FIZIOPATOLOGIA AFECIUNILOR RENALE Tabla de materii 1. 2. 3. 4. 5.

Fiziopatologia sindromului nefritic Fiziopatologia sindromului nefrotic Fiziopatologia nefrolitiazei Fiziopatologia insuficienei renale acute Fiziopatologia insuficienei renale cronice FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI NEFRITIC Definiie si caractere generale Sindromul nefritic reprezint un grup de afeciuni renale n care inflamaia imun determin proliferarea esuturilor glomerulare. Din punct de vedere clinic se manifest prin hematurie, HTA i, uneori, edeme. Evoluia, n absena tratamentului, este spre IR (acut sau cronic). Modificrile structurale i funcionale au la baz reacia inflamatorie local. Aceasta produce proliferarea difuz a celulelor mezangiale i endoteliale, cu ngustarea lumenului capilar i creterea permeabilitii vasculare. Rezult modificri hemodinamice care determin scderea ratei de filtrare glomerular (RFG). Etiologie poate apare ca i prim manifestare a unei afeciuni generale sau renale; poate apare n cadrul glomerulonefritelor infecioase (cel mai frecvent), a periarteritei nodoase (cunoscut i sub denumirea de poliarterit nodoas = vasculit a arterelor medii), a purpurei anafilactoide, lupusului eritematos sistemic, dup iradiere renal etc. poate apare ca i o complicaie tranzitorie a IRC sau se poate asocia sindromului nefrotic; poate precede sdr. nefrotic, IRA sau IRC;

Patogeneza modificrilor funcionale 1. Renale Proteinuria - este, de obicei, de 0,2-3 g/zi; - reprezint consecina creterii permeabilitii capilare i a perturbrii mecanismelor de reabsorbie a proteinelor la nivelul tubilor contori proximali (n mod normal, proteinele se reabsorb activ aproape n totalitate); - proteinuria determin apariia hipoproteinemiei; la apariia hipoproteinemiei mai contribuie i retenia de Na+ i ap (prin creterea reabsorbiei n tubii contori distali) i scderea sintezei proteice la nivelul ficatului.

retenia de ap este determinat i de scderea RFG (prin scderea suprafeei filtrante, datorit inflamaiei i proliferrii esuturilor glomerulare). hipoproteinemia duce la apariia edemelor; edemele apar iniial n zonele cu esut celular subcutanat lax (ex: periorbital) i, ulterior, progreseaz spre ascit subfuziuni pleurale. hipoproteinemia este un fenomen obinuit i ocazional e sever; cnd e sever se nsoete de dislipidemie - ficatul ncearc s compenseze scderea proteinelor prin creterea compensatorie a sintezei lor; concomitent cu creterea sintezei hepatice a proteinelor crete i sinteza VLDL, LDL i a Lp(a). Hematuria este o consecin a migrrii hematiilor prin glomerulii i pereii capilari lezai ; adesea se nsoete de leucociturie care apare prin acelai mecanism ; leucocituria indic prezena inflamaiei n interstiiul renal; hemoglobina din hematii se transform n hematin (acid) care duce la scderea pH-ului urinii ; prezena hemoglobinei n urin determin culoarea brun a acesteia. Rata de filtrare glomerulara (RFG) RFG este redus, dar concentraia sanguin a ureei rmne mult timp normal, dac sindromul nefritic a aprut pe un rinichi cu funcie renal anterioar nealterat; pre-existena unei afeciuni renale cu o scdere anterioar, de lung durat a RFG, determin creterea ureei sanguine, la un interval scurt dup instalarea sindromului nefritic; dac se produce o scdere substanial a RFG, poate apare oligoanuria i IR ; n aceast situaie apare i imposibilitatea rinichiului de a concentra urina (hipostenurie). Fluxul plasmatic renal (FPR) este, de obicei, nealterat ; fac excepie cazurie cu boal renal pre-existent, la care, scderea FPR este proporional cu scderea RFG ; n aceast situaie apare i scderea fraciei filtrate (FF); proliferarea endoteliului capilarelor glomerulare duce la obstruarea lumenului lor, determinnd scderea presiunii capilare peritubulare ; consecutiv, apare creterea reabsorbiei tubulare de Na+ i ap; retenia acut de ap i Na+ duce la creterea volumului plasmatic i la scderea consecutiv a Ht, Hb i a proteinelor plasmatice.

2. Cardiovasculare HTA secundar - este determinat de retenia de Na+ i ap, care duce la creterea volumului lichidului extracelular i intravascular, creterea debitului cardiac i creterea

HTA secundar este de tip diastolic creterile mari tensionale pot duce la apariia encefalopatiei hipertensive (grea, vrsturi, edem papilar datorate edemului cerebral) ; fenomenul apare mai frecvent i mai rapid la copii;

Modificarea frecvenei cardiace - poate apare bradicardie, n cadrul instalrii HTA secundare Cardiomegalia i congestia venelor centrale - cardiomegalia, congestia jugularelor i a venelor pulmonare se datoreaz reteniei hidro-saline care duce la creterea volumului plasmatic ; are loc redistribuirea volumului plasmatic, cu acumularea lui central, la nivelul cordului i a plmnilor, ceea ce duce la cardiomegalie, congestia venelor pulmonare i jugularelor. - cardiomegalia determin un grad moderat de dispnee ; rar, poate apare dispneea paroxistic nocturn Progresia sdr. nefritic depinde, n mare msur, de etiologia sa. La pacienii cu sdr. nefritic n cadrul unei glomerulonefrite acute, recuperarea funciei renale poate fi complet, dup tratament. In cazul pacienilor cu boala renal preexistent, recuperarea poate fi lent i incomplet sau poate duce la IRC. Decesul prin sdr. nefritic este rar, dar poate surveni prin edem pulmonar acut, IRA, encefalopatie uremic sau encefalopatie hipertensiv.
F A C T O R I E T IO L O G IC I G L O M E R U L O N E F R O T E (A C U T E S A U C R O N IC E ) P U R P U R A A N A F IL A C T O ID A L U P U S E R IT E M A T O S S IS T E M IC R A D IO T E R A P IE R E N A L A

L E Z IU N I G L O M E R U L A R E

P R O T E IN U R IA

H E M A T U R IA

sca d e R F G

S ca d e P R E S IU N E A C A P IL A R A P E R IT U B U L A R A

U R E M IE

C re te re a R E A B S O R B T IE I D E N a + si A P A

EDEM E

O L IG U R IE

HTA

C r ete V O L U M U L P L A S M A T IC

E N C E F A L O P A T IE U R E M IC A

E N C E F A L O P A T IE H IP E R T E N S IV A

C O N G E S T IA VENELOR PU LM O NA RE SI JU G U L A R E C A R D IO M E G A L IE

Figura 1. Afeciuni renale soldate cu sindrom nefritic i modificri funcionale induse.

