LECŢIE ŞTIINŢIFICĂ :

„INCOMPATIBILITATEA SANGUINĂ FETOMATERNĂ.”

 PLANUL LECŢIEI :

1. Noţiune de alloimunizare şi izoimunizare. Frecvenţa bolii hemolitice.

2. Istoricul descoperirii factorului rezus.

3. Cazurile de izoimunizare a femeilor cu Rh(-).

4. Conduita sarcinii la gravidele Rh(-).

5. Investigaţiile postnatale ale n-n.

6. Profilaxia bolii hemolitice.

 Allo-imunizarea şi izoimunizarea este reacţia imunitară a unui individ de
anumită specie ca răspuns la acţiunea antigenului ce aparţine altui individ de
aceeaşi specie.

 Incompatibilitatea sanguină feto-maternă este cauzată de conflictul

imunologic declanşat de antigenul, care este fixat pe henatiile fetale.

 Frecvenţa bolii hemolitice – 5 cazuri la 1000 naşteri.

 Rh-factor a fost descoperit în anul 1940 de către C. Landsteiner şi A. Vienes,

care foloseau serul maimuţelor imunizate macaca-rezus.

 Factorul descoperit de către Landsteiner şi Viener şi cunoscut ca Rh-factor

reprezintă o proteină compusă şi se găseşte în principiu în hematii, într-o
măsură mai mică în leucocite şi trombocite.

 85% din numărul indivizilor de rasă albă sunt purtători ai Rh(+),şi în 15%
Rh(-), el nu se determină.

 Sunt cunoscute trei varietăţi de Rh-factor,care se deosebesc prin calităţile

lor. Principalul este antigenul D(Rh), care se determină în 85% din cazuri.
Antigenul C(Rh) şi E(Rh) se întîlnesc mai rar, respectiv în 70% şi 30% din
cazuri.

 Dacă se determină măcar unul din aceşti antigeni, sîngele este considerat
Rh-pozitiv.

 Majoritatea cazurilor de Rh-conflict este legată de incompatibilitatea după

factorul D(Rh), care posedă calităţi antigenice pronunţate.

 Hematiile fătului purtătoare de antigeni D(Rh), ajungînd în sîngele femeii

Rh(-) declanşează imunizarea ei, provocînd formarea anticorpilor anti-Rh D.

 Aceşti anticorpi se pot deplasa prin bariera placentară provocînd boala

hemolitică a fătului.
 IMUNIZAREA FEMEILOR Rh(-)
are loc în următoarele cazuri:

 După o graviditate precedentă cu un făt Rh(+). După prima sarcină cu un făt

Rh(+) se sensibilizează 8 – 10% din numărul de femei, la a doua sarcină –
încă 10%.

 Ca răspuns la întroducerea în organismul femeii Rh(-) a sîngelui Rh(+). O

astfel de transfuzie imunizează 50% din numărul de femei şi formează o
cantitate mare de anticorpi care persistă pe parcursul întregii vieţi.

 După intervenţii obstetricale chirurgicale (operaţia cezariană, decolarea

manuală a placentei) are loc sporirea pasajului transplacentar al hematiilor
frtale în sîngele matern. La trecerea a 0,25 – 3ml de sînge fetal se
imunizează 20%, iar la o cantitate mai mare se imunizează 50% din mame.

 După avorturi spontane se sensibilizează 7,5% din numărul de femei, după

avorturi artificiale – 12,6%.

 Aroximativ 5% din numărul de n-n sunt sensibilizaţi la naştere în cazul,cînd

mama este Rh(+), iar fătul este Rh(-)

GRADUL DE IZOIMUNIZARE A ORGANISMULUI MATERN ŞI

AFECTAREA FĂTULUI depind de:

1. Starea gravidei:
 (gestozele, infecţiile, afecţiunile extragenitale – modifică vasele
sanguine)
 reacţia hiperalergică a organismului matern
 particularităţile individuale ale vaselor sanguine materne.

2. Starea placentei şi penetrabilitatea ei. Suprafaţa totală a vilozităţilor

este de 6,5m2, lungimea – 18.33km, iar integritatea vilozităţilor
poate fi uşor distrusă mai ales în cazul diferitelor boli ale mamei.

3. Particularităţile organismului matern (genotipul). Rh(+) homozigot

transmite urmaşilor săi 100%, cel heterozigot – numai 50%.

