Tulburari de coagulare

1. Coagulopatii prin deficite isolate de factori ai

coagularii
2. Coagulopatii prin deficite associate de factori ai
coagularii

1. Coagulopatii prin deficite isolate de factori ai

coagularii
Sunt afectiuni genetice, ereditare. Deficitul unuia din factorii caii
intrinseci a coagularii poarta numele de Hemofilie, iar deficitele celorlalti
factori de pe calea extrinseca sau comuna poarta numele de
Parahemofilie.

HEMOFILIILE
A. Cea mai frecventa este deficitul ereditar de FVIII = Hemofilia A

Este o boala transmisa printr-o gena aflata pe crz sexual X (gena

responsabila pt FVIII). Transmisa prin femei, dar manifestata clinic doar la
sexul masculin. Din punct de vedere al severitatii exista 3 forme:
a) In forma SEVERA: exista o concentratie plasmatica de FVIII<1%
din cea normal. Boala se manifesta inca de la nastere prin
sangerari prelungite si abundente ale plagilor ombilicale. De
asemenea, cand copilul mai traiesti si invata sa mearga si cade si
se loveste la articulatii apar sangerari intraarticulare numite
hemartroze, apar echimoze subcutanate, apar hematoame
intramusculare. De foarte multe ori aceste hematoame/echimoze
apar in mod spontan. Daca sangerarile se repeat de mai multe
ori, se produce o organizare fibroasa a articulatiilor, ajungandu-se
pana la ankiloza si stare de invaliditate. Din fericire, copiii invata
sa se fereasca
b) In forma MEDIE: c% plasmatica FVIII este intre 1-5%, formele
manifestate fiind intre severa si usoara
c) In forma USOARA: c% plasmatica FVIII este intre 5-20%,
sangerarile spontane lipsesc, insa apar sangerari mai prelungite
si mai abundente in comparatie cu persoanele sanatoase in
conditiile unor extractii dentare, traumatisme, interventii
chirurgicale.
O concentratie a FVIII>20% nu produce manifestari hemoragice.
BOALA VON WILLEBRAND
Se caracterizeaza printr-un deficit ereditar de FvW. La acest deficit se mai
poate adauga si un deficit de FVIII. Asta nu inseamna ca este Hemofilie A.
Atat FvW cat si FVIII sunt sintetizati in principal in doua tipuri de cellule:
Hepatocite si Celule endoteliale.
Sinteza FvW incepe prin sinteza unor monomeri de FvW care ulterior se
ansambleaza in FvW matur. Insa, intre sinteza monomerilor si sinteza de
FVIII exista o corelatie: monomerii de FvW au si proprietatea de a stimula
gena responsabila de sinteza FVIII. Dupa sinteza FVIII, acesta se ataseaza
FvW matur si acest complex este transferat in circulatie.
Exista mai multe tipuri de boala von Willebrand:
1. In Tipul 1 de boala se produce o sinteza perfect normala de FvW, pe
acesta se ataseaza si FVIII, insa exista un defect genetic care
afecteaza mecanismul de transfer al acestui complex din
hepatocite/cellule endoteliale in circulatie, astfel incat, in circulatie
vom avea un deficit atat de FvW cat si de FVIII. Asta inseamna ca sdr
hemoragic se datoreaza atat afectarii hemostazei primare prin FvW,
cat si afectarii hemostazei secundare prin deficit de FVIII.

