Cursuri Endo

Curs 1
Introducere in Endocrinologie
Sistemul endocrin
• Este un mijloc major (alaturi de sistemul nervos) prin care informatia
circula intre diferite componente ale organismului.
• este o retea integrata de organe (glande endocrine) cu origini

embriologice variate, care produc hormoni care isi exercita efectele
asupra celulelor tinta aflate la distanta sau in vecinatate (efect
paracrin, juxtacrin sau autocrin)
Hormonii
• Sunt substante chimice produse si secretate de catre o celula si care

sunt transportate prin sange catre o alta celula;
• De asemenea, pot fi secretate si in spatiul extracelular si actioneaza

asupra celulelor invecinate celulei secretante (actiune paracrine si
juxtacrina) sau chiar pe insasi celula secretoare (actiune autocrina)
Organele tinta
• Contin celule care prezinta receptori specifici , apti sa traduca mesajul
hormonal intr-un raspuns biologic
Componentele sistemului endocrin
• Glandele endocrine
• Hormonii
• Caile de transport hormonal
• Receptorul hormonal
Glandele endocrine
Parte a diencefalului Releasing-hormoni si inhibiting-hormoni pentru adenohipofiza

Hipotalamus Placa turnanta intre SN si cel endocrin (GH-RH, TRH, Gn-RH, CRH, Dopamina, Somatostatina)
ADH si oxitocina – sintetizati in nucleii hipotalamici, dar eliberati din

neurohipofiza
Hipofiza Localizata in saua turceasca Peptidici: GH, ACTH, MSH, PRL
Dublu conectata cu hipotalamusul Glicoproteici: TSH, FSH, LH
Formata din adenohipofiza si neurohipofiza (
+lob intermediar rudimentar la om)
Tiroida Localizata in partea anterioara a gatului T3, T4
Formata din 2 lobi conectati printr-un istm
(uneori exista si un lob piramidal) ;
Contine si celule C parafoliculare Calcitonina (produsa de celulele C parafoliculare)
Paratiroide In mod normal, in numar de 4 PTH (parathormon)

Localizate pe fetele posterioare ale lobilor
tiroidieni (PTy sup si inf);
Suprarenale Localizate deasupra rinichilor CSR: mineralocorticoizi (aldosteron), glucocorticoizi (cortisol) si

SR dreapta – forma triunghiulara androgeni slabi
SR stanga – forma semilunara
MSR: catecolamine ( adrenalina, noradrenalina si dopamina)
Hormonii hipotalamici
Neurohormonii GHRH (Growth Hormone Releasing Hormone) stimuleaza secretia de GH (STH)

hipofiziotropi TRH (Thyrotropin Releasing Hormone) stimuleaza secretia de TSH si PRL
GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) stimuleaza secretia de LH si FSH
CRH (Corticotropin releasing hormone) stimuleaza secretia de ACTH
Dopamina inhiba secretia de PRL
Somatostatina inhiba secretia de GH, TSH si ACTH
Neurohormonii ADH (AntiDiureticHormone):
neurohipofizari - actiune antidiuretica, intervine in producerea senzatiei de sete, scade secretia sudoripara;
- in doze mari produce vasoconstrictie arteriolara
- In doze mari, are efect ocitocic
- Creste sensibilitatea erogena la ambele sexe
Oxitocina:
- Efecte stimulatorii asupra musculaturii uterine si a musculaturii netede din peretii canalelor
galactofore
- Creste inotropismul miometrului uterului gravid
- Stimuleaza ejectia laptelui
Hormonii hipofizari
Hormonii GH (Growth Hormone)

peptidici - regleaza cresterea, avand un efect general de tip anabolizant
- Stimuleaza productia hepatica de factori de crestere insulin-like (IGF-1)
ACTH (Adreno Cortico Trop Hormon)
- Stimuleaza productia si eliberarea de corticosteroizi si androgeni slabi din cortexul
suprarenal;
- Secretia de mineralocorticoiozi este sub controlul sistemului RAA
MSH (Melanocyte Stimulating Hormone) – creste sinteza de melanina in melanocyte; are
similitudini de structura cu ACTH, amandoi provenind dintr-o macromolecula precursoare,
POMC (Pro-Opio-Melanocortina)
Prolactina – efectul principal este acela de stimulare a cresterii si dezvoltarii glandei
mamare si initierea si mentinerea secretiei lactate pe un san prelucrat de estrogeni
Hormonii TSH (Thyroid Stimulating Hormone) : stimuleaza toate etapele sintezei si eliberarii hh
glicoproteici tiroidieni; actioneaza ca un factor de crestere pentru glanda tiroida
FSH (Follicle Stimulating Hormone) si LH (Luteinizing Hormone): stimuleaza sinteza
hormonilor sexoizi si gametogeneza (maturare foliculara si ovulatie/ spermatogeneza)
Hormonii tiroidieni T3, T4
• Produsi de catre celulele epiteliului folicular tiroidian;
• Sunt hormoni iodati;
• Au rol crucial in metabolismul energetic, stimuland metabolismul si
activitatea celulara;
• Au rol vital in dezvoltarea, diferentierea si maturarea fetala;
• Calcitonina este produsa in celulele C parafoiculare; nu are in

structura iod; nu se afla sub control hipofizar
Parathormonul PTH
• Implicat, impreuna cu vitamin D si calcitonina, in reglarea
metabolismului fosfo-calcic;
• Este un hormon hipercalcemiant
Hormonii corticosuprarenali
Efectele metabolice generale, cardio-vasculare, cele asupra echilibrului acido-bazic fac din hormonii CSR
hormoni VITALI!!!
Zona glomerulata Mineralocorticoizi Sub controlul sistemului Renina

Angiotensina Aldosteron (RAA)
Zona fasciculata Glucocorticoizi si mici cantitati de sexoizi slabi

Zona reticulata Androgeni slabi si mici cantitati de Sub controlul ACTH hipofizar
glucocorticoizi
Hormonii medulosuprarenali
Adrenalina Raspunsul la stress consta intr-o interactiune stransa intre catecolamine si hormonii
Noradrenalina steroizi CSR pentru a asigura controlul hemodinamic adecvat si sursa de energie.
Dopamina
Hormonii gonadici
Testicule Celulele Leydig: Testosteron, androstendion, estradiol (cantitati mici)

Celulele Sertoli: inhibine si activine
Ovare Estrogeni, progesterone, testosteron (cantitati mici)

Inhibine
Caile de transport hormonal
Circulatia generala Permite atingerea organelor tinta, situate de cele mai multe ori la
distanta fata de locul secretiei
Sistemul port hipotalamo-hipofizar Permite circulatia bidirectionala intre hipotalamus si hipofiza

Receptorii hormonali
Receptorii membranari Leaga hormonii hidrofilici (catecolamine, peptide, hormone proteici)
Receptorii intracelulari (nucleari) Leaga hormonii lipofilici (steroizi, tiroidieni, vitamin D)

Sinteza si stocarea hormonilor
Sinteza Stocare
h. Peptidici Sub forma de prohormoni Granule secretoare
h. Tiroidieni In interiorul tireocitelor Coloidul folicular
h. Steroizi Porneste de la colesterol; in Vezicule intracelulare
cortexul adrenal si in gonade; in
mai mica masura in SN, adipocite,
piele, placenta
Vitamina D Colesterol  7-dehidrocolesterol Hepatic, renal
7-dehidrocolesterol  D3 in piele
sub influenta razelor UV
Catecolamine Incepe de la fenilalanina Vezicule sinaptice
Catecolaminele din citosol sunt
incarcate in granule secretorii
Eliberare la nevoie
Transportul hormonal
Hormonii lipofilici Legati de proteine specifice Albumine si prealbumine

(steroizi, hormone Globuline specifice:
tiroidieni) TBG – thyroxin-binding globulin
SHBG – sex hormones-binding globulin
CBG – corticosteroid-binding globulin
Liberi (free)
Hormonii hidrofilici
(peptide, Liberi ;
catecolamine) CRH si GH – partial legati de proteine
Metabolizarea si excretia hormonilor
Hormonii peptidici Timp de injumatatire scurt (cateva minute)
Legare de receptori de suprafata, internalizare si degradare in lizozomi

Hormonii tiroidieni Timp de injumatatire relativ lung
(7 zile pt T4 si 1 zi pt T3)
Deiodare in diferite tesuturi; iodul rezultat este refolosit
Catecolaminele Timp de injumatatire de cca 2 minute
2 cai de metabolizare:
- COMT metanefrina si normetanefrina
- MAO  Acid vanil-mandelic
Hormonii steroizi Metabolizati in ficat
Rolurile hormonilor in organism
Reglarea balantei sodiu-apa si controlul volumului circulant si al TA
Reglarea balantei fosfo-calcice, mentinand integritatea membranelor celulare si semnalizarea intracelulara
Reglarea balantei energetice si controlul metabolismului energetic
Coordonarea raspunsului hemodinamic si metabolic la stress
Controlul si reglarea cresterii si dezvoltarii, a functiei de reproducere si a procesului de imbatranire

Tipuri de patologii endocrine
Functionale Morfologice
• Hipofunctie • Modificari structurale glandulare, cu sau fara

• Hiperfunctie afectarea functiei;
• Producerea de hormoni anormali, cu efecte
anormale
• Rezistenta periferica la actiunea hormonala • Posibile implicatii:
• Defecte in transportul sau metabolizarea - Neurologice - macroadenom hipofizar
hormonilor - Oftalmologice – compresie pe nervul optic in
• Anomalii complexe – asociere de hiperfunctie pe o b Graves
linie hormonala cu hipofunctie pe o alta linie - Respiratorii – gusa plonjanta
hormonala
HIPOTALAMUSUL
DIABETUL INSIPID
SIADH
PUBERTATEA PRECOCE
PUBERTATEA INTARZIATA
AMENOREEA
DIABETUL INSIPID
• Incapacitatea rinichiului de a concentra urina
•  eliminarea unor cantitati crescute de urina diluata
• Incidenta in populatia generala: 3/100.000
• 60% din cazuri – B
• DI nefrogen X-linked extrem de rar; 4 /1.000.000
Cauze:
DI central DI nefrogen
Deficit total sau partial de ADH Absenta receptiei renale la

actiunea ADH
Mecanisme etiopatogenice
• Distrugerea osmoreceptorilor hipotalamici
• Defect de sinteza a ADH
• Sinteza unui ADH anormal  ADH ineficienta
• Absenta receptorului renal pt ADH
Pasajul apei prin celulele principale ale ductului colector:
ADH se leaga de rec V2 de pe membrane bazo-laterala vezicule citoplasmatice
care fuzioneaza cu mbr apicala  canale de apa (aquaporine)  pasajul apei
Cauze Diabet Insipid
DI central Congenital Sdr Lawrence-Moon-Biedl-Bardet : obezitate, retinita
pigmentara, DI, polidactilie, hypogonadism;
Sdr DIDMOAD (diabet insipid, diabet zaharat, atrofie

optica, surditate)
Dobandit Leziuni la nivel hipotalamo-hipofizar (tumori,
traumatisme, boli infiltrative, cause vasculare:
tromboza, hemoragie, necroza, anevrisme)
Idiopatic Mai frecvent la adult
DI nefrogen Congenital Rar
Dobandit Medicamente: litiu, cochicina, vinblastina;

Boli renale: IRC, hiperaldosteronism
Hipercalcemii: hiperparatiroidism, tumori osoase,
sarcoidoza, Hodgkin, hipervitaminoza D
Manifestari clinice
• Poliurie – variaza intre 3-20 l/24h; urini diluate,
incolora, inodora, insipida
• Polidipsie – uneori excede poliuria (mecanism
protector); sete cu caracter imperios
• Nicturie – trezeste pacientul din somn; somn
neodihnitor
Manifestari clinice la sugar
• Plans
• Iritabilitate
• Intarziere a cresterii
• Hipertermie
• Scadere ponderala
Manifestari clinice la copil
• Enurezis
• Anorexie
• Astenie
• Deficit de crestere
Manifestari asociate
• Sdr compresiv opto-chiasmatic;
• Cefalee
• Alte disfunctii hipotalamice: polifagie/ anorexie, tulburari de

termoreglare
• Modificari functionale hipofizare

Forme clinice particulare
DI central partial • Sunt secretate cantitati mici de ADH

• Volumul urinar – moderat crescut
• Densitatea urinara poate atinge 1010-1014
DI central cu hipodipsie si • Forma severa de DI central

hipernatremie esentiala • Apare in cazul leziunilor care afecteaza si centrul setei
• Hipernatremie severa  deshidratare neuronala  convulsii coma
 mortalitate cca 75%
DI central la copilul mic • Deficit de crestere
• Afectarea dezvoltatii mentale
DI al gravidei • In ultimul trimestru de sarcina apar vasopresinaze la nivel placentar

care degradeaza ADH
• Forma tranzitorie de DI
• Se remite spontan la 4-6 saptamani postpartum
Investigatii paraclinice bazale
• Volumul urinar /24 h - crescut
• Densitatea urinara – foarte scazuta 1001-1005; moderat scazuta in DI
partial
• Ionograma serica: hipernatremie in deshidratare; hiponatremie in
hiperhidratare
• Osmolalitatea plasmatica (crescuta; depinde de gradul de hidratare) si
urinara (scazuta)
• Dozarea ADH plasmatic – de mica utilitate diagnostica
Teste dinamice
Testul setei (testul deprivarii de lichide):
• Acces liber la apa pana in dimineata testului;

• Pacientul este cantarit; se recolteaza o proba de sange si una de urina; determinarea osmolalitatii plasmatice si urinare;
• Restrictionarea accesului la apa si a fumatului timp de cateva ore (functie de toleranta)
• Colectarea cate unei probe de urina la fiecare ora; masurarea volumului probei si a osmolalitatii; cantarirea pacientului la fiecare
ora;
• Testul se opreste in caz de :
• sete imperioasa,
• scaderea G cu >3% din G initiala;
• Diferenta de osmolalitate intre 2 probe de urina consecutive < 30mOsm/l
• La finalul probei, se administreaza ADH exogen; dupa 60 min se recolteaza o noua proba de urina pt osmolalitate
• Interpretare:
• La persoanele sanatoase: osmolalitatea urinara va fi de 2-4 ori mai mare fata de cea plasmatica; administrarea de ADH exogen
produce o crestere a osmolalitatii urinare cu <9% fata de valoarea initiala ;
• In DI central si nefrogen: urina ramane diluata de-a lungul testului (<300mOsm/l);
• Dupa administrarea de ADH: osmolalitatea creste in DI central si ramane scazuta in DI nefrogen
Alte teste de laborator
• Evaluare functionala hipofizara (in special dupa traumatisme
cerebrale soldate cu DI central) – la cca 6-12 luni post traumatic;
• Poate releva deficite ale tropilor hipofizari cu hipofunctie a glandelor

periferice (in special hipogonadism)
Teste imagistice – RMN hipotalamo-hipofizar
Hidronefroza
Diagnostic diferential
Diabet zaharat Poliurie, polidipsie

Polifagie
Glicozurie
Densitate urinara crescuta
Hipertiroidie Poliurie prin efect direct al tiroxinei pe tubii colectori
Efect accentuat de stimularea adrenergica
Polidipsie psihogena cu poliurie Se amelioreaza prin restriictionarea aportului
secundara
DI central vs DI nefrogen Administrarea de ADH exogen
Tratament
DI central DI nefrogen
• Tratarea cauzei • Tratarea cauzei cand este posibil
• Desmopresin acetat (analog sintetic de ADH)

Administrare intranazala/subcutanata/oral • Diuretice (tiazidice si economizatoare de K)– scad
Nu are efect ocitocic (se poate administra la volumul urinar in absenta ADH.
gravide)
Administrare DOAR LA NEVOIE! (risc de intoxicatie • AINS: inhiba sinteza de PG -> scaderea livrarii de
cu apa) solvit catre tubii distali, reducand volumul si
crescand osmolalitatea urinara
• Medicamente care stimuleaza eliberarea ADH:
Carbamazepin • Medicamente care stimuleaza eficienta ADH la
nivel renal: clorpropamida ( hipoglicemiant)
SIADH
Sindrom de secretie inadecvata de ADH
SIADH
Reprezinta consecinta excesului de ADH:
• Productie ectopica
CAUZE
Hipersecretie hipotalamica de • Inflamatii

• Tumori
ADH • Cauze vasculare
• Tromboze
Productie ectopica de ADH • Carcinom bronsic
• Carcinom pancreatic
• Carcinom duodenal
Medicamente care stimuleaza • Clofibrat
• Clorpropamid
eliberarea/eficienta ADH • Carbamazepin
Consecinte
• Retentie hidrica
• Hiponatremie severa
• Hipernatriurie
Tratament SIADH
• Restrictie hidrica (500ml/24 h)
• Diuretice
• Carbonat de litiu si demeclociclina – blocheaza receptorul renal al

ADH
PUBERTATEA
Etapa a procesului de crestere si dezvoltare
Stadiile pubertatii
Prepubertar Incepe la cca 10 ani la F si 12 ani la B

Dominat de secretia de GH
Incepe secretia de FSH si LH
Pubertar propriu-zis Continua sa creasca secretia de FSH si LH

Apare maturarea sexuala
Apar menarha si spermarha
Postpubertar (adolescent) Dureaza pana la fuziunea epifizelor si aparitia celui de-

al treilea molar
Dominat de secretia de TSH
Stadializarea dezvoltarii pubertare (Tanner)
Tulburarile pubertatii
•Pubertatea precoce
•Pubertatea intarziata
Puberatea precoce
• Aparitia caracterelor sexuale secundare inainte de :

• 8 ani la fete
• 9-10 ani la baieti
Cauze
Activare prematura a axului Pubertate precoce adevarata Hormonogeneza Izosexuala

hipotalamo-hipofizo-gonadic (completa) Gametogeneza
PPA
Secretie autonoma de hormoni Pseudo-pubertate precoce Hormonogeneza Izosexuala/

sexoizi/administrare exogena de (incompleta) Fara gametogeneza heterosexuala
sexoizi PPP
Cauze de PPA
• Afectiuni ale SNC:
• Hidrocefalie
• Glioame
• Meningita/encefalita
• Hamartoame
• Neurofibromatoza
• Secundara unor boli endocrine:
• Hipotiroidism primar:
• scade T4  cresc TSH/TRH crescFSH/LH
• Singura forma de PPA cu varsta osoasa intarziata
• CAH (hiperplazia adrenala congenitala/sdr adreno-genital)
• Determina PPP
• Evolueaza spre PPA daca e controlata cu glucocorticoizi
Caracteristicile PPA
• Rata de crestere accelerata – 1 cm/luna;
• Varsta osoasa – maturare in avans
• Statura:
• Inalta in fazele incipiente
• Statura mica in final prin fuzionarea precoce a cartilajelor de crestere
• Dezvoltarea rapida si complete a caracterelor sexuale secundare
• Aparitia menstruatiei/ spermatogenezei
• Gonadotropii FSH/LH : crescuti
• Hormonii sexoizi (estradiol/testosteron): crescuti
Pseudo-pubertatea precoce PPP
• Absenta secretiei de gonadotropi
• Poate fi izo- sau heterosexuala (in accord sau in dezacord cu sexul
pacientului)
• Mai putin frecventa decat PPA
Cauze de PPP
CSR Hiperplazie adrenal congenitala (CAH)

Tumori secretante de sexoizi
Gonadica Tumorala
Paraneoplazica Chorioepiteliom
Carcinom pulmonar
Hepatoblastom
Iatrogena Administrare de estrogeni/testosterone

Menarha prematura Menarha aparuta inainte de 8 ani

Fara alte semne de secretie estrogenica
Se poate opri spontan
Telarha prematura Dezvoltare uni-/bilaterala a tesutului mamar
Fara alte semne de secretie estrogenica
Cauzata de episoade scurte de secretie estrogenica din chisturi ovariene
Varsta osoasa - normala
Adrenarha prematura Aparitia precoce a pilozitatii pubo-axilare

Fara alte semne de pubertate
Varsta osoasa - normala
Tratamentul PP
PPP Tratamentul cauzei (tumora, CAH, iatrogenie)

procesul de sexualizare se va opri sau chiar va regresa
PPA Inhibarea axului hipotalamo-hipofizar

• Analogi de gonadoliberina (Triptorelinum 3.75mg im , lunar) –
tratamentul de electie
• Ciproteron acetat – effect antiandrogenic si antigonadotrop;
• Danazol – antigonadotrop;
• Tamoxifen – inhibitor de receptor estrogenic
Pubertatea intarziata
• Reprezinta absenta semnelor de dezvoltare pubertara

dupa varsta de:
• 13 ani la F
• 14 ani la B
Cauze
• Intarziere constitutionala a cresterii
• Tesut adipos slab dezvoltat
• Exercitiu fizic excesiv
• Stress cronic
• Diverse iatrogenii
Date de laborator
•Sexoizii gonadici – scazuti
•Gonadotropii seric/urinar – scazuti
•Test de stimulare cu gonadoliberina GnRH:
• Pozitiv in originea hipotalamica
• Negativ in originea hipofizara
Hipoplazia genitala Deficit morfologic al OGE
Infantilismul Absenta CSS peste 18 ani la B si 17 ani la F

genital
Micromastia Lipsa de hormone ovarieni

Lipsa de receptori mamari pentru estrogeni si progesteron
Slaba dezvoltare a tesutului adipos mamar
Tratamentul pubertatii intarziate
Cauze hipotalamice Pompe pulsatile de GNRH
Cauze hipofizare Analogi sintetici de FSH si LH
+ suport psihologic
AMENOREEA
• AMENOREE PRIMARA:
• AMENOREE SECUNDARA
AMENOREEA
Amenoree primara • Absenta primei menstruatii peste varsta de 14

ani
• CSS pot fi prezente sau nu
Amenoree • Absenta menstrelor de >6 luni

secundara • CSS pot fi:
• Normale
• Involuate
• Intricate (virilizare)
Examenul clinic
• Evaluarea unor patologii associate: hipofizara, tiroidiana, CSR
• Evaluarea CSS
• Semne de virilizare
• Malformatii
• Examen ginecologic (esential in diagnosticarea amenoreei de tract
genital)
• Prezenta galactoreei
Investigatii
Axul hipotalamo-hipofizar FSH, LH;

Test de stimulare cu GnRH, Clomifen
Ovare Estradiol, progesteron;
Teste de stimulare cu analogi sintetici de FSH si LH
Receptori periferici Mucus cervical
Epiteliu vaginal
Biopsie de endometru
Integritate tract genital ECHO genital, Histerosalpingografie (HSG)
Alte evaluari hormonale PRL, TSH, FT4, testosteron, DHEA-S, 17-OH-progesteron
Genetice Test Barr (cromatina sexuala)
Cariotip
Algoritm de evaluare amenoree
• Examen ginecologic: exista vagin?
• NU  malformatie / intersexualitate;
• Imperforatie de himen
• DA  Exista uter?
• DA  Test Barr:
• Negativ:
• testicul feminizant forma incompleta;
• Hermafroditism adevarat
• Sdr Turner
• Pozitiv: determinarea gonadotropilor:
• Crescuti  cauza ovariana
• Scazuti  cauza centrala
• Normali  Cauza de tract genital
• NU Test Barr:
• Negativ: testicul feminizant forma complete
• Pozitiv: sdr malformativ (Rokitansky)
Curs 3
PATOLOGIA TUMORALA
HIPOFIZARA
Tumorile hipofizare
• Sunt neoplazii relative frecvente
• Recunoasterea lor precoce este esentiala; un raspuns terapeutic
favorabil depinde de precocitatea diagnosticului;
• Reprezinta 10-15 % din tumorile intracraniene diagnosticate;
• 90% sunt adenoame;
• Adenocarcinoamele:
• rare
• foarte invazive;
• pot secreta GH, PRL, ACTH
Tumorile hipofizare - Simptome
•Doua tipuri de simptome:
• Simptomatologie neurologica (sindrom tumoral)
• Simptomatologie functionala (sindrom endocrin)

Sindromul tumoral
(simptomatologia neurologica)
• Rezultatul compresiei directe exercitate de tumora

asupra structurilor inconjuratoare
• Rezultatul hipertensiunii intracraniene

Sindromul endocrin
(simptomatologia functionala)
• Consecinta alterarii functiei hipofizare si a glandelor

periferice:
• Exces/deficit hormonal hipofizar
• Exces/deficit hormonal periferic

Clasificarea tumorilor hipofizare
Dupa marime si caracterul invaziv • Stadiul 1:
(Hardy) • Microadenom
• Dimensiuni sellare nemodificate
• Stadiul 2:
• Macroadenom
• Cu/fara extensie suprasellara
• Dimensiuni sellare pot fi modificate
• Stadiul 3:
• Macroadenom
• Invazie locala
• Dimensiuni sellare modificate
• Stadiul 4:
• Macroadenom
• Invazie difuza
Dupa caracteristicile histologice Acidofile
Bazofile
Cromofobe
Dupa capacitatea secretorie Functionale
Nefunctionale
Adenoamele secretante
SOMATOTROPINOM GH (STH)
PROLACTINOM PRL 40% din tumorile hipofizare
CORTICOTROPINOM ACTH • Microadenom in 90% din cazuri
• Macroadenom (rar) – potential invaziv local crescut
• Adenom reactional Nelson – macroadenom foarte agresiv dezvoltat la
pacientii cu suprarenalectomie pt boala Cushing si care nu iau doza
adecvata de glucocorticoizi
GONADOTROPINOM FSH/LH • Apare in caz de hipogonadism primar cu evolutie indelungata (adenom
reactional)
• 25% din macroadenoamele hipofizare la barbat
TIROTROPINOM TSH • <1% din adenoamele hipofizare
• Primar – determina hipertiroidie secundara
• Secundar – in cazul unui hipotiroidism primar
Adenoamele nesecretante
• Nu au capacitate secretorie sistemica
• Studii de electronomicroscopie si imunohistochimie -

celulele secreta subunitati glicoproteice (alfa si beta FSH, LH)
fara efect sistemic
Sdr tumoral – depinde de dimensiunile si
extensia tumorii
Cefalee • Determinata de distensia durei mater;
• Apare in tumori cu evolutie suprasellara;
• Localizare: retro-orbitara; fronto-temporal; bitemporala; rar- occipital
Modificari de camp vizual • Tumori mari, cu evolutie suprasellara care comprima/infiltreaza chiasma optica;
• 40% - hemianopsie bitemporala
Compresia nervilor cranieni • Pierderea reactivitatii pupilare
• Blefaroptoza
• diplopie
Epilepsie de lob temporal • Evolutie laterala cu compresia lobilor temporali
Rino-liquoree • Perforarea lamina cribrosa;
• Complicatie frecventa: meningita recurenta
Sinuzita sfenoidala • Invazie in sinusul sfenoidal
Apoplexie hipofizara • hemoragie acuta intratumorala;
• Este o urgenta NK;
• Cefalee intense; varsatura de tip central; alterarea vederii/cecitate instalata brusc
Sindromul endocrin - Deficite hormonale
• Pot fi:
• Partiale
• Totale
• Severitatea si rapiditatea instalarii si consecintele deficitelor depind de:
• Viteza de crestere tumorala
• Varsta pacientului
• Cronologie stricta in instalarea deficitelor:
• Gonadotropii
• GH
• TSH
• ACTH
• PRL – rareori scazuta (doar in apoplexie)
• Un adenom secretant (GH, PRL, ACTH) se poate insoti de simptome/semne specifice deficitului altor hormoni
• Acromegalie + hypogonadism
• Amenoree + galactoree
• Cushing + galactoree + hipogonadism
Sdr endocrin - excese hormonale
• Adenoamele secretante
• Prolactinomul
• Somatotropinomul
• Corticotropinomul
produc boli specifice.