4. Particularităţile fătului şi starea lui funcţională.

 Funcţia ficatului
 sistemul de hemopoeză
 sensibilitatea faţă de acţiunea anticorpilor şi capacitatea de a-i neutraliza
 partcularităţile biochimice şi morfologice ale hematiilor fetale
5. Cantitatea de hematii fetale, care pătrund în circulaţia maternă. O
cantitate mai mare duce la un conflict mai pronunţat. Conform unelor
date pentru a imuniza organismul femeii cu masa corporală de 49kg
este suficient de 0,13ml de sînge fetal.

6. În urma imunizării în sîngele femeii apar anticorpi „compleţi” şi

„incompleţi”. Cauza bolii hemolitice a fătului sînt anticorpii „incompleţi”,
care au o masă moleculară mai mică şi pătrund uşor transplacentar.

PATOGENIE

 Cantitatea anticorpilor se determină prin titru: cu cît titrul este mai mare, cu
atît este mai mare numărul de anticorpi, deci şi pericolul pentru făt (nu
întotdeauna). Sînt cazuri, cînd la un titru mic de anticorpi se nasc copii
morţi, iar la un titru mare se nasc copii sănătoşi. Aceste cazuri se explică
prin supraexitarea sistemelor materne de către sarcinile precedente.

 Anticorpii Rh-imuni trec din fluxul sanguin matern în circulaţia fetală,

producînd un conflict hematic antigen-anticorp şi cauzînd hemoliza
hematiilor fetale şi acumularea bilirubinei indirecte toxice.

 Compensaţia hematiilor distruse se face prin hiperactivitatea hemopoezei

fetale extramedulare, producerea ofensivă a hematiilor în splină, ficat
etc.,urmată de hepatosplenomegalie. Acestea duc la dezvoltarea unei anemii
marcate şi a icterului fetal cu o hipoxie cronică gravă generalizată.

 Hipoxia celulelor endoteliale vasculare şi creşterea permeabilităţii

capilarelor duce la dezvoltarea sindromului edematos – anasarca
fetoplacentară, ce cauzează mai devreme sau mai tîrziu moartea fătului.

 În perioada intranatală bilirubina circulă în stare liberă (indirectă,

neconjugată) şi poate trece transplacentar în organismul matern micşorînd
astfel bilirubinemia fetală, care este destul de pronunţată în primele zile
postnatale. Bilirubina indirectă se dizolvă în lipide şi nu este solubilă în apă.
De aceea hiperbilirubinemia poate afecta celulele cerebrale bogate în lipide
provocînd – encefalopatia bilirubinică.
 Nivelul bilirubinei şi procesul de dezintoxicare depind de posibilitatea de
conjugare a bilirubinei de către proteine, excreţia bilirubinei. În cazul unei
forme uşoare a bolii hemolitice se modifică numai posibilitatea de conjugare
a bilirubinei. În forma gravă suferă conjugarea şi excreţia bilirubinei.

 Conflictul antigen-anticorp se produce de obicei în a doua jumătate a

sarcinii, deoarece în prima jumătate hematiile fetale sunt imature şi
nesensibile la acţiunea anticorpilor.
 DIAGNOSTICUL ÎN SARCINĂ

 Anamneza obstetricală agravată (feţi morţi sau n-n cu diferite forme de

boală hemolitică).

 Determinarea anticorpilor în serul gravidei şi observări în dinamică asupra

creşterii titrului de anticorpi. Prezenţa anticorpilor în primele 12 săptămîni
de sarcină indică faptul, că izoimunizarea a avut loc în sarcinile precedente.
Apariţia anticorpilor după săptămîna a 26-a confirmă o imunizare pe
parcursul sarcinii precedente. Creşterea titrului de anticorpi în dinamică
indică agravarea stării intrauterine a fătului. Determinarea unui titru
„săltător” presupune un prognostic nefavorabil pentru făt.

 USG dinamică (24 – 26, 30 – 32, 34 – 36săpt. Cu determinarea stării

intrauterine a fătului, dimensiunii placentei. La boala hemolitică grosimea
placentei depăşeşte nrma (3,0 – 3,6cm) cu 0,5cm mai mult la fiecare termen
de gestaţie, ajungînd pînă la 6 – 8cm în caz de anasarca. Se observă mărirea
dimensiunilor abdomenului fetal din cauza ascitei. Cresc dimensiunile
ficatului şi splinei.