GLOMERULONEFRITE Se clasific n 3 tipuri (din punct de vedere clinic): glomerulonefrita acut; glomerulonefrita persistent glomerulonefrita rapid progresiv

Glomerulonefrita acut Etiologie Cauze infecioase: - bacteriene Streptococ gr. A beta hemolitic (a. serotipul 12 glomerulonefrit aprut dup o infecie a tractului respirator superior mai frecvent n lunile de iarn ; b. serotipul 49 glomerulonefrit aprut dup o infecie a pielii mai frecvent n lunile de var) ; alte infecii Stafilococ, Salmonella, Brucella, Treponema pallidum etc - virale cytomegalovirus, v.Epstein-Barr, v. hepatitei B, v. coxsackie, v. rubeolic etc. - paraziti Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum, Toxoplasma gondii, Trichinoza etc - fungi f. rar. (n cazul diseminrii sistemice) Cauze sistemice imune - granulomatoza Wegener - vasculite autoimune - lupus eritematos sitemic - poliarterita nodosa - purpura Henoch-Schonlein - sdr. Goodpasture Cauze renale - afeciuni autoimune cu depozitarea la nivel renal a complexelor immune circulante ; complexele imune sunt formate cu participarea complementului, iar anticorpii pot fi de tip IgG sau IgA. Boala Berger = depunere de complexe imune care pot avea n componen i IgG i IgA. Cauze variate - sdr. Guillan-Barre poliradiculonevrit cu patogenie imun - radioterapie pentru tumor Wilms etc - crioglobulinemia

Patogenez Leziunile glomerulare sunt mediate imun de complexe immune circulante depozitate la nivel glomerular sau a formate in situ. Pot fi i rezultatul formrii de autoanticorpi mpotriva unor structuri renale proprii. Modificrile patologice complementare constau n infiltrat inflamator i depozitarea unor fraciuni ale complementului (depozite de C3, C1q i C4 i properdin). Cu excepia etiologiei streptococice, triggerul care declaneaz formarea complexelor imune nu este clar (antigenul nu a fost identificat). Si n cazul GAPS mecanismele imune sunt nc n studiu. Glomerulonefrita acut postreptococic (GAPS) este mediat imun cu participarea att a imunitii celulare ct i a imunitii umorale. Imunitatea umoral particip la leziunile glomerulare prin complexele imune (formate n circulaie sau ,,in situ). Imunitatea celular este implicat prin intermediul activrii Lf T de ctre proteinele M din structura streptococului cu eliberarea consecutiv de citokine proinflamatoare (Il-1 i IL-6). Proteinele M acioneaz ca superantigene. Pe lng aceste antigene, streptococul posed antigene proteice nefritogene specifice rspunztoare de leziuni glomerulare directe. Antigenele nefritogene se leag specific de structurile glomerulare, activeaz complementul pe cale clasic cu generarea de C3a i C5a care sunt factori chemotactici pentru leucocite i macrofage (acumulate la nivelul glomerulului amplific inflamaia i distruciile tisulare). Exist 2 proteine nefritogene specifice streptococice: SPEB (streptoccocal protein exotoxin B) i NAPIr (nephritis-associated streptococcal plasmin receptor) care este o protein ce leag plasmina. NAPIr se gsete la nivelul glomerulilor la 100% din pacienii cu GAPS. NAPIr legat de structurile glomerulare captureaz plasmina activat de streptokinaz. Complexul NAPIr-plasmin activat mediaz leziunile glomerulare. prin intermediul activrii metaloproteinazelor matriceale i a procolagenazelor. In urma leziunilor glomerulare induse de complexul NAPIr-plasmin, complexele imune circulante i cele formate in situ pot traversa membrana bazal glomerular i se pot depune n spaiul subepitelial. Un alt mecanism imun prezent n GAPS este reprezentat de formarea de anticorpi autologi. Neuraminidaza streptococic produce alterarea IgG acestea devenind antigenice. Fa de IgG alterate, se formeaz anticorpi autologi. (Ac anti IgG). Consecutiv, se formeaz complexe immune circulante, cu participarea complementului (IgG + Ac antiIgG +C). Acestea se depun la nivel renal, precum i la nivelul altor structuri (cord, articulaii). Neutrofilele activate elibereaz proteaze, radicali liberi de oxigen, metabolii ai acidului arahidonic i citokine proinflamatoare. Toi aceti mediatori ai inflamaiei determin apariia leziunilor glomerulare. Alte tipuri de celule capabile de a media apariia leziunilor glomerulare sunt macrofagele (care elibereaz mediatori inflamatori n cursul fagocitozei), plachetele (care se agreg n glomerului n cursul reaciei inflamatorimune i elibereaz prostaglandine i factori de cretere), celulele renale rezidente epiteliale, mezangiale, endoteliale capabile de a genera n cursul reaciei inflamatorimune, mediatori de tipul citokinelor proinflamatoare, NO i endoteline.

Fig... Mecanismul GAPS mediat de proteine nefritogene specifice C = complement; Pl = Plasmina; NAPlr = Nephritis-associated plasmin receptor; SK = Streptokinaza; CIC = complexe immune circulante. Fiziopatologie manifestrilor clinice Caracteristicile clinice majore sunt reprezentate de apariia hematuriei, proteinuriei. HTA, bradicardiei, creterea presiunii n venele jugulare, dispnee, edemelor, oliguriei. Mecanismele de apariie ale acestora sunt cele descrise n cadrul sindromului nefritic. Suplimentar, pot apare manifestri clinice caracteristice etiologiei: - sinuzita combinat cu infiltrat inflamator pulmonar i cu afectare renal sugereaz granulomatoza Wegener; - artralgiile se observ mai frecvent n LES i purpura Henoch-Schonlein (mecanism inflamator-imun present i la nivelul articulaiilor); - hemoptizia apare asociat cu sdr. Goodpasture (prin afectare pulmonar concomitent).

COMPLEXE IMUNE circulante sau formate in situ REACTIE INFLAMATOR - IMUNA

DEPOZITARE RENALA

ACTIVAREA C

FACTORI CHEMOTACTICI PENTRU LEUCOCITE ACUMULAREA DE CELULE INFLAMATORII

PROTEAZE

RADICALI DE OXIGEN

METABOLITI AI AA

CITOKINE PROINFLAMATOARE

LEZIUNI GLOMERULARE

MEDIATORI AI INFLAMATIEI

MACROFAGE

PLACHETE

CELULE REZIDENTE

Figura 2. Fiziopatologia reaciei inflamator imune din glomerulonefrita acut. Glomerulonefrita persistent poate apare dup o glomerulonefrit acut sau fr antecendente de afeciuni renale. - poate evolua rapid spre insuficien renal (acut sau cronic), sindrom nefrotic, sau se poate manifesta sub forma unor episoade intermitente de hematurie i proteinurie. Etiopatogeneza este similar cu a glomerulonefritei acute. Glomerulonefrita rapid progresiv Poate debuta abrupt, cu un sindrom nefritic sau se poate instala insidios. Etiologie 1. Primar - idiopatic. 2. Secundar: - postinfecioas (infecii streptococice, hepatit B, infecie cu HIV).

asociat cu afeciuni sistemice (LES, poliarterita nodoas, granulomatoza Wegener, purpura Henoch-Schonlein. tumori maligne); asociat cu administrri de medicamente (alopurinol, penicilamina, hidralazina, rifampicina).

