Cartea - IMUNOGENETICA-trimis Editura-V2

Structura genetică a CMH 7
STRUCTURA GENETICĂ A COMPLEXULUI MAJOR DE

HISTOCOMPATIBILITATE
Genele care alcătuiesc Complexul Major de Histocompatibilitate (CMH)

sunt localizate pe brațul scurt al cromozomului 6 în regiunea 6p21.3, ocupând
aproximativ 4 Mb ADN. În ultimii 40 de ani, această regiune a genomului uman a
fost cea mai studiată ca urmare a descoperirii moleculelor HLA care sunt codificate
de gene localizate la nivelul acestei regiuni, molecule care joacă un rol important în
răspunsul imun, fiind implicate în susceptibilitatea la anumite boli dar, mai ales, în
imunologia transplantului.
Fig.1 Hartă simplificată a

Complexului Major de Histocompatibilitate
la nivelul cromozomului 6
Impactul moleculelor HLA în răspunsul imun rezidă din rolul lor de

receptori pentru peptide self sau non-self și prezentarea complexelor HLA-peptid
către limfocitele T helper și limfocitele T citotoxice. Ca rezultat al rolului lor în
discriminarea dintre self și non-self, moleculele HLA ocupă locul central în
procesul de rejet al alogrefelor. Pe lângă genele HLA, CMH conține peste 200 de
alte gene, majoritatea dintre ele codificând molecule implicate în răspunsul imun.
Totuși, mai există și gene a căror funcție nu este cunoscută.
8
IMUNOGENETICA
Genele ce compun CMH sunt organizate în trei regiuni (Fig.1). Regiunile de

clasa I și clasa a II-a codifică receptori membranari care diferă atât ca structură cât
și ca funcție. Clasificarea genelor din aceste regiuni se face pe baza similitudinilor
în ceea ce privește structura generală și secvența de nucleotide. Se presupune că
numărul mare de gene de la nivelul regiunilor de clasa I și clasa a II-a este
rezultatul unui proces de duplicare a unei gene ancestrale, combinat cu mutații
subsecvente (deleții sau în unele cazuri inserții de nucleotide). Acest lucru este mai
evident la nivelul regiunii HLA de clasa a II-a. Acest proces evolutiv a dus de
asemenea, la formarea unor gene nefuncționale (pseudogene). De exemplu, la
nivelul regiunii de clasa I, circa jumătate din gene nu codifică proteine.
Între regiunile de clasa I și clasa a II-a, se găsește regiunea de clasa a III-a
care codifică alte proteine implicate în răspunsul imun, cum sunt componente ale
sistemului complement (C4), proteine reglatoare intracelulare (proteina TAP) sau
cytokine (TNF).
I. Regiunea genelor HLA de clasa I
Genele HLA de clasa I se clasifică la rândul lor în două grupe: genele clasice
(1A) și genele non-clasice (1B).
Genele clasice cuprind genele HLA-A, HLA-B și HLA-C. Acestea sunt cele
mai polimorfe gene, produsul lor este exprimat pe suprafața tuturor celulelor
nucleate și are rolul de a prezenta peptidele antigenice limfocitelor T CD8+.
Mecanismul prezentării antigenelor este cunoscut în detaliu la nivel molecular.
Prin contrast, genele non-clasice sunt mai puțin polimorfe, au o expresie
limitată la nivelul anumitor țesuturi iar funcțiile sunt diferite.
a) Genele HLA de clasa I clasice codifică sinteza lanțului greu α din structura
moleculelor HLA de clasa I (vezi cap. MOLECULELE HLA) și sunt formate din 8
exoni. Primul exon conține secvența "leader" care inițiază transcripția genei. Exonii
2, 3 și 4 codifică domeniile α1, α2 și α3 ale lanțului greu, exonul 5 codifică
porțiunea transmembranară, exonii 6 și 7 codifică partea intracitoplasmatică prin
care molecula HLA este ancorată la suprafața celulei și, în final, exonul 8
reprezintă portiunea 3́ netranslatată a genei (Fig. 2). Domeniile α1 și α2 ale
moleculei HLA de clasa I formează o adâncitură în care se leagă peptidul antigenic
și care este denumită situsul de legare al antigenului. Domeniul α3 este esențial în
formarea legăturilor moleculare cu β2-microglobulina, ceea ce asigură o
împachetare, asamblare corectă a moleculei HLA de clasa I.
Fig.2 Structura genelor HLA de clasa I
b) Genele HLA de clasa I non-clasice sunt reprezentate de genele funcționale

HLA-E, HLA-F, HLA-G și de pseudogenele HLA-H, HLA-J, HLA-K și HLA-L.
Structura acestor gene este similară cu a genelor clasice. Moleculele HLA 1B sunt
implicate atât în răspunsul imun dobândit cât și în răspunsul imun înnăscut (vezi
cap. MOLECULELE HLA). Cele patru pseudogene care, prin definiție, nu sunt
exprimate nu au nicio funcție evidentă. Ele sunt cel mai probabil, rămășițe ale
proceselor de duplicare, deleție și mutație care au avut loc pe parcursul evoluției
care a dus la formarea CMH.
c) Genele moleculelor MIC (MHC Class 1 Chain Related)

Pe lângă genele HLA de clasa I clasice și non-clasice, au mai fost
identificate o serie de gene cu structură asemănătoare care sunt răspândite de-a
lungul CMH. Se cunosc șapte gene MIC dar numai două dintre ele, MICA și MICB
codifică proteine funcționale. Aceste două gene sunt localizate la nivelul regiunii
CMH de clasa a III-a, în timp ce celelalte cinci gene nefuncționale se găsesc la
nivelul regiunii de clasa I, între genele HLA-F și HLA-E.
Structura genelor MIC este similară cu a genelor HLA de clasa I. Moleculele
MIC prezintă trei domenii extracelulare dar nu leagă β2-microglobulina și nici nu
formează un situs de legare al antigenului. Lungimea moleculei MIC-A variază
între 383 și 389 aminoacizi, în funcție de variația în lungime a porțiunii
transmembranare, pe când molecula MIC-B este formată din 384 de aminoacizi.
Moleculele MIC sunt molecule de stress și au o distribuție celulară limitată
fiind exprimate mai ales la nivelul epiteliului gastric, pe celulele endoteliale,
monocite și fibroblaste. Prezintă un polimorfism accentuat dar semnificația
funcțională a acestui polimorfism nu este pe deplin înțeleasă. Funcționează ca
10
IMUNOGENETICA
liganzi pentru receptorii activatori NKG2D care se găsesc la suprafața celulelor

natural killer (NK), limfocitelor T CD8+ cu receptori de tip αβ și a limfocitelor T
cu receptori de tip γδ. În ciuda polimorfismului lor, numai o singură substituție de
aminoacizi influențează afinitatea de legare cu receptorul specific. Variantele
moleculare care au metionină în poziția 129 au o afinitate de 10-50 de ori mai mare
față de receptorul NKG2D dacât variantele care au valină în această poziție.
Fiind molecule supraexprimate în timpul stresului celular, nu este de mirare
că o supraexpresie a lor a fost observată și pe celulele rinichiului transplantat. Din
cauza polimorfismului, potrivirea alelelor MIC între donator și primitor nu se
realizează de obicei și, ca urmare, primitorul va fi expus la molecule MIC străine
care pot amorsa un răspuns imun umoral. Anticorpii anti-MIC au fost identificați la
un procent semnificativ de pacienți transplantați și se pot asocia cu rejet acut sau
cronic.
S-a observat că unele celule tumorale exprimă molecule MICA și MICB și
ca urmare ne-am aștepta ca ele să fie recunoscute și distruse mai ușor de către
sistemul imun al gazdei via celule NK și T. Totuși, în realitate, se pare că, din
cauza turnover-ului crescut al celulelor tumorale, se eliberează o cantitate foarte
mare de molecule MIC solubile în micromediul local, molecule care blochează
receptorii NKG2D și împiedică astfel interacțiunea dintre celulele NK și T și
celulele tumorale țintă. Acesta este unul din mecanismele prin care celulele
neoplazice pot scăpa de supravegherea sistemului imun al gazdei.
d) Gena HFE este gena care codifică sinteza proteinei HFE (Human
hemochromatosis protein). Aceasta este o proteină membranară care se pare că
reglează nivelul fierului seric prin reglarea interacțiunii dintre transferină și
receptorul de transferină. Este exprimată predominant la nivelul celulelor
absorbante ale intestinului subțire, celulelor epiteliului gastric, macrofagelor
tisulare monocitelor și granulocitelor sanguine și la nivelul sincițiotrofoblastului.
Proteina HFE este formată din 343 de aminoacizi și are o structură tipică
moleculei HLA de clasa I: trei domenii extracelulare, o porțiune transmembranară
și o coadă intracitoplasmatică cu ajutorul căreia este ancorată la membrana
celulară. Molecula necesită cuplarea cu β2-microglobulina pentru o împachetare
corectă a moleculei și prezentare la suprafața celulei. Domeniile α1 și α2 formează
o canelură asemănătoare situsului de legare al peptidului, specific moleculelor
HLA, dar canelura este mult mai îngustă și nu leagă peptide ci funcționează ca
situs de legare al transferinei. Chiar înainte de descoperirea acestei gene în 1996 de
către Feder, a fost documentată o asociere între hemocromatoză și molecula HLA
A3.
Există două polimorfisme majore ale genei HFE: în poziția 845 guanina este
înlocuită cu adenină și în poziția 187 citozina este înlocuită cu guanină. Prima
mutație are drept consecință o alterare a structurii terțiare a domeniului α3 și mai
departe o legare incorectă cu molecula de β2-microglobulină ceea ce determină
scăderea expresiei proteinei HFE pe suprafața celulară. Indivizii homozigoți pentru
această mutație au o lipsă totală a expresiei HFE. Mutația a fost identificată la circa
5-10% din populațiile caucazoide studiate și este extrem de rară la alte populații.
Deficitul de HFE determină hemocromatoză. Aproape toți pacienții cu
hemocromatoză sunt homozigoți pentru mutația din poziția 845. Persoanele cu
mutație în poziția 187 au un risc mai mic de boală.
II. Regiunea genelor HLA de clasa a II-a
Regiunea genelor HLA de clasa a II-a este subîmpărțită în trei subregiuni

(locusuri): DR, DQ și DP. Moleculele HLA de clasa a II-a sunt formate din două
lanțuri proteice, α și β, fiecare dintre ele fiind codificate de gene distincte situate la
nivelul regiunii de clasa a II-a a CMH. Rolul moleculelor HLA de clasa a II-a este
de a prezenta peptide exogene limfocitelor T helper, CD4+ (vezi cap.
MOLECULELE HLA).
Genele care codifică lanțul α sunt formate din 5 exoni iar genele care
codifică lanțul β din 6 exoni. Primul exon conține secvența "leader" care inițiază
transcripția genei. Exonii 2 și 3 codifică domeniile α1, α2 și respectiv β1, β2, restul
exonilor codifică porțiunile transmembranară și intracitoplasmatică a lanțului
proteic (Fig.3).
222
Fig.3 Structura genelor HLA de clasa a II-a

12
IMUNOGENETICA
O caracteristică importantă a genelor HLA de clasa a II-a este aceea

că, pe lângă polimorfismul alelic intrinsec al fiecărei gene, și între ele există
diverse combinații care duc la haplotipuri variate și măresc gradul de
polimorfism. Acest lucru este mai evident la nivelul locusului DR.
a) Locusul DR - este format din 10 gene, o genă DRA care codifică lanțul α și
nouă gene DRB (DRB1-DRB9) care codifică lanțul β. Dintre acestea, numai
genele DRA, DRB1, DRB3, DRB4 și DRB5 sunt funcționale și produsul lor se
exprimă la suprafața celulelor. Ca urmare, se pot asambla și exprima patru
heterodimeri DR diferiți: DRA/DRB1, DRA/DRB3, DRA/DRB4 și
DRA/DRB5. Molecula heterodimeră DRA/DRB1 este prezentă în toate
haplotipurile și, în mod obișnuit, în literatură este denumită simplu ca DRB1.
b) Locusul DQ – este format din 5 gene, două gene DQA (DQA1 și DQA2) care
codifică lanțul α și trei gene DQB (DQB1-DQB3) care codifică lanțul β. Din
cauza unor duplicații genice cu mutații subsecvente, genele DQA2, DQB2 și
DQB3 nu sunt funcționale. Pe suprafața celulară se exprimă un singur
heterodimer DQ format prin legarea necovalentă a produșilor genelor DQA1 și
DQB1.
c) Locusul DP – este format tot din 5 gene, similar locusului DQ. Pe suprafața
celulară se exprimă un singur heterodimer DP format prin legarea necovalentă
a produșilor genelor DPA1 și DPB1. Nivelul de expresie al moleculelor DP
este semnificativ mai redus comparativ cu cel al moleculelor DR sau DQ.
d) Alte gene localizate la nivelul regiunii CMH de clasa a II-a
 PSMB8 (proteasome subunit beta type 8, denumită și LMP7) și PSMB9
(proteasome subunit beta type 9, denumită și LMP2) – aceste gene au fost
descoperite în 1980 de către Robert DeMars de la University of
Wisconsin-Madison. Proteasomii sunt o familie de molecule care se
regăsesc în cele mai multe tipuri de celule și sunt implicați în degradarea
catalitică a proteinelor intracelulare fiind considerate parte esențială a
metabolismului celular normal. Printre aceștia există o categorie aparte,
denumiți imunoproteasomi, care sunt localizați în citoplasmă și sunt
implicați în producerea de peptide care se asociază cu moleculele HLA de
clasa I și sunt prezentate limfocitelor T CD8+. Interferonul γ induce în
mod special activarea acestor gene, ceea ce face ca, în cazul unei infecții
sau inflamații, să crească cantitatea de imunoproteasomi și astfel
generarea în mod optim a peptidelor pentru prezentare pe calea HLA de
clasa I.
 TAP1 și TAP2 (Transporter associated with antigen processing) – sunt

proteine responsabile de transportul peptidelor antigenice intracelulare și
încărcarea lor în moleculele HLA de clasa I. Moleculele TAP sunt
inserate în membrana reticulului endoplasmic.
 Gena TAPBP (tapasina) - este localizată în apropierea genei DPB1 și
este formată din 8 exoni. Tapasina este o moleculă de la nivelul
reticulului endoplasmic care pare să aibă mai multe funcții dar cea mai
importantă este aceea că se leagă la molecula HLA de clasa I și o aduce
în proximitatea proteinei TAP facilitând astfel transferul peptidului
antigenic către molecula HLA. În plus, tapasina pare să aibă rol și în
editarea peptidelor asigurându-se astfel că numai peptidele cu afinitate
crescută sunt legate la situsul de legare al antigenului. Interesant este că
există variații în ceea ce privește dependența moleculelor HLA de
tapasină. De exemplu, HLA-B*44:02 este dependent de tapasină, în timp
ce HLA-A*02 sau HLA-B*27:05 sunt independente. Totuși, legarea
peptidului este ineficientă în absența tapasinei.
 HLA-DM/DO – sunt heterodimeri formați din lanțuri α și β, cu o
structură asemănătoare cu a antigenelor HLA de clasa a II-a, care se
asociază și formează un complex tetrameric la nivelul reticulului
endoplasmic unde joacă un rol critic în stabilizarea moleculelor HLA de
clasa a II-a nou formate. Proteinele exogene sunt degradate la nivelul
endozomilor și peptidele sunt încărcate la nivelul situsului moleculelor
HLA de clasa a II-a în asociere cu moleculele DM/DO.
III. Genele CMH de clasa a III-a
Regiunea CMH de clasa a III-a este localizată între genele de clasa I și cele
de clasa a II-a și cuprinde 75 de gene dintre care numai 35 codifică proteine
funcționale, majoritatea dintre ele cu rol în reglarea răspunsului imun. Mai departe
vom descrie câteva dintre cele mai cunoscute și studiate gene aparținând regiunii
CMH de clasa a III-a.
a) Superfamilia genelor Tumor Necrosis Factor (TNF) – cuprinde trei gene

(LTA, LTB, TNF) care codifică sinteza unor citokine care sunt mediatori cheie ai
răspunsului inflamator. Genele sunt formate din câte patru exoni și sunt poziționate
în tandem, centromeric față de locusul HLA-B.
14
IMUNOGENETICA
Gena LTA codifică sinteza limfotoxinei α (LTα) care este produsă de

limfocite. LTα formează un heterodimer cu produsul genei LTB (limfotoxina β –
LTβ) și acest complex este adeseori numit în literature ca TNF-β. Complexul poate
fi regăsit sub două forme: fie trimer format dintr-un lanț α și două lanțuri β (forma
cea mai frecventă), fie trimer format din două lanțuri α și un lanț β. Limfotoxinele
activează o serie de răspunsuri inflamatorii prin legarea la doi receptori, Tumor
Necrosis Factor Receptor 1 și 2 (TNFR1, 2). TNFR1 este exprimat constitutiv pe
cele mai multe tipuri celulare, în timp ce sinteza TNFR2 este inductibilă iar
expresia este limitată la anumite tipuri de celule. Semnalele transmise prin
activarea TNFR pot duce la apoptoza celulară.
TNF-α (inițial denumit cașectină) este produs de către macrofage și poate fi
regăsit sub formă legată de membrana celulară sau sub formă solubilă. Ambele
forme activează TNFR 1 și 2 și inițiază o cascadă inflamatorie sau apoptotică. Într-
o oarecare măsură, poate influența proliferarea celulară.
TNF joacă un rol important în multe boli autoimune și în răspunsul antiviral.
În prezent, există anticorpi monoclonali anti-TNF utilizați în practica clinică
(adalimubab, etanercept, infliximab). Acești anticorpi sunt utilizați cu succes în
tratamentul artritei reumatoide, artritei psoriazice, spondilitei ankilopoietice sau al
bolii Crohn.
Au fost descrise cel puțin 10 polimorfisme (mutații punctiforme) la nivelul
regiunii promoter a genei TNF, unele dintre ele având în mod clar implicații
funcționale. De exemplu, nucleotidul din poziția -308 face parte din secvența
genică la care se leagă factorii de transcripție. O substituție a citozinei (C) cu
adenina (A) în această poziție are ca rezultat o sinteză crescută de TNF. Este
interesant de remarcat că această mutație este întâlnită la indivizi cu haplotipul
HLA-A1, B8, DR3, haplotip care are o puternică asociere cu unele boli autoimune.
Alte studii au arătat că prezența timinei (T) în poziția -857 are ca efect scăderea
producției de TNF.
b) Genele complementului – sistemul complement cuprinde 20 de proteine

plasmatice cu rol enzimatic, care se activează în cascadă și care au rol în apărarea
antibacteriană și antifungică, în eliminarea complexelor imune potențial patogene,
în generarea răspunsului imun dobândit dar și în inflamație. Activarea sistemului
complement este controlată prin câteva proteine reglatoarecare se găsesc în plasmă
și la nivelul membranei celulare. Există trei căi principale de activare. Calea clasică
este inițiată de legarea componentului C1 la complexe antigen-anticorp. Calea
alternă este activată direct de către unele bacterii (în general bacterii Gram
negative) sau virusuri. A treia cale este calea lectinei și este activată de suprafețe
care conțin carbohidrați cum este manoza și care pot lega MBL (mannose binding
lectin). Rezultanta finală a activării complementului este formarea complexului de
atac al membranei care induce liza osmotică a celulei. Totodată, pe parcursul
activării rezultă o serie de produși secundari, cum ar fi C3a, C5a, cu proprietăți
anafilactice puternice: cresc permeabilitatea vasculară, exercită efecte chemotactice
și activatoare pentru neutrofile și cresc adeziunea acestora la enoteliul vascular,
induc degranularea mastocitară cu eliberare de histamină.
Trei proteine ale sistemului complement, C2, C4 și factorul B (Bf) sunt
codificate de gene localizate la nivelul regiunii de clasa a III-a a CMH. Aceste
proteine au o structură proteică și funcții asemănătoare și, împreună cu C3, sunt
constituenți indispensabili ai complexelor proteolitice esențiale în activarea
complementului, C3-convertaza și C5-convertaza. Locusurile C2 și Bf sunt
apropiate unul de altul și situate la circa 30kb de gena C4.
Componentul C2 al sistemului complement – este o glicoproteină de 100kDa
sintetizată în ficat și care circulă în sânge ca o serin-protează. Gena C2 formată
din 18 exoni este cel mai telomeric constituent al clusterului de gene ale CMH
de clasa a III-a, situat la o distanță de circa 600kb de capătul 5́ al genei HLA-
B. Expresia lui C2 ca răspuns la un stimul de fază acută este reglată
predominant de către IFN-γ și este diferită de la un țesut la altul. Au fost
descrise mai multe situsuri de inițiere a transcrierii dar rolul lor în expresia C2
țesut-specifică nu este bine caracterizat. Deficiența de C2 este cel mai frecvent
defect genetic al sistemului complement întâlnit la indivizii din Europa. S-a
estimat că frecvența alelei nule C2 este de circa 1%. În deficitul de tip I, de
cele mai multe ori există o deleție de 28 bp la nivelul exonului 6 care
generează un codon stop prematur. Ca urmare, deși este produsă o cantitate
mică de C2 ARNm, proteina C2 sintetizată nu este stabilă și nu este detectată
în sânge. Acest tip de deficiență este în linkage disequilibrium cu haplotipul
HLA-A25, B18, Cw12, DR15. În literatură a mai fost descris un caz în care a
fost identificată o deleție de două perechi de baze la nivelul exonului 2 care
generează un codon stop imediat și care este asociată cu haplotipul HLA-A3,
B35, DR4.
În deficiența de tip II, componentul C2 este sintetizat dar rămâne intracelular
din cauza unei mutații care induce substituția unui aminoacid într-o zonă
critică a proteinei blocând astfel secreția ei. Heterogenitatea moleculară a
acestei deficiențe a fost demonstrată de Wetsel și colaboratorii, care au izolat
două tipuri de gene care conțineau diferite mutații în zone bine consevate. Una
dintre aceste mutații este substituția G/A în poziția 1930, ceea ce induce
înlocuirea glicinei cu arginină la nivelul codonului 444 și este asociată cu
16
IMUNOGENETICA
haplotipul HLA-A2, B5, DR4. A doua mutație este C/T la nucleotidul 566
ceea ce determină o schimbare a serinei din poziția 189 cu fenilalanină și este
legată de haplotipul HLA-A11, B35, DR1.
Pe lângă formele structurale obișnuite (C2C), prin tehnici de electroforeză,
western-blot sau imunofixare, au fost identificate câteva variante rare acidice
(C2A) sau bazice (C2B), dar a căror prevalență este mai mică de 5%. Pentru a
elucida diferențele funcționale între diferitele variante structurale, a fost
comparată capacitatea hemolitică a serului prelevat de la indivizi cu diferite
alotipuri C2. Nu s-au observat diferențe semnificative între serurile C2C/C2C,
C2B/C2B sau C2C/C2B, dar serul C2A/C2C prezenta o activitate hemolitică
semnificativ crescută. Alte polimorfisme ale genei C2 au fost descrise la
nivelul intronului 3.
Factorul B al sistemului complement – este o glicoproteină plasmatică de 90 kDa,
sintetizată la nivelul ficatului, cu rol major în calea de activare alternă a
complementului fiind parte a complexului C3/C5 convertază. Pe lângă aceasta,
studiile in vitro au arătat că Bf are rol de cofactor în citotoxicitatea monocitară
independentă de anticorpi, în activarea plasminogenului și în proliferarea
limfocitelor B.
Factorul B este codificat de o genă de 6 kb (CFB) localizată în imediata
apropiere a genei C2, ambele gene având o structură exon-intron asemănătoare
(42% identitate structural). Diferența de mărime (18 kb versus 6 kb) rezultă în
principal din diferența de mărime a intronilor. Expresia genei Bf este indusă de
un spectru larg de cytokine proinflamatorii (IFN-γ, IL-1β, IL-6, TNF-α) și
hormoni. Gena Bf codifică peste 30 de variante de proteine care pot fi
identificate prin electroforeză în gel de agaroză. Cele mai frecvente alotipuri,
întâlnite în 95% din cazuri, sunt BfS și BfF (denumite astfel după mobilitatea
lor la electroforeză: S-slow și F-fast). BfF prezintă două izoforme, BfFA și
BfFB. Aceste trei allele diferă una de alta prin substituții nucleotidice
nesinonime în pozițiile 94 și 95, ceea ce determină aminoacizi diferiți în
poziția 7 a proteinei: arginină în BfS, glutamină în BfFA și triptofan în BfFB.
Un studiu mai recent a mai identificat o mutație, fenilalanina înlocuită cu
leucină, în poziția 286 care este cu rol critic în interacțiunea dintre
componentul C3b și factorul B. Convertaza C3 ce conține Bf mutant are o
rezistență mai mare la descompunerea mediată de DAF și o activitate
enzimatică crescută in vivo.
Până în prezent nu au fost descoperite deficiențe ale factorului B la oameni.
Componentul C4 al sistemului complement – este o glicoproteină de 204 kDa
sintetizată în principal în ficat, implicată atât în imunitatea înnăscută cât și în
cea dobândită. Proteina C4 aparține familiei α2-macroglobulinei, dar are în

plus două domenii specifice, unul de 702-736 de aminoacizi cu proprietăți de
anafilatoxină și un altul format din 1595-1742 aminoacizi a cărui funcție nu
este cunoscută. În plasmă, C4 este clivat de către C1s din calea clasică sau de
MASP2 din calea lectinei rezultând două fragmente: C4a cu rol de
anafilatoxină și C4b care participă la formarea C3 și C5-convertazei. Ca
urmare a activării cascadei complementului se formează complexul de atac al
membranei care are ca efect citoliza celulei, care poate fi o bacterie în cazul
unei infecții sau o celulă endotelială în cazul transplantului. Prezența lui C4d,
produsul de clivare al C4, pe biopsiile de țesut transplantat este un indicator al
rejetului mediat umoral.
Sunt descrise două izotipuri ale proteinei, C4A și C4B, care diferă între ele
prin patru aminoacizi între pozițiile 1120 și 1125, responsabili de diferențele
funcționale. Fragmentul C4b din C4A se leagă preferential la complexe imune
în timp de fragmentul C4b derivat din C4B se leagă la antigene din peretele
bacterian.
Gena C4 codifică un transcript de 5,4 kb, asamblat în 41 exoni. Fiecare genă
C4 are o formă scurtă sau o formă lungă determinată de integrarea unui
retrovirus HERV-K în intronul 9. Mărimea genei influențează concentrația
plasmatică a proteinei C4, forma scurtă fiind asociată cu o concentrație mai
mare. Deși sinteza C4 este în principal în ficat, genele C4 sunt exprimate și în
alte țesuturi sau celule, transcripția lor fiind sub controlul IFN-γ.
Deficiența proteinelor C4A și C4B nu are efecte patologice directe severe dar
se însoțește de un risc crescut de boli autoimune. Lipsa de expresie a proteinei
C4 active este extrem de rară dar este specifică lupusului eritematos sistemic,
boală care se asociază puternic cu haplotipul HLA-A1, B8, DR3. Acest
haplotip este întâlnit, de asemenea, în diabetul zaharat de tip I și în
glomerulonefrite autoimune.
c) Genele CYP21A2 și CYP21A1P – sunt două gene localizate între genele TNF și
regiunea genelor HLA de clasa a II-a. Gena CYP21A2, formată din 10 exoni,
codifică 21-hidroxilaza care este enzima cheie în sinteza hormonilor steroizi. La
nivelul acestei gene au fost descrise numeroase polimorfisme apărute ca urmare a
unor substituții nucleotidice punctiforme, deleții sau inserții, care, dacă apar sub
formă homozigotă, determină hiperplazia adrenală congenitală. Pierderea activității
21-hidroxilazei are ca rezultat reducerea nivelului de cortizol și creșterea nivelului
de testosteron. Când acest proces se produce în timpul dezvoltării intrauterine,
apare masculinizarea fătului de sex feminin. Prima sarcină este susceptibilă
18
IMUNOGENETICA
deoarece nu se fac teste genetice de rutina pentru depistarea defectelor genei

CYP21A2. La sarcinile ulterioare aceste teste pot fi efectuate pe mostre de ADN
obținute din vilozitățile corionice. Tratamentul se face cu Dexametazonă
administrată mamei încă din primele luni de sarcină
18
IMUNOGENETICA
NOMENCLATURA ALELELOR HLA
Încă de la primele studii, a fost recunoscut faptul că genele care codifică

moleculele HLA sunt extrem de polimorfe și, prin urmare, este necesară o
sistematizare a lor. Multe progrese în domeniul HLA au apărut ca urmare a
colaborărilor internaționale și a schimburilor de experiență avute între participanții
la International Histocompatibility Workshops (IHWs). În 1965, cu ocazia celui de-
al doilea workshop organizat de Jon van Rood la Leiden, Olanda, s-a constituit un
comitet care să discute și să stabilească nomenclatura HLA. Comitetul OMS pentru
Nomenclatura Factorilor Sistemului HLA s-a întrunit pentru prima dată în 1968 și
cu această ocazie au fost definite primele 8 antigene HLA.
De atunci, acest comitet s-a întrunit regulat pentru a discuta probleme de
nomenclatură și a publicat 19 rapoarte majore, inițial despre antigenele HLA iar, în
ultimii ani, despre genele și alelele HLA. Începând din 1989, au fost analizate și
secvențiate un număr mare de alele HLA și astfel a apărut necesitatea instituirii și
menținerii unei baze de date cu secvențele nucleotidice ale alelelor HLA. Odată cu
dezvoltarea internetului, în scopul constituirii unei baze de date cât mai accesibile,
în 1997 s-a inițiat proiectul IMGT/HLA Database în colaborare cu European
Bioinformatics Institute (EBI) care menține bazele de date cu secvențele
nucleotidelor. Aceasta bază de date poate fi accesată la adresa
www.ebi.ac.uk/imgt/hla, este actualizată trimestrial și, în prezent, conține peste
25.000 de alele secvențiate (Tabelul 1).
Tabelul 1 – Numărul alelelor HLA clasice (decembrie 2019)

Sursa: IPD-IMGT/HLA Database
Alele HLA de clasa I Alele HLA de clasa a II-a
Locus A B C DRB1 DRB3 DRB4 DRB5 DQB1 DPB1
Nr. 5.735 7.053 5.653 2.676 324 161 122 1.771 1.519
de
alele
Nomenclatura alelelor HLA 19
Pentru utilizatorii care lucrează în domeniul transplantului, pentru practica

clinică și de cercetare, valoarea nomenclaturii sistematizate și a bazei de date cu
secvențele alelelor HLA este dependentă de calitatea și acuratețea informațiilor.
Activitatea de menținere și acualizare a bazei de date necesită o mare atenție la
detalii deoarece nu este permisă transcrierea sau raportarea eronată nici măcar a
unui singur nucleotid. IMGT/HLA Sequence Database nu furnizează doar o listă de
secvențe, ci oferă o gamă largă de informații care au legătură cu sistemul HLA și
instrumente pentru recuperarea datelor, analiza și transmiterea de noi date.
În prezent, fiecare alelă HLA este denumită printr-un număr unic format din
maxim 8 cifre (digits), separate două câte două prin simbolul ":". Numărul de digits
depinde de secvența alelei respective și a alelelor asemănătoare ca secvență (Fig.
4).
Fig.4 Nomenclatura HLA
Primii doi digits descriu tipul alelei (grupul de alele), care deseori este
corespondentul antigenului codificat de alotipul respectiv. Simbolul "*" utilizat în
nomenclatură face diferențierea dintre genă și antigenul corespunzător (HLA-A*24
= genă/genotip, HLA-A24 = antigen pe suprafața celulei/fenotip). Următorii doi
digits precizează subtipul alelei (alela specifică din grupul respectiv, de exemplu,
alela 02 din grupul A*24). Diferența dintre două alele specifice poate fi și de un
singur nucleotid, dar această substituție are drept consecință modificarea secvenței
de aminoacizi la nivelul proteinei codificate. De exemplu, între alelele HLA-
A*24:02 și A*24:05 există o singură substituție nucleotidică. În poziția 504 din
exonul 3, alela HLA-A*24:02 are adenină (A) iar alela HLA-A*24:05 are citozină
(C) ceea ce are drept consecință modificarea codonului 144 de la AAG (aminoacid
lizină) la CAG (codifică glutamină).
Al treilea set de digits este utilizat pentru a desemna substituții nucleotidice
sinonime în secvențele a două alele specifice. Substituțiile sinonime nu determină
modificări în secvența de aminoacizi a proteinei. De exemplu, între alelele HLA-
20
IMUNOGENETICA
A*24:05:01 și A*24:05:02 diferența este în exonul 3, poziția 500, citozină versus

timină (T). Ca urmare, codonul 142, ATC în cazul A*24:05:01, devine ATT în
cazul A*24:05:02. Ambii codoni însă, codifică același aminoacid, izoleucina.
Alelele care diferă numai prin polimorfisme la nivelul intronilor sau în
regiunile 5' și 3' netranslatate, se diferențiază prin utilizarea celui de-al patrulea set
de digits.
Opțional, la sfârșitul șirului de numere pot fi adăugate sufixe care să indice
nivelul de expresie al alelei respective: N(ull) – alelă nulă, care nu se exprimă,
L(ow) – alelă cu expresie scăzută la suprafața celulei, S(ecreted) – alelă care
codifică o proteină solubilă, C(ytoplasm) – alelă care codifică o proteină ce rămâne
în citoplasmă și nu se exprimă pe suprafața celulei, A(berrant) – alelă cu expresie
aberantă.
Frecvența alelelor HLA în populația românească 21
FRECVENȚA ALELELOR HLA ÎN POPULAȚIA

ROMÂNEASCĂ
În cadrul genomului uman genele HLA de clasa I și clasa a II-a prezintă cel
mai mare polimorfism. Frecvența alelelor și haplotipurilor HLA diferă considerabil
între diferitele populații umane și din acest motiv, identificarea genotipului HLA și
studiul frecvenței alelelor reprezintă instrumente valoroase pentru studiile
antropologice, pentru clarificarea relațiilor genetice și evolutive între diferitele
grupuri etnice. În plus, cunoașterea frecvenței alelelor HLA în diferite populații are
un rol esențial în histocompatibilitate, în identificarea potențialului de a găsi
donatori potriviți HLA, mai ales în cazul transplantului medular dar și a
transplantului de organ solid.
Rolul principal al moleculelor HLA este de a prezenta limfocitelor T peptide
derivate din antigenele non-self sau din antigenele self modificate. Din această
perspectivă, mai multe studii sugerează că polimorfismul genelor HLA, din punct
de vedere evolutiv, este un rezultat al interacțiunii organismului cu o multitudine
de antigene mai ales de origine bacteriană și virală.
Datorită situației geopolitice, dinamicii populaționale, migrațiilor care au
avut loc de-a lungul timpului în diferite regiuni ale României, populația a suferit
variate modificări și încrucișări genetice la nivelul complexului major de
histocompatibilitate. Populația României este heterogenă, sigur predominant de
etnie română, dar întâlnim și etnici maghiari, germani, romi și câțiva turci, greci,
armeni, tătari, evrei. În 2015, în Centrul de Imunogenetică și Virusologie din
Institutul Clinic Fundeni am inițiat un studiu care avea drept scop evaluarea
diversității și frecvenței alelelor HLA în populația României și o comparație a
distribuției alelelor HLA în cele patru mari regiuni ale țării, Muntenia,
Transilvania, Banat și Moldova. Rezultatele studiului au fost comunicate sub formă
de articol care a apărut în 2016 în revista Immunogenetics ("The frequency of
HLA alleles in the Romanian population", Ileana Constantinescu, Voicu
22
IMUNOGENETICA
Boșcaiu, Petru Cianga, Andrei-Antoniu Dinu, Elena Gai, Mihaela Melinte, Ana
Moise, 2016. Immunogenetics: 68(3);167-178).
Pentru estimarea frecvenței alelelor HLA au fost luate în considerare
rezultatele genotipării a 3940 de donatori înscriși în Registrul Național al
Donatorilor Voluntari de Celule Stem. Donatorii au fost aleși la întâmplare din cele
patru regiuni ale tării menționate mai sus. Genotiparea HLA s-a făcut prin metode
de biologie moleculară pentru locusurile HLA-A, HLA-B și HLA-DRB1.
Rezultatele obținute sunt reprezentate în tabelele de mai jos.
Tabelul 2 Frecvența alelelor HLA-A (%) în România diferențiat pe cele patru regiuni,
Banat (B), Moldova(M), Transilvania (T), Muntenia (Mu) și comparativ cu alte țări
europene, Italia (IT), Franța (FR), Germania (DE), Serbia (RS), Turcia (TR), Bulgaria
(BG).
Alele România (%) Țări Europene (%)

B M T W RO IT FR DE RS TR BG
A*01 13,0 13,5 21,2 10,7 14,3 12,1 13,2 15,0 14,3 6,6 7,3
A*02 24,0 30,8 27,4 31,1 29 25,4 29,1 29,2 29,5 21,9 34,5
A*03 12,6 12,1 7,5 9,9 10,2 11,4 13,2 15,5 11,3 10,9 4,6
A*11 10,6 9,0 9,9 8,5 9,3 6,0 6,1 5,1 6,1 6,1 7,3
A*23 3,4 1,5 2,4 3,3 2,7 2,5 2,5 2,4 2,2 5,3 5,5
A*24 11,1 10,2 9,6 12,8 11,2 12,2 9,7 9,5 11,1 21,3 11,8
A*25 5,5 3,9 1,7 2,5 3,1 1,9 1,9 2,3 2,6 1,3 2,7
A*26 1,9 4,2 3,8 4,5 3,9 5,0 3,4 3,4 6,0 13,5 7,3
A*29 1,5 1,5 3,1 1,8 2 3,6 5,1 2,7 0,7 1,5 0,9
A*30 2,3 2,8 2,7 2,3 2,5 5,0 3,1 2,3 2,1 1,3 1,8
A*31 2,8 2,0 1,4 1,8 1,9 2,5 2,9 2,3 1,9 2,9 1,8
A*32 1,5 3,2 4,1 4,5 3,7 5,1 4 3,8 4,8 2,8 8,2
A*33 0,6 1,6 2,4 2,2 1,9 2,2 1,3 1,3 2,5 1,1 1,8
A*34 0 0,3 0 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,0 0,4 0
A*36 1,1 0,3 0 0,2 0,3 0,1 0 0,0 0,0 - 0
A*43 0,4 0 0 0,02 0,1 - - 0,0 0,0 - -
A*66 1,1 0 0,3 0,4 0,4 0,1 0,3 0,4 0,4 - 0
A*68 1,5 1,1 2,1 2,8 2,1 3,9 3,8 4,1 4,2 3,5 1,8
A*69 4,5 1,6 0,3 0,2 1,2 - 0,1 0,1 0,2 1,8
A*74 0,4 0,3 0 0,3 0,2 0 0,1 0,1 0,0 - 0
A*80 0,2 0,3 0 0,0 0,1 - 0 0,0 0,0 - 0,9
N 470 746 292 5252 6760 159311 6094 11407 1992 228 55
N = număr de alele testate
Comentarii:
 Cele mai frecvente alele ale locusului HLA-A sunt: A*02 (29%); A*01
(14,3%); A*24 (11,2%); A*03 (10,2%); A*11 (9,3%); A*26 (3,9%); A*32
(3,7%). Rezultatele sunt relativ similare cu cele raportate și de alte tări
europene (vezi http://www.allelefrequencies.net/), exceptând HLA-A*11 care
pare să aibe o frecvență mai mare în România, asemănătoare cu cea raportată

de Turcia.
 Alelele care prezintă diferențe semnificative statistic ale frecvențelor între
regiuni sunt: A*01 (p<0,001); A*02 (p=0,01); A*03 (p=0,037); A*25
(p<0,001); A*32 (p=0,008); A*68 (p=0,015).
 Alelele HLA-A*36, A*66 și A*69 au o frecvență semnificativ mai mare în
Banat comparativ cu celelalte regiuni, dar și comparativ cu alte țări europene.
 La nivel de rezoluție înaltă, cele mai frecvente variante alelice ale locusului A
sunt: HLA-A*02:01, A*03:01, A*01:01, A*24:02.
Tabelul 3 Frecvența alelelor HLA-B (%) în România diferențiat pe cele patru regiuni,
Banat (B), Moldova (M), Transilvania (T), Muntenia (Mu) și comparativ cu alte țări
(BG).

B*07 5,7 6,3 2,8 5,2 4,9 5,7 11,5 13,1 5,0 3,9 4,5
B*08 5,5 7,8 12,2 5,7 7,7 5,9 9,4 10,0 8,6 3,5 1,8
B*13 4,9 4,4 4,9 3,3 4,2 3,4 1,9 3,2 3,3 4,4 2,7
B*14 2,1 2,6 2,1 2,5 2,4 3,6 4,3 2,5 3,2 - 0,9
B*15 3,2 2,4 3,1 3,1 3 5,2 6,8 8,0 3,7 3,5 3,6
B*18 10,6 11,5 9,8 11,7 11 9,7 6,1 4,6 9,9 3,1 10
B*27 5,7 5,0 4,5 4,5 4,8 1,9 3,8 4,3 5,0 2,8 7,3
B*35 10,6 16,4 19,9 15,4 16 15,9 8,9 10,0 13,1 14 12,7
B*37 1,5 0,7 1,7 0,9 1,1 1,4 1,3 1,5 1,3 0,4 0,9
B*38 2,3 4,7 1,7 2,9 2,9 3,5 2,0 2,2 5,6 3,3 3,6
B*39 1,5 1,6 2,1 2,7 2,1 2,7 2,2 2,0 3,1 1,1 0
B*40 3,0 5,0 5,2 5,6 5 2,7 5,5 6,6 3,6 5,8 4,5
B*41 2,1 1,6 - 2,1 1,5 1,4 0,4 0,9 1,3 1,5 2,7
B*42 0,2 0,1 - 0,1 0,1 0,1 0 0,1 0,0 - 0
B*44 7,2 9,7 9,4 8,8 8,9 9,2 16,2 12,8 9,2 13,4 8,1
B*45 0,4 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,4 0,6 0,1 0,4 0
B*46 0,4 0,3 - 0,1 0,2 0 0 0,1 0,0 - 0
B*47 0,4 0,1 1,0 0,7 0,6 0,4 0,3 0,4 0,5 - 0,9
B*48 0,2 - 0,7 0,2 0,3 0 0 0,1 0,1 - 0
B*49 0,9 1,6 3,1 2,0 2 3,6 2,4 1,4 2,9 6,6 1,8
B*50 2,6 1,3 1,0 1,7 1,6 1,8 1,3 1,3 1,1 5 2,7
B*51 10,4 7,8 5,9 9,8 8,5 10,4 7,3 6,2 12,9 15,8 20,9
B*52 6,2 1,6 3,5 4,0 3,7 1,4 0,6 0,9 1,2 1,7 3,6
B*53 0,6 0,5 0,3 0,7 0,5 0,9 0,6 0,4 0,2 - 0
B*54 0,6 - - 0,1 0,1 - 0 0,0 0,0 - 0
B*55 2,6 1,2 1,7 2,0 1,8 2,6 1,8 1,4 1,1 7,1 1,8
B*56 1,3 1,3 ,3 ,8 0,9 - 0,8 0,9 1,1 0,2 0
B*57 4,0 1,9 1,0 1,3 1,8 4,9 2,5 3,6 1,9 1,3 1,8
B*58 3,0 1,3 1,0 1,4 1,5 - 1,2 1,1 0,9 0,8 1,8
B*73 - 0,5 - 0,1 0,1 2,0 0 0,1 0,0 - 0,9
24
IMUNOGENETICA
B*78 - - - 0,3 0,1 - 0 0,0 0,0 - 0

B*81 - 0,4 - - 0,1 - - 0,0 0,0 - -
N 470 746 292 5252 6760 159311 6094 11407 1992 228 55
Comentarii:
 Cele mai frecvente alele ale locusului HLA-B sunt: B*35 (16%); B*18 (11%);
B*44 (8,9%); B*51 (8,5%); B*08 (7,7%); B*40 (5%); B*07 (4,9%); B*27
(4,8%).
regiuni sunt: B*08 (p<0,001); B*35 (p=0,004); B*38 (p=0,019); B*51
(p=0,05); B*52 (p=0,001); B*57 (p<0,001).
 Alela HLA-B*54 a fost identificată numai în Banat și Muntenia, iar alela
HLA-B*81 numai în Moldova și nu au fost raportate în alte țări europene.
 HLA-B*52 are cea mai mare frecvență în Banat (6,2%) și această frecvență
pare să fie cea mai mare între țările europene.
 La nivel de rezoluție înaltă, cele mai frecvente variante alelice ale locusului B
sunt: HLA-B*51:01, B*08:01, B*35:01, B*14:02 și B*07:02.
Tabelul 4 Frecvența alelelor HLA-DRB1 (%) în România diferențiat pe cele patru regiuni,
Banat (B), Moldova (M), Transilvania (T), Muntenia (Mu) și comparativ cu alte țări
(BG).

