TULBURĂRI ALE HEMOSTAZEI

 hemostaza cuprinde totalitatea mecanismelor de apărare a organismului împotriva

sângerărilor anormale (hemoragiei)

 presupune interacțiunea între o serie de factori plasmatici, celulari (plachete) și endoteliali

(celulele endoteliului vascular)

 echilibru între sistemul hemostatic şi sistemul fibrinolitic

 orice factor care acționează în sensul modificării acestui echilibru va determina exacerbarea
activitații unuia dintre sisteme, urmată de instalarea tulburărilor de coagulare fie în sens
trombogenic fie hemoragic

 lezarea endoteliului vascular determină aderarea imediată a trombocitelor la locul injuriei prin
intermediul factorului von Willebrand, aderarea trombocitelor necesită însa prezenţa
glicoproteinei Ib la suprafaţa lor

 procesele de aderare plachetară modificarea formei celulei, eliberarea de substanţe

vasoconstrictoare (PDGF şi tromboxan A2) şi stimulatoare ale agregării (fibronectina, vWF,
fibrinogen)

 în timpul procesului de agregare, trombocitele suferă modificări conformaţionale, favorizând

expunerea glicoproteinelor IIb, IIIa pe suprafaţa celulelor

 aderare la fibronectina din constituţia matricei subendoteliale şi a fibrinogenului și au ca

rezultat fixarea trombocitelor într-o reţea

 trombocitele activate eliberează PAI-1 (inhibitorul activatorului de plasmiogen), inhibă

activatorii plasminogenului şi urokinază şi astfel contracarează fibrinoliza, având ca finalitate
formarea trombului

Sistemul de coagulare cuprinde o serie de factori procoagulanți:

 factorul 1 (fibrinogenul)

 factorul 2 (protrombina)

 factorul III (tromboplastina tisulară)

 factorul IV (Ca2+)

 factorii VII-XIII

 prekalikreina

 kininogenul

Factorii inhibitori fiziologici

 antitrombina III

 alfa2-macroglobulina

1
  alfa2-antitripsina

 proteina C

 proteina S

Numeroase studii au demonstrat că vitamina K este esenţială pentru sinteza unor factori şi
proteine ( factorul II,VII, IX, X şi proteinele C şi S)

Cascada coagularii poate fi declanşată pe cale endogenă sau exogenă:

 Activarea exogenă a fost observată cel mai frecvent după o leziune vasculară

 Procesul inițial vizează formarea unui complex alcătuit din factorul tisular (trombokinaza

tisulara), factorul VIIa și Ca2+ activează factorii VII, IX, X formarea de trombinătrombina

va activa factorii V, VIII,XI, IX şi X, iniţiază un circuit de feed-back pozitiv eliberarea unor

cantităţi mari de trombinătrombul

 Activarea endogenă este mai rapidă și este declanşată de activarea endogenă a factorului XII.

Acest tip de activare este relevant doar pentru stimularea coagulării pe suprafeţe exogene sau

endogene (eprubete, proteze endovasculare, materiale protetice).

 Deficitul congenital sau dobândit de factori ai coagulării reprezintă cauza majoră a diatezelor

hemoragice de origine plasmatică.

HEMOFILIA

 coagulopatie moștenită, X-linkată, cu o prevalență de aproximativ 1:10000 de indivizi

 antichitate- a fost descrisă pentru prima dată în Talmudul Babilonian, ca o sângerare masivă
apărută postcircumcizie la băieții cu istoric familial asemanator

 medicina moderna- descrie aceasta boală ca o tulburare cromozomiala X-linkată, asociată cu

hemartroze invaliditate

 1952 pentru prima dată termenul de hemofilie este rezervat coagulopatiilor apărute prin deficit
de factor VIII (antihemofilic)

 Pe lângă deficitul de factor VIII au fost identificate și alte două proteine de coagulare adiţionale:

- factorul IX (componentul plasmatic al tromboplastinei PTC)

- factorul XI (antecedentul plasmatic al tromboplastinei PTA)

2
  Este binecunoscut faptul că deficitul congenital al factorilor de coagulare VIII, IX si XI sunt
responsabili de apariția a 90-95% din tulburările de coagulare (hemofilii)

 1. Hemofilia A (adevărată) este definită ca o tulburare recesivă X-linkată care afectează sexul
masculin, dar cu transmitere pe linie maternă și are ca și cauză etiopatogenetică majoră deficitul
de factor VIII.

 2. Hemofilia B sau boala Christmas este cauzată de deficitul de factor IX. Se transmite ca o
tulburare X-linkată recesiva. Din punct de vedere al manifestarilor clinice nu poate fi diferenţiată
de deficitul de factor VIII, diagnosticul de certitudine fiind pus prin evidențierea deficitului de
factor IX.

 3. Hemofilia C datorată deficitului de factor XI are o transmitere autozomală recesivă. Spre

deosebire de primele doua forme de boală, apare la ambele sexe și se caracterizează prin
sângerări mai puţin severe decât în hemofilia A si B.

 În funcție de concentrația factorilor specifici de coagulare în sânge

 - hemofilii severe (factor de coagulare <1%) se asociază cu sângerari spontane

 - moderate (1-5%) în care sângerarile apar deobicei posttraumatic

 - usoare (5-35%) cu sângerare după traumatisme severe sau postoperator.

Boala von Willebrand

- are o transmitere autozomal dominantă

- manifestări clinice şi hematologice

diferite față de hemofilii

- sunt descrise doua tipuri de mutații genetice:

deleţia genică şi mutaţiile punctiforme

 Un criteriu important de diagnostic diferential

este răspunsul la administrarea de PPC

 În boala von Willebrand administrarea de plasmă proaspată congelată

creşte activitatea factorului VII pentru câteva zile, deoarece infuzia de factor VII induce temporar
sinteza endogenă de

factor VIII, în timp ce la hemofilici nu.

Manifestările clinice ale bolii au o distribuție legată de vârstă

 primele manifestări apar odată cu miscările de ridicare și de mers la copil

 hemartoze (în principal la nivelul articulației genunchiului, gleznei, cotului)

 hematoame ale țesuturilor moi

3
  hematoame retroperitoneale

 hemoragii intracerebrale, posttraumatice sau postintervenții chirurgicale, după manopere

invazive

TROMBOFILIA

 Trombofilia desi descrisă de mult timp în literatură, este încadrată ca entitate clinică separată
doar relativ recent

 Are caracter ereditar și se datoreaza deficitului de factori care inhibă formarea cheagului

 Apare astfel un dezechilibru între formarea şi liza trombului, în sensul favorizării trombozelor

 Similar hemofiliilor și aici există un determinism genetic, datorat mutațiilor și polimorfismului

 Cauzele majore ale trombofiliei sunt deficitul de proteina S şi C, antitrombina III, rezistenţa la
proteina C activată şi hiperhomocisteinemia

 Proteinele C și S sunt inhibitori naturali ai coagulării, dependente de sinteza hepatică de

vitamina K, scăderea nivelului acestor proteine modifică echilibrul între activitatea
procoagulantă și anticoagulantă, determinând tromboze, în special ale membrelor inferioare.

 orice entitate patologică care se asociză cu creșterea în sânge a nivelului de biomarkeri

procoagulanți indică prezența unui status hipercoagulant prezența în sângele circulant a
activatorilor procoagulanți datorită inflamațiilor, leziunilor endoteliale, sindromului
antifosfolipidic, neoplazii crește riscul dezvoltării trombozelor arteriale și venoase.

 prezența în ser a factorului tisular (în condiții fiziologice nu se găsește în sângele circulant) și
trombomodulinei (receptorul endotelial al proteinei C)identificarea lor în ser este un
biomarker al injuriei și implicit al inflamației vasculareinflamația peretelui vascular va
determina creșterea aderării plachetare și astfel progresia și propagarea proceselor trombotice

Deficitul congenital de proteină C

 are o transmitere autozomal dominanta

 tablou clinic marcat de prezența trombozelor cu localizare și grade diferite de gravitate

tromboflebite superficiale

tromboză venoasă profundă

embolie pulmonară

tromboze cutanate urmate de necroze.

Deficitul de proteină S

 recunoaste aceeași transmitere autozomal dominanta

 manifestările clinice încep încă din viata intrauterină (homozigoții pot deceda în faza
intrauterină)

4
  tot la homozigoți au fost semnalate manifestări severe și purpura fulminans în perioada
neonatală

Deficitul de antitrombina III

 transmitere autozomal dominantă dar heterozigotică

 se manifestă în special la copii în jurul vârstei de 10 ani prin prezența a trombozei venoase
profunde cu risc crescut de embolism pulmonar

 trombozele au localizare predominantă în sistemul venos, cele arteriale fiind rare

 cea mai frecventă localizare este la nivelul axului iliofemural, venelor retiniene, venelor
mezenterice, venei cave, venelor renale și sistemului venos cerebral

Purpura neonatala fulminantă

 sindrom fatal, apărut la nou-nascuți homozigoți sau heterozigoți dubli printr-un deficit de
proteină C tip I și II

 tabloul clinic este heterogen și se caracterizează prin echimoze cefalice, tronculare și ale
extremităților asociate cu tromboze și infarct cerebral, echimoze coalescente și necroze
cutanate

 tratamentul de elecție este reprezentat de administrarea de plasmă proaspată congelată și de

heparinoterapie

 de cele mai multe ori, boala este mortală

Tetralogia Fallot

• Tetralogia Fallot este cea mai comuna malformaţie congenitală cardiacă cianotică responsabilă

pentru nivelele scăzute de oxigen în sânge. Afecţiunea duce la cianoză,adică decolorarea
albăstruie normală a pielii.

