3.hipofiza I

HIPOFIZA
Dr. Corina Lichiardopol

•Anatomie,histologie,embriologie;
•Fiziologie-hormonii hipofizari;
•Sindromul tumoral hipofizar; adenoame hipofizare secretante si
nesecretante,tumori paraselare
HIPOFIZA dr. Corina Lichiardopol
ANATOMIE
• Lob anterior (adenohipofiză) - pars distalis
- pars tuberalis (tijă)
- TSH, ACTH, FSH, LH
- GH, PRL
• Lob intermediar - POMC, melanocortine
• Lob posterior (neurohipofiză) – pars nervosa (axonii neuronilor magnocelulari –
SON, PVN)
- tija ht-hf
- eminenta mediana
• Dimensiuni - ap 9mm
- vertical 6-9mm
- transvers – 13mm
• Greutate 400-900mg
(1g în sarcină)
RAPORTURI
• Sella turcica – acoperită de dura (diafragm selar)
- inferior – sinusul sfenoidal
- lateral - sinusurile cavernoase
- a.carotide interne
- n. III, IV, V1, V2, VI
- antero-superior – chiasma optică
- superior – hipotalamus, ventricul III
RAPORTURI MRI
Radiografia craniu – profil

VASCULARIZAŢIE
- sistemul port HT-HF
• aa.hipofizare superioare
plex port primar
vene portale lungi
plex secundar (adenohipofiză)

• aa. hipofizare inferioare
aa. capsulare
ramuri neurohipofiză
- eminenţa mediană
neurohipofiză Capilare fenestrate
- flux bidirecţional (preponderent HT-HF)
HISTOLOGIE
Celule:
• Somatotrope – GH • Gonadotrope – FSH, LH
• Lactotrope – PRL • Tireotrope – TSH
• Corticotrope – POMC • Foliculostelate – subunitate α
Histologia hipofizei
EMBRIOLOGIA HIPOFIZEI
• Punga Rathke – săptămâna 4-5 (invaginaţie ectodermală spre peretele superior al
cavităţii bucale)
- proliferează spre ventriculul III
- formează adenohipofiză
• Diverticulum
- fuzionează cu p. Rathke
- formează neurohipofiza
• Vascularizaţia – săptămâna 7
- sistemul port definitivat
la 20 săptămâni
EMBRIOLOGIA HIPOFIZEI
• Diferenţierea celulară a hipofizei
- corticotrope – săptămâna 6
- somatotrope – săptămâna 8
- tireotrope
- gonadotrope săptămâna 12
- lactotrope – săptămîna 24
• Orchestrată de multiple gene
cu acţiune spaţiotemporală coordonată

FIZIOLOGIA HIPOFIZEI
• Hormoni cu acţiune directă – GH, PRL
• Tropi hipofizari – controlează
glandele periferice
PRL
• Gena localizată 6p
• 199 aa
• Forme circulante - monomer (bioactiv)
- dimer, polimer (big, big PRL în macroprolactinemie)
• Receptor tirozinkinazic (5p13) – glanda mamară, HF, ficat, CSR,

rinichi, gonade, intestin, piele, pancreas, cord, creier, limfocite
• Nivel plasmatic <20ng/ml

REGLAREA SECREŢIEI DE PRL

• Control hipotalamic predominat inhibitor
- dopamina (DA) – acţionează pe
receptori D2 (lactotrope)
- PRL (feedback pozitiv) – stimulează
secreţia DA la nivel HT
- endotelina 1, TGFβ, calcitonina, GABA
• Factori stimulatori
- TRH
- opioide cerebrale
- estrogeni
- serotonină, GHRH, AVP, oxitocină, VIP
EFECTELE FIZIOLOGICE ALE PRL

• Lactaţie( PRL, E2, P postpartum);
200ng/ml în sarcină
• Formarea alveolelor mamare
în cursul sarcinii
• Amenoree de lactaţie
• Stimulează răspunsul imun
(trat. cu Bromocriptină în LES)
• Efect antigonadotrop
• Efecte metabolice
- hiperglicemie
- anabolism proteic
CAUZELE HIPERPROLACTINEMIEI
Explorări paraclinice
• Dozarea PRL (RIA, IRMA, ICMA)
- bioritm (maxim – somn; minim între 10-12)
• Efect “hook” în 5% din macroprolactinoame (fals nivel normal)
- necesită diluţie 1: 10, 1: 100
• PRL după extracţie cu PEG identifică nivelul formei monomer
(dg. macroprolactinemiei)
• Teste dinamice – valoare limitată
Test cu TRH 250μg iv cu dozare PRL la 15, 30, 60, 120min.
- normal la 15min. se dublează
- răspuns scăzut: insuficienţă HF, hipertiroidie, depresie,
hiperprolactinemie tumorală
- răspuns exagerat: hiper PRL funcţională, hipotiroidism primar, ciroză,
insuficienţă renală, unele prolactinoame
GONADOTROPII – LH ŞI FSH
• Hormoni glicoproteici - subunitate alfa comună (6q)
- subunitate beta specifică (FSH – 11p; LH – 19q)
- glicozilarea influenţează bioactivitatea
• FSH 210 aa; LH 204 aa
• Nivel normal adult 5-20 mUi/ml
• Acţionează pe receptori G coupled
Reglarea secreţiei de gonadotropi
• Pulsatilitatea gonadoliberinei
• Postpubertar feedback pozitiv exercitat
de E2 (HT, HF) (300-200pg/ml 36h)
• Feedback negativ (HT, HF) exercitat de
steroizi gonadici, inhibină (HF) Secreţia gonadotropilor în funcţie
• Neurotransmiţători influenţează neuronii GnRH de frecvenţa pulsaţiilor GnRH
- stimulatori: NE, Kisspeptina, glutamat, NPY, leptină

