Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Insuficienta hepatica
Definitie
sindrom clinico-biologic determinat de
reducerea global (reversibil sau ireversibil)
a functiilor hepatice, datorit scderii masei
de hepatocite functionale (afectare intrinseca
sau secundara leziunilor
vasculare/conjunctive)
Clasificarea IH
I.Insuficienta hepatic acut (IHA)
II. Insuficienta hepatic cronic (IHC)
I. Insuficienta hepatic
acut
Cauzele IHA
1. formele fulminante ale hepatitelor acute, cu necroz
hepatocitar
- HAV cu virusuri hepatitice A, B (D), C etc.
- HAV cu alte tipuri de virusuri (herpetic, citomegalic,
Epstein-Barr)
2. hepatite acute toxice
- paracetamol
- antiinflamatoare-antireumatice (indometacin,
fenilbutazon, sruri de aur)
- antibiotice (penicilin, rifampicin, tetraciclin)
- anticonvulsivante (fenobarbital)
- citostatice (leukeran, metotrexat)
- tetraclorura de carbon
- intoxicatia cu ciuperci (Amanita phalloides)
3. necroze hepatice induse de hipoxie
- stri de soc
- sindromul Budd-Chiari
- sindromul Reye
Etiologie
- consumul cronic de alcool;
- cauzele infectioase: virusurile hepatitice(B+/-D, C),
sifilisul congenital, paraziti;
- medicamente si toxice;
- hepatita cronic autoimun activ;
- ciroza biliar
- ciroza biliar primitiv;
- ciroza biliar secundar: stenoza canaliculelor
biliare, scleroza colangitic, atrezia biliar, tumorile
tractului biliar, fibroza chistic;
- ciroza nutritional (steatoza hepatic din malnutritia
proteincaloric);
- congestia hepatic cronic: sindromul Budd-Chiari,
insuficienta cardiac dreapt, pericardita constrictiv;
- boli metabolice determinate genetic: hemocromatoza,
boala Wilson, deficitul de 1-antitripsin,
galactozemia, glicogenoze;
- cauze criptogenice.
Tulburri fiziopatologice n IH
1. decompensarea parenchimatoas
(sindromul de insuficient hepatocelular),
care poate apare, att n formele acute, ct
si n cele conice ale insuficientei hepatice;
2. decompensarea vascular (sindromul de
hipertensiune portal), care apare n
insuficienta hepatic cronic;
3. alte tulburri fiziopatologice.
I. Tulburrile metabolice si
nutritionale
Tulburrile metabolismului proteic
reducerea sintezei proteice hepatice (albumin, factori
de coagulare, enzime, apoproteine etc.), manifestat la
nivel plasmatic prin hipoproteinemie (n special
hipoalbuminemie).
hiperamino-acidemie catabolism proteic secundar
crescut scderii sintezelor proteice , asociat cu scderea
utilizrii aminoacizilor n procesul de sintez proteic
hepatica.
reducerea aportului proteic datorit inapetentei
pierderile proteice intestinale datorit sindromului de
malabsorbtie (secundar stazei venoase n teritoriul port).
reducerea progresiv a masei musculare.
1. Metabolismul aminoacizilor si
amoniacului
n sinteza proteic hepatic sunt utilizati aminoacizi
care provin din proteinele alimentare, din tournoverul proteinelor endogene, n special a celor
musculare, precum si aminoacizi sintetizati n ficat.
n ficat, aminoacizii sunt utilizati pentru sinteza
proteinelor celulare hepatice, a proteinelor
plasmatice si altor compusi proteici
.
Catabolizarea hepatic a aminoacizilor este
realizat prin dou tipuri de reactii:
- reactia de transaminare;
- reactia de dezaminare oxidativ.
Reactia de transaminare
proces catalizat de aminotransferaze (AST, ALT).
important pentru sinteza aminoacizilor neesentiali.
Aminotransferazele se gsesc n concentratii mari n
ficat, dar si n alte tipuri de tesuturi (rinichi,
muschi, cord, plmn, creier etc.).
Transaminaza glutamic-oxalacetic (TGO), sau
aspartat-aminotransferaza (AST), este prezent n
citosolul hepatocitelor si n mitocondrii, iar
transaminaza glutamic-piruvic (TGP), sau alaninaminotransferaza (ALT), este prezent doar n
citosol.
piruvat +
glutamat
oxalo-acetat +
glutamat
ALT
AST
alanina + a. ceto
glutaric
aspartat + ceto
glutarat
raportului amoniu-amoniac:
pH alcalin predomina componenta NH3; pH acid predomina
componenta NH4
2. Sinteza si degradarea
proteinelor
Ficatul sintetizeaz proteine proprii si proteine de export.