PROLACTINOMUL
• Se dezvolta pe celulele lactotrope hipofizare

• Mai frecvent la femei
• Poate fi:
• Microadenom (F)
• Macroadenom (B)
• Manifestarile clinice depind de:

• Sex
• Varsta
• “Vechimea” tumorii
PROLACTINOMUL.
Consecintele excesului de PRL
• Inhiba eliberarea pulsatile a gonadoliberinei :
• Alterarea procesului de sexualizare pubertara
• Alterarea ciclului menstrual
• Alterarea dinamicii sexuale la B
• Efecte la nivelul glandei mamare:
• Galactoree la F (rar la barbat)
• Ginecomastie la B
• Asocierea amenoree+galactoree:
• Hiperprolactinemie in 75% din cazuri
• Prolactinom in 30% din cazuri
PROLACTINOMUL.
Consecintele excesului de PRL
• PRL stimuleaza sinteza de androgeni suprarenali:
• Seboree
• Acnee
• Hipertricoza/hirsutism
• Simptomele neurologice
• In extensia supraselara a tumorii
• Mai frecvente la B si la F aflata la menopauza
• HIC
• Sdr compresiv opto-chiasmatic
PROLACTINOMUL – date de laborator
• PRL serica bazala (val. max admisa aprox.- 25 ng/ml):
• >200 ng/ml = macroprolactinom
• 100-200 ng/ml = microprolactinom sau adenom care comprima

tija hipofizara
• < 100ng/ml = medicamente, OPV, insuficienta hepatica/renala

cronica
PROLACTINOMUL – diagnostic diferential
Cauze fiziologice care cresc PRL Neonatal
Gestational
In cursul alaptarii
Somn
Cresteri tranzitorii: postprandial, la ovulatie
Medicamente care cresc PRL Estrogeni
Neuroleptice
Cimetidina
Verapamil
Enalapril
Metoclopramid
Alte cause care cresc PRL Stimularea mecanica a mamelonului

Stress
Hiperprolactinemia idiopatica
SOMATOTROPINOMUL
ACROMEGALIA SI GIGANTISMUL
Cauze de exces de GH
Exces de GH Exces de somatoliberina (GH-RH)
1. Adenom hipofizar secretant de: 1. Tumori hipotalamice
• GH
• GH+PRL
• Plurihormonal 2. Productie ectopica:
2. Tumori hipofizare ectopice: • Carcinom pulmonar
• In sinusul sfenoidal • Adenom suprarenal
• Parafaringian
3. Tumori extrahipofizare
• Pancreas
• Plaman
• Ovar
SOMATOTROPINOMUL
• MANIFESTARI CLINICE:
• Efectele excesului de GH depend de varsta la care apare:
• La adult: crestere grotesca si exagerata a extremitatilor =
agromegalie
• La copil si adolescent : rata de crestere accelerata = gigantism
• Afectarea metabolismului intermediar
• Afectarea functionalitatii viscerale
• Afectarea procesului de multiplicare celulara
Consecintele excesului de GH
• Endocrine
• Neuro-musculare
• Respiratorii
• Osteo-articulare
• Cardiovasculare
• Dermatologice
Consecintele excesului de GH.
Consecinte endocrine
• Cresterea metabolismului bazal, hiperhidroza, intoleranta la cald
• Alterarea tolerantei la glucoza/ diabet zaharat
• Hipercalcemie, hipercalciurie, litiaza renala
• Hiperfosforemie, cresterea fosfatazei alkaline
• Alterarea secretiei hipofizare/hipotalamice: hiperPRL, insuficienta
hipofizara, DI central
• Alterarea structurii/functiei tiroidiene: gusa nodulara, hipotiroidie
• Posibila asociere cu alte tumori endocrine in cadrul MEN
Consecinte neuro-musculare
• Sindrom de tunel carpian
• Neuropatie hipertrofica
• Compresia traiectelor nervoase
• Miopatie proximala
Consecinte respiratorii
• Voce joasa, nazonanta
• Obstructii de tract respirator superior
• Cresterea volumului pulmonar
• Sdr de apnee in somn

Consecinte osteo-artculare
• Ingrosarea corticalei osoase
• Artropatii degenerative
• Spondiloza vertebrala
• Megalizare osoasa
Consecinte cardio-vasculare
• HTA
• Cardiomiopatie, angina, insuficienta cardiaca
• Microangiopatie (complicatie a DZ)

Consecinte dermatologice
• Piele groasa, cutata
• Transpiratie excesiva, seboree, hiperpigmentare, hirsutism
• Papiloame, lipoame
Acromegalia - caracteristici
• Evolutia lenta amana stabilirea diagnosticului (10 ani)
• In cele mai multe cazuri, diagnosticul este stabilit cand

modificarile somatice sunt ireversibile
Acromegalia - paraclinic
• GH seric crescut:
• Permanent
• Intermitent (mai frecvent)
• IGF-I crescut constant
• Testul de inhibitie cu glucoza (TTGO):

• La normal: scaderea GH seric
• In acromegalie: raspuns paradoxal cu cresterea GH seric
Acromegalia - imagistic
Acromegalia – diagnostic diferential
• Gigantismul cerebral
• Boala Paget osoasa
• Pahidermoperiostoza
• Leontiasis ossea
• Mixedem
• Prognatism constitutional
Sdr Sotos (gigantism cerebral)- prognatism al
barbii
Pahidermoperiostoza
Leotiasis ossea
CORTICOTROPINOMUL
• In 90 % din cazuri este microadenom
• Responsabil de boala Cushing
• Excesul de ACTH determina stimularea cortexului adrenal – creste
secretia de glucocorticoizi si androgeni slabi
• Rar (5cazuri/1 mil/an)
Boala Cushing – aspect clinic
Boala Cushing – date de laborator
• ACTH seric – crescut
• Cortisol seric – crescut
• Hipernatremie, hipopotasemie
• Hiperglicemie
• Hipercalcemie
Boala Cushing - complicatii
• Cardiovasculare
• Infectioase
• DZ
• Osteoporoza
• Depresie
EMPTY SELLA
• Cauzata de o herniere a arahnoidei in saua turceasca prin defect al
diafragmului sellar;
• Congenitala sau dobandita (post-chirurgical)
• In timp, pulsatile LCR maresc saua turceasca si comprima hipofiza;
• Radiografia de sa turceasca poate arata marirea de volum a seii;
• Hipofiza apare turtita, presata de peretii sellari la ex CT sau RMN cu
contrast
• Functia hipofizara este de regula pastrata
Empty sella
EMPTY SELLA (sindromul de sa turceasca
goala)
INVESTIGATII IMAGISTICE IN ADENOAMELE
HIPOFIZARE
• Radiografie de craniu incidenta laterala
• Tomografie computerizata (CT)
• Rezonanta magnetica nucleara (RMN)
• Angiografie
• Cateterizarea sinusurilor petroase inferioare

Cateterizarea sinusurilor petroase
(corticotropinom)
Cateterizarea sinusurilor petroase (localizare
corticotropinom)
TRATAMENTUL TUMORILOR HIPOFIZARE
• NEUROCHIRURGICAL
• RADIOTERAPIC
• MEDICAMENTOS
Tratamentul neurochirurgical
• Abord transsfenoidal (microadenoame)
• Sub control microscopic
• Rezectii economicoase
• Complicatii minime intra- si postoperatorii
• Mortalitate 0.1%
• Abord transfrontal (adenoame cu evolutie suprasellara)
• Complicatii postoperatorii
• Insuficienta hipofizara
• Liquoree
• Cecitate
• Paralizie de oculomotor
• Mortalitate 10-15%
Radioterapia
• Radioterapie conventionala (raze X sau gamma)
• Implanturi radioactive (Itrium / Iridium)
• Iradiere cu particule grele
• Gamma-Knife (iradiere multifasciculata cu Cobalt60)
• Aplicabila in:
• Adenoamele secretante de GH si ACTH (pre/postoperator)
• Adenoamele inoperabile
• Prolactinomul este rezistent la radioterapie!

Gamma-knife
Gamma-knife
Complicatiile radioterapiei
• Afectarea chiasmei optice, a nervilor optici, a nervilor cranieni
• Ischemie
• Edem cerebral
• EPA
• Convulsii
• Insuficienta hipofizara
• Dermita de iradiere
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL
TUMORILOR HIPOFIZARE
PROLACTINOMUL – tratament medicamentos
• Bromocriptina (agonist de dopamina)

• Scade sinteza si secretia PRL
• Inhiba multiplicarea celulara
• Tratament oral, incepe cu doze mici care se cresc progresiv pana la atingerea dozei sub care PRL se
normalizeaza
• Efecte adverse:
• Greata, varsaturi
• Hipotensiune
• Soc anafilactic
• Cabergolina (agonist de dopamine cu effect long-acting)
• Evaluari periodice:
• PRL serica
• Dimensiunile tumorii
• Campimetrie
SOMATOTROPINOMUL – tratament
medicamentos
• Analogi de somatostatina (Octreotid)
• Administrare orala/intranazala/s.c
• Scade dimensiunile tumorii in 20-50% din cazuri
• Scade nivelul de GH sub 2.5ng/ml in 65% din cazuri
• Normalizeaza IGF-I seric in 70% din cazuri
• Lanreotid (forma long-acting a Octerotid)
• Injectabil la fiecare 2-4 saptamani
• Suprima secretia de GH si IGF-I in acromegalie
• Nu a fost testat la copiii cu gigantism
• Bromocriptina/cabergolina – tratament adjuvant
• Pegvisomant – antagonist al GH la nivel de receptor hepatic
• Scade nivelul de IGF-I
• Nu are efect antiproliferativ pe celulele tumorale hipofizare
• Inhibitori de receptori de GH-RH – in studiu
CORTICOTROPINOMUL – tratament
medicamentos
• Bromocriptin/ cabergolin
• Octreotid
• In trecut: valproat de sodiu, ciproheptadina – efecte modeste

MONITORIZAREA pacientilor tratati pentru
tumori hipofizare
• Evaluarea functiei hipofizare postoperator / dupa radioterapie
• Tratament substitutiv hormonal daca este necesar

• Glucocorticoid
• Tiroxina
• Sexoizi (functie de varsta pacientului)
• Evaluare periodica neurologica si oftalmologica (mai ales in caz de rest

tumoral)
PROGNOSTIC
• Microprolactinom
• Tratamentul chirurgical este curativ
• Agonistii de dopamina asigura controlul simptomatologiei
• Macroprolactinom
• Agonistii de dopamina asigura controlul simptomatologiei
• Acromegalie
• Tratamentul chirurgical este curativ in 60% din cazuri
• Octrotid/Pegvisomant controleaza partial simptomele
• Corticotropinom
• Tratamentul chirurgical este curativ
• Tumorile invazive pot produce metastazare la distanta via LCR
CURS 4
INSUFICIENTA HIPOFIZARA
Definitie
• Reprezinta scaderea hormonilor adenohipofizari
prin:
• Leziune primitiva hipofizara
• Lipsa stimularii hipofizare de catre hipotalamus
(insuficienta hipotalamo-hipofizara)
• In 1914 - Simmonds face prima descriere a bolii
(evoluand cu casexie)
• In 1937 - Sheehan face prima descrierea a insuficientei
hipofizare aparute post-partum
Etiologie (regula celor 9 ‘I’)
Procese invazive • Tumori hipofiazre

• Craniofaringiom
• Metastaze
• Tumori SNC (meningiom, gliom, tumori epidermoide)
Infarctizari • Necroza post-partum (sdr SHEEHAN)
• Apoplexie hipofizara
Procese infiltrative • Sarcoidoza, hemocromatoza, histiocitoza
Injurii • Traumatisme
Imunologica • Hipofizita limfocitara
Iatrogen • Chirurgie, radioterapie
Infectios • Micoze, tuberculoza, sifilis
Idiopatic • Familiala
Izolat • Deficite izolate ale tropilor hipofizari
Consecintele clinico-metabolice depind de:
•Tipul de debut: brusc / insidious
•Varsta pacientului (pre-/ postpubertar)
•Severitatea deficitului (partial/total)
•Complexitatea deficitului (monotrop/pluritrop)
•Originea deficitului (hipofizara /hipotalamica)
•Etiologie
Clasificare fiziopatologica
Hipopituitarism de origine • Prepubertar

hipofizara • Postpubertar
Hipopituitarism de origine • Prepubertar

neuro-hipotalamica • Postpubertar
AMBELE FORME POT EVOLUA CU DEFICIT HORMONAL

GLOBAL SAU DEFICIT HORMONAL PARTIAL
HIPOPITUITARISM DE ORIGINE HIPOFIZARA GLOBAL –
debut
• Insidios
• Lent progresiv
• Paloare tegumentara (fara anemie)
• Depilare pubo-axilara
• Astenie
• Frilozitate
• Apatie
• Scaderea libidoului
• In conditii bazale : simptomatologie bine tolerata

• In conditii de stress: decompensare
HIPOPITUITARISM DE ORIGINE HIPOFIZARA GLOBAL –
MANIFESTARI CLINICE
DEFICIT MANIFESTARI
TSH Tegumente fine, uscate, fara infiltrare

Scaderea sudoratiei
Status hipocatabolic
Intoleranta la frig
Astenie
Tulburari de memorie/concentrare
ACTH+MSH Astenie
Scadere ponderala
Depigmentare
Tulburari digestive
hipotensiune
FSH/LH F: amenoree, rarefierea piloziotatii pubo-axilare, involutie mamara, atrofie vulvo-vaginala

B: scaderea volumului testicular, rarefierea pilozitatii pubo-axilare si faciale, impotenta
GH Hipoglicemie
Distrofie cutanata
Osteoporoza
PRL Agalactie post-partum (sdr SHEEHAN)

HIPOPITUITARISM DE ORIGINE HIPOFIZARA
GLOBAL – date de laborator
•Hipofunctie reversibila a glandelor periferice
•Nivel scazut al tropilor hipofizari
•Hipofiza nestimulabila cu liberine hipotalamice

GLOBAL – date de laborator
DEFICIT CONSECINTE
TSH T4 scazut
Test de stimulare a tiroidei cu TSH exogen (test Querido)- pozitiv
TSH scazut/nul
Test de stimulare a hipofizei cu TRH exogen - negativ
ACTH Cortisol plasmatic, androgeni slabi suprarenali – scazuti
Metabolitii urinari (17-OH-steroizi si 17 keto-steroizi) – scazuti
Test cu ACTH sintetic (Cortrosyn sau Synacthen) – pozitiv (creste cortisolul)
Testul cu AVP (stimularea ACTH) - negativ
LH/FSH Frotiu vaginal atrofic/ alterarea spermatogenezei
Estrogeni/ testosteron – scazuti
Test de stimulare gonadica cu gonadotropi exogeni – pozitiv
Test de stimulare a FSH/LH cu gonadoliberina GnRH hipotalamica - negativ
GH Hipoglicemie
GH scazut; IGF-1 scazut
Test de stimulare a GH cu somatoliberina GH-RH - negativ
PRL Test de stimulare a PRL cu TRH exogen - negativ
GLOBAL – explorare imagistica
• Radiografie sa turceasca
• CT
• RMN
• Campimetrie
• Fund de ochi
HIPOPITUITARISM DE ORIGINE HIPOFIZARA –
GLOBAL – forme clinice particulare
Simptomatice Cu anemie – paloare accentuata
Cu hipoglicemie – fara sudoratie
Cu manifestari psihice: depresie, apatie, confuzie
Functie de varsta La copil: dominata de deficitul de GH; cand asociaza deficit gonadotrop – nanism si
infantilism sexual
La varstnic: diagnostic dificil; simptomatologie suprapusa pe semnele de batranete
Asociate Hipopituitarism anterior si posterior (deficit de ADH), cu DI mascat de insuficienta
corticotropa; devine clinic manifest la instituirea substitutiei glucocorticoide
HIPOPITUITARISM DE ORIGINE HIPOFIZARA –
GLOBAL - Evolutie
• In conditii bazale – bine tolerata
• In conditii de agresiuni externe – decompensare si coma hipofizara
HIPOPITUITARISM DE ORIGINE HIPOFIZARA -
PARTIAL
• Izolat sau asociat cu o hiperfunctie
• Clinic – depinde de varsta:
• Pre-pubertar:
• Izolat: deficit de GH; deficit de LH/FSH
• Asociat : exces de GH (gigantism) + deficit de LH/FSH (hipogonadism)
• Post-pubertar
• Izolat: rar, de obicei se transforma in global
• Asociat : acromegalie (exces de GH) cu hipogonadism (deficit de LH/FSH); amenoree
(deficit de LH/FSH)- galactoree (exces de PRL)
HIPOPITUITARISM DE ORIGINE HIPOTALAMICA
- caracteristici
• Deficit de releasing-hormoni hipotalamici
• Poate asocia semne/simptome particulare:

• Tulburari de apetit (bulimie/anorexie)
• Tulburari de termoreglare (intoleranta la cald/frig)
• Tulburari ale ritmului somn/veghe (insomnie/somnolenta)
• Alterarea comportamentului dipsic (polidipsie/adipsie)
• Testele dinamice arata stimularea tropilor hipofizari la administrarea

de releasing-hormoni exogeni
HIPOPITUITARISM DE ORIGINE
HIPOTALAMICA – forme clinice
• Global
• Pre-pubertar: Sdr Laurence-Moon-Biedl-Bardet (polidactilie/sindactilie,
retinita pigmentara-cecitate, obezitate diencefalica, hipogonadism)
• La adult:
• Sdr Babinski-Frohlich (adipozo-genital)
• Sdr Simmonds (casexie)
• Partial
• Pre-pubertar:
• Nanism prin carenta afectiva
• Sdr Kalman de Morsier : hipogonadism si anosmie
• La adult: anorexie nervoasa
Diagnostic diferential al hipopituitarismului
• Insuficiente pluriglandulare periferice de cauza autoimuna (sdr Schmidt -
hipotiroidism autoimun + hipocorticism autoimun);
• Hiperpigmentare
• Titru crescut de anticorpi antitiroidieni si anti celula adrenala;
• TSH, ACTH sunt crescute
• Insuficiente periferice izolate
• Tropul hipofizar corespunzator este crescut
• Nanism Laron
• IGF-1 scazut, GH seric crescut
• Absenta receptorului pt GH
• Nanism Lane
• GH crescut, IGF1 crescut
• Absenta receptiei pentru IGF-1
TRATAMENT
ETIOLOGIC Rareori eficient in a rezolva insuficienta hipofizara

In cazul apoplexiei hipofizare – decompresia chirurgicala prompta e esentiala
TERAPIA DE Cu tropi hipofizari • Costisitoare

SUBSTITUTIE • Administrare exclusiv parenterala
• Aparitia anticorpilor
• Indicatii precise:
• GH in nanism
• Analogi de LH/FSH in infertilitatea de cauza HT-HF
Cu hormoni periferici • Hidrocortizon 10-30mg/24h sau Prednison 5-15 mg/24 h
(HHC i.v. in conditii de urgenta)
• Levo-thyroxin 100-200 mcg/zi
• Estroprogestativ la F
• Testosteron la B
TRATAMENTUL COMEI HIPOFIZARE
URGENTA MEDICALA (+/-NEUROCHIRURGICALA)
• Suport hidroelectrolitic , energetic
• NaCl 0.09% , 3-4 l/24 j
• Glucoza 10%
• Substitutie hormonala:
• HHC 300-600mg/zi, fractional la 6-8 h
• Levo-tiroxin 200-300mcg/zi administrat pe sonda gastrica sau iv (daca exista preparat
disponibil)
• Antibiotice pentru a preveni/trata infectia
• Incalzire progresiva cu paturi
• Ventilatie asistata
• Decompresie chirurgicala prompta in caz de apoplexie hipofizara!!!