2. In Tipul 2 de boala avem doua variante: 2a si 2b. In subtipul 2a se

sintetizeaza in mod normal monomeri de FvW, asta inseamna ca si
gena pt FVIII va fi stimulata, dar exista un deficit de asamblare a
monomerilor in FvW matur. In consecinta, in circulatie va fi un deficit
de FvW matur, asta insemnand ca si acest FvW va avea o capacitate
mai mica de a transporta FVIII,insa nu este afectata decat
hemostaza primara, deoarece, desi FVIII este un pic mai scazut in
circulatie, el are o valoare >20%, deci nu apar tulburari de
coagulare. In subtipul 2b: se caracterizeaza printr-o productie
normala de monomeri de FvW, asta inseamna ca si gena pt FVIII va
fi stimulata in mod normal, monomerii asamblandu-se,,dar in mod
incorrect. Va prezenta functie anormalaasdf
Monomerii se vor uni in mod gresit, scazand calitatea FvW, dar se poate
atasa FvW
3. Tipul 3 este cel mai grav, deficit in sinteza de monomeri de FvW. Se
va produce un sdr hemoragic sever prin perturbarea hemostazei
primare si secundare.

B. Hemofilia B = deficit de FIX

Mai grava decat Hemofilia A, transmiterea nu se mai face
autozomal, iar manifestarile sunt asemanatoare cu Hemofilia A.
C. Hemofilia C = deficit de FXI
Transmitere de tip autozomal, mai rara, manifestarile clinice
asemanatoare cu Hemofilia A
D. Hemofilia Hageman = deficit de FXII
Si mai rara, nu este insotita de manifestari hemoragice, deoarece
rolul FXII in coagulare este de a activa FXI, dar si in lipsa FXII, FXI
este efficient activat de micile cantitati de trombina care se
formeaza in Calea Extrinseca
PARAHEMOFILIILE:
Deficit de cale extrinseca + intrinseca
A.
B.
C.
D.

Deficit FVII = parahemofilia Alexander

Deficit FV = parahemofilia Owren
Deficit X = parahemofilia Stuart-Prower
Deficit I = in functie de severitatea deficitului: Hipofibrogenemia
congenital sau Afibrinogenemia congenitala. In deficitul sever al
sintezei de fibrinogen, sdr hemoragic este foarte grav inca de la
nastere cu sangerari spontane severe, el datorandu-se atat afectarii
hemostazei primare, cat si a celei secundare. In lipsa fibrinogenului

nu mai are loc agregarea si este afectata hemostaza secundara,

deoarece nu se mai poate constitui reteaua de fibrina. Durata de
viata la copii este foarte mica deoarece hemoragiile sunt
incontrolabile.

2.Coagulopatii prin deficite associate

Deficitele associate apar in cadrul unor tulburari fiziopatologice dobandite.
Exista 3 situatii majore patologice care genereaza sdr hemoragice prin
deficite associate:
A) Hipovitaminoza K
B) Insuficienta hepatica
C) CID
HIPOVITAMINOZA K
Vitamina K este o vitamina liposolubila si este importanta deoarece
intervine in mod indispensabil in definitivarea sintezei hepatice a 4 factori
proteici ai coagularii (FII, FVII, FIX, FX) = Factori K-dependenti.
Practic,acesti 4 factori au in comun faptul ca spre capatul lor
carboxiterminal au o secventa formata din mai multe resturi de acid
glutamic (secventa poliglutamin). Vitamina K, dupa absorbtia intestinala,
ajunge direct la ficat prin calea venei porte, unde sub actiunea unei
enzime numita epoxidaza, este activata intr-o forma biologic active. O
parte din aceasta forma activa este depozitata in hepatocite, iar o alta
parte intervine in definitivarea sintezei celor 4 factori vitamino kdependenti. Mai exact, vitamina K activeaza o carboxilaza hepatica ce va
introduce o grupare carboxyl suplimentara, in pozitia gamma a fiecarui
rest de acid glutamic (secventele poliglutamin se transforma in secvente
gamma-carboxiglutamice). Prin aceste grupari suplimentare, acesti factori
pot legat f usor ioni de calciu, a.i., prin intermediul unor punti de calciu, ei
pot interactiona in cursul procesului de coagulare atat intre ei cat si cu alti
factori ai coagularii (vitamino k-independenti). Fara aceste punti de
calciu,procesul de coasgulare nu functioneaza. Exista doua surse de
vitamina K in organism: Vitamina K1 provine din alimentele de origine
vegetala, iar cealalta forma, Vitamina K2 este sintetizata chiar de catre
flora bacteriana intestinala.
Hipovitaminoza K si implicit sdr hemoragipar consecutive poate sa
apara prin urmatoarele mecanisme fiziologice. Fie prin consum scazut de
vitamina K, fie prin folosirea unor antibiotice ce fac ca vitamina K sa
dispara din organism.