Dintre proteinele de export, albumina este cea mai
important, ea fiind produs cu o rat de sintez de
aproximativ 12 g/zi, ceea ce reprezint 25% din sinteza
proteic hepatic total si 50% din totalul proteinelor de
export.
Timpul de njumttire al albuminei serice este de 17-20 de
zile (in IHA albuminemia este normala in majoritatea
cazurilor). Proportia hepatocitelor care particip la sinteza
albuminei variaz ntre 10% si 60%, n functie de necesitti.
Hipoalbuminemia apare la o distructie sau reducere a functiei
hepatocitare care depseste 60%.
n insuficienta hepatocitar cronic, distructia hepatocitar
progresiv, permite aparitia unor modificri adaptative care
permit supravietuirea pacientului (hipoalbuminemia apare
uneori cnd masa hepatocitar scade sub 40% din valoarea
normal).
n insuficienta hepatocitar fulminanta, distructia
hepatocitar rapid, sever, nu permite aparitia unor
Scaderea tolerantei
la glucoza
Distructii
hepatocitare
Hipoinsulinism
Reducerea
glicogenogenezei
HIPERGLICEMIE
Hiperinsulinism
Stimularea
glicogenolizei
Tratamente cortizonice
si diuretice
Cresterea
gluconeogenezei
Scaderea expresiei
Rins
Scaderea
aportului alimentar
Scaderea
gluconeogenezei
Hiperaminoacidemie
HIPOGLICEMIE
Scaderea glicogenului
hepatic
Scaderea captarii
si metabolizarii
insulinei
Hiperinsulinism
AG hepatici:
provin din tesutul adipos, diet sau sunt sintetizati de novo
intrahepatocitar
pot fi transformati n TG, esterificati cu colesterol, introdusi
n structura fosfolipidelor sau oxidati la CO2 sau corpi
cetonici.
2. Colesterolul
Sinteza colesterolului este reglat prin numeroase
mecanisme, n care un rol important l are enzima de
limitare a ratei de sintez, 3-hidroxi-3-metilglutaril
coenzima A-reductaza (HMG-CoA-reductaza). Plasma si
ficatul contin si enzima implicat n esterificarea
colesterolului, lecitin-colesterol acil-transferaz (LCAT).
Colesterolul plasmatic poate fi liber sau combinat cu
acizi grasi, sub form de esteri de colesterol, ambele
forme fiind prezente n special n structura lipoproteinelor (LDL).
Leziunile hepatice severe se caracterizeaz prin
scderea colesterolului plasmatic total, att a fractiunii
libere, ct si a colesterolului esterificat, datorit:
- scderii sintezei hepatice de colesterol si esteri de
colesterol;
- scderii sintezei de apoproteine.
* Tulburrile echilibrului
hidroelectrolitic
Hiperhidratare normoton - retentia renal de ap si
Hiperaldosteronism
secundar
Retentie renala de
Na si H2O
Presiune hidrostatica
crescuta
Insuficienta
hepatica
Hipoperfuzie
Reducerea VSCE
Edeme + Ascita
Presiune
coloidosmotica redusa
Hipoproteinemie
* Deficitul vitaminic
n IH apare relativ frecvent scderea nivelului plasmatic al
vitaminelor liposolubile si hidrosolubile
Deficitul vitaminelor liposolubile (A, D, E, K) - se datoreaz scderii
absorbtiei intestinale a lipidelor, secundar stazei portale si
reducerii excretiei biliare.
Deficitul vitaminelor hidrosolubile (B1, B2, B6, B12) se datoreaz:
- scderii absorbtiei intestinale (secundar stazei portale);
- reducerii masei de hepatocite, cu reducerea depozitelor hepatice
(B2, B6, B12, acid folic) si deficit de activare (B6, D, K).
Deficitul vitaminic determin manifestri frecvent ntlnite la
pacienti cu IH:
- uscciunea tegumentelor si mucoaselor prin deficit de vitamina A;
- manifestri hemoragice prin deficit de vitamina K;
- anemie macrocitar / megaloblastic prin deficit de vitamina B12
si acid folic;
- osteoporoz/osteopenie prin deficit de vitamina D.
