UNIVERSITATEA CAROL DAVILA

BUCURESTI

CEFALEEA

Definitie
Cefalee = durere oriunde in regiunea capului sau cervicala; durere
resimit la nivelul capului, al meningelui sau al nveliului
creierului, poate cuprinde nivelul feei, al gtului, al scalpului.
= orice durere de cap, indiferent de cauza ei.
= cel mai frecvent tip de durere

Poate fi simptom in multe si variate patologii.

Evolutia = foarte variabila, de la cateva ore la cateva zile, accesele
putand sa se repete timp de mai multi ani.

Epidemiologie

~ 6477% dintre indivizi au avut cel putin un episod de

cefalee in timpul vietii.
Anual, 4653% din populatie prezinta o cefalee; majoritatea = fara
gravitate.
Doar ~15% dintre pacientii care se prezinta pentru cefalee la camerele
de garda au o patologie grava ce genereaza acest simptom.
Peste 90% dintre cefalei sunt cefalei primare. Majoritatea dintre acestea
sunt reprezentate de cefaleea de tensiune, cu caracter episodic. Doar
3.3% dintre adultii cu cefalee de tensiune au o evolutie cronica cu
durata de peste 15 zile/luna.
~ 1218% din populatia lumii are migrene, mai frecvent la femei decat la
barbati.

Fiziopatologie
CREIERUL NU DOARE nu are receptori pentru durere.
Doar n aparen durerea vine din interiorul capului, creierul n
sine nu simte nici o durere. Iluzia aceasta c suferina provine
din interiorul capului = durere referit, n care creierul
interpreteaz greit sursa impulsului senzorial.
Totusi durerea este datorata stimularii structurilor din jurul
creierului, care sunt bogate in nociceptori: arterele
extracraniene, artera meningee medie, marile vene,
sinusurile venoase, nervii cranieni si spinali, muschii
cervicali sau ai capului, meningele, falx cerebri, globii
oculari, urechile, dintii sau mucoasa bucala, arterele piale,
craniul (periostul), tesutul subcutanat, mucoasele.

Fiziopatologie
cefaleea = frecvent prin tractionarea sau iritarea
meningelui sau a vaselor de sange
nociceptorii pot fi stimulati de traumatisme sau tumori
spasm vascular, dilatarea vaselor de sange, inflamatia
si/sau infectia meningelor
tensiunea musculara
stimularea nociceptorilor trimit mesaje de-a lungul
fibrelor nervoase catre celulele nervoase din creier,
semnaland ca o parte a corpului doare.

Fiziopatologie
Cefaleea primara este mai dificil de inteles comparativ cu
cea secundara. Mecanismul exact al migrenei, cefaleei de
tensiune sau cefaleei cluster raman incomplet elucidate. Au
existat mai multe teorii de-a lungul timpului, care incearca
sa explice ce se petrece in creier si provoaca cefaleea.
Migrena se presupune ca este datorata disfunctiei
nervilor in creier. Teoria vasculara nu mai este acceptata.
Studiile au demonstrat ca migrena nu se asociaza cu
vasodilatatie extracraniana, ci mai degraba cu usoara
vasodilatatie intracraniana.

Clasificare

Exista mai multe clasificari ale cefaleelor. Cea mai

cunoscuta = cea a International Headache Society.
Sunt peste 200 tipuri de cefalee.
O parte sunt fara gravitate, dar o parte sunt dovada unei
patologii foarte garave.
Descrierea cefaleei si semnele neurologice asociate vor
orienta atitudinea: necesitatea unor teste paraclinice
pentru un tratament optim.

Clasificare

Cefalee: - "primara
- "secundara".
Cefaleele primare sunt adesea benigne (fara gravitate),
recurente, fara o cauza structurala, dar pot determina
dureri zilnice si dizabilitati.
Cefaleele secundare sunt datorate unei stari patologice,
unei cauze obiective (cefaleea din afectiunile infectioase, neoplazice,
vasculare sau indusa de administrarea de medicamente).

