Incompatibilitatea n sistemul Rh

Generaliti . Antigenele sistemului Rh sunt prezente la nivelul membranelor eritrocitare i la nivel tisular (ficat, splin, creier, endoteliu vascular), cele mai importante fiind Cc, Dd, Ee. n constituirea sistemului Rh intervin cel puin 3 cupluri de gene alele, notate Cc, Dd, Ee, poziionate alturat i ocupnd 3 locusuri specifice i homologe pe braul scurt al cromozomului 1. Acestea sunt transmise la descendeni independent de caracterele antigenice ale celorlalte grupe sanguine. Un locus poate fi ocupat numai de o singur gen din cele menionate. Gena D este dominant, cea mai frecvent, i determin caracterul cu cea mai mare putere antigenic. Gena D (i antigenul corespunztor) este notat astfel n nomenclatura Fisher-Race (este cunoscut i sub denumirea de Rh o , n

nomenclatura Wiener). Genele C i E sunt recesive fa de gena D, determin caractere antigenice minore, au inciden mai sczut i, n consecin, au o importan mai redus pentru practica curent. Genele c, d i e sunt recesive i, n caz de homozigotism, con fer individului caracterul Rh negativ. Aceste aspecte sunt determinate de urmtoarele caractere gene tice ale antigenelor fiecrei perechi: caracterul antitetic : lipsa unui factor din pereche face obligatorie prezena celuilalt, dar prezena unui caracter nu exclude pe cellalt, astfel nct este posibil coexistena ambilor factori pe acelai eritrocit (de exemplu, DD, Dd, dd) caracterul alelomorf , prezent n baza segregrii caracterelor: dac un individ posed ambii factori (de exemplu, D i d), acetia se vor transmite ereditar separat, n consecin o persoan Dd primind caracterul D de la unul din prini i caracterul d de la cellalt prezena obligatorie, la fiecare persoan, a cel puin unuia dintre factorii alelic dintr-o pereche din acest punct de vedere, pentru fiecare din cele 3 perechi de alele, indivizii se clasific n: - homozigoi, cnd posed unul i acelai factor alelomorf (de exemplu, DD sau dd) - heretozigoi, atunci cnd posed ambii factori (de exemplu, Dd). Caracterul dominant al genei D face ca prezena ei s confere fenotipul Rh pozitiv att indivizilor homozigoi, care posed DD, ct i celor heterozigoi, care posed Dd, n timp ce indivizii Rh negativi sunt obligatoriu homozigoi (adic dd). Acest aspect are

importan n transmiterea caracterului de Rh pozitiv sau Rh negativ la descendeni. Astfel, dac unul din prini este Rh negativ, iar cellalt Rh pozitiv homozigot, toi descendenii vor fi Rh pozitiv heterozigoi (dd + DD -> Dd, Dd), iar dac unul din prini este Rh negativ, iar cellalt Rh pozitiv heterozigot, descendenii vor fi 50% Rh pozitivi i 50% Rh negativi (dd + Dd -> Dd, dd). Dac ambii prini sunt Rh negativi, toi descendenii vor fi Rh negativi. Epidemiologie. Distribuia antigenelor Rh nu variaz n funcie de sex, dar prezint diferene importante legate de ras i grup etnic. Astfel, caracterul Rh pozitiv este prezent la 99% din populaia asia tic, la 9293% din indivizii de ras neagr i la 85-87% din total celor de ras alb. Se apreciaz c n Romnia, aproximativ 15% din femei sunt Rh negative, proporia cuplurilor Rh incompatibile fiind de 10% n cadrul cuplurilor incompatibile, fenomenul de izoimunizare Rh apare n numai 5% din cazuri, ceea ce reprezint 0,5% din totalul naterilor. n ultimele decenii, s-a nregistrat o reducere substanial a numrului de femei izoimunizate, datorit folosirii imunoprofilaxiei cu -globulin anti D.
Etiologie. Femeia Rh negativ nu posed anticorpi anti Rh preformai. n cazul introducerii antigenelor Rh non-self n organism, acestea ajung n circulaia general i, n continuare, determin stimularea sistemului imun n sensul produciei de anticorpi anti-Rh, ceea ce semnific izoimunizarea femeii. Circumstanele n care este posibil declanarea fenomenului de izoimunizare sunt urmtoarele: 1. transfuziile de snge i derivate Rh incompatibile 2. heterohemoterapia 3. grefele heterologe 4. sarcina heterospecific (mama Rh negativ i ftul Rh pozitiv) 5. profilaxia incorect aplicat. Dintre acestea, cel mai important mecanism de izoimunizare este ocazionat de sarcina heterospecific i este reprezentat de microtransfuziile feto-materne din cursul puerperalitii, prin care hematii fetale Rh pozitive ptrund n circulaia