Patogenez Se caracterizeaz prin pierderea progresiv a funciei renale, asociat cu oligurie. Netratat, evolueaz spre insuficien renal i deces (n cteva sptmni sau luni). Caracteristica patogenetic a afeciunii se bazeaz pe apariia leziunilor glomerulare induse de reacii inflamator-imune cu acumularea de anticorpi de tip IgG, IgM i IgA, complement i apariia de infiltrat inflamator (neutrofile, monocite i macrofage). FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI NEFROTIC Definiie Sindromul nefrotic reprezin afeciunea renal caracterizat prin pierdere masiv de proteine pe cale renal (> 3,5 g/zi), predominant albumine, care determin apariia de hipoproteinemie (cu hipoalbuminemie) i edeme. Se asociaz hiperlipidemie cu hipercolesterolemie i lipidurie. Dei nu constituie asocieri caracteristice, pot apare i hematurie, hipertensiune arterial secundar i creterea concentraiei sanguine a creatininei i ureei. Impune probleme generate de reaciile adverse ale terapiei imunosupresoare: predispoziia spre infecii, obezitate, hipertensiune arterial secundar, osteoporoz, diabet zaharat secundar, cataract etc. Etiologie i clasificare Sindromul nefrotic primar (idiopatic) nefropatii ereditare nefropatia cu modificri minime glomeruloscleroza focal segmental d. nefropatii membranoase/membrano-proliferative

Sindromul nefrotic secundar (asociat cu afeciuni sistemice) Sindroamele nefotice produce prin afeciuni sistemice au acelai pattern histologic cu afeciunile primare. Cele mai importante afeciuni sistemice asociate cu sdr. nefrotic sunt: - boli infecioase - infecii streptococice, hepatita B, infecie cu HIV, sifilis, malaria - boli imune - purpura anafilactoid, LES, sdr. Goodpasture, sdr. Sjogren, poliartrita reumatoid

neoplazii boala Hodgkin, limfoame, leucemii, paraproteinemii, carcinoame, tumora Wilms amiloidoza, sarcoidoza afeciuni metabolice i endocrine - diabetul zaharat (cel mai frecvent), obezitatea, tiroidite, mixedem etc anemii - siclemia medicamente penicilamina, substane de contrast, sruri de aur etc.

Patogenez Caracteristica comun a leziunilor induse de agenii etiologici este creterea permeabilitii glomerulare pentru proteinele plasmatice, cu pierderea consecutiv a acestora prin urin (n special albumin) i cu hipoproteinemie consecutiv. Modificrile glomerulare care pot duce la proteinurie sunt: - leziuni ale suprafeei endoteliale a capilarel;or glomerulare - leziuni ale membranei bazale a glomerulului - leziuni la nivelul podocitelor. Aceste modificri se pot ntlni izolat sau asociate. In majoritatea cazurilor, mecanismul care determin creterea permeabilitii capilarelor glomerulare este de natur inflamator-imun, cu participarea diferiilor mediatori ai inflamaiei la apariia leziunilor capilarelor glomerulare. In alte situatii, leziunile capilarelor glomerulare sunt induse de substane toxice, de anomalii metabolice (cu acumularea de produi de metabolism sau cu disfuncii endoteliale hiperglicemia) sau de defecte biochimice. Astfel, sindromul nefrotic reflect o verig patogenetic final, comun, a unor afeciuni multiple i variate. Pierderea masiv a proteinelor prin urin este acompaniat de creterea catabolismului proteic la nivelul rinichilor i o sintez inadecvat la nivel hepatic a proteinelor. Consecina este scderea presiunii coloidosmotice a plasmei (meninut cu ajutorul albuminelor) care este depit de presiunea hidrostatic, extravazarea de lichid n spaiul interstiial i instalarea edemelor. Pierderea de lichid n spaiul extravascular duce la scderea volumului plasmatic, care determin scderea perfuziei renale. Scderea fluxului plasmatic renal activeaz sistemul renin-angiotensin-aldosteron. Se produce o cretere consecutiv a reabsorbiei renale de Na+ i ap. La creterea reabsorbiei de ap contribuie i creterea sintezei de ADH (hipofiza fiind stimulat de scderea volumului plasmatic). Creterea reabsorbiei de Na+ i ap ntreine i amplific edemele.

E T IO L O G IE IM U N A , M E T A B O L IC A , T O X IC A

C reterea P E R M E A B IL IT A T II C A P IL A R E L O R GLOM ERULARE

P IE R E D E R E A D E P R O T E IN E P E C A L E R E N A L A

H IP O P R O T E IN E M IE (H IP O A L B U M IN E M I E )

S c d e r e a P R E S IU N II C O L O ID - O S M O T IC E A P L A S M E I

E X T R A V A Z E R E A L IC H ID U L U I IN S P A T IU L EXTRAVASCU LAR S C A D E R E A V O L U M U L U I P L A S M A T IC

S C A D E R E A F L U X U L U I P L A S M A T IC RENAL A C T IV A R E A S IS T E M U L U I R E N IN A -A N G IO T E N S IN A A LDOSTERON C re te re a S IN T E Z E I DE ADH

C re te re a R E A B S O R B T IE I R E N A L E D E S O D IU S I A P A EDEM E

Figura 3. Patogenia edemelor n sindromul nefrotic. Scderea presiunii coloidosmotice a plasmei stimuleaz creterea sintezei hepatice de proteine, cu apariia hiperlipidemiei (creterea fraciunilor VLDL i LDL, cu creterea consecutiv a colesterolului i trigliceridelor endogene). Pe de alta parte exista o incetinire a catabolismului lipoproteinelor prin scaderea lipoproteinlipazei serice. Participarea hiperlipoproteinemiei, asociate sindromului nefrotic, la accelerarea procesului aterosclerotic este controversat. Pierderea urinar a proteinelor mai intereseaz pe lng albumine i imunglobulinele, complementul, proteine transportoare variate, eritropoietina, transferina, proteine din sistemul de coagulare i fibrinoliz. Pierderea altor proteine dect albumina, pe cale renal, este de asemenea important. Defitele de Ig i C produc deficiene ale aprrii immune cu creterea riscului de sepsis i peritonit. Pierderea proteinei de transport a tiroxinei produce perturbri ale reglrii funciei tiroidiene cu hipotiroidism. Pierderea proteinei de legare a colecalciferolului produce hipovitaminoz D cu hiperparatiroidism secundar care favorizeaz hipocalcemia. Pierderea de transferin determin apariia de anemie feripriv. Pierderea de eritropoietin riscului pentru produce deficiene ale funciei hematopietice.

