CURSUL 8. FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI SECUNDARE.

TULBURĂRILE
PRIN EXCES DE HEMOSTAZĂ

TULBURĂRILE HEMOSTAZEI SECUNDARE - COAGULOPATIILE

Afectarea coagulării duce la sindroame hemoragice uneori grave, manifestate prin:

 Sângerări mucoase (epistaxis, gingivoragii, hematemeză, melenă, sângerări genitale).
 Echimoze, hematoame, hemartroze (ultimele două manifestări se întâlnesc în special în
hemofilia A)

Figura 1. Echimoză. (Colecția Prof. Dr. S. Aramă - Disciplina de Fiziopatologie și Imunologie, Facultatea de
Stomatologie, UMF ”Carol Davila ” București)

Coagulopatiile au două mecanisme de producere:

 Deficitul izolat al unui factor al coagulării, care se transmite ereditar. Din această categorie
cel mai cunoscut exemplu este hemofilia A.
 Deficitele asociate ale factorilor coagulării, întâlnite în unele afecţiuni dobândite: lipsa de
vitamină K, bolile grave de ficat, coagularea intravasculară diseminată.

Hemofilia A
Boala se caracterizează prin anomalii ale factorului VIII al coagulării (f VIIIc), care
acționează pe calea intrinsecă. Gena pentru f VIIIc se află pe cromozomul X, de aceea boala se
manifestă la bărbat şi este transmisă de femeie.
Hemofilia A este o afecţiune recesivă X-linkată (are legătură cu cromozomii sexuali),
astfel că există următoarele situații (figura 2):
 Mama purtătoare este asimptomatică, deoarece ea are în genom 2 cromozomi X, dintre care
unul singur are gena defectă. Se va utiliza gena sănătoasă, deoarece boala este recesivă

1
 Dacă copiii acestei mame (băiat sau fată) vor primi de la ea cromozomul X sănătos, boala
dispare de pe acea linie a descendenților
 Dacă mama transmite cromozomul X cu defect unei fete, aceasta va deveni purtătoare și va
transmite boala
 Dacă mama transmite cromozomul X cu defect unui băiat, acesta face boala, deoarece
cromozomul Y primit de la tată nu conține gena pentru f VIIIc.

XY + XX
Tată sănătos Mamă purtătoare

XY XX XX XY
Fată Băiat Fată Băiat cu
sănătoasă sănătos purtătoare hemofilie A

Figura 2. Variantele de transmitere a hemofiliei A

Severitatea bolii este variabilă, în funcție de procentul de f VIIIc sintetizat:

 Forma severă apare prin deleţia genei care codifică f VIIIc. Nivelul plasmatic al f VIIIc este
sub 1% din normal. Hemoragiile apar de la naştere, la secţionarea cordonului ombilical. În
timpul vieţii apar sângerări spontane sau la traumatisme minore.
 Forma medie și ușoară apar prin mutaţii punctiforme la nivelul genei factorului VIIIc. La
forma medie nivelul plasmatic al f VIIIc este de 1-5% din normal, iar la forma ușoară
concentrația f VIIIc este de 5-20% din normal.
 Forma frustă (ascunsă) apare la niveluri plasmatice ale f VIIIc de peste 20% din normal. În
formele ușoare și fruste pacientul nu prezintă hemoragii spontane, ci sângerează prelungit
după o tăietură, un traumatism mai puternic, o intervenție chirurgicală sau stomatologică.
Manifestările clinice la bolnavii hemofilici sunt următoarele:
 Hematoamele musculare şi hemartrozele (hemoragiile în articulații); hemartrozele sunt
grave pentru că duc în timp la ankiloza (blocarea) articulaţiei respective (cot sau genunchi).

2
 Leziunile tegumentare sângerează în 2 timpi, pentru că hemostaza primară funcţionează
normal, deci inițial sângerarea se oprește pentru că s-a produs trombul alb, care însă se rupe
deoarece nu se formează rețeaua de fibrină și, astfel, sângerarea reîncepe.
 Pot apare şi sângerari mucoase (epistaxis, gingivoragii) la strănut, tuse, periajul dinţilor.

Deficitele asociate ale factorilor coagulării

Deficitele asociate sunt dobândite (apar pe parcursul vieții). Ele apar în:
 hipovitaminoza K
 insuficienţa hepatică acută (hepatita fulminantă) sau cronică (ciroza hepatică)
 sindromul de coagulare intravasculară diseminată (CIVD).

