte de 12 saptamani hipertrofie clitoridiana si fuziune labio-scrotala.
- Dupa 12 saptamani clitoromegalie ; organele genitale interne sunt de tip feminin deoarece
androgenii nu au efect inhibitor asupra ductelor Mller
- La baieti nu apar anomalii structurale ale organelor genitale externe ( uneori poate apare hipertrofia
penisului)

- Dupa nastere, la pacientii netratati, virilizarea continua si vor prezenta :

o Crestere rapida, urmata apoi de inchiderea precoce a cartilajelor de crestere ce are drept consecinta
nanismul
o Maturare osoasa rapida
o Semne ale secretiei excesive de androgeni ( acnee, seboree, dezvoltare musculara crescuta,
dezvoltare prematura inainte de varsta de 1 an a pilozitatii axilare si pubiene)
o Pubertatea nu apare ( androgenii inhiba secretia de gonadotropi)
- La acesti pacienti se produc cantitai suficiente de aldosteron pentru prevenirea semnelor si simptomelor de
deficit mineralocorticoid.
- Dupa nastere. La pacientii netratati, virilizarea continua si vor prezenta :
o Crestere rapida, urmata apoi de inchiderea precoce a cartilajelor de crestere ce are drept consecinta
nanismul
o Maturare osoasa rapida
o Semne ale secretiei excesive de androgeni ( acnee, seboree, dezvoltare musculara crescuta,
dezvoltare prematura- inainte de varsta de trei ani a pilozitatii axilare si pubiene)
o Pubertatea nu apare (androgenii inhiba secreti secretia de gonadotropi)
- La acesti pacienti se produc cantitati suficiente de aldosteron pentru prevenirea semnelor si simptomelor de
deficit mineralocorticoid.

DEFICITUL USOR DE 21 OH

a. Simptomatic = late onset = nonclasic cu :

a. Organe genitale de aspect normal la nastere
b. Semne clinice de usoara virilizare in copilarie si adolescenta
b. Asimptomatic cryptic, cu modificari biochimice ce pot fi detectate la evaluarea hormonala a membrilor
familiei ce are cel putin un membru cu simptome clinice

TIPUL 2 Deficit de 21 OH cu VIRILIZARE SI PIREDERE DE SARE

Sinteza mineralocorticoida este OPRITA la progesteron si cea glucocorticoida la 17OH progesteron, consecinta
acestui deficit constituie scaderea severa de :

a. Cortizol
b. Aldosteron care dupa 5 zile de la nastere, prin pierderile de electroliti si de fluide conduce la hiponatremie,
hiperpotasemie, acidoza, deshidratare, colaps vascular
Romina Cuc 10.05.2017
La FETITE apare o masculinizare a organelor genitale externe mai severa decat la tipul 1 de deficit de 21 OH

La baieti apare MACROGENITOSOMIE.

INVESTIGATII:

In cazul tipului 1 de deficit de 21 OH :

a. Cortiizolul plasmatic, 17OH-CS sunt cu valori SCAZUTE sau uneori NORMALE

o 17 OH progesteronul si pregnandrolul urinar ( metabolitul urinar) au valori crescute
b. Aldosteronul este scazut sau normal iar progesteronul este crescut
c. 17 CS crescuti erau in trecut investigatia de baza
d. ACTH este cu valori crescute

Ecografia / CT a suprarenalelor evidentiaza hiperplazia bilaterala.

Testul de stimulare cu ACTH determina accentuarea tulburarilor biochimice

Testul de inhibatie cu DEXAMETAZONA ( glucocorticoid de sinteza cu efect frenator asupra ACTHului mai puternic
decat cortizolul ) conduce la ameliorarea atat a tabloului clinic cat si a modificarilor biochimice.

In cazul deficitului de 21 OH cu pierdere de sare apar in plus fata de modificarile descrise mai sus :

- Ionograma sangvina cu Na scazut, K crescut

- Ionograma unrinara cu hipernatriurie
- Glicemia si aldosteronul scazute
- Activitatea reninei plasmatice este crescuta

Ca si SCREENING la nou nascuti se masoara nivelele plasmatice ale 17OH-PROGESTERONULUI ( din sange capilar)
folosind stickuri.

