EXAMENUL NEUROLOGIC

LA COPIL

Madalina Leanca
Credeti ca e simplu?


Si totul se schimba in timp!!

NEUROLOGIE PEDIATRICA
 Afectarea sistemului nervos central & periferic;

BOLI INFECTIOASE SEMIOLOGIE PATOLOGIE ORTOPEDIE

PEDIATRIE NEUROLOGIE PEDIATRICA

NEUROLOGIE ADULTI

OBSTETRICA-
GINECOLOGIE DERMATOLOGIE
PSIHIATRIE PEDIATRICA
OBIECTIVELE CURSULUI
 Prezentarea etapelor examenului neurologic la
copilul mic < 4 ani

 Metode practice aplicate in functie de patologia

sugarului/copilului mic

6
Particularitati ale examenului neurologic la
copil
 Maturitatea cerebrala:
 Dezvoltarea psiho-motorie normala;
 Schimbarea semnelor clinice;

 Comunicarea cu copilul!
 Momentul ales;
 Cooperarea cu medicul;
 Dezvoltarea psihica a copilului;

EXAMEN CLINIC NECONVENTIONAL!

(multe jucarii, la parinti in brate etc)

7
EXAMENUL NEUROLOGIC LA COPIL

 MIC (<4 ani): in paralel cu DPM;

 Sugar;
 >1 an;

 MARE (>4 ani), cu dezvoltare psihica normala;

 ~ adultul;

8
Copilul mic (<4 ani)!

DPM normala

DPM ANORMALA

9
DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE
 Dezvoltarea motorie (DM)
 globală - motricitatea
 fină - prehensiunea voluntară

 Dezvoltarea psihică (DP)

A. Percepţiile
B. Înţelegerea generală, jocul
C. Limbaj
D. Abilităţi de autoservire

10
 DEZVOLTAREA MOTORIE (DM)

 DM – evoluţie cefalo-caudală şi proximo-

distală

- Controlul capului: 3 luni

- Controlul mâinilor: 9 luni

- Controlul poziţiei şezânde: 6 luni

- Controlul mersului: < 18 luni

SE ACHIZIŢIONEAZĂ PIERZÂND REFLEXELE

ARHAICE ANTERIOARE!
11

11
 DEZVOLTAREA MOTORIE (DM)
 REFLEXELE ARHAICE

1. Reflexul Moro (<L6)

2. Reflexul de supt (<L12)/fixare pentru supt (<L3)/punctelor cardinale (<L3)

3. Reflexul mersului automat (<L2)

4. Reflexele tonice ale gâtului (<L6, intensitate maximă la 2 luni)

5. Reflexul de sprijin şi de depăşire a obstacolului (<L4)

6. Grasping palmar (<L4)

7. Grasping plantar (<L9)

8. Reflexul Galant (< L6)

9. Reflexul Landau (L6 – L24)

12
10. Reflexul paraşutei (>L7- L8)
12
 REFLEXUL MORO

 Răspuns normal 13
REFLEXUL MERSULUI AUTOMAT
PREMATUR (>32 sapt)

14
RĂSPUNSUL TONIC ASIMETRIC AL
GÂTULUI

 Răspuns normal (<L3)

 Membrele de partea feţei în extensie
15
 Membrele de partea occiputului în flexie
COMPORTAMENTE PATOLOGICE
MOTORII

 REFLEXELE ARHAICE

- asimetrice

- absente la nou-născut / sugar mic

- exagerate la nou-născut

- persistente la sugarul mare

16

16
7 luni
Normal / anormal?

17
ANORMAL 
2 luni, Moro r.
Normal / anormal?

ANORMAL  18
PARALIZIE PLEX BRAHIAL DR
DEZVOLTAREA MOTORIE GLOBALĂ
MOTRICITATEA

19
19
DEZVOLTAREA MOTORIE GLOBALĂ
MOTRICITATEA

 Decubitul dorsal

 Reacţia la tracţiune (DD  şezut)

 Suspendarea verticală

 Suspendarea ventrală

 Decubitul ventral
20

20
DM GLOBALĂ
NOU-NĂSCUT LA TERMEN
I. Decubit dorsal:
 Tripla flexie a membrelor, pumnii strânşi, policele în opoziţie,
capul pe o parte
 Mişcări involuntare globale, arhaice, accentuate de plâns
 R. Moro, grasping plantar, r. punctelor cardinale, r. de supt

