DUREREA TORACIC

LA COPIL
Dr.NISTOR N.

 Reprezint un simptom de loc rar la

copil, care impune deseori un
consult medical de urgen. n
patologia copilului nu trebuiesc
extrapolate situaiile de la adult, la
care asociaia durere toracic boli
cardiovasculare severe, chiar cu
potenial evolutiv nefavorabil, avnd
n vedere c la copil, etiologia
cardiac a durerii toracice este foarte
rar. (Park, 2002

Caracteristicile principale ale

durerii toracice la copil
Durerea toracic la copil cel mai
adesea este acut, de foarte scurt
durat, uor de localizat de pacient
cu un singur deget i asociat cu
micrile sau efortul fizic.
n general copilul are o stare bun.
Adesea durerea poate fi reprodus
prin palparea ferm a zonei indicate
de pacient.
Tratamentul simptomatic cu
antiinflamatorii nesteroidiene este
de obicei suficient.

Incidena diferitelor etiologii ale durerii

toracice la copil (dup K.C. Kocis,
12 85
- idiopatic
- origine musculo- scheletic15 31

- origine pulmonar
12 21

- cauze psihiatrice
5 17

- cauze gastrointestinale 4 7

- cauze cardiace
46

4 21
- altele

Particularitate la copil
durerea toracic este rareori acut, cel mai
frecvent este un simptom cronic, persistent
la 45 69 din pacieni, cel mai adesea
disprnd cu trecerea timpului. Episoadele
benigne de durere toracic, de obicei
dureaz mai puin de 15 minute, chiar
cteva secunde, dar n general sunt multiple
n cursul unei zile; episoadele de
tahiaritmie pot crea senzaia de disconfort
toracic sau scurtarea respiraiei i muli
copii o descriu ca o durere toracic.

Cauzele de durere
toracic la copil

Cauze necardiace

**Musculo- scheletice toracice

- costocondrite
9 22
traumatism toracic
21
efort fizic excesiv
21
anomalii ale cutii toracice sau coloanei
vertebrale toracice
sdr. Tietze
zona zoster
pleurodinie
algii mamare
osteomielit ( rar )
coasta VII cervical

**Cauze respiratorii
tuse sever sau persistent ( bronit )
reacie pleural
pneumonie lobar
astm indus de effort
pneumotorax spontan sau de cauz precizabil
infarct pulmonar
pneumomediastin
hipertensiune arterial pulmonar- rar
embolie pulmonar rar
corpi strini rar
malformaie chistic adenomatoas
tumori rar : adenocarcinom primitiv sau secundar
tumori mediastinale: limfoame, timom, teratom.

**Cauze gastrointestinale
acalazie
hernie hiatal cu reflux gastroesofagian
spasm esofagian
corpi strini esofagieni
perforaie esofagian
diverticul esofagian
ruptura esofagian Sdr. Boerhaave
esofagita
abces subdiafragmatic
sdr. Mallory Weiss
boal ulceroas peptic
gastrit
colecistit i colic biliar
litiaz coledocian
pancreatit
Sdr. Fitz- Hugh- Curtis

4 -7 din cazuri

**Cauze psihogene 5 9
tulburri de tip anxios
hiperventilaia
depresie, atacuri de panic
tulburri de somatizare
mimare sau simulare Sdr.
Mnchausen , a durerilor toracice
observate la adulii din familie

**Cauze neurologice:
sindrom radicular
discopatie toracic
sindrom de plex brahial
disfuncie autonom reflex
neurofibromatoz
miozita
rabdomiosarcom
mielit transvers

**Diverse
9 21
herpes zoster
pleurodinie
diabet zaharat : boal coronarian precoce
sicklemie : crize vaso- ocluzive
compresie a mduvei spinrii toracice sau
compresie nervi
sindroame de hipercoagulabilitate de
etiologii variate : embolism pulmonar sau
infarct miocardic