• Tetralogia Fallot este caracterizata de prezenta:

1. Defectului de sept interventricular

2. Stenoza arterei pulmonare

3. Hipertrofia ventriculului drept

4. Dextropozitia aortei

Etiopatogenie

Tetralogia Fallot poate fi asociata cu:

 Diabet matern netratat

 Rubeola materna (sau alte infectii virale in timpul sarcinii)

 Consumul de alcool in timpul gestatiei

5
  Varsta peste 40 de ani

Anomalii cromozomiale asociate:

 Trisomie 21 (Down)

 Trisomie 18 (Edwards)

 Trisomie 13 (Patau)

 Microdeletia cromozomului 22

Mecanism fiziopatologic

• Caracteristicile clinice ale tetralogiei Fallot sunt cauzate de fluxul sangvin pulmonar redus
şi cianoză și variază în funcție de severitate, depinzând de gradul de obstrucție al tractului
fluxului ventricular drept (RVOT – right ventricular outflow tract).

• Obstrucția face ca sângele deoxigenat să treacă din ventriculul drept în cel stâng prin
intermediul DSV de obicei mărit. Din acest motiv, turbulenţa sângelui prin RVOT duce la apariția
unui murmur sistolic de ejecție dacă este ascultat în regiunea cardiacă pulmonară.

1. Defectul septal ventricular (DSV)

Defectul septal ventricular reprezintă prezența unuia sau a mai multor comunicări între VS și
VD la nivelul septului interventricular.

2. Stenoza pulmonară (RVOTO)

Stenoza pulmonară reprezintă îngustarea calibrului valvei pulmonare, prin care sângele
neoxigenat este ejectat din ventriculul drept al inimii şi trece în artera pulmonară care îl
conduce până în plămâni.

3. Hipertrofia ventriculară dreaptă (HVD)

HVD reprezintă îngroșarea peretelui ventriculului drept, ca urmare a suprasolicitărilor, de
obicei, ca rezultat al fluxului sanguin crescut în partea dreaptă a inimii, precum şi prin blocarea
fluxului de sânge care trebuie pompat spre plămâni. 
4. Dextropoziția aortei
Aorta se deschide atât în ventriculul stâng cât şi în ventriculul drept. Acest lucru permite
sângelui în exces din ventriculul drept să fie pompat în corp.

Anomalii suplimentare
• Stenoza arterei pulmonare stângi
• În 40% din cazuri pacienții prezintă valve pulmonare bicuspide
• Anomalii ale arterelor coronare
• În 10 % din pacienți foramen ovale nu se închide la naștere Foramen Ovale Patent
• Defect septal atrial, caz în care sindromul este numit uneori Pentalogia Fallot
• Daca stenoza pulmonara este severa, hipertrofia ventriculara dreapta si dextropozitia aortei,
care este ‘calare pe septul interventricular’ duce la un sunt dreapta-stanga sever, cu cianoza
clinic evidenta.

6
• Presiunea dezvoltata de ventriculul drept va fi superioara presiunii sistemice sistolice. Datorita
severitatii acestei stenoze, debitul pulmonar va fi scazut, ceea ca va duce la o hipoplazie a
arterelor pulmonare centrale si, uneori, periferice.
• Aceasta cianoza apare precoce dupa nastere, o data cu inchiderea canalului arterial si este mai
marcata in timpul eforturilor fizice. Sugarii cu aceasta afectiune vor dezvolta pe langa
poliglobulie compensatorie, tulburari de rheologie si hemostaza.
• De asemenea, aparitia episoadelor de spasm infundibular duce la agravarea severa a cianozei si
desaturarii sistemice, cu efect asupra sistemului nervos central: lipotimii simple sau insotite de
fenomene convulsive.

Semne si simptome
• Cianoza
• Tahipnee
• Agitatie
• Dispnee
• Squatting
• Hipoxie
• Deficit staturo-ponderal
• Retard mental

• Radiografie toracica standard. Regaseste o imagine radiologica destul de tipica, care este
silueta cardiaca ‘en sabot’, adica apexul cardiac este ridicat de hipertrofia ventriculara dreapta,
cardiomegalie, datorita arcului inferior stang. Vascularizatia pulmonara este saraca, cu
hipertransparenta campurilor pulmonare periferice.
• Electrocardiografia. Regaseste o hipertrofie biventriculara. Axul cardiac este deviat spre dreapta
(120-150 grade). Avem si aspectul de hipertrofie atriala cu unda P bifazica in V 1.
• Echografia.  Are valoare de diagnostic. Pune in evidenta cele 4 caracteristici ale tetralogiei Fallot
si sensul suntului intracardiac. Calculeaza gradientul infundibular pulmonar. Calculeaza marimea
arterelor pulmonare centrale, ceea ce are o importanta practica pentru tratamentul chirurgical.
Evidentiaza colaterale aorto-pulmonare majore care se abuseaza la nivelul arterelor pulmonare
centrale, si malformatiile cardiace asociate.
• Cateterismul cardiac. Are importanta practica prin calculul raportului intre suprafata arterelor
pulmonare centrale raportata la suprafata corporeala a pacientului (indice Nakata). In incidenta
oblic anterior stang se evidentiaza calea de ejectie pulmonara si severitatea stenozei
infundibulare. Injectia intraventriculara dreapta, care uneori umple aorta, diagnosticheaza un
sunt dreapta-stanga. Calculul saturatiilor si al presiunilor intraventriculare.

Diagnostic diferențial
• stenoză aortică
• ARDS
• apnee
• bronchiolitis
• înghițire a corpi străini
• patent ductus arteriosus

7
• pneumonia
• pneumothorax
• stenoză valvulară pulmonară
• anemie cu celule în seceră

Tratament
• Tratamentul pentru stabilizarea hipercianozei acute:
– Copilul trebuie așezat în poziția squatting cu capul pe umărul mamei deoarece are un
efect calmant pentru copil, reduce întoarcerea venoasă și crește rezistența vasculară
periferică
– Fenilefrina crește rezistența vasculară periferică
– Dopamina, Dobutamina
– Propanolul
– Oxigenoterapie
– Tratament perfuzabil pentru reechilibrare acidobazică
– Antibiotice cu spectru larg
• Intervenția chirurgicală trebuie efectuată de preferință înainte de 1 an sau cel târziu până la 2
ani pentru rezultate favorabile.
• Administrarea de prostaglandine menține ductul arterial deschis ceea ce a scăzut necesitatea
efectuării unei intervenții chirurgicale de urgență.

Procedura paliativă
• Scopul acestei proceduri este de a crește fluxul de sânge din artera pulmonară independent de
permeabilitatea ductului arterial.
• Este indicată la copiii cu artere pulmonare foarte mici care nu suportă o intervenție definitivă.
• Scopul acestei proceduri este de a crește fluxul de sânge din artera pulmonară independent de
permeabilitatea ductului arterial.
• Este indicată la copiii cu artere pulmonare foarte mici care nu suportă o intervenție definitivă.
• Tehnica cea mai utilizată este șuntul Blalock-Taussing care presupune plasarea unei grafe între
artera subclaviculară și artera pulmonară de aceeași parte.
• Rata mortalității este de sub 1% și elimină problemele întâlnite în alte tipuri de șunturi.

Procedura de corecție
• Corecția primară este operațiunea ideală pentru tratamentul tetralogiei Fallot.
• Se efectuează printr-un by-pass cardiopulmonar. Înaintea realizării by-pass-ului șunturile plasate
prealabil trebuiesc izolate și luate jos.
• De obicei se efectuează la copiii peste 6-7 luni.

Obiectivele intervenției chirurgicale

1. Închide defectul septului interventricular
2. Rezecția moderantă a musculaturii infundibulare (se indepărtează o parte din
musculatura îngroșată a VD)
3. Lărgirea căii de ejecție din VD
4. Corecția leziunilor cardiace asociate (dacă acestea sunt prezente)

8
 Prognostic
• Evoluţia fără tratament a tetralogiei depinde mai ales de gradul de obstrucţie a valvei
pulmonare. Morbiditatea este consecinţa hipoxiei:
 Hipoxia cronică este asociată cu diminuarea funcţiei neurologice
 Episoadele de hipoxie acută prin spasm infundibular pun în pericol viaţa pacientului
 Policitemia care se asociază cu hipoxia cronică determină
hipercoagulabilitate şi tromboză
• Evoluţia după tratamentul chirurgical este bună
 Frecvent se devoltă regurgitare valvulară pulmonară
 Pot apărea și endocardite

Endocardita infecțioasă

 DEFINITIE: Colonizarea endocardului de către un microorganism patogen determinând

inflamatia endocardului, formare de vegetații si distrugerea acestuia.

 La nivelul endocardului valvular, pe langă inflamaţie mai pot apărea trombi albi formaţi din
fibrină si trombocite, de dimensiuni mici, asemănători unor mărgele( veruci) sau mai mari, sub
formă de excrescente neregulate (vegetaţii).