Cauze
Cefaleea poate fi rezultatul unor multiple cauze benigne
sau serioase.
Cefaleea este un simptom nespecific: pot exista cauze
multiple, ce includ privarea de somn, stress, epuizare
fizica, efectul unor medicamente, sau droguri, infectii
virale sau raceli simple, traumatisme craniene,
ingestia rapida a unor bauturi foarte reci, patologii
sinusale sau dentare, etc.

Cefaleea primara
= nu este in legatura cu vreo patologie subiacenta
= cele mai frecvente tipuri:
migrena
cefalee de tensiune
cefalee tip cluster

cefalee persistenta zilnica

= 90% din toate cefaleele
- debutul= frecvent intre 20-40 ani.

Cefaleea primara: Migrena

Clinic: - durere pulsatila moderata/severa
- durata: 4 ore - 3 zile
- periodica (cateva atacuri/luna-cateva/an)
- uni/bilaterala (hemicranie)
- pulsatila sau oscilanta
- +/- greata/varsaturi
- +/- aura
- accentuata de miscare
- +fotofobie
- +fonofobie
Poate co-exista cu cefaleea de tensiune
Cauza lor primitiva este necunoscuta, dar se stie ca are loc o constrictie
urmata de o dilatare a anumitor artere ale capului si ca exista adesea
un teren familial.

Criteriile de diagnostic ale migrenei

conform clasificrii IHS
A.

Cel puin 5 atacuri ce ndeplinesc criteriile BD

B. Cefalee cu durata 4 72h (netratat sau tratat fr succes)
C. Cefaleea are cel puin dou din urmtoarelecaracteristici:
1. localizare unilateral
2. calitate pulsatil
3. intensitate a durerii moderat sau sever
4. este agravat de sau duce la evitarea activitii fizice de rutin
(ex. mersul sau urcatul scrilor)
D. n timpul cefaleei cel puin una din urmtoarele:
1. grea i/sau vrsturi
2. fotofobie i fonofobie
E. Nu este atribuit altei afeciuni

Cefaleea primara : Cefalee de tensiune

= Cea mai comuna forma de cefalee (~90% din adulti sufera
sau au suferit de aceasta afectiune, femeile > barbatii)

= o durere de cap care afecteaza sau are originea in

muschi si conexiunile acestora.
= cauzele sunt multe si variate; unii factori sunt mai
importanti decat altii: tensiune emotionala, anxietate,
stress, tensiune fizica in muschii scalpului si gatului
= poate fi cauzata de postura incorecta, (pozitie
prelungita la calculator, ridicarea de obiecte grele
incorect).

Cefaleea primara : Cefalee de tensiune

- nepulsatila; senzatie de presiune/constrictie
bilaterala
- usoara/moderata
- surda/ascutita
- durata = 30 minutes - cateva ore
- fara simptome asociate: - fara greata

- fara varsaturi
- fara aura
- exceptional foto/fonofobie

Cefaleea primara : Cefalee de tensiune

- Cauza = nu este clara.
- activarea neuronilor afereni periferici, hiperexcitabili, de la nivelul
muchilor capului i ai gtului = cea mai probabil explicaie..
- sensibilitatea muscular i tensiunea psihologic sunt asociate i
agraveaz afeciunea, dar nu constituie cauza ei clar.
- cefaleele psihogene, foarte frecvente, sunt consecinta oboselii,
tulburarilor psihologice benigne (anxietate, stress), chiar si a unei
veritabile depresii. Tensiunea psihica poate provoca o contractie
exagerata a muschilor cefei, cu iradierea durerii spre cap. Cefaleele
psihogene pot fi permanente, evolutia cronica.
- unii pacieni prezint anomalii n ceea ce privete procesarea central a
durerii i o sensibilitate generalizat crescut la durere.
- susceptibilitatea la cefaleea de tip tensiune este influenat de factori
genetici.