NANISMUL HIPOFIZAR
INSUFICIENTA HIPOFIZARA A COPILULUI
• Dominata de deficitul de GH aparut in copilarie
• La nastere – G si L normale;
• Pacientul prezinta intellect NORMAL
• Viteza de crestere scade in timp; scadere evidenta dupa varsta de 3
ani
• Curba individuala de crestere se orizontalizeaza
• Proportia segmentelor corporale se pastreaza (nanism armonios)
• Raport B:F = 3-7: 1
• Frecventa: 1/3700-1/10000 de nasteri
ETIOPATOGENIE
• Defect congenital de GH/IGF-1
• Malformatii (disgenezie hipofizara, agenezie, hipoplazie, ectopie)
• Leziuni dobandite (tumori, boli infiltrative, infectioase, traumatisme,

iradiere)
• Idiopatic 50-80% dintre cazuri

CLINIC
• Intarziere staturo-ponderala
• Curba de crestere aplatizata
• Proportie normala intre segmentele corpului
• Facies:
• Aspect de papusa
• Pigmentare in fluture
• Riduri fine, aspect infanto-senescent
• Aspect grasut
• Gracilitate scheletica si musculara
• Intarziere pubertara, Infantilism sexual
• Intoleranta la efort
• Voce pitigaiata
• Inteligenta normala, complexe de frustrare; comportament corespunzator varstei staturale
IMAGISTIC
• Radiografia de pumn:
• varsta osoasa este intarziata cu 3-4-7 ani fata de varsta
cronologica;
• Radiotransparenta osoasa
• Rgrf sa turceasca:
• sa mica, in forma de omega / sa balonizata
• Slaba pneumatizare a sinusurilor fetei
• Calcificari intra- sau supraselare
• CT/RMN hipotalamo-hipofizar
Radiografia de pumn – varsta osoasa
SA TURCEASCA IN “OMEGA”
INVESTIGATII DE LABORATOR
• Uzuale: nu au valoare diagnostica
• Hipoglicemie
• Cresterea ureei serice
• Hiperlipemie
• Hormonale
• GH bazal - scazut
• GH dupa teste de stimulare – lipsa stimularii
• Insulina
• Arginina
• Efort fizic
• GH-RH exogen – face diferentierea intre cauza hipotalamica si cea hipofizara a deficitului de GH
• Determinarea IGF-1 - scazute
• GH monitorizat 24 h - absenta varfurilor de secretie in somnul profund
• Alte explorari hormonale (tiroida, suprarenale, gonade)
DIAGNOSTIC POZITIV
• Deficit statural mai mare de 3DS fata de normal;
• Varsta osoasa intarziata
• Prezenta a cel putin jumatate din semnele clinice
• Absenta raspunsului la cel putin 2 teste de stimulare
• Asocierea altor deficite hormonale (HT-HF sau periferice)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Intarziere constitutionala a cresterii – deficit statural de pana la3DS sub N
• Nanism psiho-social – se corecteaza la indepartarea factorului nociv
• Alte nanisme endocrine
• Tiroidian
• Pseudo-hipoparatiroidism
• Sdr adreno-genital congenital
• Pubertatea precoce
• Cushing
• DZ
• Sdr Turner, sdr Noonan
• Diferite carente: boli cardiovasculare, digestive, respiratorii
• Discondroplazii
DEFICIT STATURAL
NANISM TIROIDIAN
ACONDROPLAZIE
FORME CLINICE
Deficit izolat de GH 25% dintre cazuri
Caracter familial in 50% dintre cazuri
Deficit GH asociat cu alte deficite Insuficiente plurihormonale in 2/3 dintre cazuri
hipofizare Insuficiente bihormonale
Asociat cu DI central
Nanism fara deficit de GH GH anormal, GH biologic inactiv
Nanisme pseudo-hipofizare Laron: absenta receptorului pt GH:
IGF-1 scazut
GH crescut
Lane: Absenta receptorului pentru IGF-1:
IGF-1 crescut
GH- crescut
Deficit reversibil de GH Exces de corticoizi
Hipofizita
Tumori hipofizare
EVOLUTIE, PROGNOSTIC
• Fara tratament:
• Deficitul statural se accentueaza cu varsta
• Probleme de integrare sociala, frustrare
• Infantilismul sexual se accentueaza
• Cu tratament
• Cu cat mai precoce este instituita terapia, cu atat mai bun va fi raspunsul
• GH are activitate antigenica (aparitia anticorpilor anti GH limiteaza raspunsul
terapeutic)
• In formele lezionale si malformative – prognosticul e dat de etiologie

TRATAMENT
GH uman Antigenicitate crescuta, eficienta scade in timp

Abandonat din cauza riscului de boala Creutzfeldt-Jacobs
GH sintetic (inginerie genetica) Administrare im, sc, seara
0.07-0.1 u/kgc/zi, 6-7 zile/sapt
Sub control periodic imagistic al cartilajelor de crestere si al nivelului seric
de IGF-1
Nu se administreaza in etiologia tumorala decat dupa tratamentul
neurochirurgical!!!
IGF-1 In nanismul Laron (defect de receptie a GH la nivel hepatic)
Steroizi anabolici Sub controlul varstei osoase (risc de inchidere precoce a cartilajelor)
Sexoizi La varsta pubertatii;
Tratamentul se poate amana cat timp exista receptivitate pentru GH
CRANIOFARINGIOMUL
• Tumora disontogenica cu histologie benigna si comportament malign
• Se dezvolta pe resturi de canal craniofaringian/ale pungii Rathke
• Ocupa regiunea sellara/suprasellara (85%)
• Crestere lenta, se calcifica
• Asociaza
• Nanism
• Diabet insipid central
• Hipogonadism
• Tratament:
• Chirurgical – tumora are caracter recidivant
• Tratamentul deficitelor asociate
CRANIOFARINGIOM
Curs 5
GUSA
PATOLOGIA TIROIDIANA INDUSA DE
IOD
DEFINITIE
• Marirea de volum a tiroidei = GUSA
• Poate fi:
• Difuza
• Nodulara
• Tiroida poate avea pozitie:
• Normala
• Ectopica:
• Gusa linguala: vizibila la examenul oro-faringelui;
• Gusa retrosternala: determina sdr compresive
• Tiroida poate functiona:
• Normal (gusa normofunctionala sau non-toxica)
• In exces (gusa hipertiroidizata sau toxica)
• In minus (gusa hipotiroidizata)
CAUZE
• Deficit de iod / Exces de iod
• Procese inflamatorii acute/subacute/cronice (tiroidite)
• Dishormonogeneza (anomalii de sinteza a hormonilor tiroidieni)
• Tumori (benigne/maligne)
• Substante gusogene in dieta, medicamente
• Expunerea la radiatii
• Boli infiltrative
GRADELE DE GUSA
• OMS, 1992
• Gradul 0: tiroida normala, nepalpabila
• Gradul I: tiroida palpabila
• Gradul II: tiroida palpabila si vizibila cu capul in pozitie normala

EXAMINAREA CLINICA A TIROIDEI
• Pacientul cu spatele drept, sezand sau in picioare
• Evaluarea statusului general
• Inspectia lojei anterioare a gatului
• Palparea tiroidei:
• Dimensiuni
• Consistenta
• Sensibilitate
• Nodularizare
• Palparea ganglionilor limfatici peritiroidieni
• Examinarea orofaringelui (gusa linguala)
PALPAREA TIROIDEI
ECHOGRAFIA TIROIDIANA
• Permite masurarea volumului tiroidian (volumul elipsoidului in
rotatie)
• D antero-posterior x D transvers x D longitudinal x 0.52;
• Permite diferentierea leziunilor nodulare chistice de cele solide
• Permite aprecierea caracteristicilor nodulilor(margini, structura,

vascularizatie, microcalcificari)
• Permite evaluarea ganglionilor limfatici peritiroidieni

Echografie tiroidiana
EVALUAREA FUNCTIONALA A TIROIDEI
• TSH, T4/FT4, T3/FT3 masurate in ser permit incadrarea functionala:
• Gusa normofunctionala (sau eutiroidiana)
• Gusa toxica
• Gusa hipotiroidizata
CLASIFICAREA GUSII PE CRITERII
ETIOPATOGENICE SI GEOGRAFICE
•Gusa sporadica
•Gusa endemica
GUSA SPORADICA
•Gusa din regiunile litorale

•Gusa cu caracter familial
•Gusa reactionala:
•Pubertate
•Sarcina
FACTORI GUSOGENI
• INHIBITORI AI ORGANIFICARII IODULUI
• Nitrati, fluoruri, cloruri, saruri de litiu;
• Goitrina din crucifere (varza, varza de Bruxelles); ridichi, soia
• INTOXICATIA CU METHEMOGLOBINA
• Fumat excesiv - Tahiti
• ALTERAREA ABSORBTIEI IODULUI
• Sdr de malabsorbtie
• Parazitoze,
• Saruri de calciu,
• Bacterii iodofile
• Avitaminoze
GUSA ENDEMICA
•Un teritoriu este considerat endemic pentru
gusa daca aceasta este prezenta la:
•10% din populatia generala
•5% din populatia scolara
•Cauzata de deficitul de iod
•Apare in zonele montane
IODUL
• Indispensabil pentru sinteza hormonilor tiroidieni
• Concentratia de iod variaza larg:

• Aer: 0.5 mcg/l
• Apa de ploaie, rauri: 5mcg/l
• Apa de mare: 50mcg/l
• Sol: 50-9000 mcg/kg
ETAPELE SINTEZEI HORMONILOR TIROIDIENI
NECESARUL DE IOD
Varsta sub 1 an 110-130 mcg/zi
Copii 1-11 ani 90-120 mcg/zi
Adolescenti si adulti 150 mcg/zi
Femei gravide 220 mcg/zi
Femei care alapteaza 290 mcg/zi

SURSE DE IOD
• Suplimentarea cu iod:
• Ulei iodat oral sau intramuscular
• Iodarea apei folosite la irigatii
• Sare iodata
• Paine iodata
• Biscuiti iodati (India)
• Dieta:
• Sarea iodata
• Produse marine (fructe de mare, alge)
• Lactate
• Paine iodata (Australia)
• Polimineralizante: concentratii variabile de iod pe doza zilnica
• Medicamente: Amiodarona (75 mg iod/ tb 200mg; doza este de cateva sute de ori mai
mare decat necesarul zilnic de 150mcg)
• Agentii de contrast radiologic – sursa importanta de iod (15-60 g iod pe doza; reprezinta
un aport de cateva mii de ori mai mare decat doza zilnica recomandata)
CONSECINTELE EXCESULUI DE IOD
• Hiperplazia epiteliului tiroidian - gusa
• Efectul acut Wolff-Chaikoff: inhibarea de scurta durata (cca 24 h) a
sintezei si secretiei tiroidiene = hipotiroidie tranzitorie;
• Hipotiroidism iod-indus permanent: din cauza incapacitatii de a scapa
de sub efectul Wolff-Chaikoff (probabil din cauza unor conditii
preexistente in tiroida);
• Hipertiroidia iod-indusa (efectul Jod-Basedow) – observata la
inceputul sec XIX : suplimentarea cu iod a dietei pacientilor din zone
endemice determina tirotoxicoza (tranzitorie sau permanenta) la cei
cu gusa, nu si la cei fara gusa.
CONSECINTELE DEFICITULUI DE IOD
Perioada
deficitului
In perioada fetala Avort
Cresterea mortalitatii infantile
Cresterea morbiditatii perinatale/in copilarie
Cretinismul endemic
La nou-nascut Gusa
Hipotiroidism sublinic/clinic manifest
La adult Gusa
Hipotiroidism
Patologii neurologice/psihiatrice
Scaderea fertilitatii
ZONELE ENDEMICE IN LUME
ZONELE ENDEMICE IN EUROPA
MECANISMUL DE APARITIE A GUSII
ENDEMICE
• Gusa endemica – mecanism adaptativ la deficitul de iod
• Sinteza preferentiala de mono-iodo-tirozina (MIT)

• Sinteza preferentiala de T3 si revers-T3
• Scaderea T4 – feedback negativ ineficient
• Cresterea TSH
• Hiperplazie tiroidiana
TEHNICI DE MONITORIZARE A APORTULUI DE
IOD
• Masurarea volumului tiroidian
• Masurarea iodului urinar
• Masurarea nivelului tiroglobulinei serice (metoda picaturii uscate)
• Chestionare despre dieta – putin relevante

MASURAREA VOLUMULUI TIROIDIAN
•VALORI NORMALE:
• F: pana la 16-18 ml
• B: pana la 25 ml
DETERMINAREA IODULUI URINAR
Deficit mediu 50-100 mcg/l

Deficit moderat 20-49 mcg/l
Deficit sever sub 20mcg/l
EVALUAREA FUNCTIEI TIROIDIENE
Deficit mediu de iod Deficit sever de iod
TSH N/crescut Crescut
T4 N/scazut Scazut
T3 N/crescut Scazut
Nivel tiroglobulina serica Corelat direct cu volumul tiroidian
EVALUAREA IMAGISTICA
Scintigrafia tiroidiana cu masurarea RAIU Crescut

(Radioactive Iodine Uptake)
Echografia tiroidiana (volum) Crescut
Scintigrafia tiroidiana; curba RAIU
CRETINISMUL ENDEMIC
• Forma extrema de manifestare a deficitului de iod
• Doua subtipuri (Cele doua forme se pot intrica)

• Neurologioc
• Mixedematos
• Ambele pot fi prevenite prin aport adecvat de iod al

mamei si in copilarie
CRETINISMUL NEUROLOGIC
• Cauzat de deficit sever de iod si hipotiroidie materna in
cursul sarcinii.
• Consecinte:
• Retard mental
• Surdomutitate
• Anomalii de postura si mers
• Fara gusa
• Functie tiroidiana normala
CRETINISMUL MIXEDEMATOS
• Cauzat de deficit de iod si hipotiroidie fetala spre sfarsitul
sarcinii si in perioada neonatala.
• Consecinte:
• Retard mental
• Nanism dizarmonic
• Gusa
• Hipotiroidism
CRETINISMUL ENDEMIC MIXEDEMATOS
VS MIXEDEM CONGENITAL
• CRETINISM ENDEMIC MIXEDEMATOS
• Afectare intrauterina
• Tratamentul substitutiv este ineficient in recuperarea IQ
• MIXEDEM CONGENITAL
• Suferinta dupa nastere
• Tratamentul substitutiv instituit precoce recupereaza IQ
MANAGEMENTUL GUSII ENDEMICE
•PROFILAXIE
•TRATAMENT MEDICAMENTOS
•TRATAMENT CHIRURGICAL
PROFILAXIE
• Iodarea
• Sarii (20mg KI la 1 kg de sare)
• Uleiului alimentar
• Painii
• Zaharului
• Difuzie controlata a iodului in apa de irigatii
• Tablete de iodura de potasiu (KI), 1 mg/tb
• Copii 0.5-1 mg/sapt
• Adulti1 mg/sapt
• Gravide 2 mg/sapt
• Injectii intramusculare cu ulei iodat (eliberare de iod timp de cca 2 ani)
TRATAMENT MEDICAMENTOS
• In caz de gusa hipotiroidizata
• Dupa tiroidectomie
• Levo-tiroxin (LT4) 100-150 mcg/zi

• Dozele cresc la pubertate, in sarcina
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• Indicat in cazul gusilor care continua sa creasca in ciuda tratamentului
tiroxinic
• In gusile compresive
• In gusile retrosternale
GUSA DIFUZA
Gusa endemica
CURS 6
HIPOTIROIDIA
DEFINITIE
• Hipotiroidia este consecinta deficitului de hormoni tiroidieni
CLASIFICARE
• In functie de origine:
• Hipotiroidism primar – cel mai frecvent
• Hipotiroidism secundar
• Hipoitiroidism tertiar
• Hipotiroidism cuaternar
• Dupa prezenta gusii

• Cu gusa
• Fara gusa
CAUZE DE HIPOTIROIDISM PRIMAR
• Deficit de iod – principala cauza in tarile sarace
• Tiroidita Hashimoto – principala cauza in tarile dezvoltate
• Terapia cu iod radioactiv pt boala Graves
• Tiroidectomia
• Aportul excesiv de iod
• Erori de sinteza a hormonilor tiroidieni (dishormonogeneza)
• Litiul
• Antitiroidienele de sinteza
CAUZE DE HIPOTIROIDISM SECUNDAR
• Adenom hipofizar
• Chirurgia ablativa hipofizara
• Apoplexia sau necroza hipofizara
• Boli infiltrative hipofizare
CAUZE DE HIPOTIROIDISM TERTIAR
• Disfunctii hipotalamice (rare)
CAUZE DE HIPOTIROIDISM CUATERNAR
• Rezistenta tesuturilor periferice la actiunea hormonilor tiroidieni
(patologie de receptor)
MANIFESTARI CLINICE
•Difera in functie de varsta pacientului:
• Nou-nascut
• Copil
• Adult
A. NOU-NASCUT
• Cauze:
• Absenta coborarii tiroidiene – tiroida ectopica cu functie deficitara
• Transfer transplacentar de anticorpi antitiroidieni materni – agenezie
tiroidiana
• Defecte de hormosinteza – hipotiroidism si gusa
• Consecinte: in perioada embrio-fetala /primele luni de viata

• Alterarea procesului de mielinizare
• Alterarea dezvoltarii corticale /cerebeloase
• Scaderea numarului de sinapse interneuronale
• Absenta achizitiilor neuro-psihice
• Imposibilitatea de comunicare, de a se misca , de a percepe lumea
inconjuratoare
MANIFESTARI CLINICE LA NOU-NASCUT
• Dificulati respiratorii
• Cianoza
• Hernie ombilicala
• Edem labial/scrotal
• Icter neo-natal prelungit
• Intarzierea eliminarii meconiului
• Plans stins
• Dificultati de supt
• Intarziere in maturarea osoasa (absenta epifizei tibiale proximale si a celei
femurale distale sugereaza hipotiroidie)
Dupa lunile 3-4 de viata
• Tegumente reci, uscate, infiltrate
• Pseudo-hipertrofie musculara
• Deficit de crestere, cu extremitati scurte
• Relaxare abdominala
• Incetinirea tranzitului intestinal , constipatie
• Bradikinezie, reflexe incetinite, somnolenta, voce stinsa, ragusita
• Absenta tratamentului in primii 3 ani de viata:

• Nanism dismorfic sever
• Deficit mental sever
B. LA COPIL
• Intarzierea cresterii
• Retard mental usor, reversibil sub tratament
• La adolescent: Pubertate precoce (singura forma de pubertate

precoce cu varsta osoasa intarziata)
• Balonizarea seii turcesti (adenom hipofizar reactional)

C. LA ADULT
• Astenie
• Frilozitate
• Castig ponderal
• Constipatie
• Somnolenta
• Crampe musculare
• Facies infiltrat
• Voce ragusita
• Tulburari menstruale/ Disfuntie erectila / Infertilitate
• Carotenodermie palmo-plantara
• Reflexe incetinite
MANIFESTARI CLINICE LA ADULT
*CARDIOVASCULARE
• Bradicardie
• Scaderea debitului cardiac
• Scaderea contractilitatii miocardice
• EKG: complexe QRS microvoltate, modificari ST-T
• Cardiomegalie (edem interstitial, dilatarea VS, efuziuni pericardice)
• La pacientii cu angina, terapia de substitutie poate precipita o criza
*RESPIRATORII
•Respiratii superficiale, rare
•Insuficienta respiratorie este o problema majora

in coma mixedematoasa
*TRACT DIGESTIV
• Scadea marcata a peristaltismului i9ntestinal
• Constipatie
• Ileus
• Gastrita hipoacida
• Sdr de malabsorbtie
• Anorexie
• Sdr de citoliza hepatica moderata
• Ciroza biliara primitiva sau hepatita cronica ( in hipotiroidia
autoimuna)
*RENALE
•Scaderea filtrarii glomerulare
•Predispozitie la intoxicatie cu apa

*HEMATOLOGICE
• Anemie prin:
• Scaderea sintezei de hemoglobina
• Deficit de fier prin scaderea absorbtiei intestinale
• Deficit de folati prin scaderea absorbtiei de acid
folic
• Anemie pernicioasa in hipotiroidia autoimuna
*NEUROMUSCULARE
•Parestezii
•Crampe musculare
•Scabiciune musculara
*SISTEM NERVOS CENTRAL
• Astenie
• Letargie
• Lipsa de concentrare
• somnolenta
• Depresie severa / Agitatie extrema (“nebunie mixedematoasa”)
*FUNCTIA REPRODUCTIVA
• Penis flasc / impotenta/ infertilitate
• atrofie utero-ovariana/vaginita/ amenoree/galactoree/ infertilitate
• Involuarea caracterelor sexuale primare si secundare
• Puberttate intarziata
• Rar: pubertate precoce cu varsta osoasa intarziata, fara salt statural
pubertar si cu macromastie la fete
*SISTEM ENDOCRIN
• Adenom hipofizar reactional
• Hiperprolactinemie
• Raspuns inadecvat al cortisolului la stress
• Alterarea secretiei de LH/FSH
• DZ insulino-dependent
• Tetanie
*MODIFICARI METABOLICE
• Metabolism lipidic: cresterea colesterolului
• Metabolism proteic: scaderea sintezei de proteine (partial
responsabila de sdr edematos)
• Metabolism glucidic: scaderea absorbtiei glucozei + scderea utilizarii
periferice a glucozei
• Metabolism energetic: scaderea temperaturii bazale cu intoleranta
marcata la frig
HIPOTIROIDISMUL SUBCLINIC
• Forma incipienta a bolii in care:
• Simptomatologia clinica lipseste
• TSH crescut cu FT4 normal
• Manifestari asociate hipotiroidismului subclinic:

• Sdr dislipidemic
• HTA diastolica
• Cardiopatie hipertrofica
• Infertilitate
• Depresie
• Modificari structurale tiroidiene
PROFILUL HORMONAL IN HIPOTIROIDISM
HIPOTIROIDISM T3, T4 TSH TRH
PRIMAR SCAZUTI CRESCT CRESCUT
SECUNDAR SCAZUTI SCAZUT CRESCUT
TERTIAR SCAZUTI SCAZUT SCAZUT

ALTE INVESTIGATII
Anticorpii anti-tiroidieni Crescuti in tiroidita Hashimoto
Colesterol/ trigliceride Crescute
EKG Bradicardie
Microvoltaj
Modificari ST-T de tip ischemic
Ecografie cardiaca Pericardita lichidiana
Ecografie tiroidiana Hipoecogenitate
Scintigrafie tiroidiana Identifica tesutul tiroidian ectopic
Identifica tesutul restant opostoperator
RAIU crescuta in deficitul de iod
RAIU scazuta in hipotiroidia autoimuna
Test IQ
Curba cresterii aplatizare
DIAGNOSTICUL LA NASTERE
• Program de screening neo-natal - Masurarea TSH in
sangele capilar intre zilele 3-5 de viata prin punctie
calcaneana, metoda “dry-drop” (picatura uscata)
folosind hartie absorbanta
• In caz de suspiciune – masurarea TSH, FT4 +/- ac. Anti-

tiroidieni in sangele venos
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
La adult La nou-nascut
Senescenta Sdr nefritic

IRC Anemie severa
Sdr nefritic Mucopolizaharidoze
Malnutritie Acondroplazie
Insuficienta cardiaca Sdr Down
COMPLICATII
COMA MIXEDEMATOASA
• Reprezinta stadiul final al bolii
• Mai frecventa la varstnici, mai ales femei obeze
• Consecinte majore:
• Retentie de CO2 si hipoxie
• Dezechilibru hidro-electrolitic
• Hipotermie (pana la 24 C)
• Factori declansatori: infectii, pneumonii, infarct miocardic, AVC/AQIT,
hemoragii digestive, utilizarea narcoticelor si sedativelor
TRATAMENT
• Obiectivul: asigurarea necesarului fiziologic de hormoni tiroidieni la
nivel tisular
• Medicament de electie: Levo-tiroxina (L-T4)
• Administrare: dimineata, cu 30 minute inainte de mic dejun/alte

medicamente
TRATAMENTUL HIPOTIROIDISMULUI
adult
• Doza zilnica: 1.7 mcg/zi (la varstnic: 1.6 mcg/zi)
• Normalizarea TSH si FT4 se atinge la doze de 50-200 mcg/zi (in medie
125mcg/zi)
• Tratamentul:
• Incepe cu doze scazute (12.5-25 mcg/zi)
• Dozele cresc la fiecare 10-14 zile cu 12.5-25mcg pana la atingerea dozei tinta
• La varstnici si la pacientii cu patologie cardiaca (boala ischemica sau aritmii) –
perioada de tatonare se prelungeste si cresterea dozei se face cu pasi mici
• Tratamentul se administreaza TOATA VIATA!
• Daca tratamentul este intrerupt, efectele lui persista cca 3 saptamani;
ulterior, manifestarile de hipotiroidie reapar.
TRATAMENTUL HIPOTIROIDISMULUI
la copil
Varsta Doza (orientativ) - mcg/zi
In perioada fetala 500mcg/sapt intraamniotic
0-6 luni 25-50
6-12 luni 50-75
1-6 ani 75-100
6-14 ani 100-150
>14 ani 100-175
EVALUAREA RASPUNSULUI TERAPEUTIC
HORMONUL DE INTERPRETARE
MONITORIZAT
HIPOTIROIODISM PRIMAR TSH TSH crescut: doza insuficienta
TSH scazut: supradozaj
HIPOTIROIDISM FT4 FT4 scazut: doza insuficienta

SECUNDAR/TERTIAR
FT4 crescut : supradozaj
TRATAMENTUL COMEI MIXEDEMATOASE
(urgenta medicala – se trateaza in STI)
• Intubarea pacientului si ventilare mecanica; monitorizarea gazelor
sangvine; incalzire progresiva cu paturi;
• Administrarea fluidelor intravenos trebuie facuta cu precautie (risc de
intoxicatie cu apa)
• HHC 50-100-150mg/6 h i.v; dupa cca 7 zile doza se poate reduce;
• Tratamentul de substitutie hormonala: L-T4 300-400mcg i.v., apoi 50mcg /zi
i.v.; daca nu exista preparat i.v., se administreaza tablete sfaramate pe
sonda gastrica
• Antibiotice (!!! Comatosii mixedematosi nu fac febra in cursul infectiilor)
• Tratamentul insuficientei cardiace
• Risc de precipitare a unor tulburari de ritm/ angina la cei cu boala
coronariana oculta
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
PACIENTULUI HIPOTIROIDIAN
• Corectarea dezechilibrului hormonal dureaza.
• Masurarea nivelelor serice de TSH si FT4 la fiecare 4-6 saptamani pana la
normalizarea lor.
• Ulterior, TSH si FT4 se verifica la 6-12 luni (la schimbarea de sezon –
vara/iarna)
• In sarcina, TSH se verifica lunar; se ajusteaza doza astfel incat TSH sa se
mentina in prima jumatate a intervalului normal (ex: Normal TSH 0.4 – 4
mUI/l; in sarcina TSH se doreste sub 2)
• Necesarul de tiroxin creste la pubertate, in cursul sarcinii si in cursul
lactatiei.
• Pacientii varstnici necesita doze mai mici.
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
• Fara tratament, evolutia hipotiroidismului adultului este in sensul
unei deteriorari fizice si mentale lente; pot aparea coma
mixedematoasa si decesul ;
• Fara tratament, evolutia hipotiroidismului congenital este marcata de
afectare severa a procesului de crestere si a dezvoltarii mentale.
• Cu tratament adecvat si instituit la timp, prognosticul pe termen lung
este excelent.
• Rata mortalitatii in coma mixedematoasa era in trecut de 60-80%;
prognosticul s-a ameliorat odata cu posibilitatea administrarii i.v. a
levo-tiroxinei si utilizarea ventilatiei asistate; in prezent, mortalitatea
depinde de afectiunile coexistente.
CURS 7
HIPERTIROIDIA SI
TIREOTOXICOZA
DEFINITIE
• TIREOTOXICOZA = sdr clinic ce rezulta prin expunerea tesuturilor la cantitati crescute de hormoni tiroidieni.
• HIPERTIROIDIA implica un exces de functie tiroidiana (95% dintre cazuri)