DRB1
12,7 7,8 10,7 9,0 9,7 9,0 10,8 11,1 10,3 3,6 6,4
*01
DRB1
11,2 10,4 13,0 10,7 11,3 10,1 11,3 10,6 10,9 9,6 8,2
*03
DRB1
8,1 10,1 3,3 9,0 7,7 8,0 14,4 13,2 9,0 13,1 12,7
*04
DRB1
10,5 8,6 14,4 8,2 10,2 12,7 13,1 12,6 7,1 11,7 6,4
*07
DRB1
1,8 4,1 3,7 1,3 2,6 3,2 3,5 3,3 3,1 0,2 4,5
*08
DRB1
- 0,7 1,5 0,6 0,8 0,8 0,8 1,0 0,4 6,8 0
*09
DRB1
2,9 0,7 2,2 1,3 1,6 1,7 0 0,9 1,1 0,6 0
*10
DRB1
16,0 16,4 18,5 20,8 18,5 23,8 11,8 12,5 16,9 35,4 23,7
*11
DRB1
3,5 4,1 2,2 1,4 2,5 - 1,2 1,9 1,9 0,4 0
*12
DRB1
9,4 11,2 10,4 10,6 10,5 15,7 13,9 12,9 13,2 6,2 13,6
*13
DRB1
4,4 5,6 7,4 6,2 6,1 - 3,7 3,1 5,4 4,3 1,8
*14
DRB1
4,6 12,7 7,4 9,7 9,0 13,1 11,9 14,2 9,8 5,4 5,4
*15
DRB1
14,9 7,5 5,2 11,4 9,6 - 2,7 2,4 10,9 2,7 17,3
*16
N 470 746 292 5252 6760 159311 6094 11407 1992 228 55
Comentarii:
 Cele mai frecvente alele ale locusului HLA-DRB1 sunt: DRB1*11 (18,5%);
DRB1*03 (11,3%); DRB1*13 (10,5%); DRB1*07 (10,2%); DRB1*01 (9,7%);
DRB1*16 (9,6%); DRB1*15 (9%); DRB1*04 (7,7%); DRB1*14 (6,1%),
regiuni sunt: DRB1*07 (p=0,002); DRB1*08 (p<0,001); DRB1*10 (p=0,023);
DRB1*15 (p=0,001); DRB1*16 (p<0,001),
 HLA-DRB1*04 are cea mai mică frecvență în Transilvania (3,3%) și această
frecvență pare să fie cea mai mică între țările europene la care valoarea este în
general peste 10%,
 La nivel de rezoluție înaltă, cele mai frecvente variante alelice ale locusului
DRB1 sunt: DRB1*03:01, DRB1*16:01, DRB1*11:01, DRB1*07:01 și
DRB1*15:01,
Ca o concluzie finală în ceea ce privește distribuția alelelor HLA în România

putem spune că se diferențiază două clustere [Muntenia & Moldova] versus [Banat
& Transilvania]
26
IMUNOGENETICA
MOLECULELE HLA
Răspunsul imun dobândit este reglat prin moleculele HLA care

interacționează cu receptorii celulelor T. În acest capitol sunt prezentate
caracteristicile structurale ale moleculelor HLA, modul în care se realizează
complexele HLA-peptid antigenic și modul în care sunt recunoscute aceste
complexe de către receptorii celulelor T.
Moleculele HLA clasice sunt codificate de gene situate la nivelul a șase loci
distincți (HLA-A, B, C, DR, DQ și DP) din cadrul Complexului Major de
Histocompatibilitate (CMH) situat pe brațul scurt al cromozomului 6. Moleculele
HLA sunt cunoscute mai ales prin implicarea lor în acceptarea/rejetul unui
transplant dar ele joacă un rol important și în determinismul genetic al bolilor
autoimune, în imunitatea antitumorală, în reacțiile alergice sau în răspunsul imun
din bolile infecțioase. Mecanismul prin care aceste molecule își exercită acțiunea
este strâns legat de structura lor tridimensională care este proiectată să capteze
fragmente peptidice derivate din catabolismul proteinelor patogene.
I. Structura moleculelor HLA de clasa I clasice (IA)
Moleculele HLA de clasa I sunt molecule heterodimere formate dintr-un lanț

greu α asociat prin legături necovalente cu o moleculă mai mică, β2-
microglobulina. Lanțul greu este ancorat în membrana celulară și are o scurtă
porțiune intracitoplasmatică. Deși structura generală a genelor locusurilor HLA-A,
B, C și, de asemenea, forma spațială a moleculelor corespunzătoare sunt similare,
secvența aminoacidică primară a acestor molecule diferă semnificativ. Lanțul de
β2-microglobulina nu este polimorf și este codificat de o genă situată în afara
CMH, pe cromozomul 15. În cele mai multe tipuri de celule, β2-microglobulina
este sintetizată în exces astfel încât să fie suficiente lanțuri ușoare pentru
asamblarea moleculelor HLA de clasa I. Importanța β2-microglobulinei pentru
asamblarea corectă a moleculelor HLA de clasa I a fost clar demonstrată prin
experimente realizate pe șoareci. Cei care aveau o deleție a genei β2-
Moleculele HLA 27
microglobulinei nu exprimau molecule de clasa I pe suprafața celulelor. S-a estimat

că pe suprafața celulelor sunt exprimate, într-o manieră codominantă, circa 10 4 –
106 molecule HLA de clasa I, aparținând tuturor celor trei loci. Totuși, expresia
moleculelor HLA-C tinde să fie mai redusă comparativ cu HLA-A sau B.
Porțiunea extracelulară a lanțului greu α este organizată în trei domenii: α1,
α2 și α3. Structura tridimensională a moleculelor HLA de clasa I este astfel
realizată încât să capteze peptide scurte pentru a le prezenta celulelor T. Situsul de
legare al antigenului este format de domeniile α1 și α2 ale lanțului greu și conține
un șanț central de aproximativ 25 Å lungime (Fig.5).
β2- microglobulina
Fig. 5 Reprezentare schematică a moleculei HLA de clasa I
Moleculele HLA-A, HLA-B şi HLA-C sunt foarte polimorfe. Polimorfismul

structural cel mai important este localizat la nivelul regiunii (situsului) de legare a
antigenului. Pentru HLA de clasa I, se descriu şase buzunare care compun acest
situs (denumite A, B, C, D, E, F) şi care diferă, de la un alotip la altul, în funcţie de
compoziţia în aminoacizi, în ceea ce priveşte forma şi mărimea, încărcătura
electrostatică, proprietăţile chimice şi hidrofobe. Aceeași structură se observă şi la
moleculele HLA de clasa a II-a, deşi nomenclatura buzunarelor lor este diferită.
Polimorfismul alelic al situsului de legare a antigenului face ca fiecare
moleculă HLA de clasa I să lege un repertoriu unic de peptide. Lungimea
peptidelor legate de către moleculele de clasa I este, în mod obişnuit, de 8-10
aminoacizi iar asocierea se realizează prin legături de hidrogen între porțiunile
conservate ale lanțului greu al moleculei HLA și extremitățile libere amino- și
carboxi-terminale ale peptidului antigenic. Această proprietate a moleculelor HLA
de clasa I permite ca peptide cu secvențe diferite să fie legate în același mod de
diferite alotipuri HLA. Nu același lucru se întâmplă cu peptidele legate de
moleculele HLA de clasa a II-a care sunt în general mai lungi și atârnă în afara
28
IMUNOGENETICA
situsului de legare. Ocazional, peptide mai lungi de 10 aminoacizi se pot lega la

molecule HLA de clasa I.
Domeniul α3 relativ conservat, situat în proximitatea membranei celulare,
interacționează cu molecula co-receptor CD8. De menționat că unele alotipuri, cum
ar fi HLA-A68, nu pot interacționa cu CD8 din cauza structurii lor primare
aminoacidice dar funcționează totuși ca receptor de antigen și stimulează celulele T
killer.
Repertoriul, setul de peptide unice care se leagă la un anume alotip HLA de
clasa I, pare să aibe o secvență (motif) preferată, determinată de spațierea dintre
aminoacizii care formează lanțul peptidic, astfel încât să se potrivească în situsul de
legare al antigenului. De exemplu:
 HLA-B27 preferă peptide care au arginina în poziția 2 (P2) și tirozină în poziția
9 (P9);
 HLA-B*44:05 leagă mai bine peptide care au acid glutamic în P2;
 HLA-B*35:01 se asociază cu peptide ce conțin prolină în P2.
Peptidele antigenice care se leagă la moleculele HLA de clasa I derivă din

proteine endogene, self sau nonself și, fiziologic, se estimează că sunt prezentate în
mod continuu peste 20,000 de peptide diferite. Aceste peptide au putut fi izolate,
purificate și studiate folosind tehnici complexe de spectrometrie de masa și
cromatografie lichidă de înaltă performanță. Experimentele au identificat mai multe
proteine self incluzând proteine reglatoare, receptori, molecule HLA, diverse alte
proteine celulare.
În general, moleculele HLA de clasa I captează peptide generate endogen, în
citoplasma celulelor. Totuși, unele celule dendritice specializate pot capta antigene
intacte din surse exogene pe care le procesează și le prezintă prin mecanisme TAP-
dependente. Acest proces este denumit cross-prezentare și este important în
prezentarea determinanților antigenici virali derivați din virusuri care nu infectează
celulele dendritice. De asemenea, cross-prezentarea este importantă în toleranța
față de antigenele self care nu pot fi sintetizate în celulele dendritice.
Peptidele prezentate de moleculele HLA de clasa I sunt recunoscute de către
limfocitele T CD8+ antigen-specifice. Prin urmare, moleculele de clasa I sunt
implicate în principal în prezentarea antigenelor către celulele T citotoxice.
Procesarea antigenelor pe calea moleculelor HLA de clasa I

Asocierea moleculelor HLA de clasa I cu peptidele antigenice necesită
coordonarea mai multor procese: generarea peptidelor, transportul lor prin
citoplasmă și apoi încărcarea lor în șanțul special al moleculei HLA.
Moleculele HLA 29
Generarea peptidelor se realizează prin degradarea proteinelor la nivelul

proteasomilor. Proteasomii sunt formați din 14 subunități, dintre care două,
cunoscute sub denumirea de LMP2 și LMP7, sunt codificate de gene situate la
nivelul regiunii genelor de clasa a II-a a Complexului Major de
Histocompatibilitate. Sinteza acestor două subunități este stimulată în timpul
răspunsului imun de către cytokine cum ar fi IFN-γ și se formează astfel un
"imunoproteasom".
Peptidele formate la nivelul proteasomilor au o durată de viață foarte scurtă
în citoplasmă și de aceea ele trebuie protejate și transportate rapid către reticulul
endoplasmic (RE). Transportul este facilitat de o moleculă dimerică numită TAP
(TAP = transportorul peptidelor antigenice sau transportorul asociat cu procesarea
antigenelor). Genele TAP sunt localizate și ele la nivelul Complexului Major de
Histocompatibilitate, în apropierea genelor LMP2 și LMP7. Aceste observații
sugerează o evoluție comună a genelor ce controlează formarea peptidelor
(imunoproteasomul LMP2 și LMP7), captura și transportul lor către RE (TAP) și
prezentarea lor limfocitelor T (moleculele HLA de clasa I).
TAP se asociază cu peptidele antigenice pe partea citoplasmatică a
membranei RE și cu moleculele HLA de clasa I pe suprafața endoluminală a
membranei și astfel este capabil să transfere peptidul direct către molecula HLA.
TAP poate lega peptide cu lungimea de până la 40 de aminoacizi dar numai cele cu
lungimea de 8 – 10 aminoacizi pot fi translocate eficient. Dacă sunt translocate
peptide mai mari, ele pot fi scindate la lungimea optimă de către peptidaze amino-
terminale.
Tapasina este o altă glicoproteină de la nivelul RE, asociată TAP, care
facilitează încărcarea peptidului antigenic la molecula HLA. Tapasina stabilizează
molecula HLA goală și o reține în RE până când este încărcat peptidul antigenic.
Ea formează o punte între molecula HLA și TAP și, împreună cu calreticulina și
tiol-oxidoreductaza ERp57 formează așa-numitul complex de încărcare a
peptidului.
Antigenele HLA de clasa I prezintă diferențe în ceea ce privește dependența
lor de TAP pentru încărcarea eficientă a peptidului. De exemplu, HLA-B*27:05 și
B*44:05 sunt relativ independente de TAP, în timp ce B*44:02 este foarte
dependent de TAP pentru asocierea adecvată cu peptidul antigenic și expresia la
nivelul membranei celulare.
II. Structura moleculelor HLA de clasa I non-clasice (IB)

30
IMUNOGENETICA
Moleculele HLA de clasa IB includ HLA-E, F, G, H. Structura lor este

asemănătoare cu a moleculelor HLA de clasa I clasice dar polimorfismul lor este
mult mai redus și leagă un grup restrâns de peptide. De fapt, HLA-H nu leagă
peptide ci este implicat în metabolismul fierului, interacționând cu receptorii de
transferină.
HLA-E se exprimă în majoritatea țesuturilor și leagă un peptid format din 9
aminoacizi derivat din transcriptul secvenței semnal al moleculelor HLA de clasa I
clasice. Din cauza polimorfismului HLA de clasa I, afinitatea acestor peptide
pentru situsul de legare al HLA-E este diferită. De asemenea, această afinitate
depinde și de structura, polimorfismul, HLA-E. Se cunosc 9 alele HLA-E. Alela
HLA-E*01:01 are o afinitate mai mică pentru peptide comparativ cu HLA-
E*01:03, deși între cele două variante, diferența este de un singur aminoacid în
domeniul α2, poziția 107, respectiv, arginină la alela *01:01 versus glicină la
*01:03. Legarea peptidului la molecula HLA-E se realizează pe calea TAP și
tapasinei.
Complexul HLA-E+peptid se leagă la receptorul inhibitor CD94/NKG2, un
heterodimer care se găsește pe suprafața celulelor NK și a limfocitelor T
citototoxice NK-like. Astfel, moleculele HLA-E acționează ca un indicator al
expresiei moleculelor HLA de clasa I clasice. În cazul unei expresii normale,
celulele NK vor fi inhibate și celulele pot funcționa normal, prezentând peptide
endogene. În celulele tumorale apar adesea mutații care pot altera funcțiile celulei.
Un exemplu este pierderea expresiei β2-microglobulinei sau mutații la nivelul
genelor ce codifică proteine implicate în procesul prezentării antigenelor, ceea ce
duce la pierderea expresiei moleculelor HLA de clasa I. Celulele care suferă astfel
de mutații au un avantaj de supraviețuire din cauza pierderii capacității de
prezentare a peptidelor tumorale endogene și astfel scapă de acțiunea citotoxică a
limfocitelor T CD8+. Pe de altă parte, lipsa expresiei HLA de clasa I clasice se
însoțește și de lipsa expresiei HLA-E și astfel, celula NK pierde semnalul inhibitor,
se activează și poate distruge celula tumorală. De aceea, putem spune că
moleculele HLA-E sunt situate la interfața dintre răspunsul imun înnăscut și
răspunsul imun dobândit.
HLA-G are o expresie tisulară limitată la anumite situsuri privilegiate din
punct de vedere imun: trofoblast, timus, cornee, unele celule precursoare eritroide
și epiteliale. Sunt descrise mai multe izoforme ale moleculei, unele dintre ele
exprimate pe membrana celulară, altele sub formă solubilă. Semnificația lor
funcțională nu este încă pe deplin cunoscută. Moleculele HLA-G leagă un peptid
format din 9 aminoacizi, derivat din unele proteine intracelulare și interacționează
Moleculele HLA 31
cu receptorii inhibitori LIR-1 și LIR-2 (Leukocyte immunoglobulin-like receptor)

de la nivelul leucocitelor.
Prezența HLA-G la nivelul corionului și în lichidul amniotic sugerează un
posibil rol în toleranța sarcinii. Izoformele solubile care inundă interfața materno-
fetală exercită un efect inhibitor asupra celulelor imune ale mamei și protejează
astfel fătul de atacul imun. În unele tipuri de cancer, cum ar fi melanomul, celulele
tumorale produc cantități crescute de molecule HLA-G solubile care inundă
micromediul local și inhibă celulele imune, permițând astfel celulelor canceroase
să scape de supravegherea sistemului imun.
HLA-F nu este exprimat la suprafața celulelor ci rămâne ca proteină
intracelulară și se găsește mai ales la nivelul organelor sistemului imun: splină,
amigdale, timus. Funcția moleculelor HLA-F nu este cunoscută. Se pare că
interacționează cu receptorii inhibitori LIR-1 și LIR-2 având un efect sinergic cu
HLA-G.
III. Structura moleculelor HLA de clasa a II-a
Moleculele HLA de clasa a II-a includ HLA-DR, DQ și DP, fiecare fiind

codificată de gene localizate în loci distincți la nivelul CMH.
Fiecare moleculă este un dimer format dintr-un lanț α legat necovalent de un
lanț β. Spre deosebire de moleculele de clasa I la care doar lanțul α este codificat de
gene situate pe cromozomul 6 la nivelul CMH, în cazul moleculelor HLA de clasa
a II-a, ambele lanțuri au genele localizate pe cromozomul 6, strâns legate ca
perechi αβ. Porțiunea extracelulară a lanțurilor este organizată în câte două
domenii: α1, α2 și respectiv, β1 și β2 (Fig.6).
32
IMUNOGENETICA
Fig. 6 Reprezentare schematică a moleculei HLA de clasa a II-a
Domeniile α1 și β1 se asociază în așa fel încât formează o canelură

(adâncitură) în care se încarcă peptidul antigenic, situată deasupra structurii
formate din domeniile relativ conservate α2 și β2 care interacționează cu CD4 de
pe limfocitul T.
Moleculele HLA-DR, DQ și DP sunt foarte polimorfe, polimorfismul fiind
mai evident la nivelul situsului de încărcare al peptidului antigenic. Polimorfismul
implică în general ambele lanțuri, α și β, cu excepția moleculei HLA-DR la care
lanțul α este monomorf. Numărul alelelor acestor locusuri este în permanentă
creștere.
Procesarea antigenelor pe calea moleculelor HLA de clasa a II-a

Procesarea antigenelor și prezentarea lor în asociere cu moleculele HLA de
clasa a II-a este complet diferită de procesarea și prezentarea cu moleculele HLA
de clasa I.
HLA de clasa a II-a se asociază în principal cu peptide generate în
compartimentul de endocitoză ce include lizozomii dar, o parte din aceste peptide
derivă de asemenea din citoplasmă. Cele mai multe peptide care se leagă la HLA
de clasa a II-a sunt formate din 8 – 15 aminoacizi și se formează la nivelul
endozomilor. Endozomii sunt vezicule legate de membrana celulară și separate de
citoplasmă printr-un strat dublu lipidic, care transportă proteinele între diferite
compartimente vacuolare ale celulei.
Antigenele exogene sunt internalizate prin endocitoză și transportate către
lizozomi sau alte compartimente ce conțin enzime proteolitice. Moleculele HLA de
clasa a II-a formate la nivelul RE se asociază initial cu o proteină monomorfă
numită lanțul invariant. Lanțul invariant previne încărcarea moleculelor HLA cu
peptide derivate din RE și de asemenea, însoțește aceste molecule prin aparatul
Golgi către un compartiment endozomal specializat (MIIC - MHC class II
compartment). În mediul acid din acest compartiment, printr-un proces de
proteoliză catalizat de catepsină, lanțul invariant este degradat parțial și se
formeaza CLIP (class II-associated Invariant chain peptide) care se leagă la situsul
de legare al antigenului într-o manieră identică cu peptidele antigenice.
Asocierea moleculelor HLA de clasa a II-a cu peptidele antigenice necesită
intervenția unei molecule HLA-DM care se presupune că interacționează direct cu
HLA clasa a II-a și catalizează disocierea peptidului CLIP și încărcarea peptidului
antigenic. Activitatea HLA-DM este modulată de o a doua moleculă, HLA-DO
care are o acțiune sinergică cu HLA-DM. HLA-DO este exprimată în principal în
Moleculele HLA 33
limfocitele B sugerând astfel că ar avea un rol în augmentarea prezentării

antigenelor specifice de către limfocitele B cu afinitate crescută. Ambele molecule,
HLA-DM și DO, sunt codificate de gene localizate la nivelul regiunii de clasa a II-
a a CMH.
Limfocitele T care recunosc HLA de clasa a II-a sunt CD4+ (limfocite T
helper), care au rolul de a augmenta funcția macrofagelor și de a induce
diferențierea și proliferarea limfocitelor B și a limfocitelor T citotoxice.
Antigenele minore de histocompatibilitate 33
ANTIGENELE MINORE DE HISTOCOMPATIBILITATE
Antigenele minore de histocompatibilitate sunt peptide derivate din proteine

self polimorfe care sunt diferite între indivizi. Aceste peptide sunt prezentate
limfocitelor T de către moleculele HLA de clasa I și clasa a II-a și pot induce un
răspuns imun în timpul sarcinii sau declanșează mecanismele de alorecunoaștere în
cazul transplantului de organ solid sau transplantului medular (chiar dacă potrivirea
HLA este de 100%). Rezultatele studiilor privind relevanța clinică a diferitelor
antigene minore de histocompatibilitate au dus la crearea unei baze de date:
www.lumc.nl/dbminor.
Cea mai frecventă formă de polimorfism care duce la apariția antigenelor
minore de histocompatibilitate este substituția nesinonimă a unui singur nucleotid
din structura unei gene (single nucleotide polymorphism – SNP). Un nucleotid
diferit în genom poate determina un aminoacid diferit în peptid. Astfel de mutații
au fost observate la nivelul genelor autozomale ce codifică antigenele minore HA-
1, HA-2, HA-3, HA-8, HB-1, ACC-1, ACC-2, etc., dar și la nivelul genelor de pe
cromozomii sexuali care prezintă chiar mai multe mutații. Uneori SNP poate duce
la formarea unui codon stop rezultând doar un fragment de proteină sau poate
modifica splicing-ul intronilor determinând pierderea unui întreg exon.
De asemenea, polimorfismul antigenelor minore poate fi rezultatul unor
deleții sau inserții de nucleotide. În acest caz, o alelă poate avea una, mai multe sau
mai puține nucleotide comparativ cu altă alelă. Dacă inserția/deleția constă într-un
triplet de nucleotide, proteina rezultată va avea un aminoacid în plus sau în minus.
Un număr variat de copii ale genei (copy number variation – CNV)
reprezintă un alt mecanism care induce polimorfismul antigenelor minore de
histocompatibilitate.
În cazul unui transplant, orice diferență a genelor/antigenelor minore de
histocompatibilitate între donator și primitor, chiar dacă este vorba de un singur
nucleotid, poate declanșa un mecanism de alorecunoaștere. Acest lucru este mai
evident în cazul transplantului medular când, în ciuda compatibilității HLA de
34
IMUNOGENETICA
100%, pot apare complicații cum ar fi boala de grefă contra gazdă sau reversul,
boala de gazdă contra grefă.
Desigur apare întrebarea cum de o diferență așa de mica are un impact
imunologic așa de mare? Sunt descrise două mecanisme principale: un mecanism
este genomic (localizat la nivel de transcripție sau de translație), iar un alt
mecanism este legat de procesul de prelucrare și prezentare a antigenului.
Așa cum a fost prezentat mai sus, ca urmare a SNP sau a unor deleții/inserții
la nivelul genei, pot fi generate proteine complet diferite. De exemplu, în cazul
antigenului LRH-1, alela LRH-14C codifică o proteină de numai 146 de aminoacizi
comparativ cu alela LRH-15C care codifică o proteină de 422 de aminoacizi. Prin
urmare, cea de a doua proteină conține epitopi suplimentari.
Prezentarea antigenelor minore de histocompatibilitate de către moleculele
HLA de clasa I și clasa a II-a depinde de o prelucrare intracelulară adecvată.
Aceasta presupune degradarea în peptide la nivelul proteasomilor, traslocarea
peptidelor în reticulul endoplasmic și legarea lor la moleculele HLA. Modificarea
unui singur aminoacid din structura antigenului poate compromite una dintre aceste
etape, ceea ce poate determina absența complexelor HLA-peptid pe suprafața
celulelor. Clivarea proteasomală diferită a fost observată în cazul antigenelor HA-
3. Alela HA-3M care este neimunogenă, conține un situs de clivare care duce în
final la degradarea completă a proteinei prevenind astfel prezentarea ei pe suprafața
celulei. Varianta imunogenă, HA-3T nu conține situsul de clivare. Diferențe au fost
observate și în ceea ce privește afinitatea de legare la TAP, proteina care transportă
peptidul antigenic către reticulul endoplasmatic: peptidul HA-8 R se leagă mult mai
eficient decât HA-8P. De asemenea, peptidul imunogen HA-1H formează complexe
stabile cu molecula HLA-A2, cu timp de înjumătățire de peste 9 ore, în timp ce
peptidul HA-1R disociază rapid de molecula HLA-A2 având un timp de
înjumătățire mai mic de 8 minute. De cele mai multe ori disocierea se produce
intracelular și peptidul nu ajunge niciodată la suprafața celulei.
În cazul transplantului medular, antigenele minore de histocompatibilitate
care sunt diferite între primitor și donator pot fi folosite ca imunogene în cadrul
unei imunoterapii celulare îndreptate împotriva bolii maligne hematologice.
Transferul de limfocite T citotoxice specifice pentru antigene minore de
histocompatibilitate umane a fost utilizat cu succes în tratamentul leucemiei sau a
unor tumori solide umane la șoareci cu imunodeficiență severă combinată. Această
abordare este posibilă și la oameni deoarece limfocitele T citotoxice antigen-
specifice pot fi obținute în număr mare in vitro prin co-cultivarea limfocitelor
donatorului cu celule dendritice de la donator care sunt încărcate cu peptide minore
de histocompatibilitate. O altă abordare ar fi transferul genei receptorului celulei T
Antigenele minore de histocompatibilitate 35
(TCR) specific pentru antigene minore de histocompatibilitate în celule

mononucleare din sângele periferic. Vaccinarea cu antigene minore de
histocompatibilitate ar putea stimula limfocitele T citotoxice antigen-specifice dar
până în prezent nu a fost stabilit un protocol optim în ceea ce privește doza, calea
de administrare, frecvența sau adjuvanții necesari.
În transplantul de organ solid, nepotrivirile antigenelor minore de
histocompatibilitate pot induce un efect tolerogen. În 2004, Cai J și colab. au
raportat cazul unei femei care a fost transplantată renal de la sora sa HLA-identică.
La cinci ani după transplant primitoarea a întrerupt tratamentul imunosupresor.
Trei ani mai târziu, rinichiul transplantat era încă bine tolerat și funcțional.
Genotiparea antigenelor minore de histocompatibilitate a arătat că donatoarea era
homozigotă pentru alela imunogenă HA-1H în timp ce, primitoarea era homozigotă
pentru alela neimunogenă HA-1R. În sângele periferic al primitoarei au fost
identificate limfocitele T citotoxice și limfocite T reglatoare HA-1-specifice.
În rezumat:
 Genotiparea antigenelor minore de histocompatibilitate a fost
implementată în multe laboratoare;
 Aceste informații pot fi utilizate pentru identificarea perechilor
primitor/donator eligibile pentru imunoterapie. Perechile potrivite HLA
trebuie să fie incompatibile pentru antigenele minore exprimate pe celulele
maligne ale primitorului;
 Sarcina induce imunizarea împotriva antigenelor minore de
histocompatibilitate;
 În transplantul de organ solid, studiul inducerii toleranței imunologice față
de antigenele minore alogene reprezintă o prioritate, ca alternativă la
tratamentul imunosupresor grevat de multiple efecte secundare și de riscul
dezvoltării unei malignități.
36
IMUNOGENETICA
ROLUL TIPĂRII HLA ÎN TRANSPLANTUL MEDULAR
În urmă cu 60 ani, conceptul de transplant medular ca modalitate de

tratament pentru sindroamele de imunodeficiență dobândită și leucemii a fost privit
cu mult scepticism și dezamăgire. Încercarea de a transfera la oameni experiența
obținută pe modelele animale s-a lovit de numeroase provocări și dificultăți.
Principalul obstacol în transplantul alogeneic de celule stem sunt complicațiile
datorate răspunsului imun față de antigenele HLA – proces numit alorecunoaștere.
Din cauza transferului de celule imunocompetente de la donator, aceste reacții
alogenice pot apărea în două direcții: boala grefă contra gazdă (Graft versus Host
Disease – GVHD) potențial fatală și boala gazdă contra grefă (Host versus Graft
Disease – HVGD) care poate duce la eșecul grefării sau la rejetul alogrefei. Cu
toate acestea, prin recunoașterea și ulterior înțelegerea proceselor imunologice
fundamentale, transplantul de măduvă osoasă a devenit de la o opțiune terapeutică
insurmontabilă, adecvată pentru un număr limitat de pacienți, o formă de terapie de
care beneficiază anual 30.000 - 50.000 de oameni din întreaga lume. Tehnica a fost
adaptată inițial pentru tratamentul afecțiunilor maligne hematologice dar ulterior a
fost dezvoltată pentru a fi utilizată într-un număr crescut de situații:
imunodeficiențe congenitale, aplazii medulare, afecțiuni ereditare ale globulelor
roșii (talasemii, hemoglobinopatii), boli metabolice.
Primul transplant medular încununat de succes a fost efectuat în 1956 de
către Edward Donall Thomas între doi frați gemeni identici, primitorul suferind de
leucemie. În 1958, oncoimunologul Georges Mathé a efectuat șase transplanturi de
măduvă osoasă de la donatori neînrudiți unor ingineri care au fost iradiați după un
accident la un reactor nuclear. Toți primitorii au suferit de forme severe de GVHD.
Tot în aceeași perioadă, imunologul francez Jean Dausset identifică
antigenele HLA și rolul lor în răspunsul imun în recunoașterea antigenelor non-
self. Astfel devine evidentă necesitatea compatibilității HLA între donator și
primitor pentru un transplant de succes. Multe din progresele obținute în
Rolul tipării HLA în transplantul medular 37
transplantul de celule stem pot fi atribuite îmbunătățirii tehnicilor de tipare HLA

ceea ce a permis o mai bună potrivire între primitori și donatori neînrudiți.
În 1968, echipa condusă de Robert Good a raportat primul alotransplant
reușit de la un frate identic HLA la un copil cu deficiență imună combinată severă
iar Fritz Bach a avut același rezultat la un copil cu sidrom Wiskott–Aldrich.
În timp, pe măsura perfecționării procedurii de transplant, donatorii au fost
selectați nu numai dintre frații identici HLA, dar pot fi și donatori înrudiți
haploidentici, donatori neînrudiți potriviți HLA sau celulele stem pot proveni din
sângele din cordonul ombilical. Primul transplant cu celule stem din cordonul
ombilical a fost efectuat de Gluckman și Broxmeyer in 1989.
În 1972, în SUA, Mortimer Bortin și Albert Rimm au înființat Registrul
Internațional de Transplant de Măduvă Osoasă iar în 1973, în Europa, un grup de
oameni de știință conduși de profesorul Bruno Speck au fondat Grupul European
de Transplant de Măduvă Osoasă (EBMT). Scopul acestor asociații este de a
încuraja schimburile de experiență între echipele de transplantologi din diferite
centre privind problemele clinice și științifice legate de transplantul de celule stem,
de a colecta și analiza date și de a conduce trialuri clinice.
În prezent, National Marrow Donor Program (NMDP) din SUA este cel mai
mare registru, cu peste 19 milioane de donatori voluntari de CSH înscriși. În
România, din 2013 funcționează Registrul Național al Donatorilor Voluntari de
Celule Stem Hematopoietice (RNDVCSH) cu circa 65.000 de donatori. Pe lângă
gestionarea bazei de date a donatorilor, registrul realizează și căutarea de donatori
compatibili de celule stem hematopoietice în baza de date proprie şi în baze de date
internationale pentru toți pacienţii români cu indicație de transplant de celule stem
hematopoietice de la donator neînrudit și coordonează activitățile de prelevare și
transplant de celule stem hematopoietice de la donatorul neînrudit identificat ca
fiind compatibil cu un anumit primitor.
Selecția unui donator compatibil
Înainte de apariția registrelor donatorilor voluntari de CSH, singurii donatori

considerați adecvați erau frații identici HLA. Deoarece alelele HLA se transmit
într-o manieră mendeliană, sub formă de haplotip, iar recombinările alelice apar
foarte rar, există o șansă de 1 la 4 ca doi frați să moștenească aceleași haplotipuri
de la părinți și deci să fie identici HLA. Aceasta nu înseamnă însă, că ei vor fi
identici și din punct de vedere al antigenelor minore de histocompatibilitate care
sunt codificate de gene localizate la nivelul altor cromozomi, antigene care pot fi și
38
IMUNOGENETICA
ele ținta alorecunoașterii imune determinând răspunsuri de tip GVHD sau grefă
contra leucemie (Graft versus Leukemia - GVL).
Cu toate acestea, frații identici HLA rămân donatorii alogeneici ideali și
reprezintă punctul de referință în toate studiile care evaluează impactul potrivirii
HLA între primitor și donator în transplantul medular. Pentru a stabili identitatea
HLA între doi frați, nu este suficient să genotipăm numai locii HLA-A, B și DRB1
ci trebuie să extindem genotiparea și pentru locii HLA-C, DQB1 și DPB1, iar
tiparea să fie la nivel de rezoluție înaltă (4 digits).
Tehnicile de biologie moleculară permit tiparea HLA din probe recoltate din
vilozitățile coriale în săptămâna a 10-a de sarcină. Astfel devine posibilă
identificarea unui potențial donator înrudit (frate) încă din stadiul prenatal.
Screening-ul prenatal pentru depistarea mutațiilor talasemice se recomandă
părinților care au deja un copil talasemic și în același timp se poate face și tiparea
HLA. Acest lucru este deosebit de important deoarece poate influența alegerea
tratamentului și momentul transplantului și, de asemenea, ajută la planificarea
stocării sângelui din cordonul ombilical care poate fi întrebuințat ulterior.
Din păcate, mai ales în țările dezvoltate unde familiile au un număr redus de
membri, numai aproximativ 30% din pacienți găsesc un donator compatibil în
familie. Pentru restul pacienților, donatorii trebuie căutați în registrele de donatori
voluntari și, în acest mod, se pot găsi donatori neînrudiți pentru aproximativ 70 –
80% din primitori. Cu toate acestea, încă mai rămân pacienți pentru care nu poate fi
gasit un donator compatibil HLA 100%. Este cazul primitorilor care provin din
minorități etnice și care au o reprezentare scăzută la nivelul registrelor. În aceste
situații, în funcție de circumstanțele clinice, se pot efectua transplanturi cu 1 sau 2
nepotriviri HLA sau se face transplant cu celule stem de la donator înrudit
haploidentic. Riscul de eșec al grefării precum și incidența și severitatea GVHD
acut crește odată cu creșterea numărului de nepotriviri HLA, mai ales dacă acestea
sunt la nivelul locusurilor HLA-A, B sau DRB1.
O analiză univariată arată că supraviețuirea cumulată la 3 ani este de 45%
dacă compatibilitatea primitor-donator este de 100%, scade la 31% dacă există o
nepotrivire HLA și ajunge la 23% dacă sunt două sau mai multe nepotriviri HLA.
Studiile arată că, în general, nepotrivirile locusurilor HLA de clasa I, mai ales dacă
sunt multiple, se asociază cu eșecul grefării, în timp ce nepotrivirile locusurilor
HLA de clasa a II-a se asociază cu un risc crescut de GVHD acut. Aceste riscuri
sunt independente de alți parametri care sunt cunoscuți că pot influența evoluția
posttransplant: vârstă, sex, statusul infecției CMV, boala de bază, etc.
Surse alternative de celule stem, cum ar fi donatorii haploidentici sau
sângele din cordonul ombilical măresc semnificativ rezervorul de donatori, ținând
cont că toți pacienții au un potențial donator haploidentic (părinte, frate, copil sau
altă rudă) care poate fi utilizat imediat. Sunt centre de transplant care au raportat
rezultate foarte bune în cazul transplanturilor haploidentice. Astfel de transplanturi
necesită o selecție riguroasă a celulelor CD 34+ și depleția de celule T a grefei. În
acest mod se obține o grefare de 100% cu celule de la donator la peste 95% din
adulții transplantați. Tratamentul cu anticorpi antilimfocitari (ATG) sau cu OKT3
(anti-CD3) pentru depleția in vivo a celulelor T reduce incidența GVHD. Totuși, în
astfel de transplanturi, reconstituirea sistemului imun se face mai lent ceea ce
crește riscul de mortalitate prin infecții severe. Utilizarea de IL-7 sau factor de
creștere pentru keratinocite stimulează timopoieza și reconstituirea imună.
Dezvoltarea şi răspândirea procedurii de transplant medular de la donator
neînrudit au fost influenţate de două condiţii majore: îmbunătăţirea metodelor de
tipare HLA având ca rezultat o mai bună definire a polimorfismului alelelor HLA
şi dezvoltarea registrelor internaţionale ale donatorilor voluntari de celule stem
hematopoietice.
În mod obişnuit, pentru tiparea genelor HLA se iau în considerare exonii 2 şi
3 care codifică situsul de recunoaştere al antigenului, acea parte a moleculei HLA
la care se leagă peptidul antigenic, deoarece se consideră că diferenţele de structură
ale acestui situs sunt responsabile de alorecunoaştere şi de generarea unui răspuns
imun. Polimorfisme au fost identificate şi în alte regiuni ale genelor HLA care
codifică porţiunile transmembranare sau intracitoplasmatice ale moleculei, însă
până în prezent, nu sunt raportate studii care să analizeze relevanţa lor în evoluţia
unui transplant medular.
Rolul potrivirii HLA în transplantul medular de la donator

neînrudit
Când sunt disponibili mai mulţi donatori neînrudiţi, dar cu diferite

nepotriviri HLA, se pune problema care dintre aceste nepotriviri ar fi de preferat.
Există numeroase studii care au evaluat efectele potrivirii HLA între primitor şi
donatorul neînrudit, luând în considerare mai mulţi parametri: rejetul grefei, boala
de grefă contra gazdă acută şi cronică, mortalitatea legată de transplant,
supravieţuirea globală, supravieţuirea fără boală, recăderea de boală.
Ideal, un donator trebuie să se potrivească 100% HLA cu primitorul la
nivelul tuturor locilor, mai ales HLA-A, B, C, DRB1 şi DQB1 (aşa numita
potrivire 10/10). Este evident că nepotrivirile multiple la nivelul locilor de clasa I
sau combinaţii clasa I şi clasa a II-a, se asociază cu o evoluţie mai nefavorabilă a
40
IMUNOGENETICA
alogrefei medulare decât în cazul unei singure nepotriviri. Trei studii efectuate pe
populaţie caucaziană au arătat că nepotrivirile la nivelul HLA-C, mai ales
nepotrivirile antigenice, au un impact important în ceea ce priveşte supravieţuirea.
Studiile privind nepotrivirile locusului HLA-B au arătat rezultate variabile, dar în
general s-au asociat cu o evoluţie nefavorabilă a alogrefei.
Efectele nepotrivirilor alelelor HLA de clasa a II-a au fost şi ele variabile. În
timp ce studiul efectuat de National Marrow Donor Program (NMDP) a arătat un
impact puternic asupra supravieţuirii, studiul japonez n-a evidenţiat niciun efect.
Oricum, cel puţin la populaţia caucazoidă, se pare că nepotrivirile HLA-DQB1
prezintă cel mai mic risc. Dacă acestea se asociază însă, cu nepotriviri şi la nivelul
altor loci, prognosticul se înrăutăţeşte. În ceea ce priveşte riscul de GVHD, ambele
studii, pe populaţie caucazoidă şi pe populaţie japoneză, au arătat că nepotrivirile
locilor HLA de clasa I se asociază cu un risc crescut de GVHD.
Din cauza deficiențelor de tipare și de identificare a antigenelor HLA-DPB,
o lungă perioadă de timp, potrivirea acestor alele nu a fost luată în considerare
atunci când se făcea selecția unui donator compatibil. Odată cu dezvoltarea
tehnicilor de biologie moleculară care au permis identificarea alelelor specifice
DPB, au apărut și studiile care evaluau impactul potrivirii acestor alele în evoluția
transplantului medular. S-a observat că legătura strânsă care există între locii HLA-
DRB1 și DQB1 nu este la fel de evidentă și în cazul locusului DPB1. Ca urmare,
multe perechi identice DRB1 și DQB1 prezintă nepotriviri la nivelul alelelor
DPB1. Într-un studiu efectuat de Anthony Nolan Trust pe 423 perechi donator-
primitor, dintre cei compatibili 100% pe cinci loci HLA (-A, -B, -C, -DRB1, -
DQB1), numai 29% au fost identici și la nivelul locusului HLA-DPB1.
În ceea ce privește rolul nepotrivirilor alelelor DPB1 în evoluția
transplantului de celule stem hematopoietice, studiile au arătat o creștere a
frecvenței și severității GVHD acut și o scădere a supraviețuirii în cazurile cu
nepotriviri. Pe de altă parte însă, primitorii cu GVHD sever au un risc mai mic de
recădere a bolii ca urmare a efectului de grefă contra tumoră (Graft versus Tumor -
GVT). În concluzie, potrivirea HLA-DPB1 ar trebui luată în considerare în
selectarea donatorului, în special atunci când selecția se face dintre mai mulți
donatori care sunt compatibili 10/10.
Sângele din cordonul ombilical este o sursă de celule stem care trebuie luată
în considerare atunci când nu se găsește un donator neînrudit compatibil HLA, mai
ales la primitori tineri, sub 20 de ani. Dezavantajul unui astfel de transplant este că,
din cauza numărului redus de celule stem din grefon, grefarea se face mult mai
lent. Avantajul este că sângele din cordonul ombilical poate fi procurat relativ
rapid iar necesitatea compatibilității HLA nu este chiar așa de strictă. Studiile au
arătat că supraviețuirea la 5 ani fără semne de boală este similară dacă se compară
transplanturile cu celule stem din sângele cordonal cu una sau două nepotriviri
HLA cu transplanturile de celule stem din măduvă sau din sângele periferic
compatibile HLA 8/8. Utilizând datele din NMDP s-a văzut că probabilitatea de a
găsi o unitate de sânge cordonal compatibilă 5/6 este de aproximativ 91,2%, în
timp ce probabilitatea de a găsi un donator compatibil 6/6 într-un registru de 2,2
milioane de donatori este de numai 87,3%.
Odată cu dezvoltarea transplantului medular de la donatori neînrudiți,
proveniți din diferite țări, a apărut necesitatea unor protocoale de cooperare
internațională privind schimburile de donatori. Astfel a luat naștere Asociația
Mondială a Donatorilor de Măduvă (World Marrow Donor Association - WMDA)
a cărui scop principal este de a facilita schimburile de măduvă/celule stem în mod
eficient, fiabil și la momentul oportun și, de asemenea, de a promova interesele
donatorilor. În cadrul WMDA sunt organizate cinci grupuri de lucru pe diferite
direcții: registrele de donatori, asigurarea calității, etică, finanțe și clinică. Aceste
grupuri de lucru elaborează ghiduri și standarde internaționale privind
administrarea registrelor, căutarea de donatori, donarea de celule stem, evaluarea
donatorilor pretransplant și monitorizarea lor posttransplant, asigurarea nevoilor
pacienților.
42
IMUNOGENETICA
ROLUL TIPĂRII HLA ÎN TRANSPLANTUL