Endocardită infecţioasă acută

Afectează persoanele care nu suferă de o afecţiune cadiacă şi apare în urma infecţiilor cu:

-Staphylococcus aureus (cea mai frecventă şi cea mai gravă formă)

-Streptococcus pneumoniae

-Streptococcus pyogenes

-Neisseria

Endocardită infecţioasă subacută

Este mai frecventă la persoanele care au deja o afecţune cardiacă şi este produsă de microorganisme
mai puţin virulente:

-Streptococcus viridans (mai mult de jumătate din cazuri)

-enterococci

-bacili

-fungi

Etiologie:

9
In etiologie intervin 3 tipuri de factori: determinanti (agenti infectiosi), predispozanti (leziunile cardiace
preexistente) si favorizanti (manevrele infectante).

b) In functie de starea valvelor

 endocardită infectioasă a valvelor native

 endocardită infectioasă a protezelor valvulare

 endocardită infectioasă la indivizi care abuzează de substante intravenoase

 la nivelul pacemaker-ilor

Factorii determinanti

Streptococ viridans

Streptococ bovin

Enterococ

Stafilococ auriu

Stafilococ epidermidis

Subiecti cu abuz de droguri intravenoase

Microorganisme HACEK (Haemophilus,

Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella,

Kingella)

Fungi

Candida

Aspergilus

Factorii favorizanti = sunt reprezentati de manevrele prin care germenii pătrund în sânge:

- Manevre stomatologice cu sângerări ale mucoasei

- Amigdalectomie

- Interventii chirurgicale ale tractului digestiv sau ale mucoasei căilor respiratorii

- Bronhoscopie cu bronhscop rigid

- Scleroterapie pentru varice esofagiene, dilatatii esofagiene

- Chirurgia veziculei biliare, biopsie hepatică

10
- Interventii chirurgicale la nivelul tractului genito-urinar

- Incizie si drenaj la nivelul unui tesut infectat

Factori de risc

Unele conditii clinice care prezinta un risc crescut sunt: defecte cardiace, defecte valvulare
cardiace, cardiomiopatia hipertrofica si valvele cardiace artificiale. 

Alti factori de risc includ: 

- endocardita infectioasa in antecedente 
- hemodializa, care e o purificare mecanica a sangelui 
- injectarea de droguri: riscul e dat de acele murdare sau infectate 
- SIDA  scade capacitatea de a lupta impotriva infectiei

Semne și simptoame

 Incep la doua saptamani dupa infectare. Primele apar simptomele nespecifice, asemanatoare
celor din gripa, cum ar fi fatigabilitatea sau febra joasa.

 - febra care constituie un element esential, fiind prezent in peste 90% din cazuri si avand,
deseori, caracter ondulant;
- frisoane mici si repetate;
- pierdere in greutate 
- transpiratii nocturne 

 astenie
- dureri ariculare 
- tuse persistenta si dispnee
- sangerari sub unghii 
- petesii

 paloare

 Noduli Osler

 Leziunea Janeway

 - la ascultatia cordului, sufluri determinate de leziunea valvulara care a favorizat producerea

endocarditei infectioase sau de afectiunea congenitala pe care aceasta s-a grefat;
- poate asocia splenomegalie (cresterea in volum a splinei), modificari la nivelul pielii si paloare.
- hemoculturi pentru a identifica bacterii, fungi
- ecocardiografia, inclusiv ecocardiograma transtoracica si ecocardiograma trensesofagiana;
aceste teste se folosesc de sunete cu frecventa inalta pentru a va putea reda o imagine a inimii;
pot depista zone infectate, defecte valvulare cardiace si alte defecte 
-  EKG: endocardita poate cauza anomalii de ritm

Patogeneza EI (ETNB = endocardită trombotică nebacteriană)

11
 microorganismele se desprind de pe suprafaţele cutaneomucoase sau din focarele de infecţie →
pătrund în curentul de sânge → circulă prin sânge → ajung la locurile de ETNB → aderă la
locurile de ETNB → se fixează în vegetaţia formată din trombocite şi fibrină → dacă mecanismele
de apărare ale gazdei sunt deficitare sau absente → proliferează → formează microcolonii dense.

Evenimente implicate în infectarea şi creşterea vegetaţiei aseptice:

fixarea germenilor în vegetaţia formată din trombocite şi fibrină → rezistenţă la activitatea

bactericidă a serului şi a peptidelor eliberate local de trombocite → proliferare a germenilor →
stimularea monocitelor aderente sau a monocitelor şi a celulelor endoteliale intacte → producţie de
factor tisular → stare procoagulantă locală → depunerea de fibrină se combină cu agregarea
trombocitelor → vegetaţie infectată.

Diagnostic - Criteriile Duke

12
Criterii majore

1. Cel putin 2 hemoculturi pt. un agent microbian care cauzează in mod obisnuit EI

2. Implicarea endocardului in patologie- ECO- pot apărea vegetatii microbiene si abces miocardic

3. Prezenta unui murmur cardiac nou

Criterii minore

1. Predispozitie fată de infectie (boli valvulare sau abuz de drog )

2. Febră

3. Complicatii mediate de imuno-complexe (glomerulonefrita, noduri Osler)

4. Leziuni vasculare (petesie, hemoragii, leziuni Janeway)

5. Hemoleucograme pozitive care nu intră in categoria criteriilor majore

6. Ecocardiograma pozitivă care nu intră in categoria criteriilor majore

2 criterii majore; 1 criteriu major si 3 criterii minore; 5 criterii minore=> diagnostic definitiv 80%

 1.Complicații cardiace:

 - insuficiența cardiacă;

 - tulburări de ritm;

 2.complicații extracardiace:

 - renale: insuficiența renală, glomerulonefrita;

 - embolice: infarctul diferitelor organe, inclusiv la nivel cerebral;

 - neurologice: abces cerebral, meningoencefalită, hemoragie cerebrală;

TRATAMENT

Tratament medicamentos

-antibiotice: după rezultatul hemoculturii si al antibiogramei

-principii generale ale tratamentului:

∙ mai multe antibiotice administrate simultan → previne

rezistența la medicamente

∙ terapie de lungă durartă

-AINS

13
 -hidratare

Tratament anticoagulant

Tratament chirurgical

Tratamentul complicațiilor

• excizia valvei si proteza valvulara daca este necesar

Diagnostic diferential

 lupus eritematos sistemic

 boala lyme

 mixom atrial

 neoplasm cardiac primar

 sindrom Reiter(artrita reactiva)

 reumatism articular acut- vegetatiile valvulare lipsesc, exista dovada infectiei streptococice
amigdaliene

 tumori cardiace- afectare valvulara este rara si de obicei aspectul ecografic este diferit (mase
infiltrative)

ARTERIOPATIA CRONICĂ OBLITERANTĂ A MEMBRELOR INFERIOARE

• Entitate clinică pandemică cu potenţial mare invalidant (pierderea membrelor inferioare) şi risc
vital

• Substrat fiziopatologic = alterarea raportului dintre cererea şi oferta de oxigen la nivel tisular şi
celular

• Entitate clinică pandemică cu potenţial mare invalidant (pierderea membrelor inferioare) şi risc
vital

• Substrat fiziopatologic = alterarea raportului dintre cererea şi oferta de oxigen la nivel tisular şi
celular

• leziunea principală este placa de aterom, formată dintr-un nucleu de colesterol şi dintr-o capsulă
fibroasă

• placa de aterom are dispoziţie eccentrică şi ocupa un segment arterial

• plăcile au tendinţa la confluare, ocluzia graduală, până la obstrucţia completă luminală, ischemie
în aval de leziune

• Ateromatoza – proces multifactorial, cu numitor comun injuria arterială

14
• Factorii care pot induce injuria arterială:

- mecanici: hipertensiunea arterială, stressul de intindere de la nivelul peretelui arterial

- chimici: nicotina, hiperlipidemia, hiperglicemia, hiperhomocisteinemia

• injuria endotelială  răspuns inflamator la nivelul macrofagelor şi în celulele musculare netede

 acumularea lipidelor  celule spumoase

• răspunsul inflamator  acumularea lipidelor  depozite lipidice vasculare (fatty streak)

• plăcile instabile  fisuri  expunerea trombocitelor la elementele plăcii  stimularea agregării

plachetare

• trombocitele activate se leagă de fibrină prin intermediul receptorilor glicoprotein IIb/III activaţi
 formarea cheagului la nivelul plăcii

• leziunea este instabilă, cu risc crescut de embolizare sau propagarea trombului  ocluzia
parţială sau totală a lumenului

• stenoze de cel puţin 50 % , velocitatea fluxului la nivelul plăcii creşte semnificativ

• în condiţii de repaus, necesarul de oxigen la nivelul musculaturii membrului inferior este

suficient de scăzut încât o stenoză moderată nu creşte velocitatea fluxului sanguin

• la efort fizic, scăderea fluxului sanguin la nivel stenotic  scade oferta de oxigen fenomene
ischemice (claudicaţie)

• ischemia critică = clinic, durerea de repaus

• sunt implicate mai multe segmente arteriale

• acut, secundar trombozei, emboliilor sau posttraumatic (sistarea bruscă a fluxului sanguin)

• cronic (instalare progresivă a leziunilor ateromatoase) permit dezvoltarea circulaţiei colaterale,

cu semne clinice mai puţin zgomotoase

1. ISCHEMIA

Mecanism fiziopatologic principal:

• scăderea aportului de oxigen şi nutrienţi către ţesuturi, ca urmare a reducerii fluxului sanguin

• trecerea de la metabolismul aerob la cel ANAEROB

• ALTERAREA FOSFORILĂRII OXIDATIVE

Mecanism fiziopatologic secundar:

• depleţia depozitelor de ATP şi scăderea sintezei

• creşterea permeabilităţii membranare: influx crescut de Ca, Na şi apă liberă, eflux masiv de K =
edem celular şi dilatarea RE

Mecanism fiziopatologic secundar:

15
• sindrom inflamator: aderarea monocitelor la endoteliul vascular, transformarea în macrofage,
aderare plachetară

• eliberare de citokine:IL-1beta, IL-6, IL-8, INF-alfa =creşte edemul

• alterarea mecanismului cuplării actină-miozină

• edemul celular

• hipoxia

• metabolism anaerob

• creşte apoptoza celulară

• (moartea celulară)

2. REPERFUZIA:

• totalitatea fenomenelor generate de repunerea în circulaţie a unui teritoriu anterior ischemic

MECANISME:

• eliberare ROS şi nitrogen în circulaţia sistemică

• răspuns inflamator -recrutare de neutrofile =leziuni ulterioare

• activarea sistemului complementului

CARDIOPATIA ISCHEMICĂ

Ateroscleroza

 Termenul de ateroscleroză care derivă din cuvântul grec atheros ( “terci” or “pastă”) și sclerosis
(însemnând “duritate”), denotă formarea de leziuni fibro-grăsoase la nivelul intimei arterelor
mari și mijlocii cum sunt aorta și ramurile sale principale, vasele arteriale mari destinate
circulației cerebrale, arterele coronare

 Ateroscleroză = rigiditatea pereților vasculari prin formare de plăci ateromatoase

 Arterioscleroză sau arterioloscleroză = scădere a elasticității pereților arteriali la nivelul

arteriolelor sau în contextul unor boli generale

 Ateroscleroza contribuie mai mult decât orice altă afecțiune la mortalitate și morbiditate în
lumea occidentală, fiind cauza a peste jumătate din decesele înregistrate în țările vestice
industrializate

 Etapele formării plăcii de aterom

 Lezarea peretelui arterial

16
  Formarea striațiunilor lipidice (constituite din celule spumoase și limfocite); sunt
prezennte încă din primii 10-20 de ani de viață cu evoluție progresivă,
stagnantă, regresivă

 Formarea plăcilor fibro-ateromatoase (constituite dintr-un nucleu lipidic

protejat de un înveliș extern fibros) cu evoluție progresivă spre ocluzie arterială

 Apariția complicațiilor pe leziunile anterioare – eroziune, fisurare și ruptura

plăcilor „vulnerabile”

 Mecansime patogene

 Microleziuni endoteliale cu adeziune leucocitară (în special limfocite și

monocite), aderare și agregare trombocitară

 Migrație și proliferarea celulelor musculare netede

 Ingerarea de lipide de către macrofagele activate

 Dezvoltarea ulterioară a unei plăci aterosclerotice cu miez lipidic

 Ruptura, eroziunea sau fisura cu tromboză reprezintă complicația cea mai importantă a
aterosclerozei.

 Este produsă de încetinirea circulației și fluxul sangvin turbulent la nivelul plăcii aterosclerotice
cu ulcerarea acesteia.

 Așadar, leziunile aterosclerotice avansate și complicate se caracterizează prin:

 Hemoragie

 Ulcerație

 Depozite de țesut cicatriceal

 Din punct de vedere al aspectului plăcii ateromatoase în raport cu riscul aparițiilor complicațiilor
se descriu două forme:

 (1) placa stabilă – cu nucleu central redus, cu puține celule inflamatorii și un înveliș
excentric voluminos

 (2) placa vulnerabilă – cu nucleu central bine reprezentat, încărcat cu lipide și cu

celularitate abundentă; un înveliș extern îngust; prezența unui proces inflamator difuz

Boala cardiacă ischemică

 Hipoxemia (diminuarea transportului sangvin de oxigen)

 Se mai numește și boala coronariană cardiacă

 Sindroamele bolii cardiace ischemice

 Sunt manifestări tardive ale bolii aterosclerotice coronariene

17
 Cauze => 90%, obstrucția arterială coronariană aterosclerotică

Boala cardiacă ischemică

 Clasificare = în principal sunt 4 tipuri

 Infarctul miocardic (IM)

 Moartea cardiacă subită

 Angina pectorală

 Boala cardiacă ischemică cu insuficiență cardiacă

 Sindroamele coronariene acute

 Factori predisponzați importanți –Ruptura de placă sau Modificările acute de placă

 Infarctul miocardic acut

 Angina instabilă

 Moartea subită cardicacă

Boala cardiacă ischemică

 Stenoza de 75% =  ischemie simptomatică indusă de efortul fizic

 Stenoza de 90% = devine simptomatică chiar și în condiții de repaus

 Patogeneză

 ↓ perfuzia relativă coronariană raportat la cererile miocardului

 Rolul modificărilor acute de placă ateromatoasă

 (eroziune/ulcerație, hemoragie la nivelul plăcii ateromatoase, ruptură/fisură,

Tromboză)

 Rolul inflamației

 Celulele T cell, macrofage (metalproteinazele

matriceale), CRP

 Rolul trombozei coronariene

 Cea mai de temut complicație

 Rolul vasoconstricției (VC)

 Factori trombocitari și endoteliali, substanțe vasoconstrictoare

Boala cardiacă ischemică

 Angina pectorală

18
  Discomfort toracal = prelungit, recurent, aspecte diferite

 Cauze = ischemie miocardică tranzitorie (secunde până la minute)

 Tablou clinic

 Stabilă = obstrucție vasculară de circa 75%, tranzitorie ( <15 minute), agravată

de efort, ameliorată de repaus și administrarea de NTG

 Prinzmetal = spasm coronarian, episodic, modificări ECG tipice –

supradenivelare de ST, ameliorat de administrarea de NTG dar nu de repaus

 Instabilă = stenoză de 90% sau modificări acute de placă ( tromb suprapus),

prelungită ( >15 minute), nu se ameliorează la repaus, NTG, angină pre-infarct

Infarctul miocardic

 Infarctul miocardic acut este caracterizat de moartea secundară ischemiei a țesutului miocardic
a secundar bolii aterosclerotice a arterelor coronariene.

 Diagnostic:

 1. Durerea

 În mod tipic este severă, fiind adesea descrisă ca o senzație de constricție

sufocantă, strivire. De obicei este localizată substernal, radiază de-a lungul
marginii ulnare a membrului superior stâng, gât sau mandibulă sau în alte
regiuni ale toracelui.

 Frecvent apar acuze în sfera gastro-intestinală cu senzație de discomfort

epigastric, greață și vărsături (mai ales în caz de infarct postero-inferior).

 2. ECG

 Supradenivelarea segmentului ST indică de obicei leziunea miocardului.

 Când segmentul ST este supradenivelat fără undă Q asociată poartă denumirea

de infarct non-Q (non-transmural). Un infarct non-Q pote evolua către un infarct
mai extins.

 3. Enzimele

Transmural

 Toată grosimea peretelui

 Tromb suprapus pe o placă ateromatoasă

 Leziuni focale

Sub-endocardic

 1/3 → 1/2 din peretele vetricular

19
 Scăderea volumului sangvin circulat (șoc, hipotesiune, tromb lizat)

 Circumferențial

Boala cardiacă ischemică

 IM= denumit și Atac de cord

 Incidența = boala vârstei înaintate

 vârstici (45% la vârste de 65ani)

 tineri ( 10% la vârste de 40 an),

 Sex = bărbați > femei

 Etnicitate = identică pentru africani, americani

 Factori de risc

 Majori, modificabili – diabetul zaharat, fumatul, hipercolesterolemia, obezitatea,

hipertensiunea, inactivitatea fizică

 Terapia de substituție hormonală pentru femeile aflate la menopauză – nu protejează

cordul

Boala cardiacă ischemică

 IM

 Patogeneză

 Ocluzia vaselor coronariene

 Ateroscleroză cu tromb = 90% din cazuri

 Altele = vasospasm (10%)

 Cel mai important mecanism = modificări dinamice la nivelul plăcii (mai degrabă decât
mărimea plăcii),

 Ruptura de placă aderare și agregare trombocitară tromb (se petrece în decurs de

minute)

 Modificări ireversibile = după circa 30 minute de ischemie

 ATP < 10% din normal

 Mecanismul morții celulare = necroză (coagulativă)