• Boala Graves-Basedow
• Adenomul toxic
• Gusa polinodulara toxica
• TIREOTOXICOZE:
• Iatrogenii (supradozaj tiroxinic)
• Tireotoxicoza factitia (abuz de tiroxina in scopul pierderii in greutate)
• Hashitoxicoza
• Tireotoxicoza din tiroidite acute si subacute
• Cauze rare:
• Tireotoxicoza hamburger (“epidemie” de tirotoxicoza in SUA prin consumul de hamburger din carne continand tiroida
bovina)
• Struma ovarii,
• carcinom folicular tiroidian
• Mola hidatiforma
• Tireotropinom (adenom hipofizar secretant de TSH – hipertiroidism secundar)
INCIDENTA
• 1.1% din populatia generala
• Maxim intre 20-50 ani
HIPERTIROIDIA (95% dintre cazuri)
• Boala Basedow Graves
• Adenomul toxic

BOALA BASEDOW-GRAVES
DEFINITIE
• Boala multisistemica de cauza autoimuna care consta in:
• Hipertiroidie cu/fara gusa
• Manifestari extratiroidiene:
• Oftalmopatie infiltrativa
• Dermopatie infiltrativa
• Osteopatie infiltrativa
Caracteristici
• Boala autoimuna
• Predispozitie familiala
• 15% dintre pacientii cu Graves au o ruda cu Graves
• 50% dintre rudele pacientilor cu Graves au anticorpi circulanti
• Raport F:B = 5:1
• Poate aparea la orice varsta
• Varf de incidenta intre 20-40 de ani
ASOCIERI POSIBILE
• Anemie Biermer
• Insuficienta CSR
• DZ insulino-dependent
• Purpura trombocitopenica
• LES
MECANISMUL PATOGENIC IN HIPERTIROIDIE
• Sensibilizarea limfocitului T la antigene tiroidiene
• Stimularea limfocitului B
• Producerea de anticorpi directionati impotriva receptorului pentru TSH de
pe membrana tireocitului (TRAb – TSH-receptor antibody)
• Stimularea functiei si cresterii celulare
• Factori trigger:
• Sarcina/ perioada postpartum
• Excesul de iod
• Terapia cu litiu
• Infectii bacteriene/virale
• Intreruperea tratamentului glucocorticoid
MECANISMUL PATOGENIC IN OFTALMOPATIE
MECANISMUL PATOGENIC IN DERMOPATIE /
OSTEOPATIE
MANIFESTARI CLINICE
• Palpitatii, tahicardie (chiar si in timpul somnului)
• Nervozitate, iritabilitate
• Tremor, hiperkinezie
• Accelerarea tranzitului intestinal
• Intoleranta la caldura, transpiratii profuze
• Apetit crescut, pierdere in greutate (hipercatabolism)
• Pierderea masei musculare, astenie musculara
• Gusa mica/medie, difuza, pulsatila
• Manifestari oculare / cutanate/ osoase
CLASIFICAREA OFTALMOPATIEI (NO SPECS)
Exoftalmometrie
DATE DE LABORATOR
• Nivele crescute ale T4, T3
• Nivel supresat al TSH
• Anticorpi antitiroidieni prezenti in titru crescut:
• TSH-receptor Ab (anticorpi anti-receptor TSH) – TRAb
• Anticorpi anti-tiroperoxidaza (ATPO)
• Anticorpi anti-tiroglobulina (Ac anti-TG)
• RAIU (RadioActive Iodine Uptake) (captarea iodului radioactiv) –
crescuta la 2h si la 24 h
STUDII IMAGISTICE
• Scintigrafia tiroidiana – captare intensa, difuza
• Ecografia tiroidiana:
• Gusa difuza
• Aspect infiltrativ
• Hipoecogenitate
• CT/RMN de orbita –
• infiltrare musculara,
• edem al spatiului retroocular
SEMNAL DOPPLER ACCENTUAT IN B. GRAVES
SEMNAL DOPPLER ACCENTUAT IN B. GRAVES
RMN DE ORBITA IN B GRAVES
OFTALMOPATIE INFILTRATIVA CU CARACTER
EVOLUTIV
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (forme incomplete)
Elemente comune Elemente de diferentiere
Neurastenie Tahicardie (dar nu in somn) Valori hormonale normale

Astenie Gusa absenta
Depresie
Transpiratii
Feocromocitom Tahicardie Gusa absenta

Agitatie T3, T4, TSH normale
Tremor
Transpiratii
Hipercatabolism
DZ cu acido-cetoza Tahicardie Hiperglicemie

Transpiratii Glicozurie, Corpi cetonici
Hipercatabolism
Gusa in 5-7% dintre cazuri (autoimunitate)
BPOC Tahicardie Predomina manifestarile cardio-respiratorii

Tremor Nivel hormonal normal
Hipercatabolism
Exoftalmie
COMPLICATII – CRIZA TIREOTOXICA
(URGENTA MEDICALA)
• Exacerbarea brusca a simptomatologiei; poate pune viata in pericol.
• Cauzata de cresterea sensibilitatii tisulare la catecolaminele circulante
• Apare :
• Dupa interventie chirurgicala pentru hipertiroidie (reactie febrila neasteptata la un
pacient insuficient pregatit preoperator)
• Dupa tratament cu iod radioactiv
• Post-partum
• Clinic:
• Febra (38-41 *C), val de caldura, transpiratii
• Status hipercatabolic
• Raspuns adrenergic excesiv
• Tahicardie, fibrilatie, insuficienta cardiaca
• Agitatie, delir, coma
• Greata, varsatura, diaree
TRATAMENT
• Medicamentos
• Antitiroidiene de sinteza (ATS)
• Medicatie adjuvanta
• Chirurgical
• Iod radioactiv
TRATAMENT MEDICAMENTOS
ANTITIROIDIENE Derivati de imidazol (metimazol, Blocheaza productia hormonilor tiroidieni
DE SINTEZA carbimazol, tiamazol) Nu au efect pe hormonii circulanti
Initial doze mari care se scad treptat pe masura ce se
Derivati de tio-uree obtine raspuns terapeutic
(metiltiouracil, propiltiouracil ) Necesita monitorizare TSH/FT4 si ajustare doze
BETA-BLOCANTE Propranolol 40-160mg/zi
Controleaza tahicardia
Reduce conversia periferica a T4 in T3
BARBITURICE Fenobarbital Efect sedativ
Reduce conversia periferica a T4 in T3
AGENTI IODATI Acid iopanoic Efect Wolff-Chaikoff acut (blocarea de scurta durata a
Ipodat sodic sintezei hormonilor tiroidieni);
In caz de RA la ATS
MASURI IGIENO- Evitarea excitantelor alimentare, a expunerii la soare;
DIETETICE Repaus fizic, vizual
REACTII ADVERSE ALE ATS
• Frecvente: manifestari alergice
• Severe :
• Agranulocitoza
• Granulocitopenie
• Anemie aplastica
• Insuficienta hepatica fulminanta, severa
• Monitorizarea hemoleucogramei si transaminazelor (la fiecare 2
saptamani) e OBLIGATORIE!
• Tratamentul cu ATS se opreste daca:
• Leucocitele scad sub 3500/mm3
• TGP/TGO cresc peste 2 x N
• Pacientul este sfatuit sa revina la medic daca are odinofagie sau febra
inexplicabila
TRATAMENT CHIRURGICAL
• Indicat in caz de gusi mari, cu recidive functionale frecvente
• Necesita in prealabil echilibrare functionala cu ATS
• Necesita pregatire preoperatorie cu solutie Lugol (solutie saturata de
iodura de potasiu) – reduce vascularizatia tiroidei
• Complicatii:
• Lezarea nv recurent
• Hipoparatiroidism
• Daca tesutul restant postoperator este in cantitate mare – recidiva
functionala e posibila
• Postoperator – tratament substitutiv sub control periodic al TSH
TRATAMENT CU IOD RADIOACTIV (I131)
• Doza terapeutica este direct proportionala cu masa tiroidei.
• La pacientii fara boala cardiaca preexistenta – administrare imediata,
• La pacientii cu boala cardiaca, gusi mari, tirotoxicoza severa – este necesara
echilibrarea cu ATS
• CI in sarcina!
• Complicatii:
• Imediate:
• Tiroidita de iradiere
• Criza tireotoxica
• Tardive: hipotiroidie
ALEGEREA METODEI TERAPEUTICE
ATS CHIRURGIE I131
Copii, adolescenti, adulti tineri Adulti Varstnici
Gusi mici Gusi mari Recidive postchirurgical
Preoperator Tireotoxicoza persistenta Recidive sub ATS la varsnici
Inainte de radioiodoterapie Recidive frecvente in cursul CI pt chirurgie

tratamentului ATS
In caz de recidiva functionala Pacienti necooperanti la ATS
In caz de CI pt chirurgie
Criza tireotoxica
Preferinta pacientului
TRATAMENTUL OFTALMOPATIEI
CORTICOTERAPIE PREDNISON , METILPREDNISOLON oral; 5 mg PREDNISON = 4 mg MEDROL
Exemplu de schema cu PREDNISON:
30 mg/zi X 7 ZILE, apoi
5 mg/zi X 7 ZILE si STOP.
METIL-PREDNISOLON – puls-terapie iv, 1g la 2 zile, 3-6 cicluri; ameliorare pe termen scurt
METIL-PREDNISOLON IV 4.5-5 g in cazuri severe
RADIOTERAPIE EXTERNA 1500 - 2000 cGy fractionat in 10 sedinte
Efect instalat in cateva saptamani
Eficienta mai mare in combinatie cu corticoterapia
ADJUVANT PENTOXIFILIN, SELENIU SI VITAMINA D; IN CAZURI SEVERE: DECOMPORESIE CHIRURGICALA SAU BLEFARORAFIE
CICLOSPORINA
METOTREXAT
RITUXIMAB, INFLIXIMAB,
ETANERCEPT
Necesita mai multe studii in vederea stabilirii raportului risc-beneficii.
OCTREOTID, LANREOTID
PLASMAFEREZA, IMUNOGLOBULINE
IV,
TRATAMENTUL DERMOPATIEI INFILTRATIVE
(MIXEDEM PRETIBIAL)/ ACROPACHIEI
• DERMOPATIE:
• Steroizi local, sub pansament ocluziv, 3-10 saptamani;
• In cazuri severe – puls-terapie cu cortizonice.
• ACROPACHIE:
• Nicio terapie nu s-a dovedit a fi eficienta
TRATAMENTUL CRIZEI TIREOTOXICE
(URGENTA MEDICALA)
• PROPILTIOURACIL 250 mg oral la fiecare 6 h; sau METIMAZOL supozitor/clisma
25mg/6h;
• PROPRANOLOL 1-2mg iv sau 40-80 mg oral la fiecare 6 h pt controlul aritmiei;
• Iodura de sodiu 1g iv/zi sau SSKI (solutie saturata de iodura de potasiu) 10 pic de
2 ori/zi; blocheaza eliberarea de hormoni tiroidieni
• HHC 50mg iv la fiecare 6 h
• Masuri suport:
• Racire cu cearsafuri ude, paractetamol pt controlul febrei
• Echilibrare hidro-electrolitica
• Sedare – fenobarbital (si inductor enzimatic, reduce conversia T4 in T3)
• Oxigenoterapie
• Digitalo-diuretice in caz de insuficienta cardiaca
• Antibiotice la nevoie
• Boala Graves e caracterizata de episoade de remisiune si exacerbari
• Unii pacienti pot ramane eutiroidieni pentru perioade indelungate

dupa tratament
• Monitorizare toata viata
• Evolutia oftalmopatiei este independenta de cea a hipertiroidiei

ADENOMUL TOXIC
ADENOMUL TOXIC
• Pacient peste 40 ani
• Crestere de data recenta a unui nodul vechi
• Scadere ponderala, palpitatii, intoleranta la cald; Fara manifestari oculare
• Examen clinic: gusa uninodulara; fara adenopatii peritiroidiene
• T3 crescut, TSH inhibat;
• Nodul unic la examenul ecografic, intens vascularizat
• Scintigrafia: nodul “fierbinte”; restul tesutului tiroidian nu capteaza din
cauza supresarii puternice a TSH;
• Testul cu TRH exogen: scintigrafia nu se modifica;
• Testul cu TSH exogen: restul tiroidei devine vizibil
• Tratament: ATS urmat de radioiodoterapie sau lobectomie.
Echografie adenom toxic
Scintigrafie adenom toxic
GUSA POLINODULARA TOXICA
GUSA POLINODULARA TOXICA
• Pacienti varstnici, cu gusa polinodulara veche
• Tahicardie, insuficienta cardiaca, aritmii
• Uneori: scadere ponderala, nervozitate, tremor;
• Examen clinic: gusa polinodulara, uneori cu extensie substernala
• Paraclinic: T3, T4 crescute, TSH inhibat
• Scintigrafie: multipli noduli fierbinti alternand cu zone reci
• Frecvent declansata de exces de iod (amiodarona/agenti de contrast
radiologic)
Scintigrafie gusa polinodulara toxica
TIREOTOXICOZE TRANZITORII
TIREOTOXICOZE TRANZITORII
• TIROIDITA ACUTA/SUBACUTA/CRONICA
• Eliberare brusca de hormoni din tesutul lezat inflamator
• Intensitate medie/severa
• RAIU scazut, scintigrafia – “alba”
• Remisie spontana; uneori necesita simptomatice;
• Cazuri severe: cortico-terapie
• TIROTOXICOZA IATROGENA
• Doza de substitutie prea mare;
• Reducerea dozei
• TIROTOXICOZA FACTITIA
• Abuz de tiroxin la persoane fara patologie tiroidiana, in scopul controlului greutatii
• Oprirea tratamentului
FORME RARE
• STRUMA OVARII:
• Teartom ovarian care contine tesut tiroidian ce devine hiperfunctional
• Intensitate mica/medie
• T3, T4 crescute, TSH inhibat;
• Ecografie, scintigrafie tiroidiana – normale;
• Scintigrafia pelvina identifica tesutul hiperfunctional
• CARCINOMUL FOLICULAR TIROIDIAN –
• cateva cazuri descrise cu metastaze la distanta hiperfunctionale;
• Tratament cu iod radioactiv;
• MOLA HIDATIFORMA
• Produce HCG cu efect TSH-like, stimuland tiroida
• TIROTOXICOZA HAMBURGER:
• “epidemie” de tirotoxicoza in SUA in urma consumului de carne de vita din zona gatului, continand tesut tiroidian; in prezent acest tip de carne
este interzis consumului uman
• HIPERTIROIDIE SECUNDARA:
• Adenom hipofizar secretant de TSH:
• Intensitate medie
• Gusa
• Fara manifestari oculare
• Laborator: TSH crescut, T4 crescut
• Tratament ATS si neurochirurgical pt adenomul hipofizar
CURS 8
TIROIDITELE
NODULUL TIROIDIAN UNIC
CANCERUL TIROIDIAN
TIROIDITELE
DEFINITIE
•Reprezinta un grup larg de afectiuni

inflamatorii ale tirodei
CLASIFICARE
Acute/
Acuta supurativa (bacteriana)
subacute
Subacuta (non-supurativa)
• Tiroidita granulomatoasa De Quervain
• Tiroidita subacuta limfocitara (painless)
• Tiroidita subacuta postpartum
Cronice Tiroidita cronica limfocitara Hashimoto
Tiroidita fibroasa Riedl
Tiroidita supurativa cronica (TBC, lues)
Tiroidita non-supurativa cronica
TIROIDITA SUBACUTA DE QUERVAIN
ETIOPATOGENIE
• Etiologie cel mai probabil virala
• Particulele virale NU sunt identificate intratiroidian
• Apare la cateva saptamani dupa o infectie virala (v gripal,
adenovirusuri, virusuri Coxsackie, rujeola, varicela, virus urlian )
• Caracter sezonier (vara, toamna)
• F:B=4:1, varsta 40-50 ani
• Histologic:
• Distrugerea parenchimului tiroidian
• Macrofage, celule gigante
MANIFESTARI CLINICE
• Febra
• Stare de rau
• Durere cervicala, iradiata uneori spre unghiul mandibulei sau spre ureche
• Simptome de tirotoxicoza (prin distrugerea parenchimului si eliberarea
hormonilor din depozite):
• Palpitatii
• Agitatie
• Transpiratii
• Clinic:
• Durere locala spontana si la palpare
• Tahicardie
• Tremor
DATE DE LABORATOR
• Teste inflamatorii modificate - VSH la 1h poate atinge 100mm
• Absenta anticorpilor antitiroidieni
• Profil hormonal cu evolutie in 4 faze:
• Tirotoxicoza prin liza: FT4 crescut, TSH inhibat
• Eutiroidie
• Hipotiroidie (FT4 scazut, TSH crescut)
• Eutiroidie
• RIC (radioiodocaptarea, RAIU – radioactive iodine uptake):
• initial scazuta (prin distrugerea foliculilor),
• creste ulterior (odata cu vindecarea)
Scintigrafia in tiroidita subacuta de Quervain
Scintigrafia tiroidiana in diferite patologii
• Durerea:
• Durere dentara
• Faringita, amigdalita
• Otita
• Abces
• Tirotoxicoza:
• Boala Graves
TRATAMENT
• Forme usoare: tratament simptomatic – Paracetamol 500mg la 6 h
• In formele medii sau severe:
• AINS: Ibuprofen 200mg x 2-3/zi
• Corticoterapie : Prednison: atac cu 20-30 mg/zi si reducerea treptata a
dozelor, cu 5-10 mg saptamanal, functie de evolutia clinica (disparitia durerii)
si paraclinica (normalizarea VSH);
• ! Fara sare, fara dulciuri in cursul tratamentului cortizonic; adaos de potasiu
(aspacardin 2-3 tb/zi)
• Tratamentul tiroxinic nu este necesar in faza de hipotiroidizare (faza
tranzitorie)
• In 5-10% dintre cazuri , hipotiroidia se permanentizeaza – tratament
cu Levo-tiroxin
• De obicei - se remite complet in decurs de cateva saptamani/luni
• Uneori - dupa o evolutie favorabila initial, simptomatologia se

agraveaza si necesita cresterea dozelor de cortizon
• Rareori - evolutia se poate extinde pe mai multi ani, cu episoade de

recidiva si remisiune
TIROIDITA CRONICA HASHIMOTO
(TIROIDITA CRONICA AUTOIMUNA - TCA)
Caracteristici TCA
• Cea mai frecventa cauza de hipotiroidism si gusa in tarile dezvoltate;
• Cauza majora de gusa la copii si adolescenti
• Tiroidita cronica fibroasa (lemnoasa) Riedl este consideraat o varianta

a TCA, caracterizata prin fibroza excesiva care depaseste capsula
tiroidiana si se poate extinde mediastinal si retroperitoneal
ETIOPATOGENIE
• boala autoimuna
• Afecteaza 1-4% din populatie
• F:B=9:1
• Caracter familial, se poate asocia cu alte boli autoimune
• anemie pernicioasa,
• vitiligo,
• miastenia gravis,
• boala Addison,
• hipoparatiroidism
• Anticorpi:
• Anti-tiroperoxidaza (ATPO)
• Anti-tiroglobulina (anti-Tg)
• Anti-receptor TSH blocanti (TRAb block)
CONSECINTE ANATOMO-CLINICE
• Histologic:
• Infiltrat important tiroidian
• Distrugerea arhitecturii normale a tiroidei
• Formarea de foliculi limfoizi si centri germinali
• Distrugerea tesutului tiroidian:

• Scaderea productiei de T3 si T3
• Crestere a TSH seric
Tiroida normala vs. Tiroidita Hashimoto
SIMPTOME SI SEMNE
• Morfologic:
• Gusa – difuza, mica/medie
• Atrofie tiroidiana
• Functional:
• Normofunctie (eutiroidie)
• Hipotiroidie
• Simptome:
• Astenie
• Constipatie
• Letargie
• Intoleranta la frig
• Manifestari oculare
• Alte boli autoimune (vitiligo, psoriazis, boala Addison)
Hashimoto si vitiligo
DATE DE LABORATOR
• Titru crescut de anticorpi anti-tiroidieni
• Functional:
• Normofunctie:
• T3, T4 – normal
• TSH – normal
• Hipofunctie:
• T3, T4 – scazuti
• TSH – crescut
• Episoade de tirotoxicoza tranzitorie :
• T3/T4 – crescuti
• TSH – inhibat
• RAIU: normal/scazut
• Scintigrafia tiroidiana: captare neomogena
• Teste inflamatorii negative
• Ecografic: aspect pseudomicronodular, hipoecogenitate intensa, benzi fibroase
Hashimoto – aspect ecografic
• Gusa non-toxica – anticorpi absenti
• Boala Graves si GPN toxica (episoadele tranzitorii de tirotoxicoza)
• RAIU:
• crescut in Graves, GPN toxica
• scazut in Hashitoxicoza
• Scintigrafie:
• captare intensa, omogena in Graves;
• Captare intensa, neomogena in GPN toxica
• captare neomogena, redusa in Hashitoxicoza
• Gusa indusa de litiu, substante gusogene - anamneza
• Cancer tiroidian (tiroidita Hashimoto cu pseudonodularizare)
• Ecografia
• FNAB
• Calcitonina
• Adenopatii peritiroidiene/metastaze la distanta
• Limfom tiroidian
• Nodul cu evolutie rapida
• Adenopatie peritiroidiana
• Anticorpii pot fi prezenti
• Hipotiroidism secundar
• TSH scazut
Scintigrafia tiroidiana
TRATAMENT
• Anticorpi prezenti, fara afectare functionala/morfologica:
• Nu necesita tratament
• Monitorizare TSH, ECHO la 6 luni
• Evitarea excesului de iod
• Gusa cu/fara hipotiroidie:
• Levotiroxin sub control periodic TSH
• Gusi mari
• Chirurgie
• Postoperator - levotiroxin
• Tirotoxicoza tranzitorie simptomatica
• Corticoterapie pentru combaterea procesului inflamator
• In caz de oftalmopatie
• Ca in boala Graves
• Fara tratament, evolutie catre:
• Gusa
• Hipotiroidie/mixedem
• Cu tratament adecvat, evolutie si prognostic excelente.
• Hashitoxicoza
• Forme blande – fara tratament
• Cazurile simptomatice – corticoterapie
• Monitorizarea pacientului pentru alte boli autoimune

ALTE TIROIDITE
ABCESUL TIROIDIAN
• Rar
• Tumefiere dureroasa a lojei tiroidiene, calor , rubor
• Febra
• FNAB si Cultura din aspirat – identificarea germenilor
• Tratament: antibiotic conform antibiogramei, incizie, drenaj
ABCES TIROIDIAN
TIROIDITA SUBACUTA LIMFOCITARA
(PAINLESS)
• Boala autoimuna; 5-20% din cazurile de hipertiroidie
• Afecteaza predominant F, toate grupele de varsta;
• Frecvent postpartum;
• Recidive frecvente
• Hipertiroidie fara manifestari extratiroidiene
• Intensitate medie, caracter tranzitoriu
• Gusa mica, nedureroasa
• Diagnostic diferential:
• Boala Graves – manifestari extratiroidiene
• Tiroidita subacuta granulomatoasa – durere, VSH crescut
• Tiroidita Hashimoto – evolutie spre hipotiroidie
• Tirotoxicoza factitia – autoadministrare de tiroxin
TIROIDITA CRONICA FIBROASA RIEDL
• Boala rara, caracterizata de un proces proliferativ fibros:
• Gusa dura
• Fibroza extinsa extratiroidian (mediastin, retroperitoneu)
• Clinic:
• Dispnee
• Disfonie
• Disfagie
• Tratament:
• Chirurgical, urmat de substitutie cu levotiroxin
• Tamoxifen (off label) – pare a fi benefic in limitarea extensiei fibrozei
• Prognostic: nefavorabil in caz de fibroza extensiva
Tiroidita Riedl: aspect ecografic, CT
NODULUL TIROIDIAN UNIC
EVALUAREA NODULULUI TIROIDIAN UNIC
• Scop: identificarea nodulilor cu risc de malignitate.
• Anamneza
• Examenul clinic
• Evaluare paraclinica
• Evaluare imagistica
• Scintigrafia
• Punctia aspiratie cu ac fin (FNAB- Fine Needle Aspiration Biopsy)
Anamneza
• Varsta, sex – anumite patologii maligne sunt mai frecvente la anumite
categorii
• Dieta (prezenta de substante gusogene; aport crescut/deficit de iod)
• Expunerea la radiatii externe (terapeutic sau accidental - Chernobil)
• Istoric familial de cancer tiroidian (carcinom medular tiroidian)
• Istoric personal de tiroidita Hashimoto (se poate asocia cu limfom
tiroidian non-Hodgkin)
Examenul clinic
• Examinarea tiroidei si a ganglionilor limfatici peritiroidieni
• Semne de compresie:
• Disfonie
• Disfagie
• Dispnee
• Masurareea TA (in MEN II, MTC se poate asocia cu feocromocitom)
• Prezenta de leziuni cutanate/mucoase de neurofibromatoza (MEN IIB)