 Electrocardiografia, fonocardiografia, tocografia indică prezenţa unei hipoxii

cronice fetale.

 Amnioscopia – culoarea galbenă a lichidului amniotic indică o afectare

gravă a fătului. Însă culoarea transparentă nu exclude afectarea fătului

EVOLUŢIA SARCINII

 Cefalee
 Ameţeli
 Indispoziţie
 Anemie fierodeficitară
 Hipotonir
 Gestoze
 Hidramnios
 Iminenţă de întrerupere a sarcinii
 CONDUITA SARCINII

 Determinarea în dinamică (de două ori pe lună) a anticorpilor şi creşterii

titrului lor

 Terapia nespecifică şi desensibilizantă - sol.glucoză 40% - 20ml + 300mg

vit.C, cocarboxilaza 50 – 100mg i/v, metionină0,5x3ori/zi, antihistamine,
inhalarea oxigenului

 Tratamentul anemiei

 În caz de conflict pronunţat se indică – prednizolon 5mg începînd cu a 21 –

22 săpt. de sarcină.

INVESTIGAŢIILE POSTNATALE ALE NOU – NĂSCUTULUI

 Culoarea tegumentelor
 Dimensiunile ficatului şi splinei
 Prezenţa edemelor şi ascitei
 Prezenţa semnelor diatezei hemoragice
 Grupa sanguină şi Rh a n-n
 Determinarea testului direct Coombs. Proba pozitivă confirmă că anticorpii
Rh sunt fixaţi pe suprafaţa hematiilor fetale
 Determinarea nivelului bilirubinei totale şi directe. Limita superioară a
normei este de 50mmol/l. Creştera pe oră în normă este de 3,2mmol/l, la
boala hemolitică – este mai mult de 5,13 mmol/l ceea ce indică o hemoliză
intensivă şi scăderea capacităţii de dezintoxicare a ficatului
 Dozarea hemoglobinei, numărului de hematii, reticulocite în sînge ombilical.
Nivelul mediu de Hb a n-n este de 160g/l. În cazul bolii hemolitice Hb scade
pînă la 140g/l. Scăderea sub 100g/l indică o anemie gravă. Creşterea
numărului de reticulocite cu mai mult de 50% indică o activitate a
hemopoiezei. Numărul hematiilor sub 4mln. indică un proces hemolitic
intens.
 Prezenţa anticorpilor în laptele matern

FORMELE:

1. Uşoară (0 – 3 puncte) – Hb = 150g/l, bilirubiha 5mg%

2. Gravitate medie (4 – 6 puncte) – Hb = 100 – 150g/l, bilirubina 5 – 8mg%
3. Gravă (7 – 9 puncte) – Hb 100g/l, bilirubina 8mg%, edem universal
 TRATAMENTUL BOLII HEMOLITICE A NOU – NĂSCUTULUI

 Legarea anticorpilor
 Evacuarea lor
 Restabilirea hematiilor

EXANGUINOTRANSFUZIA – cea mai eficientă metodă folosită în practică care

a contribuit la scăderea mortalităţii n-n cauzată de boala hemolitică de la 60% pînă
la 2 - 20%.

Indicaţii pentru exsanguinotransfuzie:

 Apariţia icterului imediat după naştere sau în primele ore de viaţă

 Bilirubina indirectă în sîngele ombilical – 68,14mmol/l
 Creşterea bilirubinei cu 6,8 mmol/l-oră (în 24ore – 200mmol/l)
 Hb 150g/l, Ht 40% şi mai puţin

Exanguinotransfuzia – constă din extragerea concomitentă a căte 20ml de sînge şi

întroducerea unei cantităţi egale de sînge a donatorului. După fiecare 100ml se
întroduce 1ml sol. Gluconat de calciu. Se foloseşte 150 – 180 ml la 1kg al masei
corpului n-n (în medie 500ml). Durata operaţiei este de 1,5 – 2ore.