Un deficit poate sa apara si la nou-nascutul premature, neavand

flora bacteriana. Daca mai este alaptat si cu lapte matern, poate sa faca
foarte usor un sdr hemoragic: sdr hemoragic al nou-nascutului,

2 un alt mechanism. Tulburarea de abs intestinal ace se poate prod

fie in cadrul sindr de malabsobrtie, fie mult mai des, apare in conditiile une
mal-digestii lipidice !!! (vit k e liposolubila) . inca zul colestazelor sau
pancreatite acute.

3. Tulburarea transportului vit K dupa absorbtia intestinala. Astfel, in

cond unui sindr de hipotensiune portal, cauzat de ciroza hepatica, se
form niste nastomoze portovace prin care vit k va suntan ficatul,
ajunge in circ generala si va ajunge la ficat, pe cale arterial dar mult
diluata , in cocn mult scazuta, si cu o rata de aprov a ficatului mult
mai mica
4. Tot pt insuf hepatica= lipsa de utilizare a vitaminei K, in sensul ca
ficatul nici nu mai poate realiza reserve hepatocitare de vit K, si nici
nu mai poate active vit k in forma eficienta
INSUFICIENTA HEPATICA
Poate avea foarte multe cauze. Se caracterizeaza, indifferent de cauza,
prin scaderea severa a maselor de hepatocite si a alterarilor prounde atat
functionale cat si structurale ale hepatocitelor restante. In cadrul
insuficientei hepatice, pe langa alte sindroame clinico-biologice, apare si
un sdr hemoragic. Are urmatoarele mecanisme fiziopatologice:
1. Scaderea capacitatii de proteosinteza a ficatului va afecta si sinteza
factorilor proteici ai coagularii, atat vitaminoK-independenti
(fibrinogen,FV,FVIII,FXIII) cat si a factorilor vitaminoKdependenti(FII,FVII,FIX,FX). In cazul celor din urma, sinteza este si
mai puternic afectata din cauza deficitului de vitamina K;
2. Trombocitopenia = sechestrare crescuta de trombocite intrasplenic
3. Ruptura unor anastomoze porto-cave foarte solicitate si foarte
dilatate in cazul hipertensiunii portale: cazul varicelor esofagiene.
Ruptura lor poate fi spontana sau se poate produce in conditiile in
care hipertensiunea portala creste si mai mult.
4. Aparitia unei hiperfibrinolize (a unui exces de fibrinoliza, sdr de
fibrinoliza) este o fibrinoliza primara. Ficatul in mod normal
capteaza din circulatie si inactiveaza acei activatori tisulari de
plasminogen (t-PA). Foarte multe tesuturi sintetizeaza astfel de
activatori, inclusive celulele endoteliale. Daca ficatul nu ii mai poate