Leziuni de neurofibromatoza
Date de laborator
• TSH seric:
• Scazut in adenomul toxic
• Tiroglobulina serica
• Nu are valoare diagnostica
• Utila in monitorizarea recidivei tumorale in carcinoamele diferentiate (papilar,
folicular)operate si tratate cu iod radioactiv
• Calcitonina serica
• Nivelul crescut este sugestiv pentru carcinom medular tiroidian (MTC)
• Utila in monitorizarea pacientilor operati pentru MTC
• Detectarea mutatiilor proto-oncogenei RET
• Metoda de diagnostic in MTC – forme familiale
Studii imagistice
• Ecografia tiroidiana:
• Permite masurarea dimensiunilor, aprecierea conturului, ecogenitatii,
structurii, vascularizatiei
• Vizualizarea unui adenom de paratiroida (MEN IIa)
• Utila in ghidarea acului de punctie in FNAB
• CT/RMN:
• Permit evaluarea invaziei tumorale
• PET-CT:
• Util in cazuri cu suspiciune de recidiva (markeri tumorali modificati), dar la
care ecografia, CT/RMN nu identifica modificari
Ecografie tiroidiana – Noduli tiroidieni
Ecografie - Adenom paratiroida
CT, PET-CT si ecografie tiroidiana
Scintigrafia cu I131
• Utila in stabilirea statusului functional al nodulului;
• Nodulii pot fi:

• “Hot” – capteaza intens radiotrasorul
• “Cold” – nu capteaza
• “Warm” – capteaza similar restului parenchimului tiroidian
Noduli tiroidieni - scintigrafie
Scintigrafie- Hot nodule vs. cold nodule
FNAB
• Metoda diagnostica importanta
• In unele tari este considerata metoda de prima intentie in evaluarea nodulului unic
• Cost redus, usor de efectuat, complicatii minore: echimoze, hematom minor, disconfort
local;
• Categorii de rezultate:
• Malign
• Benign
• Nedeterminat
• Non-diagnostic
• Rezultatele determina conduita ulterioara:
• Malign - Chirurgie
• Leziuni foliculare – chirurgie (nu poate face diferenta intre adenomul si carcinomul folicular);
lobectomie si examen anatomo-patologic; daca se confirma carcinom folicular – totalizarea
tiroidectomiei si terapie cu radioiod
• Benign – monitorizare imagistica periodica
• Nedeterminat – chirurgie / monitorizare
• Non-diagnostic – repetarea FNAB
Limitele FNAB
• Nu permite distinctia intre adenomul folicular si carcinomul folicular
• Carcinomul anaplazic poate aparea similar cu tiroidita Hashimoto
• Terapia antitiroidiana in antecedente (adenom toxic )determina

modificari cu aspect similar carcinomului folicular
FNAB
FNAB
CANCERUL TIROIDIAN
CARACTERISTICI
• 1% din cazurile noi de cancer diagnosticate annual
• F:B= 3:1
• Varf de incidenta 20-40 ani
• Cea mai frecventa forma de cancer endocrin
CLASIFICARE
• Carcinoame tiroidiene diferentiate
• Carcinom papilar – 80%
• Carcinom folicular – 10%
• Carcinom cu celule Hurtle – varianta de K folicular
• Carcinom medular tiroidian (MTC) – 5-10%
• Carcinom anaplazic 1-2%
• Rare:
• Limfom tiroidian (non-Hodgkin)
• Sarcom, teratom
• Metastaze in tiroida
MANIFESTARI CLINICE
• Nespecifice , la inceput:
• Nodul solitar
• Nedureros
• Palpabil
• Elemente de suspiciune:
• Nodul solitar cu aparitie:
• Sub 30 ani
• Peste 60 de ani
• Barbat
• Crestere rapida de dimensiuni
• Consistenta dura, fixare la structurile invecinate
SUSPICIUNE CLINICA DE MALIGNITATE
Intensa Moderata
• MEN II in familie • Varsta sub 30 sau peste 60 ani
• Crestere tumorala rapida • Istoric de iradiere cervicala terapeutica/accidentala
• Nodul dur • Barbat
• Fixare la tesuturile din jur • Posibila fixare la structurile din jur
• Paralizie de corzi vocale • Diametru peste 4cm
• Adenopatie peritiroidiana
• Metastaze la distanta
• Adenom tiroidian
• Chist tiroidian
• Tiroidita Hashimoto focala
• Lipom
• Anevrism carotidian
• Laringocel
DATE DE LABORATOR
• Nu au mare valoare diagnostica
• Functie tiroidiana de regula normala

• Tiroglobulina serica – utila in monitorizarea carcinoamelor
diferentiate (papilar, folicular) operate si tratate cu radioiod
• Calcitonina – marker in MTC
• CEA (antigen carcinoembrionar) – prezent in cca 20% din cazurile de
MTC
FORME ANATOMO-CLINICE
• Carcinom papilar – 80%

• Carcinom folicular – 10%
• Carcinom medular tiroidian (MTC) – 5-10%
• Carcinom anaplazic 1-2%
• Rare: Limfom tiroidian (non-Hodgkin), sarcom, teratom
CARCINOM PAPILAR
• Cel mai frecvent (80% dintre cancerele tiroidiene)
• F:B = 3:1
• Varsta medie la momentul diagnosticului: 35-40 ani
• Factori de risc: expunerea la radiatii in copilarie
• Crestere lenta, perioada de latenta de 10-20 ani
• Celulele sunt sensibile la TSH, capteaza iodul
• Metastazeaza pe cale limfatica
• In 5-10% dintre cazuri – metastaze la distanta (plaman, os)
CARCINOM FOLICULAR
• Al doilea ca frecventa – 10% dintre k tiroidiene
• F:B = 3:1
• Mai frecvent in zonele cu aport scazut de iod
• Varsta medie la momentul diagnosticului – 30-60 ani
• Celulele sunt sensibile la TSH, capteaza iodul
• Se diferentiaza de adenomul folicular prin invazie capsulara
• Matastazeaza la distanta pe cale hematogena
CARCINOM MEDULAR TIROIDIAN (MTC)
• Reprezinta cca 5% dintre cancerele cu localizare tiroidiana
• Dezvoltat pe celulele C parafoliculare
• Apare:
• Dupa 40 ani: forma sporadica si familiala non-MEN
• Copilarie/adolescenta: forma familiala din MEN II
• Calcitonina – crescuta
• In formele familiale se detecteaza mutatii ale proto-oncogenei RET
CARCINOM MEDULAR - tipuri
• Sporadic – 75% dintre cazuri – apare la 50-60 ani
• Familial – 25% dintre cazuri:

• In cadrul MEN II
• Familial, non-MEN – cel mai putin agresiv
MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA (MEN II)
• MEN IIA (sdr Sipple)
• Carcinom medular tiroidian (poate aparea inca din prima decada de viata)
• Feocromocitom (50% dintre cazuri)
• Hiperparatiroidism primar (10-20% dintre cazuri)
• MEN IIB:
• Carcinom medular tiroidian (cea mai agresiva forma de carcinom medular)
• Feocromocitom (50% dintre cazuri)
• Habitus marfanoid
• Neurinoame mucoase
CARCINOM ANAPLAZIC
• 1.6% dintre cancerele tiroidiene
• F:B = 2-3:1
• Pacienti varstnici
• Cel mai agresiv dintre cancerele tiroidiene
• Are una dintre cele mai mici rate de supravietuire
• Clinic, la momentul prezentarii:
• Masa tiroidiana rapid evolutiva
• Consistenta ferma, diametru peste 5 cm
• Invazie locala: disfonie, dispnee, disfagie
• Adenopatii cervicale in 40% dintre cazuri la momentul diagnosticului
• Metastaze la distanta in 25% dintre cazuri la momentul diagnosticului
CARCINOM TIROIDIAN OCULT
• Leziuni microscopice multiple

ALTE TUMORI MALIGNE TIROIDIENE
• Limfom tiroidian – poate aparea pe fondul unei tiroidite Hashimoto
• Sarcom, teratom
• Metastaze in tiroida cu punct de plecare:

• Mamar
• Pulmonar
• Renal
• Melanom malign
MANAGEMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN
CARCINOAME DIFERENTIATE (PAPILAR,
FOLICULAR)
• Chirurgical :
• Lobectomie pentru leziunile sub 2cm;
• Tiroidectomie totala pentru nodulii peste 2 cm sau cu extensie extratiroidiana
• Postoperator - tratament substitutiv cu levo-tiroxin
• Scintigrafie cu iod radioactiv (I131) pentru detectarea resturilor tiroidiene
si a metastazelor; levo-tiroxin se opreste 3 saptamani anterior scintigrafiei;
este interzis consumul de iod (pentru a permite iodului radioactiv sa fie
captat de celulele restante)
• Daca exista tesut restant/metastaze captante – terapie cu I131
• Se reia tratamentul tiroxinic; se recomanda mentinerea TSH cat mai spre
limita inferioara a intervalului de valori normale
CARCINOM MEDULAR
• Chirurgical: tiroidectomie si disectie limfatica
• Postoperator: Levo-tiroxin
• Nu raspunde la radioiod sau chimioterapie
• Markeri de recidiva:
• Calcitonina
• Antigen carcino-embrionar
• Daca persista un nivel crescut al calcitoninei postoperator – RMN
cervico-toracic, cateterizare venoasa selectiva cu masurarea
calcitoninei in diverse teritorii pentru a detecta sediul metastazei
• In formele familiale din MEN II – tiroidectomie profilactica.
CARCINOM ANAPLAZIC
• Nu fixeaza iodul radioactiv
• Radioterapie externa (cobaltoterapie)
• Chimioterapie (doxorubicin)
• Rezultate tranzitorii
• Prognostic sever
TRATAMENTUL LIMFOMULUI TIROIDIAN
• Radioterapie
• Chimioterapie
• Corticoterapie
CARCINOAMELE DIFERENTIATE (papilar,
folicular)
Prognostic favorabil Prognostic mai putin favorabil
Varsta Sub 40 ani Peste 40 ani
Sex F B
Dimensiune tumora Sub 4 cm Peste 4 cm
Invazie locala Absenta Prezenta
Tip de interventie initiala Tiroidectomie totala Lobectomie
Terapie cu I131 Da Nu
Terapie cu levotiroxin Da Nu
CARCINOMUL MEDULAR TIROIDIAN
• Prognosticul general este mai nefavorabil decat in carcinoamele
diferentiate
• Rata globala de supravietuire la 10 ani – 65%
• Prognostic bun:
• Pacient tanar
• Leziuni mici
• Stadiu precoce
• Prognostic nefavorabil
• Invazie extratiroidiana
• Forma familiala in MEN IIB
CARCINOMUL ANAPLAZIC
• Prognostic extrem de rezervat
• Supravietuirea medie in momentul diagnosticului este de cca 8.1 luni
• In cazurile cu durata de supravietuire lunga, diagnosticul anatomo-

patologie ar trebui reconsiderat/revizuit; probabil variante de MTC
sau limfom tiroidian
CURS 9
PATOLOGIA PARATIROIDIANA
GLANDELE PARATIROIDE
• In mod normal, in numar de 4, localizate pe fetele posterioare ale
lobilor tiroidieni
• Pot fi pana la 8, localizate pana in mediastinul superior
• Produc parathormon (PTH), cu rol major in remodelarea osoasa si

homeostazia calciului
CALCIUL
•Rol important in:
•Rezistenta osoasa
•Transmiterea neuro-musculara
•Cuplarea stimul-secretie
CALCIUL CIRCULANT
Ionizat Biologic activ 50%
Complexe cu citrat/fosfat Biologic activ 5%
Legat de proteine Biologic inactiv 45%

REGLAREA METABOLISMULUI CALCIULUI
• Parathormonul
• Vitamina D si metabolitii sai
• PTH-related peptid
• Calcitonina
PARATHORMONUL
• Hormon hipercalcemiant prin stimularea miscarii calciului din :
• Lumenul intestinal
• Lumenul tubular renal
• Compartimentul osos
in sange;
• Efect direct:
• Os
• Rinichi
• Efect indirect
• Intestin (prin intermediul vitaminei D)
VITAMINA D
• Stimuleaza absorbtia calciului si fosfatului din intestin
• Regleaza formarea si resorbtia osoasa
• Scade reabsorbtia calciului in tubii distali
• Inhiba secretia PTH

CALCITONINA
• Previne cresterea anormala a calciului si fosfatului seric prtin:
• Scaderea resorbtiei osoase
• Inhibarea reabsorbtiei tubulare renale a calciului
• Efect incert pe metabolismul vitaminei D si pe absorbtia intestinala a calciului
• Este considerat un antagonist al PTH
• Nu are rol in investigarea de rutina a metabolismului osos

CONDITII PATOLOGICE
• HIPERCALCEMIA
• HIPOCALCEMIA
• OSTEOPOROZA
HIPERCALCEMIA
CAUZE DE HIPERCALCEMIE
CAUZE COMUNE CAUZE RARE
• Hiperparatiroidism • Intoxicatia cu vitamina D
• Primar • Hipercalcemia hipocalciurica familiala
• Tertiar • Sarcoidoza
• Malignitati • Diureticele tiazidice
• Mielom multiplu • Insuficienta renala
• Metastaze osoase • Hipertiroidia
• Feocromocitomul
• Imobilizarea prelungita
• Boala Addison
HIPERCALCEMIA - SIMPTOME
• Renale: poliurie, polidipsie
• Gastro-intestinale: anorexie, varsaturi, constipatie, dureri abdominale
• SNC: depresie, confuzie, letargie
• Altele: inflamatii oculare, prurit tegumentar

HIPERCALCEMIA - SEMNE
• Keratopatie in banda
Keratopatie in banda
HIPERCALCEMIA – INVESTIGATII
• Calciul seric – crescut
• PTH seric:
• Crescut in hiperparatiroidism primar/tertiar
• Scazut in hipercalcemii independente de PTH
• Normal:
• Hiperactivitate Pty (supresie incompleta)
• Alterarea senzorului de calciu (hipercalcemia familiala hipocalciurica)
• Investigarea cauzei:
• Hemoleucograma, VSH
• Evaluare renala, hepatica
• Functie tiroidiana
• 25-OH-vit D
• Electroforeza proteinelor serice si urinare (excludere MM)
• Cortisol seric (excludere b Addison)
• Evaluarea organelor tinta
• Calciurie /24h
• Ecografie tract urinar (calculi, nefrocalcinoza)
• Radiografii scheletice
• DEXA
• Markeri de turnover osos
HIPERPARATIROIDISMUL - CLASIFICARE
HIPERPARATIROIDISM PRIMAR PRODUCTIE AUTONOMA DE PTH (ADENOM, CARCINOM)
HIPERPARATIROIDISM SECUNDAR Productie crescuta de PTH ca raspuns la o hipocalcemie prelungita

(controlul prin feedback este pastrat)
HIPERPARATIROIDISM TERTIAR Hiperparatiroidism secundar autonomizat (pierderea controlului prin

feedback)
CAUZE DE HIPERPARATIROIDISM PRIMAR
ADENOM UNIC 85%
HIPERPLAZIE 14%
Izolata
Asociata cu alte anomalii in cadrul sindroamelor MEN I si II
CARCINOM PARATIROIDIAN 1%
Sindroamele MEN
MEN I MEN IIA MEN IIB
TUMORI PARATIROIDIENE CARCINOM MEDULAR TIROIDIAN CARCINOM MEDULAR TIROIDIAN
TUMORI PITUITARE FEOCROMOCITOM FEOCROMOCITOM
TUMORI PANCREATICE TUMORI PARATIROIDIOENE HABITUS MARFANOID/NEURINOAME

MUCOASE
HIPERPARATIROIDISM - CONSECINTE
RENALE OSOASE GASTRO-INTESTINALE ALTELE
• Litiaza renala • Cresterea activitatii • Anorexie • Astenie musculara

osteoclastelor
• Nefrocalcinoza (mai • Scaderea activitatii • Varsaturi • Oboseala, letargie,
putin frecventa) osteoblastelor depresie, scaderea
• Osteoporoza (pierderea • Constipatie concentrarii, tulburari de
• Insuficienta renala – de os cortical, in personalitate
stadiul final special) • Dureri abdominale
• Osteita fibroasa chistica • Manifestari articulare
(sub 10% dintre cazuri) • Calculi intestinali (pseudo-guta)
• Consecinte:
• Dureri osoase • Pancreatita • Manifestari dentare (carii
• Fracturi dentare)
• Deformari osoase • Litiaza salivara
Osteita fibroasa chistica
ESTIMAREA AFECTARII OSOASE – METODE
NEINVAZIVE
• DEXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry)
• RADIOGRAFIE OSOASA
• SCINTIGRAFIE OSOASA
Localizarea paratiroidei afectate
• Necesara doar preoperator
• Tehnici non-invazive:
• Ecografie cervicala
• CT/RMN cervico-toracic
• Scintigrafie cu Tc99-sestamibi
• Tehnici invazive:
• Explorare cervicala chirurgicala
• Angiografie cu prelevare de probe de sange din diferite teritorii (in cazurile
dificile)
TRATAMENTUL HIPERPARATIROIDISMULUI
PRIMAR
• CHIRURGICAL:
• Adenom – indepartarea tumorii;
• Hiperplazie:
• Paratiroidectomie partiala
• Reimplantarea tesutului paratiroidian intr-o zona accesibila (antebrat)
• URMARIRE
• In cazul pacientilor cu forme usoare , fara afectarea organelor tinta
• Monitorizare: calcemie, functie renala, DEXA, ecografie renala
• MEDICAMENTOS – vezi slide
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL
HIPERPARATIROIDISMULUI
• Pacienti fara indicatie chirurgicala
• Estrogeni sau modulatori de receptori estrogenici (la femeile in
postmenopauza) – reducere usoara a calcemiei; fara efect pe nivelul PTH
• Bifosfonati (acid alendronic, risedronic, ibandronic, pamidronic,
zolendronic) – agenti antiresorbtivi
• Agonist de receptor de calciu din paratiroida (Cinacalcet): creste
sensibilitatea acestuia la nivelul de calciu din sange si astfel, prin mecanism
de down-regulation, reduce sinteza de PTH; indicat in:
• carcinom PTy,
• hiperparatiroidism secundar sever,
• dializati,
• cand leziunea nu a fost identificata
Tratamentul hipercalcemiei severe
• Masuri initiale:
• Hidratare solutie salina 3-6 l/24h
• Diuretic de ansa pentru a evita retentia de sodiu si apa
• Echilibrarea fct renale
• Tratament cronic:
• Bifosfonat intravenos – inhiba osteoclastele si normalizeaza calciul seric
• Calcitonina – inhiba osteoclastele
• Glucocorticoizi in doze mari utili in :
• Intoxicatia cu vitamina D
• Mielom multiplu
• Sarcoidoza
Alte cauze de hipercalcemie
• Hipercalcemia familiala hipocalciurica
• Rara
• Cauzata de o mutatie a receptorului de calciu din Pty
• In general benigna, asimptomatica, fara complicatii
• Intoxicatia cu vitamina D
• Diagnosticul se bazeaza pe nivel crescut al 25-OH-vitD si inhibat al PTH
• In cazurile usoare – intreruperea administrarii
• In cazurile cu administrare de preparate de vitamina D long-acting: glucocorticoizi si
bifosfonat
• Sarcoidoza (si alte granulomatoze)
• Hipercalcemie prin productie excesiva de vit D in granuloame
• Laborator: 25-OH-vit D normal, 1,25- (OH)2- vit D crescut, PTH inhibat
• Tratament: glucocorticoid
HIPOCALCEMIA
CAUZE de hipocalcemie
HIPOPARATIROIDISM VITAMINA D SCAZUTA SCADEREA ELIBERARII COMPLEXE
CALCIULUI DIN OS CIRCULANTE
• Distrugerea Pty • Deficit de vitamina D • Osteomalacie • Cresterea legarii de

• Autoimunitate proteine (alcaloza)
• Chirurgical • Pancreatita acuta • Inhibarea resorbtiei
• Boli infiltative osoase • Pancreatita acuta
• Defect de dezvoltare Pty • Boala sistemica acuta (metabolism
(sdr Di George) • Cresterea captarii anormal al PTH si
• Boli de depozitare (fier, • Rahitism vit-D calciului in os vitD)
cupru, aluminiu) dependent ereditar (metastaze cu
• Rezistenta la actiunea PTH osteoblaste, sdr • Exces de fosfati
• Pseudohipoparatiroidie osului infometat)
• Insuficienta renala • Sdr de zdrobire cu
• Medicamente care mionecroza
blocheaza resorbtia
osoasa (calcitonina,
bifosfonati)
MANIFESTARI CLINICE IN HIPOCALCEMIE
MANIFESTARI NEUROMUSCULARE ALTE MANIFESTARI
• PARESTEZII • CATARACTA LENTICULARA POSTERIOARA
• Perioral, varfurile degetelor, picioare • Opacifiere totala a cristalinului
• TETANIE • MANIFESTARI CARDIACE
• Spasme ale musculaturii extremitatilor si fetei • Prelungirea QT, hipotensiune, ICC rezistenta la
• HIPERVENTILATIE digitalice cu cardiomegalie
• MANIFESTARI DENTARE
• SIMPTOME ADRENERGICE • Anomalii in formarea smaltului
• Anxietate, paloare, transpiratii • Intarziere/absenta eruptieri dentare
• CONVULSII • Anomalii de formare a radacinii dentare
• Mai frecvente la tineri • SDR DE MALABSORBTIE
• TETANIE CRONICA • Steatoree in cazul evolutiei prelungite,
• Chwosteck, Trousseau netratate
• SEMNE EXTRAPIRAMIDALE
• La pacientii cu hipocalcemie cronica
DATE DE LABORATOR
• HIPOCALCEMIE
• HIPERFOSFATEMIE
• MAGNEZIEMIE NORMALA/SCAZUTA
• PTH:
• Scazut in hipoparatiroidism
• Crescut in pseudo-hipoparatiroidism
• Normal in pseudo-pseudo-hipoparatiroidism
HIPOPARATIROIDISMUL
• CAUZE:
• Indepartarea chirurgicala a paratiroidelor
• Autoimunitate – poliendocrinopatii
• Hipoparatiroidism familial – rar
• Sdr Di George (deletie 22q11.2 – afecteaza cca 30-50 gene)
• Dismorfii
• Defecte cardiace
• Imunodeficiente
• Hipoparatiroidism
PSEUDO-HIPOPARATIROIDISM
• Cauza: rezistenta receptorului periferic la actiunea PTH, cauzata de o
mutatie a genei GNAS1:
• Transmitere materna: forma completa
• Transmitere paterna: aspect fenotipic prezent (osteodistrofia ereditara
Albright), fara modificari de laborator; pseudo-pseudo-hipoparatiroidism
• Asociaza si alte hipofunctii: tiroida, gonade
• Caracteristici:
• Hipocalcemie
• Hiperfosforemie
• PTH crescut
Osteodistrofia ereditara Albright
• Deficit statural
• Obezitate centripeta
• Facies rotund
• Metacarpiene/metatarsiene scurte
• Osificari subcutanate
• +/- intarziere in dezvoltarea mentala/somatica
TRATAMENTUL HIPOCALCEMIEI ACUTE
• Scop: prevenirea stridorului laringian si a convulsiilor
• Asigurarea ventilatiei
• Calciu gluconic iv lent , 20ml diluat in 100-200ml de SF (max 10 ml/min)
• Monitorizarea calcemiei; tinta 7.5-9 mg/dl
• !Atentie la pacientii digitalizati (monitorizare EKG)
• Cand este posibil, trecerea la administrarea orala, 200mg la fiecare 2h;
crestere graduala pana la 500mg/2 ore; daca nivelul calcemiei scade – se
reincepe administrarea iv
• Administrare de vitamina D
• Anticonvulsivante (fenobarbital)
TRATAMENTUL HIPOCALCEMIEI CRONICE
• Calciu oral: 1.5-3 g/zi
• Vitamina D:
• 1000-2000u/zi
• In pseudo-hipoparatiroidism: 10-100 000 U/zi
• Preparate cu hidroxid de aluminiu (Maalox, Almagel) pt reducerea

absorbtiei fosfatilor
OSTEOPOROZA
OSTEOPOROZA
• Definita ca reducere (asimptomatica) a masei osoase.
• Poate trece neobservata.
• Diagnosticata frecvent cu ocazia unei fracturi.
• Localizari frecvente ale fracturilor osteoporotice:
• Femur proximal
• Radius distal (fractura Colles)
• Vertebral
• Humerus
• Costal
• Pelvis
EPIDEMIOLOGIA OSTEOPOROZEI
• Riscul de fractura creste cu varsta
• Rata fracturilor e dubla la F comparativ cu B la aceeasi varsta
• La 50 ani:
• O femeie are sansa de 1:2 sa sufere o fractura osteoporotica in restul vietii
• Un barbat are sansa de 1:5 sa sufere o fractura osteoporotica in restul vietii
• Dintre victimele fracturilor de sold:
• 20% mor in urmatoarele 6 luni din cauza complicatiilor
• Doar 50% recapata independenta anterioara fracturii
• Costul estimativ al fracturilor osteoporotice in Marea Britanie este de
2.1 mld GBP /an (cca 2.34 mld euro/an)
CAUZE DE OSTEOPOROZA
HIPOGONADISM Menopauza precoce, hiperprolactinemie
Anorexie nervoasa
Amenoreea atletei
Hipogonadism masculin
BOLI ENDOCRINE Sdr Cushing