DE ORGAN SOLID
Evaluarea rolului antigenelor HLA în transplantul de organe trebuie să ia în

considerare două aspecte. În primul rând nu trebuie uitat că moleculele HLA
exprimate pe celulele donatorului sunt recunoscute ca non-self de către celulele
imune ale primitorului, rezultatul clinic fiind rejetul organului transplantat.
Mecanismul rejetului poate fi atât umoral cât şi mediat celular. Cu cât potrivirea
HLA dintre donator şi primitor este mai bună cu atât riscul de apariţie a rejetului
este mai mic. Al doilea aspect se referă la rolul anticorpilor anti-HLA de clasa I
şi/sau clasa a II-a, anticorpi care pot fi preformaţi, prezenţi înainte de transplant la
primitori imunizaţi sau se pot dezvolta posttransplant.
Încă de timpuriu au fost efectuate studii care au arătat importanţa potrivirii
antigenelor HLA în îmbunătăţirea evoluţiei alogrefei renale. Însă mai
convingătoare au fost studiile care au demonstrat că prezenţa anticorpilor anti-HLA
se asociază cu rejet acut precoce în transplantul renal. Această descoperire a dus la
implementarea testului crossmatch ca test obligatoriu de efectuat înaintea oricărei
proceduri de transplant. Testul crossmatch presupune punerea în contact a serului
primitorului cu celule (în speță limfocite) izolate de la donator. Un test crossmatch
pozitiv reprezintă contraindicație pentru transplant.
Când discutăm despre rolul potrivirii HLA în transplantul de organ solid este
important de specificat și tipul donatorului de la care a avut loc prelevarea. De
exemplu, în cazul transplantului renal alogrefa poate proveni de la un donator viu,
înrudit sau neînrudit, sau de la un donator în moarte cerebrală. Evident, pentru
transplantul de inimă donatorii sunt numai cei în moarte cerebrală. Pentru
transplantul de ficat sau plămâni, în anumite situații, alogrefa poate fi prelevată și
de la donatori vii. Avantajele prelevării de la donatori vii sunt: (1) potrivirea HLA
este net superioară și (2) timpul de ischemie rece, care influențează în mod negativ
funcția grefei atât pe termen scurt cât și pe termen lung, este mult redus comparativ
cu situația donatorilor decedați. Deci, din perspectiva potrivirii HLA și a
Rolul tipării HLA în transplantul de organ solid 43
crossmatch-ului, donatorul viu furnizează un timp suplimentar pentru a determina

compatibilitatea dintre primitor și donator. În cazul unor rezultate neconcludente,
testul crossmatch poate fi repetat și de asemenea, pot fi utilizate tehnici de
desensibilizare în cazul în care primitorul are anticorpi anti-HLA specifici
donatorului.
Rolul potrivirii HLA în transplantul renal
Încă de la început, numeroase studii au arătat efectele benefice ale potrivirii

locilor HLA-A, B și DRB privind supraviețuirea alogrefei renale. Dezbaterile
privind importanța relativă a fiecărui locus au generat următorul consens: potrivirea
locusului HLA-B este mult mai importantă decât a locusului A, și la fel de
importantă ca cea a locusului HLA-DR.
În 1982, Gerhard Opelz a înființat la Heidelberg Collaborative Transplant
Study Database (CTS) care, în prezent, colectează date privind transplanturile de
organe solide din aproape 500 de centre de transplant din întreaga lume. Un
mismatch (MM) HLA este definit ca un antigen prezent la donator și care este
absent la primitor și față de care se generează un răspuns imun, fie celular prin
limfocite T citotoxice fie umoral, mediat de anticorpi și care se exprimă clinic
printr-un episod de rejet care poate duce la pierderea grefei. Rezultatele CTS
demonstrează clar că există o asociere directă între numărul de MM HLA și
supraviețuirea grefei renale la primitori care se află la primul transplant.
Fig. 7 Supraviețuirea alogrefei renale în funcție de numărul de

mismatch-uri HLA-A, B, DRB1 (sursa: Collaborative Transplant Study)
Din figura 7 se observă că diferențele de supraviețuire între perechile cu 0

MM și cele cu 6 MM sunt semnificative în primul an posttransplant, după aceea
44
IMUNOGENETICA
curbele merg aproape paralel. Mai mult, deși efectul potrivirii HLA este mai
evident în perioada imediată posttransplant, există o pierdere continuă a rinichilor
grefați pe măsură ce trece timpul indiferent de gradul de potrivire HLA.
În concluzie, există o perioadă timpurie pretransplant, care este puternic
corelată cu gradul de potrivire HLA, cînd alogrefa se pierde prin episoade de rejet
acut. Odată depășită această perioadă acută, există o pierdere continuă, cronică a
rinichilor transplantați, în principal din cauza rejetului cronic mediat de anticorpi.
Potrivirea locusului HLA-DR influențează cel mai mult funcția și
supraviețuirea alogrefei. Acest lucru este foarte important dat fiind faptul că
numărul antigenelor codificate de locusul DRB1 este mai mic decât cele codificate
de locusurile A sau B și probabilitatea de a găsi perechi cu 0 MM DRB1 este mult
mai mare. Supraviețuirea grefei la un an și cinci ani este semnificativ mai bună în
cazurile cu 0 MM DRB1 comparativ cu cazurile care au avut chiar și un singur
mismatch: 92,8% și 88,3% versus 84,5% și 73,9%. Efectul este independent de
potrivirea locusurilor HLA-A sau B dar este influențat de timpul de ischemie rece.
Nu este foarte bine înțeles de ce potrivirea locusului HLA-DR este mai importantă
decât potrivirea locusurilor HLA-A sau B. Se presupune că antigenele DR sunt
mult mai imunogene. Pe de altă parte, din cauza unui puternic linkage
disequilibrium între genele complexului HLA, existența unor nepotriviri HLA-DR
cresc probabilitatea de a găsi nepotriviri și la nivelul locusului HLA-DQ.
Aproape toate studiile evaluează impactul nepotrivirilor locilor HLA-A, B și
DRB1 și se cunosc mult mai puține despre impactul nepotrivirilor la nivelul
celorlalți loci HLA. Fronh și colab. au investigat impactul mismatch-urilor HLA-C
pe rejet în cazul a 104 pacienți cu transplant renal și au găsit că primitorii cu 1 sau
2MM HLA-C au o incidență semnificativ mai mare a rejetului comparativ cu cei
fără mismatch dar numai când exista și un mismatch HLA-B.
Într-un studiu mai vechi al Southeastern Organ Procurement Foundation
făcut pe 12.050 de transplanturi de la donator în moarte cerebrală nu s-a găsit
niciun efect al potrivirii locusului DQB dar un studiu mai recent făcut de Lim și
colab. arată o creștere semnificativă a riscului de rejet mai ales dacă există și
nepotriviri ale locusului DRB1.
În ceea ce privește locusul DPB, se pare că, cel puțin în cazul primului
transplant, nepotrivirile DPB nu au niciun impact pe funcția și supraviețuirea
alogrefei, mai ales la primitorii potriviți la nivelul locusurilor HLA-DRB și DQB.
Rezultatele CTS arată însă că, în cazul retransplantului, mismatch-ul DPB reduce
semnificativ supraviețuirea grefei renale.
Numărul crescut de mismatch-uri HLA nu numai că reduce durata de
supraviețuire și funcționalitate a grefei dar crește și riscul de imunizare
posttransplant ceea ce reduce șansele de a găsi un alt donator în cazul în care este
nevoie de un retransplant iar extinderea timpului de așteptare se asociază cu o
morbiditate și mortalitate crecută. Copiii sunt în mod special afectați în acest fel.
Beneficiul alocării rinichilor pe baza potrivirii HLA este un subiect în
dezbatere în prezent, deoarece disponibilitatea unui tratament imunosupresor
eficient poate minimiza influența nefastă a unei potriviri HLA inadecvate. Pe de
altă parte însă, un tratament imunosupresor în doze mari se însoțește inevitabil de
riscul unor efecte adverse importante și în acest context a fost raportată o creștere a
numărului de decese cu grefă funcțională, decese cauzate de infecții, boli
cardiovasculare sau boli limfoproliferative secundare. De asemenea, în urma unui
studiu făcut în SUA s-a demonstrat clar că există o corelație directă între numărul
de nepotriviri HLA și costurile posttransplant renal.
În ceea ce privește efectul rasei primitorului asupra supraviețuirii grefei
renale, datele din CTS arată că, la același grad de potrivire HLA, la primitorii afro-
americani, rata de pierdere a grefei este cu circa 15-20 de procente mai mare decât
la primitorii caucazieni. Spre exemplu, la caucazieni, supraviețuirea grefei la 5 ani
este de 72% la cei cu 0 MM și de 64% la cei cu 6 MM, în timp ce la afro-americani
este de 59% și, respectiv 45%.
Rolul potrivirii HLA în alte tipuri de transplant de organ solid
În ultimele trei decenii s-au obţinut rezultate remarcabile în ceea ce priveşte

îmbunătăţirea supravieţuirii posttransplant cardiac şi aceasta se datorează în mare
măsură progreselor din domeniul terapiei intensive, perfecţionării tehnicilor
chirurgicale, aplicării unor strategii imunosupresoare mult mai eficiente. Totuşi,
rejetul grefei rămâne o problemă majoră. Incompatibilitatea imunologică dintre
primitor şi donator este un factor de risc bine cunoscut pentru decesul precoce
posttransplant cardiac.
Evident, primele studii privind importanţa potrivirii HLA şi a imunizării
anti-HLA a primitorului au fost efectuate în transplantul renal, stabilindu-se astfel
că potrivirea HLA şi rezultatul negativ la testul crossmatch sunt criterii obligatorii
pentru efectuarea procedurii.
Procedurile de transplant ale altor organe solide nu au fost condiţionate
iniţial de aceleaşi criterii. Relaţia dintre potrivirea HLA şi evoluţia posttransplant
cardiac a reprezentat subiectul multor studii, majoritatea publicate înainte de anul
2000. Însă, de cele mai multe ori, din cauza timpului de ischemie limitat, a
polimorfismului antigenelor HLA sau din cauza logisticii, transplantul nu a fost
46
IMUNOGENETICA
posibil între perechile cu cea mai bună potrivire HLA. De aceea, impactul potrivirii
HLA în transplantul de cord a fost dificil de analizat într-un mod adecvat.
Un studiu multicentric privind rejetul alogrefei cardiace a fost publicat de
Jarco şi colab. şi a inclus 1190 de primitori din 27 de centre de transplant. Folosind
o analiză multivariată s-a găsit că numărul de mismatch-uri HLA-A, B, DRB
reprezintă un factor de risc în ceea ce priveşte momentul apariţiei primului episod
de rejet. Dintre cazurile cu 0-2 nepotriviri HLA, 46% experimentaseră un rejet în
primul an posttransplant comparativ cu 64% dintre cazurile cu peste 3 nepotriviri
HLA. În plus, numărul de mismatch-uri la nivelul locusului DR, vârsta tânără,
sexul feminin, utilizarea terapiei de inducţie au fost corelate cu o cumulare a
frecvenţei rejetului în primul an.
În transplantul cardiac, rapoartele CTS arată că potrivirea HLA are cam
acelaşi efect ca şi în transplantul renal, dar de o amploare mai redusă. Graficele
arată că diferenţa de supravieţuire aalogrefei la un an, între cazurile cu cea mai
bună potrivire HLA şi cazurile ce cea mai proastă potrivire HLA, este de circa 4
procente. (Fig. 8)
Fig. 8 Supraviețuirea alogrefei cardiace în funcție de numărul de

mismatch-uri HLA-A, B, DRB1 (sursa: Collaborative Transplant Study)
Dar în urma unui alt studiu realizat de Opelz pe 2000 de pacienți, acesta a
raportat o corelație semnificativă între potrivirea alelelor HLA-B și DRB1 și
supraviețuirea grefei la 1 an: 88% în cazurile cu < 2 MM versus 78% în cazurile cu
≥ 2 MM. Asocierea a fost mult mai puțin semnificativă dacă analiza a fost
efectuată pe loci HLA individuali.
Rezultatele privind asocierile dintre potrivirea HLA și supraviețuirea
primitorului sau riscul dezvoltării vasculopatiei cardiace de alogrefă sunt mai puțin
concludente și necesită investigații suplimentare.
Deşi potrivirea HLA pare să fie asociată cu o îmbunătăţire a supravieţuirii

alogrefei în cazul transplantului de cord şi plămân, introducerea acestui criteriu ca
parte a algoritmului de selecţie a perechilor primitor-donator, este destul de dificilă
din mai multe motive. În primul rând, numărul pacienţilor de pe listele de aşteptare
pentru transplant cardiac nu este suficient de mare pentru o potrivire HLA
eficientă. În al doilea rând, timpul de ischemie rece tolerat de cord este de
aproximativ 4 ore comparativ cu 24 de ore în cazul transplantului renal, ceea ce
este insuficient pentru a avea la dispoziţie primitorul cu cea mai bună potrivire
HLA. În al treilea rând, există constrângeri legate de dimensiunea cordului,
potrivirea de mărime între primitor şi donator fiind mult mai importantă decât în
transplantul renal. În final, urgenţa clinică este prioritatea majoră în transplantul
cardiac. Spre deosebire de pacienţii cu insuficienţă renală care, datorită dializei, pot
sta o perioadă mai lungă pe listele de aşteptare până se găseşte cel mai potrivit
donator, cei mai mulţi pacienţi cu insuficienţă cardiacă severă necesită un
transplant de urgenţă. Toţi aceşti factori conlucrează împotriva utilizării matching-
ului HLA ca şi criteriu de selecţie a perechilor primitor-donator în transplantul de
cord. Pentru ca tiparea HLA să fie utilă s-a sugerat ca potrivirea să fie limitată la
locusul DRB.
În ceea ce privește transplantul pulmonar, există puține studii, de obicei
limitate la un singur centru de transplant, care să evalueze influența mismatch-
urilor HLA. Un studiu mai amplu realizat în 2010 de CTS a arătat că nepotrivirile
la nivelul locilor HLA-A, -B și –DRB1 reduc supraviețuirea la 5 ani. Mai mult,
mismatch-ul locusului A crește semnificativ riscul de bronșiolită obliterantă care
este o complicație majoră a transplantului pulmonar.
Rolul potrivirii HLA între primitor și donator în cazul transplantului hepatic
a fost analizat în mai multe studii de cohortă dar încă nu s-a ajuns la un consens.
Alocarea grefei se face în principal pe baza altor criterii: compatibilitatea de grup
sanguin între primitor și donator, greutatea primitorului, urgența clinică. Potrivirea
HLA nu a fost luată în considerare de obicei și, ca urmare, datele din literatură
privind rolul acestui parametru în evoluția transplantului hepatic sunt inconsistente.
Tromboza arterei hepatice, complicațiile tromboembolice venoase, disfuncțiile
primare ale grefei, infecțiile sunt complicații mult mai importante care afectează
supraviețuirea pe termen lung a alogrefei, comparativ cu mismatch-urile HLA.
Impactul redus al potrivirii HLA în transplantul hepatic comparativ cu alte
tipuri de transplant de organ solid, a generat un interes deosebit în cercetarea
mecanismului implicat în această "rezistență" imunologică. Una dintre explicații ar
fi aceea că ficatul conține un număr mare de celule hematopoietice care sunt
transferate odată cu alogrefa și ajung în sistemul circulator al primitorului
48
IMUNOGENETICA
determinând un status de microchimerism care poate duce în timp la

imunotoleranță. Microchimerismul este deseori întâlnit în transplantul hepatic și
poate explica absența rejetului la primitorii care întrerup tratamentul
imunosupresor. De asemenea, influxul de celule imune donor-specifice în circulația
primitorului poate genera o formă de boală de grefă contra gazdă.
Deși ficatul este considerat un organ privilegiat din punct de vedere
imunologic, o meta-analiză din 2010 a datelor din literatură a arătat că există o
corelație directă între numărul de nepotriviri HLA și incidența rejetului acut dar
supraviețuirea la un an sau 5 ani nu este influențată. Se pare că nepotrivirile HLA
determină apariția endotelitei ca urmare a activării celulelor NK ale primitorului.
Asocierea rejetului acut cu alți trei factori de risc, timpul de ischemie rece mai
mare de 15 ore, transaminaze crescute pretransplant, donator în vârstă, sugerează
implicarea unor factori imunologici alogeneici dar și non-alogeneici. Totuși, pentru
o recuperare mai rapidă și evitarea episoadelor de rejet acut posttransplant,
evaluarea și potrivirea HLA dintre donator și primitor, ar trebui luată în
considerare, dacă este posibil, înaintea efectuării intervenției chirurgicale.
În cazul transplantului de pancreas, efectul potrivirii HLA nu este clar
definit. Primele studii au arătat o creștere a ratei de pierdere a alogrefei cu cât
numărul de MM era mai mare, mai ales la nivelul locilor HLA-A, -B sau –DRB1.
Analize mai recente nu susțin aceste rezultate dar se remarcă, o oarecare
semnificație a potrivirii locusului HLA-DRB1. Totuși, deși potrivirea HLA pare să
nu influențeze prea mult supraviețuirea alogrefei și a primitorului, un număr
crescut de MM se asociază cu un risc mai mare de rejet acut și cu o tendință mai
mare de dezvoltare a unor infecții oportuniste.
Importanța altor loci HLA (‐C, ‐DP și ‐DQ) este mai puțin definită. Într-un
singur studiu potrivirea locusului C părea importantă dar cu condiția ca donatorul și
primitorul să fie compatibili și la nivelul locusului HLA-B.
În general, se iau mai puțin în considerare mismatch-urile HLA atunci când
alți factori (vârsta donatorului, timpul de conservare a pancreasului, indexul de risc
al donatorului) sunt favorabili. Acești factori probabil că eclipsează orice influență
a potrivirii HLA asupra rezultatelor generale. Cu toate acestea, avantajul de a evita
imunosupresia suplimentară necesară pentru a trata rejetul acut (împreună cu
costurile asociate) justifică o examinare suplimentară a gradului de potrivire HLA
atunci când se selectează donatorii adecvați, în special pentru candidații la
transplant pancreatic solitar, care au o imunizare minimă.
Anticorpii anti-HLA și rolul lor în transplantul de organ solid

Anticorpii direcționați împotriva antigenelor HLA non-self exprimate pe

celulele donatorului pot determina un rejet mediat umoral al organului transplantat.
Acești anticorpi pot fi prezenți în serul primitorului înainte de a efectua transplantul
(anticorpi preformați), apăruți ca urmare a unor evenimente imunizante din
antecedente, sau pot apare posttranplant ca răspuns la expunerea la antigenele HLA
străine ale grefei.
Când vasele de sânge ale primitorului sunt anastomozate cu vasele alogrefei,
fluxul de sânge al primitorului intră în contact cu celulele endoteliale ale vaselor
donatorului. Cum aceste celule exprimă antigene HLA de clasa I și clasa a II-a,
anticorpii anti-HLA preformați se pot lega la acestea determinând activarea
complementului pe calea clasică pâna la formarea complexului de atac al
membranei. Acest proces rapid, care se manifestă clinic în primele ore
posttransplant, se numește rejet hiperacut și este întâlnit din ce în ce mai rar în
ultimii ani datorită creșterii sensibilității metodelor de detecție a anticorpilor.
Anticorpii anti-HLA formați de novo sunt responsabili pentru episoadele de rejet
acut care apar în primul an posttransplant. Detecția acestor anticorpi posttransplant
precede de obicei creșterea creatininei serice și reprezintă un indicator de
prognostic nefavorabil în ceea ce privește evoluția alogrefei. Totuși, utilizând
metode de detecție de fază solidă foarte sensibile, s-a observat că există pacienți cu
titruri mici de anticorpi care au o evoluție posttransplant fără complicații. Acest
fenomen a fost observat când s-a făcut primul transplant renal cu incompatibilitate
ABO și a fost denumit "acomodarea anticorpilor". Au fost descrise câteva
mecanisme posibile care să explice fenomenul de acomodare: interferența lui CD59
în cascada complementului, prezența anticorpilor nefixatori de complement care ar
bloca activitatea anticorpilor fixatori de complement, intervenția unor gene non-
apoptotice care ar activa căile de supraviețuire celulară și ar proteja celulele
endoteliale de leziunile mediate de complement. Leziunile celulare produse de
anticorpii anti-HLA pot fi detectate prin biopsia organului transplantat. Utilizând
anticorpi monoclonali pot fi evidențiate depozite de C4d la nivelul celulelor
endoteliale ale capilarelor alogrefei. Această procedură este utilizată de rutină
pentru diagnosticul rejetului mediat de anticorpi.
În transplantul de organ solid, testul crossmatch efectuat pretransplant
reprezintă o componentă esențială a procesului de stabilire a histocompatibilității
dintre primitor și donator. Principiul de bază al acestui test se bazează pe punerea
în reacție a serului primitorului cu limfocite izolate de la donator. Un test
crossmatch pozitiv reprezintă o contraindicație absolută pentru efectuarea
procedurii de transplant deoarece se asociază cu rejet hiperacut. Când se evaluează
anticorpii la un potențial primitor de transplant este important să se efectueze și un
50
IMUNOGENETICA
test de autocrossmatch, adică testarea serului primitorului cu propriile limfocite. Un

rezultat pozitiv indică prezența autoanticorpilor. Cei mai mulți autoanticorpi care
reacționează cu limfocitele autologe sunt de tip IgM. Inactivarea autoanticorpilor
IgM se poate face prin tratarea serului cu dithiotreitol (DTT) sau încălzirea lui la
63-65°C.
În general, prezența pretransplant a anticorpilor anti-HLA donor-specifici se
asociază cu risc mai mare de rejet și durată de supraviețuire redusă a alogrefei, iar
rezultatele mai recente au arătat că testul crossmatch este necesar pentru reușita
unui transplant de ficat, cord sau plămâni.
Anticorpii specifici față de monocite sunt, de asemenea, recunoscuți ca fiind
asociați cu rejetul grefei renale. Acești anticorpi nu sunt specifici față de antigenele
HLA fapt dovedit prin aceea că rejetul a apărut și în cazul perechilor HLA identice.
Unele dintre antigenele monocitare care sunt ținta acestor anticorpi, sunt prezente
și pe celulele endoteliale. Cum celulele endoteliale ale vaselor donatorului sunt
primele care vin în contact cu sângele primitorului, se pare că acești anticorpi sunt
implicați în rejetul grefei. În ultimii ani s-a încercat dezvoltarea unor kit-uri pentru
testul crossmatch care să utilizeze celule endoteliale iar țintele anticorpilor ar fi
moleculele MICA și MICB.
Metode pentru detectarea anticorpilor anti-HLA

Prima metodă de screening a anticorpilor anti-HLA a fost cea de
citotoxicitate dependentă de complement (CDC). Această metodă implică testarea
serului primitorului față de un panel de celule obținute de la mai mulți indivizi și
care exprimă majoritatea antigenelor HLA de clasa I.
Introducerea metodelor de screening de fază solidă a revoluționat practica
evaluării imunizării pretransplant. Aceste metode permit detecția pacienților
imunizați și față de antigenele HLA de clasa a II-a și astfel a fost demonstrată
importanța acestor anticorpi de clasa a II-a donor-specifici în transplantul de organ
solid.
Există două metode principale de fază solidă. Prima metodă introdusă în
testarea de rutină a fost ELISA modificată pentru detecția anticorpilor anti-HLA.
Serul pacientului este pus în godeuri care au fixate pe fund molecule HLA
purificate obținute din linii celulare. Dacă anticorpii sunt prezenți în ser, ei se vor
lega la antigenele HLA corespunzătoare. Ulterior se adaugă anticorpi anti-IgG
uman cuplați cu o enzimă și apoi substratul adecvat. Acțiunea enzimei asupra
substratului determină modificări de culoare a căror intensitate poate fi măsurată cu
ajutorul unui spectrofotometru. Specificitatea anticorpilor poate fi determinată în
același mod, folosind un panel de antigene HLA cunoscute.
Generația a doua de teste de fază solidă utilizează microsfere de culori

diferite acoperite cu molecule HLA obținute din linii celulare sau prin tehnici de
recombinare. În prezent, această tehnică este preferată și utilizată de rutină în
majoritatea laboratoarelor. Serul pacientului este pus în contact cu microsferele iar
anticorpii prezenți se vor lega la antigenele specifice. În etapa următoare se adaugă
anticorpi anti-IgG uman marcați fluorescent. Detecția microsferelor reactive
implică utilizarea instrumentului Luminex care are două lasere: unul dintre lasere
identifică culoarea microsferei iar cel de al doilea fluoroforul legat la anticorpii
secundari. Combinația acestor două semnale indică prezența și specificitatea
anticorpilor legați.
Testele de fază solidă s-au dovedit a fi mult mai sensibile în detecția
anticorpilor anti-HLA decât metoda CDC, evidențiind prezența anticorpilor la
mulți pacienți transplantați, la care testul CDC a fost negativ. Rămâne întrebarea
cât de relevanți sunt acești anticorpi din punct de vedere clinic. Când se compară
rezultatele obținute prin CDC cu cele obținute prin metode de fază solidă trebuie
luați în considerare următorii factori:
a) Metoda CDC detectează anticorpii fixatori de complement de tip IgG dar și
IgM în timp ce testele de fază solidă detectează numai anticorpii de tip IgG.
Pentru a face diferența între anticorpii de tip IgG și cei de tip IgM, testul CDC
se efectuează cu adăugare de DTT. Acesta desface pentamerul IgM prin
ruperea legăturilor disulfidice și, astfel, o reacție inițial pozitivă, devine
negativă. Rolul anticorpilor anti-HLA de tip IgM în rejetul transplantului renal
este controversat. Unele studii afirmă că ei nu produc leziuni ale grefei, în timp
ce alte studii asociază acești anticorpi cu pierderea alogrefei.
b) Prin metoda CDC se detectează orice anticorpi care reacționează cu limfocitele
și, prin urmare, unele rezultate pozitive se pot datora unor anticorpi care au
alte specificități non-HLA. Prin contrast, deoarece testele de fază solidă
utilizează ca ținte molecule HLA purificate, anticorpii detectați vor fi numai
cei cu specificitate față de epitopi HLA.
c) Deși testele de fază solidă sunt mult mai sensibile decât metoda CDC, un
punct slab al lor este că nu fac distincția între anticorpii fixatori și activatori de
complement și cei nefixatori. Rolul anticorpilor anti-HLA nefixatori de
complement în rejetul alogrefei nu este pe deplin elucidat dar ei au fost
detectați la circa o pătrime din primitorii la care s-a făcut explant renal. În
prezent, există interesul de a modifica tehnicile de fază solidă astfel încât să se
poată face discriminarea între anticorpii fixatori și cei nefixatori de
complement. În general, se pare că primitorii imunizați au un amestec din
acești anticorpi. Așa se explică de ce unii primitori care prezintă anticorpi anti-
52
IMUNOGENETICA
HLA donor specifici, identificați numai prin metoda Luminex au totuși o

evoluție posttransplant favorabilă, lipsită de complicații.
d) Unul dintre cele mai mari avantaje ale metodelor de fază solidă este că pot
detecta și identifica anticorpii anti-HLA de clasa a II-a.
52
IMUNOGENETICA
HLA ȘI BOLI AUTOIMUNE ASOCIATE
I. IMUNOGENETICA SPONDILITEI ANKILOPOIETICE
Anul 1973 a fost unul memorabil pentru știință datorită descoperirii unei
asocieri remarcabile a HLA-B27 cu spondilita anchilozantă (SA), fiind una dintre
cele mai puternice asocieri dintre o moleculă a CMH și o boală. Norvegianul Erik
Thorsby a descris pentru prima dată antigenul HLA-B27. El a imunizat un coleg,
FJH, cu un transplant de piele de la un donator identic HLA, deoarece a presupus
că donatorul ar putea avea un antigen HLA nedetectat până atunci. Primitorul a
produs un anticorp care a detectat un antigen "nou", numit TH-FJH, acest antigen
primind ulterior numele HLA-B27.
Descrierea clinică a bolilor reumatismale inflamatorii cronice implică
manifestări ale scheletului axial (articulațiile sacroiliace, coloana vertebrală,
peretele toracic, șoldul și umărul), dar poate prezenta, de asemenea, o implicare a
articulațiilor periferice, entesită și/sau caracteristici extra-articulare (uveită
anterioară acută, psoriazis, colită ulcerativă sau boală Crohn). Vârsta medie de
debut este de aproximativ 23 de ani, dar poate avea și un debut juvenil, însă este
mai puțin probabil ca simptomele să apară după vârsta de 45 de ani.
În general, majoritatea pacienților cu SA și spondiloartropatie asociată,
prezintă o boală progresivă cronică cu activitate variabilă. Pacienții cu implicare
scheletică axială prezintă, de obicei, dureri cronice inflamatorii și rigiditate.
Inflamația cronică de la nivelul tendoanelor, ligamentelor și capsulelor articulare
duce la modificări în arhitectura articulară. Noile formațiuni osoase, fuziunile
articulare, modificările de la nivelul sindesmofitelor și anchiloza vertebrală sunt
cauzele principale ale dizabilității severe precoce la pacienții cu SA.
Radiologic, implicarea articulației sacroiliace (sacroileita) reprezintă unul
dintre semnele distinctive. Cu toate acestea, sacroileita radiografică nu este ușor de
detectat în stadiul incipient al bolii și în special la copii și adolescenți. Imagistica
prin rezonanță magnetică (RMN) a devenit un instrument foarte util în detectarea
HLA și boli autoimune asociate 53
sacroileitei "pre-radiografice", deoarece, fără a implica expunerea la radiații, poate

distinge între modificările date de creșterea normală a articulațiilor sacroiliace și
schimbările care rezultă din inflamație.
Susceptibilitatea la boală este clar atribuită factorilor genetici, iar legătura
dintre antigenul HLA-B27 și SA este cea mai puternică asociere între o moleculă
HLA de clasa I și o boală. Cu toate acestea, există dovezi pentru implicarea și a
altor factori non-B27 din cadrul complexului major de histocompatibilitate în
susceptibilitatea la SA. Regiunea CMH de clasa I este în mod clar cea mai
semnificativă regiune genetică implicată, dar sunt studii care au investigat și
regiunea CMH de clasa a II-a și asocierea acesteia cu SA.
Deși au fost raportate cazuri de SA la care nu s-a asociat HLA-B27, acesta
este considerat încă a fi unul dintre cei mai importanți factori pentru dezvoltarea
SA fiind prezent la 90% din grupurile etnice care prezintă boala. La nivel mondial
50% din pacienții afro-americani cu SA primară au HLA-B27, față de 90-95% din
pacienții scandinavi. Persoanele homozigote pentru HLA-B27 au un risc de 3 ori
mai mare de a dezvolta SA decât heterozigoții. Există multe explicații posibile
pentru acest lucru. Acestea includ o posibilă expresie crescută a moleculei HLA-
B27 la nivelul suprafeței celulare sau efectul potențial crescut al genelor linkate
care pot influența apariția bolii.
Tiparea HLA-B27 nu trebuie facută de rutină, ca test de diagnostic sau de
screening pentru SA la pacienții care prezintă dureri lombare sau artrită. Deși
testarea HLA-B27 poate defini populația cu un risc mai mare de a dezvolta SA sau
spondiloartropatii asociate, el are o valoare practică foarte limitată în populația
generală, deoarece nu există mijloace de prevenire a apariției bolii, iar cei mai
mulți indivizi cu B27 nu vor dezvolta niciodata SA.
Este de reținut că în cazul în care examenul clinic sugerează diagnosticul de
SA dar aspectul radiologic este normal/echivoc, prezența HLA-B27 permite
diagnosticul prezumtiv de SA. La pacienții cu dureri lombare/artrită, dar la care
examenul clinic și radiologic nu sugerează SA, tiparea HLA-B27 nu este
recomandată pentru că un rezultat pozitiv tot nu permite enunțarea diagnosticului
de SA.
Polimorfismul HLA-B*27
Gena HLA-B*27 are un polimorfism remarcabil, cunoscându-se 310 alele

specifice HLA-B*27 identificate prin secvențiere, dar multe dintre aceste mutații
sunt localizate la nivelul intronilor sau sunt mutații silențioase la nivelul exonilor și
care, prin urmare, nu provoacă modificări ale secvenței de aminoacizi din structura
54
IMUNOGENETICA
antigenului exprimat la suprafața celulei. Distribuția alelelor B*27 este extrem de

variabilă la nivel mondial, cea mai răspândită alelă fiind HLA-B*27:05.
Studiile indică faptul că alelele comune, HLA-B*27:05, B*27:04 și
B*27:02, sunt puternic asociate cu SA. Dintre alelele mai rar întâlnite în populație,
subtipurile B*27:01, B*27:03, B*27:07, B*27:08, B*27:10, B*27:14, B*27:15,
B*27:19 și B*27:24 au fost raportate la cel puțin câte un pacient cu SA. Alela
HLA-B*27:15 este prezentă la populația asiatică și diferă de alela B*27:04 prin
două nucleotide la nivelul exonului 3 ceea ce induce substituția unui aminoacid în
structura proteinei. Nu este foarte clar în ce măsură această diferență are impact în
asocierea cu SA, dar toți cei cinci pacienți chinezi la care s-a identificat acest
genotip au avut un debut juvenil al bolii.
Ipoteze privind rolul patogenic al HLA-B*27
Nu este pe deplin elucidat de ce numai anumite genotipuri HLA-B27 se

asociază cu SA. Unul dintre cele mai puternice motive pentru studierea subtipurilor
HLA-B27 este de a descoperi efectele variațiilor de secvență asupra specificității
de legare a peptidului. De asemenea, este important să se investigheze dacă
anumite alele prezintă o asociere preferențială cu anumite caracteristici clinice sau
forme de SA, în diferite populații etnice/rasiale și în diferite regiuni geografice ale
lumii. Acest lucru poate furniza indicii cu privire la mecanismul patogenic al bolii
și poate ajuta la identificarea pozițiilor polimorfe ale HLA-B27 care pot predispune
la boală.
Niciuna dintre teoriile propuse nu a explicat încă în mod satisfăcător
mecanismul de bază și asocierea diferențiată a subtipurilor HLA-B27 cu SA.
Moleculele HLA-B27 leagă și prezintă, cu eficiență ridicată, peptide celulelor T
CD8+ și sunt asociate cu o protecție relativ mai bună față de anumite boli virale,
decât alte alele HLA. De exemplu, HLA-B27 este puternic asociat cu clearance-ul
viral spontan al virusului hepatitei C și are, de asemenea, un rol protector în
infecția HIV, indicat prin asocierea sa cu progresia lentă a bolii. În ambele infecții
a fost descrisă o asociere clară între HLA-B27 și protecție și aceasta a fost legată
de un singur epitop în fiecare caz.
Ipoteza conform căreia HLA-B27 prezintă un peptid microbian
“artritogenic” nu a avut ca rezultat identificarea unui astfel de peptid. În cadrul
ipotezei peptidelor “artritogenice”, pacienții cu HLA-B*27:05 posedă celule T
specifice față de o peptidă self (receptorul de tip 1 al peptidului intestinal
vasoactiv-VIP) pe când cei cu HLA-B*27:09 nu prezintă astfel de celule T.
Studiile de cristalografie au arătat că molecula HLA-B*27:05 leagă acest peptid în

două conformații distincte, în timp ce molecula HLA-B*27:09 are doar o singură
conformație de legare a aceluiași peptid. Conformația duală a lui B*27:05 ar putea
fi responsabilă de selecția negativă mai puțin eficientă a limfocitelor T reactive în
timpul ontogenezei lor timice. Prezentarea unei proteine virale derivată din
membrana virusului Epstein-Barr determină o conformație structurală a B*27:05
identică cu cea întâlnită la prezentarea VIP cu apariția unei crossreactivități și
activarea clonelor de celule T.
A doua ipoteză încearcă să demonstreze ideea că HLA-B27 devine
autoantigenic din cauza unor omologii structurale cu anumite proteine microbiene.
Pe de altă parte, s-a observat că moleculele B27 au tendința de a se împacheta lent
și distorsionat la nivelul reticulului endoplasmic, iar studiile pe șoareci au arătat că
un exces de astfel de molecule defecte reprezintă un trigger al răspunsului imun.
De asemenea, lanțurile grele din compoziția moleculei B27 pot forma homodimeri
la suprafața celulei având similitudini cu moleculele HLA de clasa a II-a și pot fi
astfel recunoscute de celulele T CD4+. Într-un studiu s-a observat că limfocitele T
CD4+ izolate de la trei pacienți cu SA cu HLA-B27 prezent, au interacționat cu
moleculele B27, astfel încălcând regulile convenționale de restricție CMH.
Alte gene care predispun la SA
a) Gene din cadrul CMH: pe lângă alelele HLA-B*27 se pare că și alte

gene HLA de clasa I sunt implicate în evoluția SA. HLA-B*40:01 crește de 3 ori
riscul de SA, independent de HLA-B*27. HLA-B*14:03 a fost raportat la populatia
din vestul Africii, iar HLA-B*15 ar trebui să fie luat în considerare, în plus față de
HLA-B27, atunci când sunt diagnosticați pacienți cu spondiloartropatii asociate.
b) Gene non-HLA: mai mult de 90% din riscul de a dezvolta SA este
determinat genetic, dar studii recente arată importanța factorilor de mediu care
interacționează cu genele și duc la declanșarea unor mecanisme mediate imun (de
exemplu eliberarea de citokine proinflamatorii, cum ar fi TNF-α), contribuind la
apariția bolii. De exemplu, s-a descoperit că gena pentru receptorul de
interleukină-23 (IL-23R), care se află pe cromozomul 1p3l.3, contribuie cu
aproximativ 9% la riscul genetic al SA la caucazieni.
O altă genă, ERAP1 (endoplasmic reticulum aminopeptidase 1), care este
localizată pe cromozomul 5q15, codifică o aminopeptidază transmembrană cu
funcții imunologice diverse și care este puternic asociată cu SA, contribuind cu
aproximativ 23% din riscul genetic în populația caucaziană. De asemenea, reglează
56
IMUNOGENETICA
semnalizarea citokinelor proinflamatorii IL-1, IL-6 și TNF-α și are efecte

proinflamatorii prin acest mecanism.
Polimorfismul genei IL-1A, un modulator al răspunsului Th1, este
responsabil de 5% din riscul genetic în populația caucaziană.
În acest context este bine stabilit că există multiple gene implicate în
predispoziția la SA și spondiloartropatii înrudite, existând, de asemenea, o
heterogenitate a potențialilor factori declanșatori. În prezent, sunt în desfășurare și
studii funcționale asupra genelor candidate pentru a înțelege mai bine patogeneza
SA și pentru a oferi o nouă perspectivă asupra potențialului terapeutic sau de
prevenirea a bolii.
II. IMUNOGENETICA ARTRITEI REUMATOIDE
Artrita reumatoidă (AR) este o boală cronică caracterizată prin inflamarea

articulațiilor sinoviale, ceea ce duce la deteriorarea articulațiilor și la dizabilități.
Are o distribuție largă afectând aproximativ 1% din populatie. Frecvența bolii este
de două până la trei ori mai mare la femei comparativ cu bărbații, aproximativ 70%
dintre pacienți fiind femei. Este numită boală autoimună, în mare măsură pe baza
prezenței autoanticorpilor cu diferite specificități: anti-peptide ciclice citrulinate
(anti-PCC), anti-IgG - factorul reumatoid (FR), anti-keratină, etc.
În ciuda mulțimii de cercetări făcute, patogeneza AR nu a fost pe deplin
elucidată. Nu există niciun antigen cauzal cunoscut ce duce la dezvoltarea artritei.
Se consideră o boală multifactorială datorată atât unor tulburări genetice cât și
influenței unor factori de mediu. Studiile genetice au estimat că riscul de dezvoltare
al artritei este în proporție de circa 50% datorat variațiilor genetice, dovedit prin
agregarea familială a bolii și prezența autoanticorpilor la rudele pacienților, iar
restul se datorează factorilor de mediu. Rolul geneticii în susceptibilitatea la AR
este consolidată prin studii efectuate pe gemeni. Frecvența AR la monozigoți este
de patru ori mai mare fața de dizigoți, indicând o transmitere ereditară de 40-60%.
În ansamblu, rata de concordanță pentru gemenii monozigoți este de 12-15%
sugerând atât un rol genetic cât și un rol al factorilor de mediu.
Printre factorii genetici, Complexul Major de Histocompatibilitate (CMH)
este regiunea genomului care s-a dovedit în mod constant a fi asociată cu boala.
Educarea celulelor sistemului imun (limfocite T) în timus ajută la discriminarea
între self și non-self pentru a asigura un răspuns imun față de antigenele străine și
nu împotriva antigenelor proprii. În timus, celulele T sunt selectate pe baza
afinității și interacțiunii lor cu moleculele CMH self exprimate pe celulele
micromediului timic, în special pe celulele dendritice. Astfel, moleculele HLA
joacă un rol critic în modelarea repertoriului receptorilor celulelor T. Cu toate

acestea, nu toate antigenele self sunt exprimate în timus astfel că, anumite clone de
limfocite T, specifice unor antigene self, pot să scape de acest proces de selecţie
negativă.
Studiile asupra populației au arătat că predispoziția genetică a bolilor
autoimune umane este legată de genele HLA, în special cele de clasa a II-a. Din
cauza polimorfismului genelor HLA și a heterogenicității bolilor autoimmune,
mecanismele care să explice această asociere nu sunt încă pe deplin cunoscute.
a) Asocierea HLA-DRB1 cu poliartrita reumatoidă
Predispoziția la artrită reumatoidă a fost legată de locusul DRB1 al

complexului major de histocompatibilitate. Baza moleculară pentru asocierea
HLA-DRB1 cu RA este încă neclară. O ipoteză prevalentă este aceea că moleculele
HLA-DR asociate cu RA prezintă auto-antigenele celulelor T autoagresive, care
ulterior induc un răspuns inflamator ce duce la dezvoltarea artritei. Această ipoteză
se bazează parțial pe rolul biologic al moleculelor CMH de clasa a II-a în
imunitatea dependentă de celulele T și prezența celulelor T în compartimentul
sinovial și, parțial, pe datele extrapolate din alte tulburări autoimune asociate cu
HLA de clasa a II-a, cum ar fi diabetul zaharat insulino-dependent și scleroza
multiplă.
Alelele HLA-DRB1*01, *04 și *10 sunt cei mai puternici factori de risc
genetic, în special pentru formele de AR cu anticorpi anti-PCC prezenți. Cele mai
multe alele HLA-DRB1 care se asociază cu AR codifică molecule care au o
secvență identică de aminoacizi între pozițiile 67-74, secvență care a fost denumită
epitop comun (shared epitope-SE) și care este localizată la nivelul situsului de
legare a peptidului antigenic. Această similitudine de secvență a dus la ipoteza că
moleculele HLA ce conțin SE ar prezenta un peptid specific artritogenic care ar
induce reacții autoimune la nivelul articulațiilor. Mai mult, s-a observat că
transformarea argininei în citrulină la nivelul situsului de interacțiune peptid-SE
crește semnificativ afinitatea peptidului pentru molecula HLA. Studiile de
cristalografie ale structurii moleculelor HLA-DR au arătat că unele dintre ele leagă
preferential peptide citrulinate în timp ce altele leagă peptide cu arginine.
O altă teorie privind rolul SE în dezvoltarea AR este legată de faptul că
moleculele HLA ce prezintă acest epitop funcționează, de asemenea, ca ligand
pentru calreticulină, un receptor imun prezent pe suprafața multor celule dar mai
ales pe suprafața celulelor dendritice. Interacțiunea SE-calreticulină, care este mult
58
IMUNOGENETICA
mai potentă când calreticulina este citrulinată, inițiază un semnal de transducție

care schimbă fenotipul celulei dendritice ceea ce induce un răspuns imun de tip
Th17 și reduce formarea limfocitelor T reglatoare. Oricum, rolul exact al
interacțiunii SE-calreticulină în patogeneza AR necesită investigații suplimentare.
Cele două ipoteze nu se exclud reciproc iar importanța lor relativă rămâne încă
neclară. Indivizii care au un fenotip HLA-DR cu SE prezintă forme de boală cu
debut precoce, eroziuni radiologice și afectarea extraarticulară.
Fig 9. Genotipurile HLA-DRB1*04 și susceptibilitatea pentru artrita reumatoidă
HLA-DRB1*04 are multe variante alelice, însă doar câteva sunt asociate cu
AR, în timp ce altele sunt chiar protectoare (Fig 9). Dintre genele HLA- DRB1*04,
variantele *04:01, *04:04, * 04:08 și *04:05 conferă predispoziție genetică la AR
în timp ce HLA-DRB1*04:02 nu. Asocierea AR cu alelele HLA variază foarte
mult în diferite grupuri etnice. De exemplu, în timp ce la caucazieni asocierea
predominantă este cu alelele DRB1*04:01 și *04:04, în populațiile asiatice și
japoneze cea mai puternică asociere este cu DRB1*04:05. La populația indiană,
toate aceste alele DRB1*04:01, *04:04, *04:05, precum și *10:01 se asociază cu
susceptibilitatea de a dezvolta AR. Dintre celelalte alele DRB1, variantele *01:01,

