CAPITOLUL 1.

CARACTERISTICILE GENERALE ALE HEMOFILIEI

I. I. Hemofilia de-a /ungu/ timpului

Adesea, bolile genetice afectează familiile celor care suferă de ele; rareori se intamplă
ca o afectiune genetică să prezinte impact asupra altor membri ai societatii. Cu toate acestea,
se considera ca o data în istorie acest lucru s-a petrecut și anume, în Rusia, când moștenitorul
tronului s-a născut cu hemofî/ie (boa/a rega/â). Cunoștințe despre manifestarłle acestei
afecțiuni datează încă din antichitate, când se povestea despre predispoziția băieților din
anumite familii pentru episoade de sangerare grave, uneori chiar fatale.
De pilda, in sec. II inałnte de Hristos, invatatul talmudic Rabbi Simon ben
Gamaliel(medic și filozof evreu) din Ierusalim a acceptat scutirea de circumcizie a fiilor
mamelor care mai avusesera inainte doi baieti care decedasera din motive de sangerare
excesiva. De asemenea, in sec.XII, medicul arab Albucasis a scris despre o familie ai carei fii
au munt din cauza sangerarii crescute desi aveau doar rani minore.
Istoria moderna a hemofiliei incepe insa abia in anul 1803, cu descrierea bolii (o
predispozitie la sangerare existenta in cadrul anumitor familii, ereditara si care afecteaza
barbatii, fara a o denumi hemofilie) de catre medicul englez John Otto. Denumłrea de
„hemofilie” apare pentru prima data in 1828 in scrierile lui Hopff, de la Universitatea din
Zurich. In 1893, in laborator, se demonstreaza existenta unor defecte de coagulare.
In istoria recenta a inceputului de secol XX, este błnecunoscut faptul ca fiul reginei
Victoria a Marii Britanii, Leopold, a avut hemofilie, iar cele doua fiice ale reginei, Alice si
Beatrice au fost purtatoare. Prin cele doua printese britanice, hemofilia a ajuns la Curtea
Regala a Spaniei, Germaniei si in Imperiul Rus. Fiul tarului Nicolae al II-Iea, tareviciul
Alexei Nikolaevici este cel mai celebru copil cu aceasta boala. Abia in 1937, doctorii de la
Harvard Patek si Taylor au identificat factorul VIII si l-au denumit factorul antihemofilic. In
1950 au aparut si determinarile biologice, desi relatia dintre factorul VIII si factorul von
Willebrand inca nu era cunoscuta. Factorul von Wlllebrand este o protema din sange
importanta pentru functionarea normala a trombocitelor, care circula atasat de factorul VIII si
pe care se presupune ca il stabilizeaza si il aduce la locul sangerarii (fiind carausul factorului
VIII). In 1960 factorii de coagulare sunt identificati si denumiti, iar in 1964 apare un articol in
revista „Nature” in care procesul coagularłi este detaliat descrłs. Interactiunile dintre

4
profilaxie", afirmă prof. dr. Daniel Coriu. Deși tratamentul hemofiliei a pornit în țara noastră
în același timp ca și țările vecine, în Bulgaria s-a ajuns Ia un consum de factor de coagulare
de 3 unități per capita pe an, iar în Ungaria s-a ajuns Ia 7 unități per capita pe an, un consum
similar Germaniei sau Franței. „In urmă cu IO ani am pornit toți de la același nivel. Ei au
făcut pași voinicește înainte, noi am bătut pasul pe loc, dacă nu și înapoi", subliniază Nicolae
Oniga. [http://adevarul.ro/sanatate/medicina/hemofilia-boala-rara-tratabila-]
Majoritatea persoanelor cu hemofilie este antrenata sa recunoasca orice mic semn de
sangerare. Se consulta medicul daca exista in familie un copil cu hemofilie pentru a se
recunoaste episoadele de sangerare. Acest lucru permite inceperea unui tratament imediat ce
au fost descoperite semne de sangerare. Un copil cu hemofilie care s-a lovit, trebuie tratat
pentru a se preveni distrugerile musculare si ale articulatiilor.
Majoritatea persoanelor cu hemofilie sunt ingrijite de echipe ce educa persoana
respectiva si familia, precum si pe profesorii copiilor, colegii de lucru sau scoala, despre
hemofilie. Cei cu hemofilie ii vor informa pe medici sau pe cei din jurul lor, prieteni si
colegi. De asemenea, cei care se ingrijesc de copii la scoala sau gradinita, trebuie informati
de aceasta boala. Pacientii cu hemofilie si familiile lor sunt foarte bine informati despre boala
si tratament. Acest lucru ii ajuta sa obtina tratamentul necesar cat mai repede.
2.2. No/iunigenera/eprivind substratulgenetic a/hemofî/iei
In ciuda acestor evidente, modalitatea de transmitere a hemofiliei in cadrul unei
familii a ramas necunoscuta pana destul de tarziu in secolul al XX-Iea.
Astazi se stie ca hemofilia este o boala genetica, adica o boala care apare deoarece
anumite gene, cu rol specific nu functioneaza adecvat. Pentru a intelege mai bine natura
genetica a hemofiliei, vom explica termenii mai des folositi in contextul acestei boli.
Genele - sunt ”unitatile de comanda” ale ereditatii, prezente in fiecare dintre
milioanele de celule ale organismului. Ele contin instructiunile de functionare ale celulelor.
Exista peste 50000 de gene care determina complexitatea si unitatea organismului uman. De
exemplu, unele gene poarta informatia culorii irisului, alte gene ale culorii parului, iar altele a
felului in care cascada coagularii se desfasoara. Genele se mostenesc de Ia ambii parinti.
Cromozomi - sunt structurile in cadrul carora sunt grupate genele, in fiecare celula.
Imaginati-va cromozomii ca niste conglomerate, pachete minuscule de gene. Fiecare celula
contine cate 46 de cromozomi, aranjati in cate 23 de perechi in conglomeratele de care
mentionam mai sus. Un conglomerat de 23 de cromozomi este mostenit de Ia mama, iar
celalalt conglomerat de 23 de cromozomi de Ia tata. O pereche dintre acesti cromozomi
26
 (пеа#стага' fata [р штатоаге' xxd

baiat (neafectat' baiat defect)