matern. Pasajul hematiilor fetale, evideniat cu ajutorul tehnicii KleihauerBetcke, este prezent n evoluia sarcinii normale ncepnd 5% din i continu pn la sfritul trimestrului III, cnd atinge frecvena 47%. Dei circulaia matern i cea fetal sunt separate la nivel placentar de membrana bazal vilozitar, cantiti mici de hematii fetale trec din compartimentul intravascular fetal n spaiul intervilos, prin traversarea

acestui strat celular al barierei placenare. Prezena leziunilor placentare determinate de decolarea traumatic (avortul spontan i medical, amniocenteza, decolarea prematur de placent normal inserat), apoplexia utero-placentar, hipertensiunea indus de sarcin, corioangiom, coriocarcinom etc. determin creterea important a pasajului de hematii fetale. Momentul de amplificare maxim a hemoragiei feto-materne este reprezentat de travaliu i n special de decolarea placentei, iar interveniile din cursul naterii, ca: administrarea de ocitocice, opera ia cezarian, decolarea manual a placentei, aplicarea de forceps, re prezint factori care cresc i mai mult volumul microtransfuziilor fetomaterne. O situaie special de izoimunizare Rh o reprezint femeile Rh negative provenite din mame Rh pozitive, care pot fi izoimunizate nc din perioada vieii intrauterine datorit transferului de hematii materne Rh pozitive n circulaia fetal. La acestea, n absena ori crui antecedent obstetrical sau transfuzional, sarcina cu un ft Rh pozitiv determin apariia anticorpilor anti-Rh. Dei circumstanele izoimunizante sunt numeroase, n practic, fenomenul de izoimunizare se manifest mult mai rar, datorit interveniei urmtorilor factori: efectul protector al incompatibilitii materno-fetale n siste mul ABO, datorit creia hematiile fetale Rh pozitive sunt rapid dis truse de aglutininele de grup, nainte ca situsurile antigenice Rh s stimuleze sistemul imun matern; astfel, riscul de izoimunizare diminu de 5-10 ori caracterul individual de non-responder", prezent la 1/3 dintre indivizii Rh negativi, manifestat prin incapacitatea acestora de a elabora un rspuns imun fa de antigenele Rh diferenele de imunogenicitate a antigenului pasajul transplacentar insuficient al antigenului de la ft la mam; ntre volumul microtransfuziei i riscul de izoimunizare exist o proporionalitate direct, cantitatea minim de snge fetal care poate declana formarea de anticorpi fiind de 0,05 ml pasajul transplacentar al anticorpilor materni n cantiti insuficiente pentru a determina afectarea fetal

capacitatea diferit de legare a anticorpilor anti-Rh materni la hematiile fetale Rh pozitive.

