UNIVERSITATEA CAROL DAVILA

BUCURESTI

CEFALEEA
 Definitie

Cefalee = durere oriunde in regiunea capului sau cervicala; durere

resimit la nivelul capului, al meningelui sau al nveliului
creierului, poate cuprinde nivelul feei, al gtului, al scalpului.
= orice durere de cap, indiferent de cauza ei.
= cel mai frecvent tip de durere

Poate fi simptom in multe si variate patologii.

Evolutia = foarte variabila, de la cateva ore la cateva zile, accesele
putand sa se repete timp de mai multi ani.
 Epidemiologie

~ 6477% dintre indivizi au avut cel putin un episod de

cefalee in timpul vietii.
Anual 4653% din populatie prezinta o cefalee; majoritatea = fara
gravitate.
Doar ~15% dintre pacientii care se prezinta pentru cefalee la
camerele de garda au o patologie grava ce genereaza acest
simptom.
Peste 90% dintre cefalei sunt primare. Majoritatea dintre acestea
sunt reprezentate de cefaleea de tensiune, cu caracter episodic.
~ 1218% din populatia lumii are migrene, mai frecvent la femei
decat la barbati.
 Fiziopatologie
CREIERUL NU DOARE nu are receptori pentru durere.
Doar n aparen durerea vine din interiorul capului, creierul n
sine nu simte nici o durere. Iluzia c aceasta suferina provine
din interiorul capului = durere referit, n care creierul
interpreteaz greit sursa impulsului senzorial.
Totusi durerea este datorata stimularii structurilor din jurul
creierului, care sunt bogate in nociceptori: arterele
extracraniene, artera meningee medie, marile vene,
sinusurile venoase, nervii cranieni si spinali, muschii
cervicali sau ai capului, meningele, falx cerebri, globii
oculari, urechile, dintii sau mucoasa bucala, arterele piale,
craniul (periostul), tesutul subcutanat, mucoasele.
 Fiziopatologie

cefaleea = frecvent prin tractionarea sau iritarea

meningelui sau a vaselor de sange
nociceptorii pot fi stimulati de traumatisme sau tumori
spasm vascular, dilatarea vaselor de sange, inflamatia
si/sau infectia meningelor
tensiunea musculara
stimularea nociceptorilor trimit mesaje de-a lungul
fibrelor nervoase catre celulele nervoase din creier,
semnaland ca o parte a corpului doare.
 Fiziopatologie
Cefaleea primara este mai dificil de inteles comparativ cu
cea secundara. Mecanismul exact al migrenei, cefaleei de
tensiune sau cefaleei cluster raman incomplet elucidate. Au
existat mai multe teorii de-a lungul timpului, care incearca
sa explice ce se petrece in creier si provoaca durerea.

Migrena se presupune ca este datorata disfunctiei

nervilor. Teoria vasculara nu mai este acceptata. Studiile
au demonstrat ca migrena nu se asociaza cu vasodilatatie
extracraniana, ci mai degraba cu usoara vasodilatatie
intracraniana.
 Clasificare

Sunt descrise peste 200 tipuri de cefalee.

Exista mai multe clasificari ale cefaleelor. Cea mai
cunoscuta = cea a International Headache Society.
O parte sunt fara gravitate, dar o parte sunt dovada unei
patologii foarte garave.
Descrierea cefaleei si semnele neurologice asociate vor
orienta atitudinea: necesitatea unor teste paraclinice
pentru un tratament optim.
Clasificare

Cefalee: - "primara
- "secundara".
Cefaleele primare sunt adesea benigne (fara gravitate),
recurente, fara o cauza structurala, dar pot determina
dureri zilnice si disconfort.
Cefaleele secundare sunt datorate unei stari patologice,
unei cauze obiective (cefaleea din afectiunile infectioase, neoplazice,
vasculare sau indusa de administrarea de medicamente).
 Cauze

Cefaleea = poate fi rezultatul unor multiple cauze benigne

sau serioase.
= este un simptom nespecific: pot exista cauze
multiple, ce includ privarea de somn, stress, epuizare
fizica, efectul unor medicamente sau droguri, infectii
virale sau raceli simple, ingestia rapida a unor bauturi
foarte reci, patologii sinusale sau dentare, etc.
 Cefaleea primara