Х У хау

kJf)
2570
Fiu Fiică
infirmizante. Ei trebuie să beneficieze permanent de un program de ”gimnastică adaptată Ia
hemofilie” pentru menținerea masei musculare în stare funcțională.
Un ultim aspect este legat de descoperirea în familiile de hemofilici a tuturor femeilor
purtătoare de tară hemofilică printr-o reacție de analiză a ADN (fragmentare urmată de
analiză cromatografică). O descoperire mai recentă, reacția polimerazei 'po/ymerave chain.
reaction) (PCR) a permis amplificarea genomului ADN și depistarea genei anormale. Această
reacție este larg utilizată, atât la femei posibil purtătoare de tară, cât și pentru diagnosticul
precoce de hemofilie, în primele săptămâni de viață intrauterină, prin analiza biopsiei din
vilozitătile chorionului. O educație sanitară de calitate în familie și la școală oferă un sprijin
psihologic deosebit pentru acești bolnavi sau pentru femeile purtătoare de tară, care trebuie
să-și avertizeze sotul de anomalia genetică pe care o poartă [ Franchini M&colab, 2013].
I. 3.7Boa/a ron Wi//ebrand 'comp/exu/factor V///—factor von wi//ehrand)
Boala a fost descrisă în 1926 de von Willebrand la o serie de familii, în insulele din
Marea Baltică. Este cel mai frecvent sindrom hemoragipar ereditar (I caz Ia 800—1 000
indivizi sănătoși).
Factorul von Willebrand este o glicoproteină prezentă în plasmă, formată din multimeri
heterogeni cu greutate moleculară foarte diferită, între 400 000 și 20 milioane. Precursorul
factorului von Willebrand este secretat de celula endotelială și de megacariocite. Funcțiile
factorului von Willebrand sunt:
favorizează adeziunea trombocitelor la zona subendotelială a vasului;
> este purtătorul plasmatic pentru factorul VIII, I moleculă de factor VIII fiind asociată
cu I .OOO de subunități de factor von Willebrand. Concentrația plasmatică a
factorului von Willebrand este de IO mg/ l.
Factorul von Willebrand prezintă Ia nivelul moleculei sale 2 situsuri de legare: unul
pentru colagenul din structura subendotelială, celălalt pentru atașarea de un receptor specific
de pe membrana trombocitului. Modul de transmitere este autosomal dominant, gena
implicată fiind situată pe cromozomul 12. Anomaliile factorului von Willebrand pot fi
cantitative, dar și calitative.
Diagnosticul bolii von Willebrand se pune pe o combinație de teste:
timp de sângerare prelungit;
2. reducerea concentrației plasmatice a factorului von Willebrand;
3. absența agregării trombocitelor în prezența antibioticului ristocetină;
4. reducerea activității coagulante a factorului VIII. Timpul de sângełare
prelungit o de hemofilia A și B.
12
ale FXI sau fibrinoliza intensa de Ia nivelul mucoaselor bucale, nazale sau a tractului
genitourinar.
 In deficientele severe, sangerarea este determinata de leziunile localizate Ia nivelul
tesuturilor bogate in factori activatori ai fibrinolizei, precum mucoasa cavitatii bucale,
mucoasa nazala sau mucoasa tractului genito-urinar. Boala este rara, fiind de IO ori mai putin
frecventa decat hemofilia A. Hemofilia C a fost descrisa mai frecvent la descendentii evreilor
Ashkenazi, in randul carora hemofilia de tip C are o prevalenta de 8%.
I. 5.1. Ana/i:e diagnosticepentru hemofî/ia C
La un pacient care prezinta simptomatologia mentionata anterior, la care in plus si
istoricul familia este pozitiv, se vor realiza urmatoarele teste de laborator pentru a se realiza
diagnosticul diferential si a se confirma diagnosticul de certitudine:

• Hemoleucograma, cu numaratoare trombocitelor

• Timpii de coagulare: timpul de protrombina va fi normal, APTr-ul crescut
• Se vor determina nivelele factorilor VIII, XI si von Willebrand
Analizele genetice permit identificarea mutatiilor de la nivelul cromozomului afectat.
Testele imagistice de tip tomografie computerizata sau rezonanta magnetica nucleara sunt
necăare pentru aprecierea extinderii unei sangerari, in vederea acordarii tratamentului
adecvat.
I. 5.2. Tratamentulhemofiliei C
Pacientii cu deficit sever de F XI prezinta in mod evident risc de sangerare
postoperatorie. Aceasta poate incepe oricand intraoperator sau se poate manifesta in catea ore
postoperator sau poate persista pana cand tratamentul specific este acordat. Si pacientii cu
deficit partial pot prezenta aceleasi manifestari. Principiul de baza al tratamentului vizeaza
restabilirea echilibrului sangerare — coagulare. Tratamentul consta in inlocuirea factorului
deficitar si folosirea agentilor antifibrinolitici. In ceea ce priveste activitatea fizica, pacientii
care manifesta tendinta de sangerare trebuie sa fie precauti si sa evite sporturile de contact
(fotbal, baschet, rugby etc).
Complicatii cronice: Musculoscheletale:

• o artropatia cronica hemofilica (artropatia cronica deformanta si sinovita cronica) —

afectarea cronica a articulatiilor la care s-au manifestat sangerarile

• contracturi musculare fracturi

• pseudotumori osoase sau in tesutul moale (hematoame fibrozate)

18
= S SCRIBD
Concentratul de factor Se administreaza cu precautie, nedepasind doza de 10Ul/kg in
hemofilia A si 20UI/kg in hemofilia B, pentru a nu declansa formarea unui cheag care sa
blocheze caile de eliminare a urinii prcxlucand colica mala, uneori cu complicatii grave.
Z a/ŕ• hemofiliei
Complicatiile care sunt considerate urgente si pot pune in pericol viața pacienților cu
hemofilie sunt:
a. cranio-cerebrale
La pacientii cu hemofilie loviturile la cap sunt extrem de periculoase si trebuie evitate
la orice varsta. Dupa 0 lovitura accidentala in zona capului pacientul trebuie tinut sub
supraveghere medicala timp de 2-7 zile, fiind necesar un consult neurologie. Este o greseala a
parintilor de a nu intra imediat in legatura eu medicul curant al copilului dupa un astfel de
traumatism. Dupa traumatismul cranian este obligatorie administrarea preventiva de factor
de coagulare, pentru evitarea unei sangerari majore (hematom epidural, subdural sau
parenchimatcs) sau chiar minime, avand in vedere riscurile acesteia (epilepsie, paralizie, etc.).
Simptome minime de tipul unei usoare ameteli, cefaleea sau varsatura nemotivata pot
ascunde 0 posibila hemoragie cerebrala, chiar daca in momentul traumatismului pacientul nu
si-a pierdut eunostinta. Semnele sangerarii intracraniene pot fi scwere incluzand varsaturile.
cefaleea intensa, ametelile pana la pierderea cunostintei.

b. Hematomul de ilio-psoas
Un loc aparte prin gravitatea si consecintele pe care le poate avea il ocupa hematomul
de muschi ilio-psoas. Se produce ca urmare a efortului de ridicare a unei greutati, efort fizic
intens sau spontan. fara ca pacientul sa-l poata lega de un astfel de eveniment. Pacientul nu
mai poate necta coapsa pe abdomen, umbla aplecat inainte, prezinta dureri abdominale
intense, senzatie de amorteala a coapsei. Cand apare pe partea dreapta el poate simula
apendicita. Prima masura care trebuie luata este repausul absolut la pat si administrarea de
factor de coagulare.
Extinderea hemoragiei in abdomen prin ruptura hematomului este 0 complicatie care
apare nu foarte rar si da un plus de gravitate acestui tip de hemoragie, fiind considerata o
urgenta majora, ea putand ameninta viata pacientului.
Un pacient care a prezentat un astfel de hematom poate repeta episodul de
sangerare, hematomul reconstituindu-se in acelasi loc, dezvoltand o pseudotumora, cu toate
consecintele sale.

