petele “café au lait” sunt sugestive

pentru neurofibromatoză iar maculele

hipomelanice pentru scleroză
tuberoasă.
Examen neurologic la nou nascut
• Examenul nervilor cranieni - Se efectuează prin observarea activităţii
spontane a nounăscutului.
• N I – Olfactiv - Olfactia – prezenta de la 32 sapt - Prin folosirea unui
tampon cu solutie mentolata se provoaca reactia de supt
• N II – Optic - Vederea – prezenta de la 28 sapt - Fixarea – este posibila
pentru obiecte luminoase, contrast puternic - Eaxmenul fundului de
ochi – dificil de realizat – retina: - Aspect de corioretinita ( inf cong.
Toxoplasama, CMV ) - Modificari pigmentare (rubeola congenitala) -
Pata rosie “ciresie” (b. Tay-Sachs, Niemann-Pick) - Hemoragii retiniene
(nastere traumatica)
• N III, IV, VI – Oculomotor, Trohlear, Abducens - Se observa pozitia
ochilor in repaus, putem observa pozitii anormale: - Strabism:
convergent/divergent - in “apus de soare” - Se urmaresc miscarile
oculare spontane si provocate - Miscarile GO in plan orizontal sau
vertical - NN poate vedea din prima zi de viata, la distanta de aprox 30
cm - Pupilele – trebuie sa fie egale !!!Sd Claude Bernard Horner –
mioza, ptoza palpebrala, enoftalmie – in asociere cu pareza de plex
brahial - Reflexele pupilare fotomotorii – prezente dupa VG 30 sapt
• N V – Trigemen - Pentru functia senzitiva –se observa reactia la stimuli
tactili/ durerosi – ex. Grimasa la “ciupirea” fetei
• - Pentru evaluarea functiei motorii (mm maseteri si pterigoidieni) –
apreciere prin intermediul suptului si a reflexelor de supt si fixare
pentru supt.
• N VII – Facial - Examinare in repaus si in timpul plansului – simetrie
• ! La nn – pozitia in utero – posibil falsa asimetrie faciala
• ! Absenţa congenitală sau hipoplazia muşchiului depresor al comisurii
bucale – dg diferential cu pareza faciala de tip central
• N VIII –Acustico-vestibular - Auzul – este dezvoltat de la VG 28 sapt -
Testam prin stimularea sonora – deschide ochii, se opreste din
activitate, deschide gura etc. - Reflexul acustico-palpebral – clipit la
stimulare sonora Sunt utile: - Audiograma - Potentiale auditive
evocate
• N IX, X, XI, XII – Glosofaringian, Vag, Spinal, Hipoglos
• - Functia gustativa – dificil de testat – preferinta alimentelor dulci – va
determina cresterea AV Suctiunea si deglutitia - anamnestic ( se
ineaca in timpul suptului?) - observarea in timpul alaptarii- suge
viguros/ slab?
• Evaluarea SCM – dificila la nn ✓Se pot observa pozitii vicioase
(torticolis)
• Examinarea limbii : forma, troficitate, fasciculatii (sugestiv pentru
amiotrofie spinala anterioara!!)
Reflexe tranzitorii primitive
• Examinarea lor este importantă în special diagnosticul paraliziilor
cerebrale infantile
• . Rol “de protectie” – dispar pe masura ce se dezvolta functiile
corticale superioare
• REFLEXUL MORO •
• Apare: 28 sapt de gestatie, prezent de la naştere • Prezenţa lui peste
vârsta de 6 luni este considerată patologică. • Poate fi demonstrat
prin mai multe manevre; – esenţială este realizarea schimbării poziţiei
capului în relaţie cu trunchiul , cu nou născutul aflat în poziţia de
decubit dorsal – cea mai eficientă manevră este cea în care capul nou
născutului este lăsat să cadă brusc în mîna examinatorului cu
aproximativ 30 grade faţă de poziţia trunchiului extins. Raspunsul
constă într-o mişcare de abducţie şi extensie a membrelor , urmată de
o adducţie mai lentă, cu poziţionarea membrelor în forma literei
„C” !!! Hipotonia sau spasticitatea severă reduc intensitatea reflexului.