10

Sindroamele nefrotice severe se pot acompania de hipercoagulabilitate sanguin, generate de pierderea prin urin de antitrombin III, proteine C i S, cresterea factorilor I, VII, VIII si X (prin scderea volumului plasmatic) i creterea activitii plachetare. Consecutiv, creste riscul de tromboze. Fiziopatologia manifestrilor clinice Edemele se datoreaz hipoalbuminemiei ; se instaleaz insidios, iniial n ariile cu laxitate mai mare a esuturilor (regiunile periorbitare, scrotale, labiale) ; ulterior, n cazurile de sindrom nefrotic sever, devin generalizate (anasarca); Oliguria apare frecvent n timpul recderilor se datoreaz scderii masive a volumului plasmatic Hematuria apariia ei este inconstant i depinde de tipul etiologiei sindromului nefrotic. Hipertensiunea arterial secundar poate apare n orice form de sindrom nefrotic; se datoreaz participrii mai multor mecanisme: - creterii activitii sisetmului nervos vegetativ simpatic ( ca urmare a scderii volumului sanguine circulant efectiv) - creterii concentraiei plasmatice a reninei (sintetizat n exces n urma scderii fluxului plasmatic renal) - creterii sintezei unor citokine, n cursul procesului inflamator, care pot avea un efect vasopresor. Tendina la tromboze se datoreaz hipercoagulabilitii sanguine; trombozele pot apare intraarterial sau intravenous. Obtruciile arteriale trombotice pot duce la apariia unor manifestri severe cum sunt infarctul miocardic i accidentul vascular cerebral ischemic. De asemenea, pot apare trombembolii pulmonare, tromboze la nivelul sistemului venos periferic sau tromboze ale venelor renale. FIZIOPATOLOGIA NEFROLITIAZEI Nefrolitiaza se refer, n mod specific, la formarea de calculi la nivelul rinichilor. Factori de risc - un rol important este atribuit creterii concentraiei urinare de calciu, oxalai i acid uric ; hipercalciuria este anomalia metabolic cel mai frecvent asociat cu nefrolitiaza - ionii de magneziu i citratul sunt cei mai importani inhibitori ai formrii de calculi la nivel renal ; scderea acestora n urin crete riscul pentru nefrolitiaz - deshidratarea predispune la nefrolitiaz. Patogenez - teorii 1. suprasaturarea urinii cu constitueni care au potenial litogenetic prin capacitatea lor crescut de a cristaliza (calciu, oxalai, acid uric, etc) : cristalele acestor constitueni se pot organiza ntr-un nucleu, peste care se

11

2. 3. 4. 5.

formeaz ulterior multiple straturi microscopice care, n final, duc la apariia calculului; efectul de suprasaturare a urinii cu cristale este amplificat de deshidratare. deficitul unor substane antilitogene - urina normal conine substane care previn cristalizarea altora (pirofosfat, citrat, magneziu, zinc) ; cantiti insuficiente din aceste substane favorizeaz litogeneza. disfuncia unei mucoproteine din urin (numit matrix): la indivizii fr litogenez aceast mucoprotein are rol inhibitor al cristalogenezei; la indivizii cu litogenez are rol activator al cristalogenezei. creterea activitii osteopontinei (molecul care favorizeaz aderarea cristalelor de oxalat de calciu). disfuncia tubilor uriniferi sau leziuni ale acestora constituie importante elemente patogenetice pentru favorizarea formrii calculilor renali.

Fig.. Rolul osteopontinei n patogeneza litogenezei renale. Fiziopatologia simptomelor clinice calculii mici non-obstruani produc simptome ocazional; calculi care produc obstrucie genereaz durere, hematurie, infecie.

Pasajul calculilor n ureter cu obstrucie acut consecutiv, dilatarea proximal a tractului urinar i generarea de spasme ureterale produc colica renal. Pacienii cu calculi de dimensiuni mari, imobili, sunt n genral asimptomatici. Prezena unor calculi mari, imobili, care ocup ntregul sistem caliceal se manifest cu infecie i hematurie i foare rar cu colic renal. In situatii rare, cu calculi mari, bilateral, obstructivi, pacientul poate prezenta direct simptome de insuficien renal. Asocierea unor simptome de iritaie a vezicii urinare apare n cazul calculilor migrai n ureterul distal sau n vezica urinar.

12

Colica renal Reprezint un eveniment patologic care evolueaz cu o durere intens, brutal, fiind una dintre cele mai intense dureri cunoscute n patologie. Predictibilitatea apariiei colicii renale depinde de poziia i dimensiunile calculilor: - dac calculii sunt < de 4 mmm, pasajul calculilor se va produce cu o probabilitate de 90% - dac calculii sunt ntre 5-7 mmm, pasajul se produce cu o probabilitate de 50% - dac calculi sunt mai mari de 7 mm, probabilitatea de pasaj neasistat este foarte mic. Colica renal tipic este marcat de instalarea brusc a unei dureri cu originea n unul din flancuri i cu iradiere anterioar i inferioar. Durerea este de obicei (dar nu ntotdeauna) asociat cu hematurie, grea, vrsturi. Asocierea febrei, piuriei, leucocitozei sugereaz prezena unei infecii urinare severe, cu potenial de transformare n pionefroz, condiie care prezint risc vital i trebuie privit ca i o urgen chirurgical. Caracteristicile durerii din colica renal depind de: - pragul individual la durere; percepia individual a durerii - viteza i magnitudinea modificrii presiunii hidrostatice la nivelul ureterului proximal. O obstrucie constant, produs de prezena unui calcul (renal sau ureteral), genereaz activarea unor mecanisme de autoreglatoare care genereaz apariia edemului interstiial (care produce distensia capsulei renale i apariia durerii). Dac este vorba de un calcul inclavat n ureter, peristaltismul ureterului accentueaz durerea. Consecutiv creterii presiunii hidrostatice la nivelul rinichiului i ureterului, apare un drenaj compensator limfatic i venos. Drenajul limfatic i venos ajut la reducerea presiunii hidrostatice de la nivel renal i ureteral, care, gradat, determin reducerea durerii. Modificrile fiziopatologice consecutive obstruciei i evoluia lor temporal, sunt redate n figura de mai jos. Astfel, dup 24 de ore de la debutul unei obstrucii ureterale, presiunea hidrostatic n rinichi i ureter scade, prin urmtoarele mecanisme: - scderea peristaltismului ureteral - scderea fluxului plasmatic renal (care determin scderea produciei de urin de partea afectat) - creterea drenajului limfatic i venos la nivel renal (stimulate de prezena edemului interstiial). Rezultatul este remiterea durerii, cu ncetarea colicii renale. Dac obstrucia este doar parial, apar aceleai modificri fiziopatologice, dar amplitudinea lor este mai mic i se intind pe o perioad mai lung de timp. Presiunea hidrostatic renal i ureteral tind s rmn crescute un timp mai ndelungat. De asemenea, peristaltismul ureteral cedeaz mai greu.