V. Sindromul de colestaz
tulburarea eliminrii bilei, ncepnd de la nivelul hepatocitului si
pn la nivelul duodenului, cu ncetinirea sau opirea fluxului
biliar si cresterea n circulatie a componentelor bilei (bilirubin,
sruri biliare, colesterol liber etc.). Manifestare clinic principala
- icterul.
mecanismele fiziopatologice ale sindromului de colestaz sunt
dependente de tipul agentului etiologic al bolii.
Cauze de producere a colestazei n insuficienta hepatic sunt:
-
insuficienta hepatocelular;
obstructia cilor biliare intrahepatice;
defectele de captare a bilirubinei neconjugate;
defecte ale transportului intrahepatocitar al bilirubinei indirecte;
defecte de conjugare a bilirubinei indirecte (deficit de UDP
glucuroniltransferaze);
- hiperhemoliz prin splenomegalie si hipersplenism, cu cresterea
bilirubinei indirecte
Captare hepatica
redusa a Bi
Conjugare redusa a Bi
Sindrom icteri
Excretie redusa a Bd
Sunturi bilio-sinusoidale
Urina hipercrom
Bd
Urobilinogen scazut
Scaun
hipocrom
Stercobilina
scazuta
Consecintele colestazei:
-
2. Decompensarea
vasculara
secundara distructiilor hepatocitare si remanierilor
citoarhitectonice secundare
HTP explic formarea ascitei, deschiderea sunturilor
porto-sistemice care poate induce hemoragii digestive
superioare (HDS), modificri cardio-hemodinamice si
encefalopatie hepatic.
Exist o relatie strns ntre decompensarea
parenchimatoas si decompensarea vascular:
- decompensarea parenchimatoas determin
decompensare vascular si ambele tulburri
fiziopatologice induc encefalopatia hepatic;
- decompensarea vascular poate agrava decompensarea
parenchimatoas, la rndul ei factor ce agraveaz
decompensarea vascular;
Ciroza hepatic (80% dintre cazurile de HTP sinusoidal) modificri ale parenchimului hepatic (necroze hepatocitare,
fibroz, noduli de regenerare hepatic) ce duc la modificri
ale irigatiei hepatice:
- comprimarea sinusoidelor hepatice de ctre nodulii de
regenerare si tesutul fibros perisinusoidal, cu cresterea
presiunii sinusoidale si presinusoidale;
- modificrile structurale hepatice (zonele de necroz
hepatocitar) determin distrugeri ale sinusoidelor
hepatice, cu reducerea patului vascular;
- formarea de sunturi ntre ramificatiile intrahepatice ale venei
porte si venele hepatice mici care rezult din sinusoidele
indemne, cu reducerea cantittii de snge la nivelul
hepatocitelor.
Modificrile irigatiei hepatice determin o tulburare a fluxului
sanguin si n sectoarele presinusoidal si postsinusoidal.
Ascita
3. alte tulburri
fiziopatologice
Tulburri cardiovasculare
* Modificri ale circulatiei periferice:
- hipervolemia;
- scderea rezistentei vasculare periferice prin deschiderea
sunturilor portocave si prin reducerea efectelor
vasoconstrictoare datorit depletiei de catecolamine la
nivelul terminatiilor nervoase simpatice n conditiile sintezei
de falsi neurotransmittori (octopamina, -metildopa);
- modificarea distributiei volumului sanguin total ntre sectorul
arterial si sectorul venos, efect al HTP (hipervolemie venoas
si hipovolemie arterial, cu scderea VSCE)
- sindromul circulator hiperkinetic se caracterizeaz prin
cresterea debitului cardiac (efect al cresterii ntoarcerii
venoase datorit anastomozelor arteriovenoase si
tahicardiei) si cresterea vitezei de circulatie a sngelui (efect
al scderii rezistentei vasculare periferice sub actiunea unor
substante vasoactive ca histamina, hormonii estrogeni).
Tulburri respiratorii
disfunctie respiratorie de tip restrictiv, cu scderea
capacittii vitale si a compliantei pulmonare, explicat prin:
- distensia abdominal determinat de prezenta lichidului de
ascit cu hipoventiltia lobilor pulmonari inferiori si
reducerea miscrilor diafragmatice n timpul respiratiei;
- reducerea compliantei pulmonare datorit HT pulmonare si
a cresterii rigidittii pulmonare n conditiile stazei
pulmonare;
- revrsate pleurale ce pot aprea n faze avansate ale HTP
ca efect al hipoalbuminemiei si al factorilor locali
- HT venoas n mica circulatie datorit deschiderii
sunturilor dintre venele
periesofagiene si venele
pulmonare;
- cresterea permeabilittii capilare datorit stazei si
hipoxiei secundare;
- scderea drenajului limfatic n mica circulatie.