*01:02 și *14:02 apar mai frecvent la pacienții cu AR.
b) Asocierea HLA-DQB1 cu poliartrita reumatoidă
Procesarea și prezentarea peptidelor endogene de către moleculele HLA de

clasa a II-a a generat un interes în ceea ce privește rolul moleculelor DQB în
predispoziția de a dezvolta artrită. Studiile au arătat că moleculele HLA-DQ8 leagă
mult mai multe peptide antigenice decât moleculele HLA-DR. Genele HLA-DQ
apar în dezechilibru de înlănțuire cu HLA-DR și, prin urmare, sunt moștenite ca
haplotip. Genele DQB1*03:01 (DQ7) și DQB1*03:02 (DQ8) sunt în dezechilibru
de înlănțuire cu alelele DRB1*04:01 (DR4). Haplotipul DR4/DQ7 întâlnit la
populația caucazoidă și haplotipul DR4/DQ8 în populația din India, se asociază cu
AR severă. Prezența HLA-DQ2 pare să aibă un rol protectiv mai ales dacă
individul este homozigot pentru această alelă. În ceea ce privește contribuția
locusului HLA-DQA1, cele mai multe studii au fost făcute pe populație chineză.
Frecvența HLA-DQA1*03:01 a fost semnificativ scăzută la pacienții cu AR
comparativ cu lotul de control, în timp ce frecvența alelelor HLA-DQA1*03:02 și
*03:03 a fost semnificativ crescută iar această asociere a fost independentă de
HLA-DR4. Eroziunile osoase și factorul reumatoid prezent au avut o prevalență
crescută la persoanele cu HLA-DQA1*03:03. S-a dovedit că alela HLA-
DRB1*04:04 formează haplotipuri cu DQA1*03 și DQB1*03: 02.
Contribuția HLA de clasa a II-a la predispoziția către AR poate fi rezultatul
unei interacțiuni între moleculele HLA-DQ și HLA-DR purtate de aceleași individ.
Cu toate acestea, în timp ce există dovezi extinse care să demonstreze un rol direct
al locusului DRB1 în AR, rolul locusului DQB1 rămâne a fi demonstrat.
c) Rolul antigenelor HLA materne nemoștenite în AR
La pacienții cu AR care sunt negativi pentru HLA-DRB1*04 există o

probabilitate foarte mare ca mamele lor să fie purtătoare ale acestor gene. În timpul
sarcinii, celulele mamei migrează la făt și induc un microchimerism care se
menține la descendenți pe tot parcursul vieții. Un efect benefic al acestui
microchimerism cu prezența antigenelor HLA materne a fost deja demonstrat în
transplantul de organe și măduvă osoasă. Este cunoscut faptul că celulele materne
supraviețuiesc la descendenți până la 50 de ani și își exercită efectul printr-o
schimbare a repertoriului celulelor T ale copilului.
60
IMUNOGENETICA
În acest context, mamele care poartă alela HLA-DRB1*04:01 pot transmite

predispoziția pentru AR copiilor care nu au această alelă. În mod similar, mamele
care sunt pozitive pentru gena protectivă HLA-DRB1*04:02 pot transmite această
protecție copiilor pozitivi pentru gena susceptibilă *04:01. Studii familiale
extensive efectuate în Olanda și Marea Britanie au confirmat aceste două
observații. Cu toate acestea, datorită heterogenității observațiilor, sunt necesare
studii suplimentare pentru a dovedi această posibilitate. Prin contrast, antigenele
paterne nemoștenite nu s-au dovedit a avea un rol în influențarea susceptibilității la
boală.
d) Alte gene asociate cu AR
Contribuția genelor HLA la AR este estimată la aproximativ 33%, sugerând

un posibil rol etiopatogenic și al altor gene ale CMH, din afara locusurilor HLA.
Totuși, rolul acestor gene este dificil de interpretat datorită legăturii lor puternice
cu locusul DRB1, lucru ce poate, în mod cert, modifica distribuția lor. Utilizând
markeri microsateliți, au fost identificate mai multe regiuni implicate în
susceptibilitatea la artrită, cea mai semnificativă fiind regiunea telomerică a
locusului factorului de necroză tumorală (TNF). Cealaltă genă candidată este
PTPN22, localizată pe cromozomul 1. Această genă codifică o proteină cu funcție
de tirozin-fosfatază ce are rol în transmiterea semnalelor intracelulare de la
receptorii pentru antigen ai limfocitelor B și T și din această perspectivă nu este
surprinzător faptul că expresia genei este asociată cu multiple afecțiuni autoimune.
Studii mai recente leagă această genă și de hipercitrulinarea celulelor
mononucleare sanguine, un proces mediat de enzimele de deziminare a argininei
(enzimele PAD - protein arginine deiminases).
La unele populații, s-a demonstrat că și genele de la nivelul altor loci se
asociază cu artrita: proteina 3 indusă de TNF-α (TNFAIp3), factorul 1 asociat
cu TNF (TRAF-1), gena CTLA-4 și gena PADI4 care codifică izotipul 44547 al
enzimei de deziminare a argininei.
De asemenea, s-a demonstrat că factorii de mediu joacă un rol important în
patogenia AR, împreună cu susceptibilitatea genetică, cel mai important dintre ei
fiind fumatul. Se pare că fumatul favorizează citrulinarea proteinelor, mai ales la
nivelul plămânului, prin creșterea expresiei genelor PAD. Încă nu este clar, prin ce
mecanism se pierde toleranța la proteine citrulinate, având în vedere că citrulinarea
se produce și în condiții fiziologice. Asocierea dintre fumat și prezența epitopului
SE crește riscul de AR mult mai mult decât asocierea SE cu alți factori genetici,
cum ar fi de exemplu prezența genei PTPN22. Un alt factor de mediu care atrage
atenția în ultimii ani este microbiomul oral și intestinal. Alterarea microbiomului

nu induce artrită dar poate agrava sau ameliora o artrită preexistentă. Alte ipoteze
susțin că disbiozele intestinale ar putea induce o inflamație locală, pierderea
funcției de barieră și translocarea bacteriilor prin mucoasă către circulația sanguină.
Unele componente ale peretelui microbian pot mima autoantigene, declanșând un
răspuns imun care se localizează la nivelul articulațiilor.
În concluzie, descoperirile din ultimii ani au dus la o mai bună înțelegere a
mecanismelor patofiziologice care induc dezvoltarea artritei reumatoide. Formarea
autoanticorpilor este strâns legată de anumiți factori genetici dar factorii de mediu
joacă și ei un rol important, studiul lor oferind noi perspective în dezvoltarea
artritei reumatoide.
III. IMUNOGENETICA DIABETULUI ZAHARAT DE TIP I
Abordarea și rezultatele obținute din studiile genetice ale diabetului zaharat

de tip I (DZI) oferă un model de studiu și pentru alte boli genetice complexe pentru
care genele responsabile (cauzale) încă nu au fost identificate.
DZI este o boală în care celulele β pancreatice, producătoare de insulină,
sunt distruse ca urmare a unui proces autoimun. Dovada că DZI are o bază genetică
puternică rezidă din faptul că rata de concordanță între gemenii identici poate
ajunge până la 70% și este mult mai mare decât între gemenii neidentici.
Identificarea genelor ce conferă susceptibilitate la o anumită boală s-a
dovedit a fi foarte dificilă. Ca urmare, a fost lansat un apel la nivel mondial pentru
a aduna resursele necesare acestui efort uriaș. Consorțiul pentru Genetica
Diabetului de tip I are în studiu peste 4.000 de familii care au cel puțin doi copii și
a efectuat cele mai mari studii privind asocierea la nivel genomic a bolilor genetice
complexe. Aceste studii au evidențiat peste 40 de gene a căror activitate se
corelează cu riscul de a dezvolta DZI. Dintre genele IDDM ( insulin-dependent
diabetes mellitus), de departe, cea mai importantă genă este IDDM1, care este de
fapt gena HLA-DQB1.
Genele HLA asociate cu DZI
Încă din primii ani de cercetare s-a observat că frecvența anumitor alele
HLA de clasa I, ca de exemplu B*15:01 și B*08:01, este mult crescută la
persoanele cu DZI comparativ cu persoanele sănătoase. Interpretarea rezultatelor
studiilor privind asocierea DZ cu gene din regiunea HLA este complicată de
62
IMUNOGENETICA
prezența unui dezechilibru de înlănțuire (linkage disequilibrium) între genele HLA,

ceea ce face dificilă identificarea unei gene HLA unice, deoarece genele sunt strâns
legate între ele și sunt moștenite simultan. Ulterior, odată cu descoperirea
antigenelor HLA de clasa a II-a, s-a văzut că asocierea este mult mai puternică cu
HLA-DR3 și DR4, iar asocierea cu HLA-B apare secundar.
a) DZI și alelele HLA-DR și DQ
Asocierea cu genele HLA-DRB1 a fost confirmată într-un mare studiu
colaborativ care a comparat peste 800 probe de la pacienți cu probe provenite de la
martori sănătoși. DR4 a fost asociat cu DZI în toate populațiile (caucazieni, negri și
japonezi), DR3 în majoritatea populațiilor, HLA-B a apărut secundar față de DR și
riscul relativ de boală a fost mai mare la heterozigoții DR3/DR4 comparativ cu
homozigoții DR3/DR3 și DR4/DR4. Sinergia dintre DR3 și DR4 a contribuit la
excluderea modelului conform căruia diabetul a fost asociat cu o singură genă
recesivă legată de HLA și a indicat în mod clar un mod mai complex de moștenire,
cu multipli loci.
De asemenea, HLA-DQ8 în asociere cu DR4 a fost observat ca fiind prezent
la pacienții cu diabet de tip I. Secvențierea genelor DQB asociate cu diabetul
zaharat a sugerat că absența unui singur aminoacid, aspartatul, în poziția 57 a
lanțului β al moleculei DQ este asociată cu protecția împotriva diabetului și că alte
reziduuri diferite în poziția 57 se asociază cu susceptibilitatea. Totuși, studiile
ulterioare au arătat că locusul DQ și locusul DR contribuie în mod egal iar
transmiterea lor ca haplotip DRB1-DQA1-DQB1 contribuie la riscul genetic
predominant asociat cu DZI și din această perspectivă, comparând persoanele
diabetice cu persoanele sănătoase din diferite populații entice, a fost întocmită o
ierarhie a riscului de DZI asociat cu diferite haplotipuri (Tabelul 5).
Cel mai mare risc este asociat cu haplotipurile ce prezintă alela DQB1*03:02
(DQ8), de exemplu: DRB1*04:05-DQA1*03:01-DQB1*03:02. Totuși asocierea nu
este completă deoarece există haplotipuri DQ8 pozitive care conferă protecție, de
exemplu: DRBl*04:03-DQA1*03:01-DQB1*03:02. Haplotipurile DQ8 pozitive
par a avea un grad de risc dependent de alela DRB1, de exemplu: DRB1*04:05-
DQA1*03:01-DQB1*03:02 este asociat cu risc crescut, în timp ce DRB1*04:04-
DQA1*03:0l-DQB1*03:02 este asociat cu un risc scăzut. Faptul că locusul DR
contribuie independent de DQ este ilustrat prin observația că prezența genei
DRB1*04:05 induce susceptibilitate la DZI chiar în absența DQ8.
DQ2 este asociat cu susceptibilitate de boală când formează haplotipul
DQ2-DR3, dar cu protecție în cazul haplotipului DQ2-DR7. Această diferență de
risc este dată cel mai probabil de o moleculă diferită DQ2, (DQA1*05:0l-
DQB1*02:01 în haplotipul cu DR3 versus DQA1*02:01-DQB1*02:02 în
haplotipul DR7) decât de diferența alelelor DR. Această diferență evidențiază

contribuția genelor DQA1 în haplotip și a permis identificarea progresivă a alelelor
HLA care sunt foarte asemănătoare ca secvență nucleotidică. De exemplu,
DQB1*02:01 (DR3) și DQB1*02:02 (DR7) se asociază cu variate alele DQA1 și
diferă printr-un singur nucleotid din codonul 135 situat la nivelul exonului 3.
O altă moleculă HLA asociată cu DZI, dar care o frecvență joasă la
majoritatea populațiilor, este DQ4. De obicei aceasta a fost găsită ca o asociere
secundară în cazurile în care genotipurile cu risc ridicat nu au fost identificate.
Studiile au identificat, de asemenea, haplotipuri care confer o protecție
aproape completă față de riscul de a dezvolta DZI, cum ar fi: DRB1*15:01-
DQA1*01:02-DQB1*06:02, DRB1*07:01-DQA1*02:01-DQB1*03:03,
DRB1*04:03-DQA1*01:01-DQB1*05:03 și DRB1*13:01-DQA1*01:02-
DQB1*06:03.
Tabelul 5. Asocierea haplotipurilor DR-DQ cu DZ tip I

DR, DQ Haplotip Asocierea cu DZ Risc
DRB1-DQA1-DQB1 tip I
DR4, DQ8 04:05/01-03:01-03:02 susceptibilitate crescut
DR4, DQ8 04:04/07-03:01-03:02 susceptibilitate scăzut
DR4, DQ8 04:03-03:01-03:02 protecție scăzut
DR4, DQ7 04:08-????-03:04 susceptibilitate crescut
DR4, DQ7 04:01-03:01-03:01 protecție intermediar
DR4, DQ2 04:05-03:01-02:01 susceptibilitate crescut
DR3, DQ2 03:01-05:01-02:01 susceptibilitate intermediar
DR7, DQ2 07:01-02:01-02:01 protecție scăzut
DR7, DQ9 07:01-02:01-03:03 protecție crescut
DR8, DQ8 08:01-????-03:02 susceptibilitate intermediar
DR4, DQ4 04:04-03:01-04:02 susceptibilitate scăzut
DR2, DQ1 15:01-01:02-06:02 protecție crescut

64
IMUNOGENETICA
Deși susceptibilitatea și protecția sunt asociate cu haplotipuri DR-DQ

individuale, cea mai mare susceptibilitate este conferită de genotipul heterozigot
DR3/DR4-DQ8 unde riscul dat de haplotipurile combinate este mai mare decât cel
generat de haplotipurile individuale, indicând o sinergie între cele două.
Alelele DRB1 și DQB1 nu sunt utilizate în diagnosticarea bolilor, dar ele au
un rol în medicina predictivă și preventivă. Screeningul populației pe scară largă
pentru genotipul DR3/ DR4-DQ8, realizat în cadrul a două studii, a arătat o
frecvență a acestuia de 6,7-8% în populația generală și dintre aceste persoane, 2,5-
5,6% aveau autoanticorpi specifici diabetului prezenți, iar în timp, 42% din cazuri
au progresat către diabet.
b) DZI și alelele HLA-DP

Contribuția genelor locusului HLA-DP la susceptibilitatea pentru DZI a fost
demonstrată cu dificultate din cauza metodelor de studiu și a metodelor de tipare
inadecvate, dar mai ales, din cauza legăturii lor genetice, ca haplotip, cu genele de
risc primar DR și DQ. Cele mai multe studii, efectuate în diferite populații etnice,
au identificat asocierea între alelele HLA-DPB1*03:01 și *02:02 cu
susceptibilitatea la DZI și alela DPB1*04:02 cu protecția față de diabet.
Studiul haplotipurilor DPA1-DPB1 a confirmat asocierea protectoare a
DPA1*01:03-DPB1*04:02 și asocierea cu susceptibilitate la boală în cazul
haplotipurilor DPA1*01:03-DPB1 *03:01 și DPA1*01:03-DPB1*02:02.
c) DZI și alelele HLA de clasa I

Comparativ cu sutele de studii care vizau asocierea dintre genele HLA de
clasa a II-a și DZI, numai câteva rapoarte s-au focusat pe analiza influenței genelor
HLA de clasa I. O astfel de analiză este dificilă, pe de o parte din cauza unui
linkage disequilibrium foarte puternic între genele HLA și, pe de altă parte, din
cauza asocierii dovedite cu genele HLA de clasa a II-a. Studiile ulterioare au
identificat un rol independent al genelor de clasa I.
În general, alelele HLA-A*24 sunt asociate cu distrugerea accelerată a
celulelor beta și cu progresia bolii dar se pare că unele alele specifice din acest
grup au un rol protectiv (A*24:07). De asemenea, alela HLA-B*39:06 se asociază
cu susceptibilitatea la boală și cu debutul acesteia la vârstă mai tânără. Pe de altă
parte, se pare că alela HLA-B*57:01 conferă protecție. Ca urmare a acestor
rezultate, Consorțiul pentru Genetica Diabetului de tip I a concluzionat că
genotiparea alelelor HLA-B*39:06 și B*57:01 ar putea fi inclusă în panelul de
screening genetic pentru diabetul zaharat de tip I.
d) HLA, vârsta debutului și diagnosticul DZI

După asocierea inițială generală a DZI cu antigenele HLA de clasa I, s-a
observat, de asemenea, că vârsta la care debutează boala este influențată de
prezența unor anumite antigene HLA. Studiile au fost neconcludente cu genotipul
DR3/DR4-DQ8. Haplotipul B18-DR3, și alelele A*24:02, C*07:02 și B*39:06 au
fost asociate cu debutul la o vârstă fragedă, în timp ce haplotipul B8-DR3 și alela
B*44:03 cu debutul la o vârstă mai avansată.
Acest lucru nu este surprinzător pentru o boală poligenică la care nu se
cunosc factorii de mediu implicați dar care are o incidență în creștere în ultimii ani.
S-a observat o scădere semnificativă a proporției pacienților cu genotip HLA cu
risc înalt, DR3/DR4-DQ8 și o creștere a frecvenței persoanelor cu un genotip de
risc intermediar. Acest lucru sugerează că un rol important în creșterea incidenței
DZI îl au condițiile de mediu și ele trebuie luate în considerare la pacienții cu un
genotip HLA cu risc intermediar.
Gene non-HLA asociate cu DZI
Deși CMH este principalul factor de risc pentru susceptibilitatea la DZI, sunt
necesare și alte gene non-HLA. Rezultatele studiului GWAS (Genome-wide
Association Studies) a permis confirmarea a 5 din 6 gene care au fost raportate
anterior: HLA, PTPN22, CTLA-4, IL2RA și IFIH1. Nu a fost găsită o asociere
semnificativă cu gena insulinei în acest studiu dar această asociere a fost raportată
în cadrul altor studii.
a) Gena insulinei
Un VNTR (variable number of tandem repeats) localizat la capătul 5' al
genei insulinei a fost inițial raportat ca fiind asociat cu DZI, ulterior fiind confirmat
prin numeroase studii. Alelele scurte, cu 20-63 repetiții, reprezintă un factor de risc
de 2 ori mai mare de apariție a DZ de tip I. Mecanismul prin care determină
dezvoltarea diabetului nu este cunoscut. Se presupune că afectează transcripția
genei insulinei și a genei factorului de creștere insulin-like 2 (IGF2). De asemenea,
studii de cartografiere mai fină a genei au arătat la populația caucaziană o asociere
puternică a DZI cu două mutații punctiforme ale genei insulinei: -23HphI A/T și -
1140 A/C.
b) Gena PTPN22
66
IMUNOGENETICA
Polimorfismele genei PTPN22 (Protein tyrosine phosphatase, non-receptor

type 22) se situează pe locul trei ca factor de risc pentru DZI după HLA-DR/DQ și
gena insulinei. Este o genă localizată pe cromozomul 1 ce codifică o fosfatază cu
rol în reglarea activării limfocitelor T. Substituția C1858T în codonul 620 se
asociază cu risc de DZ tip I. Această substituție nucleotidică determină la nivel de
proteină înlocuirea Argininei cu Triptofanul rezultând modificări structurale ale
situsului activ al proteinei, ceea ce determină un răspuns imun exagerat și tendință
la autoimunitate.
Mutații la nivelul acestei gene se întâlnesc și în alte boli autoimune: artrită
reumatoidă, LES, boală Graves și se asociază cu un risc crescut de dezvoltare a
anticorpilor anti-GAD.
c) Gena CTLA-4
CTLA-4, care face parte din superfamilia imunoglobulinei, este un
homodimer exprimat pe suprafața limfocitelor T activate cu rol în reglarea
funcțiilor acestora. Se leagă de moleculele CD80/CD86 de pe suprafața celulelor
prezentatoare de antigen și induce scăderea sintezei de IL-2. Gena se găsește pe
cromozomul 2 iar substituția adeninei din poziția 49 cu guanină se asociază cu
susceptibilitate la boală.
d) Gena IL2RA
IL-2, inițial definită ca factor de creștere pentru limfocitele T, are un rol
central în controlul răspunsului imun. Receptorul IL-2 este format din 3 subunități:
α (CD25), β (CD122) și γ (CD132). Lanțul α este codificat de gena IL2RA situată
pe cromozomul 10. La nivelul acestei gene au fost identificate cinci polimorfisme
nucleotidice (SNPs) care par a fi asociate cu DZI: rs11594656, rs2104286,
rs3118470, rs41295061 și rs706778.
În concluzie, este evident că genetica DZ de tip I este mult mai complicată

decât ne-am fi gândit acum câțiva ani, cu un număr mare de gene implicate, fiecare
dintre ele (cu excepția HLA) având un mic efect global. În ultimii ani s-au
înregistrat progrese remarcabile în identificarea genelor de susceptibilitate pentru
DZI. Caracterizarea în continuare a acestor gene va îmbogăți nu numai înțelegerea
asupra acestei boli, ci și arhitectura altor boli genetice complexe.
Există numeroase implicații ale acestor descoperiri, dar trebuie menționate
câteva aspecte importante:
 Identificarea polimorfismelor genetice descrise mai sus este doar începutul.
 Odată ce genele au fost identificate, rolul alelei de susceptibilitate în

procesul bolii va trebui să fie caracterizat. În unele cazuri, substituția
nucleotidică relevantă poate schimba o secvență de proteine, ducând la o
schimbare a funcției, cum este de exemplu în cazul PTPN22. În alte cazuri,
poate afecta un element de control transcripțional ceea ce duce la
schimbări în exprimarea genei. Așa par să funcționeze mutațiile în genele
insulinei sau a receptorului IL-2.
 Majoritatea genelor implicate în susceptibilitatea la DZI codifică molecule
care sunt importante în prezentarea antigenului și activarea celulelor T.
 Trebuie efectuate studii epidemiologice genetice pentru a afla dacă există
interacțiuni ale factorilor de mediu specifici cu anumite alele de
susceptibilitate.
IV. IMUNOGENETICA DIABETULUI ZAHARAT DE TIP II
Diabetul zaharat de tip II (DZII) este un grup heterogen, complex de

afecțiuni caracterizate prin niveluri crescute ale glucozei plasmatice, cauzate de
afectarea secreției de insulină și a acțiunii insulinei. Etiopatogeneza DZII implică
interacțiunea factorilor genetici și de mediu. Observația că prevalența bolii variază
substanțial în rândul grupurilor etnice care împărtășesc un mediu similar susține
ideea că factorii genetici contribuie la predispoziția bolii. Agregarea familială a
bolii este o altă sursă de dovezi pentru contribuția genetică. Astfel, deși familiile au
trăsături comune de mediu, riscul unui descendent de a face diabet este de 3,5 ori
mai mare dacă unul dintre părinți este diabetic și ajunge la 6,1 daca ambii părinți
sunt diabetici. De asemenea, concordanța mare la gemenii monozigoți (peste 80%)
față de concordanța la gemenii dizigoți (de 50%), reprezintă dovezi convingătoare
pentru o componentă genetică în etiologia DZII.
Datele din diferite studii vin în sprijinul unei baze genetice pentru explicarea
sensibilității la insulină și a secreției de insulină. În ultimele două decenii, s-au
folosit mai multe abordări pentru a dezvălui genetica DZII, fiecare cu un anumit
succes. Prima abordare a constat în concentrarea asupra formelor de DZII
transmise cu un model dominant Mendelian și/sau alte caracteristici clinice
specifice, care au dus la descoperirea genelor implicate în diabetul tânărului cu
debut la maturitate (MODY - Maturity Onset Diabetes of the Young), în
sindroamele de rezistență severă la insulină, în diabetul neonatal, în
diabetul datorat mutațiilor în ADN-ul mitocondrial și în alte sindroame genetice
68
IMUNOGENETICA
rare. Împreună, aceste forme monogenice ale DZII reprezintă mai puțin de 5% din
toate formele de DZII.
A doua abordare a fost de a căuta variante genetice care ar putea fi asociate
cu DZII comun. În general, aceste studii s-au concentrat asupra genelor candidate
funcționale, adică gene ale căror produse sunt cunoscute a juca un rol în
homeostazia glucozei sau în identificarea genelor candidate poziționale, adică
genele localizate în regiunile cromozomiale legate de diabet. A treia abordare a fost
de a efectua analiza microarray în încercarea de a defini expresia genică și
modificările genetice în DZII. Abordarea a patra, mai recentă și cu o performanță
ridicată, este studiul genomului (GWAS), de la care se așteaptă să accelereze viteza
de identificare a genelor implicate în DZII. În acest capitol vom discuta despre
genetica diabetului monogenic și vom lua în considerare formele poligenice mai
comune ale DZII.
Diabetul monogenic
Diabetul monogenic include sindroamele de rezistență la insulină, diabetul

zaharat cu debut la maturitate (MODY), diabetul datorat mutațiilor în ADN-
ul mitocondrial și diabetul neonatal. Deși rare, aceste sindroame oferă un cadru
pentru înțelegerea și investigarea geneticii complexe a DZ tip II.
Sindromele MODY reprezintă aproximativ 1-2% din cazurile de diabet la
nivel mondial fiind un tip de diabet non-insulino-dependent care se transmite
dominant autosomal și se manifestă la adulți tineri (< 25 de ani) de conformație
slabă. Criteriile clinice sunt: debutul bolii înainte de vârsta de 25 de ani, corecția
hiperglicemiei fără insulină, absența cetonuriei în evoluția bolii și transmitere
autozomal dominantă la cel puțin 3 generații.
S-au identificat 14 gene MODY diferite:

1) MODY 1 rezultă din mutații ale genei HNF4A (Hepatocyte nuclear factor 4
alpha) de pe cromozomul 20, care afectează dezvoltarea și funcția celulelor β
pancreatice. Această genă codifică un factor de transcripție ce se leagă de
ADN ca un dimer. Proteina codificată controlează expresia mai multor gene,
incluzând factorul 1α nuclear hepatocitar, cu rol în dezvoltarea hepatică, renală
și intestinală. Au fost descrise mai mult de 103 mutații HNF4A în 173 de
familii, cu variații mari în ceea ce privește tipul mutațiilor.
2) MODY 2 se caracterizează prin mutații în gena glucokinazei (GCK) de pe
cromozomul 7 și apare la aproximativ 20% din cazurile MODY. Rolul GCK
este de a furniza glucozo-6-fosfat pentru sinteza glicogenului. GCK
pancreatică joacă rol în modularea secreției de insulină, iar GCK hepatică

facilitează absorbția și conversia glucozei ca determinant al consumului de
glucoză hepatică sensibilă la insulină. Tabloul clinic se caracterizează prin
hiperglicemie ușoară, stabilă care rareori necesită tratament, iar boala
microvasculară este neobișnuită.
3) MODY 3 se caracterizează prin mutații în gena HNF1A (hepatocyte nuclear
factor 1α) care afectează transportul și metabolismul glucozei. Se cunosc peste
300 de mutații diferite și este cel mai frecvent tip de MODY, complicat de
obicei cu retinopatie și nefropatie.
4) MODY 4 se caracterizează prin mutații în gena insulin promoter factor 1
(IPF1), factor de transcripție care reglează transcripția genei insulinei și induce
dezvoltarea celulelor pancreatice. Prezintă mutații homozigote în exonul 1 al
IPF1, rezultând agenezie pancreatică.
5) MODY 5 se caracterizează prin mutații în gena factorului 2 de transcripție
hepatică (HNF1B). Rezistența la insulină și pierderea celulelor β duce la
hiperglicemie severă care nu răspunde la sulfoniluree, însoțită de cetoacidoză.
Deoarece, în mod normal, HNF1B este foarte bine exprimat și la nivelul
rinichiului și ficatului, mutațiile genei se asociază cu disfuncții renale și
hepatice.
6) MODY 6 se caracterizează prin mutații în gena NEUROD1 (Neurogenic
differentiation 1), care este importantă pentru dezvoltarea pancreasului și
transcripția genei insulinei. Acest tip de diabet este extrem de rar, fiind
raportate numai câteva cazuri.
7) MODY 7 se caracterizează prin mutații în gena KLF11 (Krueppel-like factor
11), localizată pe brațul scurt al cromozomului 2. Proteina KLF11 este un
factor de transcripție care se leagă la regiunea promoter a unor gene implicate
în metabolismul colesterolului, prostaglandinelor, neurotransmițătorilor,
glucozei și, în special, în funcționarea celulelor beta pancreatice. Mutațiile
genei KLF11 afectează transcripția, procesarea și secreția insulinei.
8) MODY 8 se caracterizează prin mutații în gena CEL (carboxil ester lipază)
localizată pe cromozomul 9. Gena codifică o glicoproteină secretată la nivelul
pancreasului ce are rol în hidroliza și absorbția colesterolului și a vitaminelor
liposolubile și în formarea de chilomicroni. Datorită prezenței sale în plasmă
modelează progresia către ateroscleroză. Gena CEL conține o regiune VNTR
(variable number of tandem repeat). Se pare că variațiile în ceea ce privește
numărul de repetiții VNTR nu reprezintă un factor de risc pentru boala
pancreatică, ci disfuncția exocrine și endocrină de tip MODY8 este rezultatul
deleției unei singure perechi de baze la nivelul primului VNTR.
70
IMUNOGENETICA
9) MODY 9 se caracterizează prin mutații în gena PAX4 (Paired box gene 4).
Este un factor transcripțional care are rol în dezvoltarea și diferențierea
celulelor β pancreatice. Inactivarea acestei gene duce la absența celulelor
pancreatice β și δ care sintetizează insulină și somatostatină.
10) MODY 10 se caracterizează prin mutații în gena INS (Insulină), localizată pe
brațul scurt al cromozomului 11. Codifică hormonul insulină, care reglează
nivelul glicemiei plasmatice. Au fost descrise multiple mutații punctiforme la
nivelul genei care se asociază cu forme de diabet non-insulino-dependent și
fără prezență de autoanticorpi specifici diabetului zaharat de tip I.
11) MODY 11 se caracterizează prin mutații în gena BLK (B lymphocyte kinase).
Această genă codifică o tirozin kinază implicată în dezvoltarea, diferențierea și
semnalizarea celulelor B. Deși inițial se credea că această genă este exprimată
numai în limfocitele B, analize recente, care au folosit metode de RT-PCR, au
arătat că ea este exprimată și la nivelul insulelor pancreatice unde funcționează
ca stimulator al sintezei și secreției de insulină. Cea mai frecventă mutație este
cea care duce la substituția Ala71Thr.
12) MODY 12 apare ca urmare a unor mutații la nivelul genei ABCC8 (ATP-
binding cassette transporter subfamily C member 8). Gena codifică un receptor
de sulfoniluree prezent în membrana celulelor beta pancreatice. Au fost
descrise patru mutații care pot duce la diabet de tip MODY: Glu100 → Lys,
Gly214 → Arg, Gln985 → Arg, și Asn125 → Asp. Pacienții răspund la
tratamentul cu sulfoniluree.
13) MODY 13 se datorează unor mutații la nivelul genei KCNJ11 (potassium
channel, rectifying subfamily J, member 11) ce codifică o proteină reglatoare
de la nivelul celulelor beta pancreatice (BIR-beta cell inward rectifier).
Mutațiile acestei gene stau la baza diabetului neonatal permanent. Au fost
identificate mai multe mutații, cea mai frecventă fiind Arg201 → His. Debutul
și severitatea diabetului sunt variabile de la caz la caz, dar mutația se poate
transmite la trei generații.
14) MODY14 implică gena APPL1 (Adaptor protein, phosphotyrosine interacting
with PH domain and leucine zipper 1) care codifică o proteină cu rol în
reglarea semnalelor intracelulare, mai ales a semnalelor de la nivelul
endozomilor. Mutații de tip missense și non-sense duc la pierderea funcției
proteinei și se asociază cu manifestări de diabet.
Formele poligenice de DZ tip II

Spre deosebire de formele mai rare de diabet monogenic, descrise mai sus,
DZII este de obicei o boală poligenică. Complexul individual de gene sensibile și
protectoare este dificil de identificat, având în vedere impactul individual limitat al
unui singur locus genetic. Într-adevăr, o înțelegere completă a interacțiunilor
complexe genă-genă și genă-mediu în această boală s-a dovedit până acum a fi o
provocare.
De obicei e vorba de SNPs-uri care influențează expresia genei sau au ca
rezultat modificări în structura proteinei codate. Aceste polimorfisme sunt prezente
și la persoanele sănătoase, iar variantele genice ce se asociază cu risc crescut de
boală determină susceptibilitatea la boala, dar nu induc obligatoriu boala.
1) Gena PPAR- y (Peroxisome Proliferator Activated Receptor-y) - este un factor

de transcripție implicat în adipogeneză și metabolismul glucidic. Mutația
Pro12Ala este cel mai frecvent asociată cu riscul de DZII.
2) Gena PC-1 (plasma cell glycoprotein 1) – afecteaza receptorul de insulină și
interferă cu semnalele insulinice. Polimorfismul K121Q al genei PC-1 este
asociat cu rezistența la insulină sau cu fenotipurile aterogene, incluzând
debutul precoce al DZII și infarctul miocardic. În majoritatea populațiilor
studiate, varianta Q121 inhibă receptorii de insulină mult mai puternic decât
varianta K121 și induce rezistență la insulină și alte anomalii metabolice.
3) Gena PGC-1α (Peroxisome proliferator-activated receptor-y coactivator-1α)
codifică un cofactor implicat în oxidarea acizilor grași și gluconeogeneză.
Mutația Gly482Ser determină o activitate scăzută a PGC-1α fiind asociată cu
rezistența la insulină și risc crescut de DZ tip II.
4) Gena IRS-2 (Insulin Receptor Substrate-2) are rol în transmiterea semnalelor
insulinice. Mutația Gly1057Asp se asociză cu un risc scăzut de DZ la indivizii
slabi dar risc crescut la indivizii obezi.
5) Gena adiponectinei – rol în homeostazia glucozei și lipidelor. Adiponectina
este o proteină specifică țesutului adipos care scade la persoanele obeze și cu
DZII. Două SNPs în gena adiponectinei, o substituție silențioasă T/G în poziția
+45 din exonul 2 și o substituție G/T în poziția +276 din intronul 2 sunt
asociate semnificativ cu DZII la populația japoneză și cu rezistență la insulină
la populația caucaziană. Efectele metabolice ale adiponectinei sunt mediate de
receptorii săi specifici. Au fost descrise șase polimorfisme la nivelul genei
receptorului de adiponectină de tip 1 și 16 polimorfisme ale genei receptorului
de tip 2 care se asociază cu riscul de a dezvolta DZII.
6) Gena FTO (Fat mass and obesity-associated protein), prezintă mutațiile
rs9939609 T/A si rs7193144 C/T în intronul 1 care se asociază cu DZ tip II.
72
IMUNOGENETICA
7) Gena TCF7L2 (transcription factor 7-like 2) codifică un factor de transcripție.

Cercetătorii au raportat mai întâi în populația caucaziană o asociere puternică
între DZII și prezența T în poziția rs7903146 a genei, asociere care ulterior a
fost confirmată și la alte grupuri etnice, inclusiv asiatici și indieni. Riscul de a
dezvolta diabet este mai mare când gena mutantă este homozigotă (80%) față
de situațiile când este heterozigotă (40%). Expresia scăzută a genei duce la
scăderea secreției de insulină.
Asocierea unor genotipuri HLA specifice cu susceptibilitatea/protecția față

de DZ tip II depinde de etnia și fondul rasial al fiecărei populații. Alela HLA-
DRB1*02 este protectoare pentru diabetul de tip II, probabil prin îmbunătățirea
toleranței self-ului, protejând astfel împotriva reducerii secreției de insulină
mediată autoimun. Studiile arată că, spre deosebire de diabetul zaharat de tip I, în
diabetul zaharat de tip II genele HLA au o influență mai redusă în etiopatogeneză.
Se pare că polimorfismele HLA se asociază mai degrabă cu riscul de a dezvolta
anumite complicații specifice diabetului. La nivel mondial, nefropatia diabetică
este principala cauză a bolii renale în stadiu final. Afectează aproximativ 30%
dintre pacienții cu diabet zaharat de tip I de lungă durată și diabet zaharat de tip II
și conferă riscuri suplimentare de boli cardiovasculare și mortalitate. Asiaticii,
inclusiv pacienții chinezi cu DZII, au o prevalență mai mare de nefropatie, 20%
având proteinurie clinică și 40% microalbuminurie. Cauze multiple au fost
incriminate în etiopatogeneza nefropatiei diabetice incluzând hiperglicemia,
hipertensiunea, inflamația, fumatul și dislipidemia. În plus, agregarea familială
sugerează că predispoziția genetică joacă un rol în patogeneza acestei complicații.
La populația chineză alelele HLA-DQA1*03:01 și HLA-DQA1*05:01 sunt
markeri de susceptibilitate pentru DZII, iar alela HLA-DQB1*05:01 pare să
exercite un efect protector în ceea ce privește dezvoltarea nefropatiei.
De asemenea, unele studii au arătat o frecvență mai mare a alelelor HLA-
DRB1*07, DRB1*10 și DRB1*12 la persoanele diabetice care prezentau
neuropatie diabetică. Pe de altă parte, alelele HLA-DQB1*02 și haplotipul HLA-
DRB1*07-DQB1*02 au fost asociate cu un risc scăzut de a dezvolta neuropatie.
Într-un alt studiu, efectuat în 2014 pe pacienți irakieni, s-a observat că alela
HLA-DQB1*02:01 a avut cea mai mare frecvență (83,3%) în grupul diabeticilor
comparativ cu 5% la subiecții de control. Pe următoarele locuri ca frecvență, la
pacienți, s-au situat alelele DRB1*11:37 (46,7% vs.0,0 %) și DRB1*04:01 (41,7%
vs. 2,5%). Luând în considerare efectul protectiv al alelelor HLA, s-a observant că
A*02:01, B*35:59, Cw*04:10, DRB1*07:01 și DQB1*05:01 au avut o frecvență
redusă în rândul pacienților și deci ar putea avea un rol protectiv la subiecții din
grupul de control.
V. IMUNOGENETICA BOLII CELIACE
Boala celiacă (BC) este o afecțiune a intestinului subțire determinată de un

răspuns imun inadecvat la ingestia de gluten, caracterizată clinic prin malabsorbție
iar histopatologic prin atrofie viloasă și infiltrat limfocitar în epiteliu și lamina
propria. Clinic se manifestă prin malabsorbție și diaree cronică. Prevalența sa este
ridicată (aproximativ 1%), iar singurul său tratament actual este excluderea din
dietă a glutenului pe toată durata vieții.
Boala celiacă are o componentă genetică puternică, așa cum este ilustrat prin
rata de concordanță de aproximativ 90% în cazul gemenilor monozigoți,
comparativ cu 20% la gemenii dizigoți și 10% la rudele de gradul I. O proporție
semnificativă a predispoziției genetice provine de la genele HLA care reprezintă
aproximativ 40% din riscul genetic. Această susceptibilitate este asociată în primul
rând cu alele aparținând CMH de clasa a II-a. Astfel, 90-95% dintre pacienții cu
boală celiacă exprimă molecula HLA-DQ2, formată dintr-o catenă α codificată de
alela HLA-DQA1*05:01 și o catenă β codificată de DQB1*02:01. Restul de 5-10%
dintre pacienții cu boala celiacă exprimă antigenul DQ8, codificat de DQA1*03:01
și DQB1*03:02. Deoarece cei mai mulți indivizi pozitivi DQ2 sau DQ8 din
populația generală rămân sănătoși, se poate spune că HLA-DQ2 și HLA-DQ8 sunt
necesare, dar nu sunt suficiente pentru a predispune la boală. Un număr mare de
gene non-HLA contribuie la patogeneza bolii celiace, dar participarea unei singure
gene predispozante non-HLA este modestă.
Asocierea puternică a BC cu alelele HLA de clasa a II-a este în concordanță
cu rolul central al celulelor T CD4+ în patogeneza bolii. Într-adevăr, celulele T
CD4+ - gluten specifice pot fi izolate din mucoasa pacienților cu BC, dar nu și de
la indivizii sănătoși, iar aceste celule sunt restricționate de moleculele HLA-DQ2
sau DQ8. Trigger-ul bolii sunt gliadinele care aparțin unei familii de proteine
bogate în prolină și glutamină. În contrast puternic cu aproape toate celelalte
proteine, gliadinele - datorită conținutului ridicat de prolină, sunt foarte rezistente
la proteoliza produsă de enzimele gastrice, pancreatice și intestinale. Astfel,
peptidele inactive de gliadină pot ajunge la concentrații mari în lumenul
intestinului subțire. Din motive necunoscute, la pacienții cu BC, dar nu și la
persoanele sănătoase, astfel de fragmente nedigerate de gliadină prezente în
lumenul intestinal pot fi transportate prin epiteliu și eliberate într-o formă intactă în
74
IMUNOGENETICA
lamina propria. La indivizii cu predispoziție genetică, acești epitopi de gliadină pot

fi prelucrați de către celulele prezentatoare de antigen (CPA) din lamina propria și
prezentate de către moleculele HLA-DQ2 sau DQ8 celulelor T CD4+ - gliadin
specifice care apoi proliferează și produc IFNy.
Înțelegerea bazei moleculare a asocierii dintre HLA și BC a fost elucidată
recent, când s-a arătat că moleculele DQ2 și DQ8 nu pot lega decât peptidele de
gliadină modificate enzimatic cu ajutorul unei enzime multifuncționale numită
transglutaminaza tisulară (TG2). Deoarece atât DQ2, cât și DQ8 leagă preferențial
peptide care conțin multe reziduuri încărcate negativ, se pare că TG2 are
capacitatea de a transforma peptidele gliadinice bogate în glutamină în epitopi
foarte imunogeni. Epitopii de gluten cu antigenicitate ridicată au mai multe
proprietăți: sunt generați fiziologic, sunt localizați în regiuni bogate în prolină
protejate față de proteoliza gastrointestinală, sunt substraturi preferate pentru TG2
care îi transformă în peptide imunogene și apar în contextul peptidelor lungi,
multivalente. Aceste caracteristici diferite reflectă etapele succesive ale selecției
epitopilor în cadrul procesării celulare, digestive și antigenice, deamidarea mediată
de transglutaminază și legarea peptidelor la moleculele DQ2 și/sau DQ8. Totuși,
chiar dacă sunt parcurse toate aceste etape, cerințele ca să se producă distrucția
imună a epiteliului intestinal nu sunt îndeplinite. Observațiile efectuate pe șoareci
supuși unor procese de inginerie genetică astfel încât să exprime molecule HLA-
DQ8 împreună cu molecule CD4 umane au arătat că poate fi generat un răspuns
imun puternic al limfocitelor T CD4+ atunci când șoarecii sunt hrăniți cu gluten,
dar totuși, nu se dezvoltă enteropatia. Prin urmare, se pare că în BC sunt necesare și
alte mecanisme complementare pentru a pierde toleranța mucosală la gluten.
Aceste rezultate stabilesc rolul important al imunității dobândite în BC, cu
condiția să fie prezenți cei doi factori principali: factorii de mediu (gliadina) și
factorii genetici (HLA-DQ2 sau DQ8). Riscul de a dezvolta BC este de cinci ori
mai mare la indivizii HLA-DQ2 homozigoți decât la indivizii heterozigoți. Această
observație este corelată cu capacitatea CPA de la indivizii homozigoți de a
determina răspunsuri mai puternice ale celulelor T CD4+ - gliadin specifice decât
CPA de la subiecții heterozigoți, o proprietate atribuită densității mai mari a
moleculelor HLA-DQ2 la suprafața lor. Mai mult decât atât, frecvența HLA-DQ2
formă homozigotă este mai mare la pacienții cu BC severă care devin refractari la
dieta fără gluten comparativ cu pacienții cu BC necomplicată (65% vs 40%). În
schimb, frecvența homozigotismului HLA-DQ2 este mai mică (17%) la pacienții
cu BC care revin în mod spontan la starea sănătoasă, fără simptome, cu o dietă
normală.
Aceste date nu numai că sporesc înțelegerea noastră asupra bazei moleculare