- inhibitori: GABA, opioide
HORMONOLOGIA CICLULUI OVARIAN

GONADOSTATUL IN ONTOGENIE
• FSH, LH cresc după naştere
• Scad la nivel minim (prepubertar) după 6 luni la băieţi şi 24 luni la

fetiţe
- maturarea sistemului nervos inhibitor intrinsec
• Reactivare la pubertate
- pulsuri GnRH nocturne iniţial, apoi şi diurne
• Cresc la menopauză
EFECTELE FIZIOLOGICE ALE GONADOTROPILOR
La sexul masculin:
• LH (ICSH)- stimulează secreţia de testosteron (celule Leydig)
- testosteronul şi inhibina feedback negativ
• FSH – creşte androgen binding protein în celulele Sertoli crescând nivelul local
al testosteronului, necesar spermatogenezei
La sexul feminin:
• FSH - stimulează dezvoltarea foliculilor secundari până la folicul matur

de Graaf
- stimulează secreţia de estrogeni la nivelul celulelor granuloase şi
secreţia de inhibină B (feedback negativ)
• LH - stimulează producţia de androgeni în celulele tecale şi interstiţiale
(acestia vor fi aromatizaţi în estrogeni în celulele granuloase)
- peak-ul de LH ovulaţie
- stimulează dezvoltarea corpului galben şi secreţia de progesteron şi
estrogeni la nivelul acestuia

Explorarea paraclinică
• Dozarea FSH, LH
- metode sensibile (IFMA, ICMA)
- discrepanţe faţă de activitatea biologică datorită:
- gradului de glicozilare
- prezenţa subunităţilor α, β libere
- dozare deobicei în faza foliculară (zilele 5-7) la femeile menstruate, în
orice zi la pacientele cu amenoree şi la bărbaţi
- valori crescute în hipogonadismul primar
normale
- valori în hipogonadismul secundar
scăzute
- normal FSH/LH = 2:1
Teste dinamice în hipogonadismul secundar
1. Testul cu Clomifen
• 50mg x 2/zi x 5 zile la femeie, x 7 zile la bărbat
• Blochează receptorii HT pentru E2 (estradiolul circulant nu mai poate exercita feedback
negativ)
• Răspuns normal - creşterea gonadotropilor (în special LH)
• Răspuns negativ - leziuni HT sau HF sau ale tijei
- se practică test cu GnRH
2. Testul cu GnRH
• 100μg iv. cu dozarea gonadotropilor la 30, 60, 90, 120 min.
• Răspuns pozitiv – leziune HT sau a tijei
• Răspuns negativ – leziune HF
- se practică test cu gonadotropi
3. Test cu gonadotropi - confirmă leziunea HF dacă este pozitiv
4. Testul cu E2 1mg im. verifică integritatea feedbackului pozitiv la estrogeni
5. Testul cu estroprogestative diferenţiază amenoreea endocrină (apare sângerare de
privaţiune) de cea ginecologică
HORMONUL DE CREŞTERE
• Codificat de o genă localizată 17q22-24
• 191 aa
• Circulă legat de GHBP, monomeri - 22 KD (majoritar)
- 20Kd (mai diabetogen)
Celula somatotropa
- receptori pentru - GHRH
- GH secretagogi (GHS) - Ghrelin (stomac, HT)
- hexapeptide sintetice
- receptori SRIF tip 2 şi 5
- hormonii sexuali cresc secreţia GH indusă de GHS
• Secreţie pulsatila; 70% din cantitatea totală - în timpul somnului cu unde
lente
• Dimorfism sexual (pulsatilitate mai accentuată la bărbat)
• Secreţia GH scade cu vârsta; nivel la adult <0,5ng/ml
• Receptorul GH este de tip tirozinkinazic
Reglarea secreţiei GH
Efectele fiziologice ale GH