PROFILAXIA BOLII HEMOLITICE

 Anti-Rh-imunoglobulină după întreruperea primei sarcini la gravida Rh(-),

indiferent de modul de întrerupere (avort, sarcină extrauterină).
 Timp de 48 – 72ore după naştere lăuzei Rh(-) i se întroduce i/m o doză de
200-300mg/kg gama globulină, la prima naştere cu făt pozitiv, la naşteri
repetate fără izosensibilizare.
 Dacă naşterea s-a terminat prin operaţia cezariană sau a fost efectuată
decolarea manuală a placentei doza de gamaglobulină se măreşte dublu.
 Reducerea întreruperii primei sarcini la gravide cu Rh(-)

ALLO-IMUNIZAREA AB0

Maladia hemolitică a n-n prin incompatibilitate în sistemul AB0 este destul de

frecventă. Se datoreşte anticorpilor imuni anti-A şi anti-Bsecretaţie de o mamă cu
grup sanguin 0(I). Antigenii A şi B la sfîrşitul sarcinii nu sunt încă deplin
determinaţi şi posedă o activitate antigenică mai puţin pronunţată decăt antigenul
Rh-factor.
Frecvenţa bolii hemolitice la o incompatibilitate după sistemul AB0 este de 1:200.

Imunizarea în sistemul AB0 se distinge de cea din sistemul Rh prin

următoarele:
 Maladia se dezvoltă numai la mamele rh(+) şi grupul sanguin 0(I)

 Poate surveni după prima sarcină, sensibilitatea anti-D apare mai frecvent
după sarcini repetate

 Se dezvoltă în perioada neonatală, afectarea intrauterină a fătului are loc în

cazuri excepţionale

 La un cuplu incompatibil AB0 nu este necesară o supraveghere specială

 Nou-născutul unei mame cu grupa 0(I) şi tatălui cu grupa A sau B face

boala hemolitică în 30% - 40% cazuri, mai frecvent decît cînd sîngele fătului
şi tatălui este de grupa A(II)

 Diagnosticul se face prin dozarea repetată a titrului bilirubinei la apariţia

icterului neonatal

 Boala hemolitică AB0 se dezvoltă frecvent, dar formele grave se întîlnesc

rar
 BIBLIOGRAFIE:

1. Marius Alexandru Moga, „Obstetrică şi ginecologie”, Editura Universităţii,

Transilvania, Braşov 2010.
2. Славянова Изабелла,” Акушерство и гинекология”, Изд. Феникс, Mосква,
2009.
3. Айламазян Э.К., Кулаков В.И. „Акушерство”, Москва, 2009.
4. V. Friptu, I. Metaxa, M. Moga, V. Leahu, V. Șaptefrați, ”Afecțiunile tractului
ginecourinar inferior”, tipografia ”BALACRON”, Chișinău 2009
5. Ninescu Vasile, “Obstetrica şi ginecologia”, Ed. Didactică şi pedagogică,
Bucureşti 2006.
6. P.Vartej, I.Virtej ,”Ginecologie Endocrinologică – Ediţia a III-a, revizuită şi
completată”, Ed.ALL Braşov, 2006

7. M.Ştemberg, E.Gladun, V.Friptu, N.Corolcova “Obstetrica practică”

Ed.”Reclama”, Chişinău, 2004.
8. V.Ancar, C.Ionescu , ”Obstetrica”, Ed.”Naţional”, 1997.

9. W.W.Beck jr., ”Obstetrică şi ginecologie”, Ed „Almatea” ediţie în l.română sub

red. R.Vlădărescu, Bucureşti 1997.

10. P.Vârtej ,”Obstetrica fiziologică şi patologică”, Ed. „ALL”Bucureşti 1997.

11. M. Ştemberg, E. Gladun, M.Rotaru, R. Friptu,V. Moşin, N. Corolcova,

„Ginecologie neoperatorie”, Chişinău, 1996.
12. M.G.Brăila, S.Berceanu ”Obstetrica”, Ed.”Alius” Craiova 1996.
13. V.Niţescu ”Obstetrică şi ginecologie”, Ed. Didactică şi pedagogică, Bucureşti
1995.

14.Gh. Marcu, GH. Paldi, P. Roşca, Ia. Metaxa, L. Bucătaru,N. Banaru, O.

Corlăteanu, O. Cerneţchi, I. Dondiuc, A. Duca, I.Iliev, M. Moşneaga, A. Musteaţă, O.
Popuşoi, M. Rotaru., „Obstetrica”, Ed. „Lumina” Chişinău 1993.