Deficit de GH
Hiperparatiroidism
Acromegalie cu hipogonadism
Hipertiroidie
BOLI G-I Malabsorbtie

Gastrectomie
MEDICAMENTE Corticoterapie, chimioterapie, inhibitori de aromataza
FACTORI NUTRITIONALI Deficit de Ca si vitD; fumat, consum de alcool, cafea; diete restrictive
FACTORI GENETICI
ALTELE Imobilizare; exces de activitate fizica
Manifestari clinice
• De obicei, silentioasa clinic pana la momentul fracturii
• Scadere in inaltime (tasari vertebrale)
• Deformari ale coloanei – cifoza
• Durerea e prezenta in doar 33% dintre cazurile cu tasari vertebrale
• Fractura prin cadere de la aceeasi inaltime – semn de osteoporoza

Cifoza
Tasari/fracturi vertebrale
Investigatii
• Radiografia osoasa – prezenta fracturii
• Densitometria osoasa – DEXA
• Markeri ai turnoverului osos – utili in evaluarea riscului de fractura;

nu au rol diagnostic
• Investigarea cauzei: renala, hepatica, tiroidiana, paratiroidiana, vit D,

estradiol/testosteron, FSH
Masurarea masei osoase
• DEXA – cea mai folosita metoda
• Masurarea masei osoase la nivel de sold si coloana ofera cea mai

buna predictie a riscului de fractura
Interpretarea unui raport DEXA
• BMD: bone mineral density (g/m2)
• Scorul T: compara masa osoasa a pacientului cu masa osoasa a

subiectului tanar normal (exprima deviatia standard fata de normal):
• Peste -1 – normal
• -1 pana la -2.5 – osteopenie
• Sub -2.5 – osteoporoza
• Scorul Z: compara masa osoasa a pacientului cu masa osoasa a

subiectului de aceeasi varsta;
Factori care influenteaza riscul de fractura
• Scheletici:
• Varsta
• Dimensiunea osului
• Densitatea osoasa
• Extrinseci (cresc riscul de cadere):
• Tulburari vizuale
• Scaderea fortei musculare
• Neuropatii
• Prezenta animalelor de companie
MANAGEMENTUL OSTEOPOROZEI
• MASURI IGIENO-DIETETICE:
• Stoparea fumatului
• Evitarea excesului de alcool
• Activitate fizica regulata
• Dieta echilibrata
• Aport adecvat de calciu si vitamina D
• TRATAMENT MEDICAMENTOS:
• Agenti anti-resorbtivi:
• Vitamina D
• Estrogeni
• Calcitonina
• Bifosfonati
• Denosumab (anticorp monoclonal)
• Agenti care stimuleaza formarea osoasa:
• Fluoruri
• Androgeni – la barbati, sub control periodic prostatic
• Parathormon (1-34)
Complicatiile tratamentului anti-osteoporotic:
Terapia de substitutie hormonala Cancer mamar, trombembolism, accidente vasculare

Bifosfonat Tulburari gastro-intestinale; esofagita; greata;
simptome pseudo-gripale la administrarea iv;
osteonecroza de mandibula – rar
Calciu si vit D Constipatie; creste riscul de boala cardio-vascul;ara
Calcitonina Flushing, grata, diaree; rar folosita
Modulator de receptor estrogenic Tromboza venoasa; inrautateste simptomele de
menopauza
Ranelat de strontiu Diaree; tromboza venoasa
Denosumab Infectii cutanate; hipocalcemie
Monitorizarea pacientului cu osteoporoza
• Masurarea periodica a inaltimii
• Evaluarea anuala DEXA
• Evaluarea bianuala a markerilor turn-overului osos

CURS 10
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA DE CAUZA
ENDOCRINA
GENERALITATI
• Reprezinta cca 3% din cauzele de HTA secundara
• Cele mai frecvente cauze de HTA endocrina sunt reprezentate de

hipersecretia de:
• Mineralocorticoizi
• Glucocorticoizi
• Catecolamine
• Hormoni tiroidieni
ANAMNEZA in suspiciunea de HTA endocrina
• Istoricul familial – forme familiale de HTA endocrina (feocromocitom, k
medular tiroidian, hiperparatiroidism in cadrul sdr MEN)
• Istoric personal/istoricul bolii:
• momentul diagnosticului,
• complianta,
• raspunsul la tratamentele anterioare,
• circumstante de aparitie a puseelor HTA
• Obiceiuri alimentare
• Variatii de greutate
• Folosirea suplimentelor alimentare, a drogurilor recreationale
• Tratament contraceptiv oral
MANIFESTARI CLINICE
HIPERALDOSTERONISM PRIMAR HTA diastolica, hipopotasemie, astenie musculara

SDR CUSHING Astenie, obezitate facio-tronculara, miopatie proximala, hirsutism, ceafa
de bizon
FEOCROMOCITOM Cefalee, palpitatii, transpiratii, paloare
DEFICIT DE 11 HIDROXILAZA Crestere rapida (B), statura finala mica, pubertate precoce
DEFICIT DE 17-HIDROXILAZA Pseudohermafroditism (B), infantilism sexual la F; pubertate intarziata
CAUZE DE HTA ENDOCRINA
• BOLI SUPRARENALE
• FEOCROMOCITOM
• HIPERALDOSTERONISM PRIMAR (SDR CONN)
• HIPERPRODUCTIE DE CORTIZOL/DEOXICORTICOSTERON
• EXCES DE ACTH (BOALA CUSHING)
• BOLI RENALE
• TUMORI SECRETANTE DE RENINA
• BOLI RENOVASCULARE
• ACROMEGALIE
• HIPER/HIPOTIROIDIE
FEOCROMOCITOMUL
CARACTERISTICI
• Se dezvolta din celulele cromafine ale sistemului nervos simpatic
• Produce adrenalina si/sau noradrenalina (uneori si dopamina) pe care
le elibereaza in circulatie = HTA si alte simptome
• Poate produce o larga varietate de peptide active (Somatostatina,
substanta P, ACTH, VIP, calcitonina, serotonina, gastrina,
neurotensina)
• Desi rar, diagnosticare lui este importanta , putand fi fatal:
• la gravida in timpul travaliului
• la pacientii care urmeaza sa sufere o interventie chirurgicala majora
Evolutie cu:
• HTA PERSISTENTA
• PAROXISME TENSIONALE
• UNII PACIENTI POT FI ASIMPTOMATICI

PUSEUL PAROXISTIC
• Incepe cu senzatia de disconfort toracic retrosternal (“se intampla ceva”)
• Batai cardiace puternice (creste debitul cardiac prin stimularea receptorilor beta-1 adrenergici)
• Cefalee cu caracter pulsatil
• Extremitati reci, umede, paloare tegumentara – vasoconstrictie periferica prin stimulare de
receptori alfa adrenergici
• Cresterea debitului cardiac + vasoconstricia = crestere marcata a TA
• Scaderea pierderii de caldura + cresterea metabolismului= val de caldura (flushing) si transpiratie
reflexa
• Anxietate marcata, cu senzatie de moarte iminenta
• Dupa terminarea puseului hipertensiv – senzatie de epuizare
• PUSEELE PAROXISTICE AU ASPECT IDENTIC!

• Puseul poate fi declansat de cresterea presiunii intraabdominale (palpare profunda, efort de
defecatie, efort de tuse) , de ingestia de alimente continand tiramina, medicamente care interfera
cu sinteza CA
FORME FAMILIALE
• MEN IIa (sdr SIPPLE)
• Feocromocitom
• Carcinom medular tiroidian
• Hiperparatiroidism primar
• MEN II b
• Feocromocitom
• Carcinom medular tiroidian
• Neurinoame cutaneo-mucoase/habitus marfanoid
LOCALIZARE
• Poate aparea oriunde exista tesut cromafin
• Glande suprarenale
• Ganglioni simpatici
• Plexuri nervoase
• Nervi
• La adult
• 80% dintre cazuri: tumora unilaterala, solitara (mai frecvent pe dreapta)
• 10% - tumori bilaterale
• 10% tumori extraadrenale
• La copil:
• 70% - unilateral
• 30-40% - localizare extra-adrenala sau dubla (adrenala si extra-adrenala)
• Dimensiuni:
• Pot depasi 3 kg
• De obicei sub 100g, sub 10 cm diametru
TESTE DIAGNOSTICE (1)
• Evaluari hormonale la pacientii cu hipertensiune continua:
• catecolaminele plasmatice si urinare sunt crescute

• Catecolamine plasmatice
• Acid vanil-mandelic urinar
• Metanefrine urinare
• Pacientii cu tumori mari – cantitati crescute de metaboliti
• Tumorile maligne pot produce cantitati crescute de dopamina – cantitati

crescute de acid homovanilic in urina
TESTE DIAGNOSTICE (2)
• La pacientii cu paroxisme intermitente:
• Teste de provocare cu: histamina, tiramina, glucagon, metoclopramid

(rar folosite in prezent)
• Teste de supresie cu fentolamina sau clonidina
• Cromogranina A este o proteina stocata si secretata impreuna cu

catecolaminele; utila in detectarea recidivelor (marker tumoral)
Medicamente/alimente care pot influenta
dozajele catecolaminelor/metabolitilor
MEDICAMENTE ALIMENTE
Antidepresive triciclice Carne marinata, afumata

Labetalol, sotalol Bauturi alcoolice
Paracetamol Branzeturi fermentate
Levo-dopa Pasta de creveti, sos de soia, varza murata, fasole fava
Amfetamine Avocado, ananas, banane, nuci, prune, smochine,
Efedrina vinete, zmeura
Vanilie/derivati
DIAGNOSTIC IMAGISTIC
• CT – nu detecteaza leziuni sub 1 cm
• RMN – mai sensibil decat CT , in special in detectarea tumorilor
extraadrenale
• Scintigrama cu meta-iodo-benzil-guanidina marcata cu I131 -
detecteaza tumori extraadrenale si tumori mici
• PET-CT cu FDG marcat cu F18
• Prelevare venoasa seriata selectiva – utila in identificarea tumorilor
mici
ALTE TESTE
• Necesare pentru a identifica formele familiale:
• Calcemia si PTH – pentru excluderea sau confirmarea unui MEN IIa
• Calcitonina serica – pt excluderea sau confirmarea unui MEN IIa
• Teste genetice – detectarea mutatiilor proto-oncogenei ret pentru

diferentierea formelor sporadice de cele familiale
TRATAMENT
• Medicamentos:
• Antagonisti adrenergici:
• Fentolamina , fenoxibenzamina, prazosin
• Utili in pregatirea preoperatorie, pacienti cu IMA recent, in ultimul trimestru de sarcina
• Beta blocante: utile in controlarea tahicardiei/aritmiilor, dar se administreaza
doar dupa o alfa-blocare eficienta
• Chirurgical
• Este tratamentul curativ
• Obligatoriu precedat de pregatire medicamentoasa
HIPERMINERALOCORTICISMUL
HIPERMINAERALOCORTICISMUL
• HIPERALDOSTERONISM PRIMAR
• HIPERALDOSTERONISM SECUNDAR
• CONDITII CARE MIMEAZA EXCESUL DE ALDOSTERON

HIPERALDOSTERONISM PRIMAR
(SDR CONN)
CAUZE
• ADENOM (SDR CONN) – 66%
• HIPERPLAZIE ADRENALA BILATERALA IDIOPATICA – 30%
• HIPERPLAZIE ADRENALA UNILATERALA – 2%
• CARCINOM SUPRARENAL PRODUCATOR DE ALDOSTERON - SUB 1 %
• HIPERALDOSTERONISM FAMILIAL – SUB 1% DIN CAZURI
• CARCINOM /ADENOM ECTOPIC – SUB 0.1%
• DEFICIE ENZIMATICE (11 HIDROXILAZA SI 17 HIDROXILAZA)
MANIFESTARI CLINICE
• Hipokaliemie:
• astenie fizica si musculara,
• nicturie
• Hipokaliemie severa cu alcaloza:
• sete intensa ,
• poliurie,
• parestezii
• HTA border-line sau severa
• Edeme absente
• EKG: hipertrofie VS, modificari de tip hipopotasemie:
• Unde T aplatizate sau inversate,
• ST subdenivelat,
• interval PR alungit,
• unda U prezenta, proeminenta
• Hipopotasemia poate determina contractii premature atriale/ventriculare – tahiaritmii A sau V; cu cat mai
sever deficitul de K, cu atat mai severa aritmia; poate aparea FiV
Modificari EKG in hipopotasemie
DATE PARACLINICE
• Hipopotasemie, hipernatremie, ARP inhibata
• Scaderea hematocritului (cresterea volumului extracelular si plasmatic prin
hipernatremie)
• Aldosteron urinar/ metaboliti - crescuti (dieta normosodata 4 zile anterior;
restrictia la sare poate induce o falsa crestere)
• Aldosteron plasmatic crescut; prelevarea probei la 8:00, dupa cel putin 4
ore de clinostatism; acces liber la sare;
• Raport aldosteron/renina plasmatica peste 30 – sugestiv de
hiperaldosteronism primar
• Masurarea precursorilor serici ai aldosteronului (corticosteron,
dezoxicorticosteron)– valori crescute
TESTE DINAMICE
• Testul incarcarii orale cu sare:
• 6 g NaCl/zi x 3 zile
• Colectarea urinii din 24 h
• Daca excretia de aldosteron nu scade sub 11 mcg/24h – hiperaldosteronism primar
• Testul de supresie cu fludrocortizon ( 0.2mg oral la 12 h administrat 4 zile
+ sare la liber):
• Daca aldosteronul plasmatic nu scade sub 5ng/dl – hiperaldosteronism primar
• Cel mai sensibil test
• Testul infuziei saline:
• Pacient in clinostatism o ora anterior testului si pe durata testului
• Perfuzie cu 2 litri de SF in 4 h;
• Probe de sange pt renina, aldosteron, potasiu si cortisol sunt colectate la 0 si 4 ore
• Daca aldosteronul seric nu scade sub 5 ng/dl – hiperaldosteronism primar
LOCALIZAREA TUMORII
• CT/RMN suprarenal – cele mai folosite
• PET-CT – metoda buna, costisitoare
• Venografie suprarenala
• Scintigrama cu colesterol marcat cu I131
• Cateterizarea venei suprarenale bilateral cu prelevare de probe pentru

masurarea nivelului de aldosteron – cand alte tehnici de localizare au esuat
TRATAMENT
• Adenom – tratament chirurgical:
• Curativ la 60% dintre cazuri;
• Pregatire preoperatorie: Spironolactona 200-400mg/zi pana la normalizarea
TA si K seric (poate dura pana la 3 luni); sau Amilorid 20-40mg/zi
• Hiperplazie bilaterala:
• Spironolactona si/sau Amilorid
• In studiu- inhibitor de aldosteron sintetaza
HIPERALDOSTERONISM SECUNDAR
• Boli care evolueaza cu sdr edematos (insuficienta cardiaca, sdr

nefrotic):
• Aldosteron seric - crescut
• Activitatea reninei plasmatice (ARP) – nesupresata
• Hipertensiune reno-vasculara;
• Tumori producatoare de renina
• Sarcina
CONDITII CARE MIMEAZA EXCESUL DE ALDOSTERON
• Hiperplazia adrenala congenitala (deficit de 11-beta hidroxilaza si 17-hidroxilaza):

• Aldosteron scazut
• ARP scazuta
• Produsi intermediari cu activitate MC intensa
• Rezistenta primara la GC – secretie crescuta de GC = efect MC
• Tumori secretante de DOC (precursor potent al aldosteronului)
• Sdr de exces aparent de MC – defect enzimatic care altereaza degradarea cortisolului la
nivel renal si determina activitate intensa a cortisolului cu retentie de Na si
hipopotasemie severa
• Sdr Liddle – anomalie genetica la nivelul canalului de sodiu din epiteliul tubular =>
cresterea reabsorbtiei de sodiu => expansiunea volumului circulant => pierdere de
potasiu
• Ingestia de radacina de lemn dulce (licviritia; Glycyrrhiza glabra) – contine acid glicirizinic
si gliciretinic care determina hipopotasemie si cresterea TA ; exces aparent de MC
• Carbenoxolon – derivat sintetic de acid gliciretinic folosit in tratamentul esofagitelor
ACROMEGALIA
• Prevalenta HTA la pacientii cu acromegalie/gigantism – cca 45%
• GH poate determina retentie de Na si expansiune volumetrica
• Sistemul RAA pare implicat in patogenia HTA din excesul de GH

HIPERTIROIDIA
• O treime dintre pacientii cu hipertiroidie prezinta HTA, care cedeaza
dupa obtinerea eutiroidiei
• Cresterea frecventei cardiace + scaderea rezistentei vasculare

sistemice + cresterea debitului cardiac= hipertensiune sistolica
HIPOTIROIDIA
• Afectarea endoteliului vascular + cresterea rezistentei vasculare

sistemice + expansiunea volumului extracelular= hipertensiune
diastolica
• Tratamentul tiroxinic normalizeaza valorile

HIPERPARATIROIDISMUL
• HTA observata la cca 40% dintre cazuri
• Mecanism necunoscut
• Valorile TA nu se normalizeaza dupa tratarea hiperparatiroidismului

HIPERCORTISOLISMUL
• Asociat cu HTA la 80% dintre adulti si 50% dintre copii.
• Dupa tratamentul chirurgical al sdr Cushing:

• 30% dintre adulti raman cu HTA
• La copii si adolescenti, valorile se normalizeaza in primul an postoperator
ALTE ENDOCRINOPATII CU HTA
• Hiperestrogenism
• Obezitate cu sau fara rezistenta la insulina
• Deficit de GH
• Deficit de testosteron
• Sdr de ovar polichistic virilizant
• Deficit de vitamina D
CURS 11
PATOLOGIA
CORTCOSUPRARENALA
SUPRARENALELE - GENERALITATI
• Localizare – “coafeaza” polul superior al rinichilor
• Dimensiuni:
• Lungime –max 50 mm
• Latime – max 30 mm
• Grosime – max 10mm
• Alcatuite din 2 componente distincte, cu origini embriologice diferite:
• Cortexul
• Medulara
SECRETIE
• CSR:
• Glucocorticoizi – cortisol
• Mineralocorticoizi – aldosteron
• Androgeni slabi
• MSR
• Adrenalina
• Noradrenalina
• dopamina
SINTEZA HORMONILOR
PATOLOGIA CORTEXULUI ADRENAL
• HYPERCORTICISM
• HYPOCORTICISM
• HIPERPLAZIA ADRENALA CONGENITALA (SDR ADRENO-GENITAL)

HIPERCORTISOLISMUL
• DEPENDENT DE ACTH
• Adenom hipofizar secretant de ACTH – boala Cushing
• Tumora non-hipofizara secretanta de ACTH – carcinom pulmonar cu celule
mici
• Secretie ectopica de CRH
• INDEPENDENT DE ACTH
• Iatrogenic (terapie glucocorticoida)
• Tumori suprarenale (adenom, carcinom) – sdr Cushing
• Hiperplazie nodulara suprarenala
SDR CUSHING
• Complex de simptome care apare prin:
• Productie excesiva de corticoizi suprarenali (Cushing endogen)
• Administrare prelungita de glucocorticoizi (Cushing iatrogen)

frecventa
Obezitate 94
Facies pletoric 84
Hirsutism 82
Tulburari menstruale 76
HTA 72
Slabiciune musculara 58
Dureri ale coloanei vertebrale 58
Vergeturi 52
Acnee 40
Tulburai psihice 40
Echimoze 36
Carciopatie congestiva 22
Edeme 18
Litiaza urinara 16
Cefalee 14
Obezitate
• Dispozitie facio-tronculara
• Extremitati subtiri
• Aspect de “cartof infipt in scobitori”
• Ceafa de bizon
Modificari tegumentare
• Tegumente subtiri
• Facies pletoric
• Echimoze la traumatisme minime
• Vergeturi rosii violacei (abdomen inferior, mamar, coapse, brate, axile)
• Acnee (exces androgenic)
• Vindecare greoaie a ranilor
• Hiperpigmentare (in Cushing prin exces de ACTH)
Facies pletoric
Vergeturi active
Tulburari psihologice/psihiatrice
• Labilitate emotionala
• Iritabilitate
• Anxietate
• Depresie
• Tulburari de concentrare
• Tulburari de memorie
Manifestari cardio-vasculare
• HTA
• Insuficiernta cardiaca congestiva
Tulburari endocrine
• Tulburari menstruale
• Tulburari de dinamica sexuala
• Hirsutism
• Oprirea cresterii la copil
Alte modificari
• Alterarea tolerantei la glucoza / diabet zaharat
• Osteopenie/osteoporoza
• Tulburari vasculare
• Scaderea rezistentei la infectii
Date de laborator
• Hemoleucograma:
• Hemoglobina normala/crescuta
• Hematocrit crescut
• Eritrocitoza
• Ionograma serica de obicei normala; hipokalemie in cazul secretiei
excesive (ACTH ectopic, carcinom suprarenal)
• Hiperglicemie/diabet zaharat – in 10-15% dintre cazuri
• Calcemie normala; fosforemie – la limita inferioara sau usor sub limita
inferioara
Investigatii specifice (1)
• Cortisolul liber urinar (urina din 24 h) – crescut
• Test de inhibitie cu Dexametazona (DXM) – corticoid potent care inhiba in mod normal
secretia de ACTH ; testul exploreaza integritatea mecanismului de feedback :
• Testul rapid (over-night): 1 mg DXM administrat la ora 23:00; masurarea cortisolului
plasmatic in dimineata urmatoare intre 8:00- 9:00
• La normal: cortisol plasmatic supresat
• In Cushing: cortisol plasmatic crescut
• Testul de supresie 2mg x 2 zile:
• La normal: cortisol plasmatic scade
• In sdr Cushing: 95% dintre cazuri nu scade
• Testul de supresie 8mg x 2 zile:
• In boala Cushing (ACTH dependent)– cortisolul seric scade la mai putin de 50% din valoarea initiala
la 95% dintre pacienti
• In tumorile autonome suprarenale sau productie ectopica de ACTH – nu se obtine supresie
Investigatii specifice (2)
• Nivelul ACTH plasmatic - Permite diferentierea intre boala si sdr
Cushing
• Corticotropinom sau secretie ectopica de ACTH – nivel crescut
• Sdr Cushing prin tumora suprarenala – ACTH inhibat
• Test de stimulare cu CRH (analog de corticoliberina hipotalamica):