Fiziopatologie . Fenomenul izoimunizrii Rh materne i al apari iei bolii hemolitice a nou-nscutului se desfoar n mai multe etape: La primul contact dintre organismul matern Rh negativ i hematiile Rh pozitive, acestea sunt fagocitate de macrofage i antige nele prelucrate sunt preluate de limfocite i plasmocite, la nivelul crora se iniiaz i se desfoar dou procese eseniale: rspunsul imun primar, concretizat n producia de anticorpi specifici i formarea memoriei imunologice Anticorpii anti Rh produi n cursul rspunsului imun primar sunt imunoglobuline de tipul M, care au molecula mare, nu pot trece bariera placentar i apar tardiv n circulaie, ntr-un interval de timp de 6 sptmni pn la 6 luni postpartum (dac izoimunizarea s-a produs prin sarcin heterospecific). De aceea, n cursul primei sarcini heterospecifice, izoimunizarea matern, chiar dac se produce, nu determin afectarea ftului Sinteza i eliberarea n circulaie a anticorpilor sunt reglate prin mecanisme de tip feedback ntre titrul plasmatic al anticorpilor i sintez, procesul putnd fi inhibat prin aport pasiv de anticorpi Instalarea memoriei imunologice reprezint un fenomen ireversibil. Trebuie subliniat faptul c procesul imun debuteaz dup 72 de ore de la momentul izoimunizrii (natere, avort etc.), timp n care hematiile Rh pozitive fetale circul n sngele matern. Acest interval reprezint momentul aplicrii imunoterapiei pasive n scop profilactic Ulterior, la oricare nou contact al organismului matern izoimunizat cu antigenele Rh, se va declana un rspuns imun de tip secundar (anamnestic) cu producerea prompt a unor cantiti mari de anticorpi anti Rh de tipul IgG, care, avnd molecula mic, pot traversa bariera placentar i trec n circulaia fetal Aceste izoaglutinine se fixeaz pe suprafaa hematiilor fetale la nivelul determinanilor antigenici Rh producnd iniierea unei reacii imune de tip citotoxic II (Coombs-Gell), cu aglutinarea i distrugerea eritrocitelor fetale (hemoliz) n prezena complementului seric Procesul de hemoliz este progresiv i, n funcie de cantitatea i durata de aciune a izoaglutininelor, determin apariia anemiei i hiperbilirubinemiei fetale Anemia tinde s fie iniial compensat prin activarea masiv a esutului eritropoietic, cu apariia de focare extensive de eritropoiez extramedular, n special la nivelul ficatului i splinei, determinnd hepatosplenomegalia, dar i n suprarenale, rinichi, placent, mucoasa intestinal. Globulele roii produse n aceste condiii sunt insuficiente numeric i sunt eliberate imature n circulaie (eritroblati), ceea ce le face s aib o rezisten sczut, contribuind la intensificarea hemolizei i la accentuarea drastic a anemiei Datorit nlocuirii parenchimului hepatic cu esut eritroformator i a creterii masive a cantitii de bilirubin se produce pe de o parte insuficiena hepatocelular ce determin scderea sintezei proteinelor, hipoproteinemie i edeme prin scderea presiunii coloidosmotice i, pe de alt parte, obstrucia venei porte i a venei ombili cale, cu hipertensiune n circulaia portal i ombilical i diminuarea schimburilor placentare, astfel aprnd insuficiena placentar

Insuficiena hepato-celular i placentar accentueaz hipoproteinemia, la care se adaug insuficiena cardiac datorat anemiei severe, toate concurnd la apariia anasarcei feto-placentare, cu moartea ftului in utero sau imediat dup natere n cazurile cu evoluie mai puin sever, hemoliza determin anemia grav congenital sau icterul grav congenital Hiperbilirubinemia determinat de hemoliz are drept conse cin direct apariia precoce postpartum a icterului. Icterul se insta leaz postnatal, deoarece bilirubina prezent n sngele fetal trece transplacentar printr-un mecanism de clearance i ajunge n ficatul mamei, unde este conjugat i eliminat. O parte din bilirubin fetal este exercitat n lichidul amniotic unde este n concentraii direct proporionale cu gradul hemolizei. Icterul nuclear (encefalopatia bilirubinic) apare atunci cnd concentraia plasmatic a bilirubinei indirecte este de peste 18 mg%, ceea ce favorizeaz depunerea sa n substana nervoas (datorit liposolubilitii). Zona cea mai suscepti bil este reprezentat de nucleii bazali. Insuficiena hepatic produs prin scderea capacitii de glucuronoconjugare a bilirubinei i prin hipoproteinemie, modificarea permeab ilitii