13

O B T R U C T IE R E N A L A /U R E T E R A L A

D IS T E N S IA P E L V IS U L U I R E N A L

A P A R IT IA V A S O D IL A T A T IE I A R T E R IO L E L O R A F E R E N T E (IN P R IM E L E 9 0 D E M IN D E L A IN S T A L A R E A O B S T R C T IE I C O M PLETE)

S T IM U L A R E A P E R IS T L T IS M U L U I U R ETER A L (S C A D E D U P A 2 4 D E O R E)

C R E S T E R E A T E M P O R A R A A F L U X U L U I P L A S M A T IC R E N A L IN T R E 9 0 M IN U T E - 5 O R E D E L A O B S T R U C T IA C O M P L E T A

F P R IN C E P E S A S C A D A

D U P A 7 2 E S T E la 5 0 % d in V .N .

P R E S IU N E A IN T R A U R E T E R A L A C O N T IN U A S A C R E S C A (S C A D E D U PA 5 O R E)

D U P A 1 S A P T A M A N A E S T E < C U 3 0 % D E C A T V .N . D U P A 2 S A P T A M A N I E S T E < C U 2 0 % D E C A T V .N D U P A 8 S A P T A M A N I R E V IN E L A V .N .

D ila ta tia u re te ru lu i p ro x im a l s e m e n tin e , d a r p e ris ta ltis m u l u re te ra l e s te m in im .

Figura 4. Consecine fiziopatologice ale obstruciei renale/ureterale prin calculi. Caracterele fiziopatologie ale durerii din colica renal Fibrele nervoase care conduc impulsul nociceptiv sunt fibre preganglionare simpatice, care ajung la nivelul mduvei spinrii (T11-L2) prin intermediul rdcinilor nervilor rahidieni. Impulsul nervos este condus spre talamusul contralateral prin intermediul tractului spinotalamic ascendent. In regiunea inferioar a ureterului impulsul nociceptiv este distribuit i spre nervii genitor-femural i ilio-inghinal. Astfel se explic caracterele clinice ale iradierii durerii. Majoritatea receptorilor pentru durere sunt localizati n capsula rinichiului, n regiunea submucoasa a calicelor i a ureterului. Distensia acut (a capsulei renale, a sistemului caliceal sau a ureterului) este cel mai important trigger pentru apariia durerii n colica renal. Distensia capsulei renale determin apariia durerii n flanc. Distensia calicelui i a poriunii superioare a ureterului determin apariia unei colici renale tipice.

14

Caracterele fiziopatologice ale simptomelor asociate (greata i vrsturile) Greaa i varsturile sunt cauzate de inervaia comun a parechimului i capsulei renale cu stomacul i intestinul, att din punct de vedere a inervaiei parasimpatice (nervul vag), ct i a inervaiei simpatice (plexul celiac). La acest fenomen se adaug adesea efectele substanelor narcotice sau analgezice, care induc adesea grea i vrstur, prin efect direct asupra motilitii gastro-intestinale, dar i prin efect asupra chemoreceptorilor (zon trigger) din planeul ventriculului IV. Administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene poate produce, de asemenea, iritatie gastric i vrstur.

STIMULARE
N. VAG PLEXUL CELIAC

DURERE
PELVIS RENAL STOMAC INTESTIN

NARCOTICE ANALGEZICE
STIMULAREA CHEMORECEPTORILOR DIN PLANSEUL VENTRICULULUI IV

GREATA VARSATURI

AINS

IRITATIE GASTRICA

Figura 5. Mecanismele simptomelor asociate durerii (greaa i varsturile) n colica renal. FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI RENALE ACUTE (IRA) Definiie IRA este definit ca fiind scderea brusc (pe o perioad de cteva ore sau zile) i semnificativ a ratei de filtrare glomerular (RFG), cu acumularea sanguin a unor concentraii crescute de uree i creatinin ( diurez < 400 ml/zi oligo/anuria nu este ntotdeauna prezent) Msurarea exact a RFG este o problem n clinic, din acest motiv, definiia clinic a IRA se bazeaz pe valoarea concentraiei sanguine a ureei, creatininei i evaluarea diurezei. La acestea se adaug acumularea sanguin de acizi nevolatili, hiperpotasemia i hiperfosfatemia.

15

Clasificarea IRA Clasificarea RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage) a IRA. Clasificarea este folosit i pentru IRC = RIFLE-FC. Cnd este prezent oliguria = RIFLE-FO

Risc (R) Creterea creatininei serice > X 1.5 sau scderea RFG cu 25% sau diureza <0.5 mL/kg/h (6 h) Injurie (I) - Creterea creatininei serice > X 2.0 sau scderea RFG cu 50% sau diureza <0.5 mL/kg/h (12 h) Insuficien (Failure) (F) - Creterea creatininei serice X 3.0, sau scderea RFG cu 75% sau creterea creatininei serice >4 mg/dL cu cretere acut >0.5 mg/dL; diureza <0.3 mL/kg/h (24 h), sau anurie 12 h Pierderea funciei renale (Loss) (L) IRA persistent cu pierderea complet a funciei renale >4 spt. Boal renal n stadiu terminal (End-stage kidney disease) (E) pierderea complet afunciei renale >3 luni In funcie de diurez IRA se clasific n:

IRA non-uliguric prognostic mai bun IRA oliguric prognostic mai rezervat. Etiologie Cauzele IRA pot fi - prerenale - renale (intrinseci) - postrenale Cauze prerenale

Reprezint cele mai frecvente cauze de IRA i indic prezena unor factori etiologici sistemici care determin scderea RFG. Pot fi: - scderea debitului cardiac - hipotensiune arterial - creterea presiunii intraabdominale (care produce compresia componentelor aparatului excretor) ; se msoar prin caterizarea vezicii urinare o presiune > 25-30 mm HG este indicaie de decompresie. Exist anumite particulariti, n funcie de vrst, n ceea ce privete afeciunile prerenale care pot duce la IRA

16

Nou nscui i sugari Hemoragii perinatale - traumatisme la natere - complicaii ale amniocentezei - abruption placenta etc Hemoragii neonatale - hemoragie cerebral (cu inundaie ventrucular) sever - hemoragie la nivelul glandei suprarenale - sindromul de stress respirator al nou nscutului (boala membranelor hialine) se produce untarea circulaiei renale, cu distribuia preferenial a sngelui spre organele vitale (creier, cord) Copii Majoritatea cauzelor de producere a IRA la copii sunt prerenale - hipovolemie prin gastroenterite (cel mai frecvent) - afeciuni cardiace congenitale (care determin scderea perfuziei renale) Aduli - scderea volumului sanguin circulant efectiv hipovolemia prin oc, hemoragii severe, pierderi gastrointestinale, pierderi prin arsuri severe, scderea aportului hidric etc, sechestrarea de lichid n spaiul extravascular (insufieciena cardiac, insuficiena hepatic) - scderea aportului sanguin renal prin afeciuni ale arterei renale stenoze sau obstrucii aterosclerotice, embolii septice etc - prin creterea presiunii intraabdominale tumori Dac este nlturat prompt cauza, funcia renal se restabilete rapid. Cauze renale Produc IRA atunci cnd factorul etiologic determin leziuni anatomo-patologice la nivelul glomerulilor sau tubilor. Dac factorul etiologic este o substan nefrotoxic, nlturarea ei prompt poate duce la restabilirea rapid a funciei renale. Dac factorul etiologic este o insuficien renal cronic cu asociere de HTA, DZ, ATS cu atingerea arterei renale restabilirea funciei renale este mai dificil, deoarece IRA s-a instalat cnd rezerva funcional renal a devenit minim (prin preexistena IRC). Nefrotoxine cu risc de IRA - intoxicaii cu ciuperci - medicamente substane de radiocontrast, , AINS, antibiotice (gentamicina), sulfonamide, antifungice (amfotericina), antivirale (aciclovir), chimioterapice (metotrexat, cisplatin).