Boala cardiacă ischemică

 Microscopie optică

 Primele 12 ore după IM – fără modificări

20
  Până la 3 zile = necroză coagulativă, neutrofile

 1-2 săptămâni = țesut de granulație

 ≥ 3 săptămâni = cicatrice fină

 ≥ 2 luni = cicatrice densă

 Microscopie electronică – alterări membranare și mitocondriale

 Colorații speciale = TTC ( Triphenyl Tetrazolium chloride),

 Detectează și colorează LDH-ul mahon-maro

 Zonă necolorată = infarct

 Mahon maro = viabil

 Alb, strălucitor = cicatrice

 Cele mai comune și non-specifice, modificări în ischemie Most common and

nonspecific change in ischemia = vacuolizare miocitară subendocardică

Boala cardiacă ischemică

 IM –Reperfuzie

 Mecanisme

 Intrinsec

 Extrinsec =

 Terapie trombolitică = < 1 oră după debutul IM

 Angioplastie coronariană transcutanată (PTCA)/by-pass coroarian (CABG) = > 1

oră de la debutul IM

 Scopul = liza trombului și restaurarea fluxului sangvin

 Modificări Post- reperfuzie =

 Benzi contractile = miocite hiper-contractile,

 Stunned myocardium = trazitor, disfuncție protectivă

 Leziuni de reperfuzie = apoptoză determinată de radicali liberi

Boala cardiacă ischemică

 IM = Clinic

 IM silențios= diabet zaharat, vârstnici, recipieții de cord transplantat

 Caracteristici tipice = rapid, puls slab perceptibil cu transpirații profuze (diaforee), dispnee,
dureri precordiale

21
 Laborator=

 Diagnostic

 Markeri specifici = Troponine ( T & I), ambele sezitive și cardio – specifice

 Alți markeri – CK-MB, mioglobina

 Predictivi

 PCR- >3mg/l – risc crescut

Boala cardiacă ischemică

IM – Complicații

 La 75% dintre pacienții cu IM

 Prognostic slab la: vârstnici, femei, diabet zaharat, antecedente de IM, IM de perete anterior
– prognosticul cel mai prost, posterior –prognostic prost, Iperete inferior – prognostic mai bun

 1. Aritmia = fibrilație ventriculară, poate conduce la moarte subită cardiacă înainte de-
a ajunge la spital

 2. Insuficieța de pompă – LVF, șoc cardiogen

 3. Ruptura de perete ventricular = tamponadă cardiacă

 4. Anevrisme = ruptura este foarte rară

 5.Pericardită = sindrom Dressler ( Complicație tardivă a IM )

 6.Recureța

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

PRESIUNEA ARTERIALĂ = DEBITUL CARDIAC x REZISTENŢA VASCULARĂ PERIFERICĂ

 parametru indirect al gradului de perfuzie tisulară- presiunea arterială medie (MAP)

MAP = TAD + 1/3 x (TAS-TAD)

 Diferenţa dintre TAS şi TAD defineşte presiunea pulsului

- este un parametru indirect

- în aprecierea rigidităţii peretelui vascular

- gradului de umplere al acestuia

- volumului bătaie

 O serie de factori influenţează valorile presiunii arteriale

prin acţiune asupra debitului cardiac sau a rezistenţei vasculare periferice

22
  Debitul cardiac este la rândul său un parametru derivat (DC = FC x VOLUM BĂTAIE) creşterea lui
este determinată prin creşterea frecvenţei cardiace, a volumului bătaie sau a ambelor

Factorii care determină creşterea debitului cardiac

 Creşterea contractilităţii miocardice, în relaţie directă cu activitatea sistemului nervos simpatic

şi-a receptorilor α şi β

 Creşterea frecvenţei cardiace ( eliberare de catecolamine, stress, status hiperkinetic, tulburări

de ritm, boli endocrine, etc)

Factori care determină creşterea rezistenţei vasculare periferice

 HTA = CREŞTEREA DEBITULUI CARDIAC şi/sau CREŞTEREA REZISTENŢEI VASCULARE

PERIFERICE

 Hipertensiunea arterială - creşterea anormală şi constantă a presiunii arteriale în circulaţia

sistemică la valori ale TAS > 140 mmHg şi TAD > 90 mmHg.

 Cauzele sunt cunoscute doar în 5-10% din cazuri

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENŢIALĂ

 Caracteristica hemodinamică

- creşterea persistentă a rezistenţei vasculare periferice duce la îngroşarea peretelui vascular

sau vasoconstricţie funcţională

Predispoziţia genetică

 “hipertensiune arterială moştenită”,

 mutaţii la nivelul a cel puţin 10 gene

 polimorfismul şi mutaţiile genelor

 angiotensinei

 enzimei de conversie a angiotensinei

 receptorilor β adrenergici

 adducinei

 angiotensinei C

 rennin bindings protein

 factorului natriuretic atrial

 receptorilor insulinici

Factorii de risc cardiovascular moşteniţi

23
  Hipercolesterolemia

 DZ tip II

 Obezitatea

 Microalbuminuria

 Hiperuricemia

 Hipercoagulabilitatea

Sistemul nervos simpatic

 creşterea tonusului SNS

 dezechilibrul SNV

 resetarea centrală a baroreflexelor aortice cu suprimarea inhibiţiei centrale

 exagerarea funcţiei chemoceptorilor creşterea activităţii simpatice ca răspuns la apnee şi

hipoxie

 expunerea la stres determină creşterea tonusului simpatic  vasoconstricţie cu hipertrofie

vasculară  creşterea RVP

Remodelarea vasculară

 Creşterea RVP în HTA a arteriolelor

- alterărilor structurale

- funcţionale

- mecanice

Boli renale microvasculare

 hiperreactivitatea SNS

 creşterea activităţii sistemului renină-angiotensină-aldosteron

Vor duce la stimularea reabsorbţiei şi limitarea filtrării sodiului

Sistemul renină-angiotensină-aldosteron

 vasoconstricţia vaselor de rezistenţă

 stimularea sintezei de aldosteron

 creşterea reabsorbţiei tubulare a sodiului

HTA INDUSĂ DE SARCINĂ

24
  8% din sarcini

 reprezintă o cauză de mortalitate perinatală, prematuritate şi greutate mică la naştere

 TAS > 140 mm Hg şi/sau TAD > 90 mm Hg, după săptămâna 20 de sarcină

 cel puţin două măsurători într-un interval minim de 4-6 ore şi maxim 7 zile .

 +/- proteinurie

Mecanismul fiziopatologic

 scăderea presiunii utero-placentare

 invazia anormală a arterelor spirale printre citotrofoblastul vilos

 scăderea fluxului sanguin în spaţiul intervilos

 Disfuncţia endoteliului vascular matern

producţia de tromboxan şi endotelină

creşterea sensibilităţii vasculare la angiotensina II

scăderea formării oxidului nitric şi-a prostaciclinei

 Implicarea

- sistemului HLA

- genei oxid-nitric sintetazei

 Secreţia inadecvată de endoglină

 Stressul de forfecare al fluxului sanguin utero-placentar

 Hipoxia microfocală placentară fetală

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ ÎN FEOCROMOCITOM

 Feocromocitoamele şi paraganglioamele simpatice catecolamine

 23% din tumorile derivate din paraganglionii parasimpatici dopamină

 Tumorile extraadrenale norepinefrina

 MEN-2 epinefrină sau un amestec de noradrenalină şi epinefrină

 feocromocitoame extra-adrenale dopamina

Secreţia catecolaminelor

- Continuă,

- Episodică

- Mixtă

25
Puseele hipertensive pot fi declanşate de exerciţiile fizice sau manipularea tumorii

 În funcţie de substanţa secretată

- HTA continuă (secreţie de noradrenalină)

- HTA paroxistică sau ortostatică (secreţie de epinefrina)

- Normotensiune (dopamină)

 Hipertensiunea susţinută

- secreţia continuă a unor cantităţi mari de norepinefrina de la nivel tumoral

- valori tensionale crescute

- niveluri mari ale catecolaminelor circulante

 Hipertensiunea paroxistică

- valori plasmatice mari de epinefrină

- este specifică tumorilor MEN 2

activitate fizică

fumat

presiune intraabdominală

modificări posturale

anxietate

băuturi şi alimente conţinând tiramina

unele droguri

intervenţii chirurgicale

 Valorile tensionale normale

- pacienţii cu istoric familial

- tumorile sunt prea mici

- secretă dopamină

COMPLICAŢII LA NIVELUL ORGANELOR ŢINTĂ ÎN HIPERTENSIUNEA INDUSĂ DE FEOCROMOCITOM:

 CARDIOVASCULARE

- creşterea rezistentei vasculare

- creşterea producţiei matricei proteice extracelulare, a fibronectinei şi colagenului

- stimularea α şi β adrenergică

26
  CEREBROVASCULARE

- encefalopatie hipertensivă, infarct cerebral

- activarea receptorilor α-1-adrenergici din vasele cerebrale

- puseele hipertensive se asociază cu hemoragii cerebrale şi encefalopatie hipertensivă

 RENALE

- ischemie musculară şi rabdomioliză

- necrozei tubulare acute

- stenozele arterelor renale

- insuficienţă renală

 GASTROINTESTINALE

- angina mezenterică

 OCULARE

- retinopatie hipertensivă

- vasoconstricţie retiniană

- creşterea permeabilităţii vasculare

 INSUFICIENŢA MULTIPLĂ DE ORGANE

- şoc cardiogen

- down-regulation a receptorilor β-1-adrenergici

- scăderea contractilităţii miocardice până la şoc

- PMC (pheochromocytoma multi-system crisis)

- insuficienţă multiplă de organe

- encefalopatie

- hiperpirexie

- hiper- sau hipotensiune severă

Insuficiența cardiacă congestivă

 Performanța cardiacă depinde de următorii factori:

◦ presarcina,

◦ postsarcina,

27
 ◦ frecvența cardiacă,

◦ contractilitatea miocardului.