• Creşterea staturală - mediată în principal
de IGF1
• Efecte metabolice
• Glucidic - efect antiinsulinic,
insulinorezistenţă
• Proteic - efect anabolic, retentie azotata
- creşterea masei musculare
• Lipidic - lipoliză
• Mineral - creşte absorbţia şi excreţia
calciului
• Stimulează eritropoeza
• Efect lactogen
Explorarea paraclinică
• Dozarea bazală a GH – nerelevantă
- nivel integrat al GH pe 24 ore
- teste de stimulare şi inhibiţie
- teste de bioactivitate – ESTA, IFA
• Izoformele circulante
Interferă cu dozarea
• GHBP
• GHBP - în malnutriţie, boli hepatice cr., nanism Laron, rezistenţă GH
- în obezitate, sarcină, estrogeni
- normală în nanism şi acromegalie
• IGF1
Teste de stimulare – răspuns normal GH>10ng/ml

• Test cu insulină 0,1Ukgc cu dozare GH la 15, 30, 45, 60, 90, 120 min.
• Test cu Arginină 0,5g/kgc cu dozare GH la 30, 60, 90 min.
• Test cu GHRH 2μg/kgc cu dozare GH la 30, 60, 90, 120 min.
• Test cu Clonidină 0,15mg/m2 cu dozare GH la 30, 60, 90, 120 min.
Test de inhibiţie
• TTOG 75g glucoză cu dozare GH la 30, 60, 90, 120 min.
- criteriu de vindecare în acromegalie <1ng/ml
În acromegalie GH creşte după administrarea de TRH, GnRH

ACTH
• ACTH – primii 39aa ai POMC
• POMC – 266aa (2p23) – este scindată de prohormone convertase (PC1 şi PC2)
• Secreţie tisulară: gonade, plămâni, celule neuroendocrine la nivelul tractului
intestinal, MSR, leucocite (importanţa în hipercorticismul ectopic)
• Normal 8-25ng/l (ora 8); sub 5ng/l la ora 23.
Ritmul circadian al ACTH

- generat în nucleul suprachiasmatic ce controlează CRH
- modulat de glucocorticoizi (feedback negativ), scade amplitudinea
- secreţie pulsatilă:
- creşte între orele 4-7
- minim între orele 23-3
- frecvenţa şi amplitudinea
mai mari la bărbat şi la gravide
Bioritmuri hormonale
Reglarea secreţiei de ACTH

Factori stimulatori
- CRH
- AVP
- Catecolamine (α1)
- VIP, Ghrelin, GHS, Ang II
- IL-1, IL-6, LIF
Factori inhibitori
- Glucocorticoizi
- ACTH (feedback ultrascurt)
- Opioide
- Endocanabinoizi
(acţionează pe CB1)
- somatostatin
Efectele fiziologice ale ACTH

• Acţionează pe receptori membranari cuplaţi cu proteina G
• Stimulează secreţia de - glucocorticoizi (zona fasciculată a CSR)
- sexoizi (zona reticulată a CSR)
• În exces acţionează pe receptorii MC2 din melanocite (hiperpigmentare)
• Axa HT - HF - CSR (HPA) asigură răspuns la stress generat de:
- durere
- infecţii
- inflamaţii
- hipovolemie
- traumatisme
- hipoglicemie
- efort fizic
• Stress – state of perceived threatened homeostasis
• Adaptive responses accomplished by the STRESS SYSTEM
- Behavioral
- arousal, alertness, vigilance amygdala
- improved cognition and attention
hippocampus
- euphoria (mesocorticolimbic system)
- analgesia (arcuate POMC system)
- core temperature elevation (CRH, IL-6, TNF, IL-1)
- feeding inhibition (CRH, αMSH)
- reproduction inhibition (CRH, βendorphins)

Physical adaptive responses:
- cardiovascular tone, respiratory rate
- metabolic: gluconeogenesis, lypolysis
- immune: Th2 shift
- endocrine: - inhibition of growth,

reproduction
- activated HPA axis
THE STRESS SYSTEM
Signals: - circadian
- neurosensory
- limbic
- humoral
STRESS SYSTEM
Central component Peripheral component

(hypothalamus and brainstem) - HPA axis GC
- CRH neurons - SNS CA
- AVP neurons
- NA neurons
(LC – NE system)
• CRH – Mast cell – Histamine axis
Locally peripheral (immune) CRH - inflammation
- AITD
Explorarea paraclinică a ACTH

