Catrinel Iliescu

Clinica Neurologie Pediatrică

Sp Pr Dr Al Obregia
Bucureşti
DE CE O DISCUŢIE DESPRE CEFALEE?

 Cefaleea reprezintă un motiv frecvent de consultaţie

neurologică şi pediatrică în general

 Când se repetă ea poate afecta QoL (calitatea vieţii) –

dependent şi de etiologie
 CE DOARE ?
 Structuri sensibile la durere intracraniene

 Arterele cerebrale şi durale

 Sinusurile venoase intracerebrale şi vv tributare
 Nervii cranieni (II, III, V, IX, X)
 Dura mater de la baza craniului

 Structuri sensibile la durere extracraniene

 Arterele extracraniene
 Rădăcinile cervicale
 Structurile delicate ale ochilor, urechilor, cavităţilor nazale,
sinusurilor
 Pielea, ţesutul subcutanat, muşchii, periostul cranian
 DE CE DOARE ?
 Vasodilataţia

 Inflamaţia

 Tracţiunea

 Contracţia musculară prelungită

Structurile supratentoriale durere resimţită în cele 2/3

anterioare ale craniului (NC V)

Structurile infratentoriale durere resimţită la nivel

cervical şi occipital (rr cervicale superioare)
 CE NU DOARE ?

 Parechimul cerebral

 Ependimul şi plexurile coroide

 Cea mai mare parte a leptomeningelui de la nivelul

convexităţii cerebrale
 CLASIFICARE

 Criteriul etiologic

 Criteriul temporal
CRITERIUL ETIOLOGIC

 CEFALEE PRIMARĂ  CEFALEE SECUNDARĂ

Migrena Infecţiile SNC

Cefalee paroxistică unilaterală Hemoragiile intracraniene

Cefaleea în ciorchine HIC – variate etiologii

Cefaleea de tip tensional Cauze sistemice: amenințătoare

de viață / fără să amenințe
viața
CRITERIUL TEMPORAL

 CEFALEE ACUTĂ

 CEFALEE ACUTĂ RECURENTĂ

 CEFALEE CRONICĂ NEPROGRESIVĂ

 CEFALEE CRONICĂ PROGRESIVĂ

 CEFALEE MIXTĂ
ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE

 ISTORICUL

 EXAMINAREA CLINICĂ

EVALUĂRILE COMPLEMENTARE

DIAGNOSTIC

TRATAMENT
ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE –
ISTORICUL
 Cheia unui diagnostic corect

 Întrebări pentru copil + părinte

 Debutul – când și cum (abrupt, lent sau mai rapid progresiv..)

 Localizarea
 Tipul
 Intensitatea
 Durata
 Frecvenţa
 Factorii care ameliorează
 Factorii precipitanţi / agravanţi
 Semne asociate (vegetative, neurologice, altele ...)
 ISTORICUL FAMILIAL
ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE –
EXAMENUL CLINIC
 Foarte important

 Starea generală, febră da/nu, semne meningeale !

 TA!

 Palparea sinusurilor feţei

 Neurologic
 Starea de conştienţă, funcţiile cerebrale cpxe
 NC – în sp. III, VI, VII, edemul papilar
 Mersul, mişcările fine / Coordonarea
 Reflexele (ROT, r patologice)
 Testarea senzitivă
ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE –
EVALUĂRILE COMPLEMENTARE
Întotdeauna ghidate de istoric şi ex clinic!

 Imagistica

 EEG

 PL – inclusiv cu testarea presiunii LCR

 HLG, biochimie

 Alte evaluări – oftalmologie, ORL, psihiatrie...

 SEMNE DE ALARMĂ
 “Thunder-clap headache” (cefalee extrem de severă, debut brusc)
 Cefalee cu următoarele particularităţi:
 cu examen neurologic anormal (inclusiv FO) – în special ataxie,strabism,
limitarea privirii în sus, modificarea stării de conștiență /
comportament, letargie
 cu febră şi semne meningeale
 fără febră, cu semne meningeale
 cu vărsături asociate
 cu crize nou debutate

 Istoric scurt de cefalee

 Cefalee lateralizată persistentă

 Evoluţie progresivă a cefaleei

 Cefalee occipitală la un copil <10a

 Cefalee care trezeşte copilul noaptea din somn sau este prezentă
la trezire / cefalee care se accentuează la tuse, strănut, etc

 Vârstă mică
CLASIFICARE - CRITERIUL TEMPORAL

 CEFALEE ACUTĂ

 CEFALEE ACUTĂ RECURENTĂ

 CEFALEE CRONICĂ NEPROGRESIVĂ

 CEFALEE CRONICĂ PROGRESIVĂ

 CEFALEE MIXTĂ
 CEFALEE ACUTĂ = debut recent al
cefaleei, fără istoric anterior durere
POSIBILITĂŢI ETIOLOGICE