In sangele din CORDONUL OMBILICAL are vsalori ridicate dar scade rapid la 24 de ore dupa nastere

Poate avea valori mai crescute si la prematuri sau la cei stresati nascuti la termen ( comparativ cu cele de la cei
nascuti la termeni nestresati)

Se impune a fi luata in considerare suspiciunea deficitului de 21OH atunci cand:

1. Pacientul prezinta organe genitale externe ambigue si un kariotip 46, XX

2. Pacientul este aparent de sex masculin, cu criptorhidie
3. Orice copil prezinta stare de soc, hipoglicemie si paramterii biochimici comparabili cu insuficienta
corticosuprarenala
4. Pacientul de sex feminin sau masculin prezinta semne de virilizare aparute prepubertar, inclusiv adrenarha
prematura

TRATAMENT

Pentru deficitul de 21 OH se indica:

Administrarea de glucocorticoizi cu efect substitutiv si frenator asupra secretiei de ACTH ( inhiba secretia
excesiva de androgeni)
Pana la 2 ani se administreaza cortizon acetat , 15 mg/ 3 zile
Dupa 2 ani se poate administra Prednison 5 15 mg/ zi
Romina Cuc 10.05.2017
Corectarea chirurgicala a organelor genitale externe depinde de experienta chirugicala, gradul modificarii si de
capacitatea de a aprecia si optimiza functia sexuala adulta, sunt inca controverse in ceea ce priveste acest aspect si
asupra momentului terapeutic

Recomandarea este de a se interveni inainte de varsta de 1 an, pana la 4 ani; dupa 4 ani varsta la care copilul si-a
insusit sexul aparent se incearca o apropiere cat mai buna de sexul aparent

Pentru deficitul de 21 OH cu pierdere de sare se iau aceleasi masuri terapeutice la care se adauga aportul
suplimentar de sare pana la 40 50 gr/ zi, deficitul mineralocorticoid si sindromul pierderi de sare se amelioreaza
odata cu inaintarea in varsta.

TIPUL 3 cu DEFICIT DE 11 OH cu VIRILIZARE si HIPERTENSIUNE ARTERIALA

Poate imbraca diferite forme, clasica, usoara, simptomatica late onset sau asimptomatica criptica

Deficitul de 11 OH este o froma mai rara ( aproximativ 5% din hiperplaziiole adrenale congenitale ) si se
caracterizeaza prin faptul ca :

a. Sinteza de glucocorticoizi se opreste la 11 deoxicortizol

b. Sinteza de mineralocorticoizi se opreste la DOC ( precursor al aldosteronului)
c. Productia de androgeni adrenali este crescuta si va determina virilizare
d. Secretia de DOC este crescuta si va determina HTA

FORMA CLASICA se manifesta prin virilizarem consecinta a productiei excesive de androgeni si prin hipertenisune
arteriala, consecinta a nivelurilor crescute de DOC ( 11 deoxicorticosteron)

HTA nu este obligatorie , poate apare mai tarziu, in copilarie sau adolescenta, dar poate avea evolutie maligna, cu
decompensare cardiaca si insuficienta renala, inca din copilarie.

Manifestarile acestui defect heterogene

Formele cu deficite enzimatice usoare sunt rareori diagnosticate

INVESTIGATII:

11 deoxicortizolul, DOC-ul, metabolitii urinari ai 11 deoxicotizolului si ai DOC-ului, 17 OH progesteronul, DHLA S,

alfa 4 androstendionul, 17 CS si ACTHul au valor crescute

Cortizolul plasmatic si aldosteronul au valori scazute

TRATAMENTUL:

- Consta in administrarea de glucocorticoizi si corectarea chirurgicala a genitale externe

TIPUL 4 cu DEFICIT de 3- HIDROXISTEROID DEHIDROGENAZA ( HSD) ( sindromul Bongiovani)

-se manifesta prin insuficienta corticosuprarenala si pseudohermafroditism masculin sau feminin, poate sa
imbrace forme clasice si usoare

- consecinta deficitului enzimatic o constituie incapacitatea glandelor suprarenale, dar si a gonadelor, de a

converti 3 hidroxi 5delta steroizii in 3 keto delta4 steroizi
Romina Cuc 10.05.2017
Acest deficit enzimatic determina deficit de cortizol, aldosteron, estradiol si testosteron, deficitul enzimatic este
prezent si la nivelul gonadei

La BAIETI apare hipogonadism cu hipospadias, scrot bifid, penis normal sau clitoriform si ginecomastie, pubertatea
poate fi normala

La FETITE apare, ca o consecinta a excesului de DHEA, semne moderate de virilizare , hipertrofie clitoridiana
moderata, hipertrofia labiilor mari, cu sau fara fuziune, dar organele genitale interne sunt normale