17

Particulariti etiologice n funcie de vrst Nou nscut i sugar - necroza tubular acut (dup asfixie perinatal, dup o medicaie a nou nscutului cu aminoglicozide, antiinflamatoare nesteriodiene sau dup o medicaie a mamei cu inhibitori de colinesteraz pot traversa placenta) - glomerulonefrita acut rar, dar poate apare prin transferul de anticorpi antimembran bazal glomerular, de la mama la ft ; mai poate apare prin transferul transplacentar a unor infecii cornice (sifilis, cytomegalovirus). Copii - sindromul hemolitico-uremic cauzat de un sindrom diareic produs de infecia cu Escherichia coli 0157:H7 (cel mai frecvent) ; pacienii pot prezenta concomitent anemie, trombocitopenie, colit, tulburri ale strii de contien, i IRA - glomerulonefrita acut poststreptococic Aduli Afeciuni ale parenchimului renal care determin disfuncii glomerulare, tubulare sau vasculare - toxice administarea de aminoglicozide, substane de radiocontrast, citostatice - obstrucii tubulare mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom, boala lanturilor grele - afeciuni interstitiale nefrite interstiiale, boli autoimmune (LES, granulomatoza Wegener etc), afeciuni infiltrative (sarcoidoz, limfoame, leucemii), infecii - afeciuni ale vaselor intrarenale vasculite, periarterita nodoas, hipertensiunea arterial malign Cauze postrenale Cele mai frecvente sunt cele obstructive. Sunt mai frecvente la aduli. Acest tip de IRA nu se asociaz ntotdeuna cu oligo/anurie. Nou nscu, sugari i copii - malformaii congenitale severe ale cilor urinare, vezicii urinare Aduli - obstrucii ureterale tumori retroperitoneale, fibroz retroperitoneal (dup administarea prelungit de metisergid, propanolol, hidralazin), urolitiaza etc - obstrucii vezicale i uretrale hipertrofia benign de prostat, carcinoame de vezic urinar sau colorectale, hematom al vezicii urinare, calculi la nivelul vezicii urinare, obstrucia neglijat de cateter urinar, vezica neurogen etc. Pacienii cu insuficien renal cronic (indiferent de etiologie), pot prezenta n orice moment al evoluiei acesteia o IRA

18

Patogenez Indiferent de cauza care genereaz IRA (prerenal, renal sau postrenal) veriga patogenetic comun final este reprezentat scderea ratei de filtare glomerular determint de scderea fluxului plasmatic renal. Mecanismele patogenetice care conduc la scderea fluxului plasmtic renal: 1. IRA prerenal perfuzia renal este compromis, funcia tubular i glomerular sunt normale. RFG este compromis prin scderea FPR cauzat de o insuficien circulatorie acut (prin vasoconstricie sau prin scderea volumului sanguin circulant efectiv). Se produce o ischemie renal care n cazurile severe poate duce la necroz tubular acut. Apariia necrozei tubulare acute depinde de severitatea i durata ischemiei. De obicei, exist o stimulare simultan a axului hipotalamo-hipofizar care duce la creterea secreiei de ADH i la o reabsorbie crescut de Na+ i ap. Apare oliguria care se asociaz cu eliminarea unei urini concentrate. 2. IRA renal (intrinsec) cauzele care determin apariia acesteia, duc la vasoconstricie a a arteriolelor aferente ca i mecanism compensator ; consecutiv, se produce scderea FPR cu ischemie renal/necroz tubular acut care duc la scderea consecutiv a RFG. 3. IRA postrenal obstruciile cilor urinare determin creterea presiunii tubulare care are repercursiuni asupra echilibrului forelor care determin filtrarea glomerular; consecutiv, apare o vasoconstricie a arteriolelor aferente, scderea FPR (cu ischemie/necroz tubular acut) i a RFG. Ischemia renal determin o producie crescut de radicali liberi ai oxigenului i proteaze, care continu producerea de injurii ale celulelor parenchimului renal i dup ce FPR, eventual, se restaureaz. Leziunile celulelor tubulare produc creterea permeabilitii tubilor uriniferi i pierderea n spaiul extratubular a filtratului glomerular, determinnd accentuarea oliguriei atunci cnd este prezent). Adiional, celulele tubulare lezate pot obstrua tubii renali, contribuind, de asemenea, la accentuarea oliguriei. In timpul perioadei cu FPR sczut, rinichii sunt extreme de vulnerabili. Anumite condiii sau factori iatrogeni, pot accentua severitatea IRA: - vrsta naintat - diabetul zaharat - hipovolemia - insuficiena cardiac - stenoze ale arterei renale - icterul - chirurgia cardiovascular - administarea de M nefrotoxice

19

Restaurarea funciei renale depinde de restaurarea fluxului plasmatic renal. Cu ct restaurarea FPR este mai precoce, cu att prognosticul restaurrii funciei renale este mai bun. Dup restaurarea FPR, nefronii rmai intaci devin hiperfuncionali prin creterea fraciei filtrate/nefron intact funcional (eventual se produce hipertrofia acestora). Restabilirea ratei de filtare glomerular depinde de numrul de nefroni rmai intaci. Dac numrul nefronilor rmai intaci este sub un anumit nivel critic, continuarea hiperfiltrrii/nefron intact va duce treptat la scleroza progresiv a acestora, cu pierderea i mai multor nefroni. Se iniiaz astfel un cerc vicios, hiperfiltarea se continu pe restul de nefroni rmai funcionali, pierzndu-se n continuare nefroni, pn la insuficiena renal complet. Acest fenomen explic progresia insuficienei renale i dup o aparent recuperare din IRA. Tulburri acido-bazice i hidro-elecrolitice n IRA acidoz metabolic prin incapacitatea rinichiului de a elimina substanele acide provenite din metabolism. hiperhidratare prin scderea eliminrii de ap hiperpotasemie prin scderea eliminrii K+ hipocalcemie (prin creterea rezistenei la parathormon) tetanie hiperfosfatemie prin scderea eliminrii renale

Fiziopatologia manifestrilor clinice Cardiovasculare hipotensiune arterial i tahicardie (cnd exist o scdere a volumului sanguin circulant efectiv) ; tulburri de ritm determinate de hiperpotasemie. Neurologice uremia encefalopatie uremic care determin apariia de somnolen, confuzie, comiialitate ; tetraplegie flasc prin hiperpotasemie. Gastrointestinale uremia anorexie, grea, vrsturi, ileus Hematologice anemie prin scderea eritropoiezei, trombocitopenie prin scderea trombocitopoiezei (mecanism toxic uremic), leucocitoz stimulat de distrucia parenchimului renal ; hemodiluie prin sderea eliminrii de ap. FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI RENALE CRONICE (IRC) Definiie IRC reprezint scderea permanent a funciei renale reflectat de scderea ratei de filtare glomerular (RFG), suficient pentru a produce o inabilitate a rinichiului de a contribui la meninerea homeostaziei organismului (prin rolul su endocrin, metabolic i de control al echilibrului hidro-electrolitic).