• Dozarea RIA, IRMA
- Ora 8, 16, sau 23-24
- Instabil la temperatura camerei
- Pacient nestresat
• Teste de stimulare
Testul cu insulină – 0,1U/kgc cu
dozare ACTH cortizol la 15, 30, 45, 60, 90 min.; normal creşte peste 20μg/dl
Testul cu Metyrapone – 2-3g la ora 24 – blochează 11β hidroxilaza, se dozează :
- cortizol la ora 8 (valori sub 10μg/dl)
- ACTH creşte peste 200ng/L
Testul cu CRH - 1μg/kgc cu măsurarea cortizol, ACTH la 15, 30, 45, 60, 90min.
normal - ACTH creşte de 2-4 ori la 30 min.
- cortizolul creşte cu >10μg/dl (sau peste 20 μg/dl ) la 60min.
Test de stimulare cu ACTH - 250μg cu dozare cortizol la 30min.
- normal cortizolul se dublează sau creşte peste 20 μg/dl
- permite evaluarea rezervei adrenale la pacienţii cu ICSR cr primară
• Teste de supresie
- DXM overnight; 1mg ora 24 cu dozare cortizol la ora 8
- normal <2μg/dl (<50nmoli/l)
- DXM 2mg/zi x 2 zile
- DXM 2 x 2 urmat de test de stimulare cu CRH diferenţiază pacienţii cu

pseudoCushing care nu răspund cortizol <1,4μg/dl ) de cei cu Cushing (care
răspund, prin creşterea cortizolului peste 4μg/dl)
- DXM 2 x 8; 90% din pacienţii cu b. Cushing răspund, cei cu tumori SR nu

răspund; 50% din cei cu ACTH ectopic răspund
TSH
- Hormon glicoproteic, subunitate α(6q), subunitate β(1p)
- 211 aa
- Gradul de glicozilare determină bioactivitatea şi rata de clearance
- Secreţie pulsatilă, maximă între orele 23 şi 5, minimă 16-19
- Acţionează la nivelul tiroidei pe receptor cuplat cu proteina G (11p31)
- Nivel adult normal 0,5-5μUi/ml
- EFECT – morfogenetic şi hormonogenetic asupra tiroidei

Reglarea secreţiei TSH

• Setpoint-ul axei tiroidiene depinde de feedback-ul negativ, exercitat de T3
generat în tanicitele HT sub acţiunea deiodazei (DII)
• Stimulat de TRH, expunere la frig
• Inhibat de somatostatină şi dopamină
(somatostatina este stimulată de GH şi
inhibată de hormonii tiroidieni),
glucocorticoizi
• În condiţii de stress – “euthyroid sick
syndrome”
• Inhibat de inaniţie
• Inhibat de TNFα, IL-1, IL-6

SINDROMUL TUMORAL HIPOFIZAR

• Semne generate de:
- Hipersecreţia hormonilor adenohipofizari (adenoame hipofizare secretante)
- Hiposecreţia hormonilor hipofizari (efect de masă exercitat de tumoră asupra

hipofizei, HT, tijei)
• Efect de masă:
- Sindrom oftalmologic
- Sindrom neurologic
SINDROMUL OFTALMOLOGIC
• Defecte ale câmpului vizual
- Hemianopsie bitemporală (20%) (chiasma)
- Amauroză cu hemianopsie (12%)
- Hemianopsie contralaterală sau
monoculară (7%)
- Hemianopsie omonimă (tract optic)
- Scotoame
- Cecitate
• Alterarea vederii colorate (roşu)
• Alterarea reflexului fotomotor
• Atrofie optică
• Nistagmus
• Edem papilar
• Halucinaţii vizuale
C V hemianopsie bitemporală
SINDROMUL NEUROLOGIC
• Paralizii ale n III, IV, V1, V2,VI (extensie paraselară în sinusul cavernos)
- Diplopie
- Oftalmoplegie
- Ptoză
• Compresiuni la nivelul lobilor
- Temporal – crize uncinate
- Frontal – anosmie, tulburări de personalitate
• Efecte nervos centrale
- Cefaleea - dată de distensia cortului selar
- localizare variabilă
- severitatea nu se corelează cu dimensiunile tumorii
- cedează la ruperea cortului selar
- Hidrocefalie
- Crize gelastice
- Demenţă, psihoză
• Compresiunea HT
- Tulburări de comportament alimentar, somn-veghe, termoreglare
- Disfuncţia sistemului nervos autonom
- Diabet insipid
Complicaţii grave
• Rinoliquoreea - invazia sinusului sfenoidal cu erodarea planşeului osos
- scurgerea LCR în cavitatea nazală
- risc de infecţie cu germeni din cavitatea nazală
• Hipertensiune intracraniană - vărsături în jet, fără greaţă
- cefalee intensă
- stază papilară
• Apoplexia tumorală
Adenoamele hipofizare
• Reprezintă 15% din tumorile endocraniene şi 90% din tumorile hipofizare
• La autopsie sunt evidenţiate la 11% din subiecţi
• MRI identifică ad. HF la
10% (incidentalom)
• Tumori monoclonale
• Creştere lentă
• Se pot resorbi spontan sau pot
deveni invazive, compresive