• ACTH si cortisol cresc in boala Cushing (hipofizara)
• ACTH si cortisolul nu cresc in sdr Cushing (tumora autonoma suprarenala)
Localizarea tumorii
• Sdr Cushing (tumora suprarenala):
• CT/RMN/ecografie abdominala/Scintigrafie cu colesterol marcat cu I131:
evidentierea leziunii/leziunilor, uni/bilateral
• Boala Cushing (tumora hipofizara):
• RMN hipofiza – evidentiaza corticotropinomul
• Cateterizare venoasa selectiva cu determinarea ACTH de la diferite nivele,
atunci cand RMN nu identifica tumora, desi nivelul ACTH sugereaza boala
Cushing: sinusuri petroase inferioare, bulb jugular
• Cushing prin ACTH ectopic:
• CT/RMN extins
Cateterizarea sinusului petros inferior
• OBEZITATE
• HIPERCORTICISMUL ALCOOLIC
• DZ NETRATAT
• UTILIZARE CRONICA DE GLUCOCORTICOIZI
• DEPRESIE
• HIPERCORTICISM REACTIV DE STRESS, SARCINA SAU PUBERTATE
TRATAMENTUL BOLII CUSHING
• Scop: indepartarea/distrugerea tumorii producatoare de ACTH pentru a
corecta hipersecretia suprarenala:
• Adenomectomie transsfenoidala/hipofizectomie
• Radioterapie externa
• Tratament medicamentos pentru blocarea secretiei de cortisol (Mitotane,
Ketoconazol, Metyrapon/Metopyron)
• Suprarenalectomie bilaterala: complicatii:
• Insuficienta CSR postoperatorie ce va necesita tratament substitutiv toata viata
• Sdr Nelson: adenom hipofizar reactional care apare la 30% dintre pacientii cu boala
Cushing cu tratament incomplet (suprarenalectonmie bilaterala, fara tratarea
adenomului hipofizar secretant de ACTH)
TRATAMENTUL sdr CUSHING
• Adenom CSR – tratament chirurgical
• Carcinom CSR:
• Tratament chirurgical
• In carcinomul inoperabil - Tratament medicamentos cu Mitotane (agent
adrenolitic), Ketoconazol, Metyrapon/Metopyron, aminoglutetimid
TRATAMENTUL bolii CUSHING prin secretie
ectopica de ACTH
• Posibil in tumorile mai putin agresive (carcinom bronsic, timic)
• Dificil in metastazele tumorale secretante.
• Metyrapon
• Aminoglutetimid
• Ketoconazol
• Mitotane – mai putin folosit din cauza actiunii lente si a efectelor adverse
severe (citoliza hepatica, DLP severa mixta, leucopenie, ataxie, tulburari
digestive)
• In cazurile greu controlabile medicamentos, se poate efectua adrenalectomie
bilaterala
• Fara tratament – deces la peste 50% dintre pacienti
• Sdr Cushing operat – prognostic bun; Manifestarile clinice se amelioreaza

sau dispar in saptamani/luni
• Boala Cushing tratata corect (suprarenalectomie si adenomectomie

hipofizara) – prognostic in general bun; postoperator, tratament gluco- si
mineralocorticoid toata viata
• B Cushing prin ACTH ectopic – prognosticul depinde de tipul de tumora

secretanta de ACTH
INSUFICIENTA CORTICOSUPRARENALA
PRIMARA
BOALA ADDISON
DEFINITIE
• Forma de insuficienta corticosuprarenala cauzata de
distrugerea sau disfunctia intregului cortex adrenal
ETIOLOGIE
• CAUZE MAJORE
• Autoimunitate
• Tuberculoza
• CAUZE RARE
• Hemoragie adrenala
• Infectie HIV
• Infectii fungice
• Metastaze
• Boli infiltrative
• Radioterapie
• Chirurgie
• Inhibitori enzimatici (metirapon, aminoglutetimid, ketoconazol)
• Agenti citotoxici (Mitotane)
• Defecte enzimatice congenitale
FIZIOPATOLOGIE
• Boala devine clinic manifesta cand s-a pierdut mai mult de 90% din tesutul
CSR.
• Distrugerea graduala:
• Initial – scad rezervele functionale (nivel bazal al steroizilor normal; absenta cresterii
valorilor ca raspuns la stress);
• Decompensare in conditii de stress (interventii chirurgicale, traumatisme, infectii)
• Progresia distructiei – secretia devine deficitara si in conditii bazale
• Distrugerea masiva, rapida a tesutului functional – in caz de hemoragie =
criza acuta adrenala.
• Deficitul de mineralocorticoizi (MC) : pierdere de nodiu, retentie de

potasiu; hipotensiune
• Deficitul de glucocorticoizi (GC): hipoglicemie; creste secretia de ACTH si
CRH = hiperpigmentare
Manifestari clinice
%
Astenie, anorexie, scadere ponderala 100
Hiperpigmentare
Generalizata
In zonele expuse la soare 92
In zonele expuse la presiune
Mucoase si cicatrici
Pliuri de flexie palmara
Hipotensiune 88
Tulburari gastrointestinale 56
Foame de sare 19
Simptome posturale 12
DATE DE LABORATOR
• Cortisol plasmatic:
• Scazut
• Normal in formele partiale
• ACTH – crescut
• ARP – crescuta
• Hiponatremie (90%)
• Hiperpotasemie(65%)
• Hipoglicemie
TESTE DE STIMULARE
• Testul scurt cu Synacthen (ACTH sintetic)
• Se masoara cortisolul plasmatic
• Se injecteaza 250mcg Synacthen i.v.
• Se masoara cortisolul plasmatic la 30 si 60 min dupa Synachten
• Normal – creste nivelul
• In b Addison – nu creste
• Testul lung cu Synacthen
• Se masoara cortisolul plasmatic
• Se injecteaza 1mg Synacthen depot i.v.
• Se masoara cortisolul plasmatic la 30 si 60 min, 120 min, 4, 8, 12, 24 h dupa
Synachten
• Normal – creste nivelul cortisolului
• In b Addison – nu creste
INVESTIGATII IMAGISTICE
• Radiografia abdominala: poate evidentia calcificari in aria de proiectie
a rinichilor la pacientii cu istoric de tuberculoza;
• Radiografia pulmonara – leziuni sechelare TBC;
• CT abdominal – calcificari suprarenale si marirea de volum a SR

INSUFICIENTA CSR ACUTA
• Apare:
• La pacientii cu boala Addison expusi unui stress major (infectie, traumatism, chirurgie,
deshidratare)
• In caz de hemoragie suprarenala (sdr Waterhouse-Friderichsen – in infectia cu meningococ)
• In caz de corticoterapie prelungita cu reducerea rapida a dozelor
• Clinic:
• Hipotensiune arteriala, soc, febra
• Deshidratare, greata, varsatura, anorexie, hipoglicemie
• Dureri abdominale care mimeaza abdomenul acut
• Astenie, apatie
• Diagnostic diferential:
• Abdomen acut
• Coma hipoglicemica
• Coma hepatica
TRATAMENTUL INSUFICIENTEI ADRENALE
PRIMARE
• SCOP: livrarea catre tesuturi a unor cantitati de gluco si
mineralocorticoizi similare cu cele ale unui individ cu ax hipotalamo-
hipofizo- adrenal integru
TRATAMENTUL CRIZEI ADDISONIENE
• Trebuie instituit cat mai precoce, din momentul in care exista suspiciunea
diagnostica
• Glucocorticoizi iv:
• HHC 100mg la 6 h
• Cand pacientul este stabilizat se poate reduce doza la 50 mg la 6 h;
• dupa 4-5 zile se poate tenta administrarea orala
• Se adauga mineralocorticoid daca este necesar
• Corectarea deshidratarii, hipovolemiei si tulburarilor electrolitice: SF, ser
glucozat
• Masuri suport generale
• Tratamentul patologiei precipitante (antibiotice) si a celor coexistente
TRATAMENTUL CRONIC
• Tratamentul este urmat toata viata!
• Tratament:
• Glucocorticoid: Cortison acetat 25-30 mg/zi, divizat in 2 prize (pentru a mima ritmul
endogen de secretia a cortisolului):
• 15-20 mg ora 7:00
• 10 mg ora 18:00
• Mineralocorticoid: Fludrocortizon 0.05-0.1 mg dimineata (cca 20% dintre pacienti nu
necesita MC; GC au si efect intrinsec de tip MC)
• Educatia pacientului:
• Dieta normo sau chiar HIPERSODATA!!!
• Creste singur doza de GC in caz de stress predictibil
• Purtarea unei bratari cu datele medicale
• Purtarea asupra sa a unui kit care sa contina HHC/Dexametazon si seringa , ace
pentru administrare
Evaluarea clinica a raspunsului la tratament
• Tratamentul GC:
• Disparitia asteniei
• Normalizarea apetitului si a greutatii corporale
• Ameliorarea hiperpigmentarii
• Subdozaj – persistenta simptomatologiei
• Supradozaj – aparitia de elemente caracteristice sdr Cushing
• Tratamentul MC:
• Normalizarea valorilor tensionale si a electrolitilor
• Subdozaj: persista astenia, hipotensiunea, simptomele posturale
• Supradozaj: HTA, hipopotasemie
PROGNOSTICUL INSUFICIENTEI SUPRARENALE
• Fara tratament – boala este fatala, decesul survine in cca 2 ani de la
debutul bolii
• Cu tratament – prognostic bun
• Decesul survine in prezent doar in cazurile de insuficienta acuta

(hemoragie adrenala bilaterala)
SINDROMUL ADRENO-GENITAL
(HIPERPLAZIA ADRENALA CONGENITALA)
DEFINITIE
• Defecte in sinteza cortisolului care determina o crestere a ACTH ce
produce hiperplazie suprarenala
• 6 tipuri majore, cu transmitere autozomal recesiva
• Afecteaza ambele sexe

SINTEZA HORMONILOR CSR
Tipuri de sdr adreno-genital
Defectul enzimatic
Tip I 21- hidroxilaza Cu virilizare
Tip II 21-hidroxilaza Cu virilizare si pierdere de sare
Tip III 11-hidroxilaza
Tip IV 3-beta-hidroxisteroid-dehidrogenaza
Tip V 17 hidroxilaza
Tip VI Side-chain cleavage enzyme

Tip I – deficit de 21-hidroxilaza cu virilizare
• Consecinte:
• Afectarea sintezei de cortizol
• Cresterea ACTH
• Cresterea nivelului de precursori ai androgenilor si a androgenilor adrenali
• Clinic:
• Fatul de sex feminin:
• Expunerea la androgeni inaintea sapt 12 de gestatie = grade diferite de fuzionare labiala (aspect de
labioscrot) si clitoromegalie
• Expunerea dupa saptamana 12 – clitoromegalie
• Fatul de sex masculin: poate prezenta penis de dimensiuni mai mari la nastere
• Virilizarea continua si dupa nastere daca nu se instituie tratamentul: crestere
rapida, maturare osoasa rapida, talie finala mica, acnee, sebore, aparitia precoce
a pilozitatii pubo-axilare; pubertatea precoce adevarata poate aparea la
instituirea tratamentului glucocorticoid
Tip II – deficit de 21-hidroxilaza cu virilizare si
pierdere de sare
• Deficit mai sever, care afecteaza atat sinteza de GC, cat si pe cea de
MC:
• Hiponatremie, hiperkalemie
• Acidoza, deshidratare, colaps
• URGENTA MEDICALA!
• F: masculinizare mai severa a OGE

• B: macrogenitosomie
Tip III – deficit de 11-hidroxilaza
• 5-8% dintre cazuri
• Deficitul determina acumulare de 11 –deoxicorticosteron si 11-

deoxicortisol si androgeni adrenali;
• Consecinte:
• HTA (poate aparea mai tarziu, in copilarie/adolescenta)
• Virilizare la fete
Tip IV – deficit de 3-beta-hidroxisteroid-
dehidrogenaza
• Consecinte:
• Deficit sever de aldosteron, cortisol, testosteron, estradiol
• Pseudohermafroditism feminin sau masculin si insuficienta CSR
• Pierdere de sare
• B: masculinizare incompleta, ginecomastie
• Fete: clitoromegalie moderata
Tip V – deficit de 17-hidroxilaza
• Deficit de cortisol si sexoizi; exces de MC
• HTA, hipokalenie, alcaloza

• Pac 46, XX: aspect normal al OGE (feminin) la nastere; infantilism
sexual la pubertate cu gonadotropi crescuti
• Pac 46,XY: aspect feminin sau ambiguu al OGE la nastere
Tip VI- deficitul de enzima de clivaj
• Forma severa de insuficienta CSR; nu se sintetizeaza steroizi
• Decesul survine in primii ani de viata
• F: aspect normal al OGE
• B: aspect feminin al OGE (rar ambiguu)
• Glandele SR sunt inlocuite de mase de lipoid
Tratamentul sdr adrenogenital
• Cazurile cu insuficienta CSR acuta:
• Infuzie salina
• Glucoza
• Glucocorticoizi, mineralocorticoizi parenteral
• Tratament de intretinere
• Glucocorticoid, mineralocorticoid - oral
• Dieta hipersodata
• Ambiguitate a OGE:
• Posibila corectie chirurgicala (protocoale modificate, nu exista consens)
• Suport psihologic pentru pacient si familie
CURS 12
GONADELE
ETAPELE DIFERENTIERII SEXUALE
PUBERTATEA NORMALA SI PATOLOGICA
HIPOGONADISMUL
Diferentierea sexuala
• Procesul prin care fetusul nediferentiat sexual dobandeste progresiv
caracteristici feminine sau masculine ale gonadelor si organelor
genitale interne si externe;
• Sexul genetic determina transformarea gonadei primitive in testicul

sau ovar
• OGI si OGE vor evolua catre masculinizare in prezenta hormonilor
masculini si spre feminizare in absenta hormonilor masculini
Etapele diferentierii sexuale
• etapa sexualizarii genetice
• etapa sexualizarii gonadice
• etapa sexualizarii OGI
• etapa sexualizarii OGE
• etapa sexualizarii neuro-comportamentale
• etapa sexualizarii pubertare
Etapa 1 – sexualizarea genetica
• Ovulul are un set cromozomial 23,X
• Spermatozoidul are un set cromozomial 23,X sau 23,Y
• Cromozomul Y contine pe bratul scurt o gena esentiala , SRY (sex-

determining region Y), care determina diferentierea celulelor crestei
genitale cu formarea testiculului.
• Inversarea sexuala (barbati XX sau femei XY) reprezinta o redirectionare a

fenotipului sexual in cursul dezvoltarii embrionare, aratand ca , pe langa
SRY, exista si alte gene (si pe autozomi, si pe cromozomul X) cruciale in
diferentierea testiculara
Etapa 2- sexualizarea gonadica
• Pana in saptamana a 6-a, gonada nediferentiata este formata din:
• Celule germinale
• Celule suport
• Celule steroidogenice
• In prezenta SRY: testicul
• Celule germinale: spermatogonii
• Celule suport: celule Sertoli care produc AMH (Hormon Anti-Mullerian) din sapt 8, ce inhiba
dezvoltarea ductelor Muller, impiedicand formarea de uter
• Celule steroidogenice: celule Leydig care incep sa produca hormoni masculini pana in sapt 8
• In absenta SRY: ovar
• Celule germinale: celule foliculare
• Celule suport: celule tecale
• Celule steroidogenice: celulele granuloasei care produc estrogen; fara rol in feminizarea
prenatala
Etapa 3 – sexualizarea organelor genitale
interne
• Gonadele sunt formate pana in sapt 6-8 de sarcina
• La acea varsta gestationala, fetusul are:
• Ducte Wolff
• Ducte Muller
• Dezvoltarea unora dintre ducte si stoparea dezvoltarii celorlalte depinde de prezenta sau absenta a doi
hormoni testiculari: testosteron si AMH.
• Intreruperea procesului normal de dezvoltare poate determina dezvoltarea fie a ambelor si a niciuneia dintre
perechile de ducte , rezultand indivizi cu morfologie intersexuala.
• Testosteronul local determina dezvoltarea ACTIVA a ductelor Wolff spre:
• Epididim
• Vas deferens
• Vezicule seminale
• In absenta testosteronului, ductele Wolff degenereaza si dispar, iar Muller se transforma PASIV in:
• Uter
• Trompe uterine
• Vagin superior
• Cu conditia sa nu existe AMH (daca este prezent, induce degenerarea derivatelor Muller)
Etapa 4 – sexualizarea organelor genitale
externe
• Pana in saptamana 7, fetusul are:
• Tubercul genital;
• Sant si sinus uro-genital;
• Pliuri labio-scrotale
• La fetusul feminin, in absenta androgenilor, acestea devin:
• Clitoris
• Uretra si vagin
• Labii
• La fetusul masculin, intre sapt 8-12, sub actiunea androgenilor:
• Penis cu uretra peniana
• Scrot
• Cel mai potent androgen este dihidrotestosteronul, format din testosteron sub actiunea 5-alfa
reductazei; in absenta enzimei, masculinizarea este incompleta;
• In unele circumstante, alti androgeni (CSR) pot produce masculinizarea OGE ale fetusului feminin
Etapa 5 – sexualizarea neuro-
comportamentala
• In prezenta testosteronului, SNC (hipotalamusul) nu este programat
pentru eliberare ciclica de hormoni – model masculin
• In absenta testosteronului, hipotalamusul si hipofiza sunt programate
pentru secretie ciclica a GnRH si LH si FSH - pattern feminin
• Gender identity: identificarea (personala) ca apartinand unui sex sau

altuia
• Gender role: rolul social in functie de sex
• Gender orientation: preferinta catre un anume tip de partener sexual
Etapa 6 – sexualizarea pubertara
• Vezi continuarea
PUBERTATEA
PUBERTATEA
• Stadiu in procesul de crestere si dezvoltare
• Activarea axului hipotalamo-hipofizo-gonadic, cu cresterea secretiei
de sexoizi , care determina:
• Dezvolarea caracterelor sexuale secundare
• Saltul statural pubertar
• Gametogeneza
• Factorii care pot influenta pubertatea:
• Intarzierea pubertatii: Obezitate severa, Boli cronice, Malnutritie
• Pubertate precoce: obezitatea moderata
Dezvoltarea glandei mamare - Tanner
Dezvoltarea pilozitatii pubiene fete - Tanner
Stadiile pubertatii la baiat - Tanner
DEBUTUL PUBERTAR
• Varsta debutului pubertar variaza cu:
• Rasa/etnia
• Localizarea geografica
• Unii factori de mediu
• Nutritie
• Varsta medie (USA si GB – date valabile):
• 8-13 ani la fete
• 9-14 ani la baieti
MODIFICARI LA FETE
• Accelerarea cresterii
• Dezvoltarea mamara (stimulata de estrogenii ovarieni)
• Dezvoltarea labiala, aparitia unei secretii vaginale albicioase
• Dezvoltarea pilozitatii pubiene (sub actiunea androgenilor ovarieni si
CSR)
• Cresterea de dimensiuni a uterului; marirea de volum a ovarelor
• Aparitia menarhai
• Dezvoltarea completa dupa 1.5-6 ani de la debut (medie 4.2 ani)
MODIFICARI LA BAIETI
• Cresterea dimensiunilor testiculelor
• Aparitia si dezvoltarea pilozitatii pubiene
• Cresterea de dimensiuni a penisului
• Aparitia spermatozoizilor in urina de dimineata (spermarha)
• Dezvoltare completa a CSS la 2-4.5 ani de la debut (medie de 3.5 ani)
SALTUL STATURAL PUBERTAR
• Accelerarea vitezei de crestere
• Sub control endocrin complex:
• GH/IGF-I
• Sexoizi
• Cand GH/sexoizii sunt absenti – cresterea incetineste sau este absenta
• Sexoizii:
• Stimuleaza indirect IGF-I prin stimularea secretiei de GH
• Stimuleaza direct secretia de IGF-I in cartilajul de crestere (efect
paracrin)
• Stimuleaza maturarea condrocitelor si osteoblastelor - osificare
ALTE MODIFICARI DE PUBERTATE
• Creste densitatea osoasa
• Creste secretia de sebum - acnee
• Modificarea compozitiei corporale:
• Baietii au de 1.5 ori mai multa (masa osoasa, musculara si non-grasa) decat
fetele
• Fetele au de 2 ori mai multa masa grasa decat baietii
• Creste rezistenta la insulina (prin cresterea secretiei de GH) – creste
necesarul de insulina la adolescentii cu DZ I
baieti fete
Pilozitate capilara Pate cadea odata cu varsta Durata de viata mai mare
Pilozitate faciala da Nu
Trasaturi pronuntate Delicate
Gat Gros, laringe mai larg Scurt, laringe subtire
Umeri Largi, patratosi Rotunzi, cazuti
Torace Crescut in toatre dimensiunile Mai ingust
Pilozitate corporala Mai intensa, in special torace si Redusa
membre
Glande mamare rudimentare dezvoltate
Musculatura dezvoltata Redusa, mascata de tesut adipos
Pilozitate pubiana romb triunghi
Solduri inguste Largi
Maini/picioare mari Mai mici
Coapse cilindrice Largi in portiunea superioara
Membre inferioare Mai lungi Mai scurte
PUBERTATEA ANORMALA
PUBERTATEA INTARZIATA / ABSENTA
• Absenta semnelor de dezvoltare pubertara :
• Peste 13 ani la F
• Peste 14 ani la B
• Conform acestei definitii - 0.6% din populatia lumii are pubertate

intarziata
• Necesita reevaluare periodica pentru a stabili daca este o intarziere
constitutionala sau daca exista cu adevarat o cauza organica
CLASIFICAREA PUBERTATII INTARZIATE
• Intarziere constitutionala – poate exista si un istoric familial in acest
sens
• Hipogonadism hipogonadotrop (cauza hipotalamica/hipofizara)
• Hipogonadism hipergonadotrop (cauza gonadica)

HIPOGONADISMUL HIPOGONADOTROP
• Determinat de incapacitatea :
• Hipotalamusului de a produce GnRH
• Hipofizei de a produce FSH/LH
• Conditie ireversibila ce necesita tratament substitutiv
• Cand se asociaza si deficit de GH => deficit statural sever

HIPOGONADISM HIPOGONADOTROP DE
CAUZA TUMORALA
• CRANIOFARINGIOMUL:
• Origine - resturi ale pungii Rathke
• Dezvoltare supra- sau intrasellara
• Varf de incidenta – 6-14 ani
• Simptome:
• Cefalee
• Deficit statural
• Sdr poliuro-polidipsic (DI central)
• Absenta CSS la varsta pubertatii
• Semne:
• Modificari de camp vizual
• Calcificari suprasellare/intrasellare
• Paliditate /atrofie papila optica
HIPOGONADISM PRIN DEFICIT IZOLAT DE
GONADOTROPI
• Deficit de FSH/LH; GH normal;
• Inaltime normala;
• Salt statural absent
• Proportii eunucoide (raport US: LS scazut)
HIPOGONADISM CENTRAL DE ALTE CAUZE
• Sdr Laurence-Moon-Bardet-Biedl:
• Poli/sindactilie
• Obezitate diencefalica
• Statura mica
• Retad mental
• Retinita pigmentara – cecitate
• Hipogonadism central
• ANOREXIA NERVOSA
• Scadere ponderala majora
• Pacienta adolescenta/tanara
• Tulburari severe psihologice/psihiatrice; influenta sociala
• Evitarea hranei; inducerea de varsatura
• Amenoree primara/secundara
• HIPOTIROIDISMUL
• Poate intarzia toate etapele si aspectele cresterii si maturarii
• In cazuri severe de hipotiroidism primar - galactoree
HIPOGONADISMUL HIPERGONADOTROP
• Cauza este gonadica
• Sdr Klinefelter
• Anorhidia/criptorhidia
• Sdr Turner
• Sdr pseudo-Turner (sdr Noonan, sdr Ullrich, sdr Turner masculin)
• Amenoree primara cu dezvoltare normala a CSS
SDR KLINEFELTER (disgenezia tubilor
seminiferi)
• Cea mai frecventa forma de insuficienta testiculara primara
• 1:1000
• Cariotip: 47, XXY
• Inainte de pubertate:
• Raport US/LS scazut (mbr inferioare lungi)
• Testicule mici
• Retard mental
• Pubertate – de regula la varsta normala, dar incompleta: testicule mici, apare
ginecomastie
• Testosteron scazut, FSH/LH crescuti
• Test Barr (cromatina sexuala - pozitiv)
• Azoospermie
CRIPTORHIDISMUL/ANORHIA
• Cariotip normal
• Testicule nepalpabile
• Testul cu gonadotropi:
• Criptorhidie (testicule prezente, ramase pe traiectul de coborare)
• Creste nivelul de testosteron
• Tratamentul gonadotrop poate ajuta coborarea
• Uneori e necesara interventia chirurgicala cu orhipexie
• In caz de testicul ectopic – identificare si indepartare chirurgicala (risc de malignizare)
• Anorhie (absenta testiculelor):
• Test negativ (testosteronul nu creste)
• Aspect infantil al OGE, masculin
• Testiculele au fost prtezente in viata intrauterina, au detrminat masculinizare, dar au degerat
din variate cauze (sdr vanishing testis)
SDR TURNER
• Cariotip 45,XO; posibile mozaicisme
• Disgenezie gonadica
• Statura mica
• Fenotip feminin cu infantilism genital
• “Streak gonade” – ovare inlocuite de bandelete fibroase, fara populatie foliculara
• Complex malformativ:
• Dimensiuni mici la nastere, limfedem
• Micrognatie
• Urechi jos implantate, gat scurt, palmat (pterygium colli)
• Anomalii viscerale (coarctatie de aorta, rinichi in potcoava)
• Fara salt statural pubertar, inaltime medie finala 143 cm
• Inteligenta normala
• Test Barr negativ
SDR PSEUDO-TURNER (Noonan, Ullrich,
Turner masculin)
• Cariotip normal
• Complex malformativ tip sdr Turner:
• Gat scurt
• Pterygium colli
• Statura mica
• Retard mental
• Poate aparea si la baieti
Amenoree primara cu dezvoltare normala a
CSS
• Profil hormonal normal
• Cauze:
• Sdr Rokitansky-Kuster-Hauser:
• Absenta congenitala/dezvoltarea anormala a vaginului si uterului
• Poate asocia anomalii majore de tract urinar, ale coloanei sau scheletice
• Himen imperforat
• Sept transvers vaginal
• Pseudohermafroditism masculin
Tratamentul pubertatii intarziate
• Intarzierea constitutionala:
• Suport psihologic
• Estrogeni-progestativ la F
• Testosteron la B
• Hipogonadism:
• Baieti
• Testosteron
• Analogi de FSH/LH
• Fete:
• E-P
• Analogi de LH/FSH
• Sdr Turner
• E-P
• Hormon de crestere (doze mai mari decat in nanismul hipofizar)
PUBERTATEA PRECOCE
DEFINITIE
• Aparitia CSS inaintea varstei de:
• 8 ani la F
• 9 ani la B
Cauze
• PPA= PUBERTATE PRECOCE ADEVARATA (completa)
• Activare prematura a axului hipotalamo-hipofizo-ovarian
• Secretie hormonala SI gametogeneza
• intotdeauna izosexuala
• PPP= PSEUDO-PUBERTATE PRECOCE (incompleta)