20

Clasificare Clasificarea RIFLE se aplic i n IRC Etiologie Afeciuni vasculare - hipertensiunea arterial, stenoza arterei renale, tromboze ale venelor renale - vasculite Afeciuni glomerulare - primare glomeruloscleroza focal/segmental, glomerulonefrite membranoproliferative, glomerulonefrite rapid progresiv, etc. - secundare DZ, LES, PR, sdr Goodpasture, granulomatoza Wegener, amiloidiza, hepatite cronice cu HVB i HVC, infecii parazitare, AIDS, medicamente (panicilamine), purpura trombotic trombocitopenic, purpura Henoch-Schonlein, sindromul hemolitico-uremic, nefropatia de reflux.
-

Afeciuni tubulointerstiiale infecii (virale, bacteriene, parazitare) toxice metale grele, M (alopurinol) radioterapia imune (sdr. Sjogren) hipopotasemia i hipocalcemia cronice sarcoidoza, mielomul multiplu rinichiul polichistic Afeciuni obstructive urolitiaza, stricture ureterale i uretrale, fibroza retoperitoneal, tumori, vezica neurogen.

Patogenez 1. Progresia IRC In condiii fiziologice, la meninerea RFG contribuie cei aproximativ 1 milion de nefroni intaci. Indiferent de etiologia IRC, RFG se realizeaz pe seama nefronilor rmai intaci. In acest scop, n faza iniial se produce hipetrofia nefronilor rmai inaci. Ulterior se produce hiperfiltrarea/nefron intact. Consecutiv se produce creterea presiunii glomerulare care duce la leziuni ale acestora i, implicit la scderea funciei nefronilor rmai intaci. Cnd sunt depite aceste mecanisme de compensare, se produce creterea ureei i cretininei serice prin scderea RFG. Cnd numrul nefronilor rmai inaci este < 50% creatinina din plasm se dubleaz. Dac nivelul bazal al cretininei a fost de 0,6 mg%,

21

creterea cretininei la 1,2 mg% semnific reducerea masei nefronilor cu mai mult de 50 %, chiar dac se ncadreaz nc n limite normale. 2. Perturbri endocrine n IRC o scderea produciei de eritropoietin anemie o scderea hidroxilrii vitaminei D n poziia 1 (prima hidroxilare, n poziia 25 are loc n ficat) cu deficitul transformrii n vit D activ tulburri ale metabolismului fosfo-calcic (scderea reabsorbiei intestinale a Ca) hipocalcemie. o hiperparatiroidism secundar ca i rspuns la hipocalcemie i hiperfosfatemie ; primul stimul al creterii PTH este hipocalcemia, ulterior adugndu-se hiperfosfatemia ; retenia fosfailor crete pe msur ce scade RFG. Hiperfosfatemia nu apare n fazele iniiale ale IRC deoarece creterea PTH stimuleaz eliminarea renal a acestora. In stadiile 4-5 ale IRC excreia renal a fosfailor nu mai este adecvat, chiar n prezena unui PTH crescut, aprnd hiperfosfatemia. Hiperfosfatemia va stimula suplimentar creterea sintezei de PTH instalndu-se un cerc vicios. Persistena hiperparatiroidismului secundar va agrava hiperfosfatemia prin creterea resorbiei osoase a fosfailor. De asemenea, hiperfosfatemia va accentua hipocalcemia prin legarea calciului ionic de fosfai. o creterea concentraiei sanguine a hormonilor catabolizai la nivel renal (insulina, glucagonul, STH, catecolamine, hormonul luteinizant, prolactina) cu creterea efectului acetora asupra esuturilor int. 3. Tulburri metabolice n IRC o hipotermia apare prin perturbarea funciei ATP-azei Na+/K+ dependente scderea metabolismului bazal i a produciei de cldur. o metabolismul glucidic se produce scderea toleranei la glucoz, cu o hiperglicemie moderat, dei concentraia insulinei este crescut (prin eliminare renal insuficient); mecanismul este reprezentat de creterea rezistenei esuturilor periferice la insulin i de slaba utilizare a glucozei n esuturi ; mai contribuie i creterea concentraiei serice (prin scderea eliminrii renale) a unor hormoni hiperglicemiani cum sunt STH, catecolaminele, glucagonul. o metabolismul proteic acumularea produilor finali din metabolismul proteic, urea i creatinina, constituie caracteristica uremiei; o metabolismul lipidic uremia accelereaz producia de TG endogene la nivelul ficatului i absorbia intestinal a TG exogene ; creterea sintezei de TG endogene este favorizat i de hiperinsulinemie. 4. Tulburrilor hidro-electrolitice i acido-bazice n IRC Perturbarea echilibrul hidric o in cursul insuficienei renale, iniial, pentru a se putea elimina o cantitate ct mai mare de produi de catabolism, se elimin o cantitate mai mare de ap, fenomen

22

care se produce prin scderea reabsorbiei de ap (urina este hipostenuric). Treptat, se produce incapacitatea rinichiului de a mai elimina o cantitate crescut de ap, urina avnd o osmolaritate fix de aproximativ 300 mosm/L (urin izostenuric). Astfel, poate apare o hiperhidratare extracelular (prin incapacitatea rinichiului de a elimina adecvat apa). Controlul echilibrului hidric se realizeaz prin controlul ingestiei de ap care trebuie s fie egal cu diureza + 500 ml/zi. Perturbarea echilibrului Na+ o pentru a se menine balana Na+, reabsorbia acestuia trebuie s scad (deoarece exist o tendin la hipernatremie moderat prin RFG). Controlul concentraiei plasmatice a Na+ se realizeaz prin controlul ingestiei de Na+ ; o caracteristic pentru IRC este lipsa flexibilitii rinichiului de a ajusta concentraia plasmatic a Na+ i volumul lichidului extracelular (prin modelarea secreiei i reabsorbiei) n funcie de aport sau de pierderile extrarenale. Perturbarea echilibrului K+ o rinichiul este capabil de a menine homeostazia K+ pn n stadiile finale ale uremiei ; cnd RFG scade sub 5ml/min apare hiperpotasemia; hiperpotasemia este agravat de acidoza metabolic prin ieirea K+ din celule la schimb cu ptrunderea intracelular a H+; hipopotasemia este mai rar, dar poate apare n urma unui aport sczut de K+ sau dup administarea excesiv a unor M diuretice sau prin pierderi gastrointestinale crescute (vrsturi). Perturbarea echilibrului H+ o IRC se asociaz cu o permanent balan pozitiv pentru H+, prin retenia acestora, determinat de scderea formrii la nivelul tubilor a ionilor de amoniu (inabilitatea rinichiului de a elimina H+) ; consecutiv, apare acidoza metabolic ; la aceasta contribuie i retenia SO4 2- i a PO4 3-. o Acidoza metabolic duce la creterea catabolismului proteinelor determinnd creterea aminoacizilor sanguini, scderea sintezei de albumine i, consecutive, adaptare redus la dieta hipoproteic impus n IRC. o Persistena acidozei metabolice reduce hidroxilarea vit D la nivel renal accentund hipovitaminoza D i hipocalcemia. 5. Acumularea sanguin de substane toxice (uremia) Deoarece sindromul uremic reprezint marca IRC, acumularea diferitelor substane toxice n snge este responsabil de manifestrile acestui sindrom. Deoarece numrul i varietatea substanelor toxice acumulate n snge sunt mari, rolul fiecreia dintre ele este nc n studiu. Cteva dintre aceste substane sunt: - aminoacizi (triptofan, tirozin, fenilalanina) amine aromatice i alifatice, creatinina, gastrina, glucagon, acid glicuronic, STH, acid oxalic, parthormon, fenoli, poliamine, renina, uree, acid uric etc.