pentru predispoziția genetică la BC, dar au o importanță semnificativă în practica
clinică. În primul rând, HLA-DQ2 și DQ8 sunt factori de risc atât de puternici ai
bolii încât absența lor are o valoare predictivă negativă pentru BC de aproape
100%. Prin urmare, testarea HLA-DQ poate ajuta un medic să elimine un
diagnostic de BC în cazul prezentării clinice atipice a bolii (lipsa simptomelor
tipice, absența anticorpilor anti-gliadină, leziunile histologice îndoielnice). În al
doilea rând, prin caracterizarea fină a acestor epitopi apar posibilități pentru
dezvoltarea unor noi strategii terapeutice la pacienții cu BC prin utilizarea agenților
ce distrug selectiv peptidele de gluten imunogene. S-a demonstrat că tratamentul cu
prolil-endopeptidază elimină antigenicitatea peptidei gliadinei la indivizii cu DQ2
prezent, iar acest efect pare să se extindă și asupra altor peptide imunotoxice bogate
în prolină.
În cele din urmă, observațiile făcute în boala celiacă sunt relevante pentru
diabetul de tip I, o altă boală autoimună frecventă, care este de asemenea asociată
cu moleculele DQ2 și DQ8, în special când sunt prezente împreună la indivizii
heterozigoți. Recent, s-a demonstrat că susceptibilitatea genetică la BC și la
diabetul zaharat de tip I presupune și alte alele comune în ambele boli, în plus față
de alelele HLA de clasa a II-a. Prin urmare, probabil că există o predispoziție
genetică comună în ceea ce privește autoimunitatea și inflamația în aceste două boli
iar combinațiile de gene, împreună cu factorii epigenetici și de mediu determină
debutul și evoluția bolii.
VI. IMUNOGENETICA INFECȚIEI HIV
În prezent se consideră că factorii genetici ai gazdei, în special variații ale

genelor ce codifică componente ale răspunsului imun, sunt răspunzători în mare
parte de diversitatea răspunsurilor inter-individuale în cazul infecției HIV în ceea
ce privește rezistența la infecție, rata de progresie a bolii sau eficiența transmiterii
infecției între indivizi. Studiile au arătat că polimorfismele genelor HLA sunt
semnificativ asociate cu nivelul încărcăturii virale și cu progresia infecției către
stadiul de SIDA. Alotipuri HLA distincte pot media răspunsuri imune diferite față
de infecția HIV și, astfel, au capacitate diferită de a inhiba replicarea virală. Un
individ care este heterozigot pentru toți cei trei loci clasici de clasa I (A, B, C) este
capabil de a prezenta o varietate mai mare de peptide virale decât un individ care
este homozigot. În acest fel, cel puțin teoretic, virusul va avea nevoie de mai mult
timp pentru a acumula mutații astfel încât să poată scăpa de supravegherea HLA.
Această ipoteză a fost testată încă din 1999, când un studiu efectuat pe 498 de
76
IMUNOGENETICA
indivizi de diferite etnii, infectați HIV, a arătat că homozigoții pentru doi sau trei
loci HLA de clasa I au progresat mult mai repede către SIDA decât heterozigoții.
Indivizii homozigoți numai pentru un locus au avut o rată de progresie intermediară
comparativ cu celelalte două grupuri. Aceste rezultate demonstrează că toți trei loci
au o contribuție individuală și că efectul heterozigoției HLA nu este limitat la o
populație anume. Un alt studiu a indicat că virusul HIV pare să se adapteze la
alelele HLA care au o frecvență crescută în populație, furnizând un avantaj selectiv
pentru indivizii care exprimă alele rare.
Un mecanism important prin care alotipurile HLA ar contribui la evoluția
bolii vizează epitopii specifici ai limfocitelor T citotoxice. Prin urmare, subtipul de
infecție HIV poate avea un impact asupra controlului bolii, afectând
disponibilitatea anumitor epitopi specifici ai celulelor T. Nu este foarte clar care
epitopi sunt capabili să inducă cele mai eficiente răspunsuri imune anti-HIV.
Aceste considerente sunt importante atât pentru înțelegerea mecanismelor de
control imun mediate de HLA în replicarea virală, cât și pentru că LTc pot juca un
rol critic în strategiile terapeutice ce țintesc vindecarea infecției HIV.
În funcție de progresia către SIDA, alelele HLA pot fi împărțite în trei
grupuri: alele asociate cu progresie lentă, alele asociate cu progresie rapidă și
majoritatea alelelor care nu au o asociere semnificativă. În mai multe studii,
realizate independent, alelele HLA-B*27, B*57 și B*35 au fost identificate ca
având asocierea cea mai semnificativă cu progresia infecției HIV. Primele două
alele oferă o protecție puternică în timp ce HLA-B*35 conferă un risc mai mare de
progresie rapidă către SIDA.
HLA-B27 este bine cunoscut ca fiind asociat cu anumite boli autoimune
(spondilita ankilopoietică). Studiile funcționale au arătat că, în infecția HIV, efectul
său protectiv se datorează unui situs de recunoaștere specific care leagă un epitop
Gag imunodominant al virusului HIV (epitopul KK10). Nu există dovezi clare că
efectul protectiv al HLA-B*27 ar fi limitat numai la anumite alele specifice.
Interesant este că, alelele HLA-B*27 exercită un rol protectiv și în alte infecții
virale. În infecția acută cu VHC se asociază cu clearance-ul spontan al virusului iar
în infecția cu virusul Epstein-Barr se asociază cu un risc scăzut de dezvoltare a
carcinomului nazofaringian.
Studiile pe cohorte mari de pacienți au arătat că, dintre toate variantele de
HLA, B*57 conferă cea mai puternică și consistentă protecție în ceea ce privește
progresia către SIDA. Indivizii ce posedă genele HLA-B*57:01 (la europeni) și
B*57:03 (la africani) au cele mai mici valori ale viremiei. S-a dovedit că molecula
B57 poate lega trei epitopi Gag imunodominanți: TW10, KF11 și ISW9. Răspunsul
imun mediat de LTc față de acești epitopi HIV înalt conservați poate menține
încărcătura virală la nivele scăzute. Mutațiile apărute la nivelul acestor epitopi

compromit replicarea virală. Pe lângă rolul în răspunsul imun dobândit, B*57 este
și ligand pentru receptorii KIR și astfel este implicat în răspunsul imun înnăscut
mediat de celulele NK, ceea ce sporește efectul protectiv legat de progresia
infecției către SIDA.
HLA-B*35 este singura alelă care se asociază cu progresia rapidă către
SIDA dar acest efect este dependent de alela specifică fiind mult mai evident la
alelele B*35:02 și B*35:03. Din fericire aceste alele sunt rare în populație, alela
dominantă fiind B*35:01.
Studiile privind implicarea alelelor HLA de clasa a II-a în progresia infecției
HIV au avut rezultate contradictorii. Un studiu realizat pe o cohortă mică de
pacienți a arătat o posibilă asociere între haplotipul DRB1*13-DQB1*06 și
supresia virusului HIV.
În afară de aceste asocieri majore HLA-HIV, universal recunoscute, au mai
fost raportate și altele, într-un număr mai mic de studii. Aceste asocieri includ rolul
protectiv al alelelor HLA-B*13, B*51:01, B*58:01 și influența negativă a alelelor
HLA-B*58:02 și B*50:01. Deoarece B*13 și B*51 sunt prezente la majoritatea
populațiilor ele suscită un interes crescut în ceea ce privește dezvoltarea unor
vaccinuri.
Dacă ne referim la haplotipuri HLA, s-a raportat că haplotipul clasic
caucazian, A1-B8-DR3-DQ2 (AH8.1) se asociază cu progresie mai rapidă către
SIDA deși mecanismele subiacente nu sunt cunoscute. Este cunoscut faptul că
purtătorii sănătoși ai acestui haplotip sunt imunologic hiperresponsivi și au un risc
semnificativ mai mare de a dezvolta maladii autoimune. Un alt haplotip asociat cu
progresia rapidă către SIDA este A11-Cw4-B35-DR1-DQ1, în timp ce, dimpotrivă,
haplotipurile A1-B57-DR7, A2-B44-DR4 și A11-B35-DR1 se însoțesc de o
progresie lentă. În populația africană, haplotipul A36-Cw4-B35 a fost raportat ca
cel mai nefavorabil în ceea ce privește transmiterea HIV iar haplotipul A30-Cw18-
B57 ca fiind cel mai favorabil. Studii suplimentare sunt necesare pentru a stabili
dacă haplotipurile A29-B44-DR7 și A33-B44-DR7, care sunt unice în populația
indiană, sunt implicate cumva în patogeneza infecției HIV la acest grup
populațional și dacă interacțiunea cu virusul ar induce selecția unor mutante virale
diferite.
Pe de altă parte, moleculele HLA de clasa I modulează și răspunsul imun
înnăscut prin rolul lor de liganzi pentru receptorii KIR ai celulelor NK. Efectul
cumulat al genotipurilor HLA și KIR furnizează o altă perspectivă privind influența
HLA în răspunsul gazdei față de infecția HIV. Receptorii KIR3DL1 (inhibitor) și
KIR3DS1 (activator) sunt codificați de alele ce aparțin aceluiași locus. HLA-Bw4
78
IMUNOGENETICA
este cel mai eficient ligand pentru KIR3DL1. Ligandul pentru KIR3DS1 nu este
cunoscut dar, dată fiind similitudinea structurală de 97% dintre cei doi receptori, se
presupune că ei au același ligand. Pacienții care au genotipul compus KIR3DS1-
HLA-Bw4 au prezentat o scădere lentă a numărului de limfocite T CD4+ și o
progresie încetinită către SIDA. Mai mult, s-a observat că în timpul infecției acute,
subseturile de celule NK purtătoare ale receptorului KIR3DS1 suferă o expansiune
mult mai marcată la indivizii cu HLA-Bw4. Se pare că este nevoie de sinergismul
dintre cele două gene deoarece fiecare luată separat nu exercită un efect protectiv.
Epitopul Bw4 este prezent și pe alte molecule HLA, cum ar fi A23, A24, A25 și
A32, dar acestea nu par să influențeze evoluția către SIDA, confirmând astfel
ipoteza că efectul protectiv al KIR3DS1-HLA-Bw4 este HLA-B-dependent.
KIR3DL1 este unul dintre cele mai polimorfe locusuri KIR, cu 147 de alele
identificate până în prezent. Alotipurile sunt exprimate la diferite nivele pe celulele
NK ceea ce influențează efectul inhibitor asupra celulelor NK. Indivizii infectați
HIV care prezintă HLA-B*57 și alotipuri KIR3DL1 cu expresie crescută, au o
protecție crescută în ceea ce privește depleția limfocitelor T CD4+ și evoluția
infecției către SIDA. Aceste observații sugerează că efectul protector al HLA-B*57
se datorează, cel puțin în parte, interacțiunii sale cu receptorii KIR, pe lângă rolul
său bine cunoscut în prezentarea epitopilor HIV.
O altă moleculă HLA care prezintă epitopi HIV imunodominanți și este
ligand pentru receptori KIR este HLA-A11. Alotipul HLA-A*11, mai frecvent
întâlnit la populațiile asiatice, a fost raportat ca având un rol protectiv față de
infecția HIV chiar și în cazurile în care era componentă a haplotipului B*35-
Cw*04-DRB1*01, haplotip asociat cu progresia rapidă spre SIDA. HLA-A*11
funcționează ca ligand pentru receptorul inhibitor KIR3DL2. Studii in vitro au
arătat că A*11:01 încărcat cu peptide virale exercită un efect stimulator asupra LTc
și o inhibiție scăzută asupra celulelor NK, potențând astfel liza celulelor țintă.
Deși moleculele HLA-C ar putea prezenta epitopi HIV către LTc, această
proprietate este limitată de nivelul lor de expresie scăzut, comparativ cu moleculele
HLA-A sau –B. De fapt, polimorfismul HLA-C a fost rareori implicat ca factor de
restricție independent în SIDA. Asocierile între HLA-C și progresia către SIDA a
fost invariabil atribuită legăturii sale cu HLA-B. Câteva studii au identificat
polimorfismul genei HLA-C (−35 C/T; rs9264942) ca fiind un factor semnificativ
asociat cu controlul viremiei HIV-1. Acest polimorfism determină o expresie
crescută a moleculelor HLA-C la suprafața celulelor și acesta pare să fie elementul
cheie ce duce la nivele scăzute ale încărcăturii virale. Mecanismul care reglează
expresia HLA-C și legătura dintre această moleculă și infecția HIV nu este încă
elucidat.
Mulți agenți patogeni scapă de acțiunea LTc prin perturbarea expresiei

moleculelor HLA de clasa I la suprafața celulelor. HIV-1 a demonstrat deja că
dispune de mecanisme sofisticate de manipulare a expresiei moleculelor HLA de
clasa I. Se știe încă de prin anii 90 că proteina Nef a virusului HIV-1 inhibă
expresia moleculelor HLA-A și –B. Importanța clinică a proteinei Nef a fost
dovedită la acele cazuri rare în care virusul a pierdut o parte a acestei proteine și
care nu au evoluat spre SIDA. Studiile din ultimii ani au arătat că inhibiția
expresiei moleculelor HLA-C este rezultatul acțiunii proteinei Vpu a virusului
HIV-1. Vpu este necesară și suficientă pentru inhibarea HLA-C, dar nu afectează
expresia moleculelor HLA-A sau –B.
Moleculele HLA de clasa I non-clasice, HLA-G și HLA-E, sunt liganzi
pentru receptorii inhibitori NKG2A și KIR2DL4. Se pare că alelele specifice HLA-
E*01:03 și HLA-G*01:05N au o afinitate mai mică pentru receptorii lor și se
asociază cu un risc mai mic de transmitere a infecției HIV. În prezent, este
recunoscut faptul că polimorfismele HLA-G și HLA-E pot influența independent și
sinergic susceptibilitatea la infecția HIV. Nivelele de molecule HLA-G solubile
sunt semnificativ mai mari la pacienții infectați, înainte de administrarea
tratamentului antiviral, decât la subiecții de control sănătoși, iar aceste nivele
rămân crescute la cazurile cu progresie rapidă a bolii. Terapia HAART induce
scăderea semnificativă a concentrației moleculelor HLA-G solubile, scădere care se
corelează cu clearance-ul viral și creșterea numărului de limfocite T CD4+.
În concluzie, factorii genetici ai gazdei joacă un rol important în
determinarea nivelului de rezistență la infecția cu HIV și în progresia acesteia către
stadiul final de SIDA și, din această perspectivă, screening-ul genetic ar fi poate de
ajutor în identificarea indivizilor cu o predispoziție mai mare sau mai mică la
infecția HIV. Comparativ cu polimorfismul receptorilor de chemokine care
influențează intrarea virusului în celulă și astfel infecția primară, polimorfismul
genelor HLA și KIR este implicat mai mult post-infecție, în patogeneza SIDA.
HLA poate afecta infecțiozitatea transmițătorilor HIV prin reglarea încărcăturii
virale în sânge. Astfel, deoarece variabilitatea genetică este implicată în diferite
momente ale supravegherii imune antivirale, aceasta ne-ar putea ajuta în
înțelegerea patogenezei bolii și în estimarea răspunsului la vaccin în diferite
populații.
Ceea ce trebuie reținut din studiile genetice efectuate în infecțiile HIV este
aceea că, odată ce un virus se adaptează la moleculele HLA prevalente și reușește
să ocolească sistemul imun al gazdei, el atinge un nivel de fixare și continuă să
circule în acea populație. Pe de altă parte, replicarea virală este semnificativ
îngreunată dacă virusul este transmis unei gazde imunocompetente care are alele
80
IMUNOGENETICA
HLA mai puțin comune sau chiar rare, deoarece el trebuie să se adapteze mai rapid
și/sau să revină la statusul său inițial. În aceste condiții devine evident că protecția
oferită de alelele HLA protective este posibil să nu mai fie eficientă în viitor,
deoarece virusul evoluează permanent și suferă mutații ale epitopilor
imunodominanți. Avantajul acestui proces este că astfel ar putea fi expuși și alți
epitopi dominanți criptici care au fost inaccesibili sistemului imun. Studiile viitoare
orientate în principal pe mecanismele de protecție împotriva virusului la indivizii
rezistenți în mod natural, ar putea îndruma către alte abordări care să fie utilizate în
dezvoltarea vaccinului, în terapie și practica clinică.
VII. HLA ȘI REACȚIA LA MEDICAMENTE
Reacțiile adverse la medicamente reprezintă o povară importantă pentru

serviciile de sănătate, situându-se undeva pe locul 6 între cauzele de deces. Clasic,
aceste reacții adverse sunt clasificate în: (1) tipul A, predictibile și dependente de
doză, pe baza acțiunii lor farmacologice; (2) tipul B, nepredictibile și care se crede
a fi mediate imunogenetic. Din grupul B de reacții adverse fac parte sindroamele de
hipersensibilitate (SH), sindromul Stevens-Johnson (SSJ)/necroliza epidermală
toxică (NET), sindroamele lupice induse medicamentos, sau afectarea unui singur
organ (hepatită, pancreatită, exantem cutanat).
O descoperire majoră, importantă din punct de vedere clinic și științific, a
fost asocierea dintre reacțiile adverse de tip B și alelele HLA de clasa I și clasa a II-
a, descoperire care reprezintă o oportunitate de a crește siguranța medicamentelor
și de a preveni reacțiile adverse neașteptate prin evitarea administrării lor la
pacienții cu risc crescut.
a) Sindroamele de hipersensibilitate induse de medicamente

Se prezintă clinic ca o combinație de febră, rash cutanat și afectare a
organelor interne, manifestări care apar de obicei după 1-3 săptămâni de
administrare a medicamentului. Un SH la medicamente specific este sindromul
DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) care include
tipic febră, rash, hepatită și anomalii hematologice. Reactivarea virusului
citomegalic a fost descrisă, de asemenea, în cadrul acestui sindrom și mai rar
fenomene autoimune de tipul tiroiditei autoimune sau lupusului eritematos sistemic
(LES). În patogeneza SH induse de medicamente se pare că sunt implicați factori
imuni, genetici, infecțioși și metabolici ai gazdei.
Cele mai obișnuite medicamente care induc SH sunt: agenți antiretrovirali

(abacavir, nevirapine, fosamprenavir, amprenavir), sulfamide antibacteriene,
antiinflamatoare nesteroidiene, anticonvulsivante (carbamazepină, fenitoin,
fenobarbital), alopurinol. Pentru cele mai multe reacții de hipersensibilitate la
medicamente nu a putut fi stabilită o asociere clară cu alelele HLA. Excepție face
abacavirul pentru care s-a demonstrat legătura cu HLA-B*57:01. Reacția la
abacavir este diferită de SH tipice deoarece, în mod clasic, apare în a doua
săptămână de tratament, rash-ul cutanat este o manifestare clinică tardivă,
simptomele inițiale (febră, slăbiciune, manifestări gastrointestinale/respiratorii)
sunt nespecifice și nu pot fi diferențiate de cele ale unei infecții subiacente, și ceea
ce e de temut este hipotensiunea severă și riscul mare de mortalitate. La
întreruperea administrării de abacavir, simptomatologia se remite treptat, la
majoritatea pacienților, în decurs de 72 de ore.
Studiile au arătat că sensibilitatea la abacavir este restricționată la HLA-
B*57:01 și este mediată de limfocitele T CD8+ care, activate, produc citokine
proinflamatorii (TNF-α și IFN-γ) și induc o reacție de hipersensibilitate de tip
întârziat. Se pare că abacavirul este metabolizat la nivel hepatic într-un metabolit
reactiv de tip aldehidic care poate modifica un peptid endogen ce este apoi procesat
și prezentat de către HLA-B*57:01. Această alelă are o frecvență de 5-8% în
populația europeană, circa 1% în populația asiatică și mai puțin de 1% în populația
africană. Ghidurile europene și nord-americane recomandă screening-ul de rutină
pentru HLA-B*57:01 înainte de inițierea terapiei cu abacavir, însă, trebuie
menționat totuși că absența acestei alele nu exclude posibilitatea de a dezvolta
reacții de hipersensibilitate.
Nevirapinul este un alt agent antiretroviral utilizat în tratamentul infecției
HIV. Reacțiile adverse la acest medicament sunt predominant cutanate, de la rash
cutanat localizat până la SSJ sau NET. Reacții severe au fost raportate și la
persoanele neinfectate care au luat medicamentul în scop profilactic post-expunere.
Se pare că, în cazul nevirapinului, aceste efecte adverse se asociază cu alele HLA
de clasa I și de clasa a II-a. Primul studiu efectuat în acest sens a fost pe pacienți
din Australia de Vest și a demonstrat o relație între HLA-DRB1*01:01 și hepatita
asociată cu rash cutanat. Alte studii au asociat rash-ul apărut după administrarea de
nevirapin cu alelele de clasa I, HLA-B*14:02, B*35:05, C*04 și C*08. Nu au fost
identificate încă alele HLA care să se asocieze cu apariția SSJ/NET după
administrarea de nevirapin, deși probabil există o implicare a unor factori genetici,
demonstrată de cazurile de boală raportate la membrii unor familii.
82
IMUNOGENETICA
b) Sindromul Stevens-Johnson indus de medicamente

Acest sindrom a fost denumit după numele a doi medici americani care l-au
descris la doi copii cu febră, stomatită, erupție cutanată cu macule purpurice cu
centru necrotic. SSJ se suprapune uneori peste sindromul Lyell (necroliza
epidermală toxică). În practică se consideră SSJ când leziunile cutanate se întind pe
<10% din suprafața corporală și NET când erupția cutanată acoperă ˃ 30% din
suprafața corpului. SSJ/NET sunt foarte rare, fiind raportate circa 10
cazuri/1.000.000.000/an în populația generală, dar sunt de 100 de ori mai frecvente
la indivizii infectați HIV și această creștere este datorată atât statusului imun
deteriorat din cauza infecției cât și medicamentelor antivirale administrate
(nevirapin, amprenavir). Alte medicamente care pot induce SSJ sunt
anticonvulsivantele (fenobarbital, carbamazepină), alopurinolul, antiinflamatoarele
nesteroidiene.
Primele ipoteze că SSJ/NET ar putea fi mediate genetic au venit din
raportarea de cazuri apărute la membrii aceleiași familii și din raportarea unei
prevalențe crescute printre membrii unui grup rasial specific. Studii mai recente au
arătat că există o asociere între anumite gene HLA și SSJ/NET apărute după
administrarea de medicamente. Asocierile cele mai puternice au fost între
carbamazepină și HLA-B*15:02 și alopurinol și HLA-B*58:01.
Relația HLA-B*15:02 și SSJ/NET indus de carbamazepină pare să fie și
etnic-specifică: este mult mai frecventă la populația chineză Han, populația Thai și
la malaiezieni (0,057-0,275) comparativ cu populația japoneză, coreeană și
europeană (0,002-0,020). Din aceste considerente, unele instituții de sănătate
publică din Asia recomandă screening-ul genetic pentru HLA-B*15:02 înainte de
administrarea carbamazepinei. În populațiile cu frecvență scăzută a HLA-B*15:02,
alela HLA-A*31:01 s-a dovedit a fi relativ puternic asociată cu HS indusă de
carbamazepină.
În 2005, primul studiu case-control efectuat în Taiwan a arătat că alela HLA-
B*58:01 este marker-ul genetic pentru reacțiile cutanate severe induse de
alopurinol în populația chineză Han. Această asociere a fost apoi validată și pentru
alte populații din Thailanda, Japonia, Coreea de Sud, Hong Kong, Australia,
Portuglia și Europa. În prezent, ghidul Colegiului American de Reumatologie
recomandă screening-ul genetic pentru HLA-B*58:01 înainte de administrarea
alopurinolului, mai ales la populațiile asiatice.
c) Afectarea hepatică indusă de medicamente

Medicamentele cele mai obișnuite care determină reacții adverse hepatice

sunt antiinflamatoarele nesteroidiene, analgezicele, antibioticele, statinele. Deși
afectarea hepatică poate fi componentă a unui sindrom de hipersensibilitate, de cele
mai multe ori apare ca manifestare unică, fără alte semne cum ar fi febra, rash-ul
sau afectarea organelor interne extrahepatice.
Flucloxacilina este un agent antibacterian a cărei administrare poate induce o
hepatită colestatică în primele 6 săptămâni după inițierea tratamentului.
Mecanismul nu este cunoscut dar există o strânsă asociere cu HLA-B*57:01 la
europeni, mai ales când formează haplotip cu HLA-DRB1*07:01-DQB1*03:03.
Amoxicilina-clavulanat este unul dintre cele mai frecvente antibiotice
prescrise în întreaga lume. Hautekeete și colaboratorii au fost primii care au
raportat o asociere puternică în populația europeană între alelele HLA și toxicitatea
hepatică indusă de amoxicilină. Autorii au observat o frecvență mult mai mare a
haplotipului DRB1*15:01-DRB5*01:01-DQB1*06:02 la pacienții afectați față de
grupul de control (57,1% versus 11,7%). Această asociere a fost confirmată ulterior
și de alte studii, ba mai mult, au fost identificate și alte alele cum ar fi A*02:01 și
B*18:01.
În concluzie,
 Identificarea asocierilor între HLA și toxicitatea medicamentoasă a fost
facilitată de perfecționarea tehnicilor de biologie moleculară, ceea ce a crescut
acuratețea și nivelul de rezoluție al genotipării HLA.
 Descoperirea asocierii puternice între HLA-B*57:01 și hipersensibilitatea la
abacavir și introducerea testelor de screening genetic în practica clinică au
identificat componentele esențiale necesare introducerii unui test
farmacogenetic în clinică.
 Asocierea puternică dintre HLA-B*15:02 și SSJ/NET indus de carbamazepină,
în special la populațiile asiatice, este ilustrativă pentru reacțiile mediate de
limfocitele T CD8+. Aplicațiile clinice ale genotipării HLA-B*15:02
(carbamazepin) și HLA-B*58:01 (alopurinol) rămân limitate din cauza valorii
lor predictive pozitive scăzute.
 Direcțiile viitoare ale farmacogeneticii HLA se vor concentra probabil asupra
informațiilor pe care le furnizează legat de imunopatogeneza reacțiilor de tip
B, precum și asupra potențialului de a ajuta la dezvoltarea medicamentelor
care pot provoca în faza de comercializare reacții adverse mediate imunologic.
84
IMUNOGENETICA
GENELE ȘI RECEPTORII KIR
Celulele NK (natural killer) sunt limfocite mari, granulare, derivate din

măduva osoasă, reprezentând 5-15% din celulele sângelui periferic. Ele exercită un
efect de citotoxicitate directă, independentă de antigen, prin intermediul granzimei
și perforinei. Când sunt activate secretă citokine proinflamatorii: interferon-γ (IFN-
γ), factor de necroză tumorală-α (TNF-α), factor de stimulare al coloniilor de
macrofage și granulocite (GM-CSF). IFN-γ este citokina marker a celulei NK,
fiind recunoscut faptul că induce un răspuns imun de tip Th1, activează
macrofagele și celulele prezentatoare de antigen, având efect antiproliferativ pe
celulele infectate viral și pe celulele tumorale.
Fenotipul clasic, ce definește celula NK la analiza flow-citometrică, arată
absența lui CD3 (astfel se exclud limfocitele T) și prezența lui CD56. Pe baza
markerilor de suprafață, CD56 și CD16, au fost identificate două subseturi de
celule NK. Circa 90% din celulele NK din sângele periferic prezintă
CD56dimCD16+ și produc cantități mari de granzime și perforine și mai puțin
citokine proinflamatorii. Acestea sunt celulele efectorii răspunzătoare de activitatea
citotoxică directă sau mediată de anticorpi. Restul de 10% celule NK din circulație
sunt CD56brightCD16. După activare, ele secretă cantități mari de citokine
proinflamatorii. Distribuția acestor două subseturi de celule NK se inversează la
nivelul organelor limfoide periferice unde 90% sunt celule secretorii de citokine și
10% celule efectorii.
Celulele NK au mai multe trăsături comune cu limfocite T citotoxice (LTc)
în ceea ce privește dezvoltarea, morfologia, fenotipul de suprafață și funcțiile
efectoare îndreptate împotriva celulelor infectate viral și a celulelor tumorale. În
ciuda acestor similitudini, celulele NK și LTc diferă prin receptorii de suprafață
celulară utilizați pentru a recunoaște țintele celulare infectate/non-self. LTc
interacționează cu antigenele HLA de clasa I, iar complexul HLA-peptid de pe
celula țintă este recunoscut cu ajutorul receptorului celulei T (TCR) inițiindu-se
astfel activitatea citolitică dacă peptidul este derivat dintr-un patogen. Celulele NK
Genele și receptorii KIR 85
utilizează o combinație de receptori care transmit semnale activatorii sau

inhibitorii. Receptorii inhibitori recunosc molecule HLA de clasa I self, în timp ce
receptorii activatori recunosc fie molecule self induse (cum ar fi MICA sau
MICB), fie proteine non-self, virale sau tumorale. Ca urmare a integrării
semnalelor inhibitorii sau activatorii rezultă funcția efectorie a celulelor NK.
Receptorii celulelor NK
Există mulți receptori diferiți pe celulele NK ce furnizează semnale de

activare sau inhibare ca răspuns la interacțiunea cu celulele țintă. Celulele NK
umane utilizează două familii de receptori: killer cell immunoglobulin-like
receptors (KIRs) și killer cell lectin-like receptors (KLRs). La om, KIRs sunt
receptorii principali ai celulelor NK, receptori cheie care fac disticția între self și
non-self.
Genele care codifică receptorii celulelor NK sunt grupate în două complexe
principale de gene: Natural Killer Complex (NKC) localizat pe cromozomul 12,
care codifică receptorii de tip lectină C și Leukocyte Receptor Complex (LRC)
localizat pe cromozomul 19, care codifică receptorii asemănători imunoglobulinei.
Au fost identificați 15 loci distincți pentru genele KIR (incluzând și două
pseudogene, KIR2DP1 și KIR3DP1), a căror prezență sau absență determină o
considerabilă diversitate în ceea ce privește genotipurile KIR și haplotipurile
întâlnite în diferite populații.
Nomenclatura receptorilor KIR a fost stabilită de către Committee for
Factors of the HLA System din cadrul Organizației Mondiale a Sănătății și se
bazează pe structura moleculei. Prima cifră care urmează după acronimul KIR
corespunde cu numărul de domenii extracelulare (D) de tip Ig (2D sau 3D). "D"
este urmat de un “L” indicând o coadă intracitoplasmatică "lungă", de un "S"
indicând o coadă intracitoplasmatică "scurtă" sau un "P" pentru pseudogene
(KIR3DP1 și KIR2DP1), iar cifra finală indică numărul genei care codifică
respectiva proteină (Fig.1). Astfel, la om se descriu 14 tipuri de receptori KIR:
2DL1, 2DL2, 2DL3, 2DL4, 2DL5, 3DL1, 3DL2, 3DL3, 3DS1, 2DS1, 2DS2,
2DS3, 2DS4 și 2DS5. Toți receptorii KIR inhibitori au porțiunea citoplasmatică
lungă cu o structură de tip ITIM (immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motif)
care interacționează cu o tirozin-fosfatază care mediază semnalele inhibitorii. Din
contră, receptorii KIR cu secvența intracitoplasmatică scurtă au o structură de tip
ITAM (immunoreceptor tyrosine-based activation motif) și, prin intermediul unei
proteine adaptoare (DAP-12), se leagă la o tirozin-kinază și transmit astfel semnale
86
IMUNOGENETICA
de activare a celulelor NK. Singura excepție de la regulă este KIR2DL4 care are
funcție activatoare. Comparativ cu alți membrii KIR, 2DL4 este exprimat numai pe
celulele NK CD56high, care au mai degrabă o activitate secretorie decât citotoxică.
Fig. 10 Structura şi nomenclatura receptorilor KIR

(A. P. Williams, KIR and Their Role in Disease, Southampton, UK, 2006)
Pe un cromozom genele sunt aşezate în ordine, una după alta şi în acest

context se descriu două haplotipuri posibile, A şi B. Haplotipul A conţine 7 loci
(2DL1, 2DL3, 2DL4, 3DL1, 3DL2, 3DL3, 2DS4) în timp ce haplotipurile B au o
structură variată, rezultată din diverse combinații de gene. Cea mai relevantă
distincţie între haplotipul A şi B este numărul receptorilor activatori prezenţi.
Haplotipul A conţine doar o genă KIR stimulatoare (2DS4), în timp ce haplotipul B
prezintă diferite combinaţii ale 2DS1, 2DS2, 2DS3, 2DS5, 3DS1 şi 2DS4. Pe de
altă parte, gena 2DS4 prezintă o alelă nulă cu o frecvenţă în populaţie de circa
84%. Astfel, unii indivizi, homozigoţi pentru haplotipul A, pot să nu exprime
niciun receptor KIR activator. Prin urmare, haplotipul A este în genere un haplotip
inhibitor, în timp ce haplotipul B este unul activator. Genotipurile se notează AA
sau Bx, unde x poate fi A sau B. Această ambiguitate apare deoarece când este
prezent un haplotip B, în lipsa studiilor familiale, este dificil de precizat dacă
celălalt haplotip este A sau B. Până în prezent au fost raportate peste 500 de
genotipuri Bx diferite. La populaţia caucaziană, cele doua haplotipuri sunt
distribuite relativ egal, la asiatici (China, Japonia, Coreea) predomină haplotipul A

iar la nativii din India, Australia, America predomină haplotipul B
(http://www.allelefrequencies.net).
Pe langă diversitatea haplotipurilor, fiecare genă KIR prezintă polimorfism
al secvenței de nucleotide. Până la momentul scrierii acestei lucrări (decembrie
2019), au fost identificate 977 alele KIR (Tabelul 6). Genele inhibitorii sunt cele
mai polimorfe, iar genele activatoare sunt în general mai conservate.
Polimorfismele alelice sunt situate de cele mai multe ori în regiunea ce codifică
partea din receptor care vine în contact cu ligandul specific.
Tabelul 6 Numărul alelelor KIR

(sursa: https://www.ebi.ac.uk/ipd/kir/stats.html)
Gena 2DL1 2DL2 2DL3 2DL4 2DL5 2DS1 2DS2 2DS3
Nr. alele 64 33 59 70 54 16 24 16
Gena 2DS4 2DS5 3DL1 3DS1 3DL2 3DL3 2DP1 3DP1

Nr. alele 37 24 147 39 161 164 40 29
Receptorii KIR sunt exprimați clonal pe suprafața celulelor NK și astfel,

fiecare clonă de celule NK exprimă numai o parte din genele care formează profilul
său genetic. Repertoriul de receptori KIR exprimat de o celulă se menține stabil și
se transmite și descendenților acelei celule. Majoritatea celulelor NK din sângele
periferic exprimă cel puțin un receptor inhibitor și sunt astfel competente
funcțional să recunoască și să elimine celulele țintă care au expresia scăzută a
moleculelor HLA de clasa I ce funcționează ca liganzi pentru acel receptor.
Deoarece genele KIR se găsesc pe cromozomul 19 iar genele HLA pe
cromozomul 6, transmiterea acestor gene către descendenți se face în mod
independent, rezultând o mare diversitate de perechi KIR-HLA.
Liganzii receptorilor KIR
Nu se cunosc liganzii pentru toate tipurile de receptori KIR dar s-a

descoperit că pentru majoritatea receptorilor cu funcție inhibitorie liganzii sunt
molecule HLA de clasa I.
Membrii familiei KIR2D recunosc un anume polimorfism al moleculei
HLA-C, situat la nivelul domeniului α1, în poziția 80. KIR2DL1 recunoaște alelele
88
IMUNOGENETICA
HLA-C care au în această poziție aminoacidul lizină (Lys) și care formează așa-
numitul grup C2: Cw*02, Cw*0401, Cw*05, Cw*06 și Cw*15. KIR2DL2 și
KIR2DL3 recunosc celelalte alotipuri HLA-C, care au în poziția 80 aminoacidul
asparagină (Asn) și formează grupul C1: Cw*01, Cw*03, Cw*07 și Cw*08.
Semnalul inhibitor transmis ca urmare a interacțiunii KIR2DL2/3+HLA-C1 este
mai slab decât semnalul rezultat ca urmare a interacțiunii KIR2DL1+HLA-C2.
Deși receptorilor KIR2DL2 și KIR2DL3 li s-au dat inițial nume diferite deoarece s-
a crezut că sunt codificați de gene diferite, analize genomice ulterioare și studii
populaționale au arătat că genele KIR2DL2 și KIR2DL3 segregă ca alele ale
aceluiași locus care poate fi desemnat KIR2DL2/3. Importanța funcțională a
polimorfismului KIR2DL2 și KIR2DL3 a reieșit din corelarea cu rezolvarea
infecției acute cu virusul hepatitei C la pacienții cu KIR2DL3, dar nu și la cei cu
KIR2DL2. Acest lucru sugerează că KIR2DL3 este un inhibitor mai slab decât este
KIR2DL2.
KIR3DL1 se leagă la epitopul HLA-Bw4 care este prezent la 40% din
alotipurile HLA-B (B5, 51, 13, 17, 27, 37, 38, 44, 47, 49, 51, 52, 53, 57, 58, 59, 63,
77) și pe unele alotipuri HLA-A (A23, 24, 25 și 32). Legarea la epitopul Bw4 de
pe moleculele HLA-B induce un semnal inhibitor mai puternic și deci, conferă
celulelor o protecție mai bună împotriva citolizei mediate de celulele NK.
Pentru KIR2DL3 nu este precizat foarte sigur ligandul, dar se pare că ar fi
anumite molecule HLA-A (A3 și A11). Receptorul KIR2DL4 se leagă la
moleculele HLA-G care se găsesc la nivelul trofoblastului și induce sinteza de IFN-
y care favorizează vascularizația deciduei maternale în primele luni de sarcină.
Liganzii receptorilor KIR3DL3 și 2DL5 nu au fost identificați încă.
Expresia receptorilor pe suprafața celulară este influențată de prezența
liganzilor lor specifici. Persoanele cu fenotipuri HLA ce includeau antigene HLA
din grupul C2 sau cu epitopul Bw4 prezent, au avut un număr mai mare de celule
NK ce exprimau receptorii KIR2DL1 sau KIR3DL1. Mai mult, interacțiunea unui
receptor KIR cu ligandul său duce la scăderea numărului altor receptori KIR care
au, de asemenea, ligandul prezent, sugerând astfel o posibilă cooperare între
perechile receptor-ligand.
Liganzii receptorilor KIR activatori sunt mult mai puțin cunoscuți și
caracterizați. Se presupune că unii receptori activatori se leagă la aceeași liganzi
HLA de clasa I ca și receptorii inhibitori cu care ei se aseamănă structural. De
exemplu, KIR3DS1 care are o structură foarte asemănătoare cu 3DL1 se crede că
se leagă la alotipurile HLA-Bw4. Deși KIR2DS1 și KIR2DL1 diferă numai prin 7
aminoacizi la nivelul domeniului extracelular, 2DL1 se leagă mult mai puternic la

HLA-C*04:01.
Diversitatea combinațiilor genotipurilor KIR – HLA și

implicațiile lor clinice
Având în vedere că genele KIR sunt localizate pe cromozomul 19q13.4 iar
genele HLA pe cromozomul 6p21.3, acestea prezintă polimorfism și variații
semnificative. Segregarea independentă a acestor familii de gene produce
diversitate în numărul și tipul de perechi KIR-HLA moștenite și ne-am putea
imagina că anumite combinații ale acestor alele ar putea avea implicații asupra
evoluției unor boli. Genotipul KIR homozigot AA este cel mai frecvent în
majoritatea populațiilor. Celulele NK ale acestora exprimă maxim 4 receptori
inhibitori (2DL1, 2DL3, 3DL1 și 3DL2) si 1 receptor activator (2DS4). În contrast,
indivizii cu haplotipurile AB sau BB, exprimă maxim 5 receptori inhibitori (2DL1,
2DL2, 2DL5, 3DL1 și 3DL2) și 2-6 receptori activatori.
Funcționarea receptorilor inhibitori depinde de disponibilitatea liganzilor lor
specifici. Astfel, cei mai mulți indivizi posedă liganzi pentru 2-3 receptori KIR
inhibitori în timp ce 20% din indivizi posedă doar o pereche KIR-HLA inhibitorie.
Persoanele la care predomină un repertoriu KIR-HLA inhibitor sunt mai
protejate în ceea ce privește bolile autoimune, dar sunt mai susceptibile la infecții și
neoplazii. Persoanele la care predomină un repertoriu KIR-HLA activator sunt mai
susceptibile la boli autoimune, dar mai protejate față de infecții virale sau cancere.
a) KIR în transplantul medular

Transplantul medular (TM) alogeneic (diferit genetic) reprezintă o soluție
terapeutică eficientă pentru un număr tot mai mare de boli hematologice,
oncologice, ereditare și imunologice care pot pune în pericol viața. În cazul
leucemiilor acute mieloblastice, beneficiul alo-TM rezidă și din efectul de grefă
contra leucemie (GVL), limfocitele donatorului distrugând celulele maligne și
asigurând astfel o supraviețuire fără boală pe termen lung. Celulele NK se refac
rapid după alotransplant și își exercită funcțiile efectorii împotriva celulelor
maligne și a celulelor infectate viral. Ele nu contribuie la GVHD și astfel, întăresc
proprietățile antileucemice ale alotransplantului fără a crește toxicitatea. După TM,
celulele NK reconstituite provin din celulele stem ale donatorului, astfel încât
90
IMUNOGENETICA
receptorii KIR ai donatorului și liganzii HLA ai primitorului vor determina gradul

de aloreactivitate al celulelor NK.
Grefa de la donatori homozigoți pentru haplotipul A dezvoltă celule NK care
exprimă patru receptori KIR inhibitori și unul sau niciun KIR activator.
Aloreactivitatea celulelor NK ale donatorului depinde de fenotipul HLA de clasa I
al primitorului. Dacă primitorul exprimă cea mai mare parte a liganzilor HLA de
clasa I (HLA-C1, C2, Bw4 și A3/11), celulele NK de la donator sunt probabil
inhibate și devin tolerante față de țesuturile primitorului. Mai mult, aceste celule cu
fenotip AA, vor recunoaște mai greu celulele tumorale și, ca atare, efectul GVL va
fi redus.
Grefele de la donatorii cu genotipuri AB sau BB dezvoltă celule NK care
exprimă 4 până la 6 receptori KIR inhibitori și mai mult de un KIR activator. KIR-
urile inhibitoare vor recunoaște liganzii HLA de la nivelul țesuturilor primitorului
și vor reduce aloreactivitatea celulelor NK. Se presupune că receptorii activatori
vor recunoaște și vor ucide celulele tumorale ale primitorului, ducând la un efect
crescut de GVL. Astfel, primitorii care prezintă mai multe combinații receptor-
ligand inhibitorii dezvoltă forme mai ușoare de GVHD, iar cei care prezintă mai
multe combinații receptor-ligand activatorii au un efect mai mare de GVT.
b) KIR in transplantul de organ solid

Celulele NK pot juca un rol important în evoluția transplantului de organe
solide (TOS), evidențiat prin observarea infiltrării celulelor NK la nivelul grefei
renale, cardiace, pulmonare și hepatice. Celulele NK nu sunt afectate de
tratamentul imunosupresor administrat în TOS.
Celulele NK recunosc și reacționează față de alogrefă prin trei mecanisme:

1. Recunoașterea “missing-self” – dacă alogrefa nu exprimă liganzi HLA pentru
receptorii KIR inhibitori ai primitorului, celulele NK se vor activa și eliberează
granule citolitice.
2. Recunoașterea “induced-self” – alogrefa poate exprima proteine de stres care
să funcționeze ca liganzi pentru receptorii KIR activatori.
3. Citotoxicitate mediată de anticorpi (ADCC) – celulele NK posedă receptori
pentru capătul Fc al IgG. Dacă primitorul are anticorpi anti-HLA donor-
specifici, celulele NK ale primitorului pot provoca o citoliză specifică a
celulelor alogrefei printr-un mechanism de recunoaștere mediat de anticorpi.
În general, s-a observat că genele KIR inhibitorii și liganzii lor au un rol în

potențarea riscului de rejet cronic și reducerea supraviețuirii grefei pe termen lung.
În special, interacțiunea KIR2DL1 cu HLA-C2 este considerată a fi combinația cu

cel mai puternic efect inhibitor, în timp ce interacțiunile KIR2DL2/L3 cu HLA-C1
conferă efecte inhibitoare mai slabe. Prin urmare, alogrefele care exprimă doar
antigene HLA din grupa C1 pot crește direct citotoxicitatea celulelor NK sau pot
activa alte căi efectoare.
Serostatusul CMV al donatorului și primitorului înainte de efectuarea
trannsplantului și disfuncția alogrefei au fost predictori cheie ai riscului de infecție
cu CMV posttransplant renal. Insuficiența renală este asociată cu disfuncție
imunitară, inclusiv limfocitopenie, contribuind la prevalența ridicată a infecțiilor.
c) KIR în infecții
Un număr tot mai mare de studii arată o asociere semnificativă între prezența
receptorilor KIR și evoluția clinică a infecțiilor virale, a anumitor tumori și boli
autoimune.
În infecția acută cu virusul HIV se remarcă o expansiune a subsetului de
celule NK CD56dim CD16+ care au efect citotoxic și exprimă nivele crescute ale
receptorilor KIR. Asocierea dintre progresia infecției HIV și prezența antigenelor
HLA-B ce conțin epitopul Bw4 a fost prima observație care a sugerat implicarea
receptorilor KIR în protecția față de virus, pornind de la faptul cunoscut că
alotipurile Bw4 interacționează cu KIR3DL1 și posibil cu KIR3DS1. Pacienții
homozigoți pentru alotipurile HLA-Bw4 au prezentat o scădere mult mai lentă a
numărului de celule T CD4+. De asemenea, un alt studiu efectuat pe 1.000 de
pacienți infectați HIV, a arătat că prezența concomitentă a receptorului KIR3DS1 și
a moleculelor HLA-Bw4 care prezintă izoleucină în poziția 80 a lanțului greu α se
asociază cu progresia lentă către SIDA. În plus, în timpul infecției acute cu HIV-1,
s-a raportat expansiunea celulelor NK KIR3DS1+, distrugerea celulelor infectate
cu HIV-1 și inhibarea replicării virale.
În infecția cu virus hepatitic C (VHC), homozigotismul pentru KIR2DL3 și
ligandul său HLA-CAsn80, conferă protecție față de cronicizarea infecției, mai ales
dacă inoculul a fost mic. Într-un alt studiu efectuat pe 300 de pacienți infectați cu
VHC, s-a observat că pentru bărbații (nu și femeile) care aveau genele KIR2DS2 și
KIR2DL2 exista o probabilitate mai mare de a dezvolta o infecție cronică, iar
pacienții de ambele sexe care aveau gena activatoare KIR2DS3, dar în absența
genei KIR2DS5, aveau, în general, valori mai mici ale viremiei comparativ cu
pacienții ce prezentau alte genotipuri KIR.
În infecția cu virus hepatitic B (VHB), KIR2DS1, KIR3DS1 și KIR2DL5 ar
exercita un rol protector, favorizând clearance-ul virusului. În schimb, KIR2DS2 și
KIR2DS3 ar favoriza o reacție inflamatorie persistentă slabă, ca o consecință a
injuriei țesuturilor hepatice și a hepatitei cronice.
92
IMUNOGENETICA
Prezența genei KIR3DS1 a fost, de asemenea, asociată cu un control mai bun

al infecției cu virusul influenza A H1N1, dar nu și al infecțieicu HTLV-1. În plus,
efectul protector ale KIR-urilor a fost descris recent în infecția cu virusul BK la
pacienții cu transplant renal cu nefropatie asociată.
d) KIR în afecțiunile maligne