21

21
DM GLOBALĂ
NOU-NĂSCUT LA TERMEN
II. Reacţia la tracţiune
 Capul balant, la verticală cade spre anterior, apoi
poate exista o redresare a poziţiei
 Grasping-ul palmar

22
DM GLOBALĂ
NOU-NĂSCUT LA TERMEN
I. Suspendarea verticală
 Tripla flexie
 R. mersului automat, r. de sprijin
şi de depăşire a obstacolului

23
DM GLOBALĂ
NOU-NĂSCUT LA TERMEN
I. Suspendarea ventrală
 Hipotonie axiala (nou-născutul îmbracă mâna)
 R. Galant

II. Decubit ventral

 Tripla flexie, pelvisul ridicat, capul pe o parte

24
DM GLOBALĂ
SUGAR
I. Decubit dorsal

 Hipertonia scade, membrele se extind

 Deschiderea pumnului

 Capul pe linie mediană (3L), ridicarea acestuia de la

nivelul patului (6L)

 Mâinile pe linia mediană (4L)

 Se întoarce de pe burtă pe spate sau de pe spate pe 25

burtă (până la 6L una dintre mişcări)
25
DM GLOBALĂ
SUGAR

II. Reacţia la tracţiune (DD  şezut)

- 1L -3L capul este balant,

- 3L-6L capul este în acelaşi plan cu corpul,

după 6 luni poziţia este activă, cu capul
înaintea corpului şi flectarea mb. sup.

- 6L - stă singur în şezut cu sprijin pe

antebrate

- 7L-8L - stă în şezut fără sprijin

- 9L-10L – (se ridică din DD în şezut), se

răsuceşte după jucării 26

26
DM GLOBALĂ
SUGAR

III. Suspendarea verticală

-3L – sugarul poate să preia o
parte din greutate

- 6L – încearcă să păşească

- 9L – se ridică la marginea patului

- 10L– 11L– merge pe lângă mobilă

sau cu sprijin bilateral

- 11L– 12L – merge cu sprijin

unilateral
27
- 12L– 13L– merge singur
27
DM GLOBALĂ
SUGAR

IV. Suspendarea ventrală

- 6 săptămâni – capul în acelaşi plan

cu corpul

- 2L – capul deasupra planului

corpului

- 7L-9L – reflexul paraşutei

28

28
DM GLOBALĂ
SUGAR

V. Decubitul ventral
1L – îşi ridică capul de la planul
patului

3L – capul ridicat, sprijin pe

antebraţe

5L-7L – se răsuceşte de pe burtă

pe spate şi invers

<10L – merge de-a buşilea

29

29
 DEZVOLTAREA MOTORIE FINĂ
prehensiunea
 Depinde de dispariţia grasping-ului
palmar

 Pensa cubito-palmară (L4-L5) /

BILATERAL

 Pensa digito-palmară (pensa

palmară simplă) şi transferul
jucăriilor (L6)

 Pensa radio-palmară (L7-L8)

 Pensa digito-digitală (bidigitală)

(L9)
30
DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE
 Dezvoltarea motorie (DM)
 globală - motricitatea
 fină - prehensiunea voluntară

 Dezvoltarea psihică (DP)

A. Percepţiile
B. Înţelegerea generală, jocul
C. Limbaj
D. Abilităţi de autoservire

31
 DEZVOLTAREA PSIHICĂ (DP)
sugar
A. PERCEPŢII

 vederea
 de la naştere
 L1- fixează
 L2 – urmăreşte obiectele orizontal şi vertical
 L3 – urmăreşte obiectele circular

 auzul
 > 2 săptămâni

 olfactiv
 de la naştere, foarte intens
32
 DEZVOLTAREA PSIHICĂ (DP)
sugar
B. ÎNŢELEGEREA GENERALĂ, JOCUL

- 1L – zâmbeşte fără încărcătură emoţională

- 3L-4L – râde în hohote

- 7L – recunoaşte mimică veselă / tristă

- 8L – angoasa de a nu fi lăsat singur

- 8L-10L – aruncă jucăria şi se uită după ea, înţelege nu, se joacă cucu-
bau, bravo