21

ro.scribd.com
diagnosticul. Cu ajutorul testului imunologic ELISA se determina cantitatea factorului IX.
Functie de nivelul acestuia se face incadrarea bolnavului in una din formele clinice.
1.4.2. Evo/u/ie Țiprognosiic
În evoluția sa hemofilia de tip B prezintă numeroase pusee de acutizare, în funcție de
concentrația factorului IX. Mortalitatea înregistrează un procent de 5% și se datorează
sediului hemoragiilor (hemoragie intracraniană, hemoragie postoperatorie), precum și
cantităților de sânge pierdute ale căror efect este letal asupra organismului.
Prognosticul bolii este sever din cauza caracterului său invalidant. Afectarea
sistemului muscular va duce Ia apariția ipotenței funcționale articulare, cea ce imobilizează
bolnavul Ia pat pe o perioadă mare de timp. Desi deficitul de factor IX este permanent se va
face terapie substitutivă în mod profilactic sau doar în mommentul aparitiei hemoragiilor. I. 5.
Hemofilia C
Hemofilia tip C este o boala genetica cu transmitere autosomal recesiva (adica ambii
parinti trebuie sa aiba gena defecta pentru a putea transmite boala) caracterizata prin
deficienta de factor XI. Gena factorului XI este situata pe cromozomul 4.
Diferenta dintre hemofilia C si hemofilia A si B, pe langa factorul de coagulare afectat
o constituie lipsa sangerarilor intra-articulare si musculare si aparitia cu aceiasi frecventa la
ambele sexe. O alta particularitate o constituie lipsa unei asocieri intre gradul de severitate al
bolii si tendinta la sangerare, mai ales la persoanele cu deficit partial de factor XI.
In hemofilia A si B tendinta la sangerare este foarte clar relationata cu nivelul
factorului de coagulare afectat. Factorul XI are rol procoagulant (participa Ia cascada
coagularii, activand factorul IX) si rol antifibrinolitic (cu rol in inhibarea procesului de
distrugere a cheagului de fibrina). Astfel, deficienta de factor XI determina o sangerare
prelungita in cazul unei leziuni. Severitatea afectiunii se bazeaza pe nivelul plasmatic al
factorului XI. Cand nivelul acestuia este sub I — 15 Unitati /dl (corespunzator a O — 15%
din cantitatea normala de factor XI) boala este severa.
Deficitul partial de factor XI se defineste printr-un nivel al factorului XI de 20 — 60
Unitati/dl, adica 15 -70% din cantitatea normala de factor XI. 20 — 50 % dintre pacientii cu
deficit panial prezinta sangerari importante, insa identificarea acestor pacienti este dificila.
Spre deosebire de pacientii cu hemofilie A si B, pacientii cu deficit sever nu sangereaza
spontan, dar au risc de a sangera postoperator. Aceasta tendinta imprevizibila de a sangera la
pacientii cu deficit de factor XI nu este pe deplin inteleasa. Se mentioneam factori precum
asocierea bolii von Willebrand, asocierea unor defecte ale trombocitelor, molecule variante
 Există două opinii legate de tratamentul acestei boli. Una este aceea de a folosi
crioprecipitat, care este bogat în factor von Willebrand. El poate fi administrat pre-, intra- și
postoperator. Este folosit rapid de purtătorii acestui defect congenital de coagulare (Iperficie
pe:i). [ASH:20121.
Menoragiile sunt tratate cu perfuzii cu crioprecipitat și pilule contraceptive. A doua
opțiune terapeutică este administrarea de Desmopresin (l-desemino-8-D-arginit-vasopresină),
un analog al vasopresinei, care poate crește nivelul plasmatic de factor von Willebrand și este
foarte indicat în tipul I de boală. Este folosit cu precauție în tipul 11B (provoacă tromboze
prin agregare de trombocite) și este ineficient în tipul III homozigot. Factorul von Willebrand
poate fi absorbit pe suprafața unor celule tumorale, fapt demonstrat în macroglobulinemia
Waldenstrom și în tumora Wilms,
Și în boala von Willebrand, ca și în hemofilia de tip A, există posibilitatea unui procent
mare (50%) de apariție a anticorpilor antifactor von Willebrand. În aceste conditii se indică
corticoterapia: 40 mg/zi x 6 săptămâni.
poate lipsi, fiind prezente semne de tipul: subfebrilitate, durere, leucocitoza.
c. Epistaxisul
Sangerarea nazala se poate produce dupa o lovitura usoara sau se poate declansa spontan;
este una dintre manifestarile obisnuite ale formei medii sau usoare de hemofilie, dar mai ales
ale bolii von Willebrand. De obicei nu necesita tratament cu factor de coagulare. Oprirea
sangerarii se face prin tamponament local.
d. Hemoragia alveolara dentara
Pacientii cu forma severa de boala nu vor efectua extractii dentare fara o administrare
prealabila preventiva de factor de coagulare. Medicul stomatolog trebuie instiintat obligatoriu
despre faptul ca pacientul are hemofilie.
e. Hematoamele musculare superficiale
Muschii sunt foarte bine vascularizati, ceea ce explica frecventa cu care apar
sangerarile musculare. Hematomul muscular poate apare ca urmare a unei lovituri sau cadera,
ori poate fi rezultatul unei injectii intramusculare. Clinic se caracterizeaza prin durere,
tumefiere si limitare a utilizarii muschiului respectiv Ia miscare. Hemoragiile apar mai
frecvent Ia muschiul gambei, coapsei sau muschii fesieri.
Nu de putine ori hematomul este foarte voluminos si inmagazineaza o cantitate masiva
de sange, apasa tesuturile din jur inclusiv vasele de sange si structurile nervoase dezvoltand
asa zisele sindroame compartimentale, necesitand interventie chirurgicala cu evacuarea sa.
Indiferent de sediul lor, hematoamele musculare necesita atentia noastra, comportand
riscul unor complicatii: dezvoltare de pseudotumora, compresiune pe pachetele
vasculonervoase, suprainfectie, etc.
f. Hematuria.
Termenul de hematurie defineste prezenta sangelui in urina. De remarcat ca o cantitate
mica de sange poate colora urina in rosu intens. Ea poate apare spontan, Ia pacientii cu forma
severa de boala sau in urma unui traumatism prin lovire in abdomen sau flancuri, ridicarea
unei greutati sau in prezenta unui calcul renal sau a unei infectii urinare.
Pacientul trebuie sa se prezinte de urgenta Ia central de hemofilie pentru a efectua
investigatii care sa stabileasca sediul hemoragiei si a efectua tratament corespunzator. Ca
prime masuri pacientul necesita repaus Ia pat si consum de lichide P.O. sau in perfuzie-la
adult 3-4 litri zilnic.