Numeroase studii au demonstrat că prezența unui număr crescut de celule
NK și intensificarea funcției acestora se asociază cu o creștere a clearance-ului
celulelor tumorale și o prelungire a perioadei de remisiune clinică. Experimentele
in vitro au arătat că IL-2 favorizează proliferarea celulelor NK, activitatea lor
citolitică și producția de citokine. IL-2 administrată în doze moderate pacienților cu
melanom a determinat creșterea semnificativă a numărului de celule
CD56brightCD16 în sângele periferic și a indus răspunsuri clinice parțiale sau
complete. Mai mult, in vitro, leucocitele recoltate de la acești pacienți au
demonstrat o activitate citolitică sporită față de celulele tumorale. Receptorii KIR
par să influențeze evoluția procesului malign, mai ales în situațiile în care acesta se
asociază cu o infecție virală. La femeile cu cancer de col uterin există o
probabilitate mai mare de a exprima genotipuri KIR și HLA activatoare, în timp ce
o susceptibilitate mai mica la carcinom hepatocelular este asociată tot cu genotipuri
KIR și HLA activatoare. În particular, prezența receptorilor KIR2DS5 și
homozigotismul HLA-C1 s-au asociat cu creșterea perioadei de supraviețuire, pe
când homozigotismul HLA-C2 este asociat cu un prognostic prost. În plus,
activitatea citotoxică a celulelor NK a fost mult mai pronunțată la pacienții cu
alotipuri HLA-C1, asociate sau nu receptorii KIR inhibitori specifici (KIR2DL2 și
KIR2DL3).
Pornind de la rolul dovedit al celulelor NK în apărarea antitumorală, s-a pus
problema dezvoltării unor metode de imunoterapie bazate pe activitatea celulelor
NK. Există două moduri principale de abordare: fie stimularea endogenă a celulelor
NK ale pacientului prin administrarea de citokine activatoare, prin administrarea de
anticorpi specifici față de receptorii inhibitori ai celulelor NK sau prin utilizarea de
agoniști ai receptorilor activatori, fie transferul de celule NK, autologe sau
alogeneice, modificate genetic pentru a le crește specificitatea față de tumoră.
Rezultatele acestor forme de imunoterapie sunt variate, depinzând și de tipul
malignității. IL-2 a fost prima citokină aprobată de FDA, însă aceasta acționează nu
numai pe celulele NK ci și pe limfocitele T reglatoare (Treg) care inhibă funcția
celulelor NK. Depleția celulelor Treg îmbunătățește proliferarea celulelor NK și
rezultatele acestui tratament în leucemia acută mieloidă. Altă citokină aflată în
studiu, în faza de trialuri clinice, este IL-15 care nu activează limfocitele Treg.
Anticorpii îndreptați împotriva receptorilor KIR inhibitori au arătat efecte

promițătoare pe modelele animale, însă trialurile clinice care urmăreau efectul
anticorpului IPH2101 în tratamentul mielomului multiplu nu au avut rezultate
favorabile. Lipsa eficacității a fost pusă pe seama depleției celulelor NK ca urmare
a acțiunii anticorpilor.
La pacienții cu cancer s-a observat o inhibiție a receptorilor activatori ai
celulelor NK și aceasta se pare că este urmarea faptului că celulele tumorale produc
cantități crescute de liganzi solubili pentru acești receptori. Neutralizarea acestor
liganzi solubili reprezintă o altă potențială strategie terapeutică.
Mai multe grupuri de cercetători au evaluat, de asemenea, eficacitatea
tratamentului cu celule NK alogeneice modificate genetic în tumorile solide. Lin și
colaboratorii au raportat o creștere semnificativă a supraviețuirii la pacienții cu
hepatocarcinom avansat, după crioablație percutană combinată cu transferul de
celule NK alogeneice. Beneficii clinice semnificative au fost observate și în cazuri
de cancere pancreatice și cancere pulmonare cu celule non-small.
e) KIR în bolile autoimune

Psoriazisul vulgar este o boală autoimună asociată cu HLA-Cw6, un ligand
pentru receptori KIR activatori specifici haplotipurilor B. În mod particular,
KIR2DS1 are o frecvență mai mare iar KIR2DL1 o frecvență mai mică în rândul
pacienților cu psoriazis. În diabetul zaharat s-a observat o asociere slabă cu
perechea ligand-receptor KIR2DS2:HLA-CAsn80. Un genotip mai rar, cu
KIR2DS2 prezent în absența echivalentului inhibitor KIR2DL2, este întâlnit la
pacienții cu sclerodermie. În general, afecțiunile autoimune și inflamatorii par să
fie asociate cu genotipuri KIR preponderent activatoare.
În concluzie, celulele NK sunt mai mult decât simpli “ucigași”, fiind

implicate în controlul și clearence-ul celulelor tumorale și a celulelor infectate
viral, în reglarea răspunsului imun înnăscut, în rejet, autoimunitate și menținerea
sarcinii. Celulele NK utilizează diferiți receptori, inhibitori și activatori, pentru a
deosebi celulele sănătoase de cele bolnave.
Receptorii KIR sunt o familie de receptori caracterizați printr-un
polimorfism ridicat, aceste variații structurale având un impact semnificativ asupra
expresiei lor, afinității față de liganzi și, implicit, asupra funcției lor.
Funcțiile efectorii ale celulelor NK depind de numărul, tipul și nivelul de
expresie al receptorilor KIR dar și de disponibilitatea liganzilor specifici. Ținând
cont că genele KIR și genele HLA sunt localizate pe cromozomi diferiți și se
transmit independent rezultă o mare varietate de combinații KIR-HLA care pot
94
IMUNOGENETICA
determina susceptibilitatea sau rezistența la anumite boli și evoluția în cazul unui

transplant, mai ales în transplantul de celule stem.
94
IMUNOGENETICA
IMUNOGENETICA CANCERULUI
Statisticile prezente arată că aproximativ unul din patru decese se datorează

cancerului și că o neoplazie va fi diagnosticată la mai mult de jumătate din
populație într-un anumit moment al vieții. Cauza cancerului este reprezentată de o
asociere de factori de mediu și defecte genetice care apar în celulele organismului.
Patogenia cancerului este foarte complexă şi înţelegerea mecanismelor care stau la
baza dezvoltării procesului malign a suferit schimbări majore odată cu dezvoltarea
tehnologiilor precum histochimia, citometria în flux sau biologia moleculară.
În mod normal, celulele organismului sunt programate să se dezvolte, să
crească, să se diferențieze și să moară ca răspuns la un sistem complex de semnale
biochimice. Cancerul este rezultatul acumulării în celulele somatice a unor
modificări genetice ceea ce le conferă acestora următoarele caracteristici: (1)
independență față de semnalele de creștere externe; (2) abilitatea de a evita
apoptoza; (3) capacitatea de a se multiplica indefinit; (4) capacitatea de a stimula
angiogeneza; (5) capacitatea de a invada țesuturile adiacente și de a se răspândi la
distanță formând tumori secundare. Aceste abilități se dezvoltă treptat, fiecare
mutație genetică conferindu-le celulelor descendente avantaje suplimentare.
Celulele stem au proprietatea de a se multiplica indefinit, deci au deja una dintre
caracteristicile proprii celulelor canceroase. Prin urmare, celulele stem sunt
candidatele perfecte pentru a evolua spre celule tumorale. În mod obișnuit,
mutațiile genice se acumulează în celulele somatice pe parcursul mai multor ani,
până când o celulă acumulează un număr suficient de erori pentru a iniția
tumorigeneza. Dacă leziunile genetice apar în celule germinative, formele mutante
ale acestor gene pot fi transmise progenitorilor și pot induce o predispoziție a
acestora către cancer.
Când este controlată adecvat, proliferarea celulelor este un lucru pozitiv.
Organismul unui adult este format din trilioane de celule, astfel încât o proliferare
continuă are loc din faza de embrion și până la momentul în care devine adult. Însă,
odată ce o persoană ajunge la maturitate, proliferarea majoritații celulelor
Imunogenetica cancerului 95
încetează. De exemplu, când celulele din rinichi au proliferat suficient de mult

încât să aducă organul respectiv la dimensiunea normală, ele încetează proliferarea.
Pe de altă parte, celulele pielii și celulele mucoaselor trebuie să se înmulțească
aproape continuu pentru a înlocui celulele care se pierd ca urmare a uzurii sau
eroziunii. Proliferarea celulelor de-a lungul ciclului lor de viață trebuie să fie
controlată cu atenție pentru a se desfășura la locul și la momentul potrivit în
organism.
În mod normal, organismul uman are o serie de mecanisme de apărare foarte
sofisticate, care împiedică proliferarea necontrolată a celulelor dar, în celulele
tumorale, aceste mecanisme sunt dezactivate. Aceste sisteme de control sunt de
două tipuri: sisteme care promovează înmulțirea celulelor (proliferarea) și sisteme
de apărare care protejează împotriva creșterii necontrolate a celulelor. Ocazional,
unul dintre aceste sisteme poate funcționa eronat și o celulă începe să se
înmulțească în mod inadecvat. Acea celulă a făcut primul pas spre a deveni o celulă
canceroasă. Deoarece aceste sisteme sunt alcătuite din proteine, de obicei, o
funcționare defectuoasă apare când o genă, specifică uneia dintre aceste proteine,
este mutantă.
Oncogene
O genă care în urma mutațiilor poate determina o înmulțire necontrolată a

celulelor se numește proto-oncogenă iar versiunea mutantă a acestei gene este
denumită oncogenă. Oncogenele au fost descoperite prin anii ´60, când s-a
observat că anumite cancere la animale (mai ales leucemii sau limfoame) sunt
produse de virusuri. Unele dintre aceste virusuri pot avea un genom complex, de
tip ADN, dar cele mai multe sunt retrovirusuri cu un genom foarte simplu, format
dintr-un singur lanț ARN și cu numai trei unități de transcripție: gag, ce codifică
proteinele interne; pol, ce codifică reverstrascriptaza; env, pentru proteinele ce
formează anvelopa virusului. Însă, studiile pe culturi de celule, au arătat că
retrovirusurile, care au capacitatea de a modifica pattern-ul de creștere al celulelor,
posedă o genă suplimentară, și aceasta a fost denumită oncogenă. Această
descoperire a stârnit un entuziasm deosebit în comunitatea științifică. Pentru o
scurtă perioadă de timp s-a considerat că dezvoltarea cancerului este rezultatul
infecției cu retrovirusuri purtătoare ale oncogenei și se spera că, odată identificate
aceste virusuri, se va putea produce un vaccin anti-cancer.
Din păcate însă, destul de rapid, cercetătorii au descoperit că oncogenele
virale nu sunt altceva decât copii ale unor gene celulare normale care au fost
96
IMUNOGENETICA
încorporate accidental în particula retrovirală și care activate, determinau

transformarea celulelor infectate. Înțelegerea mecanismelor prin care acționează
oncogenele a început prin anii ´80, când s-a descoperit că oncogena virală v-sis
derivă din gena normală a factorului de creștere celulară derivat din trombocite
(PDGF). Supraexpresia necontrolată a unui factor de creștere este o cauză evidentă
a hiperproliferării celulare.
Totuși, majoritatea cancerelor umane nu sunt asociate cu infecții virale.
Unele oncogene identificate în celulele tumorale umane sunt omoloage ale
oncogenelor retrovirale. Primele oncogene umane identificate au fost oncogenele
aparținând familiei ras (rasH, rasK și rasN). Aceste gene codifică proteine care
intervin în transducția semnalelor mitogene de la o varietate de receptori ai
factorilor de creștere. Ele sunt implicate în aproximativ 20% din malignitățile
umane, mai ales în cancere de colon (50%) și plămâni (25%). Oncogena ras diferă
de proto-oncogena sa prin mutații nucleotidice punctiforme dar care determină
substituții aminoacidice situate în poziții critice. Pe modele animale a fost
demonstrat că aceste mutații care convertesc proto-oncogena ras în oncogenă sunt
cauzate de substanțe chimice carcinogene.
Mutațiile punctiforme nu sunt singura modalitate prin care proto-oncogenele
sunt convertite în oncogene. Multe celule tumorale prezintă anomalii în structura
cromozomilor, incluzând translocații, duplicari sau deleții. Rearanjamentul genelor
ca urmare a translocațiilor cromozomiale determină frecvent generarea de
oncogene. Un exemplu de activare a unei oncogene ca urmare a translocației
cromozomiale este implicarea oncogenei c-myc în limfomul Burkitt, o proliferare a
limfocitelor B mature producătoare de anticorpi. Genele myc, localizate pe
cromozomul 8, sunt gene reglatoare care codifică factori de transcripție ce reglează
expresia multor gene (circa 15% din toate genele), unele dintre ele implicate în
proliferarea celulară. În limfomul Burkitt este caracteristică translocația t(8;14)
care are ca rezultat plasarea genei c-myc în regiunea promoter a genei ce codifică
lanțul greu al imunoglobulinei, ceea ce induce supraexpresia genei c-myc.
Alte translocații pot determina rearanjamente ale secvențelor genice ale
proto-oncogenelor ducând la sinteza unor proteine anormale. Prototipul este
translocația t(9;22) carcteristică leucemiei granulocitare cronice. În acest caz,
proto-oncogena abl de pe cromozomul 9 este translocată pe cromozomul 22 unde
fuzionează cu gena bcr. Gena de fuziune bcr/abl determină sinteza unei proteine
anormale, cu proprietăți de tirozin-kinază care afectează stabilitatea genomului.
Un alt exemplu este gena MLL de pe cromozomul 11, implicată în leucemia
acută limfoblastică, pentru care s-a demonstrat că poate fuziona cu peste 40 de
gene diferite. Fuziunile apar nu numai ca urmare a translocațiilor, dar și prin

inversiune genică sau, ocazional, prin deleții care îndepărtează secvențe
nucleotidice ce separă în mod normal două gene.
Majoritatea proteinelor oncogene sunt reprezentate de factori de creștere
polipeptidici, receptori ai factorilor de creștere, factori de transcripție, elemente ale
căilor de semnalizare intracelulară, toate acestea reglând proliferarea celulară și
răspunsul la stimularea prin factori de creștere. Însă, pe langă stimularea
proliferării celulare, un alt mecanism important în dezvoltarea cancerului este și
acela de inhibiție a apoptozei, a morții celulare programate. Un exemplu în acest
sens este oncogena bcl-2 al cărei produs blochează apoptoza și menține
supraviețuirea celulelor în condiții care în mod normal ar induce moartea celulară.
Bcl-2 este supraexprimată în limfomul folicular cu celule B ca urmare a
translocației t(14;18), translocație în urma căreia, oncogena bcl-2 este plasată în
regiunea promoter a genei lantului greu de imunoglobulină. Supraexpresia bcl-2 nu
este întâlnită numai în malignitățile hematologice ci a fost raportată și în cazul unor
tumori solide, incluzând tumori cerebrale, pulmonare sau cancere de sân.
Gene supresoare tumorale
Proteinele care asigură protecția împotriva creșterii necontrolate a celulei,

sunt numite proteine supresoare tumorale iar genele care le codifică se numesc
anti-oncogene sau gene supresoare tumorale. Proteinele supresoare tumorale inhibă
ciclul celular, stimulează apoptoza sau intervin prin ambele mecanisme după cum
urmează:
 Inhibă genele care sunt esențiale pentru continuarea ciclului celular și astfel,
opresc diviziunea celulară.
 Opresc diviziunea celulară în cazul în care sunt depistate leziuni ale ADN-ului.
Ciclul celular poate continua numai după ce ADN-ul este reparat. Dacă
leziunile nu pot fi reparate, inițiază apoptoza.
 Unele proteine implicate în adeziunea celulară previn dispersarea celulelor
tumorale, promovează inhibiția de contact și astfel inhibă metastazarea.
Prima proteină supresoare tumorală descoperită a fost proteina
retinoblastomului (pRb). Una dintre funcțiile acestei proteine este de a preveni
creșterea celulară excesivă prin inhibarea progresiei ciclului celular până când
celula este pregătită pentru diviziune. Dacă ambele alele ale genei prezintă mutații
și proteina este inactivată, se dezvoltă retinoblastomul.
98
IMUNOGENETICA
O altă proteină supresoare tumorală importantă este proteina p53. Această

proteină este ținta majoră a mutațiilor în cancer. Mutații ale p53 se întâlnesc în
leucemii, limfoame, sarcoame și tumori neurogene. Pierderi homozigote ale p53 au
fost găsite în 65% din cancerele de colon și în până la 50% din cazurile de cancer
de sân și cancer pulmonar. Proteina p53, denumită și "gardianul genomului", este
un factor de transcripție care previne diviziunea celulară în cazul în care există
leziuni ale ADN-ului. Până în prezent au fost înregistrate peste 25.000 de mutații la
nivelul genei proteinei p53, dar în jur de 30% dintre ele sunt localizate la nivelul a
șase codoni (175, 245, 248, 249, 273 și 282). În general, mutanții p53 pot fi
împărțiți în două mari grupe: mutanți care alterează zona de contact cu ADN-ul și
mutanți care determină modificări conformaționale ale proteinei. Unele mutații
sunt specifice anumitor cancere. Astfel, în carcinomul scuamos al pielii au fost
identificate mutații la nivelul codonilor 177, 178, 179, 196 și 278, mai sensibili se
pare la expunerea la radiații UV. Carcinomul hepatocelular se asociază preferențial
cu mutații la nivelul codonului 249, legat de expunerea la doze crescute de
aflatoxină B1, cu proprietăți carcinogene, iar fumatul determină mutații la nivelul
codonilor 156 și 157. Teoretic, ținând cont de aceste asocieri, prin identificarea
unei anumite mutații și istoricul de expunere la radiații UV, fumat sau aflatoxină, s-
ar putea diagnostica în stadii precoce cancerele de piele, plămân sau ficat
(http://p53.free.fr; http://www-p53.iarc.fr). Din păcate această abordare nu a intrat
în practica curentă, în principal din cauza limitărilor tehnice, însă cu noile
tehnologii de secvențiere genică, detecția mutanților p53 va fi mult mai eficientă în
viitor. Cea mai dificilă problemă va fi precizarea cu exactitate a efectului mutațiilor
definite asupra activității supresoare tumorale a p53 pentru că nu toate mutațiile
duc la inactivarea proteinei. Mutații constituționale ale genei p53, care se transmit
dominant, au fost descrise în sindromul Li-Fraumeni. Membrii familiilor afectați de
aceste mutații dezvoltă multiple tumori primare, în mod obișnuit sarcoame,
osteosarcoame, lucemii, cancere cerebrale și mamare.
CDKN2A este o altă genă, localizată pe cromozomul 9, care codifică două
proteine reglatoare cheie: p16 și p14. Proteina p16 are rol în menținerea proteinei
Rb în formă activă și astfel previne progresia ciclului celular din faza G1 către faza
S. Proteina p14 intervine în metabolismul proteinei p53. Pierderea funcției
proteinei p14 duce la o distrucție excesivă a lui p53 și astfel se pierde controlul
ciclului celular. Delețiile homozigote ale genei CDKN2A sunt evenimente
obișnuite în tumorigeneză iar mutațiile moștenite, de obicei afectând proteina p16,
sunt întâlnite la familii cu mielom multiplu.
De reținut: fiecare celulă normală are atât proto-oncogene cât și gene

supresoare tumorale. Lucrurile devin periculoase atunci când proto-oncogenele
suferă mutații, astfel încât celulele proliferează în mod inadecvat iar genele
supresoare tumorale sunt și ele mutante, astfel încât celula nu mai poate să se apere
împotriva proto-oncogenelor. Deci, cancerul apare atunci când sistemele de control
din interiorul unei celule, atât cele de promovare a creșterii cât și cele de apărare,
sunt “corupte”.
Mecanisme de reparare a leziunilor ADN-ului
În celulele corpului nostru apar permanent erori de replicare sau leziuni ale
ADN-ului dar, în cele mai multe cazuri, ele nu produc cancer și nici măcar mutații.
De fapt, se estimează că, în medie, fiecare celulă suferă aproape 25.000 de mutații
în fiecare zi. Din fericire sistemele de reparare muncesc continuu și, dacă
deteriorarea ADN-ului este relativ mică, poate fi reparată imediat. Dacă defectele
nu pot fi remediate, celula intră în apoptoză.
Principalele mecanisme prin care sunt corectate erorile de replicare sau
leziunile ADN-ului sunt:
 “Proofreading” – corectează erorile în timpul replicării ADN-ului;
 “Mismatch repair” – care repară erorile de împerechere a bazelor nucleotidice
după terminarea replicării;
 Inversarea reacțiilor chimice;
 Mecanisme de reparare a leziunilor ADN-ului care detectează și corectează
leziunile apărute în timpul ciclului celular.
A) Proofreading
ADN-polimeraza este enzima cheie care catalizează sinteza noilor lanțuri de
ADN. În timpul replicării, această enzimă "verifică" permanent care bază
nucleotidică a fost adăugată în lanț. Dacă polimeraza detectează un nucleotid
incorect adăugat, îl îndepărtează imediat și îl înlocuiește cu cel corect înainte de a
continua sinteza ADN-ului.
100
IMUNOGENETICA
Fig. 11 Reprezentare schematică a mecanismului de proofreading

B) Mismatch repair
Deși cele mai multe erori sunt corectate prin proofreading, se poate întâmpla
ca unele să scape și atunci intervine cel de al doilea mecanism de reparare.
"Repararea nepotrivirilor" se produce imediat după ce noile lanțuri de ADN au fost
sintetizate și constă în îndepărtarea și înlocuirea perechilor de nucleotide asociate
eronat. De asemenea, prin acest mecanism pot fi detectate și corectate inserții sau
deleții mici. Odată ce eroarea a fost detectată, un grup de enzime, nucleaze, taie
lanțul de ADN, nucleotidul greșit împreună cu nucleotidele adiacente sunt
îndepărtate, polimeraza reface corect fragmentul lipsă iar apoi, cu ajutorul ADN-
ligazei, acesta este inserat în lanțul de ADN.
Fig. 12 Reprezentare schematică a mecanismului de mismatch repair
Se pune însă întrebarea, cum știu enzimele implicate în repararea ADN-ului,

care lanț este greșit? În cazul exemplului de mai sus, cum știu că G este inserat
greșit? În cazul bacteriilor, lanțurile ADN nou sintetizate sunt diferențiate de
lanțurile template pe baza statusului de metilare, acestea din urmă fiind puternic
metilate. În cazul eucariotelor, mecanismul nu este pe deplin elucidat dar, se pare
că diferențierea se face pe baza discontinuităților, distanțelor, care există între
nucleotidele ce compun noul lanț ADN, deoarece între aceste nucleotide nu sunt
constituite încă legăturile fosfodiesterice.
C) Inversarea reacțiilor chimice

În unele cazuri, o celulă poate repara leziunile ADN produse de unele
substanțe chimice, printr-o reacție chimică inversă celei care a produs leziunea. De
exemplu, guanina poate atașa o grupare metil la un atom de oxigen din baza
nucleotidică. În cursul replicării ADN-ului, guanina metilată are tendința de a se
asocia mai degrabă cu timina decât cu citozina, așa cum ar fi normal. Din fericire,
există enzime care demetilează guanina și restabilesc structura corectă a acidului
nucleic.
D) Mecanisme de reparare a ADN-ului după finalizarea sintezei

102
IMUNOGENETICA
Leziuni ale ADN-ului pot apărea în orice moment pe parcursul ciclului de

viață al unei celule ca urmare a unor reacții chimice spontane din celulă sau sub
influența unor factori externi (UV, radiații X, substanțe chimice).
Unii factori de mediu, cum ar fi radiațiile nucleare, pot determina rupturi ale
lanțului de ADN dublu catenar (rupturi ale cromozomilor). Aceste rupturi sunt
foarte periculoase deoarece, dacă nu sunt reparate, se pot pierde fragmente mari de
cromozom și implicit sute de gene care erau localizate la acel nivel. Cromozomii
rupți pot fi realipiți în două moduri. O modalitate este lipirea neomologă, prin care
cele două capete sunt pur și simplu readuse împreună și lipite. De cele mai multe
ori însă, în acest fel, se pierd unele nucleotide de la nivelul rupturii și pot să apară
mutații. Oricum, această alternativă este mai bună decât pierderea unui întreg
fragment de cromozom.
Cea mai bună modalitate de reparare a rupturilor cromozomiale este prin
recombinare omologă. În acest caz, este folosită informația genetică de pe
cromozomul pereche celui afectat. Cei doi cromozomi vin împreună iar ADN-ul
cromozomului intact servește ca template pentru refacerea regiunii lipsă a
cromozomului rupt. Prin recombinare omologă riscul de apariție al mutațiilor este
mult mai redus.
Ca urmare a unor reacții chimice, prin dezaminare, citozina poate fi
convertită în uracil, un nucleotid întâlnit în mod normal în ARN. Uracilul, spre
deosebire de citozină, va forma pereche cu adenina, nu cu guanina. Deci, o
conversie citozină-uracil va induce mai departe o mutație. Pentru a preveni acest
lucru, o enzimă specifică, glicozilaza, detectează și îndepărtează citozinele
dezaminate. Nucleotidul lipsă este înlocuit cu cel corect de catre polimerază iar
legăturile nucleotidice sunt apoi stabilizate prin acțiunea ligazei.
Un alt mecanism de excizie a nucleotidelor poate interveni atunci când
leziunile distorsionează structura de dublu-helix a ADN-ului. Sub influența
radiațiilor UV, citozina și timina au tendința de a forma legături cu nucleotidele
învecinate dacă acestea sunt tot citozină sau timină. Cel mai frecvent se formează
dimeri de timină. Odată ce acești dimeri sunt detectați, cele două lanțuri ADN se
separă în jurul defectului iar enzimele taie și îndepărtează regiunea afectată. ADN-
polimeraza reface secvența lipsă iar ligaza o atașează la restul lanțului (Fig.13).
Fig. 13 Excizia de nucleotide
MicroARN – implicații în carcinogeneză
MicroARN-urile (miARN) sunt molecule de ARN mici (20-22 nucleotide),

non-codante, înalt conservate, care sunt implicate în reglarea expresiei unor gene
cruciale în proliferarea, diferențierea, metabolismul sau apoptoza celulară. Primul
miARN, lin-4, a fost descoperit în 1993 de către Ambros și Ruvkun și a
revoluționat domeniul biologiei moleculare. Până în prezent au fost făcute progrese
remarcabile privind modul în care sunt generate aceste miARN în interiorul celulei,
cum își exercită ele efectul reglator pe expresia genelor și cum sunt implicate în
diferite procese fiziologice și patologice. Este clar acum că miARN-urile sunt
reglatori puternici ai expresiei genice care acționează la nivelul transcripției ARN-
ului mesager (mARN) dar nu au niciun rol în controlul translației sau în menținerea
stabilității mARN.
miARN-urile se formează inițial în nucleu prin transcrierea unor secvențe de
ADN, apoi transcriptul este exportat în citoplasmă unde mai suferă niște procese de
clivare enzimatică pentru a deveni miARN matur. În majoritatea cazurilor,
miARN-urile interacționează cu capătul 3′ UTR al ARN-ului mesager țintă și
inhibă expresia acestuia dar au fost raportate cazuri când interacțiunea era la
104
IMUNOGENETICA
nivelul capătului 5′ UTR sau în regiunea promoter a unei gene. Rareori, în anumite
situații, miARN-urile pot avea un efect stimulator, de activare a expresiei unor
gene. Legarea la mARN țintă se face pe baza complementarității secvențiale dintre
primele 5-7 nucleotide.
miARN-urile sunt esențiale pentru dezvoltarea normală a organismelor
animale și sunt implicate într-o varietate de procese biologice. Expresia lor
aberantă este asociată cu anumite boli. De asemenea, miARN-urile au fost
detectate și în fluidele extracelulare unde se pare că ar avea rol de molecule-semnal
care mediază comunicațiile intercelulare, iar studiile arată că ar putea fi luate în
considerare ca potențiali biomarkeri într-o varietate de boli.
Inițial, s-a considerat că miARN-urile sunt transcrise din ADN-ul din
regiunile intergenice, dar experimente de clonare pe scară largă a genomului au
arătat că o proporţie semnificativă a miARN este codificată în intronii genelor care
codifică proteine, iar câteva miARN au fost cartografiate în exonii genelor care
codifică proteine.
MicroARN-urile sunt transcrise inițial în nucleu, sub acțiunea ARN-
polimerazei II, sub forma unor transcripte primare foarte lungi, formate din câteva
sute de nucleotide. Mai departe, transcriptul primar este procesat în așa-numitul
microARN precursor (pre-miARN) format din 70-120 de nucleotide. Această
clivare se produce prin acțiunea unui complex de proteine denumit Microprocesor,
a cărui enzimă principală este o RNază III nucleară numită Drosha. Această enzimă
este înalt conservată la animale dar nu și la plante. Drosha dimerizează cu o altă
proteină, care are proprietăți de legare la ARN dublu catenar, numită Pasha sau
DiGeorge syndrome critical region gene 8 (DGCR8) și formează complexul
Microprocesor.
Pre-miARN-ul nou format este exportat în citoplasmă prin intermediul unei
proteine de transport numită exportină iar aici este clivat de către o altă RNază III
(Dicer-1) în forma finală, de miARN matur, format din 18-23 de nucleotide. Apoi
cele două catene ale miARN sunt separate în funcție de diferiți factori, cum ar fi
asimetria termodinamică a duplexului și stabilitatea perechilor de baze de la
capătul terminal 5′. O catenă, care va deveni catena ghid, se asociază cu o serie de
proteine catalitice, printre care și proteina Argonaute-2 (Ago-2) și formează un
complex numit RNA-Induced Silencing Complex (RISC). Catena ghid
direcționează acest complex către mARN-ul țintă și inhibă translația acestuia.
Au fost propuse mai multe mecanisme prin care s-ar realiza această represie
a translației. Un rol important îl are gradul de complementaritate între miARN și
regiunea țintă de pe mARN: o potrivire cât mai bună duce la degradarea mARN-
ului, în timp ce o potrivire mai redusă are ca rezultat inhibarea translației. Un
mecanism alternativ presupune că legarea miARN-ului duce la o dezadenilare

rapidă a mARN și astfel scade stabilitatea acestuia și este accelerată degradarea.
Cele mai multe studii arată că destabilizarea și degradarea mARN este principalul
mecanism prin care scade sinteza proteinei, și nu prin inhibarea translației propriu-
zise. Există și câteva studii care au identificat miARN-uri care funcționează ca
activatori ai mARN-ului țintă, sugerând astfel că, în circumstanțe rare, miARN-
urile pot avea un rol dublu, de activare dar și de inhibiție.
Se apreciază că miARN-urile reglează până la 30% din genele codante iar un
miARN poate avea situsuri de legare la mai multe ținte (chiar câteva sute) așa cum
o țintă poate fi represată de mai multe miARN-uri. Mai mult, represia ţintei pare a
fi dependentă de doză, fenomen ce se adaugă complexităţii reţelei de reglare
genetică. În acest context, miARN-urile reprezintă factori celulari cu rol critic în
reglajul fin al proceselor biologice intracelulare intervenind în ciclul celular, în
controlul proliferării celulare și al apoptozei. Primul miARN identificat ca reglator
al apoptozei a fost gena bantam a Drosophilei care inhibă direct factorul
proapoptotic hid, favorizând astfel proliferarea.
Multe miARN-uri care joacă un rol în modularea apoptozei au fost asociate
cu inițierea și dezvoltarea a diferite procese neoplazice. Prima dovadă că miARN-
urile au un rol în cancer a apărut în 2002 în urma unui studiu care încerca să
găsească gene supresoare tumorale pe cromozomul 13q14, care este frecvent
deletat în leucemia limfatică cronică (LLC). Celulele leucemice prezintă o
supraexpresie a proteinei anti-apoptotice Bcl-2. În loc să se descopere o proteină
supresoare tumorală, la nivelul cromozomului 13q14 s-au găsit genele a două
miARN-uri, miR-15a și miR-16-1, care supraexprimate exercită un efect reglator
negativ asupra genei proteinei Bcl-2, la nivel posttranslațional. Ulterior au fost
descoperite mai multe miARN-uri cu rol de supresori tumorali. Familia miR-34 are
capacități supresoare tumorale semnificative. Creșterea nivelului proteinei p53
determină creșterea expresiei miR-34 care are ca efect oprirea ciclului celular în
faza G1. Mai mult, miR-34 inhibă proliferarea prin reglarea directă a factorilor
reglatori ai ciclului celular cum ar fi ciclina E2, kinaza 4 dependentă de ciclină,
receptorul factorului de creștere hepatocitar.
Mcl-1, un membru al familiei Bcl-2, este reglat posttranscripțional de către
miR-29a, b și c. Reducerea expresiei Mcl-1 prin creșterea expresiei miR-29b
induce apoptoza celulelor tumorale și este studiată, în prezent, ca modalitate
terapeutică în cancer. Alte exemple de miARN-uri supresoare tumorale includ
miR-7, miR-124, miR-137, miR-143, miR-145, miR-146b, miR-15b, miR-128 și
miR-326. MiR-143 și miR-145 sunt constant deprimate în cancerele corlorectale și
carcinoamele mamare.
106
IMUNOGENETICA
Pe lângă efectul de supresie tumorală, miARN-urile pot induce și

dezvoltarea tumorilor (oncogene). În această categorie intră miR-155 și miR-17-92
care stimulează proliferarea în limfoamele cu celulă B. Expresia ectopică a miR-
155 la șoarecii transgenici induce expansiunea celulelor pre-B, splenomegalie,
limfopenie, care preced dezvoltarea leucemiei limfoblastice și a limfomului.
Membrii familiei miR-17-92 sunt activatori potenți ai proliferării celulare și sunt
frecvent supraexprimați în limfoame, mielom multiplu, meduloblastom, neoplazii
ale plămânilor, colonului și prostatei. miR-21 este supraexprimat în glioblastoame
iar inhibiția sa duce la creșterea morții celulare, sugerând astfel că miR-21 joacă rol
de oncogenă care inhibă moartea celulară în aceste tipuri de tumori.
Alte miARN-uri care pot fi candidate oncogene sunt:
 miR-106a — implicat în cancerele de colon, pancreas, prostatic.
 miR-221/222 — implicat în carcinomul papilar tiroidian, glioblastom
 miR-372/373 — implicat în tumorile testiculare cu celule germinale
 miR-191— implicat în cancerul de colon, pulmonar, pancreatic, prostatic,
gastric.
De asemenea, unele miARN-uri pot fi considerate ca având posibil activitate
dublă, oncogenă sau supresor tumoral, în funcție de rolul pe care îl are gena țintă,
dacă este o genă antiproliferativă sau este o genă care promovează creșterea
celulară. miR-26 funcționează ca și oncogenă în glioame și glioblastoame dar ca
supresoare tumorală în carcinomul hepatocelular, carcinomul cu celule scuamoase,
cancerul tiroidian sau rabdomiosarcom. Studii recente au arătat că expresia
miARN-urilor pare să fie controlată prin mecanisme epigenetice, cum ar fi
metilarea ADN-ului.
În Centrul de Imunogenetică și Virusologie din cadrul Institutului Clinic
Fundeni, în colaborare cu Centrul de Urologie, am început un studiu privind rolul
mai multor specii de miARN în cancerul de vezică urinară. În tabelul 7 sunt redate
speciile miARN analizate și rolul lor potențial în carcinogeneză.
Rezultatele preliminare au arătat că supraexpresia miR-182 se asociază
semnificativ cu creșterea invazivității, metastazarea la distanță și cu supraviețuirea
scăzută a pacienților. Scăderea expresiei miR-124 se asociază cu un prognostic
general nefavorabil, iar subexpresia miR-152 cu invazivitate și metastazare. În
concluzie, datele preliminare arată că selecția speciilor de microARN este
importantă iar cercetarea profilurilor microARN aduce o contribuție importantă în
stadializarea bolii, prognostic, evaluarea recurenței și a răspunsului la tratament.
Tabelul 7. Specii de miARN și rolul lor potențial în carcinogeneză

microARN Locus Rolul în dezvoltarea Semnificația clinică

tumorală
miR-152 17q21.32 Proliferare celulară, Biomarker de
invazivitate, diagnostic de precizie
angiogeneză
miR-145 5q32 Proliferare celulară, Biomarker de
apoptoză, invazivitate, diagnostic
metastazare
miR-182 7q32 Invazivitate, migrare Biomarker de
diagnostic și prognostic
miR-124 8p23.1 Migrare și invazivitate Biomarker pentru
diagnostic sau pentru
predicția raspunsului la
tratament
miR-126 9q34.3 Creștere și proliferare Biomarker de
celulară, adeziune, prognostic pentru
invazivitate, progresia tumorală
metastazare
miR-139 11q13.4 Invazivitate, migrare și Biomarker de
angiogeneză prognostic pentru
recurență și metastazare
Implicațiile terapeutice ale miARN-urilor sunt uriașe. Un miARN

individual, important în dezvoltarea unei boli, poate fi țintit folosind anti-miARN
(antagomirs), adică oligonucleotide antisens. O altă abordare care inhibă eficient
miARN-urile este utilizarea de locked nucleic acid (LNA). LNA este un
oligonucleotid sintetic la care una sau mai multe riboze prezintă o grupare metilen
atașată între pozițiile 2’-O și 4’-C. Un studiu pe maimuțe africane a demonstrat o
inhibiție efectivă și stabilă a miR-122 prin administrare intravenoasă de LNA–anti-
miRNA-122, fără efecte adverse semnificative. De altfel, multe studii în această
direcție arată rezultate promițătoare.
Deși obținerea stabilității și eficienței administrării in vivo a miRNA-urilor
reprezintă o provocare majoră, progresele înregistrate în această direcție indică
urgența dezvoltării rapide a acestui domeniu cu totul nou, al tratamentului bazat pe
ARN.
Telomerele și telomeraza – implicații în oncogeneză