- 9L - întoarce capul când e strigat pe nume

- 10L – are schema obiectului permanent

33
 DEZVOLTAREA PSIHICĂ (DP)
sugar

C. LIMBAJUL

- 3L – gângureşte

- 6L-8L – lalalizează

- 11L-12L – poate arăta becul la cerere, de exemplu

- 12L – primele cuvinte cu sens

34
 DEZVOLTAREA PSIHICĂ (DP)
sugar

D. ABILITĂŢILE DE AUTOSERVIRE

- L6 – poate bea din cană, poate mânca din biscuit

- L10-L11 - ajută la îmbrăcat

35
 DEZVOLTAREA MOTORIE (DM)
COPILUL MIC (1 – 3 ANI)

A. MOTRICITATEA

 2a - aleargă

- 3a - merge pe vârfuri/cu tricicleta, urcă

scările alternând picioarele

B. MANUALITATEA
 18L - introduce şi scoate bile dintr-un borcan

- 16-18L - mâzgăleşte cu creionul

- 2a6l - desenează spirale şi linii

36
- 3a - desenează cercul şi crucea după model
36
DEZVOLTAREA PSIHICĂ (DP)
COPILUL MIC (1 – 3 ANI)

A. ÎNŢELEGEREA GENERALĂ, JOCUL, LIMBAJUL RECEPTIV

 12L- 13 L – face pa, execută o comandă simplă (dă-mi)

 16L-24L – ştie părţile corpului, imită şi recunoaşte animalele,

ştie cine e mama, cine e tata

 18L-20L – pune formele

 24L – poate începe să recunoască culorile, înţelege comenzi

mai complexe, construieşte turnuri din cuburi

 3 ani – ştie sexul / numele / mare-mic / zi-noapte / număr (unu

37
sau mai mult)
37
DEZVOLTAREA PSIHICĂ (DP)
COPILUL MIC (1 – 3 ANI)

B. LIMBAJUL EXPRESIV

 fonetic: dislalie fiziologică

 vocabular: 1 an (3-5 cuv), 2a (300 cuv), 3a (1000 cuv)

 morfologic: 1a (subst, interjectii, onomatopee), 2a (verbe,

pronume personal pers a III-a), 3a (pers I a)

 sintactic: 1a-1a6l (cuvânt propozitie); 1a6l-2a (2

substantive); >2a apare predicatul (intâi pers a II-a, apoi a
III-a, apoi a I-a);
38

38
DEZVOLTAREA PSIHICĂ (DP)
COPILUL MIC (1 – 3 ANI)

C. ABILITĂŢILE DE AUTOSERVIRE
 1an3luni - scoate pantofii, şosetele

 2ani - scoate şi pune pantofii, şosetele, pantalonii

 3ani - se descurcă cu cei mai mulţi dintre nasturi

 controlul voluntar sfincterian > 15-18 luni

 2ani-2ani6luni – se descurcă la toaletă, mici accidente

 2ani – 50% dintre copii au control pe parcursul nopţii dacă

merg la toaletă înainte de culcare 39

39
 COEFICIENTUL DE DEZVOLTARE
= v. dezvoltării (motorie, psihică) / v. cronologică
X 100

- QD > 85 – normal

- QD < 70 – anormal

- QD între 70 – 85 – de limită

- La prematuri: v corectată (în fc de DPN) 40

40
EXAMENUL NEUROLOGIC LA SUGAR
 DPM + Examenul extremitatii cefalice:

 Masurarea perimetrului cranian:

 La fiecare examinare (percentila):
 Normal/ micro / macrocranie;

 crestere / scadere semnificativa, chiar daca este in limite normale;

 Fontanela anterioara (marimea, bombeaza?)

41
EXAMENUL NEUROLOGIC LA
SUGAR
 Nervii cranieni (paralel cu DPM);

 I – miros;
 II- vaz;
 III, IV, VI – oculomotricitate;

 V – reflexul punctelor cardinale;

 VII – mimica faciala;

 VIII –r cohleopalpebral;
 IX, X, XI – suptul, plansul;

 XII – miscarile de supt ale limbii;

42
EXAMENUL NEUROLOGIC LA SUGAR
 DPM + ex motilitatii:

 MAS – inspectie;

 Tonus muscular – miscari pasive;

 Prehensiune – probe de dismetrie;

Lateralizarea precoce!!

43
EXAMENUL NEUROLOGIC LA SUGAR
 DPM + examenul reflectivitatii:

 R arhaice (paralel cu varsta);

 ROT;

 R. piramidale (RCP, clonus plantar);

44
4 luni
Normal/anormal?