La AMBELE SEXE se observa, de intensitate variabila, un sindrom de pierdere de sare si o insuficienta glucocorticoida,
inca din copilarie

Forma USOARA, fara pierdere de sare, apare la aprox 20% din pacienti si se manifesta doar prin semne clinice de
virilizare

Forma NONCLASICA ( late onset) se manifesta cu pubarha prematura , hirsutism sau ambele

INVESTIGATII:

5-pregnenolonul, 5 -17OH prenenolonul, DHEA si DHEA-S au valor crescute

Cortizolul, aldosteronul si testosteronul au valori scazute

Testul de stimulare cu ACTH va evidentia valori crescute ale 5-17OH pregnenolonului si ale DHEA

dar si un raport dintre 5/ 4 steroizi crescut.

Supresia cu dexametazona a 3-hidroxi5steroizilor plasmatici si urinari, permite diferntierea deficitului de 3beta HSD
de tumorile adrenale virilizante

TRATAMENTUL :

- Substitutie glucocorticoida
- Suplimentare sodata
- Mineralocorticoizi, atunci cand supliemntarea sodata este insuficienta

Malformatiile organelor genitale externe se corecteaza chirurgical

La baieti, la pubertate se indica tratament cu preparate de testosteron.

TIPUL 5 deficit de 17alfa OH ( sindromul Biglieri)

Se manifesta prin pseudohermafroditism masculin, infantilism sexual, HTA si alcaloza hipokaliemica, deficitul
enzimatic este prezent si la nivelul gonadei

Deficitul de 17 alfa hidroxilaza la nivelul zonei fasciculatei corticosuprarenale, dar si la niveul gonadei va determina
alterarea sintezei de 17 OH pregnenolon ( si deci si de sexosteroizi) si de 17 OH progesteron ( si deci si cea de
cortizol)

Secretia de corticosteron si de DOC vor creste ceea ce va determina supresia reninei si scaderea secretiei de
aldosteron, secretiile crescute de corticosteron si de DOC stau la baza HTA , a hipokaliemiei si a alcalozei.

La baieti apare pseudohermafroditismul masculin cu aspectul franc femin al organelor genitale externe, pubertatea
nu se instealaza spontan
Romina Cuc 10.05.2017
La fetite, organele genitale externe si interne sunt normale, sindromul de virilizare nu apare, dar, la pubertate se
observa infmatilismul sexual cu concentratii crescute ale gonadotropilor.

La ambele sexe sunt prezente HTA si hipokaliemia

INVESTIGATII:

- Nivele de corticosterona, DOC, progesteron, 5 pregnenolon sunt crescute

- Cortizolul, aldosteronul, activitatea reninei plasmatice si 17OH progesteronul au valori scazute

TRATAMENT :

- In substituie cu glucocorticoizi
- Substitutie androgenica, la pubertate, la baieti

daca organele genitale externe sunt intens feminizate se prefera lasarea sexului feminin, indepartarea
testiculelor si sexualizarea farmacologica la pubertate

TIPUL VI DEFICITUL de 20-22 COLESTEROL DESMOLAZA ( Sindromul PRADER-GURTNER)

Hiperplazia adrenala congenital lupoida, pseudohermafroditism masculin, infantilism sexual si insuficienta

corticosuprarenala

Deficitul de 20-22 desmolaza determina un deficit pe toate liniile

La BAIETI apare pseudohermafroditismul masculin, forma cea mai severa, cu organe genitale externe feminine,
testiculi intraabdominali , fara pubertate spontana

La FETITE organele genitale sunt normale

La ambele sexe apare inuficienta glucocorticoida si mineralocorticoida din care cauza in aceste forme supravietuirea
este rara si numai in formele cu deficit partial.

INVESTIGATII :

Pe toate liniile, mineralocorticoida, glucocorticoida si sexosteroida apar deficite, atat in plasma cat si in urina se
evidentiaza nivele scazute ale sterozilor

ACTH ul are valori crescute, testul de stimulare cu ACTH evidentiaza absenta unui raspuns

ECOGRAFIA ABDOMINALA sau CT abdominal demonstreaza inlocuirea lipidica a tesutului adrenal.