 Cauze cardiace
0 4 din cazuri

 **Disfuncie ventricular ischemic

Malformaii congenitale de cord : St. Ao sau
St. P severe, CoAo
Cardiomiopatii hipertrofice obstructive,
CMP dilatat
Sdr. Eisenmenger
Prolapsul valvular mitral : mecanismul de
producere este neprecizat
Anomalii de origine a coronarei stngi,
drepte sau ambele din AP, boala Kawasaki,
sicklemie, HTA, excepional boal cardiac
coronarian

 Boal coronarian prin ateroscleroz

acceleratdiabet zaharat, dislipoproteinemii
familiale
Spasm coronarian
Fistule coronare
Arterita Takayasu
Abuz de cocain (palpitaii, spasm coronarian
infarct miocardic)
Disecie de Ao i anevrism de Ao posibile n
unele sindroame genetice : sdr.Marfan,
sdr.Turner, sdr. Noonan
Ingestie de simpaticomimetice, metamfetamin,
abuz de decongestionante nazale
simpaticomimetice

**Afeciuni inflamatorii
pericardite : virale, bacteriene, RAA
sdr. postpericardectomie
miocardite
Endocardita
boala Kawasaki
**Disritmii cardiace asociind deseori i
palpitaii : tahicardie paroxistic
supraventricular, extrasistole ventriculare
numeroase sau tahicardie ventricular, displazia
aritmogenic a ventricolului drept
** Tumori cardiace primitive sau secundare

Idiopatice - n medie 40 din cazuri

Durerea toracic la sugar : aspecte prticulare
n cazul originii anormale a coronarei
stngi din artera pulmonar: iritabilitate,
paloare, diaforez, apnee, oc n timpul sau
dup supt simulare cu atacurile de angin
de la adult. Scderea performanei
miocardice poate conduce la insuficien
cardiac sau insuficien ventricular
ischemia muchilor papilari .
Anomalia este cel mai frecvent diagnosticat
la sugar, dar i dup aceast perioad.

Diagnosticul etiologic poate fi evocat n funcie de datele de

anamnez cu valoare orientativ, prin :
anamnez + examen clinic obiectiv + Rx. Cardiotoracic,
pentru cele mai frecvente cauze
45 65 din cazuri , Park 2002): afeciunile
musculoscheletice toracice, condrita costal, afeciuni
respiratorii pneumonie, pleurezie
prezena unor cauze cardiace : examen clinic obiectiv, EKG,
Rx. Cardiotoracic,ecocardiografie transtoracic St. Ao, St. P, CMPH obstructiv,
PVM, afectare coronarian n b. Kawasaki, pericardite,
miocardite, disritmii, etc., eventual ecocardiografie transesofagian anevrism sau disecie Ao
excluderea anterioar a unor cauze organice cardiace i
extracardiace permite a
evoca durerea toracic de origine psihogen sau idiopatic.
Urmrirea n timp a repetabilitii manifestrilor, poate preciza
cauza.

 Pentru acceptarea originii psihogene sunt

necesare :
posibilitatea evidenierii unor factori
stresani colarizare mediocr : prezena
durerilor la coal i absena acestora n
condiiile relaxrii psihice, familie
dezorganizat, etc. care s precead
debutul durerii
adeseori pacienii pot fi diagnosticai cu
stri depresive
n cazul unei bulimii nervoase poate apare
esofagit sau reflux esofagian i durere
toracic

 Examen clinic obiectiv poate evidenia n unele

cazuri semne de alarm:
prezena sau nu a cianozei
detresa respiratorie cianoz, tiraj,
hiperventilaie marcat
ascultaie pulmonar anormal
zgomote cardiace anormale sufluri
anomalii ale semnelor vitale n principal FCd i
frecvena respiratorie
tegumente : semne de traumatism
semne de oc scderea perfuziei periferice:
- timp de recolorare capilar 3 secunde
- extremiti cianotice sau palide