!!!Reflexul este asimetric în: paralizii de plex brahial, hemiplegia
spastică, fractura de humerus sau claviculă.
• REFLEXUL DE APUCARE PALMAR („GRASP „) apare in jurul varstei de 36
saptamani şi dispare la 3 -4 luni, vârstă la care se dezvoltă prehnsiunea.
• – Plasarea degetelor examinatorului sau a unui obiect în contact cu
tegumentele palmare sau plantare determină flexie şi reflex de agăţare
cu degetele.
• - Apare : 36 s
• - Dispare: aprox 3 luni
• REFLEX DE APUCARE PLANTAR /Grasp plantar: presiune pe fata plantara
a piciorului → flexia degetelor
• Reflexul Galant •
• Sugarul sustinut in decubit ventral este stimulat sub articulatia
scapulo-humerala, la 2-3 cm paravertebral, apare flexia trunchiului de
partea stimulata - Apare: 32 s - Dispare: aprox 6 luni
• Persistenta reflexului impiedica stabilizarea simetrica a toracelui şi
miscarile independente ale capului in relatie cu trunchiul
• Reflexul de sucţiune : atingerea buzelor/ tegumentelor periorale
determina deschiderea gurii + miscare de supt -Apare la 32 s -
Dispare: aprox 4 luni cand apare suctiunea voluntara.
• Reflexul punctelor cardinale: in decubit dorsal, cu capul pe linie
mediana – atingerea comisurii bucale si a buzelor sup/inf alternativ →
intoarcerea capului spre partea stimulata - cauta sa suga degetul -
Apare: 32-34 sapt - Dispare : 3-4 luni
• Reflexul de păşire sau reflexul de mers automat
• • este prezent de la naştere şi dispare în luna a 6-7-a de viaţă • Nou
născutul este susţinut axilar iar la contactul cu planul de sprijin va
executa mişcări de paşire. Apare: 35-36 s Dispare: in jur de 3 luni.
• Reflexul tonic cervical asimetric
• • pozitionarea capului spre stg/dr determina extensia membrelor pe
care “le priveste”, flexia membrelor de parte opusa – pozitie de spadasin
• • Apare: 1 luna
• • Dispare: aprox 4 luni
• ! De la nastere → susp paralizie cerebrala!
• Persistenta peste 9 luni: nu poate folosi ambele maini pt prehensiune,
nu le uneste pe linie mediana, nu coordoneaza miscarea ochi-mana-
susp paralizie cerebrala!
Examenul neurologic la sugar

• Fontanela anterioară se închide între 10-20 luni.

• Examenul nervilor cranieni
• - Se efectuează prin observarea activităţii spontane a sugarului ca si in
cazul nou-nascutului
• N I – Olfactiv - Tampon cu solutie cu miros puternic → grimasa
• N II – Optic - Fixaza obiectele fara dificultate - FO – se mentine dificil
de realizat
• N III, IV, VI – Oculomotor, Trohlear, Abducens - Pozitia ochilor in
repaus – modificari patologice: ex. strabism, “apus de soare” - Se
urmaresc miscarile oculare : - La 3 luni – poate urmari in unghi de 180
grade, orizontal - 6 luni – poate urmari si in plan orizontal si vertical
un obiect aflat in campul sau vizual - 9 luni – priveste in toate
directiile - 12 luni – se largeste progresiv campul vizual; ameliroaza
capacitatea de adaptare.