Hipovitaminoza K
Vitamina K este necesară în sinteza hepatică a factorilor II, VII, IX şi X. În organism ea
ajunge sub formă de :
 vitamina K1 care provine din vegetale
 vitamina K2 sintetizată de flora intestinală
 menadionă, produs farmaceutic de sinteză.
Vitamina K este liposolubilă şi se absoarbe împreună cu lipidele, în intestinul subțire,
obligatoriu în prezența sărurilor biliare. În enterocite ea este integrată în kilomicronilor
(particule de lipoproteine care conțin în special trigliceride absorbite din intestin). Sub această
formă ajunge la ficat. În celulele hepatice vitamina K este activată și contribuie la sinteza
hepatică a factorilor plasmatici ai coagulării denumiți vitamino-K dependenți: II, VII, IX, X.
Deficitul de vitamină K poate să apară prin afectarea aportului, absorbţiei, transportului
şi utilizării acestei vitamine:
 Scăderea aportului: la persoanele cu alimentaţie foarte saracă in vegetale, sau la pacienţii
care primesc tratament antibiotic oral de lungă durată care sterilizează flora intestinală, de
exemplu pacienţii cu ciroză hepatică.
 Deficitul de absorbţie: când este blocată scurgerea bilei prin căile biliare spre intestin, ex.
calculi în calea biliară principală, cancer de cap de pancreas, tumori de căi biliare.
 Afectarea transportului spre ficat apare în cazul cirozei hepatice, când hipertensiunea
portală provoacă deschiderea şunturilor porto-cave. În acest mod o mare parte din sângele
care vine de la intestin prin vena portă ocolește ficatul, ajungând direct în circulația
sistemică și vitamina K nu mai ajunge la hepatocite.

3
 Deficitul de utilizare a vitaminei K apare în insuficienţa hepatică acută sau cronică:
hepatitele acute fulminante şi ciroza hepatică. În aceste situaţii funcțiile ficatului sunt grav
afectate și hepatocitele nu mai transformă vitamina K din forma nafto în epoxi.
 Iatrogen, adică prin acțiunea medicului: dacă pacientul are un risc crescut de producere a
unei tromboze (ex. fibrilație atrială) sau a suferit deja un accident trombotic și primește
tratament pentru vindecarea acestuia (ex. tromboembolism pulmonar), pacientul primește
anticoagulante orale care inhibă vitamina K (din clasele dicumaroli sau warfarină).

Ciroza hepatică
În ciroza hepatică există deficite de hemostază prin mecanisme complexe:
 Factorii coagulării sunt afectaţi în special prin deficitul de sinteză hepatică și prin alterarea
metabolismului vitaminei K.
 Se adaugă și afectarea hemostazei primare, prin scăderea numărului de plachete din cauza
hipersplenismului.
Din aceste motive, o sângerare prin ruperea varicelor esofagiene la pacientul cirotic este
foarte gravă, deseori mortală, deoarece se oprește cu mare greutate.

TULBURĂRILE PRIN EXCES DE HEMOSTAZĂ

Boala trombotică
Boala trombotică înseamnă formarea unui dop fibrinoplachetar în interiorul unui vas
sanguin. Gravitatea unei tromboze depinde de mai mulți factori:
 Felul vasului: arteră sau venă; trombozele arteriale sunt mai periculoase prin ischemia acută
și gravă produsă
 Gradul de obstrucţie a lumenului: obstrucţia completă este foarte gravă, putând să producă
necroza țesutului irigat
 Teritoriul afectat: cele mai grave sunt trombozele din circulaţia cerebrală şi coronară,
pentru că în aceste teritorii circulaţia arterială este de tip terminal.
Factorii favorizanţi ai bolii trombotice sunt :
 Plăcile de aterom cu leziuni endoteliale, care induc activarea locală a hemostazei
 Creșterea vâscozității sângelui care apare la pacienţii deshidrataţi
 Staza sanguină într-un teritoriu, mai frecvent la nivelul venelor membrelor inferioare la
pacienţii cu varice (figura 3), sau la pacienții imobilizați la pat pentru mai mult timp

4
 Hiperestrogenismul din sarcină sau la femeile care folosesc anticoncepţionale orale.
Estrogenii în exces cresc sinteza hepatică de factori ai coagulării, cu risc de tromboze.

Figura 3. Varice la nivelul membrului inferior stâng, cu edem hidrostatic. (Colecția Prof. Dr. S. Aramă - Disciplina
de Fiziopatologie și Imunologie, Facultatea de Stomatologie, UMF ”Carol Davila ” București)