Semne de alarm pentru cauze

potenial amenintoare de via

cardiace:
boli cardiace congenitale sau dobndite
aritmii
sdr. de strivire la nivel toracic iradiere n braul drept sau gt
durere toracic indus de exerciiu
tahicardie persistent
HTA persistent
Hipotensiune arterial
Zgomot de galop
Sincopa
pulmonare:
hemoptizie
dispnee
raluri pulmonare
cianoz

Semne de alarm pentru cauze

potenial amenintoare de via (2)

gastrointestinale:
hematemeza
hematochezie
melen
boli psihiatrice amenintoare de via:
psihoze
idei de suicid
n asemenea situaii se impune o evaluare
prompt tratament n funcie de cauz.

Teste paraclinice necesare diagnosticului unor

cauze particulare de durere toracic

cardiac:
EKG
Rx. CT
Ecocardiografie
Test Holter
Test de efort este necesar n cazul asocierii simptomelor cu efortul fizic.
Prin monitorizare EKG continu se poate surprinde apariia de
modificri EKG n cursul unui test de efort a crui intensitate este
crescut progresiv : pot fi diagnosticate disritmii n cazuri n care, EKG de
repaos este normal.
Test de stres la dobutamin
Scintigrafie cu thallium
Concentraia seric a fraciunii MB a fosfocreatinkinazei
Valorile troponinei T serice
Profil lipidic
Pericardiocentez
Biopsie endomiocardic
Cateterism cardiac coronarografie selectiv

Teste paraclinice necesare diagnosticului unor

cauze particulare de durere toracic

(2)

pulmonar:
Rx. CT
Computer tomografie toracic
Rezonan magnetic toracic
Bronhoscopie
Test transpiraie
Ventilaie / perfuzie scan
Probe funcionale respiratorii

Teste paraclinice necesare diagnosticului unor

cauze particulare de durere toracic

(3)

gastrointestinal:
pH gastric
Rx. Gastroduodenal cu substan de
contrast
Manometrie esofagian
Endoscopie digestiv superioar
Ecografie abdominal
Teste funcionale hepatice
Valori serice ale lipazei i amilazei
Nivelul seric al gastrinei
Hemoragii oculte

Teste paraclinice necesare diagnosticului unor

cauze particulare de durere toracic

(4)

musculoscheletic:
Radiografie schelet
CT. scan coloan vertebral
Scintigrafie osoas
Valorile fraciunii MM a
creatinkinazei
diverse n funcie de situaiile
clinice particulare :
examene toxicologice urinare i
sanghine
Hb glicosilat

Teste paraclinice necesare diagnosticului unor

cauze particulare de durere toracic

(5)

Coagulograma
Mamografie, ecografie mamar
biopsie
Teste funcionale tiroidiene
Reactanii de faz acut
Serologie pentru infecii virale
sau bacteriene
Electroforeza Hb

Diagnostic diferenial al etiologiei

durerii toracice la copil
Semne minime asociate durere la nivelul peretelui
toracic la presiune
Prezente:- Costocondrit

- Durere musculoscheletic

- Mastalgie

- Pleurodinie

- Zona zoster

Absente:- Psihogene

- Astm

- Hiperventilaie

- Abuz droguri cocain,

simpaticomimetice

- Afeciuni esofagiene
- Prolaps valvular mitral
- Idiopatice

Diagnostic diferenial al etiologiei

durerii toracice la copil (2)
Sufluri cardiace: - Cardiomiopatie
hipertrofic obstructiv
- St. Ao sever

- St. P sever

- Afectare

coronarian
- Prolaps valvular

mitral

Diagnostic diferenial al etiologiei

durerii toracice la copil (3)
Febr, aspect de copil bolnav sau detres respiratorie
Radiografie toracic:
Modificat:- Pneumonie, pericardit, miocardit