capta si inactive sufficient, ei vor transforma in circulatie excesiv

plasminogenul in plasmina si apare un exces de plasmina =>
Hiperplasminemie. Plasmina este protein-enzima care lizeaza fibrina.
Excesul de plasmina lizeaza chiar si unii din factorii coagularii
(FV,FVIII,fibrinogenul=FI). Excesul de plasmina mai apare si
deoarece ficatul insufficient nu mai produce si acea alfa2antiplasmina.
COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA (CID)
Este un sdr plurietiologic de mare gravitate, caracterizat prin
hiperactivarea (hiperambalarea) coagularii cu formarea unor obstacole
(dopuri) fibrino-plachetare sau numai de fibrina la nivelul vaselor de
calibre mic (microcirculatiei), vase care se pot oblitera total si implicit sa
apara necroze in diferite tesuturi. Aceste necroze la randul lor sunt
responsabile de aparitia acelei insuficiente multiple de organe, mergand
pana la deces. Hiperambalarea coagularii se poate realiza prin doua
variante:
a) Fie prin hiperactivarea caii intrinseci (de contact) a coagularii
Apare in cazul unor leziuni endoteliale intinse la nivelul
microcirculatiei. Pot fi produse in cazul unor septicemii grave,
endotoxinele bacteriene provocand direct leziuni; in starile de soc,
din cauza hipoxiei si a acidozei severe apar leziuni endoteliale; in
diferite boli infectioase sau autoimmune, cu nivele foarte mari de
complexe immune circulante, acestea putand sa se depuna sau sa
extravazeze si prin activarea complementului, se creaza pe zone
intinse de pereti vasculari fenomene inflamatorii grave care sunt
responsabile de aceste leziuni endoteliale multiple. Desi totul
porneste ca o stare de hipercoagulabilitate, in lipsa unui tratament
foarte rapid si intens se ajunge la un grav sdr hemoragic care pe
langa acele necroze determinate initial de astuparea vaselor si
insuficienta multipla de organe, contribuie la grabirea decesului.
MECANISMELE RESPONSABILE DE SDR HEMORAGIC:
i.
Coagulopatia de consum = In acest proces de hiperambalare
pe suprafete foarte ample se consuma foarte multi factori ai
coagularii intr-un ritm mult mai rapid decat poate ficatul sa
sintetizeze sau sa produca alti factori.
ii.
Trombocitopenia de consum = la nivelul leziunilor intinse,
adera foarte multe trombocite, intr-un ritm mult mai mare
decat poate produce maduva
iii.
Aparitia unei hiperfibrinolize secundare din endoteliile lezate
se elibereaza cantitati foarte mari de t-PA (apare plasminemia)
cu aceleasi consecinte descrise la hiperfibrinoliza primara din
insuficienta hepatica

b) Fie prin hiperactivarea caii extrinseci

Pe langa FVII al caii extrinseci mai avem si factorul tisular sau
tromboplastina tisulara este expus pe anumite cellule din toate tesuturile,
in special pe macrophage si pe fibroblasti, dar atat timp cat peretele este
integru, acest factor nu poate interactiona cu ceilalti factori plasmatici. In
anumite conditii patologice, factorul tisular poate ajunge in cantitati mari
in circulatie: complicatiile obstreticale: ruptura placentara sau embolia cu
lq amniotic (contin cantitati mari de factori ai coagularii); unele neoplasme
produc si descarca mari cantitati de factori tisulari. In aceste situatii,
factorul tisular ajuns in circulatie leaga imediat FVII, fata de care are mare
afinitate, si se produce un complex factor tisular-FVIIactivat, un complex
care la randul sau activeaza FX, iar FX activat, activeaza la randul sau FV.
FX activat impreuna cu FV si impreuna cu un fosfolipid care este din start
atasat factorului tisular, formeaza un complex trimolecular de tip
protrombinaza care are capacitatea de a transforma protrombina in
trombina, iar trombina la randul ei transforma fibrinogenul in fibrina=>
apar cheaguri de fibrina care in cazul vaselor mai mici le pot obstrua si pot
aparea necroze, insuficiente multiple de organ,etc. Si in acest caz se
porneste ca o hipercoagulabilitate, dar apare un sdr hemoragic care are 2
mecanisme:
i.

Coagulopatia de consum. Aici avem o hiperfibrinoliza secundara

cu aceleasi consecinte ca si la cealalta varianta expusa din cauza
descarcarii crescute de t-PA care vor produce hiperplasminemie.
In aval de acele blocaje de fibrina, peretii vasculari (endoteliile)
nu mai sunt aprovizionate sufficient cu oxygen si in conditii de
hipoxie, celula endoteliala descarca cantitati crescute de t-PA.