20
 j. Sangerarile Ia nivelul organelor de simt
,Sangerarea intraoculara sau in urechea medie poate antrena lezarea ireversibila a
organelor respective, cu tulburari secundare senzoriale ireversibile (orbire, surditate).
24
 u,

Ïtpvn/e de boa/ò von W///ebmnd

TPV/ B

TPC/ r, c• 111
 Coagularea sg.ngelui

Somal de coagulare
Sâ n gerare
Formarea cheaguluiLipi formare fibrină cheag fibrini
 b.
mama purtatoare XhX tatal neafectat XY

Purtatoare Fiica neafectata Baiat cu hemofilie Baiat neafectat

Fiecare sarcina are 25% probabilitate de a avea un copil de sex feminin afectat
(purtatoare), 25% probabilitate de a avea un copil de sex feminin neafectat, 25%
probabilitate de a avea un copil de sex masculin afectat si 25% probabilitate de a avea un
copil de sex masculin neafectat.

mama purtatoare XhX tatal cu hemofilie XhY

Fetita cu hemofilie Purtatoare Baiat cu hemofilie Baiat neafectat

Fiecare sarcina va avea 25% probabilitatea de a avea un copil de sex feminin care sa
dezvolte boala, 25% probabilitate de aa vaea un copil de sex feminin afectat (purtatoare),
25% probabilitatea de a avea un copil de sex masculin afectat si 25% probabilitatea de a avea
un copil de sex masculin neafectat.

d.
mama cu hemofilie XhXh tatal cu hemofilie XhY

XhXh XhXh XhY XhY

Fiice afectate Baietii afectati

In cazul cel mai nefericit caz posibil, orice sarcina va avea riscul de a transmite boala
copiilor si fiecare dintre acestia sa manifeste boala.

mama cu hemofilie XhXh tatal neafectat XY

XhY
Fiice purtatoare Baietii afectati

In acest caz, exista 50% probabilitatea de a avea copii de sex feminin care sa transmita
30
Boala von Willebrand cu incidență crescută în populație se poate manifesta și Ia femei și Ia
bărbați. Manifestările clinice variază cu tipul de boală; ele pot fi ușoare sau severe. În general
sunt prezente sângerările spontane la nivelul mucoaselor, mai rar la nivelul tegumentelor și nu
se descriu hemartroze, ca în cazul hemofiliilor. Hemoragia este repetată, uneori severă, și
conduce Ia anemie feriprivă. [Popescu D., 20031.
Medicatia contraceptivă poate crește nivelul plasmatic al factorului von Willebrand.
Este recunoscut faptul că traume minore (extracții dentare) pot induce sângerări prelungite. În
formele homozigote de boală, intraoperator, pacientul poate sângera prelungit. Mama cu
deficientă de factor von Willebrand sângerează Ia naștere și post-partum. Acest fapt atrage
atenția pacientei și medicului, iar o simplă determinare de timp de sangerare, care este
prelungit in prezenta unui TPT normal si a unui timp Quick normal, poate confirma o boala
von Willebrand, formă medie.
Astăzi, datorită analizei prin teste speciale, se pot diferenția mai multe forme de boală:
tipul I, tipul IIA, B, C și tipul III (vezi fig. 1.2). Această diferențiere are Ia bază: determinarea
factorului VIII (atașat de suprafața factorului von Willebrand), determinarea configurației
multimerilor din compoziția factorului von Willebrand (de greutate mare, medie sau mică),
determinarea componentei antigenice a factorului von Willebrand și determinarea cofactorului
pentru ristocetină.
În tipul I de boală von Willebrand sunt reduse toate aceste segmente care compun
complexul factor VIII - factor von Willebmnd; factorul VIII, factonłl von Willebmnd
indiferent de greutatea multimerilor, cofactorul ristocetină și componenta antigenică. Tipul I
este cea mai comună formă de manifestare a bolii. Componentele complexului sunt normale
functional, dar reduse cantitativ.
În tipul IIA, în structura factorului von Willebrand lipsesc multimerii de greutate mare
și medie ca și cofactorul pentru ristocetină. Curba de agregare în prezența ristocetinei lipsește.
Factorul VIII și componenta antigenică pot fi normale sau scăzute.
În tipul 11B lipsesc atât multimerii cu greutate moleculară foarte mare, cât și brațul
antigenic, dar cofactotul pentru ristocetină este prezent și apare curba de agregare a
trombocitelor în prezența ristocetinei. Factorul VIII poate fi normal sau scăzut.
În tipul IIC lipsesc multimerii cu greutate mare, brațul antigenic și cofactorul pentru
ristocetină. Factorul VIII poate fi normal sau scăzut. Multimerii prezenți au defect calitativ.
În tipul III există o profundă reducere a factorului VIII, a multimcrilor din factorul von
Willebrand, a antigenului și a cofactorului pentru ristocetină. Tipul III constituie o formă
severă, homozigotă, nivelele acestor factori fiind sub 1000,.
13
factorii coagularii au dus la aparitia denumirii generice a procesului drept „cascada
coagularii”.
Hemofilia tip A este un słndrom hemoragipar sever care apare la copii de sex masculin
și este dependentă de transmiterea unei gene anormale legată de cromozomul X. Termenul de
hemofilie a fost introdus prima dată de Schonlein în 1839, deși boala era cunoscută încă din
antichitate, fiind descrisă de Rabbi Simón ben Gamaliel în Talmud, de Maimonide (medic și
filozof evreu), de Albucasis, medic arab (în secolul al 12-lea). Addis (1911), Patek și Raylor
în 1937 au demonstrat prezența unui factor activ antihemofilic în plasma normală.
In anul 1962, hemofilia B a fost descrisa si denumita boala Christmas dupa numele
primului pacient examinat in detaliu. Boala era diferita de „hemofilie” deoarece amestecand
plasma unui pacient cu „hemofilie adevarata” cu plasma unui pacient cu boala Christmas,
timpii de coagulare se corectau. Astfel se diferentiau hemofilia A si hemofilia B.
Hemofilia C a fost descrisa pentru prima data in 1950 la doua surori si unchi de pe
linia materna intr-o familie americana de descendenti Ashkenazi (de origine evreiasca). Toti
trei au sangerat dupa extractii dentare, si in plus, cele doua surori si dupa excizia amigdalelor.
In anul 1960 crioprecipitatul era primul tratament disponibil pentru pacientii cu hemofilie.
Introducerea preparatelor liofilizate (inghetate si uscate) a imbunatatit semnificativ calitatea
vietii pacientilor si pregatirea lor pentru interventii chirurgicale si ingrijirea la domiciliu. In
anii 1980, riscul contaminarii virale prin concentratele plasmatice cu Factor VIII creste
semnificativ si devine cunoscut. Pe la jumatatea anilor 80 foarte multi dintre pacientii cu
hemofilie severa au fost expusi virusurilor hepatitice B si C si infectiei virale cu HIV/SIDA.
Noi tehnici care distrug virusurile s-au dezvoltat intre timp, fiind eficiente in
distrugerea si limitarea expunerii pacientilor la virusurile hepatitice si HIV.
Hemofiliile A și B sunt afecțiuni hemoragice caracterizate prin deficitul factorilor de
coagulare VIII (hemofilia A) și, respectiv, IX (hemofilia B). Hemofilia A reprezintă 85% din
totalul hemofiliilor. Cele două tipuri au multe similitudini. În plasmă, factorul VIII (F. VIII) se
găsește legat covalent de factorul von Willebrand (FvW), care îl protejează de proteoliză.
Se explică astfel simptomatologia asemănătoare dintre hemofilia A și un anumit subtip
de boală von Willebrand. Mai mult, 1% dintre hemofilici sunt heterozigoți pentru tara de
boală von Willebrand (cele 2 afecțiuni pot coexista). [http://www.emedonline.ro]
 CAPITOLUL 2.