Hipotonia capului la
tracţiune

RASPUNS ANORMAL!!  45
5 LUNI
Normal/anormal?

Pumnii stransi>4 luni;

COMPORTAMENT ANORMAL!
46
9 luni
Normal/anormal?

R parasuta prezent, dar asimetric!

COMPORTAMENT ANORMAL, HEMIPAREZA DREAPTA??
47
10 luni
Normal / anormal?

COMPORTAMENT ANORMAL!
PUMNII STRANSI + POZITIA DE FORFECARE A PICIOARELOR
(MB SUPERIOARA IN FLEXIE + MB INFERIOARE IN EXTENSIE) =
TETRAPAREZA SPASTICA;  48
COMPORTAMENTE PATOLOGICE
PSIHICE, INCLUSIV DE PERCEPŢIE

 Nu fixează, nu urmăreşte la 2L

 Nu zîmbeşte la 2L, nu râde în hohote la 4L

 Nu întoarce capul la strigarea numelui la 9 – 10 luni, nu are schema

obiectului permanent la 12L

 Nu imită activităţile, nu potriveşte formele la 18-24L

 Nu înţelege comenzile, nu recunoaşte animalele în poze, nu arată

părţile corpului până la 18 – 24L

 Nu spune cuvinte bisilabice (până la 18 luni), şi nu le asociază (până

la 2 ani) 49

49
POSIBILITĂŢI DE DEZVOLTARE
PARTICULARĂ

 Tulburare a dezvoltării legată de anomalii de percepţie (văz, auz)

 Dezvoltare în limitele mai largi ale normalului (tulb de învăţare

viitoare?)

 Întârziere globală a dezvoltării (motor + psihic)

 Tulburare doar a dezvoltării motorii, sau motor > psihic

 Copii cu boli neuromusculare
 Copii cu hiperlaxitate ligamentară
 Copii cu paralizie cerebrală

 Tulburare doar a dezvoltării psihice

 Inatenţie
50
 Tulburare din spectrul autist
50
2 saptamini!!

51
PARTICULARITATI ALE SEMNELOR
NEUROLOGICE LA COPIL

Rareori semne de iritatie meningeana!!

 Extremitatea cefalica:

 Perimetrul cranian mare – semn de hipertensiune

intracraniana;

 Anomalii ale cutiei craniene (deformari…)

54
PARTICULARITATI ALE SEMNELOR
NEUROLOGICE LA COPIL

 Nervilor cranieni:
 II – deficit in urmarirea oculara;
 Semn de cecitate ?
 Semn de imaturitate cerebrala?

 III, IV, VI – strabismul

 Fiziologic – pina la 1 an
 Congenital – fara diplopie;

 VII – asimetria faciala la sugar;

 Cel mai frecvent hipoplazia de depresor angulis oris

55
PARTICULARITATI ALE SEMNELOR
NEUROLOGICE LA COPIL

 Semne piramidale:
 ROT vii + RCP in extensie + clonus plantar 2-3
secuse (exista normal la nn);
 mielinizarea incompleta a tractului piramidal;

 Copilul mai mare (1 an):

 hipotonia axiala + hipertonia piramidala;
 Flexori mb superioare + extensori si adductori mb

inferioare;

56
 Semne extrapiramidale:
 Initial hipoton, ulterior hipertonie extrapiramidala
(cedeaza greu, dar complet);

 Pozitie de opistotonus;

 Miscari de protruzie ale limbii;

57
 S. cerebeloase:
 Ataxia, se evidentiaza la:

 Pozitia de sezut, mers;

 Prehensiune;

58
METODE PRACTICE SUGAR/COPIL
MIC CU RETARD PSIHOMOTOR

 Masuri antropometrice -greutate, talie

 Abord venos

 Respiratie

 Alimentatie

 Manifestari paroxistice 61
MASURI ANTROPOMETRICE

 Sugarul, copilul cantarit dezbracat

 Cantar calibrat

 Taliometru

 Percentile

62
ABORD VENOS/ PUNCTIE VENOASA
INDICATII

 Prelevare de sange

 Administrare de tratament:
 Acut urgenta administrare de antiepileptice sau
depletive cerebrale – crize epileptice
subintrante, status epileptic
 Subacut reechilibrare hidroelectrolitica, nutrienti,
transfuzii
 Supraacut resuscitarea cardiorespiratorie