Etiopatogenia adenoamelor hipofizare

1. Hiperstimulare hipotalamică
– Exces de liberine: GHRH, CRH
– Deficit de factori inhibitori: DA
– Activarea receptorilor
2. Lipsa feedbackului negativ exercitat de hh. periferici
– Hipotiroidism primar
– Hipocorticism primar
– Hipogonadism primar
3. Etiopatogenia adenoamelor hipofizare – cauze genetice
3.1. Mutaţii ce duc la activarea receptorilor cuplaţi cu proteina G
- mutaţii activatoare Gsα (gsp): 40% în tumorile secretante de GH; creşte AMPc
- CREB- (în acromegalie) dimerizează cu elementele de răspuns la cAMP
- sindrom McCune Albright – displazie osoasă poliostotică, pete pigmentare,
pubertate precoce, acromegalie, boala Cushing
- sindrom Carney – mixoame cutanate şi cardiace, acromegalie, boala Cushing
datorită activării PKA
3.2. Mutaţii ale genelor ce intervin în controlul ciclului celular
- PTTG (pituitary tumor transforming gene)
- CDKN2A – absenţa p16
- CIP1/KiP1 – absenţa p27
3.3. Mutaţii ale unor gene supresoare tumorale
- MEN 1 (11q13) tumori paratiroidiene, pancreatice, adenohipofizare
4. Factori de mediu
– iradierea craniană
– estrogeni
Clasificarea adenoamelor hipofizare
1. Funcţional - secretante
- nesecretante
2. Imunohistochimic – secretante
de GH, PRL, PRL+GH, ACTH,
TSH, subunitate α, nesecretante
3. După mărime şi gradul
de invazie
Explorarea adenoamelor hipofizare

1. Explorare hormonologică: hh. hipofizari, hh. gl. periferice
2. Explorare imagistică: - radiografie craniu faţă şi profil
- MRI cu contrast (gadoliniu DTPA) T1 weighted
- CT – vizualizarea structurii osoase, calcificărilor
- a receptorilor – SPECT (single photon emission CT) cu
antagonişti ai receptorilor marcaţi radioactiv
3. Evaluare neurooftalmologică
- determinarea câmpului vizual
- examenul fundului de ochi
- acuitate vizuală şi percepţia culorilor
- prezenţa paraliziilor nervilor cranieni

Tratamentul tumorilor hipofizare
• Obiectivele tratamentului
- îndepărtarea compresiunilor
- suprimarea hipersecreţiei hormonale
- tratament de substituţie în cazul hiposecreţiei hormonale
- prezervarea funcţiei hipofizare
• Mijloace
- chirurgical
- radioterapie
- tratament medical
Tratamentul chirurgical
• Ideal – rezecţie totală fără a compromite funcţia hipofizară şi fără a leza structurile învecinate
• Prima rezecţie – Horsley 1904 (abord lateral)
• Primul abord transfenoidal – Schloffer 1907
• H. Cushing între 1910-1925 a operat
231 pacienţi (mortalitate 5,6%)
• Hardy – folosirea microscopului şi a
fluoroscopiei
• Actualmente :
- abord transfenoidal, endoscopic,
cu microinstrumente şi control
MRI intraoperator
- transcranial – macroadenoame
cu ext. supraselară.
Complicaţiile tratamentului chirurgical

• Mortalitate 1%
• 10% permanente: encefalopatie, hemipareză, paralizie

oculomotor, DI, SIADH, hipopituitarism, pierderea vederii
• Tranzitorii: arahnoidită, leziuni vasculare, rinoliquoree,

epistaxis, DI, SIADH, hematom, abces, meningită, narcolepsie,
psihoză, tulburări mnezice
Radioterapia
• Indicaţie: - rest tumoral, rezecţia este contraindicată
- craniofaringiom, sindrom Nelson
• Mijloace - radioterapie de înalt voltaj cu accelerator liniar (5000 Rad; doză zilnică
180); Rx terapie convenţională
- radioterapie stereotactică conformaţională

Gamma Knife
- radiochirurgie
Proton beam
• Complicaţii:- hipopituitarism 80% la 10 ani
- deficit vizual 2%
- disfuncţii cognitive
- risc de apariţie pentru a doua tumoră cerebrală – 5% (astrocitom,
meningiom, gliom, sarcom meningeal)
- risc de AVC
Tratamentul medical
• Substituţia deficitelor hormonale
• Agonişti D2 şi receptori pentru somatostatină tip 2 (PRL, GH)
• Pegvisomant – blocant al receptorilor pentru GH
• Ablaţia medicală a glandelor periferice (Tiroidă, SR)
Prolactinomul
• 46% din adenoamele hipofizare; 99% benigne, uneori multiple
• Raport F: B - 20: 1 microprolactinoame
- 1:1 macroprolactinoame
• Microadenoame - uneori dispar sub tratament
- 7-14% continuă să crească
• PRL deobicei >200 ng/ml
• Forme familiale
• 20% din pacienţii MEN1
Tabloul clinic
• Sindrom tumoral
• 50% din femei şi 35% din bărbaţi – galactoree
• scăderea gonadotropilor datorită - scăderii pulsatilităţii GnRH
- creşterii tonusului opioid
• Efect inhibitor direct asupra gonadei
• La femei: amenoree, oligomenoree, menoragii, pubertate tardivă, defect de

fază luteală, infertilitate
• La bărbaţi: disfuncţie sexuală (scăderea libidoului, impotenţă), infertilitate
• Scăderea masei osoase osteoporoză (hipogonadică)