Cefaleea primara: Cefalee tip cluster

= rara:13 = in ciorchine
- 3b/1f
- episoade scurte (30180 minute) de durere severa
- aparitie zilnica la ~ aceeasi ora
- pot exista mai multe atacuri zilnice luni de zile
- frecvent unilateral, periorbital sau la nivelul tamplei
durere ascutita
- poate fi asociata de simptome vegetative (lacrimare,
congestie conjuctivala, congestie nazala, rinoree, ptoza palpebrala)

- cauza exacta nu se cunoaste; ar putea fi datorata unei

hiperactivitati trigeminale si a hipotalamusului.

Cefaleea primara : Cefalee persistenta zilnica

- durata: minimum 4 ore zilnic
- persista perioade de minimum 15 zile/luna, timp
de 3 luni
- uni/bilaterala
- moderata
- fara aura
- exacerbata defolosirea regulata de acetaminofen
sau AINS

Cefalee secundara (simptomatica)

Cefaleele simptomatice nu constituie ele in sine o
boala, dar sunt simptomul unei afectiuni organice.
Cefaleea poate fi declansata de o patologie ce
afecteaza alte organe sau sisteme in afara capului
sau gatului.
O cefalee secundara este un simptom al unei afectiuni
ce poate activa nervii senzitivi ai capului.
Sunt multe cauze ce variaza ca gravitate ce pot genera
cefalee.

Cefalee secundara (simptomatica)

Disectie de a. carotida sau vertebrala Encefalite, Meningite
Tromboze venoase cerebrale
Arterita cu celule gigante
Gripa
Anvrisme arteriale
Hemoragia intracraniana
MAV cerebrale
Medicatie pentru alte afectiuni
Tumori cerebrale (benigne/maligne)
Febra
Intoxicatia cu CO
Monosodium glutamate (MSG)
Malformatia Chiari (Baza de craniu)
Utilizare in exces a antialgicelor
Atacuri de panica
Traumatisme craniene
Sindroame post traumatice
Deshidratare
Pseudotumor cerebri (cresterea
Sinuzita acuta
presiunii intracraniene) =
Probleme dentare
hipertensiune intracraniana benigna
Infectii ale urechii medii
Parazitoze cerebrale (Toxoplasmoza )
Nevralgia trigeminala
Glaucom cu unghi inchis
HTA
AVC

Cefalee secundara (simptomatica)

Cauze benigne:
durere cervicogena (cu origine artrozica sau in musculatura cervicala).
cefalee reactiva (exces de medicatie antialgica); supradozarea
antialgicelor poate fi urmata de exacerbarea paradoxala a cefaleei
dureri ORL (sinuzita, otita) (prin inflamatia/congestia cavitatilor sinusale,
urchii medii)
dureri spinale (prin presiunea scazuta a LCR, posibil secundara unui
traumatism, punctiei lombare sau anesteziei rahidiene
nevralgia trigeminala: dureri la nivelul fetei
hemicranie continua: durere continua unilaterala cu episoade de
exacerbare. Poate raspunde spectaculos la indometacin.
dureri dentare

Cefalee secundara (simptomatica)

Cauzele severe:
- hemoragiile intracerebrale/intracraniene
- hemoragia subarahnoidiana (cefalee acuta, severa, redoare
de ceafa FARA febra)

- ruptura anevrismelor/malformatiilor arteriovenoase

- tumori cerebrale: cefalee moderata, ce se agraveaza cu
modificarile de pozitie sau la efort, acompaniata de greata si varsaturi (care
pot precede cefaleea cu saptamani).

- arterita temporala
- glaucom (cresterea presiunii intraoculare): cefalee cu debut la nivelul
globului ocular asociind vederea incetosata.

Arterita temporala
= boala inflamatorie a arterelor
= predominanat la varstnici (~ 70 ani)
- clinic febra, cefalee, scadere ponderala, claudicatie
mandibulara, sensibilitatea vaselor temporale,
tulburari de vedere, polimialgia reumatica.
- determina scaderea fluxului sanguin spre creier
determinand derere.
- VSH (test diagnostic).