 Funcțiile de bază ale cordului sunt:

◦ generarea fluxului,

◦ menținerea presiunii.

 Presarcina este dată de forța de întindere a fibrelor musculare cardiace ale ventriculului stâng, la
sfârșitul diastolei.

 Postsarcina reprezintă forța care se opune contracției fibrelor musculare cardiace în timpul
ejecției ventriculului stâng.

 Contractilitatea se caracterizează prin capacitatea miocardului de a se contracta independent de

presarcină și postsarcină.

 FC

Insuficiența cardiacă

 Insuficiența cardiacă reprezintă o disfuncție ventriculară, o tulburare multisistemică, aceasta

fiind caracterizată prin următoarele anomalii:

◦ ale funcției cardiace,

◦ ale funcției renale,

◦ ale funcției musculaturii striate,

◦ de stimulare a SN simpatic,

◦ neurohormonale.

 La pacienții cu insuficiență cardiacă poate exista:

◦ disfuncție sistolică,

◦ disfuncție diastolică,

◦ disfuncție mixtă, cea mai frecventă.

Insuficiența cardiacă-etiologie cardiacă

 boala cardiacă coronariană (ischemică),

 valvulopatiile,

 cardiomiopatia dilatativă,

 hipertensiunea arterială/ puseul hipertensiv,

 aritmiile acute,

28
  endocardita acută,

 cardiomiopatia restrictivă,

 pericardita acută/ tamponada cardiacă,

 miocardita/pericardita acută,

 disecţia de aortă.

Insuficiența cardiacă-etiologie extracardiacă

 bolile bronho-pulmonare: exacerbarea BPOC sau pneumonii severe,

 anemia,

 hipertiroidismul sau hipotiroidismul, alte boli endocrine,

 supraîncărcarea volemică,

 insuficienţa cardiacă indusă medicamentos,

 cauze metabolice sau toxice,

 bolile infecţioase: sepsisul,

 bolile neuromusculare: miopatii,

 trauma.

Insuficiența cardiacă- clasificare

 IC sistolică/ diastolică/ mixtă;

 IC stângă/ dreaptă/ globală;

 NYHA I /II /III/ IV;

 IC acută/ cronică.

Insuficiența cardiacă- stângă

 IC stângă:

◦ Cauze:

 leziuni ale ventriculului stâng,

 valvulopatii,

 HTA;

◦ Consecințe (tulburări în mica circulație):

 stază pulmonară,

29
  congestie,

 dispnee,

 astm cardiac,

 edem pulmonar acut,

 cianoză.

Insuficiența cardiacă- dreaptă

 IC dreaptă:

◦ Cauze:

 valvulopatii,

 boli pulmonare cronice;

◦ Consecințe (tulburări în marea circulație):

 staze circulatorii de întoarcere,

 rinichi de stază cu albuminurie,

 stomac de stază,

 hepatomegalie,

 edeme exudate în cavitățile seroase.

Insuficiența cardiacă- acută/ cronică

 IC acută:

◦ Cauze:

 IMA,

 infecții virale,

 infecții bacteriene.

 IC cronică:

◦ Cauze:

 afecțiuni coronariene,

 cardiomiopatii,

 valvulopatii mitrale și aortice,

 tulburări de ritm,

30
  HTA,

 HT pulmonară.

 NYHA I:

◦ asimptomatică,

◦ semnele apar la eforturi fizice foarte mari.

 NYHA II:

◦ simptomatică,

◦ semnele apar la eforturi fizice medii, dispar la repaus.

 NYHA III:

◦ simptomatică,

◦ semnele apar la eforturi fizice medii, nu dispar complet la repaus.

 NYHA IV:

◦ simptomatică,

◦ semnele apar și în repaus.

Insuficiența cardiacă- disfuncția miocardică sistolică (DC=VB∙FC)

Disfuncție ventriculară stângă (infarct miocardic, cardiomiopatie dilatativă)

1

Insuficiență cardiacă: ↓ contractilitatea miocardică

2

↓ VB → ↓ DC (↑ VTD, ↓ FE)
3

Activarea sistemului simpatic

4 Activarea SRAA

↑ tonusului simpatic, generarea de AT II, Endoteline, potențarea SRAA→ ↑ DC

5 Vasoconstricție, creșterea activității simpatice, a retenției de Na și H 2O→↑ DC

Eliberare de dopamină, factor natriuretic atrial, PGE2, PGF1alfa→ hTA

6 Dilatare cardiacă progresivă, Stres asupra peretelui ventricular

Insuficiență cardiacă progresivă

7

31
 Relaxare miocardică deficitară/ rigiditate a peretelui ventricular/ complianță
1 ventriculară stângă redusă (boală a. coronariană, cardiomiopatie hipertrofică, HTA)

Insuficiență cardiacă: deficit de umplere ventriculară diastolică

2

↓ VB→ ↓ DC (↓ VTD, ±↑ FE)

3

Mecanisme compensatorii
4

Insuficiența cardiacă diastolică- simptome

 Insuficiența cardiacă diastolică stângă:

◦ fatigabilitate,

◦ dispnee,

◦ edem pulmonar interstiţial şi alveolar,

◦ revărsate pleurale,

◦ creşterea ventilaţiei.

 Insuficiența cardiacă diastolică dreaptă:

◦ creşte presiunea venoasă sistemică,

◦ compromiterea funcţiei hepatice,

◦ malabsorbţie,

◦ enteropatie cu pierderea de proteine şi caşexie.

Insuficiența cardiacă- complicații

 Șocul cardiogen

◦ TAS< 90mmHg,

◦ Indicele cardiac< 2.2l/min/m²,

◦ Presiunea de capilar blocat> 15mmHg,

◦ hipoperfuzie tisulară și hipoxie celulară,

32
 ◦ oligurie,

◦ confuzie,

◦ vasoconstricție periferică,

◦ cianoza extremităților.

 Remodelarea miocardică cuprinde următoarele etape:

◦ după un infarct miocardic extins, contractilitatea cardiacă este frecvent compromisă;

◦ activarea neurohormonală duce la hipertrofie concentrică și excentrică regională a

segmentului de miocard care nu a fost afectat;

◦ în același timp are loc expansiunea zonei de infarct, prin subțiere și dilatare regională
progresivă.

 Factori de risc pentru remodelarea cardiacă sunt:

◦ infarct masiv,

◦ infarcte anterioare,

◦ ocluzia sau non-reperfuzia unei artere, legată de infarct,

◦ hipertensiune.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ

PERFORMANŢA CARDIACĂ

 Presarcina

 Postsarcina

 Frecvenţa cardiacă

 Contractilitatea miocardului

Presarcina

 forţa de întindere a fibrelor musculare ale VS la sfarşitul diastolei

 determină lungimea de repaus a sarcomerelor

Postsarcina

 forţa care se opune scurtării fibrelor musculare în timpul ejecţiei ventriculare

 stressul peretelui miocardic reprezintă adevărata postsarcină

- Stressul total

- Peak stressul

33
 - Stressul peretelui miocardic end sistolic

Contractilitatea

 capacitatea miocardului de a se contracta independent de modificările pre- şi postsarcinii

 contractilitate sau inotropism

Frecventa cardiacă

 Forţa izometrică de vârf creşte odată cu creşterea frecvenţei cardiace

 În caz de tahicardie, pe un cord patologic scăderea frecvenţei cardiace va creşte contractilitatea

miocardică şi deci şi volumul bătaie

DEFINIŢIA INSUFICIENŢEI CARDIACE

 Sindrom clinic -disfuncţiei ventriculare secundare unei anomalii cardiace acompaniate de reacţii
specifice

- Renale

- Neurologice

- Hormonale

ETIOLOGIE

 boala cardiacă coronariană (ischemică)/ cardiopatia ischemică

 valvulopatiile

 cardiomiopatia dilatativă

 hipertensiunea arterială/ puseul hipertensiv şi cardiomiopatia hipertensivă

 aritmiile acute

 endocardita acută

 cardiomiopatia restrictivă

 pericardita acută/ tamponada cardiacă

 miocardita/pericardita acută

 disecţia de aortă

Boli extracardiace:

34
  boli bronho-pulmonare, în special cele însoţite de hipoxie (exacerbarea BPOC sau pneumonii
severe)

 anemia

 hiper/hipotiroidismul sau alte boli endocrine

 supraîncărcarea volemică

 insuficienţa cardiacă indusă medicamentos

 cauze metabolice /toxice

 boli infecţioase ( în special sepsisul)

 boli neuromusculare (miopatii)

 trauma

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CU DISFUNCŢIE SISTOLICĂ

 contractilitatea ventriculară este redusă

 golirea ventriculilor în timpul contracţiei este incompletă

 creşte volumul telediastolic (VTD)

 scade volumul bătaie (VB)

 fracţia de ejecţie scade

 anomalii ale aportului

utilizării energiei

excitaţiei cardiace

aparatului contractil

reglării Ca2+citosolic

Gradul şi viteza relaxării ventriculare  umplerea ventriculară

 umplerea ventriculară este scăzută

scăderii activităţii pompei de Ca2+

deficit de ATP (ischemie)

 creşterea rigiditătii peretelui ventricular

 alterarea distensiei ventriculare

 hipertrofie cardiacă

 depuneri interstiţiale miocardice cardiomiopatie restrictivă

35
  pericardită constrictivă

 tamponadă pericardică.