TRATAMENTUL este substitutiv pe toate liniile

Acest tratament al pacientului cu hiperplazie adrenala congenitala se diferentiaza in tratament al fatelor acute sau
fazelor cronice

La pacientul cu CRIZA ADRENALA ( prin deficit de cortizol si de aldosteron), cu hipoglicemie , hiponatremie,

hiperpotasemie, hipovolemie si soc se impune TERAPIA CU GLUCOZA, administrata IV, in bolus 0,25-0,5 g / kg,
SOLUTIE SALINA in prima ora, 20 ml/kg; dupa aceea dozele de glucoza si de electroliti se calculeaza in functie de
deficit si in functie de necesitatile standard.

HIDROCORTIZONUL SUCCINAT 50 mg/ m2 se administreaza in bolus si apoi in perfuzie se mai administreaza , in 24

ore, inca 50-100 mg/m2
Romina Cuc 10.05.2017
Mineralocorticoidul FLUDROCORTIZONUL se administreaza oral, impreuna cu solutia salina si cu hidrocortizonul,
numai daca pacientul prezinta HIPONATREMIE si HIPERPOTASEMIE, cata vreme hidrocortizonul are si activitate
mineralocorticoida , el ar putea sa fie suficient, imreuna cu solutia salina, pentru a corecta modificarile electrolitice.
In cazurile extreme, cu hiponatremie, hiperpotasemie si acidoza se administreaza BICARBONAT DE SODIU si RASINE
SCHIMBATOARE DE CATIONI

Dupa stabilizarea pacientului si definirea diagnosticului se vor administra doze de intretinere, de glucocorticoizi, ce
asigura o crestere, o dezvoltare si o maturare osoasa normale; doza de hidrocortizon este de 12-18 mg/m2/zi , oral,
in trei prize, dar de fapt, doza se INDIVIDUALIZEAZA in funcite de nivele hormonilor steroizi, de inaltime, de semnele
clinice ale excesului de steroizi sau de virilizare

In formele cu PIERDEREA DE SARE la dieta HIPERSODATA se asociaza MINERALOCORTICOID ( fludrocortizon , 0,05

0,1 mg/zi); doza de mineralocorticoid se ajusteaza in asa fel incat nivelul electrolitilor se ajusteaza in asa fel incat
nivelul electrolitilor, tensiunea arteriala, dar si activitatea reninei plasmatice sa fie in limite normale.

Tratamentul CHIRURGICAL chirurgie plastica reparatorie , se recomanda la pacientii cu organe genitale externe
ambigue, inainte de varsta de un an, sunt indicate clitoroplastia sau rezectia clitoridiana ( nu si clitoridectomie)

Suportul si consilierea psihologica , pe termen lung, atat pentru pacient cat si pentru familie

La pacientii cu hiperplazie adrenala congenitala prin deficit de 21 hidroxialza ( cea mai frecventa forma de deficit
enzimatic ) , fertilitatea la barbati si feminizarea, ciclurile menstruale si fertilitatea la femei pot fi obtinute daca
tratamentul este adecvat.

INSUFICIENTA CORTICOSUPRARENALA CRONICA PRIMARA

Boala ADDISON

Definitie : boala addison afectiunea endocrina cauzata de deficitul secretor , cronic, al hormonilor glucocorticoizi,
mineralocorticoizi si androgeni datorita distrugerii parenchimului glandei corticosuprarenale

Etiologie:

1. Tuberculoza ( suprarenalita TBC) 80%

2. Autoimuna 20% ( atrofia corticosuprarenala autoimuna)
3. Suprarenalectomia bilaterala
4. Hemoragia suprarenala bilaterala
5. Infectii (fungice, HiV)
6. Adrenoleucodistrofia ( boala genetica cu manifestare fenotipica exclusiv la barbati)
7. Boli infiltrative (hemocromatoza, amiloidoza)
8. Infiltratia limfogranulocitara din limfoamele HODGKIN si NON-HODGKIN
9. Metastaze bilaterale ( prin cancer bronhopulmonar , mamar sau gastric)
10. Hiperplazia adrenala congenitala
11. Tratamente medicamentoase ( aminoglutetimid, metirapon)

Clinica:

Boala Addison devine evidenta clinic atunci cand peste 90% din tesutul adrenal este distrus
Romina Cuc 10.05.2017
In majoritatea cazurilor semnele clinice se instaleaza lent, in ani, rar poate debuta printr-un episod acut (anamneza
corecta va evidentia semnele insuficientei corticosuprarenale ce au fost neglijate de pacient sau interpretate
incorect de catre medic)

Principalele MANIFESTARI CLINICE sunt :

1. Hiperpigmentarea tegumentelor si mucoaselor

2. Astenia si adinamia
3. Psihosindromul endocrin
4. Hipotensiunea arteriala
5. Tulburarile digestive
6. Scaderea ponderala
7. Tulburarile asociate
8. Tulburarile endocrine asociate
1. Hiperpigmentarea tegumentelor si a mucoaselor

-este un semn patognomonic al bolii

-este consecinta deficitului de cortizol ce stimuleaza ( prin feedback negativ) secretia de ACTH; ACTH ul provine din
aceeasi molecula precursor ( POMC) cu MSH ul care crescut fiind va stimula sinteza melanina in melanocite.