 Boală febrilă

 Infecţii ale SNC

 Traumatism cranian

 Hemoragie intracraniană

 Cefalee post-puncţională

 Cefalee de efort

 Cefalee după o primă criză epileptică

 Primul atac de migrenă

 Localizată
CLASIFICARE - CRITERIUL TEMPORAL

 CEFALEE ACUTĂ

 CEFALEE ACUTĂ RECURENTĂ

 CEFALEE CRONICĂ NEPROGRESIVĂ

 CEFALEE CRONICĂ PROGRESIVĂ

 CEFALEE MIXTĂ
CEFALEE ACUTĂ RECURENTĂ= atacuri repetate de
cefalee, fără semne/simptome între atacuri
 Migrena – cea mai frecventă cauză de cefalee acută recurentă

 Afecțiune ereditară

 Cefalee recurentă

 Frecvent unilaterală şi pulsatilă

 Asociată cu semne vegetative

 Uneori cu semne neurologice

 La copil în mod tipic ameliorată de somn

 CLASIFICAREA MIGRENEI

 Migrena fără aură (migrena comună)

 Migrena cu aură (migrena clasică)

 Sindroame episodice care pot fi asociate cu

migrena
 EPIDEMIOLOGIA MIGRENEI

 Migrena este una dintre afecțiunile neurologice cele mai

frecvente

 Aproximativ 7% dintre copiii 5-15 ani au migrenă

 Cei mai mulţi adulţi cu migrenă vor avea primul atac

migrenos < v de 20 ani (20% înainte de 5 ani!)

 Istoricul familial este + in aproximativ 60-80% din cazuri

 MIGRENA FĂRĂ AURĂ LA COPIL
(60-85% din cazuri)
 5 sau mai multe atacuri de cefalee

 Durată de 2 ore (copii) - 48 ore

 Cefaleea (cel puţin 2 din caracteristicile următoare):
 Localizare unilaterală / bilateral (frontal sau temporal) - copii

 Caracter pulsatil – poate lipsi la copii

 Intensitate moderată sau severă

 Agravată de activitatea fizică de rutină

 Fenomene vegetative asociate (cel puţin 1 din următoarele):

 Greaţă sau vărsături

 Hiperestezie (fotofobie, fonofobie)

 MIGRENA CU AURĂ
(15% din cazuri)
 Cel puţin 2 atacuri care îndeplinesc următoarele criterii:

 Aura - cel puţin 1 din următoarele simptome neurologice,

complet reversibile:
1. Vizuale – cele mai frecvente (90%)

2. Senzoriale

3. Vorbire și/sau limbaj

4. Motorii

5. Trunchi cerebral

6. Retiniene
 MIGRENA CU AURĂ
(15% din cazuri)
 Aura - cel puţin 3 din următoarele 6 caracteristici:
1. Cel puțin un simptom al aurei se desfășoară gradat în  5
minute

2. Două sau mai multe simptome ale aurei apar în succesiune

3. Fiecare simptom individual al aurei durează 5-60 minute

4. Cel puțin un simptom al aurei este unilateral

5. Cel puțin un simptom al aurei este pozitiv

6. Aura este acompaniată sau urmată, în max 60 min,

de cefalee.
 CARACTERISTICILE MIGRENEI
ÎN COPILĂRIE
 Cefaleea - bilateral (frontal, temporal) > unilateral

 Poate să NU fie pulsatilă

 Severitate cefaleei poate fi moderată

 Semnele vegetative pot fi importante / severe + comportament și

activitate modificate

 Durata episodului – mai mică ( 2 ore) - somnul apare frecvent, la

trezire durerea a dispărut

 Răul de mișcare – mai frecvent la acești copii

 SINDROAME EPISODICE CARE POT FI
ASOCIATE CU MIGRENA
(SINDROAME PERIODICE ALE COPILĂRIEI) -
- copii mici, evenimente episodice,
fără cefalee
 Afectări gastrointestinale recurente:

 Sindromul vărsăturilor ciclice

 Migrena abdominală

 Vertijul paroxistic benign

 Torticolisul paroxistic benign

SINDROMUL VĂRSĂTURILOR CICLICE

 Episoade recurente de greață și vărsături intense, de

obicei stereotipe și periodice.

 Atacurile pot fi asociate cu paloare și letargie.

 Dispariția completă a simptomelor între episoade.

 SINDROMUL VĂRSĂTURILOR CICLICE
CRITERII DE DIAGNOSTIC

A. Cel puțin 5 atacuri de greață și vărsături intense, care îndeplinesc

criteriile B și C.

B. Stereotipe pentru fiecare persoană afectată, se repetă cu

periodicitate predictibilă.

C. Toate caracteristicile următoare: G și V cel puțin de 4x/1h;

atacurile  1h, până la 10 zile; atacurile apar la un interval  1 săpt.

D. Dispariția completă a simptomelor între atacuri.

E. Nu este determinat de altă afecțiune.

 MIGRENA ABDOMINALĂ

 Episoade recurente de durere abdominală de linie

mediană, moderată sau severă,

 Asociată cu fenomene vasomotorii, greață și vărsături.

