DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE

ȘI
EXAMINAREA NEUROLOGICĂ
LA SUGAR ŞI COPILUL MIC

Catrinel Iliescu

Clinica Neurologie Pediatrică

Spitalul Clinic “Prof. Dr. Alex. Obregia”
UMFCD
Bucureşti
1
Acest curs a presupus un efort considerabil și este
proprietate intelectuală a autorului.

Cazurile prezentate sunt din cazuistica medicilor secției

Neurologie Pediatrică Sp Pr Dr Al Obregia.

Avem acordul părinților pentru a fi prezentate în scop

exclusiv didactic – preluarea filmelor este deci interzisă.

Vă rog să ne respectăm reciproc .

2
 OBIECTIVELE CURSULUI
ÎNSUŞIREA NOŢIUNILOR NECESARE:

 evaluării NN la ieşirea din maternitate

 urmăririi periodice a dezvoltării neuro-motorii şi

psihice + examenul neurologic la sugar şi copilul mic

 depistarea sugarilor sau copiilor cu posibile tulburări

neurologice / supravegherea sugarilor cu factori de
risc (născuți prematur / evenimente neonatale /
sindroame genetice

 îndrumare către serviciile de specialitate, pentru

diagnostic precis şi tratament 3
CE PERSOANE EVALUĂM NOI?
- Nou născuți la termen

sau prematuri

- Sugari (< 1 an)

- Copii mici (1-4 ani)

- Copii mari (5-9 ani)

- Adolescenți (10-17

ani)

4
 EXAMENUL NEUROLOGIC LA COPIL
 Aceleași obiective cu examenul neurologic al adultului
+ evaluarea dezvoltării

 Metodele pot fi diferite – depind de vârstă și de

nivelul dezvoltării (nou-născut, sugar, copil mic):

 Propuneri pentru examinare:

 Copilul care nu șade: în decubit dorsal

 Copilul care șade, dar nu merge + copilul 1-3 ani:

pe genunchii părintelui, apoi “pe canapea”

 Copilul >= 3 ani vârstă a dezvoltării – “clasic”:

5
 DIAGNOSTICUL NEUROLOGIC
LA SUGAR/COPIL

◼ Ce este? – din istoric ◼ Notă importantă:

◼ Unde este? – din Evaluarea neurologică

examenul neurologic se completează cu
(SNC, SNP, unitatea evaluarea dezvoltării
motorie, non SN?) pentru concluzie

◼ De ce este? –
VITAMINS

6
 EVALUAREA DEZVOLTĂRII

◼ Motricitate generală: ◼ Este în limitele normale?

mers, alergare, (ce sunt limitele
alternare normale?)
◼ Motricitate fină:
prehensiune voluntară, ◼ Este o dezvoltare
gest grafic întârziată?
◼ Limbaj receptiv,
cogniție: înțelegere, joc
◼ Dacă da, este o
◼ Limbaj expresiv: dezvoltare întârziată
comunicare verbală global (cel puțin 2
◼ Comportament, paliere), sau asimetrică?
interacțiune socială
7
 DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE
◼ Dezvoltarea motorie (DM)

◼ Motricitatea generală
◼ Motricitatea fină - prehensiunea voluntară

◼ Dezvoltarea psihică (DP)

A. Percepţiile
B. Cogniție, comportament, interacțiune
C. Comunicare: limbaj expresiv și receptiv
D. Abilităţi de autoservire
8
 DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE

 Probleme care pot influenţa evaluarea

corectă:

1. Cabinetul, instrumente,tehnici

2. Copilul

3. Medicul

4. Relaţia medic-mamă
9
 DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE

◼ Dezvoltarea motorie (DM)

◼ Motricitatea generală
◼ Motricitatea fină - prehensiunea voluntară

◼ Dezvoltarea psihică (DP)

A. Percepţiile
B. Cogniție, comportament, interacțiune
C. Comunicare: limbaj expresiv și receptiv
D. Abilităţi de autoservire