Evaluarea pacientului cu prolactinom

• Anamneză: - evidenţierea unei cauze medicamentoase
- hipotiroidism primar?
- estrogeni? (CO, ovar polichistic)
- ciroză hepatică?
- insuficienţă renală?
• Bilanţ hormonologic
- PRL de obicei >200ng/ml corelat cu mărimea prolactinomului
- efect “hook” în cazul macroadenoamelor (PRL normală)
- dozare GH, IGF1 pentru adenoame secretante de GH sau GH+PRL
- PRL creşte uneori în cazul adenoamelor secretante de TSH
- dozarea hormonilor periferici
• Explorare imagistică
• Evaluare neurooftalmologică
Tratamentul prolactinoamelor
• Obiective: - normalizarea PRL
- dispariţia sau micşorarea tumorală
- dispariţia semnelor de compresiune
- dispariţia galactoreei
- restabilirea fertilităţii şi a funcţiei sexuale
- creşterea masei osoase
• Tratament medical
- de elecţie; agonişti de dopamină (D2)
BROMOCRIPTINĂ 2,5mg x 2-3/zi
CABERGOLINĂ 0,5mg x 2/săptămână
PERGOLIDE
QUINAGOLIDE
- în cazul prolactinoamelor rezistente - doze mai mari
- schimbarea cu un alt agonist D2
? Adenom nesecretant cu compresiune pe tijă
- Reacţii adverse: greaţă, hipotensiune ortostatică, depresie, obstrucţie nazală
Macroprolactinom înainte şi
după tratament cu cabergolină
Tratamentul chirurgical
• Indicat în cazul macroadenoamelor
(după administrarea de agonişti D2)
Radioterapie
ACROMEGALIA
• Descrisă de Pierre Marie - 1886
• Identificarea ad. HF eozinofil
drept cauză – Benda 1900)
• Tratament chirurgical Cushing,
Davidoff, Bailey
• Prevalenţă 38-69 cazuri/milion
• Exces de GH şi IGF1 (adenom
mono sau plurihormonal,
hiperplazie somatotropă)
Etiologia acromegaliei
Tabloul clinic al gigantismului

• Exces GH-IGF1 - copilărie şi adolescenţă – gigantism
- adult – acromegalie
Gigantism - creştere staturală >3DS

- GH >1ng/ml după TTOG
- IGF1 crescut
- evidenţierea MRI a tumorii este obligatorie!!
(GH şi IGF1 sunt crescute fiziologic în cursul saltului statural)
Diagnostic diferenţial
- Hiperstaturalitate familială
- redundanţă a cromozomului Y
- sindrom Marfan
- homocistinurie
- eunucoidism
Tabloul clinic al acromegaliei

• Sindrom tumoral: cefalee, semne oftalmologice, neurologice
• Semne date de excesul GH, IGF1
• Diverse grade de hipopituitarism
Efecte somatice
• facies caracteristic
- macrocheilie, macroglosie
- prognatism, diasteme, edentaţie
- piramidă nazală
- apofize zigomatice proeminente
- arcade sprâncenoase
- şanţuri nazolabiale accentuate
- cutis girata
Efecte somatice
• Osteoarticulare – mărirea extremităţilor, toracelui, pelvisului, cifoscolioză, artroze,
sindrom de tunel carpian, creşterea ţesuturilor moi
• Cardiovasculare – hipertrofie, cardiomiopatie, HTA, insuficienţă cardiacă
• Cutanate – pahidermie, hipersudoraţie, seboree
• Musculare – miopatie proximală
• Respiratorii - narcolepsie, tulburări
de somn, apnee centrală şi obstructivă
• Digestive – polipi colonici, litiază
biliară, hepatosplenomegalie,
hipertrofia glandelor salivare
• Nefromegalie
• Endocrine
- Tiromegalie
- Galactoree, tulburări CM până la amenoree, infertilitate (femei)
- Efect lactogen al GH
- Ad. cu secreţie mixtă GH+PRL
- Compresiune asupra tijei cu creşterea PRL

Hipogonadism sec.
- Disfuncţie sexuală, infertilitate, hipertrofia prostatei (bărbaţi)
- Hipopituitarism
- Osteoporoză
Efecte metabolice
• Efect antiinsulinic cu scăderea toleranţei la glucide, 20% diabet zaharat, uneori
insulinonecesitant
• Hipertrigliceridemie
• Hipercalcemie, hipercalciurie
• Markeri ai turnoverului osos crescut – osteocalcină, βcrosslaps
Mortalitatea este crescută de 3 ori prin boli cardiovasculare, respiratorii,