 COMPLICAŢII: hematom;perforarea venei (infiltrare

subcutanata); paloare, lipotimie; spasm venos; infecţii; 63
flebită; gangrenă urmată de necroză.
RESPIRATIE

 Modificari tegumentare – cianoza perioronazala

sau faciala , criza epileptica sau neepiletica

 Secretii nazofaringiene abundente

 Medicatie cronica ce predispune la acumularea

secretiilor nazofaringiene

 Traheostoma

64
ALIMENTATIA

 Hipotrofie ponderala

 Reflex de supt diminuat/absent

 Tulburari de deglutitie

 Sonda nazogastrica

 Gastrostoma
65
MANIFESTARI PAROXISTICE
 Epileptice – convulsii febrile, crize epileptice,
status epiletic

 Neepileptice – posturi distonice, agitatie

psihomotorie 66
IN LOC DE CONCLUZII….

 Sugar, 8 luni control bun al capului

nu sta in sezut,
prehensiune absenta, 3 LUNI
urmareste cu privirea
varsta de dezvoltare

67
 Sugar, 11 luni
Control bun al capului

8 LUNI
 Prehensiune prezenta bilateral
 Sade fara sprjin
 Spune “ma-ma”
 Nu se ridica la marginea patului

Varsta de dezvoltare

68
9 luni
Normal/anormal?

R parasuta prezent, dar asimetric!

COMPORTAMENT ANORMAL, HEMIPAREZA DREAPTA??
69
2 luni
Normal / anormal?

70
REFLEXUL MORO, NORMAL
NORMAL/ABNORMAL
 Sugar, 3 luni
 Nu are controlul capului
 Nu urmareste cu privirea
 Pumnii stransi bilateral
 G 4000 g (castig ponderal 1000g in 3 luni)

ANORMAL 

71
NORMAL/ABNORMAL
 Sugar, 7 luni
 Are controlul capului
 Urmareste cu privirea
 Pumnii stransi bilateral
 Nu sta in sezut decat cu sprijin anterior

ANORMAL 

72
 Copil, sex masculin 18 luni
 Mers posibil independent achizitionat la 13 luni
 Urca scarile cu sprijin lateral
 Agitatie psihomotorie, contact vizual absent
 Nu raspunde la strigarea numelei

Retard psihic / motor/ global

RETARD PSIHIC 73
 Copil, sex masculin 18 luni
 Mers neachizitionat inca
 Nu se ridica la marginea patului
 Sta in sezut fara sprijin
 Nu urmareste cu privirea
 Agitatie psihomotorie, contact vizual absent
 Nu face “bravo”, “papa”

Retard psihic / motor/ global

RETARD GLOBAL MOTOR SI PSIHIC 74
 Copil, sex masculin 18 luni
 Mers neachizitionat inca
 Nu se ridica la marginea patului
 Sta in sezut fara sprijin
 Nu urmareste cu privirea
 Agitatie psihomotorie, contact vizual absent
 Nu face “bravo”, “papa”

VARSTA DE DEZVOLTARE PSIHICA

< 3 LUNI 75
 Copil, sex masculin 18 luni
 Mers neachizitionat inca
 Nu se ridica la marginea patului
 Sta in sezut fara sprijin
 Nu urmareste cu privirea
 Agitatie psihomotorie, contact vizual absent
 Nu face “bravo”, “papa”

VARSTA DE DEZVOLTARE MOTORIE

6 LUNI 76
 CE SE POATE FACE?

 … până trimitem copilul la specialist?

 Să fie pus frecvent pe burtă, în veghe, sub

supravegherea părinţilor

 Să spunem “nu” premergătoarelor

 Să spunem “nu” televizorului

 Referinţe pentru părinţi: Copilul de la o zi la 6 77

ani – Anne BACUS, ed Teora
CONCLUZII
 Dezvoltarea copilului în primii ani ai vieţii se
desfăşoară într-un ritm extrem de rapid

78
 Copilul a trecut în acest timp de la plâns şi
grimaserii la modalităţi de exprimare complexe,
verbale şi non-verbale

 Este rolul părinţilor dar şi al specialiştilor de a

urmări cu atenţie etapele dezvoltării, pentru a
suprinde particularităţile care pot apărea, şi
care trebuie analizate atent de către medicul
de familie, medicul pediatru, neurologul pediatru
sau psihiatrul de copii