10
 DEZVOLTAREA MOTORIE (DM)

 DM – evoluţie cefalo-caudală şi proximo-

distală
- Controlul capului: 0 - 4 luni

- Controlul mâinilor: 4 - 10 luni

- Controlul poziţiei şezânde: 6 - 10 luni

- Controlul mersului: 12 - 16 luni

SE ACHIZIŢIONEAZĂ PIERZÂND REFLEXELE

ARHAICE ANTERIOARE!
11
 DEZVOLTAREA MOTORIE (DM)
 REFLEXELE ARHAICE

developmental reflexes - YouTube [360p].mp4

https://youtu.be/JQQ4RnP_X4E

12
13
 DEZVOLTAREA MOTORIE (DM)
 REFLEXELE ARHAICE

1. Reflexul Moro (<L6)

2. Reflexul de supt (<L12)/fixare pentru supt (<L3)/punctelor cardinale (<L3)

3. Reflexul mersului automat (<L2)

4. Reflexele tonice ale gâtului (<L6, intensitate maximă la 2 luni)

5. Reflexul de sprijin şi de depăşire a obstacolului (<L4)

6. Grasping palmar (<L4)

7. Grasping plantar (<L12)

8. Reflexul Galant (< L12)

9. Reflexul Landau (L6 – L24)

10. Reflexul paraşutei (>L6- L7)

14
 REFLEXUL MORO

◼ Răspuns normal
15
REFLEXUL MERSULUI AUTOMAT
PREMATUR

16
RĂSPUNSUL TONIC ASIMETRIC AL
GÂTULUI

◼ Răspuns normal (<L3)

◼ Membrele de partea feţei în extensie
◼ Membrele de partea occiputului în flexie
17
DEZVOLTAREA MOTRICITĂȚII
GENERALE

18
MOTRICITATEA GENERALĂ (MG)
Evaluare

 Decubitul dorsal

 Reacţia la tracţiune (DD → şezut)

 Suspendarea verticală

 Suspendarea ventrală

 Decubitul ventral

19
NOU - NĂSCUTUL

20
 MG _ nou-născut la termen – sinteză

I. Decubit dorsal:
− Tripla flexie a membrelor, pumnii strânşi, policele în opoziţie, capul pe o parte
− Mişcări involuntare globale, arhaice, accentuate de plâns
− R. Moro, grasping plantar, r. punctelor cardinale, r. de supt

II. Reacţia la tracţiune

− Capul în urma trunchiului, la verticală cade spre anterior, apoi poate exista o
redresare a poziţiei
− Grasping-ul palmar

III. Suspendarea verticală

− Tripla flexie
− R. mersului automat, r. de sprijin
şi de depăşire a obstacolului

IV. Suspendarea ventrală

 Hipotonie axială (capul sub axul trunchiului)
− R. Galant

V. Decubit ventral
− Tripla flexie, pelvisul ridicat, capul pe o parte
21
SUGARUL MIC

22
 MOTRICITATEA GENERALĂ
sugar
I. Decubit dorsal

− Hipertonia scade, membrele se extind

− Deschiderea pumnului

− Capul pe linie mediană (3L), ridicarea acestuia de la

nivelul patului (6L)

− Mâinile pe linia mediană (4L)

− Se întoarce de pe burtă pe spate sau de pe spate pe

burtă (până la 6L una dintre mişcări)
23
 MOTRICITATEA GENERALĂ
sugar
II. Reacţia la tracţiune (DD → şezut)

- 1L -3L capul este balant,

- 3L-6L capul este în acelaşi plan cu corpul,

după 6 luni poziţia este activă, cu capul
înaintea corpului şi flectarea mb. sup.

- 6L - stă singur în şezut cu sprijin pe

coapse

- 7L-8L - stă în şezut fără sprijin

- 9L-10L – (se ridică din DD în şezut), se

răsuceşte după jucării

24
 MOTRICITATEA GENERALĂ
sugar
III. Suspendarea verticală
-3L – sugarul poate să preia o parte
din greutate

- 6L – încearcă să păşească

- 7L-8L – îşi susţine greutatea dacă

este ţinut de mâini

- 9L – se ridică la marginea patului

- 10L– 11L– merge pe lângă mobilă sau

cu sprijin bilateral

- 11L– 12L – merge cu sprijin unilateral

- 12L– 13L– merge singur

25
 MOTRICITATEA GENERALĂ
sugar

IV. Suspendarea ventrală

- 6 săptămâni – capul în acelaşi plan
cu corpul

- 2L – capul deasupra planului

corpului

- 6L-9L – reflexul paraşutei

26
 MOTRICITATEA GENERALĂ
sugar

V. Decubitul ventral
1L – îşi ridică capul de la planul
patului

3L – capul ridicat, sprijin pe

antebraţe

5L-6L – capul şi trunchiul

ridicate, sprijin pe mâini

5L-7L – se răsuceşte de pe burtă

pe spate şi invers

8L-9L – merge de-a buşilea

27
 DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE

◼ Dezvoltarea motorie (DM)