- sdr. postpericardectomie EKG,

Ecocardiografie
- Sicklemie

- Astm

- Reacie pleural

- Anevrism disecant de Ao

- Corpi strini

Normal: - Embolie pulmonar la nevoie

scintigrafie pulmonar sau CT spiralat

- Hipertensiune arterial pulmonar

- Sicklemie

- Pleurodinie

Diagnostic diferenial al etiologiei

durerii toracice la copil (4)
Anamnez de efort fizic intens sau
traumatism Radiografie toracic
Modificat Fracturi

Normal Durere

musculoscheletic
- Patologie coloan vertebral
- Sdr. de

alunecare costal Slippind rib

syndrome
- Idiopatic

Diagnostic diferenial al etiologiei

durerii toracice la copil (5)
Palpitaii-anamnestic semne sugestive
pentru anemie sau afectare tiroidian
Prezente : - Hemogram

Date patologice Anemie

- Dozri hormonale :

patologice Hipertiroidism
tiroidiene

valori normale EKG, ecocardiografie, clinic

Absente EKG, Ecocardiografie,

Clinic Anormal MCC, Aritmii

Diagnostic diferenial al etiologiei

durerii toracice la copil (6)

EKG, Ecocardiografie, Clinic date normale raport cu

efortul fizic
A. Da: test de efort

B. Absent: Test Holter

Test de efort Anormal Disritmie
Normal Bradicardie
Extrasistolie
Medicamente
Hiperventilaie
Anemie
Hipertiroidism
Anxietate
Test Holter 24 ore Anormal Disritmii
Normal Medicamente

Hiperventilaie
Anxietate

Tratament
Trebuie s adreseze cauzei evideniate:
costocondrita:
-linitirea bolnavului

-la nevoie, atunci cnd este intens: acetaminofen sau

antiinflamatorii nesteroidiene
cauzele musculoscheletice sau alte cauze care nu sunt
organice:
-repaus

- acetaminofen sau antiinflamatorii nesteroidiene

tratamentul medical chirurgical al afeciunilor cardiace

** congenitale: ex. StAo,CoAo, anomalii de origine ale
arterelor coronare din AP
**dobndite : ex.boala Kawasaki, pericardit, anevrismul Ao
din sdr.Marfan, etc
In cazul prolapsului valvular mitral: fdac nu sunt si alte
manifestri clinice deosebite, durerea toracic nu necesit
tratament sau cel mult tratament simptomatic antialgic
tratamentul medical chirurgical al afeciunilor pulmonare:
pneumonie, pleurezie, pneumotorax

Atitudinea practic n faa

durerii toracice la copil
Stabilirea diagnosticului etiologic al durerii toracice
la copil este condiia obligatorie a precizrii
prgnosticului i evoluiei acesteia ct i al unei terapii
eficace
linitirea familiei i a pacientului, la copil durerea
toracic fiind n general benign i autolimitat,
cauzele cardiace fiind rareori implicate,spre deosebire
de adult.
In stabilirea diagnosticului etiologic i deci a
atitudinii terapeutice, un loc de prim ordin revine
anamnezei i examenului clinic obiectiv, singurele care
pot decide necesitatea i urgena unor explorri
paraclinice (chiar invazive) suplimentate.Deseori
explorrile suplimentare nejustificate n afara faptului
c sunt costisitoare pot realiza un stres suplimentar
pentru pacient i chiar s i agraveze suferina

Atitudinea practic n faa

durerii toracice la copil
o pruden deosebit trebuie acordat
etiologiei de natur psihiatric, diagnosticul
acesteia fiind unul prin excludere
Dac totui pacientul are o durere
toracic intens i prelungit sau este
asociat cu tulburri respiratorii,
febr,transpiraii, stare de ru, o frecven
cardiac peste 200 / minut, este necesar nu
numai consultul medicului de familie ci i
al medicului specialis pediatru i dup caz
i a cardiologului pediatru cu derularea
ntregului protocol de investigaie al durerii
toracice