- lipseste in forma centrala de insuficneta corticosuprarenala ADDISON ALB

-se poate asocia cu leziuni de vitiligo

-nu are valoare la populatia de culoare

- este precoce

-apare initial pe zonele expuse la soare apoi are tendinta de generalizare difuza fiind mai accentuata pe pe :

o linia alba abdominala

o liniile interpalmare
o zonele de frictiune ( gat , coate, genunchi, talie, umeri)
o cicatrici
o zonele hiperpigmentare fiziologic ( areole mamare, mameloane, perianal, organe genitale
externe)

Hiperpigmentarea mucoaselor apare sub forma unor pete de culoare brun violacee la nivelul :

- cavitatii bucale buze, gingivii ( lizereu gingival), limba, val palatin, fata interna a
obrajilor, faringe
- conjunctivelor

Hiperpigmentarea este un indicator al evolutiei bolii sau al eficientei tratamentului ( diminua cu ameliorarea bolii si
se accentueaza cu agravarea bolii)

2. Astenia si adinamia

-sunt consecinta:

o Scaderii efectului stenic al cortizolului asupra sistemului nervos central

o Deficitului de cortizol ce determina deficit de glicogen si anomalii in mecanismele fosforilarii
Romina Cuc 10.05.2017
o Scaderii mineralocorticoizilor cu modificari electrolitice ( hiponatremie, hiperpotasemie,
hiperhidratare intracelulara)
o Deficitului androgenic cu reducerea anabolismului proteic

Astenia = senzatia de oboseala

- Este precoce
- Apare dupa eforturi minime sau fara motiv sesizabil
- Are caracter vesperal (se accentueaza pe parcursul zilei)
- Este permanenta in stadiile avansate de boala

Adinamia = lipsa de putere

- Poate fi evaluata prin masuratori ( cu dinamometrul sau ergograful)

- Pacientul oboseste in timpul activitatilor zilnice obisnuite
- Pacientul prefera repaosul la pat aproape permanent in stadiile avansate de boala
3. Psihosindromul endocrin

Este consecinta deficitului de cortizol si de androgeni cu diminuarea efectului stenic asupra sistemului nervos
central

Se asociaza ASTENIEI si ADINAMIEI

Se manifesta prin :

-Labilitate emotionala

- Anxietate

- Tristete

- Depresie

- capacitatii intelectuale

- negativism

4. Hipotensiunea arteriala

Este consecinta:

Deficitului de mineralocorticoizi cu hipovolemie si hiposodemie

Scaderea fortei de contractie a miocardului ( scaderea debitului cardiac) prin tulburari hidroelectrolitice (
prin deficit de mineralocorticoizi) , deficit de glicogen si refacere defectuoasa a substratului energetic
glicogen ( prin deficit de gulocorticoizi) si hipoanabolism proteic ( prin deficit de androgeni)
Deficitul de glucocorticoizi cu scaderea tonusului centrilor vasomotori hipotalamici si diminuarea raspunsului
vascular presor la catecolamine

Este PATOGNOMONICA

Pacientul acuza ameteli, tulburari de vedere, tulburari de echilibru, lipotimii la trecerea din clinostatism in
ortostatism ( hipotensiune ortostatica semnul Schelong)
Romina Cuc 10.05.2017

Valorile tensionale sunt:

- TAS = 80 100 mm Hg
- TAD = 50 -60 mm Hg

Valorile tensionale pot fi normale sau crescute in cazul terapiei cu doze mari de mineralocorticoizi si la cei cu
antecedente de HTA

Se asociaza cu zgomote cardiace asurzite, puls slab adesea tahicardic

5. Tulburari digestive

-sunt consecinta:

Deficitului de cortizol cu absenta efectului orexigen al cortizolului

Deficitul de mineralocorticoizi cu hipocloremie
Scaderii perceptiei gustative si olfactive

Sunt dominate de inapetenta sau anorexie si constipatie

In formele severe apar greata , varsaturi, diaree , dureri epigastrice ( minimizeaza sindromul de abdomen chirurgical
acut ) cu deshidratare masiva si declansarea crizei Addisoniene.