23

Aportul substanelor toxice la manifestrile caracteristice sindromului uremic este susinut de urmtoarele teorii: - dieta hipoproteic duce la mbuntirea simptomelor clinice, aspect care sugereaz contribuia important a substanelor rezultate din metabolismul proteic la manifestrile sindromului uremic; - dializa duce la mbuntirea simptomelor clinice ; - plasma uremic are serioase repercursiuni asupra funcionalitii celulare. Un aport deosebit n disfunciile celulare aprute n cadrul uremiei l are creterea concentraiei plasmatice a ureei. In cazul unei concentraii sanguine mari a ureei aceasta se descompune spontan n cianat i amoniu. UREE CIANAT AMONIU Cianatul este deosebit de toxic, deoarece se combin ireversibil cu proteinele din structura celulelor determinnd disfuncie celular. Fiziopatologia disfunciilor celulare asociate uremiei O caracteristic a pacienilor cu status uremic este perturbarea mecanismelor de transport transmembranal, disfuncii induse de toxinele uremice. Perturbarea funciei pompei Na+/K+ dependente duce la o acumulare a Na+ n spaiul intracelular, cu creterea concentraiei intracelulare a Na+. Transportul activ compensator al sodiului, transmebranal, se realizeaz cu un consum energetic important, din acest motiv se produce o cretere a consumului de oxigen de ctre celule. Pe de alt parte, scade concentraia intracelular a ionilor de K+, ion important pentru funcionalitatea a numeroase enzime intracelulare disfuncie celular. In final, concentraia intracelular a Na+ este crescut, iar cea a K+ sczut. Hipernatremia intracelular determin ptrunderea masiv a apei n interiorul celulei, fenomen care accentueaz i mai mult hipopotasemia intracelular. Aceste modificri ale funciilor celulare la pacienii cu uremie au fost nregistrate la nivelul hematiilor, leucocitelor, celulelor muscularaturii striate i la nivelul neuronilor. Modificrile celulare sunt reversibile dup dializ sau transplant renal. Fiziopatologia manifestrilor clinice n IRC Anomalii cardiovasculare a. Insuficien cardiac congestiv prin retenia hidric b. Hipertensiune arterial secundar prin: - creterea volumului sanguin circulant efectiv, datorit reteniei hidrice - creterea activitii sistemului renin-angiotensin aldosteron - creterea tonusului simpatic - reducerea produciei renale de substane vasodilatatoare endogene (ex: prostaglandine)

24

c. Accelerarea procesului de ateroscleroz prin hiperlipidemie: crete riscul de complicaii de tipul IM sau AVC (prin sumarea mai multor factori de risc hiperlipidemia, HTA secundar, scderea toleranei la glucoz). Anomalii pulmonare - creterea riscului de edem pulmonar ; retenia hidric marcat, mpreun cu un cord insuficient (IC congestiv) determin creterea presiunii n venele pulmonare i creterea riscului de edem pulmonar ; Anomalii hematologice a. Anemie normocrom, normocitar (cnd RFG scade sub 25 ml/min) prin: - prin scderea eritropoiezei (datorit scderii produciei de eritropoietin la nivel renal i aciunii toxinelor uremice asupra mduvei osoase); este hiporegenerativ. - hemoliz scderea duratei de via a hematiilor prin defecte intracorpusculare, induse de toxinele uremice - pierderi prin hemoragii (gastrointestinale) la pacienii dializai, deoarece n timpul dializei este necesar administarea de anticoagulante ; b. Limfocitopenie prin anomalii funcionale i prin deficit de formare a limfocitelor creterea susceptibilitii la infecii c. Tulburri ale hemostazei - hipocoagulabilitate, prin anomalii funcionale plachetare i ale factorilor de coagulare (timpul de consum al protrombinei din ser este prescurtat, prin insuficiena protrombinei); hipocogulabilitate prin exces de anticoagulante (necesare n dializ) Anomalii neurologice - uremia produce tulburri de concentrare, tulburri ale somnului, tulburri de memorie. - n stadii avansate ale IRC poate apare encefalopatia uremic, care determin posibila apariie a comiialitii, tulburri ale strii de contien i com. - neuropatia periferic frecvent asociat cu uremia ; toxinele uremice pot determina aparitia unor focare de demielinizare. - demena de dializ prin efectul toxic al aluminiului ; degradarea cognitiv este legat strict de concentraia plasmatic a aluminiului ; nu se cunoate mecanismul prin care se produce creterea concentraiei sanguine a aluminiului la pacienii dializai. Anomalii gastrointestinale greaa i vrsturile sunt manifestri commune n uremie i se datoreaz efectului toxinelor uremice

25

hemoragii gastrointestinale prin anomalii ale hemostazei ulcerul duodenal prin creterea produciei de acid clorhidric Anomalii ale esutului cutanat uremia determin: coloraie caracteristic a tegumentelor i prurit Anomalii osoase

Creterea produciei de PTH, scderea concentraiei vit. D active i acidoza metabolic contribuie la apariia patologiei osoase caracteristice osteodistrofia renal termen care cuprinde diferite modificri patologie: - rahitismului (la copii), - osteomalacia (la adult), - osteita fibroas chistic (eroziuni subperiostale n special la nivelul falangelor, oaselor lungi i extremitilor claviculelor), - osteoscleroza (creterea densitii osoase la nivelul marginilor superioare i inferioare ale vertebrelor). Amiloidoza apare la pacienii cu dializ cronic (de cel puin 8-10 ani) prin acumularea de beta-2 mcroglobulin. Se manifest prin chiste osoase la extremitile oaselor lungi.

26

27