PROFILAXIA SI DIAGNOSTICUL GENETIC AL HEMOFILIEI

2. I. Profilaxia hemofiliei
Hemofilia fiind o afecțiune cronică, complexă care necesită management pe tot parcursul
vieții si care continuă să fie asociată cu morbiditate semnificativă, trebuie avute în vedere
următoarele aspecte:
a. Diagnosticul precoce, tipizarea, stabilirea formei clinice si realizarea unei evidente
clare;
b. Sfatul genetic — riscul de a avea urmasi hemofiliei sau purtatori ai tarei este mare si
de aceea medicul este dator sa explice parintilor toate aspectele;
c. Profilaxia hemoragiilor si complicatiilor se face cu ocazia interventiilor chimrgicale
(pre-, intra- si postoperator); in rest preparatele antihemofilice se vor administra
numai Ia nevoie (pentru a evita aparitia anticorpilor anti F VIII);
d. Profilaxia invalidarii se face prin tratamentul hemoragiilor intraarticulare. Operatiile
corectoare ortopedice si sinoviectomia precoce intra in practica curenta de recuperare
a acestor bolnavi.
e. Extinderea productiei de produse antihemofilice, avand in vedere caracterul de
urgenta maxima al unui puseu hemoragic.
f. Probleme sociale, impunand-se infiintarea unei asociatii a hemofilicilor.
[http://www.creeaza.com]
Tratamentul profilactic, inaccesibil în România Hemofilia este o afecțiune invalidantă
care se manifestă prin episoade hemoragice spontane sau survenite în urma unor traumatisme.
Pacientul care trece printr-un astfel de episod trebuie să beneficieze imediat de ceea ce se
numește tratament Ia nevoie. Acesta constă în administrarea unui factor de coagulare. Dar
pentru ca episoadele hemoragice să fie cât mai rare, pacientul cu hemofilie are nevoie de
terapie profilactică. Studiile au arătat că în cazul pacienților care primesc această terapie
probabilitatea de sângerări articulare este de trei ori mai mică, iar calitatea vieții este
considerabil una mai bună, cu un nivel scăzut al durerii și un număr mai mic al complicațiilor
severe. Problema este că România se află printre ultimele țări din Europa în ceea ce privește
accesul Ia tratament profilactic. În condițiile în care, în România, consumul de factor de
coagulare înseamnă 1,04 Ul/capita, mult sub standardul minim adecvat de 3 Ul/capita,
medicii spun că nu se poate face profilaxie. „Sub 3 unități per capita nu ai cum să faci
25
 c. Hemoragia digestiva
Hematemeza (varsatura cu aspect de sange proaspat sau de „zat de cafea") sau me/ena(scaun
de culoare neagra ca pacura) obliga pacientul sa se prezinte de urgenta Ia spital, ele denotand
prezenta sangelui digerat la nivelul stomacului, respectiv al intestinului. Cauzele pot fi
multiple: de la ulcerul gastric, la varice esofagiene, diverticulita Meckel, polipoza digestiva,
etc. Ele pot de asemenea semnifica prezenta herniei hiatale sau a infectiei cu Helicobacter
Pilori etc.
Rectoragia (prezenta sangelui proaspat, rosu in scaun) semnifica o sangerare in
portiunea inferioara a tubului digestiv (hemoroizi, polipi, colita ulcero-hemoragica). Ea de
asemenea obliga pacientul sa se prezinte de urgenta Ia spital
d. Hematomul regiunii gatului
Se produce in cazul traumatismelor Ia nivelul gatului, punand in pericol viata prin
obstruarea completa sau partiala, in functie de dimensiunile sale, a cailor respiratorii
superioare.
e. Sangemrile bucale
Plagile muscate ale limbii, mucoasei jugale, ruptura de fren lingual sunt frecvente Ia
copii. Ele sunt periculoase din cauza caracterului incoercibil, ce duce progresiv si
nezgomotos, frecvent pe parcursul noptii la exsanguinarea bolnavului. De asemenea,
hematomul lingual poate produce obstruarea cailor respiratorii si stop respirator, urgenta
majora ce pune in pericol imediat viata pacientului.
f. Sangemrile cu riscuri de dizabilitate sunt: hemartrozele repetate, artropatia hemofilica
si sinovita cronica.
Manifestarea cea mai caracteristica a hemofiliei este hemoragia intraarticulara
hemartro:a-. in formele severe de boala ea apare Ia varsta Ia care copilul incepe sa mearga,
fiind frecventa Ia genunchi, coate si glezne. Suferinta articulara se agraveaza cu varsta si se
extinde Ia mai multe articulatii. O sangerare intraarticulara izolata este lipsita de semnificatie
patologica majora, dar prin caracterul repetitiv antreneaza leziuni ireversibile ale structurilor
articulare. Astfel, sangerarile articulare repetate antreneaza leziuni ale sinovialei, intial acute,
apoi cronice cu efecte degenerative asupra cartilajului articular si distructive asupra tesutului
osos subcondłal. Artropatia cronica hemofilica este consecinta sangerarilor articulare
repetitive. Ea este asemanatoare prin mecanism cu sinovita hemosiderotica. Depozitele
intracitoplasmatice de fier persista luni de zile in celulele sinoviale, determinand alterarea
functiei acestora de secretie si resorbtie a lichidului sinovial, lubrefiere a articulatiei si hranire
a tesutului articular. Consecintele vor fi:
22
boala (fiice purtatoare) si 50% de a avea copii de sex masculin afectati.
2.4 Mecanismfiziopatologic
In hemofilie, sangele nu se coaguleaza eficient. Odata ce incepe sangerarea, aceasta
se opreste mult mai greu decat Ia o persoana fara probleme de coagulare. Un episod de
sangerare, de obicei, debuteaza dupa un traumatism.
Injuriile minore nu cauzeaza intotdeauna sangerari excesive. Cele mai severe sau cele
de Ia nivelul cavitatii bucale produc sangerari excesive mult mai frecvent si necesita un
tratament de urgenta.
Sangerarea de Ia nivelul articulatiilor (hemartroza), de cele mai multe ori fara o
accidentare precedenta reprezinta problema cea mai frecventa Ia persoanele cu hemofilie,
forma severa. Hemartroza se produce la o singura articulatie o data. Se poate intalni la
nivelul oricarei articulatii, dar cele mai afectate sunt articulatia genunchiului, cotului si
gleznei. Uneori, o singura articulatie, numita articulatia tinta, sangereaza cel mai des.
Un alt simptom frecvent al hemofiliei este sangerarea intramusculara (hematom), care
poate fi de Ia usoara Ia severa. Sangerarea musculara profunda produce dureri atroce si
cicatrłzare.
Sangerarea intracerebrala poate cauza distrugeri cerebrale severe si posibil deces. Din
aceste motive, o persoana cu hemofilie care prezinta o leziune la nivelul capului necesita
tratament urgent cu factori ai coagularii. Chiar si cu tratament, sangerarea este greu de
controlat. Episoadele frecvente de sangerare sau accidentarile serioase pot produce
complicatii si pierderi excesive de sange.
Odata cu folosirea concentratelor de factori ai coagularii pentru a trata hemofilia,
persoanele afectate de aceasta boala pot avea o speranta normala de viata.
2.4.1. Coagularea
Coagularea sanguina este procesul prin care o sangerare este oprita. Acest proces
presupune participarea a mai mult de 20 de proteine plasmatice diferite, printre care si
substantele numite factori ai coagularii. (Plasma este portiunea lichida a sangelui, care
contine nutrienti, saruri dizolvate, proteine, hormoni, factori de coagulare, gaze).
 cromozomul anormal