Ulcerul gastroduodenal este frecvent ( consecinta a terapiei substitutive cu prednison)

Tulburari pancreatice :

- Hipoglicemie ( transpiratii, tremuraturi, cefalee, senzatie de foame, ce apar dimineata

sau la 2 3 ore dupa mese si se amelioreaza dupa ingestia de zahar.
- Hipolipemie
6. Scaderea ponderala

-este consecinta:

Deficitului de mineralocorticoizi cu deshidratare

Deficitului de androgeni cu reducerea anabolismului proteic
Diminuarii apetitului si tulubrarilor digestive

-poate fi de 10 15 kg fara sa ajunga la casexie

*curba ponderala este un indicator de apreciere a evolutiei bolii ( se amelioreaza dupa un tratament corespunzator)

7. Tulburarile asociate
- Crampe musculare (prin deficitul de mineralocorticoizi cu hiponatremie, hiperpotasemie
si hiperhidratare intracelulara)
- Contractura musculara costo-vertebrala ( semnul Rogofl)
- Scaderea senzatiei de sete
- Scaderea fluxului renal plasmatic si a filtrarii glomerulare
- Insuficienta renala functionala cu oligurie
Romina Cuc 10.05.2017
8. Tulburarile endocrine asociate
a)modificare dinamicii diurezei (surplusul de apa ingerat are o eliminare intarziata)
b) normalizarea diurezei la pacientul cu diabet insipid (corticoterapia va determina reaparitia poliuriei)
c)adenomul hipofizar reactiv secretant de ACTH ( sindrom Nelson)
d) tulburari gonadice (insuficienta gonadica)
e) boli endocrine si neendocrine cu mecanism autoimun ( diabet zaharat, insuficienta tiroidiana,
paratiroidiana sau gonadica, anemie Biermer, vitiligo)

INVESTIGATII

a. Evaluarea mineralocorticoizilor:
1. Ionograma, plasmatica si urinara apreciaza indirect secretia de aldosteron:
-hiponatremie , hiperpotasemie, hipernatriurie, hipokaliurie

2. Aldosteronul (exclusiv glomerular), plasmatic sau urinar aldosteron urinar sau tetrahidroaldosteron (
metabolit al catabolismului hepatic al aldosteronului), DOC, 18OH-DOC

b. Evaluarea glucocorticoizilor:

1. cortizolul plasmatic, cortizolul liber urinar, cortizolul salivar cu valori scazute

2. 17OH-CS/ 24h (esantion de 100 ml urina)

* ritmul de secretie circadian al cortizolului ( maxim la ora 7 9 si minim la ora 22)

c. Evaluarea androgenilor suprarenalieni ( gonadele secreta si ele androgeni, mai ales androstendion) va
evidentia valori scazute ale :

1. DHEA ( DHEA-S)

2. delta4 androstendionul

3. 17-CS / 24h fractiunea cromatografica

+ teste de stimulare cu ACTH sunt indicate la pacientii cu suspiciune de insuficienta corticosuprarenala si au ca scop
diferentierea isuficientei secretorii functionale de cea lezionala

+ teste de explorare functionala a axului hipotalamo-hipofizo-adrenal, cu metirapon (metopiron), insulina, CRH

+ dozari biochimice

+ IDR la tuberculina, VSH pt etiologia bacilara

+ anticorpii antisuprarenali pentru evaluarea etiologiei autoimune a insuficientei corticosuprarenale cronice

TRATAMENT

1. Igienodietetic :
a. Hiperglucidic
b. Hiperproteic
c. Hipersodat
2. Medicamentos asociaza:
a. Hidrocortizon prednison (cp 5 mg) 1-2 tb/zi
Romina Cuc 10.05.2017
b. Mincortid , fludrocortisone pentru deficitul de mineralocorticoizi
i. Se impune monitorizarea terapiei cu mineralocorticoizi prin determinari ale valorilor
tensionale si ale electrolitilor ( excesul de mineralocorticoizi determina hipertensiune
arteriala si hipokaliemie)
c. Anabolizante , steroidiene ( testosteron, la barbati) sau nonsteroidiene ( Naposim, decanofort)
d. Vitamine B1, B6, C