Consecinţe

 scade volumul bătaie şi volumul telediastolic

 fracţia de ejecţie rămâne constantă/creşte pentru a menţine debitul cardiac

 creşterea presiunii atriului stâng amplifică umplerea ventriculară, dar poate produce edeme în
patul capilar din amonte

Simptomele majore prezente în insuficienţa

cardiacă stângă

 fatigabilitatea

 dispneea

 creşterea presiunii capilare pulmonare > presiunea oncotică (edem pulmonar interstiţial şi
alveolar)

 revărsate pleurale

 creşterea ventilaţiei (alcaloză respiratorie).

Simptomele majore prezente în insuficienţa

cardiacă dreaptă

 creşte presiunea venoasă sistemică

 compromiterea funcţiei hepatice

 malabsorbţie

 enteropatie cu pierderea de proteine şi caşexie.

ŞOCUL CARDIOGEN

 scăderea performanţei cardiace

 scăderea fluxului sanguin

 insuficienţă severă “de pompă”

• hipotensiune arterială (TAS < 90 mm Hg)

• debit cardiac indexat scăzut (< 2,2l/min/m 2)

• presiune de capilar blocat crescut (>15 mm Hg)

• hipoperfuzie tisulară (oligurie, confuzie, vasoconstricţie periferică, cianoza extremităţilor)

36
  Hipoxia celulară secundară hipoperfuziei tisulare determină

1. glicoliza anaerobă cu acumulare de acid lactic, acidoză celulară consecutivă

2. insuficienţa pompelor transmembranare

PIERDEREA DE MASĂ MIOCARDICĂ CONTRACTILĂ:

 apare în 6-7% din infarctele miocardice, în primele 6-8 ore datorită necrozei extinse de la
început sau la 24-36 ore prin necroza care progresează continuu în lipsa tratamentului adecvat

DEPRIMAREA CONTRACTILITĂŢII MIOCARDICE

1. Datorită contractilităţii miocardice, prin scăderea forţei contractile miocardice

2. Datorată scăderii funcţiei diastolice prin scăderea complianţei ventriculare

SUPRAÎNCĂRCĂRILE MECANICE

 supraîncărcare de presiune prin creşterea postsarcinii

 supraîncărcare de volum

 scăderea umplerii ventriculare

ŞOCUL HIPOVOLEMIC

Din punct de vedere hemodinamic au loc:

- scăderea presiunilor de umplere diastolice

- scăderea volumului sistolic

- debitul cardiac este menţinut prin tahicardie compensatorie

- creşterea reflexă a rezistenţei vasculare periferice şi-a contractilităţii miocardice, menţinute prin
mecanisme neuroumorale.

Mecanisme compensatorii ale pierderii

volemice:

- creşterea debitului cardiac (diminuarea vâscozităţii sângelui şi răspunsul adrenergic care creşte
contractilitatea, întoarcerea venoasă şi frecvenţa cardiacă)

- redistribuţia debitului cardiac spre cord şi creier

- creşterea extracţiei de oxigen către ţesuturi

 Scăderea debitului cardiac duce la scăderea transportului de oxigen

 Aceste mecanisme pot deveni insuficiente:

 - hipoxia tisulară

37
  - acidoza lactică

 - tulburări ale activităţii celulare şi peretelui capilar

 Vasoconstricţia precapilară

reduce presiunea hidrostatică precapilară

favorizează transferul lichidelor din

interstiţiu spre compartimentul vascular

Leziuni ireversibile

• decompensarea microcirculatiei

• presiunea arterială scade sub valorile critice de perfuzie a organelor vitale

• formarea de radicali liberi

Fibrilaţia atrială

 Paroxistică = episoadele aritmice sunt întrerupte spontan în maxim 7 zile de la debut

(autolimitate).

 Persistentă = dacă episoadele aritmice necesită intervenţie terapeutică pentru conversie la ritm
sinusal (farmacologică sau cardioversie)

 Permanentă = dacă episoadele aritmice nu pot fi convertite la ritm sinusal şi persistă mai mult
de un an

 Cele mai frecvente cauze etiopatogenice

o boli cardiace ischemice

o valvulare

o cardiopatiile hipertensive.

o forme familiale, cu determinism genetic (nivelul cromozomului 10 şi are transmitere autozomal

dominantă)

o Patogeneza FiA presupune interacţiunea dintre

o triggerii iniţiatori (cel mai adesea sub forma unor situsuri ectopice cu localizare la nivelul venelor
pulmonare)

o prezenţa ţesutului atrial cu structură anormală, capabil să întreţină aritmia.

o Focarele ectopice sunt localizate cel mai frecvent în structurile musculare care se extind de la
nivelul atriului stâng până la nivelul proximal al venelor pulmonare.

o Mult mai rar focarele ectopice iau naştere în structurile musculare din proximitatea venei cave
superioare, din ligamentul Marshall sau alte părţi ale atriilor drept şi stâng.

38
 o Mecanismele implicate în generarea impulsurilor din focare ectopice sunt:

- creşterea automatismului

- activitatea trigger

- fenomenul de micro-reintrare

o Modificarea tonusului SNV cu creşterea activităţii simpatice şi scăderea tonusului parasimpatic

sunt responsabile de inducerea FiA paroxistice.

SUBSTRATUL TISULAR ÎN MENŢINEREA FIA:

 FiA persistentă -prezenţa a multiple unde de excitare care se propagă în miocardul atrial,
susţinut de prezenţa unui ţesut anormal care întreţine aritmia.

 Fenomenul de reintrare atrial este facilitat de scăderea conductibilităţii şi scurtarea perioadei

refractare a potenţialului de acţiune.

 Alte mecanisme implicate sunt scăderea expresiei canalelor de calciu de tip L şi microfibroza
miocardului atrial.

CONSECINŢE CLINICE ŞI HEMODINAMICE:

FiA şi funcţia ventriculară:

 Contracţia atrială contribuie cu până la 20% din volumul bătaie al ventriculului stâng în repaus,
ceea ce se pierde în FiA.

 Poate apărea disfuncţie ventriculară stângă datorită frecvenţei înalte sau ritmului neregulat.

 Afectarea umplerii ventriculare agravează insuficienţa cardiacă preexistentă.

Funcţia ventriculară şi riscul apariţiei FiA:

 Insuficienţa cardiacă congestivă creşte prevalenţa FiA (facilitează reintrarea, focarele ectopice
fibroza, întinderea celulelor miocardice, afectarea metabolismului calcic).

Afectarea interacţiunii contractile atrio-ventriculare:

 FiA afectează funcţia ventriculară, determină disfuncţia VS, cea ce determină remodelare
atrială, urmată de hipocontractilitate atrială, dilatarea atrială, întindere, remodelare care duc la
rezistenţa FiA la terapie.

Favorizarea trombozelor:

 Reprezintă cea mai frecventă complicaţie şi se supune triadei lui Wirchow: stază sanguină,
leziune endotelială şi tulburări de coagulare.

39
  Disfuncţia endotelială se datorează scăderii producţiei de oxid nitric, up-regulation pentru
inhibitorul-1 al activatorului protrombotic al plasminogenului şi down-regulation al
trombomodulinei.

TROMBEMBOLISMUL PULMONAR

TEP = ocluzia parţială sau totală a arterei pulmonare sau a uneia dintre ramurile sale

-cel mai adesea este rezultatul embolizarii unui cheag, ca urmare a unei tromboze venoase profunde

-alte cauze: fragmente tisulare, lipide (embolie grasoasă), corpi străini, bule de aer (embolie gazoasă)

 Reprezintă a treia cauză majoră de mortalitate şi morbiditate după bolile cardiovasculare şi

accidentele vasculare cerebrale

 Este o complicaţie dramatică şi ameninţătoare de viaţă aparută după o tromboză venoasă

profundă

 Factorii de risc:

- Hipercoagulabilitatea sanguină datorată stazei venoase (imobilizare, insuficienţă cardiacă)

- Tulburări de coagulare (trombofilie, neoplazii, terapii substitutive hormonale, sarcina)

- Injurie endotelială (traumă, infuzia endovenoasă de substanţe iritante)

Factorii de risc:

- Factorii genetici: mutatia factorului V Leiden (rezistenta la proteina C activata), deficitul de

antitrombina II, de proteina C si S, mutatii ale genei 20210 a protrombinei

- Triada Wirchow = staza hemodinamica + hipercoagulabilitate + injurie endoteliala

Fiziopatologia şi manifestările clinice depind de:

 Extinderea ocluziei şi dimensiunile embolilor

 Patologia cardio-pulmonară preexistentă

 Vasoconstricţia eliberării de serotonină şi Tx din trombocitele care aderă la nivelul trombului

şi a fibropeptidului B (produs de degradare al fibrinogenului)

 Vasoconstricţia reflexă  vasodilataţiei pulmonare arteriale

 Manifestările clinice depind de:

- Gradul şi extinderea obstrucţiei

- Dimensiunea vasului afectat

- Natura embolului

- Efectele secundare

- 1. Embolie cu infarct = apare necroza unei porţiuni a ţesutului pulmonar

40
 - 2. Embolie fără infarct = nu se produce injurie pulmonară permanentă (perfuzia segmentului
pulmonar afectat este menţinută de circulaţia bronşică)