◼ Motricitatea generală
◼ Motricitatea fină - prehensiunea voluntară

◼ Dezvoltarea psihică (DP)

A. Percepţiile
B. Cogniție, comportament, interacțiune
C. Comunicare: limbaj expresiv și receptiv
D. Abilităţi de autoservire

28
 DEZVOLTAREA MOTORIE FINĂ
prehensiunea
 Depinde de dispariţia grasping-ului
palmar

 Pensa cubito-palmară (L4-L5) /

BILATERAL

 Pensa digito-palmară (pensa

palmară simplă) şi transferul
jucăriilor (L6)

 Pensa radio-palmară (L7-L8)

 Pensa digito-digitală (bidigitală)

(L9)

29
MOTRICITATEA FINĂ

30
 DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE

◼ Dezvoltarea motorie (DM)

◼ Motricitatea generală
◼ Motricitatea fină - prehensiunea voluntară

◼ Dezvoltarea psihică (DP)

A. Percepţiile
B. Cogniție, comportament, interacțiune
C. Comunicare: limbaj expresiv și receptiv
D. Abilităţi de autoservire

31
 DEZVOLTAREA PSIHICĂ (DP)
sugar
A. PERCEPŢII

− vederea
− de la naştere
− L1- fixează
− L2 – urmăreşte obiectele orizontal şi vertical
− L3 – urmăreşte obiectele circular

− auzul
− > 2 săptămâni

− olfactiv
− de la naştere, foarte intens
5L 7L 91/2 L

32
 DEZVOLTAREA PSIHICĂ (DP)
sugar
B. COGNIȚIE, COMPORTAMENT, INTERACȚIUNE:
- 1L – zâmbeşte fără încărcătură emoţională

- 2L ( 6 săptămâni) – zâmbetul social

- 3L-4L – râde în hohote

- 7L – recunoaşte mimică veselă / tristă

- 8L – angoasa de a nu fi lăsat singur

- 8L-10L – aruncă jucăria şi se uită după ea, înţelege nu, se

joacă cucu-bau, bravo

- 9L - întoarce capul când e strigat pe nume 33

 DEZVOLTAREA PSIHICĂ (DP)
sugar

C. COMUNICARE: LIMBAJUL RECEPTIV ȘI EXPRESIV

- 3L – gângureşte

- 4L-5L – imită vocalele interlocutorului, tace când

interlocutorul vocalizează

- 6L-8L – lalalizează

- 11L-12L – poate arăta becul la cerere, de exemplu

- 12L – primele cuvinte cu sens

34
 DEZVOLTAREA PSIHICĂ (DP)
sugar

D. ABILITĂŢILE DE AUTOSERVIRE

- L6 – poate bea din cană, poate mânca din biscuit

- L10-L11 - ajută la îmbrăcat

35
 COEFICIENTUL DE DEZVOLTARE
= v. dezvoltării (motorie, psihică) / v. cronologică
X 100

- QD 100 – mediana

- QD > 85 – normal

- QD < 70 – anormal

- QD între 70 – 85 – de limită

- La prematuri: v corectată (în fc de DPN) 36

DEZVOLTAREA – sugarul mare

37
DEZVOLTAREA – sugarul mare

38
DEZVOLTAREA – sugarul mare

39
COPILUL MIC

1 – 3 ani

40
 CUM ABORDĂM COPILUL MIC?
REGULI EXAMINAREA
◼ Lasă-l întâi să se joace în
cabinet

◼ Nu-l atinge de la început!

◼ Informațiile se obțin inițial

prin inspecție

◼ Încearcă să faci schimb de

jucării cu copilul – dacă nu ai
reușit, probabil va plânge
când îl atingi – mai încearcă!

41
42
 DEZVOLTAREA MOTORIE (DM)
Copilul mic (1 – 3 ani)
A. MOTRICITATEA

− 2a - aleargă

- 3a - merge pe vârfuri/cu tricicleta, urcă scările

alternând picioarele

B. MANUALITATEA
− 18L - introduce şi scoate bile dintr-un borcan

- 16-18L - mâzgăleşte cu creionul

- 2a6l - desenează spirale şi linii

- 3a - desenează cercul şi crucea după model

43
 DEZVOLTAREA PSIHICĂ (DP)
Copilul mic (1 – 3 ani)
A. ÎNŢELEGEREA GENERALĂ, JOCUL, LIMBAJUL RECEPTIV

− 12L- 13 L – face pa, execută o comandă simplă (dă-mi)