= nu este in legatura cu o patologie subiacenta

= cele mai frecvente tipuri:
migrena
cefalee de tensiune
cefalee tip cluster
cefalee persistenta zilnica
= 90% din toate cefaleele
- debutul= frecvent intre 20-40 ani.
 Cefaleea primara: Migrena
Clinic: - durere pulsatila moderata/severa fara o cauza obiectivabila
- durata: 4 ore - 3 zile
- periodica (cateva atacuri/lunacateva/an)
- uni/bilaterala (hemicranie)
- pulsatila sau oscilanta
- +/- greata/varsaturi
- +/- aura
- accentuata de miscare
- +fotofobie
- +fonofobie
Poate co-exista cu cefaleea de tensiune
Cauza = necunoscuta; rol: componenta genetica+mediu
Nivelul serotoninei scade in crizele migrenoasesistemul trigeminal elibereaza
neuropeptide, care ajung la nivelul meningelui si declanseaza durerea.
Cefaleea primara: Migrena - Fiziopatologie
Cefaleea primara: Migrena
 Criteriile de diagnostic ale migrenei
conform clasificrii IHS

A. Cel puin 5 atacuri ce ndeplinesc criteriile B-D

B. Cefalee cu durata 4 72h (netratat sau tratat fr succes)
C. Cefaleea are cel puin dou din urmtoarelecaracteristici:
1. localizare unilateral
2. calitate pulsatil
3. intensitate a durerii moderat sau sever
4. este agravat de sau duce la evitarea activitii fizice de rutin
(ex. mersul sau urcatul scrilor)
D. n timpul cefaleei cel puin una din urmtoarele:
1. grea i/sau vrsturi
2. fotofobie i fonofobie
E. Nu este atribuit altei afeciuni
 Diagnosticul migrenei
Diagnosticul migrenei se bazeaz pe istoricul tipic al pacientului i pe un
examen neurologic normal.
Investigaii paraclinice suplimentare, n particular probe de imagistic
cerebral, sunt necesare dac se suspecteaz o cefalee secundar.
n particular, este recomandat n migren imagistica prin rezonan
magnetic a creierului (i nu imagistica prin tomografie computerizat
sensibilitatea ei fiind inferioar n detectarea de
anomalii vasculare i leziuniparenhimatoase) atunci cnd:
- examenul neurologic nu este normal
- atacurile migrenoase tipice apar pentru prima dat dup vrsta de
40 de ani
- frecvena sau intensitatea atacurilor migrenoase crete constant
- se schimb simptomele de acompaniere a atacurilor migrenoase
- apar noi simptome psihiatrice n relaie cu atacurile
 Cefaleea primara : Cefalee de tensiune

= Cea mai comuna forma de cefalee (~90% din adulti sufera

sau au suferit de aceasta afectiune, femeile > barbatii)
= o durere de cap care afecteaza sau are originea in
muschi si conexiunile acestora.
= cauzele sunt multe si variate; unii factori sunt mai
importanti decat altii: tensiune emotionala, anxietate,
stress, tensiune fizica in muschii scalpului si gatului
= poate fi cauzata de postura incorecta (pozitie
prelungita la calculator, ridicarea de obiecte grele
incorect).
 Cefaleea primara : Cefalee de tensiune
- nepulsatila; senzatie de presiune/constrictie
bilaterala
- usoara/moderata
- surda/ascutita
- durata = 30 minutes - cateva ore
- fara simptome asociate: - fara greata
- fara varsaturi
- fara aura
- exceptional foto/fonofobie
 Cefaleea primara : Cefalee de tensiune
- Cauza = nu este clara.
- activarea neuronilor afereni periferici, hiperexcitabili, de la nivelul
muchilor capului i ai gtului = cel mai probabil.
- sensibilitatea muscular i tensiunea psihica sunt asociate i agraveaz
afeciunea, dar nu constituie cauza ei.
- cefaleele psihogene, foarte frecvente, sunt consecinta oboselii,
tulburarilor psihice benigne (anxietate, stress), chiar si a unei depresii.
Tensiunea psihica poate provoca o contractie exagerata a muschilor
cefei, cu iradierea durerii spre cap. Cefaleele psihogene pot fi
permanente, evolutia cronica.
- unii pacieni prezint anomalii n ceea ce privete procesarea central a
durerii i o sensibilitate generalizat crescut la durere.
- susceptibilitatea la cefaleea de tip tensiune este influenat de factori
genetici.
Cefaleea primara: Cefalee tip cluster
= rara:13 = in ciorchine
- 3b/1f
- episoade scurte (30180 minute) de durere severa
- aparitie zilnica la ~ aceeasi ora
- pot exista mai multe atacuri zilnice luni de zile
- frecvent unilateral, periorbital sau la nivelul tamplei
durere ascutita
- poate fi asociata de simptome vegetative (lacrimare,
congestie conjuctivala, congestie nazala, rinoree, ptoza palpebrala)
- cauza exacta nu se cunoaste; ar putea fi datorata unei
hiperactivitati trigeminale si a hipotalamusului.
Cefaleea primara: Cefalee tip cluster
Cefaleea primara : Cefalee persistenta zilnica