- 3. Ocluzia masivă = embol care produce ocluzia unei porţiuni majore a circulaţiei pulmonare
(embolia unei artere pulmonare principale)

- 4. Embolie pulmonară multiplă = embolii multiple, cronice sau recurente

- -localizarea trombului în circulaţia pulmonară  eliberarea unor substanţe neuroumorale

(serotonina, histamina, catecolaminele, angiotensina II) precum şi mediatori inflamatori
(endotelina, leucotrienele, tromboxani, radicali toxici de oxigen)  vasoconstricţie generalizată
care afectează fluxul sanguin pulmonar

- absenţa fluxului sanguin într-un segment pulmonar  alterarea raportului ventilatie/perfuzie,

creşterea spaţiului mort şi scăderea producţiei de surfactant atelectazie agravarea
hipoxemiei

- EFECTE:

1. Efecte asupra schimburilor gazoase

2. Efecte asupra circulaţiei pulmonare

1. Efecte asupra schimburilor gazoase

 Presiunea arterială a CO2 depinde de producţia de CO2 la nivelul organismului, precum şi de

ventilaţia alveolară

 Sistarea fluxului la nivel arterial determină creşterea spaţiului mort pulmonar, ceea ce va avea
efecte directe asupra presiunii parţiale a CO2 în aerul expirat (ETCO2)

1. Efecte asupra schimburilor gazoase

 La sănătoşi, ETCO2 ≈ PaCO2.

 La sfârşitul expiraţiei, aerul  din gazul alveolar (PCO2 ≈ PaCO2) şi gazul provenit din spaţiul
mort alveolar (presiunea CO2 este egală cu cea din aerul inspirat ≈ 0).

 ETCO2 scade ~ cu spaţiul mort.

 63% dintre pacienţi prezintă hipoxemie (PaO2 < 70 mm Hg), restul PaO2 normal  al
hiperventilatiei (poate dubla sau tripla această presiune)

Mecanisme responsabile de ↓ PaO2 (hipoxemie):

 Comunicarea arteriovenoasă - atât la nivelul plămânilor cât şi al cordului.

 La nivelul plămânilor se deschid noi vase (by-pss-ează capilarele pulmonare pentru a ↓

presiunea sângelui în circulaţia pulmonară).

 La nivelul cordului comunicarea arteriovenoasă dreapta-stânga apare  foramen ovale patent

(60-70% din indivizii sănătoşi) datorită ↑ bruşte a presiunii în atriul drept.

41
Mecanisme responsabile de scăderea PaO2 (hipoxemie):

 Modificarea raportului ventilaţie/perfuzie = principalul mecanism al hipoxemiei.

 Eliberarea locală de serotonină bronhospasm  zonelor bine perfuzate dar neventilate (şunt
funcţional) şi a celor bine ventilate dar neperfuzate.

 Scăderea producţiei locale de surfactant  colaps alveolar  atelectazie pulmonară

 Mecanisme responsabile de scăderea PaO2 (hipoxemie):

 Scăderea debitului cardiac care însoţeşte trombembolismul pulmonar masiv  scăderea

saturaţiei în oxigen a sângelui venos amestecat  accentuarea hipoxemiei (afectarea raportului
ventilaţie/perfuzie)

 Mecanisme responsabile de scăderea PaO2 (hipoxemie):

 În TEP masiv  afectată membrana alveolo-capilară presiunea redusă a O2  accentuarea

hipoxemiei

 creşterea debitului sanguin  sângele forţat să traverseze zonele pulmonare neafectate - nu

pot fi oxigenate corespunzător (durată scurtă)  hipoxemie

2. Efecte asupra circulaţiei pulmonare:

 Embolii împiedică circulaţia pulmonară atât mecanic cât şi prin vasoconstricţia secundară
eliberării de hormoni (serotonina) cât şi reflexului vascoconstrictor hipoxic

 Creşterea postsarcinii şi tahicardia  cresc consumul miocardic de oxigen mai ales la nivelul
ventriculului drept

2. Efecte asupra circulaţiei pulmonare:

 Ventriculul drept se dilată, pereţii se subţiază, creşte stressul mural ventricular şi perfuzia
coronariană se reduce.

 Debitul cardiac scade  accentuează hipoxemia

 Creşterea necesarului miocardic de oxigen asociat cu scăderea ofertei ischemie cu insuficienţă

de pompă  insuficienţă cardiacă

2. Efecte asupra circulaţiei pulmonare:

 Creşterea presiunii la nivelul atriului şi ventriculului drept  embolism paradoxal în circulaţia

sistemică, via foramen ovale patent

 Creşterea presiunii şi volumului ventriculului drept  afectare ventriculară stângă, prin

împingerea septului interventricular spre stânga  scăderea umplerii ventriculare diastolice 
scăderea presarcinii şi a debitului cardiac

2. Efecte asupra circulaţiei pulmonare:

42
  Creşterea bruscă a presiunii pericardice  creşterea presiunii end diastolice a ventriculului
stang

 Dacă presiunea medie în artera pulmonară > 40 mm Hg  insuficienţă dreaptă acută 

deces

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

 Sistarea bruscă a fluxului coronarian pe o perioada mai lungă de timp  necroza miocitelor

 Cea mai frecventă cauză – boala cardiacă aterosclerotică

 Alte cauze: spasm coronarian, embolia arterelor coronariene

 2 tipuri: subendocardic şi transmural

 Progresia plăcii de aterom, ruptura sau exulcerarea ei  formarea trombului  ischemie

 Durata ischemiei determină dimensiunile şi caracterul infarctului

 Dacă trombul se lizează înaintea necrozei complete  infarct subendocardic

 Dacă trombul produce ocluzie completă şi de durată  infarct transmural

 1.Injuria celulară:

 -celulele miocardice tolerează ischemia pt 20 min anterior instalării necrozei

 -după 30-60 sec de hipoxie  modificări ECG

 -după 8-10 sec de scădere a fluxului sanguin rezervele miocardice de O2, glicogen scad 
metabolism anaerob  acumularea ionilor de H şi a acidului lactic  ↓ ph-ului

 Celulele miocardice sunt foarte sensibile la acidoză  afectare miocardică ulterioară

 Acidoza  vulnerabilitatea miocardului la enzime lizozomale  inhibarea trasmiterii electrice şi

a funcţiei contractile  IC

 Celulele ischemice miocardice eliberează catecolamine  dezechilibru între SNS şi SNP 

disritmii şi IC

 Leziunea ischemică poate fi exacerbată de restabilirea fluxului sanguin  leziune de reperfuzie

 Eliberarea unor radicali toxici de oxigen, creşte influxul de Ca, modifică ph-ul, creşte
permeabilitatea porilor de tranziţie  moarte celulară

 Angiotensina II eliberată în timpul ischemiei miocardice acţionează asupra celulelor ischemice

Angiotensina II – efecte:

1. Vasoconstricţie periferică, retenţie lichidiană

2. Creşte travaliul cardiac, creşte necesarul miocardic de O2  pierdere de masă miocardică

43
 3. Local  factor de creştere pentru celulele musculare netede din vase, pt miocite şi fibroblaşti
cardiaci

4. Stimulează eliberarea catecolaminelor

5. Favorizează vasospasmul

2. Moartea celulara:

- După 20 min de ischemie, leziunile hipoxice ireversibile  necroză tisulară

- Necroza miocardică  eliberarea unor enzime intracelulare care ajung în circulaţia sangvină pe
cale limfatică ( pot fi determinate serologic)

- 3. Modificari structurale si functionale:

- -zona infarctată din miocard este înconjurată de o zonă de leziune hipoxică care poate progresa
spre necroză, se poate remodela sau se poate vindeca

- - Ţesutul cardiac perilezional poate suferi modificări fiziopatologice

- Stunning miocardium

- Datorată afectării pompelor ionice, homeostaziei calciului şi eliberarii radicalilor liberi de oxigen

- Caracteristic: scăderea contractilităţii şi a conductibilităţii  IC, disritmii

- B. Miocardul hibernant:

- = ţesutul persistent ischemic şi care suferă adaptări metabolice pentru a prelungi supravieţuirea
miocitelor până la restabilirea fluxului

- - Restabilirea perfuziei adecvate îmbunătăţeşte funcţia miocardică

- 3. Remodelarea miocardului - proces mediat de angiotensina II, catecolamine, aldosteron,

adenozina, stress oxidativ şi citokine inflamatorii  hipertrofia miocitelor, cicatrizare şi
pierderea fn contractile la distanţă de locul infarctului

- -Pot fi limitate sau chiar reversate la restabilirea fluxului sau medicamentos

- 4. Repararea

- -IMA produce un răspuns inflamator sever  vindecarea plagilor

- -repararea  eliminarea celulelor afectate, proliferarea fibroblastilor, sinteza tesutului

cicatricial

- - Tesutul cicatricial este lipsit de elasticitate şi conductibilitate  IC, tulburari de ritm

- Matricea de coalgen este iniţial subţire, moale şi vulnerabila la injurie

- Apare în perioadele de recuperare 10-14 zile postinfarct  leziuni mecanice ale miocardului

- Dupa 6 săptămâni aria necrotică este complet înlocuită de ţesut cicatricial inextensibil

44
45