− 16L-24L – ştie părţile corpului, imită şi recunoaşte

animalele, ştie cine e mama, cine e tata

− 18L-20L – pune formele

− 24L – poate începe să recunoască culorile, înţelege comenzi

mai complexe, construieşte turnuri din cuburi

− 3 ani – ştie sexul / numele / mare-mic / zi-noapte / număr

(unu sau mai mult)

44
 DEZVOLTAREA PSIHICĂ (DP)
Copilul mic (1 – 3 ani)
B. LIMBAJUL EXPRESIV – de știut orientativ!
− fonetic: dislalie fiziologică

− vocabular: 1 an (3-5 cuv), 1a6l (15-20 cuv), 2a (300 cuv), 3a

(1000 cuv)

− morfologic: 1a (subst, interjectii, onomatopee), 2a (verbe,

pronume personal pers a III-a), 3a (pers I a)

− sintactic: 1a-1a6l (cuvânt propozitie); 1a6l-2a (2

substantive); >2a apare predicatul (intâi pers a II-a, apoi a
III-a, apoi a I-a);

45
 DEZVOLTAREA PSIHICĂ (DP)
Copilul mic (1 – 3 ani)
C. ABILITĂŢILE DE AUTOSERVIRE
− 1an3luni - scoate pantofii, şosetele

− 2ani - scoate şi pune pantofii, şosetele, pantalonii

− 3ani - se descurcă cu cei mai mulţi dintre nasturi

− controlul voluntar sfincterian > 15-18 luni

− 2ani-2ani6luni – se descurcă la toaletă, mici accidente

− 2ani – 50% dintre copii au control pe parcursul nopţii dacă

merg la toaletă înainte de culcare
46
 COMPORTAMENTE PATOLOGICE
MOTORII
 REFLEXELE ARHAICE
- asimetrice

- absente la nou-născut / sugar mic

- exagerate la nou-născut

- persistente la sugarul mare

47
 SEMNE DE ALARMĂ /
COMPORTAMENTE PATOLOGICE
MOTORII
 Hipotonia capului la tracţiune >= 4L

 Lateralizare precoce (< 1 an); apucă

jucăriile cu o singură mână sau nu apucă
deloc la 6L, r paraşutei asimetrică la
7-9L

 Nu stă în șezut nesprijinit la 8-9 luni

 Posturi particulare la suspendarea

verticală

 Lipsa mersului independent la 16 – 18

luni
48
COMPORTAMENTE PATOLOGICE
MOTORII

49
COMPORTAMENTE PATOLOGICE
MOTORII

50
COMPORTAMENTE PATOLOGICE
MOTORII

51
 COMPORTAMENTE PATOLOGICE
PSIHICE, INCLUSIV DE PERCEPŢIE
 Nu fixează, nu urmăreşte la 2L,

 Nu zîmbeşte la 2L, nu râde în hohote la 4L,

 Nu întoarce capul la strigarea numelui la 9 – 10 luni,

 Nu are schema obiectului permanent la 12L,

 Nu imită activităţile, nu potriveşte formele la 18-24L,

 Nu înţelege comenzile, nu recunoaşte animalele în poze,

nu arată părţile corpului până la 18 – 24L

 Nu spune cuvinte bisilabice (până la 18 luni), şi nu le

asociază (până la 2 ani) 52
 POSIBILITĂŢI DE DEZVOLTARE
PARTICULARĂ
 Tulburare a dezvoltării legată de anomalii de percepţie (văz,
auz)

 Dezvoltare în limitele mai largi ale normalului (tulb de

învăţare viitoare?)

 Tulburare globală a dezvoltării (motor + psihic)

 Tulburare doar a dezvoltării motorii, sau motor > psihic

 Copii cu boli neuromusculare
 Copii cu hiperlaxitate ligamentară
 Copii cu paralizie cerebrală

 Tulburare doar a dezvoltării psihice

 Inatenţie
Autism / Tulburare din spectrul autist
53

ANEXE

54
55
56
57
58
59
Craiu D, Iliescu C. Neurologie Pediatrică. Note de curs.
Editura Universitară Carol Davila, 2013
60
 CE SE POATE FACE?

 … până trimitem copilul la specialist?

 Când este treaz - să fie pus frecvent pe

burtă, sub supravegherea părinţilor

 Să spunem “nu” premergătoarelor

 Să spunem “nu” televizorului

 Referinţe: aplicația Milestones - CDC

61