 Durată: 2 – 72 ore.

 Dispariția completă a simptomelor între episoade.

 Fără cefalee.
 VERTIJUL PAROXISTIC BENIGN
 Atacuri recurente, scurte, de vertij, neprovocate,

care dispar spontan.

 Durată: mai frecvent minute – ore.

 Fără pierderea stării de conștiență.

 La copii în rest sănătoși.

 NB: după excludere tumori de FCP / crize epileptice /

afecțiuni vestibulare.
TORTICOLISUL PAROXISTIC BENIGN
 Episoade recurente, de înclinare laterală a capului,

uneori cu discretă rotație, neprovocate, care dispar

spontan.

 Debutul în primul an de viață.

 Atacurile tind să se repete 1x /lună.

 NB: dgn dif destul de extins. Atenție la tumori de FCP

sau de joncțiune cranio-spinală.

CLASIFICARE - CRITERIUL TEMPORAL

 CEFALEE ACUTĂ

 CEFALEE ACUTĂ RECURENTĂ

 CEFALEE CRONICĂ NEPROGRESIVĂ

 CEFALEE CRONICĂ PROGRESIVĂ

 CEFALEE MIXTĂ
CEFALEEA CRONICĂ NEPROGRESIVĂ=
cefalee de tip tensional
 Cefalee persistentă, fără simptome vegetative asociate,
fără semne neurologice

 Intensitate redusă, difuză, nu interacţionează cu

activităţile de rutină

 Cel mai frecvent legată de factori psihologici (“tensiune”)

 Cu excepţia evaluărilor psihologice,

restul investigaţiilor

nu sunt necesare

(există unele excepţii)

CLASIFICARE - CRITERIUL TEMPORAL

 CEFALEE ACUTĂ

 CEFALEE ACUTĂ RECURENTĂ

 CEFALEE CRONICĂ NEPROGRESIVĂ

 CEFALEE CRONICĂ PROGRESIVĂ

 CEFALEE MIXTĂ
 CEFALEEA CRONICĂ PROGRESIVĂ
ATENŢIE! – de obicei simptomatică

 Cefalee iniţial episodică, în scurt timp devine

persistentă şi progresivă

 Poate trezi copilul din somn (spre dimineaţă) / este severă

imediat după trezire

 Asociază frecvent vărsături, care pot ameliora cefaleea

 Agravată de tuse, strănut, întindere ( PIC)

 Mecanime: tracţiune, infiltrare

 Ex clinic: frecvent anormal (inclusiv FO pentru edem

papilar), uneori N; laterocolis; PC poate fi
CLASIFICARE - CRITERIUL TEMPORAL

 CEFALEE ACUTĂ

 CEFALEE ACUTĂ RECURENTĂ

 CEFALEE CRONICĂ NEPROGRESIVĂ

 CEFALEE CRONICĂ PROGRESIVĂ

 CEFALEE MIXTĂ
 CEFALEEA MIXTĂ

 Cel mai frecvent un model de cefalee episodică

transformată într-o cefalee cronică nepogresivă

 Factorii psihologici pot contribui

 Abuzul de analgezice

 Migrena transformată (migrenă cronică)

 TRATAMENT
 Simptomatic – analgezice (Ibuprofen, acetaminofen)

 Etiopatogenic:
 ATB dc este meningită bacteriană, abces cerebral (NCh)

 Antivirale dacă este encefalită virală (herpetică)

 Lichide, sare, cofeină dacă este postpuncţională

 Nch dacă este hematom extradural / subdural acut (TCC)

 Nch dacă este PEIC / hidrocefalie

 Tratamente specifice antimigrenoase

 Antidepresive uneori – în cefaleea de tip tensional

 TRATAMENTUL MIGRENEI

 Măsuri generale:
 Evitarea abuzului de analgezice

 Somn ordonat (nici prea mult, nici prea puţin)

 Mese regulate, micul dejun fiind foarte important pentru copii

SMART: Sleep / Meals / Activity / Relaxation / Triggers,

treatment

 În cursul episodului cefalalgic

 Evitarea stimulilor excesivi

 Încurajarea somnului – cel mai bun tratament al migrenei copilului

 TRATAMENTUL MIGRENEI

 Tratamentul acut:
 Analgezice doze suficiente

 Antiemetice

 Triptani

 Derivaţii de ergot

 Tratamentul cronic – atacuri frecvente sau complicate

 Propranolol

 Acid valproic, topiramat termen lung (luni)

 Amitriptilină, ciproheptadină
 CONCLUZII
 Cefaleea este un simptom frecvent în copilărie

 Cefaleea episodică este frecvent migrenă

 Cefaleea secundară a copilului are caracteristici ale istoricului

care trebuie recunoscute, şi de obicei un examen neurologic
anormal (există însă excepţii!)

 Tratamentul şi prognosticul depind de etiologie şi de mecanismul

de producere (dgn precis) – istoricul şi examenul neurologic
fiind cele mai importante etape necesare unui diagnostic corect
CONCLUZII