Bărbații sunt figurați prin pătrățele, iar femeile prin cercuri

bărbali bolnavi ternei purtătoare bolnave

Fig 1.1. Model de transmitere a defectului genetic in hemofilia A [după Delia Mut
Popescu, 2003]
Diagnosticul de hemofilie tip A se poate pune prenatal prin analiza ADN letal sau a
sângelui letal. ADN letal este obținut din vilozitățile chorionului în a 9-a săptămână sau prin
amniocenteză între a 13-a și a 16-a săptămână. Analiza ADN fetal se face după o metodă
directă folosind un model de ADN apropiat sau, indirect, prin metoda de fragmentare și
analiză a fiecărui segment al ADN.
Sângele fetal, recoltat mai târziu în evoluția sarcinii în a 18—20-a săptămână, este
cercetat pentru activitatea coagulantă a factorului VIII și prin metode de reactivitate
imunologică. 8 Ca sa vedem insa care este riscul transmiterii hemofiliei Ia copii, luăm pe
rand cele cinci combinatii posibile care sa reflecte prezenta bolii la nivel parental.
Conventional, notăm cromozomul X pe care se afla mutatia genetică
hemofiliei cu Xh.
Diagnosticul prenatal
In cazul unei paciente purtatoare sau al unui pacient hemofilic care doresc sa aiba
copii, planningul familial este foarte important. Pentru a afla daca un copil va fi afectat sau nu
de boala, in cazul unui istoric familial pozitiv, in timpul sarcinii se pot efectua o serie de teste
(biopsie din coroinul vitelin si amniocenteza) prin care se analizeaza ADN-ul copilului,
afland astfel sexul si daca prezinta gena afectiunii sau nu.
In unele cazuri se poate lua decizia de a intrerupe sarcina.
Insa toate metodele invazive pentru diagnosticul pre-natal trebuie evitate, deoarece ele pot
determina o hemoragie materno-fetala severa, care poate duce Ia pierderea sarcinii.
In cazul nasterii copiilor hemofilici, ideal ar fi o nastere cat mai atraumatica, fara implicarea
forcepsului sau vid-extractorului. Analim sangelui din cordonul ombilical permite
diagnosticul hemofiliei A deoarece FVIII (ca si FIX de altfel) este o proteina mare, care nu
traverseaza placenta. In cazul hemofiliei B diagnosticul este mai dificil, intrucat fiziologic, la
nou nascuti cantitatea de FIX este mica. Abia dupa varsta de 6 luni se poate determina nivelul
de FIX din sange.
2.3. Mecanismu/de transmitere
Combinatiile posibile sunt:
a.

mama neafectata XX tatal cu hemofilie XhY

XXh XXh
Fiice purtatoare Baietii neafectati

In acest caz, orice sarcina are probabilitatea de 50% de a transmite afectiunea copiilor
de sex feminin (fiicele vor fi purtatoare) si o probabilitate de 50% de a avea copii de sex
masculin neafectati.

29
Există Si cazuri dobândite de boală von Willebrand, determinate fie prin anticorpi
antifactor von Willebrand Ia politransfuzați, fie prin tumori limfoide sau tumoră Wilms care
absorb selectiv Ia suprafața lor multimerii factorului von Willebrand. Nu există un tratament
specific; este necesar controlul afecțiunii de bază.
1.4. Hemofî/ia B Oefîcien,ta de/âctov IX, boa/a Chrisimas)
In 1952, Biggs a descris hemofilia prin deficienta factorului IX.
A fost denumită boala Christmas, după numele pacientului la care s-a descoperit
aceasta formă de hemofilie. Anomalia reprezinta 20 % din totalul cazurilor de hemofilie,
observandu-se la I la 100000 de nou născuți de sex masculin. Factorul IX este o proteină cu
un singur lanț de polipeptide cu greutatea de 55 000 de daltoni.
 Este convertit în formă activă de factorul XI (forma activă) sau de complexul formal din
faonłl VII și factorul tisular (din calea extrinsecă). Factorul IX va activa factorul X în complex
cu factorul VIII. Este sintetizat în ficat dependent de vitamina K.
I. 4.1. Semne clinice
Manifestările clinice îmbracă o formă similară celor din hemofilia A, fiind greu de
deosebit. Factorul IX, ca și factorul VIII nu traversează bariera placentară, astfel încât
sângerările pot fi întâlnite Ia nou-născut. Hemoragiile au caracter provocat, cele deschise
(exteriorizate) neavând tendința spontană Ia oprire, astfel este antrenată o cantitate ridicată de
sânge, pierderile înregistrate determinând riscuri vitale importante. Un risc functional il
reprezinta si existenta hematoamelor viscerale, compresiunilor nervoase si vasculare,
hemoragiei meningocerebrale.
Diagnosticul de boală Christmas este pus când nivelul factorului IX scade sub 1%. Are
o durată de viață mai lungă de 24 ore. Deficiența de factor IX este corectată printr-o
administrare de plasmă proaspătă sau printr-o fracțiune plasmatică bogată în complexul de
protrombină (sub aspect liofilizat). Administrarea se face intravenos. Complicațiile induse de
tratament sunt hepatita sau SIDA. Perfuzarea concentratului de complex protrombinic poate
provoca o activare a sistemului de coagulare, existând pericolul trombozei. Administrarea de
plasmă proaspătă cu factor IX se poate face profilactic și la domiciliu. La acești pacienți,
preoperator se adaugă Ia concentratul protrombinic doze mici de heparină, care va activa
antitrombina III și va reduce astfel hipercoagulabilitatea. [Popescu D., 2003].
Diagnosticul diferențiat pentru hemofilia B se va diferenția de o altă coaglopatie a cărui
tablou clinic este similar, dar prin efectuarea testelor imunochimice se emite