Tulburri digestive
Cavitatea bucal:
- modificri trofice determinate de deficitul de vitamina A
(buze uscate, cheilite comisurale, depapilarea limbii);
- paloarea mucoasei dat de prezenta sindromului anemic;
- aspectul de limb zmeurie datorit vasodilatatiei
arteriolare indus de hiperestrogenism.
Esofagul prezint leziuni de esofagit (favorizate de staza
venoas din submucoas), precum si varice esofagiene.
Stomacul si duodenul pot prezenta ulceratii, n conditiile stazei
sanguine care determin scderea productiei de mucus.
Intestinul poate prezenta tulburri functionale datorit HTP
care duce la staz sanguin si edem al mucoasei; deficitul
de sruri biliare explic tulburarea digestiei si absorbtiei
intestinale.
Tulburri hematologice
Anemia apare prin:
- sindrom hemolitic n conditiile splenomegaliei si
hipersplenismului;
- scderea productiei medulare de eritrocite prin scderea
elementelor necesare unei hematopoieze normale (fier,
vitamina B12, acid folic, proteine), n conditiile scderii
absorbtiei intestinale;
- pierderi sanguine n conditiile sindromului hemoragic (ruperea
varicelor esofagiene, trombocitopenie, activarea fibrinolizei
patologice).
Leucopenia si trombocitopenia - datorit hipersplenismului sau
reducerii productiei (efect toxic alcool, metaboliti).
EH poate fi :
- EH acut sau coma hepatic (potential reversibil), aprut n
insuficienta hepatic acut (factorul patogen esential este
insuficienta hepatocelular);
- EH cronic si progresiv (portosistemic), aprut n ciroza
hepatic (factorii patogeni implicati sunt insuficienta
hepatocelular si decompensarea vascular, cu aparitia
sunturilor porto-sistemice).
Au fost formulate mai multe teorii care ncearc s explice
patogenia EH:
- teoria intoxicatiei amoniacale;
- teoria toxicittii amino-acizilor;
- teoria falsilor neurotransmittori sinaptici;
- teoria intoxicatiei cu acizi grasi cu lanturi scurte.
Detoxifierea NH3
se realizeaz n conditii normale prin mecanisme celulare si
hepatice.
a. La nivel celular NH3 se cupleaz cu componente ale ciclului Krebs si
ptrunde intramitocondrial:
- NH3 + acid -cetoglutaric = glutamina care este eliberat n
circulatie; sub actiunea glutaminazei renale, glutamina este
transformat n glutamat si NH3 care se elimin urinar sub form
de clorur de amoniu (NH4Cl);
- NH3 + oxalacetat = aspartat care este eliberat n circulatie; la
nivelul ficatului, aspartatul se transform n uree n ciclul
ureogenetic.
b. NH3 intestinal este preluat de sngele venos si transportat prin
vena port la ficat.
NH3 + CO2 + ATP = carbamilfosfat;
carbamilfosfat + ornitin = citrulin;
citrulin + aspartat = arginin;
arginina, n prezenta arginazei hepatice, se transform n ornitin,
cu formare de uree.
Productia zilnic de uree este de 20-30 g, care se elimin 80% urinar
si 20% intestinal.
* La nivel intestinal
IH - deficit de fenilalaninhidroxilaz si o scdere a
dezaminrii oxidative a fenilalaninei. n aceste conditii, din
decarboxilarea fenilalaninei rezult tiramina care la nivelul
terminatiilor simpatice este transformat n octopamin
care nlocuieste dopamina (depletie de dopamin).
* La nivel cerebral
BHE devine permeabil pentru AAA (fenilalanin, tirozin)
care se acumuleaz n neuronii SNC. Cresterea fenilalaninei
inhib tirozinhidroxilaza si formarea dioxifenilalaninei
(DOPA), precursorul noradrenalinei.Tirozina, sub actiunea
unei decarboxilaze trece n tiramin si apoi octopamin.
Depletia de dopamin si noradrenalin la nivelul SNC
altereaz functia cilor dopaminergice si noradrenergice.
* Afectarea cilor dopaminergice
- interesarea cilor dopaminergice determin afectarea functiei
cilor extrapiramidale (apar manifestri de tip
parkinsonian);
- afectarea cilor dopaminergice tuberoinfundibulare, cu
modificri functionale ale axei hipotalamus-hipofiz;