• - Pupilele – egale ( Sd CHB – mioza, ptoza palpebrala, enoftalmie)
• - RFM – direct si consensual
• N V – Trigemen - Functia senzitiva – reactie la stimuli tactili/ durerosi –
ex. Grimasa la “ciupirea” fetei
• - Functia motorie (mm maseteri si pterigoidieni) – apreciere prin
intermediul suptului si ulterior a masticatiei
• N VII – Facial - Examinare in repaus si in timpul plansului – simetrie
• N VIII – Acustico-vestibular
• • Reflexul acustico-palpebral – clipit la stimulare sonora • Audiograma
• Potentiale auditive evocate
• N IX, X, XI, XII – Glosofaringian, Vag, Spinal, Hipoglos
• - Functia gustativa – reactioneaza la dulce/acru/amar etc - Suctiunea
si deglutitia – anamnestic ( se inneaca in timpul suptului sau cand )
observarea in timpul alaptarii + meselor solide - Evaluarea SCM –
dificila - Examinarea limbii: in situ si in protruzie
• - R. Osteotendinoase – vii ( lipsa mielinizarii caii piramidale) - R.
Cutanate plantare: persista aspectul descris la nou-nascut - R.
Cutanate abdominale - dupa varsta de 2-3 luni – reflexele se
localizeaza - modificarile lor au semnificatie patologica - PRIMITIVE -
Discutate la nou nascut
• Reflexul Landau
• - apare la aprox 4 luni - in decubit ventral sugarul e pozitionat pe
bratul examinatorului – ridica capul + extinde MI → la flexia pasiva a
capului→ flexia intregului corp
• Dispare: aprox 2 ani
• Reflexul parasutei • apare la 6-8 luni • la proiectarea copilului cu capul
spre planul patului acesta va întinde mâinile pentru a se sprijini
Examenul neurologic la copilul mare (peste 5 ani)

• Etapele examenului neurologic

• 1. Atitudinile particulare 2. Mişcările involuntare 3. Examenul
sindromului meningean 4. Examenul nervilor cranieni 5. Examenul
motilităţii 6. Examenul reflectivităţii 7. Coordonarea mișcărilor 8.
Examenul sensibilităţii 9. Examenul limbajului 10. Examenul psihic
• în meninigite: – poziția în “cocoș de pușcă” - capul şi trunchiul în
hiperextensie, coapsele flectate pe bazin, gambele flectate pe coapse
– poziția de opistotonus – capul și trunchiul în hiperextensie, coapsele
și gambele în extensie – poziția “în trepied” – capul în opistotonusm
coapsele flectate pe bazin, gambele flectate pe coapse, își susține
trunchiul cu membrele superioare sprijinie pe pat, în extensie
• Semnele de iritație meningeală
• 1. Redoarea cefei se examinează prin efectuarea mişcării de flexie a capului pe torace, la copilul aflat
în decubit dorsal şi cu membrele extinse. Se întâmpină o rezistență, care împiedică flectarea capului
• 2. Semnul Brudzinski 1 (semnul cefei): manevra se efectuează cu copilul aflat în decubit dorsal ,
examinatorul flectează capul pacientului pe torace ceea ce va duce la flectarea gambelor pe coapse
şi a copselor pe bazin
• 3. Semnul Brudzinski 2 (semnul contralateral): manevra se efectuează cu copilul aflat în decubit
dorsal, examinatorul flectează forţat gamba pe coapsă şi coapsa pe bazin, ceea ce duce la flectarea
celulilalt membru
• 4. Semnul Kernig 1: copilul aflat în decubit dorsal nu se poate ridica în şezut cu membrele inferioare
extinse, ridicarea trunchiului şi capului producând flexia gambelor pe coapse
• 5. Semnul Kernig 2: copilul aflat în decubit dorsal nu poate efectua ridicarea membrelor inferioare în
unghi de 90° pe bazin decît prin flectarea gambelor pe coapse.