16

• sinovita acuta

• sinovita cronica - asimilata unei suferinte cu evolutie pe o durata mai mare de 6 luni;
alaturi de modificarile inflamatorii, ea se caracterizeaza prin aparitia de aderente
intraarticulare si fibroza capsulara.
Exista o forma activa in care predomina leziunile inflamatorii si hemoragice si o forma
inactiva in care predomina procesele de fibroza.
Sinovita cronica are capacitati distructive articulare: la copiii in curs de crestere poate
determina hipertrofie osoasa, cu discordante in lungimea oaselor, deformari angulare, alterari
ale conturului scheletal. Ea provoaca degradarea progresiva a cartilajului articular, putand
determina condroliza, apoi osteoartrita progresiva, efectul distructiv articular depinzand de
gravitatea hemofiliei si de particularitatile individuale. Leziunile acestea au consecinte
nefaste functionale: instabilitate crescuta, mobilitate redusa pana Ia anchiloza totala.
Artropatia cronica in formele severe de boala afecteaza 30-90% dintre PcH.
 g. Hematoamele musculare compresive
Hematoamele musculare extensive pot induce compresie mecanica la nivelul
tesuturilor invecinate, cu sindrom de ischemie acuta arteriala si venoasa sau cu leziuni
nervoase periferice. Astfel, in hemoragia de muschi ileo-psoas, prin compresia nervului
femural, se pot produce parestezii cu anestezie partiala sau completa a fetei anterioare a
coapsei, pareza sau paralizie a extensorilor coapsei si atrofie musculara consecutiva. Aceleasi
manifestari pot fi provocate de hematomul masiv al antebratului.
h. Pseudotumorile hemofilice
Pseudotumorile hemofilice sunt hematoame inchistate in jurul carora se constituie o
capsula fibroasa si care au potential de crestere si distrugere a tesuturilor din jur. Principala
cauza de formare a pseudotumorilor este tratamentul neadecvat al hematomului si uneori
prezenta Ia pacientul respectiv a inhibitorilor in titru mare. Ele se pot forma in tesuturile moi,
Ia nivelul periostului sau osului, putand eroda in cele din urma structurile osoase cu
producerea de fracturi patologice, infectii, hemoragii si anemie. Pseudotumorile apar Ia I -2
% dintre pacienti. Necesita rezolvare chirurgicala.
i. Hemoragia intracerebrala
Hemoragia intracerebrala poate fi rar spontana, fiind cel mai frecvent posttraumatica.
La copii, cel mai des ea se produce in timpul jocului sau in contextul practicarii unor sporturi.
Prognosticul accidentului este sever fiind incarcat de riscul aparitiei sechelelor neurologice,
prezente in din cazuri sub forma de hemiplegie, epilepsie, cecitate, surditate, s.a..

23
Formarea de inhibitori antifactor VIII sau IXInfectii virale dobandite post-transfuzional
HIV
Hepatite tip B, C sau A
Parvovirusul B 19
I. ă. Manifestari comune a/e hemofi/ii/or
a. Hemartroza
Hemartroza sau hemoragia intraarticulara reprezinta sangerarea in articulatie. Ea este
forma cea mai caracteristica de singerare la pacientul cu hemofilie, in special in forma severa
a bolii. La majoritatea bolnavilor sunt interesate articulatiile mari: genunchi, coate, umeri,
solduri. Hemaftroza apare de obicei dupa un traumatism minor: cadere, lovire sau in formele
severe chiar in lipsa unui traumatism evident (stat prelungit in picioare, mers indelungat,
alergat, s.a.).
In caz de hemartroza apar urmatoarele manifestari:
durere, senzatie de furnicaturi la nivelul articulatiei respective; tumefiere cu crestere
in dimensiuni, ce poate fi apreciata obiectiv prin masurarea circumferintei articulatiei cu
un centimetru obisnuit; caldura locala crescuta; imposibilitatea utilizarii articulatiei;
 pozitie anormala a articulatiei si evitare a mobilizarii; roseata tegumentului este
neobisnuita;
Inainte de aparitia semnelor evidente de sangerare poate aparea o senzatie particulara
("aura”), ce anunta de fapt hemoragia si trebuie sa fie semnalul pentru administrarea
substitutiva de factor de coagulare. La copilul mic, care nu comunica inca, este important ca
mama sa observe faptul ca micutul evita sa foloseasca membrul respectiv. De exemplu:
schiopateam sau tine membrul intr-o pozitie in care articulatia respectiva sa fie protejata.
b. Echimozele sau hematoamele subcutanate
Echimozele (asa numitele vanatai) expresie a hemoragiei in tesutul subcutanat nu au
semnificatie patologica majora; se pot produce in conditii de traumatisme usoare, in urma
punctionarii cu acul a peretelui venos in timpul unei injectii 1.V. etc. In cateva zile isi
modifica culoarea devenind din violacee verde, galbui, apoi se resorb in mod progresiv. Nu
necesita un tratament special. Se pot utiliza unguente cu Heparina (hepatrombin, Iasonil)
pentru a grabi resorbtia si disparitia lor. Exista situatii in care hematomul se poate extinde,

19
/.3 Frecven a locurilor de sân erare Ia 207 hemofiliei Rizza 1977
Leziuni sau o era ie Procentul
Hemartroze 75
Hematoame în mu chi 15
Hematurie
E istaxis
Sân erări astro-intestinale 6
Simptomul tipic cu care se prezintă pacienții la medic este durerea Ia nivelul ariei
de hematom sau sângerarea intraarticulară, astfel că frecvența locurilor de
sângerare tabelul 1.3.
anormal; pe de altă parte băieții sunt întotdeauna sănătoși, deoarece Ia a doua generație
moștenesc de la tatăl bolnav cromozomul Y. Femeia din generația II, purtătoare de tară
hemofilică va transmite defectul genetic la jumătate din copiii de sex masculin și Ia jumătate
din fete, care vor fi purtătoare. Femeile purtătoare, dacă se căsătoresc cu bărbați normali, vor
naște unul din băieți cu defect, sau dacă copiii sunt fete, ele vor fi purtătoare.
În generația I dacă o femeie purtătoare se căsătorește cu un bărbat hemofilic toate
fetele vor fi purtătoare, dar băieții vor fi normali. Astfel, este foarte important la un bărbat
care sângerează, să se cunoască antecedentele heredo-colaterale din partea ambilor părinți.
De reținut, este faptul mai nou descoperit, că 1/3 din hemofiliei cu deficiența de factor VIII,
nu au antecedente heredo -familiale; este vorba de o mutație spontană în gena responsabilă de
producția de factor VIII.
Factorul VIII este o proteină cu greutate moleculară de 80 000 daltoni. În plasmă
factorul VIII este găsit numai pe suprafața factorului von Willebrand cu rol de „carrier".
Factorul VIII are activitate coagulantă numai când se combină cu acest factor von
Willebrand. Factorul VIII este sintetizat de celula parenchimului hepatic. Concentrația lui
este de 10 W 1 , fiind foarte susceptibil la proteoliză, de aceea este denumit și factorul labil al
coagulării. Durata de viață este 8-12 ore. Activitatea factorului VIII este măsurată biologic
prin capacitatea sa de a acționa drept cofactor al factorului IX. Factorul von Willebrand,
purtătorul lui în circulație, poate precipita cu anticorpi specifici, de aceea acest factor mai este
cunoscut sub numele de antigen al factorului VIII (factor VIII-Ag).
În hemofilie cantitatea de factor von Willebrand este normală, deși activitatea
coagulantă a factorului VIII este depresată. Observația este importantă pentru descoperirea
femeilor purtătoare de tară hemofilică, care vor avea o activitate coagulantă pe fiecare unitate
de factor von Willebrand redusă la jumătate comparativ cu indivizii normali.
7
 INTRODUCERE