diabet, cancer
Diagnosticul pozitiv
• Dozarea GH, IGF1, IGFBP3
• GH minim în cursul TTOG (75g) >1ng/ml
• GH creşte după administrarea TRH, GnRH
• Dozare PRL
• Evaluarea hipopituitarismului
• Explorarea metabolismelor intermediare
• Imagistic: RMN pentru tumora secretantă de GH, echocord, abdomen, Rg cord
pulmon, coloană vertebrală, mâini, picioare, colonoscopie
• EKG
Diagnosticul diferenţial
• Adenom HF secretant de GH vs secreţie ectopică de GHRH sau GH
- hipofiză normală MRI
- dozare GHRH
- prezenţa de semne clinice ce sugerează tumora secretantă (tumoră

pancreatică, limfom) + octreoscan
• Acromegaloidie
• Boala Paget
• Boala Touraine (pahidermoperiostoză)
• Osteoartropatia hipertrofică pneumică Pierre Marie
• Mixedem
• Reumatism cronic degenerativ

Tratamentul acromegaliei
90% microadenoame
• Chirurgical – vindecare (GH după TTOG <1ng/ml 50% macroadenoame
- complicaţii: hipopituitarism (20%), DI, scurgere LCR, hemoragie, meningită
- rest tumoral
- recidivă
• Tratament medical
- agonişti de somatostatină (SRL): Octreotide, lanreotide 20mg/ 28zile
- antagonist al receptorului GH – pegvisomant 20mg/zi
- agonişti de dopamină: Cabergolină
• Radioterapie
- în caz de rest tumoral, recidivă
- insuficienţa tratamentului medical

Tratamentul acromegaliei
Boala Cushing
• Descrisă de H. Cushing în 1912
• Mortalitate crescută prin complicaţii
vasculare şi infecţioase
Tablou clinic - semne

• Obezitate centripetă, ceafă de bizon
• Facies în lună plină şi pomeţi eritrozici
• HTA în 75% din cazuri
• Striuri cutanate atrofice violacee
• Fragilitate vasculară
• Edeme ale gleznelor
• Astenie musculară
• Pigmentare
• Reducerea ritmului de creştere la copil
Tablou clinic - simptome

• Creştere ponderală
• Tulburări menstruale
• Hirsutism,striuri
• Disfuncţie psihiatrică
• Lombalgii
• Fracturi
• Alopecie
• Infecţii recidivante
Boala Cushing - complicaţii

Endocrine şi metabolice
- intoleranţă la glucoză, diabet
- creşterea colesterolului şi TG
- alcaloză hipokaliemică (95% în ACTH ectopic)
- supresia axei tiroidiene, gonadice, scăderea GH
Oculare
- creşterea presiunii intraoculare
- exoftalmie
- cataractă
- chemosis
* Există adenoame secretante de ACTH “mute” – 7% macroadenoame invazive – efect

de masă
Diagnosticul pozitiv – excluderea tratamentului cu GC

1. Obiectivarea excesului glucocorticoid
• Cortizol liber urinar /24h
2 determinări
• Cortizol salivar la ora 24>145ng/dl (4nmoli/l)
2. Diferenţierea hipercorticismului de pseudoCushing
• DXM 1mg overnight – răspuns pozitiv – se exclude hipercorticismul dacă
cortizolul sub 1,8μg/dl (50nmoli)
• DXM 2 x 2 urmat de test cu CRH
3. Stabilirea cauzei
• Dozarea ACTH
• DXM 2 x 8
• Cateterizare sinus pietros inferior cu dozare ACTH
- gradient stg. - dr.
- gradient central - periferic
• Explorarea imagistică
• Explorarea metabolică
Tratamentul bolii Cushing

• Chirurgical - vindecarea 80% microadenoame; 50% macroadenoame
- dacă tumora este mică – hemihipofizectomie
- în caz de eşec sau recidivă se practică adrenalectomie bilaterală
- dacă nu se practică radioterapie între adrenalectomii şi nu se

administrează DXM în doze suficiente – sindrom Nelson
- dozare cortizol ziua 5 postoperator (<1μg/dl; <30nmoli/l)
• Medical – Metyrapone 0,5 – 6g/zi, Aminoglutetimide 250mg x 3/zi,

Ketoconazole 400-800μg/zi, Rosiglitazonă 8mg/zi
• Radioterapie
TUMORI
PARASELARE
Craniofaringiomul
• 3% din tumorile craniene
• 10% din tumorile cerebrale la copil
• Derivă din resturi ale pungii Rathke
• 60% selare
• Conţin chisturi, calcificări
Hipofizita limfocitară
• Afecţiune autoimună ce apare mai frecvent la femei (85%) în timpul sau după
sarcină
• Infiltrat HF limfoplasmocitar
• Procesul inflamator se poate remite în timp, ca şi funcţionalitatea HF

Metastazele HF
• Distinctiv faţă de adenoame, RMN evidenţiază:
- îngroşarea tijei
- lipsa semnalului neurohipofizei
- izointensitate T1 şi T2
- invazia sinusului cavernos
- sclerozare paraselară
• La 14-20% din pacienţi, DI este cauzat de metastaze
• 1-3,6% din cancere (sân, prostată, pulmonar, rinichi, gastrointestinale, limfom,

leucemie, cancer tiroidian) metastazează în hipofiză
Adenomul hipofizar secretant de TSH