- durata: minimum 4 ore zilnic

- persista perioade de minimum 15 zile/luna, timp
de 3 luni
- uni/bilaterala
- moderata
- fara aura
- exacerbata de folosirea regulata de acetaminofen
sau AINS
 Cefalee secundara (simptomatica)

Cefaleea simptomatica nu constituie ea in sine o boala,

dar poate fi simptomul unei afectiuni organice.
Cefaleea poate fi declansata de o patologie ce afecteaza
alte organe sau sisteme in afara capului sau gatului.
O cefalee secundara este un simptom al unei afectiuni
ce poate activa nervii senzitivi ai capului.
Sunt multe cauze ce variaza ca gravitate ce pot genera
cefalee.
 Cefalee secundara (simptomatica)
Disectie de a. carotida sau vertebrala Encefalite, Meningite
Tromboze venoase cerebrale Arterita cu celule gigante
Anvrisme arteriale Gripa
MAV cerebrale Hemoragia intracraniana
Medicatie pentru alte afectiuni
Tumori cerebrale (benigne/maligne)
Febra
Intoxicatia cu CO Monosodium glutamate (MSG)
Malformatia Chiari (Baza de craniu) Utilizare in exces a antialgicelor
Traumatisme craniene Atacuri de panica
Deshidratare Sindroame post traumatice
Pseudotumor cerebri (cresterea
Sinuzita acuta
presiunii intracraniene) =
Probleme dentare hipertensiune intracraniana benigna
Infectii ale urechii medii Parazitoze cerebrale (Toxoplasmoza )
Glaucom cu unghi inchis Nevralgia trigeminala
AVC HTA
 Cefalee secundara (simptomatica)

Cauze benigne:
durere cervicogena (origine artrozica/musculatura cervicala).
cefalee reactiva (exces de medicatie antialgica); supradozarea
antialgicelor poate fi urmata de exacerbarea paradoxala a cefaleei
dureri ORL (sinuzita, otita) (prin inflamatia/congestia cavitatilor sinusale,
urchii medii)
dureri spinale (prin presiunea scazuta a LCR, posibil secundara unui
traumatism, punctiei lombare sau anesteziei rahidiene
nevralgia trigeminala: dureri la nivelul fetei
hemicranie continua: durere continua unilaterala cu episoade de
exacerbare. Poate raspunde spectaculos la indometacin.
dureri dentare
 Cefalee secundara (simptomatica)
Cauzele severe:
- hemoragiile intracerebrale/intracraniene
- hemoragia subarahnoidiana (cefalee acuta, severa, redoare
de ceafa FARA febra)
- ruptura anevrismelor/malformatiilor arteriovenoase
- tumori cerebrale: cefalee moderata, ce se agraveaza cu
modificarile de pozitie sau la efort, acompaniata de greata si varsaturi (care
pot precede cefaleea cu saptamani).
- arterita temporala
- glaucom (cresterea presiunii intraoculare): cefalee cu debut la nivelul
globului ocular asociind vederea incetosata.
 Arterita temporala