• NII – Optic
• Testarea vederii colorate se face aratând copilului diferite cartonașe
colorate sau rugându-l să numească culorile obiectelor din jur
• • acromatopsia - absența vederii colorate și (poate fi determinată
genetic, având transmitere X-linkată) • discromatopsia - tulburarea de
percepţie a vederii colorate; poate avea cauze neurologice sau poate
precede alte deficite vizuale
• NII – Optic
• Testarea vederii diurne și nocturne poate releva următoarele
anomalii:
• • nictalopia - diminuarea acuităţii vizuale la lumină scăzută
• • hemeralopia - diminuarea acuităţii vizuale în timpul zilei
• Modificăril cîmpului vizual constau în : – îngustare concentrică
(scăderea CV de la periferie spre centru din toate direcţiile, pînă la
vedere tubulară)
• – scotoame (zone mici insulare din CV în care copilul nu vede)
• – hemianopsii (pierderea unei jumătăţi de CV de la fiecare ochi); pot fi
omonime sau heteronime
• – quadranopsii – pierderea vederii în cadran, la fiecare ochi; pot fi
omonime superioare sau inferioare sau heteronime superioare sau
inferioare
• NIII - pareză: ptoza, strabism divergent, midriaza
• NIV - pareza: diplopie verticala; globul ocular afectat este situat mai
sus decât celălalt ochi, prin acțiunea necompensată a mușchiului oblic
inferior
• NVI - cel mai lung traseu (sensib. crescuta la HIC) - pareza: strabism
convergent , diplopie orizontala
• Examenul motilității - cuprinde evaluarea ortostațiunii, a mersului, a
motilității active și pasive
• Ortostatiunea: integrare armonioasă și complexă între sistemele: -
motilităţii voluntare - de coordonare şi echilibru - de reglare
extrapiramidale - sistemele medulare - sistemele proprioceptive de
reglare a tonusului muscular
• Mersul: act motor complex → integrarea funcţiilor sistemului piramidal, extrapiramidal,
cerebelos, vestibular, a aferenţelor proprioceptive şi a sistemului muscular Tipuri de mers, ce
ne pot orienta asupra etiologiei, de la prima vedere:
• • Cosit: sdr. piramidal în faza spastică (sechelară);
• • “în foarfecă”/forfecat; apare în boala Little; copilul încalecă genunchii unul peste celălalt la
fiecare pas
• • Stepat: paralizia nervului sciatic politeu extern; cu imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului
şi aplicarea plantei pe sol începând cu vârful
• Cerebelos (ebrios): leziuni cerebeloase; cu bază largă de susţinere, m.s. depărtate de corp, cu
tendinţă de deviere în toate direcţiile.
• Dansant: în coree; mişcări total aberante ale capului, membrelor, trunchiului.
• Legănat (de raţă): distrofii musculare progresive; datorat atrofiilor musculaturii centurii
pelvine, cu înclinarea trunchiului de partea opusă la fiecare pas.
• Talonat->stări cu tulburări mari de sensibilitate profundă;pacientul ridică dezordonat
picioarele azvârlindu-le înainte,calcă pe călcâi
• Sensibilitatea
• Funcţii senzitive complexe
• • stereognozia (capacitatea copilului de a percepe forma şi a mărimea obiectelor numai prin palpare cu o
mână ); iar tulburarea acestei funcţii se numeşte astereognozie
• • amorfognozie (incapacitatea de a recunoaşte forma obiectelor)
• • ahilognozie (incapacitatea de a recunoaşte materialul din care este creat un obiect)
• • somatognozia ( simţul schemei corporale); tulburarea ei se numeeşte asomatognozie (bolnavul nu
recunoaşte o parte copilului)
• • discriminarea tactilă( posibilitatea de a decela doi excitanţi similari aplicaţi simultan dar în locuri difrite pe
tegumente, se examinează cu compasul Weber)
• • dermolexia: capacitatea de recunoaştere a literelor şi cifrelor scrise pe piele de examinator; tulburarea
acestei funcţii se numeşte dermoalexie
• • anosodiaforie (bolnavul îşi ignoră, este indiferent faţă de hemiplegia sa)
• • anosognozie ( bolnavul nu admite că ar prezenta o hemiplegie)
• Encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală (EHIP)
•  este un tip de encefalopatie neonatală cauzată de hipoxemia
sistemică și/sau de fluxul sanguin cerebral redus care rezultă dintr-un
eveniment acut peripartum sau intrapartum
•  Momentul exact al injuriei deseori rămâne necunoscut.