108
IMUNOGENETICA
Telomerele reprezintă o regiune de ADN repetitiv situat la capătul fiecărui

cromozom, având rolul de a împiedica degradarea, rearanjamentul și fuziunea a doi
cromozomi și de a reduce la minim pierderea informației genetice în timpul
procesului de replicare. În afară de rolul lor în menținerea stabilității
cromozomilor, telomerele sunt implicate și în organizarea spațială a nucleului
celular și în separarea cromozomilor în timpul diviziunii celulare. De asemenea,
pot influența transcripția genelor localizate la capetele cromozomilor.
Telomerele sunt alcătuite din câteva mii de repetiții ale unei secvențe scurte
de hexanucleotide –TTAGGG. Se apreciază că repetițiile ajung până la
aproximativ 25.000 de perechi de baze. De cele mai multe ori ADN-ul telomeric se
prezintă sub formă dublu-catenară, rareori monocatenară. Lungimea regiunii
telomerelor este foarte variată între cromozomii aceleiași celule dar și între
diferitele celule ale unei populații. Dinamica telomerelor este influențată de
echilibrul dintre două procese: replicarea incompletă a ADN-ului (care reduce
lungimea) și elongația telomerelor. Deoarece ADN-polimeraza este incapabilă să
copieze capetele ADN-ului din cromozomi, cu fiecare replicare celulară se pierd
aproximativ 30-200 repetiții. Această scurtare a regiunii terminale a cromozomilor
se consideră a fi unul din semnalele ce induc intrarea în senescență a celulei.
Unul din mecanismele prin care poate fi restaurată lungimea telomerelor este
activarea unei enzime speciale numită telomerază. La majoritatea celulelor,
producerea telomerazei este blocată, cu excepția celulelor stem și a
leucocitelor. Studiile arată că activarea telomerazei este asociată cu dezvoltarea
cancerului, telomeraza fiind activă în circa 85% din neoplazii, în timp ce, în
celelalte 15% cazuri sunt active alte mecanisme de menținere a lungimii
telomerelor, bazate pe recombinare genică.
Telomeraza este un complex ribonucleoproteic. Componentele principale ale
complexului sunt reprezentate de o enzimă revers-transcriptază (hTERT) și de un
lanț ARN (hTR) care funcționează ca template pentru elongarea ADN-ului. În afară
de acestea, complexul mai are și alte componente auxiliare, unele dintre ele
necesare pentru atașarea telomerazei la telomere într-o anumită fază a ciclului
celular iar altele cu rol de reglare a activității telomerazei (proteina de șoc Hsp90,
proteina p53). Anumite proteine sunt implicate în maturarea complexului
telomerazei și în degradarea componentelor sale. Mutațiile la nivelul proteinelor de
legare la telomere duc la instabilitate cromozomială și la sindrom de îmbătrânire
precoce. De asemenea, telomerele scurte reprezintă un simptom important în
diferite afecțiuni genetice.
În celulele normale, pierderea activității telomerazei este însoțită de

pierderea expresiei hTERT, chiar dacă hTR și alte proteine asociate telomerazei pot
fi detectate în celulă. Acest fapt sugerează că proteina catalitică este factorul
limitator al activității telomerazei și, prin urmare, reglarea expresiei hTERT poate
fi un factor cheie în prelungirea duratei de viață a celulei și imortalitate.
Mecanismul prin care este supresată telomeraza pare să acționeze la nivel
translațional asupra genei hTERT, dar genele supresoare nu au fost încă
identificate. Gena hTERT este localizată pe cromozomul 5p15.33 și este formată
din 16 exoni și 15 introni. Studii recente au arătat că secvența promoter a genei
hTERT este inactivă în celulele somatice normale, dar devine activă în timpul
imortalizării celulare. Prin analize de secvențiere s-a văzut că promoter-ul hTERT
conține situsuri de legare pentru factori de transcripție deci, expresia hTERT este
controlată la mai multe nivele, de diferiți factori, în funcție de contextul celular.
Experimentele au demonstrat că expresia hTERT este activată de c-Myc iar efectul
este rezultatul interacțiunii directe dintre c-Myc și promoter-ul hTERT.
Tratamentul cu oligonucleotide anti-sens care țintesc ARN-ul mesager al c-Myc
duce la inhibiția activității telomerazei.
Regiunea promoter a genei hTERT este constituită numai din secvențe GC și
lipsesc nucleotidele T și A. Secvențierea regiunii promoter a hTERT obținut din
linii celulare derivate din melanom metastazat a dus la descoperirea a două mutații
recurente și mutual exclusive care apar cu o frecvență foarte crescută și anume,
mutațiile C > T în pozițiile -124 și -146. Cercetările ulterioare au demonstrat că
mutațiile regiunii promoter nu sunt limitate numai la melanom ci apar și în alte
tipuri de cancer. Alte substituții nucleotidice, mai puțin frecvente sunt -124C > A, -
57C > A, -138/-139CC > TT sau mutația în tandem -124/-125CC > TT cu -138/-
139CC > TT. Mutațiile au fost detectate în toate stadiile sau gradele de cancer, deci
reprezintă un eveniment care apare precoce în procesul de carcinogeneză și ar
putea fi utilizate ca biomarker în diferite cancere.
Pentru investigarea activității telomerazei a fost dezvoltată o metodă de
amplificare genică numită Telomerase Repeat Amplification Protocol (TRAP).
Utilizând acest protocol s-a observat că în jur de 85% din tumorile solide prezintă
activitate detectabilă a telomerazei. Sensibilitatea crescută a testului permite
analiza unei cantități minime de produs biologic. În unele studii, activitatea
telomerazei a fost evaluată și prin analiza de lavaj bronșic în cancerul de plămâni
sau analiza urinii în cancerul de vezică urinară iar sensibilitatea TRAP în detecția
cancerului s-a dovedit a fi superioară examenului citologic. Totuși, există și un risc
de rezultate fals pozitive. Într-un studiu în care s-a analizat activitatea telomerazei
110
IMUNOGENETICA
din probe de urină, în 34% din cazuri activitatea a fost crescută dar s-a dovedit că
majoritatea pacienților prezentau cistită.
În concluzie, deși investigarea activității telomerazei ca biomarker de cancer
aduce beneficii diagnostice clare, ea trebuie evaluată pentru fiecare tip de tumoră și
completată și cu alte tipuri de investigații. Deși, în general, activitatea este crescută
în aproape 90% din probele de țesut tumoral, în retinoblastoame sau glioblastoame
activitatea telomerazei este crescută în numai 50% din cazuri, iar în meningioame
și astrocitoame este numai rareori crescută. Utilizarea telomerazei în diagnosticul
cancerului rămâne încă un domeniu deschis cercetării și poate investigarea
expresiei și mutațiilor genei hTERT vor aduce progrese considerabile.
Desigur, corelațiile strânse dintre activitatea telomerazei, imortalitatea
celulară și oncogeneză au dus la ideea că inhibarea telomerazei ar putea fi o
abordare terapeutică utilă, obiectivul principal al terapiilor anti-telomeraza fiind
acela de a induce selectiv apoptoza celulelor canceroase cu un efect minim pe
celulele normale. Ținta ar fi scurtarea telomerelor în celulele neoplazice până la o
lungime critică care să inducă apoi moartea celulară din cauza leziunilor
cromozomiale ireparabile. Acest obiectiv este fezabil întrucât, majoritatea
neoplaziilor au telomere mai scurte și o rată de proliferare crescută comparativ cu
populația de celule normale, deci inhibiția activității telomerazei va fi necesară
pentru numai câteva cicluri celulare pentru a obține scurtarea letală a telomerelor.
Prin contrast, celulele stem și celulele germinative cu telomere mai lungi nu vor fi
afectate.
Există multiple abordari prin care se încearcă reducerea activității
telomerazei: analogi de nucleozide, oligonucleotide antisens, molecule mici
inhibitoare ale genei hTERT, vaccinuri.
Analogii de nucleozide sunt cunoscuți ca inhibitori potenți ai ADN-
polimerazei. Deoarece subunitatea catalitică a telomerazei este o
reverstranscriptază (ADN-polimerază dependentă de ARN), ideea folosirii
analogilor de nucleozide pare fezabilă. Cel mai cunoscut și utilizat inhibitor de
reverstranscriptază este azidothimidina (AZT), folosit în tratamentul infecției HIV.
AZT a fost testat ca inhibitor de telomerază și rezultate pozitive au fost observate
în leucemia cu celule T. Studiile în această direcție au continuat în mai multe
centre și, în prezent, cei mai activi ainhibitori din această clasă par să fie derivații
de guanină și nucleozidele acrilate.
Tehnologia oligonucleotidelor antisens utilizează ADN sau ARN
monocatenar care sunt complementare față de de o regiune țintă monocatenară, de
obicei de tip ARN. Un exemplu în acest sens este Imetelstat produs de Geron
Corporation. Imetelstat este un oligonucleotid (GRN163L) complementar față de
componentul template ARN al telomerazei (hTR), determinând astfel o inhibiție

directă a activității telomerazei. Imetelstat a fost evaluat în trialuri clinice de fază I
și II, la pacienți cu tumori solide (cancer mamar și pulmonar) și pacienți cu
malignități hematologice (limfoproliferări cronice, mielom multiplu refractar, boli
mieloproliferative). Deși în majoritatea studiilor de fază I rezultatele clinice au fost
nesemnificative, studiile de fază II au demonstrat că Imetelstat poate induce un
răspuns hematologic și molecular la pacienții cu trombocitemie esențială intoleranți
sau neresponsivi la terapia standard, iar în unele cazuri de mielofibroză s-a obținut
remisiune clinică completă.
Mai nou a fost produs un alt tip de agent antisens numit acid nucleic peptidic
(PNA - peptide nucleic acid). Acest agent mimează structura ADN-ului dar
scheletul de dezoxiriboze este înlocuit cu unități de N-(2-aminoetil) glicină. PNA
poate forma dublu-helix cu lanțuri monocatenare de ADN sau ARN dar este mult
mai rezistent la degradare de către proteaze și nucleaze. S-au făcut studii în care s-
au testat PNA de diverse lungimi și se pare că cele mai eficiente sunt cele formate
din 13 nucleotide, complementare nucleotidelor 48-60 din hRT.
Unii agenți chemoterapeutici pot avea capacitatea de a inhiba activitatea
telomerazei, cum ar fi Cisplatinul, inhibitori de protein-kinază C, dimetil-sulfoxid
(DMSO).
BIBR1532 este un inhibitor de telomerază foarte potent, înalt selectiv, care
acționează prin ruperea legăturii dintre componenta proteica TERT si ARN-ul
template. Are un efect antiproliferativ direct pe celulele leucemice dar nu și pe
celulele stem hematopoietice normale, însă necesită trialuri clinice suplimentare.
În celulele canceroase, degradarea telomerazei la nivelul proteasomilor
determină formarea de fragmente peptidice care sunt expuse la suprafață celulei
tumorale ca antigene asociate cu moleculele HLA de clasa I și astfel pot deveni
ținta celulelor T citotoxice. Scopul imunoterapiei anti-telomerază este de a
sensibiliza sistemul imun astfel încât să genereze și să activeze celule CD8+
specifice pentru hTERT care să atace celulele tumorale ce exprimă peptide hTERT.
În prezent există trei vaccinuri în studiu. GV1001, produs de GemVax AS, conține
un peptid derivat din subunitatea hTERT a telomerazei și este testat în trialuri
clinice de fază II în cancerul de pancreas și ficat. Vx001 este tot un peptid derivat
din hTERT, format din 9 nucleotide și care diferă de proteina nativă TERT în
poziția 1 unde o tirozină a fost înlocuită cu arginină. Această substituție crește
afinitatea peptidului pentru alela HLA-A*02:01, cea mai frecventă alelă în
populație, și crește imunogenitatea. Într-un studiu de fază II, efectuat pe 55 de
pacienți cu diferite tumori solide (cancer mamar, colorectal, pancreatic, prostatic,
renal, ovarian, melanom) și care prezentau HLA-A*02:01, s-a obținut controlul
112
IMUNOGENETICA
bolii în 36% din cazuri. Vaccinul a fost bine tolerat iar pacienții cu răspuns
imunologic au avut o rată de supraviețuire globală semnificativ mai bună decât
non-responderii. GRNVAC1 este un vaccin autolog care utilizează celule
dendritice cărora li s-a incorporat ARN mesager ce codifică hTERT și o parte din
proteina 1 asociată membranei lizozomale. Vaccinul a fost testat pe pacienți cu
leucemie acută mieloblastică în remisiune completă. A fost bine tolerat, fără efecte
adverse semnificative, exceptând trombocitopenia. Trei sferturi din pacienții din
grupul de risc intermediar și 81% din cei din grupul de risc crescut au prezentat o
supraviețuire fără boală de 12 luni după prima injecție cu GRNVAC1. În concluzie,
trialurile clinice au arătat rezultate promițătoare cu toate trei vaccinurile, în
tumorile telomerazo-pozitive, cu efecte minime pe celulele normale și fără
fenomene de autoimunitate dar sunt necesare studii multicentrice pentru a
determina toxicitatea pe termen lung.
Lungimea telomerelor se corelează cu potențialul proliferativ al celulei dar
în același timp lungimea telomerelor este dependentă și de structura telomerelor.
Acest parametru este influențat nu numai de activitatea telomerazei dar și de
cantitatea și raportul între proteinele structurale și, de asemenea, de activitatea
proteinelor reglatoare. Modularea proprietăților de legare a acestor proteine poate
limita accesul telomerazei la telomere și astfel să le influențeze structura și
potențialul proliferativ celular. Probabil că cercetările pentru descoperirea unor
inhibitori ai acestor interacțiuni vor începe în viitorul apropiat. Cercetările
suplimentare și crearea de noi compuși care modulează activitatea telomerazei nu
pot avea succes decât cu o înțelegere cât mai completă a mecanismului general al
funcției enzimei și extinderea conceptelor referitoare la componentele structurale
ale telomerazei, ceea ce este imposibil fără coroborarea datelor deja acumulate și
fără noi investigații în acest domeniu.
112
IMUNOGENETICA
BIBLIOGRAFIE
1. Abate N, Chandalia M, Satija P. Huet BA, Crundy SM, Sandeep 5, Radha V. Deepa
R, Mohan V. ENPP1 / Pc-I KI21Q polymorphism and genetic susceptibility to type 2
diabetes. Diabetes 2005;54:1207-13.
2. Abele R, Tampe R. The ABCs of Immunology: structure and function of TAP, the
transporter associated with antigen processing. Physiology 2004;19:216-24.
3. Abutalib SA, Fleischhauer K. Donor Selection for HLA-Matched Hematopoietic Cell
Transplantation: Answers to Hematology Expert Review Questions. The ASCO Post,
October 25, 2016.
4. Akassou A, Bakri Y. Does HLA-B27 Status Influence Ankylosing Spondylitis
Phenotype? Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord.
2018;11:1179544117751627.
5. Akkoc N, Khan MA. Etiopathogenic role of HLA-B27 alleles in ankylosing
spondylitis APLAR J Rheumatol. 2005;8:146-153.
6. Al-Hussaini A, Troncone R, Khormi M, AlTuraiki M, Alkhamis W, Alrajhi M, et al.
Mass screening for celiac disease among school-aged children: Toward exploring
celiac iceberg in Saudi Arabia. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;65:646–651.
7. Allan DS, Lepin EJ, Braud VM, et al. Tetrameric complexes of HLA-E, HLA-F and
HLA-G. J Immunol Methods 2002;268:43-50.
8. Alter G, Rihn S, Walter K, Nolting A, Martin M, Rosenberg ES, et al. HLA class I
subtype-dependent expansion of KIR3DS1+ and KIR3DL1+ NK cells during acute
human immunodeficiency virus type 1 infection. J Virol. 2009;83:6798–6805.
9. Altshuler D, Hirschhorn JN, Klannemark M, Altshuler D, Hirschhorn JN,
Klannemark M, Lindgren CM, et. al. The common PPAR-gamma Prol2Ala
polymorphism is associated with decreased risk of Type 2 diabetes. Nat Genet.
2000;26:76-80.
10. Amiot L, Vu N, Samson M. Immunomodulatory Properties of HLA-G in Infectious
Diseases. Journal of Immunology Research 2014;Volume 2014, Article ID 298569,
14 pag.
11. Ansari D, Bućin D, Nilsson J. Human leukocyte antigen matching in heart
transplantation: systematic review and meta-analysis. Transpl Int 2014;27:793–804.
12. Anuradha S, Radha V. Deepa R, Hansen T, Carstensen B, Pederson O, Mohan V. A
prevalent amino acid polymorphism at Codon 98 (Ala98Val) of the Hepatocyte
Nuclear Factor-la is associated with maturity onset diabetes of the young and younger
age at onset of Type 2 diabetes in Asian Indians. Diabetes Care 2005;28:2430-2435.
13. Apps R, Del Prete GQ, Chatterjee P, Lara A, Brumme ZL, Brockman MA, et al. HIV-
1 Vpu Mediates HLA-C Downregulation. Cell Host Microbe. 2016;19:686–695.
14. Apps R, Qi Y, Carlson JM, et al. Influence of HLA-C expression level on HIV
control. Science 2013;340(6128):87–91.
Bibliografie 113
15. Archbold JK, Ely LK, Kjer-Nielsen L, et al. T cell allorecognition and MHC
restriction – a case of Jekyll and Hyde? Mol Immunol. 2008;45:583-598.
16. Archbold JK, Macdonald WA, Gras S, et al. Natural micropolymorphism in human
leucocyte antigens provides a basis for genetic control of antigen recognition. J Exp
Med. 2009;206:209-219.
17. Arentz-Hansen H, McAdam SN, Molberg Ø, et al. Celiac lesion T cells recognize
epitopes that cluster in regions of gliadins rich in proline residues. Gastroenterology
2002;123:803–809.
18. Ashkenazi A, Fairbrother WJ, Leverson JD, Souers AJ. From basic apoptosis
discoveries to advanced selective BCL-2 family inhibitors. Nat Rev Drug Discov.
2017;16(4):273-284.
19. Atta-ur-Rahman. Frontiers in Clinical Drug Research (Anti-cancer Agents)-vol 1,
Bentham Science Publishers Ltd. 2014.
20. Bacci S, Prudente L, Zhang YY, Di Paola R, Mangiacotti D, et.al. The K12IQ
polymorphism of the ENPPI/PC-1 gene is associated with insulin
resistance/atherogenic phenotypes, including earlier onset of type 2 diabetes and
myocardial infarction. Diabetes 2005;54(10):3021-25.
21. Bachtel ND, Umviligihozo G, Pickering S, Mota TM, Liang H, Del Prete GQ, et al.
HLA-C downregulation by HIV-1 adapts to host HLA genotype. PLoS Pathog.
2018;14(9): e1007257.
22. Bartel DP. MicroRNAs: Genomics, Biogenesis, Mechanism, and Function. Cell
2004;116:281–297.
23. Bell MJ, Burrows JM, Brennan J, et al. The peptide length specificity of some HLA
class I alleles is very broad and includes peptides up to 25 amino acids in length. Mol
Immunol. 2009;46(8-9):1911-1917.
24. Benson DM Jr, Cohen AD, Jagannath S, et al. A phase I trial of the anti-KIR antibody
IPH2101 and lenalidomide in patients with relapsed/refractory multiple myeloma.
Clinical Cancer Research 2015;21(18):4055–4061.
25. Bertaina A, Andreani M. Major Histocompatibility Complex and Hematopoietic Stem
Cell Transplantation: Beyond the Classical HLA Polymorphism. Int J Mol Sci. 2018;
19(2).
26. Berthier MT. Houde A, Cote M, Paradis AM, Mauriege P, Bergeron J, Caudet D,
Despres JP, Vohi MC. Impact of adiponectin gene polymorphisms on plasma
lipoprotein and adiponectin concentrations of viscerally obese men..J Lipid Res.
2005;46:237-44.
27. Blanchong CA, Chung EK, Rupert KL, Yang Y, Yang Z, Zhou B, et al. Genetic,
structural and functional diversities of human complement components C4A and C4B
and their mouse homologues, Slp and C4. Int Immunopharmacol. 2001;1(3):365-392.
28. Bodhini D, Radha V. Deepa R, Ghosh 5, Majumder PP, Rao MR, Mohan V. The
G1057D polymorphism of IRS-2 gene and its relationship with obesity with
114
IMUNOGENETICA
conferring susceptibility to type 2 diabetes in Asian Indians (CURES- 19).

International Journal Obesity 2007a;31:97-102.
29. Bodhini D, Radha V, Monalisa Dhar, Narayani N, Mohan V. The rs12255372 (G/T)
and rs7903146(C/t) polymorphisms of the TCF7L2 gene are associated with type 2
diabetes mellitus in Asian Indians. Metabolism Clinical and Experimental
2007b;56:1174-1178.
30. Bodis G, Toth V, Schwarting A. Role of human leukocyte antigens (HLA) in
autoimmune diseases. Rheumatol Ther. 2018;5:5–20.
31. Boelen L, Debebe B, Silveira M, Salam A, Makinde J, Roberts C, et al. Inhibitory
killer-cell immunoglobulin-like receptors strengthen CD8+ T cell-mediated control of
HIV-1, HCV and HTLV-1. Sci Immunol. 2018;3(29):eaao2892.
32. Boesgaard TW, Pruhova S, Andersson EA, Cinek O, Obermannova B, Lauenborg J,
et al. Further evidence that mutations in INS can be a rare cause of Maturity-Onset
Diabetes of the Young (MODY). BMC Med Genet. 2010;11:42.
33. Bollmann FM. Targeting ALT: the role of alternative lengthening of telomeres in
pathogenesis and prevention of cancer. Cancer Treat Rev. 2007;33(8):704-709.
34. Bondinas GP, Moustakas AK, Papadopoulos GK. The spectrum of HLA-DQ and
HLA-DR alleles, a listing correlating sequence and structure with function.
Immunogenetics 2007;59:539–553.
35. Bonifacio E, Ziegler AG. Advances in the prediction and natural history of type 1
diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 2010;39:513–525.
36. Borowiec M, Liew CW, Thompson R, Boonyasrisawat W, Hu J, Mlynarski WM, et
al. Mutations at the BLK locus linked to maturity onset diabetes of the young and β-
cell dysfunction. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009;106(34):14460–14465.
37. Bouquegneau A, Loheac C, Aubert O, et al. Complement-activating donor-specific
anti-HLA antibodies and solid organ transplant survival: A systematic review and
meta-analysis. PLoS Med. 2018;15(5):e1002572.
38. Bowman P, Flanagan SE, Edghill EL, Damhuis A, Shepherd MH, Paisey R, et al.
Heterozygous ABCC8 mutations are a cause of MODY. Diabetologia 2012;55:123-7.
39. Bray RA, Hurley CK, Kamani NR, et al. National marrow donor program HLA
matching guidelines for unrelated adult donor hematopoietic cell transplants. Biol
Blood Marrow Transplant 2008;14(9 Suppl):45-53.
40. Brener J, Gall A, Batorsky R, Riddell L, Buus S, Leitman E, et al. Disease
progression despite protective HLA expression in an HIV-infected transmission pair.
Retrovirology 2015;12: Article number: 55.
41. Brewerton DA, Hart FD, Nicholls A, Caffrey M, Lames DC, Sturrock RD.
Ankylosing spondylitis and HLA-B27. Lancet 1973;1(7809):904-7.
42. Brickner AG, Warren EH, Caldwell JA, et al. The immunogeneticy of a new human
minor histocompatibility antigen results from differential antigen processing. J Exp
Med. 2001;193:195-206.
Bibliografie 115
43. Brochot E, Desoutter J, Presne C, De Araujo I, Flahaut G, Castelain S, et al. The

association between killer-cell immunoglobulin like receptor (KIR) and KIR ligand
genotypes and the likelihood of BK virus replication after kidney transplantation.
Transplant International 2016;29: 1168–1175.
44. Brocke P, Garbi N, Momburg F, Hammerling GJ. HLA-DM, HLA-DO and tapasin:
Functional similarities and differences. Curr Opin Immunol. 2002;14:22-29.
45. Bryan C, Rice C, Hoffman H, et al. Structural Basis of Telomerase Inhibition by the
Highly Specific BIBR1532. Structure 2015;23(10):1934–1942.
46. Burek Kamenaric M, Maskalan M, Grubic Z, et al. HLA-DPB1 matching in unrelated
hematopoietic stem cell transplantation program contributes to a higher incidence of
disease relapse. Hum Immunol. 2017;78(11-12):665-671.
47. Cai J, Lee J, Jankowska-Gan E, et al. Minor H antigen HA-1 specific regulator and
effector CD8+ T cells, and HA-1 microchimerism in allograft tolerance. J Exp Med.
2004;199:1017-1023.
48. Campbell RD, Bentley DR, Morley BJ. The factor B and C2 genes. Philos Trans R
Soc Lond B Biol Sci. 1984;163:1349-1354.
49. Campbell KS, Purdy AK. Structure/function of human killer cell immunoglobulin-
like receptors: lessons from polymorphisms, evolution, crystal structures and
mutations. Immunology 2011;132(3):315–325.
50. Cariani E, Missale G. KIR/HLA immunogenetic background influences the evolution
of hepatocellular carcinoma. OncoImmunology 2013;2(12):e26622.
51. Cariani E, Pilli M, Zerbini A, Rota C, Olivani A, Zanelli P. HLA and killer
immunoglobulin-like receptor genes as outcome predictors of hepatitis C virus-related
hepatocellular carcinoma. Clin Cancer Res. 2013;19(19):5465-5473.
52. Catassi C, Fasano A. Coeliac disease. The debate on coeliac disease screening – Are
we there yet? Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014;11:457–458.
53. Catassi C, Kryszak D, Bhatti B, Sturgeon C, Helzlsouer K, Clipp SL, et al. Natural
history of celiac disease autoimmunity in a USA cohort followed since 1974. Ann
Med. 2010;42:530.
54. Cauchi S, Meyre D, Durand B, Proenca C, Marre M, Hadjadj S, Choquet H, De
Craeve F, Gaget S, et al.(2008) Post genomewide association studies of novel genes
associated with T2D show gene-gene interaction and high predictive value. PLoS
ONE 3, e203I.
55. Cazarote HB, Shimakura S, Valdameri JS, et al. Complement-fixing donor-specific
anti-HLA antibodies and kidney allograft failure. Transpl Immunol. 2018;49:33-38.
56. Chan JA, Krichevsky AM, Kosik KS. MicroRNA-21 is an antiapoptotic factor in
human glioblastoma cells. Cancer Res. 2005;65(14):6029-6033.
57. Chandak CR, Janipalli CS, Bhaskar S, Kulkarni SR, Mohankrishna P, Hattersley AT,
FrayIng TM, Yajnik CS. Common variants in the TCF7L2 gene are strongly
associated with type 2 diabetes mellitus in the Indian population. Diabetologia
2007;50:63-67.
116
IMUNOGENETICA
58. Chang YC, Liu PH, Lee WJ, Chang TJ, Jiag YD, Li HY, et al. Common variation the
fat mass and obesity-associated (FTO) gene centers risk of obesity and modulates
BMI in Chinese population. Diabetes 2008;57:2245-52.
59. Chang HH, Liu GY, Dwivedi N, et al. A molecular signature of preclinical
rheumatoid arthritis triggered by dysregulated PTPN22. JCI Insight.
2016;1(17):e90045.
60. Chantarangsu S, Mushiroda T, Maharasirimongkol S, et al. HLA-B*3505 allele is a
strong predictor for nevirapine induced skin adverse drug reactions in HIV-infected
infected Thai patients. Pharmacogenet Genomics 2009;9:139-146.
61. Chen B, Li J, He C, Li D, Tong W, Zou Y, Xu W. Role of HLA-B27 in the
pathogenesis of ankylosing spondylitis. Mol Med Rep. 2017;15(4):1943–1951.
62. Chen Y, Winchester R, Korber B, et al. Influence of HLA alleles on the rate of
progression of vertically transmitted HIV infection in children: Association of several
HLA-DR13 alleles with long-term survivorship and the potential association of HLA-
A*2301 with rapid progression to AIDS. Long-term Survivor Study. Hum Immunol.
1997;55(2):154-62.
63. Chopek MW, Simmons RL, Platt JL. ABC- incompatible kidney transplantation:
Initial immunopathologic evaluation. Transplant Proceedings 1987;19:4533-4557.
64. Clavijo OP, Delgado JC, Awdeh ZL, et al. HLA-Cw alleles associated with HLA
extended haplotypes and C2 deficiency. Tissue Antigens, 1998;52:282-285.
65. Ciurea SO, Saliba RM, Rondon G, et al. Outcomes of patients with myeloid
malignancies treated with allogeneic hematopoietic stem cell transplantation from
matched unrelated donors compared with one human leukocyte antigen mismatched
related donors using HLA typing at 10 loci. Biol Blood Marrow Transplant
2011;17(6):923-929.
66. Clements CS, Kjer-Nielson L, Kostenko L, et al. Crystal structure of HLA-G: a non-
classical MHC class I molecule expressed at the fetal-maternal interface. Proc Natl
Acad Sci USA. 2005;102(9):3360-3365.
67. Colf LA, Bankovich AJ, Hanick NA, et al. How a single T cell receptor recognizes
both self and foreign MHC. Cell 2007;129:135-146.
68. Comuzzie AG, Funahashi T, Sonnenberg C, Martin U,Jacob HJ,Black AE, et al. The
genetic basis of plasma variation in adiponectin, a global endophenotype for obesity
and the metabolic syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:4321-25.
69. Concannon P, Rich SS, Nepom GT. Genetics of type 1A diabetes. N Engl J Med.
2009;360:1646–1654.
70. Constantinescu I, Boșcaiu V, Cianga P, Dinu AA, Gai E, Melinte M, Moise A. The
frequency of HLA alleles in the Romanian population. Immunogenetics
2016;68(3):167-178.
71. Cortes A, Pulit SL, Leo PJ, Pointon JJ, Robinson PC, Weisman MH, et al. Major
histocompatibility complex associations of ankylosing spondylitis are complex and
Bibliografie 117
involve further epistasis with ERAP1. Nature Communication. 6:7146. doi:

10.1038/ncomms8146.
72. Cresswell P. Assembly, transport and function of MHC class II molecules. Annu Rev
Immunol. 1994;12:259-293.
73. Daly AK, Donaldson PT, Bhatnagar P, et al. HLA-B5701 genotype is a major
determinant of drug-induced liver injury due to flucloxacillin. Nature Genetics
2009;41(7):816–819.
74. da Silva EM, Acosta AX, Santos EJM, Netto EM, Carneiro Lemaire D, Silva Oliveira
A, et al. HLA-Bw4-B*57 and Cw*18 alleles are associated with plasma viral load
modulation in HIV-1 infected individuals in Salvador, Brazil. Braz J Infect Dis.
2010;14(5):468-475.
75. Datta A, Bellon M, Sinha-Datta U, Bazarbachi A, Lepelletier Y, Canioni D,
Waldmann TA, Hermine O, Nicot C. Persistent inhibition of telomerase reprograms
adult T-cell leukemia to p53-dependent senescence. Blood 2006;108(3):1021-1029.
76. Davis ZB, Cogswell A, Scott H, Mertsching A, Boucau J, Wambua D, et al. A
Conserved HIV-1-Derived Peptide Presented by HLA-E Renders Infected T-cells
Highly Susceptible to Attack by NKG2A/CD94-Bearing Natural Killer Cells. PLoS
Pathog. 2016:12(2): e1005421.
77. Deborska-Materkowska D, Perkowska-Ptasinska A, Sadowska-Jakubowicz A,
Gozdowska J, et al. Killer Immunoglobulin-Like Receptor 2DS2 (KIR2DS2),
KIR2DL2-HLA-C1, and KIR2DL3 as Genetic Markers for Stratifying the Risk of
Cytomegalovirus Infection in Kidney Transplant Recipients. International Journal of
Molecular Sciences 2019.
78. Denli AM, Tops BB, Plasterk RH, Ketting RF, Hannon GJ. Processing of primary
microRNAs by the Microprocessor complex. Nature 2004;432(7014):231-235.
79. Derksen VFAM, Huizinga TWJ, van der Woude D. The role of autoantibodies in
pathophysiology of rheumatoid arthritis. Seminars in Immunopathology.
2017;39(4):437-446.
80. De Silvestri A, Capittini C, Poddighe D, Valsecchi C, Marseglia G, Tagliacarne SC,
et al. HLA-DQ genetics in children with celiac disease: A meta-analysis suggesting a
two-step genetic screening procedure starting with HLA-DQ β chains. Pediatr Res.
2018;83:564–72.
81. Donaldson PT, Daly AK, Henderson J, et al. Human leucocyte antigen class II
genotype in susceptibility and resistance to co-amoxiclav-induced liver injury. Journal
of Hepatology 2010;53(6):1049–1053.
82. Eapen M, Klein JP, Sanz GF, et al; Eurocord-European Group for Blood and Marrow
Transplantation; Netcord; Center for International Blood and Marrow Transplant
Research. Effect of donor-recipient HLA matching at HLA A, B, C, and DRB1 on
outcomes after umbilical-cord blood transplantation for leukaemia and
myelodysplastic syndrome: a retrospective analysis. Lancet Oncol 2011;12(13):1214-
1221.
118
IMUNOGENETICA
83. Eguchi M, Eguchi-Ishimae M, Greaves M. The role of the MLL gene in infant
leukemia. Int J Hematol. 2003;78(5):390-401.
84. Elfadawy N, Lalli P, Flechner SM, Schold JD. HLA-DP Mismatch among the Zero
HLA -A, -B and -DR Mismatched Deceased Donor Kidney Transplant Population is
Associated with Higher Risk of Both Graft Rejection and Death Censored Graft Loss.
Conference Paper: ASN Kidney week 2014, at Philadelphia, PA, Volume: JASN
(25);DOI: 10.13140/2.1.4995.5843.
85. Ende Z, Deymier MJ, Claiborne DT, Prince JL, Mónaco DC, Kilembe W. HLA Class
I Downregulation by HIV-1 Variants from Subtype C Transmission Pairs. J Virol.
2018;92(7). pii: e01633-17.
86. Engel BE, Cress WD, Santiago-Cardona PG. The retinoblastoma protein: a master
tumor suppressor acts as a link between cell cycle and cell adhesion. Cell Health
Cytoskelet 2015;7:1–10.
87. Eyre S, Bowes J, Diogo D, et al. High-density genetic mapping identifies new
susceptibility loci for rheumatoid arthritis. Nat Genet. 2012;44:1336–1340.
88. Fan W-L, Shiao M-S, Chung-Yee Hui R, et al. HLA Association with Drug-Induced
Adverse Reactions. Journal of Immunology Research. 2017, Article ID 3186328, 10
pag.
89. Farazi TA, Spitzer JI, Morozov P, Tuschl T. miRNAs in human cancer. J Pathol.
2011;223(2):102-115.
90. Ferrell PB Jr., McLeod HL. Carbamazepine, HLA-B1502 and risk of Stevens-
Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: US FDA recommendations.
Pharmacogenomics 2008;9(10):1543–1546.
91. Feitsma AL, van der Voort EI, Franken KL, et al. Identification of citrullinated
vimentin peptides as T cell epitopes in HLA-DR4-positive patients with rheumatoid
arthritis. Arthritis Rheum. 2010;62:117–125.
92. Fernández-Viña MA, Klein JP, Haagenson M, et al. Multiple mismatches at the low
expression HLA loci DP, DQ, and DRB3/4/5 associate with adverse outcomes in
hematopoietic stem cell transplantation. Blood 2013;121(22):4603-4610.
93. Filipe-Santos O, Bustamante J, Chapgier A, et al. Inbom errors of IL-12/23- and IFN-
gamma-mediated immunity: molecular, cellular, and clinical features. Semin
Immunol 2006;18:347-361.
94. Finco O, Li S, Cuccia M, et al. Structural differnces between the two human
complement C4 isotypes affect the humoral immune response. J Exp Med.
1992;175:537-543.
95. Firdous P, Nissar K, Ali S, Ganai BA, Shabir U, Hassan T, Masoodi SR. Genetic
Testing of Maturity-Onset Diabetes of the Young Current Status and Future
Perspectives. Front Endocrinol (Lausanne). 2018;9:253.
96. Fleischhauer K, Fernandez-Viña MA, Wang T, et al. Risk associations between HLA-
DPB1 T-cell epitope matching and outcome of unrelated hematopoietic cell
Bibliografie 119
transplantation are independent of HLA-DPA1. Bone Marrow Transplant