Hemoragiile cerebrale
Debut foarte brusc (ca un traznet)
Hemoragiile cerebrale: hemoragia subarahnoidiana, hemoragia
intracerebrala/ intracraniana, hematom subdural/epidural,
hemoragie in tumora, malformatii vasculare, apoplexia pituitara.
Sangele irita meningele, ceea ce determina durere.
Apoplexia pituitara (sangerarea sau ischemia glandei) este
acompaniata de diplopie sau dfecte de camp vizual, prin
vecinatatea glandei cu chiasma optica.
Traumatismele pot provoca sangerare intracerebrala sau or
traumatizeaza nervii determinand cefalee posttraumatica.
Imagistica cerebrala, craniana sau cervicala, punctia lombara,
daca CT este negativa.

Tumori cerebrale

Cefalee cu intensitate progresiva ca frecventa sau

severitate
Tumori: primare, metastaze, hematoame subdurale.
Cu cresterea dimensiunilor tumorii sau hematomului,
structurile inconjuratoare sunt impinse durere.

Cefalee secundara (simptomatica)

Cefaleea poate fi un simptom al unei afectiuni foarte grave,
daca este brusc instalata sau asociaza:
Confuzie sau dificultati de intelegere a limbajului
Ameteli
Febra mare
Parestezii, deficite motorii, paralizii,
Redoare de ceafa
Tulburari de vedere
Tulburari de vorbire
Tulburari de mers
Greata sau varsaturi

Cefalee secundara (simptomatica)

Cefaleea poate fi un simptom al unei afectiuni
foarte grave, daca:
apare mai frecvent ca de obicei
este mai severa ca de obicei
se agraveaza sau nu se amelioreaza cu
medicatia antialgica obisnuita sau la escaladarea
dozelor
interfera cu activitatile zilnice, somnul
determina alterarea starii generale

Diagnostic
Cele mai multe cazuri sunt diagnosticate doar pe
baza anamnezei si a examenului clinic.
Daca anamneza sugereaza o cauza cu gravitate
mare, sunt necesare investigatii suplimentare
(imagistica, punctie lombara).
Primul pas in diagnosticul cefaleeieste stabilirea
debutului: este cefalee nou instalata sau veche.
O cefalee noua" poate fi considerata nu doar una
cu debut recent, ci si una cronica care isi
modifica caracterul.

Red flags

Cefaleele secundare pot/nu pot fi cauzate de afectiuni

grave.
Exista semne de avertizare = "red flags" care pot
indica gravitatea afectiunii ce a determinat cefaleea:
Cefaleea asociind semne de boala generala (febra,
redoare de ceafa, rash).

Red flags
Poate fi o provocare diferentierea unei cefalei benigne de una in
contextul unei afectiuni grave, simptomul fiind similar: CEFALEE.
The American College for Emergency Physicians a publicat criterii
pentru apreciere unui risc scazut de gravitate (low-risk
headaches):
varsta sub 30 ani
caracteristici specifice cefaleei primare
istoric de cefalee similara
fara modificari obiective ale examenului neurologic
fara modificarea pattern-ului cefaleei
fara comorbiditati (HIV)
fara modificarea recenta a examenului clinic sau istoricului

Red flags
Anumite caracteristici ale cefaleei pot orienta catre afectiuni
gravece stau la baza acestui simptom. Exista semne considerate
"red flag pentru aceste potentiale cauze cu gravitate mare, ce
impun investigatii suplimentare (neuroimagistica, teste de
laborator).
The American Headache Society recomanda formula SSNOOP",
pentru simptomele sugerand gravitatea cauzei red flags:
Systemic symptoms (febra, scadere ponderala)
Systemic disease (HIV , afectiuni maligne)
Neurologic symptoms or signs
Onset sudden (instalare brusca)
Onset after age 40 years
Previous headache history (first, worst, or different headache)

Treatment
Cefaleea primara beneficiaza de multiple terapii.
In afara eradicarii eventualei cauze si a folosirii unor
mijloace specifice (medicamente antimigrenoase daca
este vorba de o migrena), tratamentul este cel al
durerii in general; analgezicele uzuale (paracetamol).
Unele masuri calmeaza uneori durerea: pozitia culcat,
evitarea factorilor agravanti (zgomote, camere
neaerisite), intinderea sau masarea muschilor umerilor,
gatului, fetei si pielii capului si, cand este posibil,
somn.