= boala inflamatorie a arterelor

= predominanat la varstnici (~ 70 ani)
- clinic: febra, cefalee, scadere ponderala, claudicatie
mandibulara, sensibilitatea vaselor temporale,
tulburari de vedere, polimialgia reumatica.
- determina scaderea fluxului sanguin spre creier
durere.
- VSH (=test diagnostic).
 Hemoragiile cerebrale
Debut foarte brusc (ca un traznet)
Hemoragiile cerebrale: hemoragia subarahnoidiana, hemoragia
intracerebrala/ intracraniana, hematom subdural/epidural,
hemoragie in tumora, malformatii vasculare, apoplexia pituitara.
Sangele irita meningele, ceea ce determina durere.
Apoplexia pituitara (sangerarea sau ischemia glandei) este acompaniata de
diplopie sau defecte de camp vizual, prin vecinatatea glandei cu chiasma
optica.
Traumatismele pot provoca sangerare intracerebrala sau
traumatizeaza nervii determinand cefalee posttraumatica.

Imagistica cerebrala, craniana sau cervicala, punctia lombara, daca

CT este negativa.
 Tumori cerebrale

Cefalee cu intensitate progresiva ca frecventa sau

severitate.
Tumori: primare, metastaze, hematoame subdurale.
Cu cresterea dimensiunilor tumorii sau hematomului,
structurile inconjuratoare sunt impinse durere.
 Cefalee secundara (simptomatica)
Cefaleea poate fi simptom al unei afectiuni foarte grave, daca:
este mai severa sau apare mai frecvent ca de obicei
se agraveaza sau nu se amelioreaza cu medicatia antialgica
obisnuita sau la escaladarea dozelor
interfera cu activitatile zilnice, somnul
determina alterarea starii generale
Sau daca asociaza:
ameteli, confuzie sau alterarea vigilentei
febra mare
parestezii, deficite motorii, paralizii,
redoare de ceafa
tulburari de vedere, de vorbire sau de mers
greata sau varsaturi
 Diagnostic
Cele mai multe cazuri sunt diagnosticate doar pe baza
anamnezei si a examenului clinic.
Daca anamneza sugereaza o cefalee secundara, sunt
necesare investigatii suplimentare (imagistica,
punctie lombara).
Primul pas in diagnosticul cefaleei este stabilirea
debutului: este cefalee nou instalata sau veche.
O cefalee noua" poate fi considerata nu doar una cu
debut recent, ci si una cronica care isi modifica
caracterul.
 Red flags

Cefaleele secundare pot/nu pot fi cauzate de afectiuni

grave.

Exista semne de avertizare = "red flags" care pot

indica gravitatea afectiunii ce a determinat cefaleea.
 Red flags
Anumite caracteristici ale cefaleei pot orienta catre afectiuni
grave. Exista semne considerate "red flag pentru aceste
potentiale cauze cu gravitate mare, ce impun investigatii
suplimentare (neuroimagistica, teste de laborator- cefaleea
asociind semne de boala generala).
The American Headache Society recomanda formula SSNOOP",
pentru simptomele sugerand gravitatea cauzei red flags:
Systemic symptoms (febra, scadere ponderala)
Systemic disease (HIV, afectiuni maligne)
Neurologic symptoms or signs
Onset sudden (instalare brusca)
Onset after age 40 years
Previous headache history (first, worst, or different headache)
 Red flags
Poate fi o provocare diferentierea unei cefalei benigne de una in
contextul unei afectiuni grave, simptomul fiind similar: CEFALEE.

The American College for Emergency Physicians a publicat criterii

pentru apreciere unui risc scazut de gravitate (low-risk headaches):
varsta sub 30 ani
caracteristici specifice cefaleei primare
istoric de cefalee similara
fara modificari obiective ale examenului neurologic
fara modificarea pattern-ului cefaleei
fara comorbiditati (HIV)
fara modificarea recenta a examenului clinic sau istoricului
 Treatment

Cefaleea beneficiaza de multiple/variate terapii.