•  EHIP reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de paralizie
cerebrală și alte deficite neurologice severe la copil
• Factori de risc EHIP
• Factori prenatali (20%)
•
• Factori perinatali (70%)- în timpul naşterii (faza de travaliu,expulzie)
•
• Factori postnatali (10%)
• DIAGNOSTIC  Recunoașterea encefalopatiei hipoxic-ischemice neonatale
depinde în principal de informațiile obținute dintr-un istoric atent realizat,
dintr-un examen neurologic minuțios și mai puțin din investigații paraclinice,
deși și acestea sunt importante. Istoric  Trebuie cerute informații privind
afecțiunile materne care ar putea determina insuficiență uteroplacentară și
tulburări de travaliu; acestea pot afecta schimbul gazelor respiratorii
placentare sau fluxul de sânge fetal sau ar exercita un efect traumatic direct
asupra sistemului nervos central fetal.  În anul 1996 Academia Americană
de Pediatrie și Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie stabilește
faptul că pentru a provoca leziuni neurologice acute, asfixia perinatală
trebuie să fie suficient de severă, cu recomandarea de a îndeplini toate
aceste criterii:  Acidemie metabolică sau mixtă profundă (pH <7) într-o
probă de sânge ombilical  Persistența unui scor Apgar de 0-3 pentru mai
mult de 5 minute  Sechele neurologice neonatale (de exemplu: convulsii,
comă, hipotonie)  Implicarea multiplelor organe (de exemplu, rinichi,
plămâni, ficat, inimă, intestin
TRATAMENT
• Planul de management cuprinde :  Ventilație adecvată 
Monitorizarea tensiunii arteriale - Studiile indică faptul că este
necesară o tensiune arterială medie (BP) de peste 35-40 mmHg
pentru a evita scăderea perfuziei cerebrale  Gestionarea atentă a
fluidelor  Evitarea hipoglicemiei și hiperglicemiei  Evitarea
hipertermiei - Hipertermia s-a dovedit a fi asociată cu risc crescut de
apariție a reacțiilor adverse la nou-născuții cu encefalopatie hipoxic-
ischemică moderată până la severă  Tratamentul convulsiilor
neonatale  ± Hipotermie terapeutică
•
• DE REȚINUT  Encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală (EHIP) este
un tip de encefalopatie neonatală cauzată de hipoxemia sistemică
și/sau de fluxul sanguin cerebral redus care rezultă dintr-un
eveniment acut peripartum sau intrapartum  Encefalopatia
neonatală (EN): termen preferat pentru a descrie disfuncția sistemului
nervos central în perioada de nou-născut cu etiologie multifactorială
(genetică, metabolică, hipoxicischemică, malformativă, etc); este un
sindrom clinic caracterizat printr-un nivel de conștiență alterată,
convulsii și este adesea însoțit de dificultate în inițierea și menținerea
respirației, scăderea tonusului muscular și a reflexelor  Etiologia
EHIP este multifactorială cu leziuni neurologice influențate atât de
gradul de injurie ischemică, cât și de vârsta gestațională 
Managementul nou-născutului cu EHIP necesită o abordare
multidisciplinară
Paralizie – afectarea tonusului muscular

Cerebrală – leziune la nivel cerebral

• Paraliziile cerebrale (PC) – un grup de tulburări permanente ale mişcării şi
posturii persistente dar neprogresive, datorate unor suferinţe cerebrale
diverse, care au acţionat în perioada pre, peri sau postnatală asupra unui
creier imatur PC - nu este o afecţiune unică Afectarea motorie din PC
este însoţită în grade variabile de tulburări senzitive, de percepţie, cognitive,
de comportament şi de comunicare dar şi de epilepsie şi afectare musculo-
scheletală
• leziuni cerebrale nonprogresive , apărute precoce ( per. fetală → 3ani) →
tulburări ale mișcării, tonusului muscular si ale posturii
•
• Diagnosticul de PC poate fi pus după vârsta de 3 ani!