• 1-2,8% din tumorile HF
• 88% sunt macroadenoame; 60% invazive
• Sindrom tumoral + hipertiroidism, guşă
• T4, T3, TSH şi subunitatea α sunt crescute, uneori şi GH, PRL, ACTH
• TSH nu creşte după stimularea cu TRH
• TSH nu se supresează după administrarea T3
• Tratamentul chirurgical – 40% vindecare
• Radioterapie pentru restul tumoral
• Analogii de somatostatină – iniţial sau pentru rest tumoral
• Tratamentul hipertiroidismului: ATS, β blocante

Adenomul hipofizar secretant de gonadotropi

• Deobicei secretă subunităţi izolate, fără activitate biologică
- efect de masă
- insuficienţă hipofizară
• Foarte rar - adenoame funcţionale
- dau rar simptomatologie
- durere pelvină prin hiperstimulare ovariană
- la bărbat – acnee, seboree

Adenoamele hipofizare nesecretante

• 25-35% din adenoamele HF
• Imunohistochimic: pozitive pentru - LHβ - 83%
- FSHβ -75%
- TSHβ - 42%
- subunitate α - 2%
- chromogranina A - rar
• Efect de masă
• Hipopituitarism
• Tratament chirurgical urmat sau nu de radioterapie, radioterapie, expectativă
• Tratament medical: agonişti DA, antagonişti GnRH, SRL

Thank you

3.hipofiza I

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

3.hipofiza I

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

HIPOFIZA

Dr. Corina Lichiardopol

Radiografia craniu – profil

plex port primar

vene portale lungi

plex secundar (adenohipofiză)

- proliferează spre ventriculul III

- sistemul port definitivat

• Orchestrată de multiple gene

cu acţiune spaţiotemporală coordonată

• Tropi hipofizari – controlează

• Forme circulante - monomer (bioactiv)

- dimer, polimer (big, big PRL în macroprolactinemie)

• Receptor tirozinkinazic (5p13) – glanda mamară, HF, ficat, CSR,

• Nivel plasmatic <20ng/ml

REGLAREA SECREŢIEI DE PRL

EFECTELE FIZIOLOGICE ALE PRL

• Formarea alveolelor mamare

• Stimulează răspunsul imun

(trat. cu Bromocriptină în LES)

- stimulatori: NE, Kisspeptina, glutamat, NPY, leptină

HORMONOLOGIA CICLULUI OVARIAN

• FSH, LH cresc după naştere

• Scad la nivel minim (prepubertar) după 6 luni la băieţi şi 24 luni la

- maturarea sistemului nervos inhibitor intrinsec

- pulsuri GnRH nocturne iniţial, apoi şi diurne

EFECTELE FIZIOLOGICE ALE GONADOTROPILOR

• LH (ICSH)- stimulează secreţia de testosteron (celule Leydig)

- testosteronul şi inhibina feedback negativ

• FSH - stimulează dezvoltarea foliculilor secundari până la folicul matur

- stimulează secreţia de estrogeni la nivelul celulelor granuloase şi

secreţia de inhibină B (feedback negativ)

• LH - stimulează producţia de androgeni în celulele tecale şi interstiţiale

(acestia vor fi aromatizaţi în estrogeni în celulele granuloase)

- stimulează dezvoltarea corpului galben şi secreţia de progesteron şi

estrogeni la nivelul acestuia

Efectele fiziologice ale GH

• Dozarea bazală a GH – nerelevantă

- nivel integrat al GH pe 24 ore

- teste de stimulare şi inhibiţie

- teste de bioactivitate – ESTA, IFA

• GHBP - în malnutriţie, boli hepatice cr., nanism Laron, rezistenţă GH

- în obezitate, sarcină, estrogeni

- normală în nanism şi acromegalie

Teste de stimulare – răspuns normal GH>10ng/ml

- criteriu de vindecare în acromegalie <1ng/ml

În acromegalie GH creşte după administrarea de TRH, GnRH

Ritmul circadian al ACTH

- modulat de glucocorticoizi (feedback negativ), scade amplitudinea

- creşte între orele 4-7

- minim între orele 23-3

mai mari la bărbat şi la gravide

Reglarea secreţiei de ACTH

Efectele fiziologice ale ACTH

• Stress – state of perceived threatened homeostasis

• Adaptive responses accomplished by the STRESS SYSTEM

- arousal, alertness, vigilance amygdala

- improved cognition and attention

- euphoria (mesocorticolimbic system)

- analgesia (arcuate POMC system)

- core temperature elevation (CRH, IL-6, TNF, IL-1)

- feeding inhibition (CRH, αMSH)

- reproduction inhibition (CRH, βendorphins)