• Secretie autonoma de sexoizi
• Izosexuala , in acord cu sexul pacientului
• Heterosexuala(in opozitie fata de sexul pacientului)
• Fara gametogeneza
• Mai rara decat PPA
Caracteristici
• Accelerarea vitezei de crestere
• Dezvoltare somatica
• Maturare scheletica, avans de varsta osoasa
• Statura – initial peste media varstei, in final statura mica (osificare
precoce a cartilajelor de crestere)
• Dezvoltare CSS
• Rapid, complet in PPA; gametogeneza
• Partial, uneori in dezacord cu sexul pacientului in PPP; fara gametogeneza
Tratamentul pubertatii precoce
PPA
PPP
• Analogi de GnRH – • Tratamentul cauzei
• Reduc raspunsul pituitar la GnRH endogen => • Stoparea administrarii exogene de sexoizi
reduc sinteza de sexoizi • Chirurgie in etiologia tumorala
• Administrareinjectabila lunar • Glucocorticoizi in sdr adreno-genital
• Control periodic al varstei osoase (hiperplazia adrenala congenitala)
• Tratament pana la varsta normala a • In ginecomastie: testolactona, dihidrotestosteron,
pubertatii chirurgie
• Neurochirurgie – in etiologia tumorala (mai
frecvent la B)
• Reducerea secretiei de gonadotropi

• Medroxiprogesteron
• Cyproteron acetat
CURS 13
1. SDR HIPERANDROGENIC POSTNATAL
2. HIPERESTROGENISMUL
3. MENOPAUZA
1. SDR HIPERANDROGENIC POSTNATAL
• Virilizare:
• Dezvoltarea tesutului muscular
• Tegumente groase, aspre, acneice, seboreice
• Intensificarea pilozitatii corporale (hipertricoza/hirsutism)
• Voce groasa
• Modificari ale OGE
• Hipertrofie clitoridiana;
• Atrofia labiilor mici si vaginului
• Hipertriofia labiilor mari (uneori)
• Agresivitate, impulsivitate
• Defeminizare:
• Insuficienta ovariana – anomalii ale ciclului menstrual:
• Bradimenoree
• Spaniomenoree
• Amenoree secundara
• Involutia glandelor mamare
• Atrofie vaginala
Cauze de hiperandrogenism
• Sdr de ovar polichistic
• Sdr adrenogenital (hiperplazie adrenala congenitala)
• Sdr Cushing
• Tumori ovariene virilizante
• Arhenoblastom
• Tecom
• Virilizare iatrogena:
• Testosteron
• Steroizi anabolici
• Progesteron
• Corticoterapie
Ovarul polichistic virilizant
(sdr Stein- Leventhal)
Etiopatogenie
• Cauza - necunoscuta; posibil:
• Initiat de exces de androgeni suprarenali
• X-linked – incarcatura familiala
• Acanthosis nigricans si rezistenta la insulina
• Secretie anormala de GnRH hipotalamic, cu cresterea secretiei hipofizare de
LH si scaderea FSH
• Consecinte:
• Stimulare ovariana continua prin LH crescut
• Cresterea sintezei de androgeni ovarieni
Modificari morfologice
• Modificari ovariene caracteristice
• Ovare de dimensiuni crescute
• Capsula ovariana ingrosata
• Multipli foliculi mici (aspect de chist) in stadii diferite de dezvoltare
• Chisturile:
• Elementul caracteristic al bolii
• Pot fi unice sau multiple, dimensiuni de regula infracentimetrice
• Devin adevarate “organe endocrine”
Consecinte clinice
• Menstre anovulatorii/amenoree
• Obezitate
• Hirsutism
• Infertilitate
• Dismenoree
Profil hormonal
• FSH – normal/scazut
• LH – normal/crescut
• Estradiol – normal/crescut
• Progesteron - scazut
• Raport FSH/LH crescut peste 2.6
• PRL – crescuta in 30% dintre cazuri
• Androgenii - crescuti:
• Testosteron – total si liber
• 17-OH-Progesteron
• DHEA-S
• Indice HOMA crescut (rezistenta la insulina)
Tratament
• Punerea ovarelor in repaus cu tratament contraceptiv estro-progestativ
• Medicamente cu efect antiandrogenic – intotdeauna asociate cu CO (au efect teratogenic)
• Spironolactona – in doze de 100-200mg/zi
• Ciproteron acetat – efect antiandrogenic si progestativ
• Flutamida – antagonist selectiv de receptor androgenic
• Finasterid – inhiba 5-alfa-reductaza tip 2
• Agonisti de gonadoliberina (reduc FSH si LH):
• Leuprolid
• Goserelin
• Nafarelin
• Antidiabetice orale: Metformin (reduce rezistenta la insulina)
• Agonisti dopaminergici in caz de hiperprolactinemie:
• Bromocriptin
• Cabergolin
• Inductor de ovulatie:
• Clomifen citrat
Alegerea metodei de tratament
• Paciente care doresc sarcina:
• Clomifen citrat (inductor de ovulatie)
• Supresie adrenala si clomifen citrat
• Paciente cu amenoree, care nu doresc sarcina:
• Uneori tratamentul nu este necesar
• Scadere in greutate la pacientele obeze (reducerea rezistentei la insulina)
• Administrare ciclica de progestativ pt a combate hiperestrogenismul care poate duce la
hiperplazie de endometru sau chiar cancer endometrial
• Hirsutism:
• Supresia productiei ovariene de androgeni
• CO
• Agonisti de gonadoliberina
• CO si Ciproteron acetat
• Antiandrogeni
• Tratament cosmetic
Raspunsul la tratament
• Boala este incurabila
• Raspuns la tratament - lent
• Ameliorare vizibila a hirsutismului se observa dupa 6-8 luni de
tratament
• Stoparea tratamentului – reaparitia sdr hiperandrogenic
2. HIPERESTROGENISMUL
• Dezechilibru intre estrogeni si progesteron
• Hiperestrogenism absolut:
• Estrogeni crescuti
• Progesteron normal
• Hiperestrogenism relativ
• Estrogeni normali
• Progesteron scazut
Hiperestrogenismul absolut
(E crescut, P normal)
• Tahimenoree – cicluri scurte (21-23 zile)
• Polimenoree – menstre cu durata peste 5 zile
• Menoragie – menstre cu durata de 10-14 zile
• Menometroragie – sangerare continua
• Hipermenoree – flux abundent
Hiperestrogenismul relativ
(E normal, P scazut)
• Bradimenoree – cicluri lungi, pana la 90 zile
• Spaniomenoree – cicluri lungi – 3-6 luni
• Amenoree secundara – absenta menstrelor de cel putin 6 luni
• Hipomenoree – menstre scurte, 1-2 zile
• Oligomenoree – flux menstrual redus
Investigatii
• Evaluarea fazei foliculare:
• FSH, LH, estradiol in ziua 3 a C.M. sau in plina amenoree
• AMH (hormon anti-Mullerian)- apreciaza rezerva foliculara; fals crescut in caz de
ovare polichistice
• Depistarea ovulatiei cu teste de ovulatie (detecteaza peak-ul preovulator

de LH)
• Evaluarea fazei luteale - la 7 zile de la ovulatie:

• FSH,
• LH,
• Estradiol,
• Progesteron
3. MENOPAUZA
• Etapa fiziologica si ireversibila a procesului de imbatranire.
• Determinata de “consumarea” populatiei foliculare ovariene
• Este o forma de hipogonadism hipergonadotrop (primar);
• Varsta medie de instalare: 45.5 - 47.5 ani
• Precedata de o perioada de durata variabila (premenopauza)
• Se considera ca menopauza este constituita dupa o perioada de
amenoree de 12 luni
Factori care scad varsta de intrare in
menopauza
• Fumatul
• Histerectomia
• Ovarectomia
• Boli autoimune cu atingere ovariana
• Sdr de cromozom X fragil (retard mental, menopauza precoce)
• Sdr Turner – mozaicism (populatie foliculara redusa)
• Anumite forme de chimio/radioterapie
Manifestari clinice in premenopauza si
menopauza constituita
• Tulburari menstruale in premenopauza, cu cicluri din ce in ce mai lungi, pana la
disparitia totala
• Mastodinii premenstruale
• Valuri de caldura (bufeuri) – “tipatul hipotalamusului la carenta de estrogeni”
• Transpiratii
• Insomnie
• Castig ponderal, meteorism abdominal
• Tulburari de dispozitie
• Uscaciune vaginala
• Depresie
Date de laborator
• Premenopauza:
• profil hormonal variabil, inconstant de la un ciclu la altul
• menstre anovulatorii, progesteron scazut, estrogen normal
• FSH, LH normale sau crescute
• AMH scazut
• Menopauza constituita:
• Estradiol nedetectabil
• FSH, LH crescute
Consecinte ale menopauzei la nivel osos:
• Formare osoasa normala

• Resorbtie osoasa accelerata
• Osteopenie , osteoporoza
• Osul trabecular mai afectat decat cel cortical
• Pierderea de masa osoasa este mai accentuata la nivel vertebral, col
femural, radius distal
• Risc de fractura crescut
Consecinte ale menopauzei la nivel
cardiovascular
• Creste incidenta bolii coronariene
Consecinte ale menopauzei la nivel mamar/genital
• In perimenopauza, din cauza hiperestrogenismului relativ –

posibilitatea evolutiei mai rapide a unor leziuni preexistente (fibrom
uterin, fibroadenom mamar) – necesita monitorizare imagistica
• In menopauza constituita :
• Ovare mici
• Deficitul estrogenic se soldeaza cu involutie mamara, tulburari trofice ale
mucoasei vaginale, involutie uterina
• Unele studii sugereaza cresterea riscului de aparitie a cancerului
mamar la femeile care folosesc terapie de substitutie estrogenica
Consecinte ale menopauzei la nivel SNC
• Absenta estrogenilor pare sa aiba efect de amplificare a scaderii

capacitatilor cognitive (care apar, oricum, odata cu inaintarea in
varsta)
• Depresie
• Terapia de substitutie cu estrogeni incetineste declinul cognitiv si
amelioreaza simptomele de depresie
Tratament
• Terapie de substitutie hormonala;
• Estrogeni (la pacientele cu histerectomie)
• Estro-progestativ
• Modulatori selectivi de receptor estrogenic – ameliorarea
dispareuniei si a fenomenelor vasomotorii din postmenopauza
• Fitoestrogeni – recomandati in simptomatologia blanda; date neclare,
studii incomplete, potential efect nociv, de tip disruptor endocrin.
• Antidepresive – in cazul tulburarilor de dispozitie
• Clonidina – poate ameliora bufeurile si transpiratiile nocturne
CURS 14
TULBURARI DE SEXUALIZARE
(DSD – disorders of sex development)
EVALUAREA NOU-NASCUTULUI CU
AMBIGUITATE SEXUALA
• Este un efort de echipa: genetician, endocrinolog, chirurg pediatru,
urolog pediatru, psiholog/psihoterapeut.
• Anamneza cauta:
• Istoric familial de ambiguitate sexuala, infertilitate sau anomalii de sexualizare
pubertara:
• Trasaturile recesive apar la frati
• Trasaturile X-linked apar la baieti
• Istoric de decese infantile in familie – posibil sdr adreno-genital
• Ingestia de catre mama a unor medicamente – virilizarea fetusului de sex
feminin
• Virilizarea mamei in cursul sarcinii – tumori androgen-secretante
CAUZE
• Virilizare fatului/copilului 46,XX
• Insuficienta masculinizare a fatului/copilului 46,XY
• Mozaicism genetic cu gonade anormale: streak gonade, ovotestis,
testicul disgenetic
• Identitatea de gen (gender identity) nu este intotdeauna in
concordanta cu sexul fenotipic cromozomial.
• Incadrarea /atribuirea de gen (gender assignment) a unui copil cu
tulburare de sexualizare poate fi dificila.
CLASIFICARE
• Tulburare de sexualizare 46,XX (pseudohermafroditism feminin)
• Hiperplazie adrenala congenitala
• Exces de androgeni materni
• Tulburare de sexualizare 46,XY (pseudohermafroditism masculin)
• Deficit izolat de AMH/MIS
• Deficit de sinteza a testosteronului
• Sdr de rezistenta completa la androgeni
• Sdr de rezistenta partiala la androgeni
• Deficit de 5-alfa-reductaza
• Tulburare de sexualizare ovotesticulara (hermafroditism adevarat)
• Disgenezie gonadala partiala (streak gonade + gonada disgenetica)
• Disgenezie gonadala completa (streak gonade bilateral)
EXAMEN CLINIC
• Examinarea OGE:
• Dimensiuni si diferentiere falus: clitoromegalie/micropenis cu hipospadias
• Pozitia meatului uretral
• Pliuri labioscrotale/ labioscrot
• Examinarea gonadei:
• Gonada palpabila – testicul (doar tesutul testicular coboara)
• Gonada nepalpabila la un nou-nascut aparent de sex masculin – posibila
virilizare severa la nou-nascut 46,XX
Pacient 46,XX cu tulburare de sexualizare:
clitoromegalie; aspect scrotal al labiilor mari; orificiu perineal unic
(deschiderea la perineu a unui sinus uro-genital)
EVALUARE DE LABORATOR
• Cariotip
• Dozari hormonale
• Biochimie, electroliti
• Biopsie cutanata – evaluarea receptorului androgen
• Evaluarea nivelului de 5 alfa reductaza
• Dozarea AMH (hormon anti-mullerian)
IMAGISTIC
• Ecografia abdominala /pelvina:
• Suprarenalele – marite in hiperplazia adrenala congenitala
• Identificarea derivatelor mulleriene
• Genitografia – ajuta evaluarea anatomiei ductale
• CT/RMN (rar folosite) – ajuta identificarea anatomiei interne
• Biopsia gonadica – identifica structura histologica gonadica
(ovar/testicul/ovotestis/streak gonade)
ABORDARE TERAPEUTICA
• Factori de luat in considerare:
• Fenotipul
• Potentialul functional al OGI si OGE
• Riscul de malignizare
• Potentialul fertil
• Aspecte psiho-sexuale (identitate de gen, orientare sexuala)
TRATAMENT MEDICAL
• In hiperplazia adrenala congenitala – glucocorticoizi +/_
mineralocorticoizi
• Tratament de substitutie hormonala la pubertate daca gonada e
functional compromisa
TRATAMENT CHIRURGICAL
• Exista controverse in ceea ce priveste corectia chirurgicala
• Atribuirea unui gen de catre echipa medicala si familie poate sa nu se
coreleze in viitor cu dorinta pacientului ca adult.
• Grupuri de activisti cer un moratoriu asupra reconstructiei
chirurgicale a organelor genitale cu tulburare de sexualizare pe
considerente de libertatea de optiune a pacientului in viata adulta.
• Grupuri de profesionisti din domeniul medical se opun moratoriului,
invocand necesitatea reconstructiei chirurgicale celei mai potrivite
fiecarui caz in parte.
TRATAMENT CHIRURGICAL LA SEXUL FEMININ
• Genitoplastie feminizanta:
• Vaginoplastie
• Labioplastie
• Clitoroplastie
Sdr adrenogenital cu virilizare: inainte si dupa
reconstructia chirurgicala
TRATAMENTUL CHIRURGICAL LA SEXUL
MASCULIN
• Hipospadias - necesita reconstructie chirurgicala (uneori e nevoie de
mai multe interventii)
• Testiculele disgenetice trebuie indepartate – risc de malignizare
FORME CLINICE PARTICULARE
1. TULBURAREA DE SEXUALIZARE OVOTESTICULARA
(HERMAFRODITISM ADEVARAT)
2. TULBURAREA DE SEXUALIZARE 46,XX (PSEUDOHERMAFRODITISM
FEMININ)
3. TULBURAREA DE SEXUALIZARE 46,XY (PSEUDOHERMAFRODITISM
MASCULIN)
1. TULBURAREA DE SEXUALIZARE OVOTESTICULARA (1)
(HERMAFRODITISM ADEVARAT)
• Cariotip: 46,XX/46,XY
• Gonada:
• Testicul sau ovotestis;
• localizare in pliul labio-scrotal/in canalul inghinal/intraabdominal
• OGI si OGE:
• grad mare de variabilitate
• Uterul e intotdeauna prezent (hipoplazic sau unicornuat)
• Ductele se diferentiaza functie de gonada ipsilaterala
• OGE – de regula aspect ambiguu
• Criptorhidie si hipospadias - frecvente
• La pubertate:
• Dezvoltare mamara
• Menstre la peste 50% dintre cazuri
2. TULBURAREA DE SEXUALIZARE 46,XX (1)
(PSEUDOHERMAFRODITISM FEMININ)
• Cariotip: 46,XX
• Gonada: ovare
• OGI: derivate mulleriene
• OGE: ambiguitate
• Cauza: masculinizarea fatului feminin (sursa fetala sau materna)
• Hiperplazie adrenala congenitala cu virilizare:
• Deficit de 21 hidroxilaza,
• Deficit de 11 hidroxilaza,
• Deficit de 3-beta-hidroxisteroid-dehidrogenza
• Androgeni materni (iatrogenie, tumori)
TULBURAREA DE SEXUALIZARE 46,XY (1)
(PSEUDOHERMAFRODITISM MASCULIN)
• Cariotip: 46, XY
• Gonada: testicul
• OGI si OGE: masculinizare incompleta
• Cauze:
a. Defect de sinteza a testosteronului
b. Sdr de rezistenta la androgeni (completa/partiala)
c. Disgenezie gonadica
TULBURAREA DE SEXUALIZARE 46,XY (2)
(PSEUDOHERMAFRODITISM MASCULIN)
a. Defect de sinteza a testosteronului:

• Deficit de 20,22 desmolaza
• Pseudohermafroditism masculin
• Infantilism sexual
• Insuficienta suprarenala
• Deficit de 3beta-hidroxisteroid-dehidrogenaza
• Incapacitatea SR si gonadelor de a converti androstendionul in testosteron
• Deficit de 17-hidroxilaza
• Afecteaza sinteza de cortisol si sexoizi ;
• Infantilism sexual
• exces de mineralocorticoizi cu HTA si hipokalemie
b. Rezistenta la testosteron
(sdr de testicul feminizant, sdr femeilor fara par)
• Cariotip: 46,XY
• Gonada: testicul
• OGI:
• derivate Wolffiene absente/hipoplazice;
• derivate Mulleriene absente/rudimentare
• OGE: aspect feminin; vagin terminat in deget de manusa;

• Cauza: rezistenta la androgeni in cursul embriogenezei ; nu se produce masculinizarea
• La pubertate:
• OGE – aspect feminin
• Dezvoltare mamara
• Amenoree primara
• Absenta pilozitatii pubo-axilare
• Tratament:
• Psihoterapie
• Se recomanda indepartarea testiculelor (risc de malignizare)
c. Disgenezia gonadica
• Gonadogeneza testiculara anormala care determina:
• Dezvoltare ambigua a ductelor genitale
• Dezvoltare ambigua a sinusului uro-genital
• Dezvoltare ambigua a OGE
• Cauza: oprirea functiei testiculare in cursul fazelor critice ale
diferentierii sexuale masculine
• Aspect clinic variabil:
• diferentiere in sens feminin a OGI si OGE daca absenta testosteronului apare
inainte de saptamana 8 de sarcina
• Diferentiere normala masculina a OGI si OGE, dar tesut gonadic absent ;
sexualizare pubertara absenta; tratament cu testosteron la pubertate
Concluzii
• Sexualizarea in sens masculin este un proces activ care presupune
interventia activa a testosteronului asupra primordiilor OGI si OGE
(care au potential ambigen) .
• Sexualizarea in sens feminin este un proces pasiv, nu are nevoie de

estrogeni, ci doar de absenta testosteronului.

Limbă

Cursuri Endo

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cursuri Endo

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs 1

• este o retea integrata de organe (glande endocrine) cu origini

• Sunt substante chimice produse si secretate de catre o celula si care

• De asemenea, pot fi secretate si in spatiul extracelular si actioneaza

• Caile de transport hormonal

Parte a diencefalului Releasing-hormoni si inhibiting-hormoni pentru adenohipofiza

ADH si oxitocina – sintetizati in nucleii hipotalamici, dar eliberati din

Paratiroide In mod normal, in numar de 4 PTH (parathormon)

Suprarenale Localizate deasupra rinichilor CSR: mineralocorticoizi (aldosteron), glucocorticoizi (cortisol) si

Neurohormonii GHRH (Growth Hormone Releasing Hormone) stimuleaza secretia de GH (STH)

Hormonii GH (Growth Hormone)

• Calcitonina este produsa in celulele C parafoiculare; nu are in

Zona glomerulata Mineralocorticoizi Sub controlul sistemului Renina

Zona fasciculata Glucocorticoizi si mici cantitati de sexoizi slabi

Testicule Celulele Leydig: Testosteron, androstendion, estradiol (cantitati mici)

Ovare Estrogeni, progesterone, testosteron (cantitati mici)

Sistemul port hipotalamo-hipofizar Permite circulatia bidirectionala intre hipotalamus si hipofiza

Receptorii membranari Leaga hormonii hidrofilici (catecolamine, peptide, hormone proteici)

Receptorii intracelulari (nucleari) Leaga hormonii lipofilici (steroizi, tiroidieni, vitamin D)

Hormonii lipofilici Legati de proteine specifice Albumine si prealbumine

Hormonii peptidici Timp de injumatatire scurt (cateva minute)

Legare de receptori de suprafata, internalizare si degradare in lizozomi

Reglarea balantei sodiu-apa si controlul volumului circulant si al TA

Reglarea balantei fosfo-calcice, mentinand integritatea membranelor celulare si semnalizarea intracelulara

Reglarea balantei energetice si controlul metabolismului energetic

Coordonarea raspunsului hemodinamic si metabolic la stress

Controlul si reglarea cresterii si dezvoltarii, a functiei de reproducere si a procesului de imbatranire

• Hipofunctie • Modificari structurale glandulare, cu sau fara

Deficit total sau partial de ADH Absenta receptiei renale la

Sdr DIDMOAD (diabet insipid, diabet zaharat, atrofie

DI nefrogen Congenital Rar

Dobandit Medicamente: litiu, cochicina, vinblastina;

• Alte disfunctii hipotalamice: polifagie/ anorexie, tulburari de

• Modificari functionale hipofizare

DI central partial • Sunt secretate cantitati mici de ADH

DI central cu hipodipsie si • Forma severa de DI central

DI al gravidei • In ultimul trimestru de sarcina apar vasopresinaze la nivel placentar

• Acces liber la apa pana in dimineata testului;

• Poate releva deficite ale tropilor hipofizari cu hipofunctie a glandelor

Diabet zaharat Poliurie, polidipsie

• Desmopresin acetat (analog sintetic de ADH)

Reprezinta consecinta excesului de ADH:

Hipersecretie hipotalamica de • Inflamatii

• Carbonat de litiu si demeclociclina – blocheaza receptorul renal al

Prepubertar Incepe la cca 10 ani la F si 12 ani la B

Pubertar propriu-zis Continua sa creasca secretia de FSH si LH

Postpubertar (adolescent) Dureaza pana la fuziunea epifizelor si aparitia celui de-

• Aparitia caracterelor sexuale secundare inainte de :

Activare prematura a axului Pubertate precoce adevarata Hormonogeneza Izosexuala

Secretie autonoma de hormoni Pseudo-pubertate precoce Hormonogeneza Izosexuala/

CSR Hiperplazie adrenal congenitala (CAH)

Iatrogena Administrare de estrogeni/testosterone

Menarha prematura Menarha aparuta inainte de 8 ani

Adrenarha prematura Aparitia precoce a pilozitatii pubo-axilare

PPP Tratamentul cauzei (tumora, CAH, iatrogenie)

PPA Inhibarea axului hipotalamo-hipofizar

• Reprezinta absenta semnelor de dezvoltare pubertara

Hipoplazia genitala Deficit morfologic al OGE

Infantilismul Absenta CSS peste 18 ani la B si 17 ani la F

Micromastia Lipsa de hormone ovarieni

Cauze hipotalamice Pompe pulsatile de GNRH

Cauze hipofizare Analogi sintetici de FSH si LH

Amenoree primara • Absenta primei menstruatii peste varsta de 14