Hemofilia este o boală ereditară care se manifestă prin tulburări de coagulare a

sângelui. Afecțiunea este mai des întâlnită în rândul bărbaților decât a femeilor. Statisticile de
profil arată că 2 bărbați din suferă de această afecțiune.
Scopul lucrării este de a analiza din punct de vedere al investigației clinice subiecții
din regiunea Satu Mare, diagnosticați cu hemofilie și posibile aspecte ale bolii genetice, prin
investigarea analizelor medicale ale acestora.
Contribuția personală constă in preluarea rezultatelor de Ia analizele specifice
hemofilie ale pacienților luați în studiu, internați în Spitalul Județean de Urgență Satu Mare
pe secția Oncologie și compararea cu rezultatele pacienților sănătoși(folosiți ca martori). Pe
baza rezultatelor preluate sau realimtreprezentări grafice care evidențiază indicatori specifici.
Lucrarea de față este structurată pe trei capitole. In primul capitol am incercat sa dau o
defintie a bolii, am descris istoricul hemofiliei, am clasificat tipurile de hemofilie si am
descris fiecare tip de hemofilie in parte.
In al doilea capitol am discutat despre simptomatologie, factori de risc sau factori
inductori, mecanismul genetic in hemofilie si metode de diagnosticare si complicațiile ale
hemofiliei precum si concepții moderne de interpretare a datelor de laborator.
În al treilea capitol am descris scopul, obiectivele urmărite, materialele si metodele
utilizate și am discutat despre rezultatele și discuțiile pe marginea studiului asupra hemofilie.
Pe această cale țin să mulțumesc dr. Stelian Pop, medic pe secția de Oncologie și a
întregului personal medical din această secție precum și d-nei dr. șef lucrări Mihăilescu Lucia,
pentru atitudinea plină de solicitudine, pentru sfaturile și îndrumările oferite de care m-am
bucurat pe tot parcursul colaborării noastre, în timpul elaborării acestei lucrări.
cunoscută. Hematoamele pot fi foarte mari uneori, determinând compresie venoasă
(pseudoflebită), necroza masei musculare sau afectarea ischemică a nervului. Bolnavii cu
hemofilie deseori dezvoltă neuropatie femurală, datorită compresiei exercitate de
hematoamele retroperitoneale. Unele hematoame se calcifică și pot lua un aspect
pseudotumoral. [Popescu D., 2003].
Hemartrozele afectează articulațiile mari: genunchi, coate, gleznă, umăr. Prezența
sângelui în articulație declanșează inflamația sinovialei, iar sângerările repetate erodează
cartilajul articular și determină osteoartrită, fibroză articulară cu anchiloză și reducerea
funcționalității articulare. Masele musculare vor fi atrofiate ca un fenomen secundar.
Foarte importantă este sângerarea orofaringiană și cea de Ia nivelul sistemului nervos
central. Aceasta din urmă se poate manifesta în lipsa unui traumatism cranio cerebral în
antecedente sau a unei leziuni specifice și reprezintă 20—30% din cauzele de deces. I. 3.3.
Diagnostic
Diagnosticul bolii este susținut de aspectul clinic și de datele de laboralor timpul de
sângerare normal, timpul de activare parțială a tromboplastinei (TPT) prelungit, timpul de
protrombină (timpul Quick) normal. Timpul global de coagulare este prelungit net, peste 5—
I I minute. Numărul de trombocite este normal. Diagnosticul este confirmat prin
determinarea specifică a activității coagulante a factorului VIII.
În hemograma pacientului se poate descrie o leucocitoză moderată și o anemic
moderată hipocromă feriprivă. I. 3.4. Tratament
Astăzi, în tratamentul pacienților cu hemofilie s-au produs modificări importante, care
au îmbunătățit longevitatea cazurilor și au redus din aspectul infirmizant al bolii. Mulți
hemofilici, indiferent de forma de exprimare a bolii, pot avea o inserție socială adecvată.
Este important ca:
I) pacientul să-și recunoască semnele care preced sângerările și să evite
traumatismele. Semnul cel mai fidel este durerea articulară sau musculară însoțită de o
alterare a stării generale. În acest moment pacientul trebuie să se prezinte Ia medicul avizat,
iar acesta va începe tratamentul;
2) din medicația bolnavului să fie îndepărtată aspirina, pentru că ea poate
modifica funcția trombocitelor cu agravarea sângerării;
3) orice intervenție chirurgicală (extracție dentară, ulcer duodenal perforat,
apendicită acută) să fie supravegheați de medicul hematolog.
I. 3.5. Produse/e standardpentvu tratamentu/hemofilieiA
 10

Hemofilia tip B
Hemofilia ti C
Boala persoanele cu
Christmas hemofilie
Deficienta de
FIX

Aproape
exclusiv
barbatii
cromozomul
X implicat

Deficienta de FXI
Pana la 20%
dintre
Ambele sexe in
mod egal —
cromozomul 4
implicat

200 de
cazuri
raportate
anual,
incepand cu
anul
descoperirii -
1950
 crioprecipitatul care conține jumătate din activitatea factorului VIII din plasma
proaspătă. Este folosit în orice condiție, fiind găsit în stațiile de recoltare și conservare a
sângelui, chiar și în orașe mai mici, regionale. Se administrează intravenos; concentratul de
factor VIII, preparat de Ia mulți donatori; se prezintă ca o pudră liofilizată. EI poate fi păstrat
acasă Ia pacient, în frigiderul obișnuit, Ia 4 0C. Redizolvarea Iui se face cu puțin înainte de
administrarea intravenoasă.
Pentru a reduce riscul infectării cu HIV, datorită acestui factor VIII recoltat de Ia un
mare număr de donatori (500—5 000 donatori), astăzi, produsul final este tratat prin încălzire
Ia 800C timp de 72 ore, proces care distruge virusul.
Fiecare unitate de factor VIII, care este prezentă intr-un I ml de plasmă normală, va
crește nivelul factorul VIII din plasma pacientului cu 2%/kiIocorp. Infuzia cu factor VIII se
face continuu sau de două ori pe zi, pentru a menține o concentrație de factor VIII activă.
Perfuzarea se face 3-4 zile, in funcție de parametrii de laborator. [Collins PW, 2010].
În formele medii și ușoare de hemofilie este indicat tratamentul cu Demopresină
(DDAVP); dacă pacienții trebuie să suporte o extractie dentară, preventiv, se indică EACA
(acidul amino-caproic) 4-6 g de 4 ori pe zi. Acesta este un medicament puternic
antifibrinolitic care inhibă activatorul tisular al plasminogenului, eliberat în cursul extracției
dentare, și care ar putea împiedica formarea cheagului și ar favoriza extinderea sângerării.
Este necesară spitalizarea bolnavului.
Tratamentul cu EACA este mentinut 72-96 ore. EACA este indicat și în tratamentul
hematuriei pentru a anihila acțiunea urokinazei.
I. 3. ă. Comp/ica/ii legate de tratament
l . Hepatita acută virală de tip B sau non A-non B (C) cu posibilitatea de cronicizare până
la tabloul de hepatită cronică activă sau ciroză,
2. Riscul ca în timp să dezvolte sindromul de imunodeficiență.
3. Dezvoltałea de inhibitori ai factorului VIII Ia 5-10% din hemofilici.
Anticoagulanții dobândiți sunt anticorpi de tip IgG; formarea lor se poate preveni prin
doze moderate de Prednisonper os, pentru perioade scurte de timp, 4-6 săptămâni. Prezenta
acestor anticorpi impune creșterea dozei de factor Vill. Un procent mic de hemofilici
politransfuzati, uneori în urgență cu sânge proaspăt controlat biologic (HIV, AgHBs), pot
prezenta anemie hemolitică prin izomunizare, cu test Coombs pozitiv anti A sau anti B.
 Pacienții cu hemofilie, în formă severă sau medie, trebuie în mod obligatoriu, să se
prezinte Ia un consult ortopedic, pentru a preveni instalarea unor deformatii articulare

11