• CLASIFICARE -IN FUNCŢIE DE SUBTIPUL NEUROLOGIC / SINDROMUL
NEUROLOGIC DOMINANT
• Spastică  sindrom piramidal
• Diskinetică  sindrom extrapiramidal
• Ataxică  sindrom cerebelos
• Hipotonă  sindrom hipoton
• Mixtă
•
• CLASIFICARE - IN FUNCŢIE DE SUBTIPUL NEUROLOGIC/ SINDROMUL NEUROLOGIC DOMINANT
•  Spastică
•  Hemiplegie / hemipareză sau paralizie cerebrala unilaterala spastica
•  Diplegie spastica
•  Tetraplegie / tetrapareză sau paralizie cerebrala bilaterala spastica
•  Diskinetică
•  Hiperkinetică
•  Distonică
•  Ataxică
•  Hipotonă

•  Mixtă spastic-diskinetica
• HEMIPAREZA SPASTICĂ/ PC UNILATERALA CLINIC
• Debut:  interval liber până la 4-6 luni - lateralizare precoce la MS
Sindrom piramidal unilateral:
•  Deficit motor unilateral, mai puţin la nivelul feţei
•  Spasticitate – creştere a tonusului muscular la membrele afectate
•  Postură tipică datorită deficitului + spasticităţii
•  Equinovarus pe mb inferior
•  ROT mai vii de partea afectată
•  RCP în extensie
•  RCA de partea afectată de obicei prezente
• DIPLEGIA SPASTICĂ
• Definiţie: afectare motorie bilaterală, în special la membrele
inferioare, de cele mai multe ori de tip spastic, de cauze pre, peri sau
postnatale precoce apare frecvent la prematur Etiopatogenie:
exemplul tipic – leucomalacia periventriculară a prematurului Clinic:
Sindrom piramidal bilateral
• TETRAPAREZA SPASTICĂ/ PC SPASTICĂ BILATERALA
• Definiţie: afectare motorie bilaterală, atât a membrelor superioare
cât şi a celor inferioare, de cele mai multe ori de tip spastic, de cauze
pre, peri sau postnatale precoce Etiopatogenie: malformaţii
cerebrale, infecţii intrauterine - embriofetopatii Clinic: Sindrom
piramidal bilateral
• CLINIC Retard marcat neuromotor şi psihic din primele luni
Sindrom piramidal bilateral Asociază: Afectare nervi cranieni,
sialoree Tulburări senzoriale: de vedere, de auz Microcefalie
Epilepsie Întârziere severă
•
• !!!!Afectare motorie şi psihică severă
• PARALIZIA CEREBRALĂ DISKINETICĂ
• Definiţie:  Formă clinică dominată de mişcările +posturile
anormale  Se datorează defectului de coordonare a mişcărilor şi de
reglare a tonusului Etiopatogenie:  exemplele tipice:
hiperbilirubinemia neonatală severă datorată incompatibilităţii de Rh
+ asfixia severă la naştere a NN la termen Clinic:  Sindrom
extrapiramidal bilateral
• PARALIZIA CEREBRALĂ ATAXICĂ - CLINIC Iniţial: domină sindromul
hipoton Sindromul cerebelos: apare după 2-3 ani ataxie a
mersului ataxie a membrelor, cu dismetrie, hipermetrie şi tremor
intenţional disartrie Asociază: În funcţie de sindromul genetic –
întârziere mintală sau nu
• PARALIZIA CEREBRALĂ HIPOTONĂ - CLINIC Sindrom hipoton central
•
•  hipotonie axială şi a membrelor
•
•  ROT prezente
•
•  RCP în extensie
•
• Asociază:
•
•  întârziere în dezvoltarea psihică
• DIAGNOSTIC POZITIV
• DG se stabileste CLINIC Pași de diagnostic (1) istoric (2)
examinare neurologica și a dezvoltarii evaluarea motorie, cognitiva,
a dezvoltarii limbajului și a comportamentului; (3) neuroimagistica
• TRATAMENT
• Obiectiv: tratamentul afectării motorii (deficit + spasticitate) şi
anomaliilor asociate
•
• Afectarea motorie Kinetoterapie, terapie ocupaţională Orteze,
tratament ortopedic, chirugical Substanţe: miorelaxante, toxină
botulinică
•
•  Epilepsia –tratament cu anticonvulsivante  Stimulare cognitivă şi
senzorial