2014;49(9):1176-1183.
97. Flomenberg N, Baxter-Lowe LA, Confer D, et al. Impact of HLA class I and class II
high-resolution matching on outcomes of unrelated donor bone marrow
transplantation: HLA-C mismatching is associated with a strong adverse effect on
transplantation outcome. Blood 2004;104(7):1923-1930.
98. Flung SI, Chung WH, Liou LB, et al. HLA-B*5801 allele as a genetic marker for
severe cutaneous adverse reactions caused by allopurinol. Proc Natl Acad Sci USA.
2005;102:4134-4139.
99. Freedman BI, Thacker LR, Heise ER, Adams PL. HLA-DQ matching in cadaveric
reanl transplantation. Clin Transplant. 1997;11(5 Pt 1):480–484.
100. Fujimoto K, Takahashi M. Telomerase activity in human leukemic cell lines is
inhibited by antisense pentadecadeoxynucleotides targeted against c-myc mRNA.
Biochem. Biophys Res Commun. 1997; 241:775–781.
101. Furukawa H, Oka S, Shimada K, Hashimoto A, Tohma S. Human leukocyte antigen
polymorphisms and personalized medicine for rheumatoid arthritis. J Hum Genet.
2015;60:691–696.
102. Fürst D, Müller C, Vucinic V, et al. High-resolution HLA matching in hematopoietic
stem cell transplantation: a retrospective collaborative analysis. Blood 2013;
122:3220-3229.
103. Gao J, Liu QG. The role of miR-26 in tumors and normal tissues (Review). Oncol
Lett. 2011;2(6):1019-1023.
104. Garcia KC, Adams JJ, Feng D, Ely LK. The molecular basis of TCR germline bias for
MHC is surprisingly simple. Nat Immunol. 2009;10:143-147.
105. Gatanaga H, Yazaki H, Tanuma J, et al. HLA-Cw8 primarily associated with
hypersensitivity to nevirapine. AIDS 2007;21;264-265.
106. Genin E, Chen DP, Hung SI, et al. HLA-A31:01 and different types of
carbamazepine-induced severe cutaneous adverse reactions: an international study
and meta-analysis. The Pharmacogenomics Journal 2014;14(3):281–288.
107. Geoffrey M Cooper. The Cell: A Molecular Approach, 2nd edition, Sinauer
Associates, an imprint of Oxford University Press, 2000.
108. Giacinti C, Giordano A. RB and cell cycle progression. Oncogene 2006;25(38):5220-
5227.
109. Gîrniță AL, Gîrniță DM, Zeevi A. Role of anti-HLA antibodies in allograft rejection.
Current Opinion in Organ Transplantation 2007;12(4):420-25.
110. Gloyn AL, Cummings EA, Edghill EL, Harries LW, Scott R, Costa T, Temple IK,
Hattersley AT, Ellard S. Permanent neonatal diabetes due to paternal germline
mosaicism for an activating mutation of the KCNJ11 Gene encoding the Kir6.2
subunit of the beta-cell potassium adenosine triphosphate channel. J Clin Endocrinol
Metab. 2004;89(8):3932-5.
120
IMUNOGENETICA
111. Gluckman E, Koegler G, Rocha V. Human leukocyte antigen matching in cord blood
transplantation. Semin Hematol. 2005;42(2):85-90.
112. Godfrey DI, Rossjohn J, McCluskey J. The fidelity, occasional promiscuity and
versatility of T cell receptor recognition. Immunity 2008;28:304-314.
113. Goicoechea de Jorge E, Harris CL, Esparza-Gordillo J, et al. Gain-of-function
mutations in complement factor B are associated with atypical hemolytic uremic
syndrome. Proc Natl Acad Sci USA. 2007;104:240-245.
114. Gourraud PA, Lamiraux P, El-Kadhi N, Raffoux C, Cambon-Thomsen A. Inferred
HLA haplotype information for donors from hematopoietic stem cells donor
registries. Hum Immunol 2005;66(5):563-570.
115. Gregersen PK, Silver J, Winchester RJ. The shared epitope hypothesis. An approach
to understanding the molecular genetics of susceptibility to rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum. 1987;30:1205–1213.
116. Griffioen M, van Bergen CAM, Falkenburg JHF. Autosomal Minor
Histocompatibility Antigens: How Genetic Variants Create Diversity in Immune
Targets. Front. Immunol. 2016 | https://doi.org/10.3389/fimmu.2016.00100.
117. Grilo NM, Charneira C, Pereira SA, Monteiro EC, Marques MM, Antunes AM.
Bioactivation to an aldehyde metabolite--possible role in the onset of toxicity induced
by the anti-HIV drug abacavir. Toxicol Lett. 2014; 224(3):416-423.
118. Guidicelli G, Guerville F, Lepreux S, Wiebe C, Thaunat O, Dubois V, et al. Non–
Complement–Binding De Novo Donor-specific Anti-HLA Antibodies and Kidney
Allograft Survival. J Am Soc Nephrol 2016;27:615–625.
119. Guo J, Zhang T, Cao H, et al. Sequencing of the MHC region defines HLA-DQA1 as
the major genetic risk for seropositive rheumatoid arthritis in Han Chinese population.
Annals of Rheumatic Disease. 2019;78(6).
120. Hambach L, Vermeij M, Buser A, et al. Targeting a single mismatched minor
histocompatibility antigen with tumor-restricted expression eradicates human solid
tumors. Blood 2008;112:1844-1852.
121. Hambach L, Goulmy E. Immunotherapy of cancer through targeting of minor
histocompatibility antigens. Curr Opin Immunol 2005;17:202-210.
122. Hanto DW. ABO-incompatible transplantation: Accommodation by upregulation of
protective genes-A hypothesis. International Congress Series 2006; 1292:53-60.
123. Hautekeete ML, Horsmans Y, Van Waeyenberge C, et al. HLA association of
amoxicillin-clavulanate–induced hepatitis. Gastroenterology 1999;117(5):1181–1186.
124. Hayes D Jr, Black SM, Tobias JD, et al. Influence of human leukocyte antigen
mismatching on bronchiolitis obliterans syndrome in lung transplantation. J Heart
Lung Transplant. 2016;35(2):186-194.
125. Hayes J, Peruzzi PP, Lawler S. MicroRNAs in cancer: biomarkers, functions and
therapy. Trends Mol Med. 2014;20:460–469.
126. Heath, WR, Carbone FR. Cross-presentation, dendritic cells, tolerance and immunity.
Annu Rev Immunol. 2001;19:47-64.
Bibliografie 121
127. Heidenreich B, Kumar R. TERT promoter mutations in telomere biology. Mutat Res.
2017;771:15-31.
128. Heinold A, Opelz G, Scherer S, et al. Role of minor histocompatibility antigens in
renal transplantation. Am J Transplant. 2008;8(1):95-102.
129. Herráiz-Nicuesa L, Hernández-Flórez DC, Valor L, García-Consuegra S, Navarro-
Valdivieso JP, Fernández-Cruz E, Rodríguez-Sainz C. Impact of the Polymorphism
rs9264942 near the HLA-C Gene on HIV-1 DNA Reservoirs in Asymptomatic
Chronically Infected Patients Initiating Antiviral Therapy. Journal of Immunology
Research, 2017, Article ID 8689313, 7 pag.
130. Hill JA, Southwood S, Sette A, Jevnikar AM, Bell DA, Cairns E. Cutting edge: the
conversion of arginine to citrulline allows for a high-affinity peptide interaction with
the rheumatoid arthritis-associated HLA-DRB1*0401 MHC class II molecule. J
Immunol. 2003;171:538–541.
131. Ho EK, Vlad G, Vasilescu ER, de la Torre L, Colovai AI, Burke E, et al. Pre–and
posttransplantation allosensitization in heart allograft recipients: major impact of de
novo alloantibody production on allograft survival. Hum Immunol. 2011;72:5–10.
132. Horton R, Wilming L, Rand V, et al. Gene map of extended human major
histocompatibility complex. Nat Rev Genet. 2004;5(12):889-899.
133. Howard A, Fernandez-Vina MA, FR, et al. Recommendations for Donor HLA
Assessment and Matching for Allogeneic Stem Cell Transplantation: Consensus
Opinion of the Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network (BMT CTN).
Biol Blood Marrow Transplant 2015;21(1):4–7.
134. Huang W. MicroRNAs: biomarkers, diagnostics, and therapeutics. Methods Mol Biol.
2017;1617:57–67.
135. Huang Y, Krein PM, Muruve DA, Winston BW. Complement factor B gene
regulation: synergistic effects of TNF-alpha and IFN-gamma in macrophages. J
Immunol. 2002;169:2627-2635.
136. Hudecek M, Bartsch K, Tschiedel S, Niederwieser D. Minor antigens - major impact.
The role of minor histocompatibility antigens in allogeneic hematopoietic stem cell
transplantation. Dtsch Med Wochenschr. 2008;133(28-29):1511-1516.
137. Hung Y, Qiao F, Abagyan R, Hazard 5, Tomlinson S. Defining the CD59-C9 binding
interaction. Journal of Biological Chemistry 2006;281(37) 27398-27404.
138. Iacob MM, Petcu C, Vassu-Dimov T, Constantinescu I. MicroRNAs Expression
Profiles in Romanian Patients with Urinary Bladder Cancer-Preliminary Results.
Immunogenetics Open Access 2018;3(1): 119.
139. Iacob MM, Constantinescu I. Implication of MicroRNAs in Cancer Diagnosis and
Therapy. Immunogenetics Open Access 2018;3(1):1000e105.
140. Idica A, Everly MJ. Donor-Specific HLA Antibodies: A Review of Data Published in
2016. Clin Transpl. 2016;32:13-22.
141. Iorio MV, Croce CM. MicroRNA dysregulation in cancer: diagnostics, monitoring
and therapeutics. A comprehensive review. EMBO Mol Med. 2012;4(3):143-159.
122
IMUNOGENETICA
142. Jaakkola E, Herzberg J, Laiho K, et al. Finnish HLA studies confirm the increased
risk conferred by HLA-B27 homozygosity. Ann Rheum Dis. 2006;65:775-780.
143. Jabri B, Sollid LM. T cells in celiac disease. J Immunol. 2017;198:3005–14.
144. Jackson AM, Lucas DP, Badders JL. A flow cytometric crossmatch test using
endothelial precursor cells isolated from peripheral blood. Methods Mol Biol.
2013;1034:319-329.
145. Jackson AM, Sigdel TK, Delville M, et al. Endothelial Cell Antibodies Associated
with Novel Targets and Increased Rejection. J Am Soc Nephrol. 2015;26(5):1161–
1171.
146. Janknecht R. On the road to immortality: hTERT upregulation in cancer cells. FEBS
Lett. 2004;564(1-2):9-13.
147. Jiang Y, Chen O, Cui C, Zhao B, Han X, Zhang Z, et al. KIR3DS1/L1 and HLA-
Bw4-80I are associated with HIV disease progression among HIV typical progressors
and long-term nonprogressors. BMC Infect Dis. 2013;13:405.
148. Johansson BB, Fjeld K, El Jellas K, Gravdal A, Dalva M, Tjora E, et al. The role of
the carboxyl ester lipase (CEL) gene in pancreatic disease. Pancreatology
2018;18(1):12-19.
149. Johnson CA, Densen P, Hurford RK, Colten HR, Wetsel RA. Type I human
complement C2 deficiency, A 28-base pair gene deletion causes skipping of exon 6
during RNA splicing. J Biol Chem. 1992;267:9347-9353.
150. Kamei M, Nannya Y, Torikai H, et al. hapMap scanning of novel minor
histocompatibility antigens. Blood 2009;113:5041-5048.
151. Kanda J. Effect of HLA mismatch on acute graft-versus-host disease. Int J Hematol
2013;98(3):300-308.
152. Kanda J, Saji H, Fukuda T, et al. Related transplantation with HLA-1 Ag mismatch in
the GVH direction and HLA-8/8 allele-matched unrelated transplantation: a
nationwide retrospective study. Blood 2012;119(10):2409-2416.
153. Kauke T, Oberhauser C, Lin V, Coenen M, Fischereder M, Dick A, et al. De novo
donorspecific anti-HLA antibodies after kidney transplantation are associated with
impaired graft outcome independently of their C1q–binding ability. Transpl Int.
2017;30:360–370.
154. Kavaler E, Landman J, Chang Y, et al. Detection human bladder carcinoma cells in
voided urine samples by assaying for the presence of telomerase activity. Cancer
1998;82:708–714.
155. Kawase T, Akatsuka Y, Torikai H, et al. Alternative splicing due to an intron SNP in
HMSD generates a novel minor histocompatibility antigen. Blood 2007;110:1055-
1063.
156. Kawashima Y, et al. Adaptation of HIV-1 to human leukocyte antigen class I. Nature
2009;458(7238):641-45.
Bibliografie 123
157. Kekre N, Mak KS, Stopsack KH, et al. Impact of HLA-Mismatch in Unrelated Donor
Hematopoietic Stem Cell Transplantation: A Meta-Analysis. Am J Hematol.
2016;91(6):551-555.
158. Kelly MA, Rayner ML, Mijovic CH, Barnett AH. Molecular aspects of type 1
diabetes. Mol Pathol. 2003;56(1):1-10.
159. Kelly PN, Strasser A. The role of Bcl-2 and its pro-survival relatives in
tumourigenesis and cancer therapy. Cell Death Differ. 2011;18(9):1414–1424.
160. Khan MA. HLA-B27 and its pathogenic role. J Clin Rheumatol. 2008;14(1):50-52.
161. Kiepiela P, Ngumbela K, Thobakgale C, Ramduth D, Honeyborne I, Moodley E, et al.
CD8+ T-cell responses to different HIV proteins have discordant associations with
viral load. Nat Med. 2007;13(1):46–53.
162. Kim K, Jiang X, Cui J, et al. Interactions between amino acid-defined major
histocompatibility complex class II variants and smoking in seropositive rheumatoid
arthritis. Arthritis Rheumatol. 2015;67:2611–2623.
163. Kløverpris HN, Adland E, Koyanagi M, Stryhn A, Harndahl M, Brander C, et al. HIV
Subtype Influences HLA-B*07:02-Associated HIV Disease Outcome. AIDS Res
Hum Retroviruses. 2014;30(5):468–475.
164. Korde N, Carlsten M, Lee MJ, et al. A phase II trial of pan-KIR2D blockade with
IPH2101 in smoldering multiple myeloma. Haematologica 2014;99(6):e81–e83.
165. Kosmoliaptsis V, Gjorgjimajkoska O, Sharples LD, Chaudhry AN, Chatzizacharias
N, Peacock S, et al. Impact of donor mismatches at individual HLA-A, -B, -C, -DR,
and -DQ loci on the development of HLA-Specific antibodies in patients listed for
repeat renal transplantation. Kidney Int. 2014;86:1039–1048.
166. Kulkarni HS, Bemiss BC, Hachem RR. Antibody–mediated Rejection in Lung
Transplantation. Curr Transplant Rep. 2015;2:316–323.
167. Kurko J, Besenyei T, Laki J, Glant TT, Mikecz K, Szekanecz Z. Genetics of
rheumatoid arthritis - a comprehensive review. Clin Rev Allergy Immunol.
2013;45:170–179.
168. Kuśnierczyk P, Mozer-Lisewska I, Zwolińska K, Kowala-Piaskowska AE, Bura M,
Bereszyńska I, et al. Contribution of genes for killer cell immunoglobulin-like
receptors (KIR) to the susceptibility to chronic hepatitis C virus infection and to
viremia. Hum Immunol. 2015;76(2-3):102-108.
169. Lajoie J, Hargrove J, Zijenah LS, Humphrey JH, Ward BJ, Roger M. Genetic Variants
in Nonclassical Major Histocompatibility Complex Class I Human Leukocyte
Antigen (HLA)–E and HLA-G Molecules Are Associated with Susceptibility to
Heterosexual Acquisition of HIV-1. The Journal of Infectious Diseases
2006;193(2):298–301.
170. Lambert AP, Gillespie KM, Thomson G, Cordell HJ, Todd JA, Gale EA, Bingley PJ.
Absolute risk of childhood-onset type 1 diabetes defined by human leukocyte antigen
class II genotype: a population-based study in the United Kingdom. J Clin Endocrinol
Metab. 2004;89:4037–4043.
124
IMUNOGENETICA
171. Lan X, Zhang MM, Pu CL, Guo CB, Kang Q, Li YC, et al. Impact of human
leukocyte antigen mismatching on outcomes of liver transplantation: a meta-analysis.
World J Gastroenterol. 2010;16:3457–3464.
172. Larsen MV, Nielsen M, Weinzierl A, Lund O. TAP-independent MHC class I
presentation. Current Immunology Reviews 2006;2(3):233-245.
173. Laurin D, Hannani D, Pernollet M, et al. Immunomonitoring of graft-versus-host
minor histocompatibility antigen correlates with graft-versus-host disease and absence
of relapse after graft. Transfusion 2010;50(2):418-428.
174. Leaton LA, Shortt J, Kichula KM, Tao S, Nemat-Gorgani N, Mentzer AJ, et al.
Conservation, extensive heterozygosity, and convergence of signaling potential all
indicate a critical role for KIR3DL3 in higher primates. Front. Immunol. 28 January
2019 | https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.00024.
175. Lee S, Opresko P, Pappo A, Kirkwood JM, Bahrami A. Association of TERT
promoter mutations with telomerase expression in melanoma. Pigment Cell
Melanoma Res. 2016;29(3):391–393.
176. Lee Y, Jeon K, Lee JT, Kim S, Kim VN. MicroRNA maturation: stepwise processing
and subcellular localization. EMBO J. 2002;21(17):4663-4670.
177. Lefaucheur C, Loupy A, Hill GS, Andrade J, Nochy D, Antoine C, et al. Preexisting
donor-specific HLA antibodies predict outcome in kidney transplantation. J Am Soc
Nephrol. 2010;21:1398–1406.
178. Lehmann U, Hasemeier B, Christgen M, Müller M, Römermann D, Länger F, Kreipe
H. Epigenetic inactivation of microRNA gene hsa-mir-9-1 in human breast cancer. J
Pathol. 2008;214(1):17-24.
179. Lehner PJ, Cresswell P. Recent developments in MHC class I-mediated antigen
presentation. Curr Opin Immunol. 2004;16:82-89.
180. Likanonsakul S, Rattanatham T, Feangvad S, et al. HLA-Cw*04 allele associated
with nevirapine-induced rash in HIV-infected Thai patients. AIDS Res Ther.
2009;6:22.
181. Lim WH, Chapman JR, Coates PT, Lewis JR, Russ GR, Watson N, et al. HLA-DQ
mismatches and rejection in kidney transplant recipients. Clin J Am Soc Nephrol.
2016;11:875–883.
182. Lin Kah Wai. Telomeres, Telomerase, and Tumorigenesis - A Review. Medscape
General Medicine 2004;6(3):1-8.
183. Lin M, Liang S, Wang X, et al. Cryoablation combined with allogenic natural killer
cell immunotherapy improves the curative effect in patients with advanced
hepatocellular cancer. Oncotarget. 2017;8(47):81967–81977.
184. Lionetti E, Catassi C. Co-localization of gluten consumption and HLA-DQ2 and -
DQ8 genotypes, a clue to the history of celiac disease. Dig Liver Dis. 2014;46:1057–
1063.
185. Littera R, Carcassi C, Masala A, et at. HLA- dependent hypersensitivity to nevirapine
in Sardinian HIV patients. AIDS 2006;20:1621-1626.
Bibliografie 125
186. Littera R, Piredda G, Argiolas D, Lai S, Congeddu E, et. al. KIR and their HLA Class
I ligands: Two more pieces towards completing the puzzle of chronic rejection and
graft loss in kidney transplantation. Plos One.
2017;doi.org/10.1371/journal.pone.0180831.
187. Little AM, Parham P, Polymorphism and evolution of HLA class I and II genes and
molecules. Reviews in Immunogenetics 1999;1(1):105-123.
188. Liu C, Carrington M, Kaslow RA, et al. Lack of associations between HLA class II
alleles and resistance to HIV-1 infection among white, non-Hispanic homosexual
men. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004;37(2):1313-1317.
189. Liu P, Chen L, Zhang H. Natural Killer Cells in Liver Disease and Hepatocellular
Carcinoma and the NK Cell-Based Immunotherapy. Journal of Immunology
Research. 2018; Article ID 1206737:8 pag.
190. Loiseau P, Busson M, Balere ML, et al. HLA Association with hematopoietic stem
cell transplantation outcome: the number of mismatches at HLA-A, -B, -C, -DRB1, or
-DQB1 is strongly associated with overall survival. Biol Blood Marrow Transplant
2007;13(8):965-974.
191. Lonjou C, Borot N, Sekula P, et al. A European study of HLA-B in Stevens-Johnson
syndrome and toxic epidermal necrolysis related to five high-risk drugs.
Pharmacogenet Genomics 2008;18:99-107.
192. Lopez-Larrea C, Mijiyawa M, Gonzalez S, et al. Association of ankylosing
spondylitis with HLA-B*1403 in a West African population. Arthritis Rheum.
2002;46(11):2968-2971.
193. Lucena MI, Molokhia M, Shen Y, et al. Susceptibility to amoxicillin-clavulanate-
induced liver injury is influenced by multiple HLA class I and II alleles.
Gastroenterology 2011;141(1):338–347.
194. Lundin KE, Scott H, Hansen T, Paulsen G, Halstensen TS, Fausa O, et al. Gliadin-
specific, HLA-DQ(alpha1*0501, beta1*0201) restricted T cells isolated from the
small intestinal mucosa of celiac disease patients. J Exp Med. 1993;178:187–96.
195. Lynn Jorde, John Carey, Michael Bamshad. Medical Genetics, 5th edition, Elsevier,
2015.
196. Ma ZJ, Sun P, Guo G, Zhang R, Chen LM. Association of the HLA-DQA1 and HLA-
DQB1 Alleles in Type 2 Diabetes Mellitus and Diabetic Nephropathy in the Han
Ethnicity of China. Journal of Diabetes Research 2013, Article ID 452537, 5 pag.
197. MacGregor AJ, Snieder H, Rigby AS, et al. Characterizing the quantitative genetic
contribution to rheumatoid arthritis using data from twins. Arthritis Rheum.
2000;43:30–37.
198. Malhotra U, et al. Role for HLA class II molecules in HIV-1 suppression and cellular
immunity following antiretroviral treatment. J Clin Invest. 2001;107(4):505-517.
199. Man CB, Kwan P. Baum L, et al. Association between HLA-B*1502 and antiepileptic
drug-induced cutaneous reactions in Han Chinese. Epilepsia 2007;48:1015-1018.
126
IMUNOGENETICA
200. Margaritte-Jeannin P, Babron MC, Bourgey M, et al. HLA-DQ relative risks for
coeliac disease in European populations: a study of the European Genetics Cluster on
Coeliac Disease. Tissue Antigens 2004:63-6:562–567.
201. Margulies DH, Rossjohn J, McCluskey J. The Major Histocompatibility Complex and
its encoded proteins, în Fundamental Immunology, WE Paul ed. (New York:
Lippincott-Raven) 2008.
202. Marsh SG, Parham P, Barber LD. The HLA Facts Book (London: Academic Press)
2000.
203. Marsh SC, Parham P. Dupont B, et al. Killer-cell immunoglobulin-like receptor (KIR)
nomenclature report. Tissue Antigens 2003;62:79-86.
204. Martin PJ, Levine DM, Storer BE, et al. Genome-wide minor histocompatibility
matching as related to the risk of graft-versus-host disease. Blood 2017; 129(6):791-
798.
205. Martin MP, Carrington M. Immunogenetics of HIV disease. Immunological Reviews
2013;254(1):245–264.
206. Martin MP, Qi Y, Gao X et al. Innate partnership of HLA-B and KIR3DL1 subtypes
against HIV-1. Nat Genet. 2007; 39:733-740.
207. Martini F, Agrati C, D'offizi G, Poccia F. HLA-E up-regulation induced by HIV
infection may directly contribute to CD94-mediated impairment of NK cells.
International Journal of Immunopathology and Pharmacology 2005;18(2):269-276.
208. Martinez OP, Longman-Jacobsen N, Davies R, et al. Genetics of human complement
component C4 and evolution the central MHC. Front Biosci. 2001;6:D904-13.
209. Marzban A, Kiani J, Hajilooi M, Rezaei H, Kahramfar Z, Solgi G. HLA class II
alleles and risk for peripheral neuropathy in type 2 diabetes patients. Neural
Regeneration Research 2016;11(11):1839-1844.
210. Massa O, Iafusco D, D'Amato E, Gloyn AL, Hattersley AT, Pasquino B, et al.
KCNJ11 activating mutations in Italian patients with permanent neonatal diabetes.
Hum Mutat. 2005; 25(1):22-27.
211. Mehra NK (ed). The HLA Complex in Biology and Medicine: A Resource Book.
Published by Jaypee Brothers Medical Publishers, New Delhi, 2010, ISBN: 978-81-
8448-870-8.
212. Middleton D, Gonzelez F. The extensive polymorphism of KIR genes. Immunology
2010;129(1):8–19.
213. Mijiyawa M, Oniankitan O, Khan MA. Spondyloarthropathies in sub-Saharan Africa.
Curr Opin Rheumatol. 2000;12:281-286.
214. Milner CM, Campbell RD. Genetic organization of the human MHC class III region.
Front Biosci. 2001;6:D914-926.
215. Mittal S, Page SL, Friend PJ, Sharples EJ, Fuggle SV. De novo donor-specific HLA
antibodies: Biomarkers of pancreas transplant failure. Am J Transplant.
2014;14:1664–1671.
Bibliografie 127
216. Mohammed AK, Nader MI, Al-Ghurabi BH. Genotyping of HLA ClassI and II
Molecules in Type 2 Diabetic Iraqi Patients. IOSR Journal of Dental and Medical
Sciences 2014;13(4):44-48.
217. Molven A, Ringdal M, Nordbø AM, Ræder H, Støy J, Lipkind GM, et al. Mutations
in the Insulin Gene Can Cause MODY and Autoantibody-Negative Type 1 Diabetes.
Diabetes 2008;57(4):1131-1135.
218. Monien S, Salama A, Schonemann C. ELISA methods detect HLA antibodies with
variable sensitivity. Int J Immungenet. 2006;33(3):163-166.
219. Mortensen JP, Lamm LU. Quantitative differences between complement factor B
phenotypes. Immunology 1981;42:505-511.
220. Mott JL, Kobayashi S, Bronk SF, Gores GJ. mir-29 regulates Mcl-1 protein
expression and apoptosis. Oncogene 2007;26(42):6133-6140.
221. Moyer AM, Hashmi SK, Kroning CM, et al. Clinical outcomes of HLA-DPB1
mismatches in 10/10 HLA-matched unrelated donor-recipient pairs undergoing
allogeneic stem cell transplant. Eur J Haematol. 2017;99(3):275-282.
222. Mullighan CG, Petersdorf EW. Genomic polymorphism and allogeneic hematopoietic
transplantation outcome. Biol Blood Marrow Transplant 2006;12(1 Suppl 1):19-27.
223. Murata M, Warren EH, Riddel SR. A human minor histocompatibility antigen
resulting from differential expression due to a gene deletion. J Exp Med.
2003;197:1279-1289.
224. Mutis T, Goulmy E. Hematopoietic system-specific antigens as target for cellular
immunotherapy of hematological malignancies. Semin Hematol. 2002;39:23-31.
225. Nataraj K, Li H, Mariutzza RA, Marqulies DH. MHC class 1 molecules, structure and
function. Reviews in Immunogenetics 1999;1(1):32-46.
226. National Marrow Donor Program. Policy for Confirmatory Typing Requirements.
https://bioinformatics.bethematchclinical.org/policies/
227. Nattermann J, Nischalke HD, Hofmeister V, Kupfer B, Ahlenstiel G, Feldmann G, et
al. HIV-1 infection leads to increased HLA-E expression resulting in impaired
function of natural killer cells. Antivir Ther. 2005;10(1):95-107.
228. Nejentsev S, Howson JM, Walker NM, Szeszko J, Field SF, Stevens HE, et al.
Localization of type 1 diabetes susceptibility to the MHC class I genes HLA-B and
HLA-A. Nature. 2007;450:887–892.
229. Noble JA, Valdes AM, Cook M, Klitz W, Thomson G, Erlich HA. The role of HLA
class II genes in insulin-dependent diabetes mellitus: molecular analysis of 180
Caucasian, multiplex families. Am J Hum Genet. 1996;59:1134–1148.
230. Noble JA, Valdes AM, Varney MD, Carlson JA, Moonsamy P, Fear AL. HLA Class I
and Genetic Susceptibility to Type 1 Diabetes. Results From the Type 1 Diabetes
Genetics Consortium. Diabetes 2010; 59(11): 2972–2979.
231. Nossent JC, Sagen-Johnsen S, Bakland G. IL23R gene variants in relation to IL17A
levels and clinical phenotype in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatology
Advances in Practice. 2018;2(1):5 pag.
128
IMUNOGENETICA
232. Nossent JC, Sagen-Johnsen S, Bakland G. IL-1A gene variation in relation to

cytokine levels and clinical characteristics in ankylosing spondylitis. Eur J Rheumatol
2019;6:67-70.
233. O'Brien J, Hayder H, Zayed Y, Peng C. Overview of MicroRNA Biogenesis,
Mechanisms of Actions, and Circulation. Front Endocrinol. 2018;9(articolul 402):1-
12.
234. Olinici Corneliu Dorin. Biologia celulară a cancerului, Ed. Medicală, 2010.
235. Opelz G, Döhler B. Effect of human leukocyte antigen compatibility on kidney graft
survival: comparative analysis of two decades. Transplantation 2007;84:137–143.
236. Opelz, G., Süsal, C., Ruhenstroth, A. et al. Impact of HLA compatibility on lung
transplant survival and evidence for an HLA restriction phenomenon: a collaborative
transplant study report. Transplantation. 2010;90:912–917.
237. Opelz G, Wujciak T. The influence of HLA compatibility on graft survival after heart
transplantation. The collaborative transplant study. N Engl J Med. 1994;330:816–819.
238. Ozawa M, Terasaki PI, Lee JH, et al. 14th International HLA and Immunogenetics
Workshop: Report on the prospective chronic rejection project. Tissue Antigens 2007;
69(Suppl):174-179.
239. Paladini F, Fiorillo MT, Tedeschi V, Cauli A, Mathieu A, Sorrentino R. Ankylosing
Spondylitis: A Trade Off of HLA-B27, ERAP, and Pathogen Interconnections? Focus
on Sardinia. Front Immunol. 2019;10:35. doi: 10.3389/fimmu.2019.00035.
240. Parham, P. Immunogenetics of killer-cell immunoglobulin-like receptors. Tissue
Antigens 2003; 62: 194 –200.
241. Parham P. MHC class I molecules and KIRs in human history, health and survival.
Nat Rev Immunol. 2005;5:201-214.
242. Park M, Seo JJ. Role of HLA in Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Bone
Marrow Research 2012, Article ID 680841, 7 pag.
243. Paul P, Chakraborty A, Sarkar D, Langthasa M, Rahman M, Bari M, et al. Interplay
between miRNAs and human diseases. J Cell Physiol. 2018;233:2007–2018.
244. Petersdorf EW. HLA matching in allogeneic stem cell transplantation. Curr Opin
Hematol. 2004;11(6):386-391.
245. Petersdorf EW, Anasetti C, Martin PJ, et al. Limits of HLA mismatching in unrelated
hematopoietic cell transplantation. Blood 2004;104(9):2976-2980.
246. Petersdorf EW, Malkki M. Human leukocyte antigen matching in unrelated donor
hematopoietic cell transplantation. Semin Hematol. 2005;42(2):76-84.
247. Podhorzer A, Dirchwolf M, Machicote A, Belen S, Montal S, Paz S. The Clinical
Features of Patients with Chronic Hepatitis C Virus Infections Are Associated with
Killer Cell Immunoglobulin-Like Receptor Genes and Their Expression on the
Surface of Natural Killer Cells. Front Immunol. 2017;8:1912.
248. Prudente S, Jungtrakoon P, Marucci A, Ludovico O, Buranasupkajorn P, Mazza T, et
al. Loss-of-Function Mutations in APPL1 in Familial Diabetes Mellitus. Am J Hum
Genet. 2015; 97(1):177-85.
Bibliografie 129
249. Quantz MA, Bennett LE, Meyer DM, Novick RJ. Does human leukocyte antigen
matching influence the outcome of lung transplantation? An analysis of 3,549 lung
transplantations. J Heart Lung Transplant. 2000;19:473–479.
250. Raychaudhuri S, Sandor C, Stahl EA, et al. Five amino acids in three HLA proteins
explain most of the association between MHC and seropositive rheumatoid arthritis.
Nat Genet. 2012;44:291–296.
251. Redondo MJ, Jeffrey J, Fain PR, Eisenbarth GS, Orban T. Concordance for islet
autoimmunity among monozygotic twins. N Engl J Med. 2008;359:2849–2850.
252. Redondo MJ, Steck AK, Sosenko J, Anderson M, Antinozzi P, Michels A, et al.
Transcription Factor 7-Like 2 (TCF7L2) Gene Polymorphism and Progression From
Single to Multiple Autoantibody Positivity in Individuals at Risk for Type 1 Diabetes.
Diabetes Care 2018;41(12):2480-2486.
253. Redondo-Pachón D, Pascual J, Pérez-Sáez MJ, García C, Hernández JJ, Gimeno J, et
al. Impact of preformed and de novo anti-HLA DP antibodies in renal allograft
survival. Transpl Immunol. 2016;34:1–7.
254. Reif S, Lerner A. Tissue transglutaminase - the key player in celiac disease: a review.
Elsevier 2004; 40-45.
255. Reveille JD, Zhou X, Lee M, Weisman MH, Yi L, Gensler LS, et al. HLA class I and
II alleles in susceptibility to ankylosing spondylitis. Annals of Rheumatic Disease.
2019;78:1.
256. Roberts AR, Appleton LH, Cortes A, Vecellio M, Lau J, Watts L, et al. ERAP1
association with ankylosing spondylitis is attributable to common genotypes rather
than rare haplotype combinations. Proc Natl Acad Sci U S A. 2017;114(3):558–561.
257. Robinson J, Waller MJ, Parham P, de Groot N, Bontrop R, Kennedy LJ, Stoehr P,
Marsh SG. IMGT/HLA and IMGT/MHC: sequence databases for the study of the
major histocompatibility complex. Nucleic Acids Res. 2003;31:311–314.
258. Rossbach M. Small non-coding RNAs as novel therapeutics. Curr Mol Med.
2010;10(4):361-368.
259. Rudolph MG, Stanfield RL, Wilson IA. How TCRs bind MHCs, peptides and
coreceptors. Annu Rev Immunol. 2006;24:419-466.
260. Rudolph EN, Dunn TB, Mauer D, Noreen H, Sutherland DER, Kandaswamy R, et al.
HLA-A, -B, -C, -DR, and -DQ matching in pancreas transplantation: effect on graft
rejection and survival. Am J Transplant. 2016;16(8):2401–2412.
261. Ruggeri A, Ciceri F, Gluckman E, Labopin M, Rocha V, Eurocord and Acute
Leukemia Working Party of the European Blood and Marrow Transplant Group.
Alternative donors hematopoietic stem cells transplantation for adults with acute
myeloid leukemia: Umbilical cord blood or haploidentical donors? Best Pract Res
Clin Haematol. 2010;23(2):207-216.
262. Ruyssen-Witrand A, Luxembourger C, Cantagrel A, Nigon D, Claudepierre P,
Degboe Y, Constantin A. Association between IL23R and ERAP1 polymorphisms
130
IMUNOGENETICA
and sacroiliac or spinal MRI inflammation in spondyloarthritis: DESIR cohort data.

Arthritis Research & Therapy 2019;21: Article number: 22.
263. Saag MS, Benson CA, Gandhi RT, Hoy JF, Landovitz RJ, Mugavero MJ, et al.
Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults: 2018
Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel. JAMA.
2018;320 (4):379-396.
264. Sadegh-Nasseri S, Chen M, Narayan K, Bouvier M. The convergent roles of tapasin
and HLA-DM in antigen presentation. Trends in Immunology 2008;29(3):141-147.
265. Sahin U, Dalva K, Gungor F, Ustun C, Beksac M. Donor-recipient killer
immunoglobulin like receptor (KIR) genotype matching has a protective effect on
chronic graft versus host disease and relapse incidence following HLA-identical
sibling hematopoietic stem cell transplantation. Ann Hematol. 2018;97(6):1027-1039.
266. Salesse S, Verfaillie CM. BCR/ABL: from molecular mechanisms of leukemia
induction to treatment of chronic myelogenous leukemia. Oncogene. 2002; 21:8547–
8559.
267. Shaffer BC, Hsu KC. How important is NK alloreactivity and KIR in allogeneic
transplantation? Best Pract Res Clin Haematol. 2016; 29(4):351–358.
268. Shah-Hosseini A, Jafari M, Mohammadi A, Sanaei R, Alavian SM, Doosti-Irani A, et
al. The impact of KIR-HLA genotype on hepatitis B virus clearance in Iranian
infected individuals. Med Microbiol Immunol. 2017;206(6):463-470.
269. Samano ES, Ribeiro Lde M, Gorescu RG, et al. Involvment of C4 allotypes in the
pathogenesis of human diseses. Rev Hosp Clin Fac Med San Paulo 2004;59:238-244.
270. Sandhya P, Danda D, Sharma D et al. Does the buck stop with the bugs?: an overview
of microbial dysbiosis in rheumatoid arthritis. Int J Rheum Dis. 2016;19(1):8–20.
271. Scally SW, Petersen J, Law SC et al .A molecular basis for the association of the
HLA-DRB1 locus, citrullination, and rheumatoid arthritis. J Exp Med.
2013;210(12):2569–2582.
272. Schlosstem L, Terasaki P, Bluestone R, Pearson CM. High association of an HLA
antigen, B27, with ankylosing spondylitis. N Engl J Med. 1973;288(14):704-706.
273. Schnitzler MA, Hollenbeak CS, Cohen DS, Woodward RS, Lowell JA, Singer GG, et
al. The economic implications of HLA matching in cadaveric renal transplantation. N
Engl J Med. 1999;341:1440–1446.
274. Scholz E, Mestre-Ferrer A, Daura X, et al. A Comparative Analysis of the Peptide
Repertoires of HLA-DR Molecules Differentially Associated With Rheumatoid
Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016;68:2412–2421.
275. Sheldon S, Poulton K. HLA typing and its influence on organ transplantation.
Methods Mol Biol. 2006;333:157-174.
276. Shiina T, Hosomichi K, Inoko H, Kulski JK. Tke HLA genomic loci map: expression,
interaction, diversity and disease. Journal of Human Genetics 2009;54:15-39.
Bibliografie 131
277. Singal DP, Blajchman MA. Histocompatibility (HL-A) antigens, lymphocytotoxic

antibodies and tissue antibodies in patients with diabetes mellitus. Diabetes
1973;22:429–432.
278. Small CB, Margolis DA, Shaefer MS, Ross LL. HLA-B*57:01 allele prevalence in
HIV-infected North American subjects and the impact of allele testing on the
incidence of abacavir-associated hypersensitivity reaction in HLA-B*57:01-negative
subjects. BMC Infect Dis. 2017;17(1):256.
279. Smith JD, Banner NR, Hamour IM, Ozawa M, Goh A, Robinson D, et al. De novo
donor HLA–specific antibodies after heart transplantation are an independent
predictor of poor patient survival. Am J Transplant. 2011;11:312–319.
280. Smith JD, Ibrahim MW, Newell H, Danskine AJ, Soresi S, Burke MM, et al. Pre–
transplant donor HLA–specific antibodies: characteristics causing detrimental effects
on survival after lung transplantation. J Heart Lung Transplant. 2014;33:1074–1082.
281. Sollid LM, Jabri B. Triggers and drivers of autoimmunity: lessons from celiac
disease. Nat Rev Immunol. 2013;13:294–302.
282. Sousa-Pinto B, Correia C, Gomes L, Gil-Mata S, Araújo L, Correia O, Delgado L.
HLA and Delayed Drug-Induced Hypersensitivity. Int Arch Allergy Immunol.
2016;170:163–179.
283. Spellman SR, Eapen M, Logan BR, et al; National Marrow Donor Program; Center
for International Blood and Marrow Transplant Research. A perspective on the
selection of unrelated donors and cord blood units for transplantation. Blood
2012;120(2):259-265.
284. Spierings E. Minor histocompatibility antigens: past, present, and future. Tissue
Antigens 2014;84(4):374-60.
285. Spierings E, Kim YH, Hendriks M, et al. Multicenter analyses demonstrate significant
clinical effects of minor histocompatibility antigens on GvHD and GvL after HLA-
matched related and unrelated hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood
Marrow Transplant. 2013;19(8):1244-1253.
286. Spierings E, Hendriks M, Absi L, et al. Phenotype frequencies of autosomal minor
histocompatibility antigens display significant differences among population. PLoS
Genet. 2007;3:e103.
287. Stastny P. Ring 5, Lu C, Arenas J, Han M, Lavingia B. Role of immunoglobulin (Ig)
—G and IgM antibodies against donor human leukocyte antigens in organ transplant
recipients. Human Immunology 2009;70(8):600-604.
288. Strachan T, Read A. Human Molecular Genetics, 4th edition, Garland Science, 2018.
289. Sullivan LC, Clements CS, Rossjohn J, Brooks AG. The major histocompatibility
complex class Ib molecule HLA-E at the interface between innate and adaptive
immunity. Tissue Antigens 2008;72(5):415-24.
290. Suzuki K, Harumoto T, Ito S, Matsumoto H, Subtyping of factor B by agarose-gel
electrophoresis. Electrophoresis 1987;8:481-485.
132
IMUNOGENETICA
291. Süsal C, Opelz G. Current role of human leukocyte antigen matching in kidney
transplantation. Curr Opin Organ Transplant. 2013;18(4):438-444.
292. Tagliamacco A, Cioni M, Comoli P, Ramondetta M, Brambilla C, Trivelli A, et al.
DQ molecules are the principal stimulators of de novo donor-specific antibodies in
nonsensitized pediatric recipients receiving a first kidney transplant. Transpl
Int .2014;27:667–673.
293. Tang W, Cui D, Jiang L, Zhao L, Qian W, Long SA, Xub K. Association of common
polymorphisms in the IL2RA gene with type 1 diabetes: evidence of 32,646
individuals from 10 independent studies. J Cell Mol Med. 2015;19(10):2481–2488.
294. Tarasov AI, Nicolson TJ, Riveline JP, Taneja TK, Baldwin SA, Baldwin JM, et al. A
rare mutation in ABCC8/SUR1 leading to altered ATP-sensitive K+ channel activity
and beta-cell glucose sensing is associated with type 2 diabetes in adults. Diabetes
2008;57(6):1595-604.
295. Tassaneeyakul W, Jantararoungtong T, Chen P. et al. Strong association between
HLA-B*5801 and allopurinol induced Stevens-Johnson syndrome and toxic
epidermal necrolysis in a Thai population. Pharmacogenet Genomics 2009;19;704-
709.
296. Thomson G. HLA DR antigens and susceptibility to insulin-dependent diabetes
mellitus. Am J Hum Genet. 1984;36:1309–1317.
297. Thomson G, Valdes AM, Noble JA, Kockum I, Grote MN, Najman J, Erlich HA,
et.al. Relative predispositional effects of HLA class II DRB1-DQB1 haplotypes
genotypes on type 1 diabetes: a meta-analysis. Tissue Antigens 2007;70:110–127.
298. Tie R, Zhang T, Yang B, et al. Clinical implications of HLA locus mismatching in
unrelated donor hematopoietic cell transplantation: a meta-analysis. Oncotarget
2017;8(16): 27645–27660.
299. Tiercy JM. How to select the best available related or unrelated donor of
hematopoietic stem cells? Haematologica 2016;101(6):680-687.
300. Tinckam KJ, Rose C, Hariharan S, Gill J. Re-examining risk of repeated HLA
mismatch in kidney transplantation. J Am Soc Nephrol. 2016;27(9):2833–2841.
301. Ting A, Morris PJ. Powerful effect of HLA-DR matching on survival of cadaveric
renal graftes. Lancet 1980;2(8189):282-285.
302. Todd JA, John IB , Hugh OM. HLA-DQβ gene contributes to susceptibility and
resistance to insulin-dependent diabetes mellitus. Nature 1987;329:599–604.
303. Torkamani A, Vaux KK. What is the role of transcription factor 7–like 2 (TCF7L2)
variants in the etiology of type 2 diabetes mellitus? Medscape. Dec 14, 2018.
304. Trachtenberg B, Korber B, Sollars C, et al. Advantage of rare HLA supertype in HIV
disease progression. Nat Med 2003;9(7):928-35.
305. Tran TH, Döhler B, Heinhold A, Scherer S, Ruhenstroh A, Opelz G. Deleterious
impact of mismatching for human leukocyte antigen-C in presensitized recipients of
kidney transplants. Transplantation 2011;92:419–425.
Bibliografie 133
306. Tse WW, Zang SL, Bunting KD, Laughlin MJ. Umbilical cord blood transplantation
in adult myeloid leukemia. Bone Marrow Transplant. 2008;41(5):465-472.
307. Tufekci KU, Oner MG, Meuwissen RL, Genc S. The role of microRNAs in human
diseases. Methods Mol Biol. 2014;1107:33–50.
308. Uhrberg M, Parham P, Wernet P. Definition of gene content for nine common group
B haplotypes of the Caucasoid population: KIR haplotypes contain between seven and
eleven KIR genes. Immunogenetics 2002;54:221–229.
309. Ulgiati D, Subrata LS, Abraham LJ. The role of Sp family members, basic Kruppel-
like factor, and E box factors in the basal and IFN-γ regulated expression of the
human complement C4 promoter. J Immunol. 2000;164:300-307.
310. Umapathy S, Pawar A, Bajpai S, Pazare AR, Ghosh K. HLA involvement in
nevirapine-induced dermatological reaction in antiretroviral-treated HIV-1 patients. J
Pharmacol Pharmacother. 2011; 2(2):114–115.
311. Urquidi V, Tarin D, Goodison S. Role of Telomerase in Cell Senescence and
Oncogenesis. Annual Review of Medicine 2000;51(1):65–79.
312. Vader W, Kooy Y, Van Veelen P et al. The gluten response in children with celiac
disease is directed toward multiple gliadin and glutenin peptides. Gastroenterology
2002;122:1729–37.
313. Vader WL, de Ru A, van der Wal Y. Specificity of Tissue Transglutaminase Explains
Cereal Toxicity in Celiac Disease. J Exp Med. 2002; 195(5):643–649.
314. van Drongelen V., Holoshitz J. HLA-Disease Associations in Rheumatoid Arthritis.
Rheum Dis Clin North Am. 2017; 43(3): 363–376.
315. Van Dyke T. P53 and tumor suppression. N EngI J Med. 2007;356(l):79-81.
316. van Els CA, Damaro J, Pool J, et al. Immunogenetics of human minor
histocompatibility antigens: their polymorphism and immunodominance.
Immunogenetics 1992;35:161-165.
317. van Heemst J, Huizinga TJ, van der Woude D, Toes RE. Fine-mapping the human
leukocyte antigen locus in rheumatoid arthritis and other rheumatic diseases:
identifying causal amino acid variants? Curr Opin Rheumatol. 2015;27:256–261.
318. Varga L, Alper CA, Zam Z, Fust G. Decreased inhibition of immune precipitation by
sera with the C2B allotype. Clin Immunol Immunopathol. 1991;59:65-71.
319. Viglietti D, Lefaucheur C, Glotz D. Evidence for an important role of both
complement-binding and noncomplement-binding donor-specific antibodies in renal
transplantation. Curr Opin Organ Transplant. 2016;21(4):433-440.
320. Vogelstein B, Kinzler KW. The Genetic Basis of Human Cancer, 2nd edition, New
York: McGraw—Hill, 2002.
321. Wang L, Zhang Y, Xu K, Dong T, Rowland-Jones S, Yindom LM. Killer-cell
immunoglobulin-like receptors associate with HIV-1 infection in a narrow source Han
Chinese cohort. PLoS ONE 13(4): e0195452.
322. Wang J, Chen J, Sen S. MicroRNA as Biomarkers and Diagnostics. J Cell Physiol.
2016;231:25–30.
134
IMUNOGENETICA
323. Wang X, Hu CS, Petersen B, Qiu J, et al. Imetelstat, a telomerase inhibitor, is capable
of depleting myelofibrosis stem and progenitor cells. Blood Advances 2018;2:2378-
2388.
324. Wang X, Circolo A, Lokki ML, et al. Molecular heterogeneity in deficiency of
complement protein C2 type I. Immunology 1998;93:184-191.
325. Warren EH, Vigneron NJ, Gavin MA et al. An antigen produced by splicing of
noncontiguous peptides in the reverse order. Science 2006;313:1444-1447.
326. Welch C, Chen Y, Stallings RL. MicroRNA-34a functions as a potential tumor
suppressor by inducing apoptosis in neuroblastoma cells. Oncogene
2007;26(34):5017-5022.
327. Wetsel RA, Kulics J, Lokki ML, et al. Type II human complement C2 deficiency.
Allele-specific amino acid substitution (Ser189→Phe; Gly444→Arg) cause impaired
C2 secretion. J Biol Chem. 1996;271:5824-31.
328. Williams RC, Muller YL, Hanson RL, et al., HLA-DRB1 reduces the risk of type 2
diabetes mellitus by increased insulin secretion. Diabetologia 2011;54(7):1684–1692.
329. Winter CC, Long EO. A single amino acid in the p58 killer cell inhibitory receptor
controls the ability of natural killer cells to discriminate between the two groups of
HLA-C allotypes. J. Immunol. 1997;158:4026 – 4028.
330. Woolfrey A, Klein JP, Haagenson M, et al. HLA-C antigen mismatch is associated
with worse outcome in unrelated donor peripheral blood stem cell transplantation.
Biol Blood Marrow Transplant 2011;17(6):885-892.
331. Worthington JE, Martin S, Al-Husseini DM, Dyer PA, Johnson RWC. Post-
transplantation production of donor HLA specific antibodies as a predictor of renal
transplant outcome. Transplantation 2003;75(7):1034-40.
332. Wright CA, Kozik P, Zacharias M, Springer S. Tapasin and other chaperones: models
for the MHC class I loading complex. Biological Chemistry 2004;385(9):763-778.
333. Wu YL, Yang Y, Chung EK, et al. Phenotypes, genotypes and disease susceptibility
associated with gene copynumber variation: C4 CNVs in European American healthy
subjects and those with systemic lupus erythematosus. Cytogenet Genome Res.
2008;123:131-141.
334. Xin Lu. p53: A Target and a Biomarker of Cancer Therapy? în Recent Advances in
Cancer Research and Therapy, editat de Elsevier Insight, 2012;197-213.
335. Yen JH, Chen CJ, Tsai WC, et al. HLA-DQA1 genotyping in patients with
rheumatoid arthritis in Taiwan. Kaohsiung. J Med Sci. 2001;17(4):183-9.
336. Yoon JH, Kim HJ, Park SS, et al. Long-term clinical outcomes of hematopoietic cell
transplantation for intermediate-to-poor-risk acute myeloid leukemia during first
remission according to available donor types. Oncotarget 2017;8(25):41590-41604.
337. Yorifuji T, Nagashima K, Kurokawa K, Kawai M, Oishi M, Akazawa Y, et al. The
C42R mutation in the Kir6.2 (KCNJ11) gene as a cause of transient neonatal diabetes,
childhood diabetes, or later-onset, apparently type 2 diabetes mellitus. J Clin
Endocrinol Metab. 2005; 90(6):3174-3178.
Bibliografie 135
338. Zeevi A, Lunz J, Feingold B, Shullo M, Bermudez C, Teuteberg J, et al. Persistent

strong anti-HLA antibody at high titer is complement binding and associated with
increased risk of antibody–mediated rejection in heart transplant recipients. J Heart
Lung Transplant 2013;32:98–105.
339. Zachary AA, Leffell MS. HLA Mismatching Strategies for Solid Organ
Transplantation – A Balancing Act. Front Immunol. 2016;7:575.
340. Zhang R. Donor-Specific Antibodies in Kidney Transplant Recipients. Clin J Am Soc
Nephrol. 2018;13(1):182-192.
341. Zhang XH, Lian XD, Dai ZX, Zheng HY, Chen X, Zheng YT. α3-Deletion Isoform of
HLA-A11 Modulates Cytotoxicity of NK Cells: Correlations with HIV-1 Infection of
Cells. J Immunol. 2017;199 (6):2030-2042;
342. Zhong L, Wang W, Song H. Complex role of IL-23R polymorphisms on ankylosing
spondylitis: a meta-analysis. Expert Rev Clin Immunol. 2018;14(7):635-643.
343. Zhu ZB, Hsieh SL, Bentley DR, et al. A variable number tandem repeats locus within
the human complement C2 gene is associated with a retroposon derived from a human
endogenous retrovirus. J Exp Med. 1992;175:1783-1787.

Cartea - IMUNOGENETICA-trimis Editura-V2

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cartea - IMUNOGENETICA-trimis Editura-V2

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Structura genetică a CMH 7

STRUCTURA GENETICĂ A COMPLEXULUI MAJOR DE

Genele care alcătuiesc Complexul Major de Histocompatibilitate (CMH)

Fig.1 Hartă simplificată a

Impactul moleculelor HLA în răspunsul imun rezidă din rolul lor de

Genele ce compun CMH sunt organizate în trei regiuni (Fig.1). Regiunile de

I. Regiunea genelor HLA de clasa I

Fig.2 Structura genelor HLA de clasa I

b) Genele HLA de clasa I non-clasice sunt reprezentate de genele funcționale

c) Genele moleculelor MIC (MHC Class 1 Chain Related)

liganzi pentru receptorii activatori NKG2D care se găsesc la suprafața celulelor

II. Regiunea genelor HLA de clasa a II-a

Regiunea genelor HLA de clasa a II-a este subîmpărțită în trei subregiuni

Fig.3 Structura genelor HLA de clasa a II-a

O caracteristică importantă a genelor HLA de clasa a II-a este aceea

 TAP1 și TAP2 (Transporter associated with antigen processing) – sunt

III. Genele CMH de clasa a III-a

a) Superfamilia genelor Tumor Necrosis Factor (TNF) – cuprinde trei gene

Gena LTA codifică sinteza limfotoxinei α (LTα) care este produsă de

b) Genele complementului – sistemul complement cuprinde 20 de proteine

cea dobândită. Proteina C4 aparține familiei α2-macroglobulinei, dar are în

deoarece nu se fac teste genetice de rutina pentru depistarea defectelor genei

NOMENCLATURA ALELELOR HLA

Încă de la primele studii, a fost recunoscut faptul că genele care codifică

Tabelul 1 – Numărul alelelor HLA clasice (decembrie 2019)

Pentru utilizatorii care lucrează în domeniul transplantului, pentru practica

Fig.4 Nomenclatura HLA

A*24:05:01 și A*24:05:02 diferența este în exonul 3, poziția 500, citozină versus

FRECVENȚA ALELELOR HLA ÎN POPULAȚIA

Alele România (%) Țări Europene (%)

pare să aibe o frecvență mai mare în România, asemănătoare cu cea raportată

Alele România (%) Țări Europene (%)

B*78 - - - 0,3 0,1 - 0 0,0 0,0 - 0

Alele România (%) Țări Europene (%)

Ca o concluzie finală în ceea ce privește distribuția alelelor HLA în România

Răspunsul imun dobândit este reglat prin moleculele HLA care

I. Structura moleculelor HLA de clasa I clasice (IA)

Moleculele HLA de clasa I sunt molecule heterodimere formate dintr-un lanț

microglobulinei nu exprimau molecule de clasa I pe suprafața celulelor. S-a estimat

Fig. 5 Reprezentare schematică a moleculei HLA de clasa I

Moleculele HLA-A, HLA-B şi HLA-C sunt foarte polimorfe. Polimorfismul

situsului de legare. Ocazional, peptide mai lungi de 10 aminoacizi se pot lega la

Peptidele antigenice care se leagă la moleculele HLA de clasa I derivă din

Procesarea antigenelor pe calea moleculelor HLA de clasa I

Generarea peptidelor se realizează prin degradarea proteinelor la nivelul

II. Structura moleculelor HLA de clasa I non-clasice (IB)

Moleculele HLA de clasa IB includ HLA-E, F, G, H. Structura lor este

cu receptorii inhibitori LIR-1 și LIR-2 (Leukocyte immunoglobulin-like receptor)

III. Structura moleculelor HLA de clasa a II-a

Moleculele HLA de clasa a II-a includ HLA-DR, DQ și DP, fiecare fiind

Fig. 6 Reprezentare schematică a moleculei HLA de clasa a II-a

Domeniile α1 și β1 se asociază în așa fel încât formează o canelură

Procesarea antigenelor pe calea moleculelor HLA de clasa a II-a

limfocitele B sugerând astfel că ar avea un rol în augmentarea prezentării

ANTIGENELE MINORE DE HISTOCOMPATIBILITATE

Antigenele minore de histocompatibilitate sunt peptide derivate din proteine

(TCR) specific pentru antigene minore de histocompatibilitate în celule

ROLUL TIPĂRII HLA ÎN TRANSPLANTUL MEDULAR

În urmă cu 60 ani, conceptul de transplant medular ca modalitate de

transplantul de celule stem pot fi atribuite îmbunătățirii tehnicilor de tipare HLA

Selecția unui donator compatibil

Înainte de apariția registrelor donatorilor voluntari de CSH, singurii donatori

Rolul potrivirii HLA în transplantul medular de la donator

A24:05:01 și A24:05:02 diferența este în exonul 3, poziția 500, citozină versus