Tratamentul este cel al durerii in general: analgezicele uzuale
(paracetamol)
Daca este secundara: eradicarea cauzei; folosirea unor
mijloace specifice (medicamente antimigrenoase daca este
vorba de o migrena).
Unele masuri generale calmeaza uneori durerea: pozitia
culcat, evitarea factorilor agravanti (zgomote, camere
neaerisite), intinderea sau masarea muschilor umerilor,
gatului, fetei si pielii capului si, cand este posibil, somn.
 Tratament: Migrena

- se poate ameliora prin modificarea stilului de viata,

dar majoritatea pacientilor necesita medicatie pentru
controlul simptomelor.
- medicatia poate fi de:
1. preventie a crizelor migrenoase,
2. ameliorare a simptomelor dupa debutul crizei
migrenoase.
 Tratament: Migrena

Medicatie de preventie = recomandata pentru pacientii

cu mai mult de 4 atacuri migrenoase/luna, si durata
peste 12 ore sau sunt foarte invalidante.
- terapii posibile: beta blocante, AINS, antidepresive
triciclice, anticonvulsivante.
- tipul de medicatie este ales in functie de simptomele
asociate cefaleei.
 Tratament: Migrena
Terapii abortive: pot fi orale (migrena usoara sau
moderata), sau necesita medicamente incisive,
administrate i.v., intranazal sau i.m. (in formele grave)
- migrenele usoare sau moderate trebuie initial tratate cu
AINS si/sau acetaminofen+/-antiemetice (oral, intrarectal).
- atacurile moderate sau severe se trateaza initial cu
triptani, cu administrare orala (agonist al serotoninei ce
determina blocarea receptorilor de serotonina si
vasoconstrictie moderata).
- daca se asociaza greata si varsaturi, se vor administra
triptani parenteral si antiemetice.
 Tratament: Migrena
Exista strategii complementare si alternative ce pot ameliora simptomatologia:
AAN guidelines for migraine treatment apreciaza stated relaxation training, electromyographic
feedback and cognitive behavioral therapy may be considered for migraine treatment (+
medications).
Remedii naturale (vitamine, minerale si alte suplimente)
Mind-body medicine (meditatie, yoga, acupunctura, tai chi, hipnoterapie)
De evitat alimente/bauturi cu rol in declansarea crizelor migrenoase:
Alcool vin rosu, bere
Intreruperea aportului de cafeina
Aditivi alimentari: Monosodium glutamate, Aspartame
Branza fermentata (cu doze mari de tiramina): Swiss, Parmesan, cheddar, Brie
Alte alimente cu continut crescut de tiramina: carne procesata (salam), muraturi,
masline, unele boabe (mazare), nuci
Ciocolata
Iaurt, frisca, lapte batut
Smochine, avocado, stafide
Preparate cu drojdie
Grasimi
Inghetata
Citrice
 Tratament: Cefalee de tensiune

- AINS (ibuprofen, naproxen), acetaminofen sau aspirina.

- pentru formele cronice amitriptilina este singurul
medicament dovedit a fi util (folosit in tratamentul depresiei si al
durerii). Actioneaza prin blocajul recaptarii serotoninei si
norepinefrinei si reduce sensibilitatea musculara
printr-un mecanism separat.
 Tratament: Cefalee de tensiune

- Relaxare: pauze, masaj, baie calda, plimbare, exercitii fizice, orice

scoate din rutina.
- Educarea in fata stress-ului: serviciu stresant, situatie
stresanta ce nu poate fi evitata, exercitii de relaxare si respiratie care
sa previna posibile dureri de cap.
- Exercitii fizice regulate (cefaleea de tensiune este mai
frecventa la personale sedentare): mers pe jos, urcat pe scari in loc de
a lua liftul.
- Tratarea depresiei: tratament adecvat.
Tratament: Cefalee de tensiune
 Tratament: Cefalee Cluster

Terapie abortiva include sumatriptan subcutanat sau

triptan spray nazal si oxigen pur.
Terapia preventiva (pentru cazurile cu perioade prelungite de
cefalee cluster) include:
Verapamil tratament de linia intai
Litium sau prednison (cura scurta=10 zile)
Ergotamina este utila daca se administreaza cu 1
2 ore inaintea atacului.

 Tratament: cefalee secundara

= tratarea cauzei (meningita- antibiotice, tumorile-

chirurgie, chemoterapie si/sau radioterapie).