Tratament: Migrena
- se poate ameliora prin modificarea stilului de viata,

dar majoritatea pacientilor necesita medicatie pentru

controlul simptomelor.
- medicatia poate fi de:

1. preventie a crizelor migrenoase,

2. ameliorare a simptomelor dupa debutul crizei

migrenoase.

Tratament: Migrena
Medicatie de preventie: sunt recomandate cand pacientii
au mai mult de 4 atacuri migrenoase/luna, dureaza
peste 12 ore sau sunt foarte invalidante.
- terapii posibile: beta blocante, AINS, antidepresive,
anticonvulsivante.
- tipul de medicatie este ales in functie de simptomele
asociate cefaleei.

Tratament: Migrena
Terapii abortive: pot fi orale, daca migrena este usoara sau
moderata, sau poate necesita medicamente mai incisive,
administrate i.v., intranazal sau i.m..
- migrenele usoare sau moderate trebuie initial tratate cu AINS
si/sau acetaminophen.
- daca se asociaza greata si varsaturile, se va asocia un antiemetic
oral sau intrarectal.
- atacurile moderate sau severe se trateaza initial cu triptan, cu
administrare orala, care este un agonist al serotoninei ce
determina blocarea receptorilor de serotonina si vasoconstrictie
moderata.
- daca se asociaza greata si varsaturi, se vor administra triptani
parenteral si antiemetice.

Tratament: Migrena
Exista strategii complementare si alternative ce pot ameliora simptomatologia:
AAN guidelines for migraine treatment apreciaza stated relaxation training, electromyographic
feedback and cognitive behavioral therapy may be considered for migraine treatment (+
medications).
Remedii naturale (vitamine, minerale si alte suplimente)
Mind-body medicine (meditatie, yoga, acupunctura, tai chi, hipnoterapie)
De evitat alimente /bauturi cu rol in declansarea crizelor migrenoase:
Alcool vin rosu, bere

Intreruperea aportului de cafeina

Aditivi alimentari: Monosodium glutamate, Aspartame

Branza fermentata (cu doze mari de tyramine): Swiss, Parmesan, cheddar, Brie

Alte alimente cu continut crescut de tyramine: carne procesata (salam), muraturi,

masline, unele boabe (mazares), nuci

Ciocolata

Iaurt, frisca, lapte batut

Smochine, avocado, stafide

Preparate cu drojdie

Grasimi

Inghetata

Citrice

Tratament: Cefalee de tensiune

- pot fi folosite AINS (ibuprofen, naproxen),

acetaminofen sau aspirina.

- pentru formele cronice amitriptilina este singurul
medicament dovedit a fi util (folosit in tratamentul
depresiei si al durerii). Actioneaza prin blocajul
recaptarii serotoninei si norepinefrinei, si reduce
sensibilitatea musculara printr-un mecanism
separat.

Tratament: Cefalee de tensiune

- Relaxare: pauze, masaj, baie calda, plimbare, exercitii fizice, orice
scoate din rutina.

- Educarea in fata stress-ului: serviciu stresant, situatie

stresanta ce nu poate fi evitata, exercitii de relaxare si respiratie care
sa previna posibile dureri de cap.

- Exercitii fizice regulate (cefaleea de tensiune este mai

frecventa la personale sedentare): mers pe jos, urcat pe scari in loc de
a lua liftul.

- Tratarea depresiei: tratament adecvat.

Tratament: Cefalee Cluster

Terapie abortiva include sumatriptan subcutanat sau
triptan spray nazal si oxigen pur.
Terapia preventive (pentru cazurile cu perioade prelungite de
cefalee cluster) include:
Verapamil tratament de linia intai

Lithium sau prednison (cura scurta=10 zile)

Ergotamina este utila daca se administreaza cu 1

2 ore inaintea atacului.

Tratament: cefalee secundara

= tratarea cauzei (meningita- antibiotice, tumorilechirurgie, chemoterapie si/sau radioterapie).