capilare, a barierei hemato-encefalice i a membranelor celulare i pHul sanguin se constituie ca factori patogenici secundari ai apariiei icterului nuclear. Depunerea bilirubinei la nivelul SNC determin, prin efect direct asupra celulei, alterarea mecanismelor respiratorii celulare i hipoxie, ceea ce induce apariia unui sindrom neurologic de tip piramidal. Patogenie . Efectele patogenice ale izoimunizrii asupra organismului matern sunt minime sau lipsesc, rareori putnd aprea hipertensiunea indus de sarcin. Efectele patogenice majore se produc asupra ftului, avnd mani festri complexe, cu aspecte clinice diferite, ce includ avortul din tri mestrul II, boala hemolitic a nou-nscutului i moartea intrauterin.
Diagnosticul

Diagnosticul prenatal. Evaluarea izoimunizrii materne.

Deoarece izoimunizarca feto-matern nu determin modificri clinice semnificative asupra organismului mamei, devine important cercetarea elementelor de mai jos. 1. Grupa sanguin i Rh-ul matern Dac mama este Rh negativ, trebuie determinat grupa sanguin i Rh-ul tatlui. Dac acesta este Rh pozitiv, este important determinarea aspectului homozigot sau heterozigot pentru acest caracter, prin utilizarea schemei Mollison. Probabilitatea unei sarcini heterospecifice (ft Rh pozitiv) este de 100% n primul caz i de 50% n cel deal doilea. 2. Anamnez Evideniaz antecedentele semnificative pentru o posibil imu nizare:

transfuziile sanguine; dei n prezent, practic, nu mai exist izoimunizare prin transfuzii Rh incompatibile, se observ izoimunizri posttransfuzionale fa de alte antigene eritrocitare grefele de organe heterohemoterapia antecedentele obstetricale reprezentate de avorturile spontane (risc de izoimunizare 3%), avorturile provocate (risc de izoimunizare 5,5%), sarcina ectopic, o prim natere a unui ft Rh pozitiv (risc de izoimunizare 1-2%, care crete la 17% dac ntre mam i ft exist compatibilitate n sistemul ABO), naterea unor fei cu maladie hemolitic, cu precizarea elementelor care induc creterea riscului constnd n gradul afectrii fetale, vrsta gestaional la natere, felul naterii i eventualele manevre obstetricale. Probabilitatea izoimunizrii este mare cnd n antecedente exist avorturi mari sau fei cu boal hemolitic. De asemenea, din anamnez se pot obine informaii asupra titrului preexistent al anticorpilor, aspect important n aprecierea acestora ca nou aprui sau remaneni. 3. Examenul clinic obstetrical Poate fi normal sau, n cazurile cu afectare fetal grav, poate evidenia existena unei disproporii ntre dimensiunile uterului i vrsta sarcinii, uneori semnele morii fetale in utero. 4. Dozarea anticorpilor anti Rh (izoaglutinina anti D) Este obligatorie la toate gravidele Rh negativ, la care exist suspiciunea apariiei izoimunizrii (partener Rh pozitiv). Prezena i titrul seric al anticorpilor anti Rh pot fi determinate prin reacii de hemaglutinare i testul antiglobulinic Coombs direct i indirect. Prin cele dou variante ale sale testul antiglobulinic Coombs este, n prezent, cel mai utilizat: testul Coombs direct, folosit pentru diagnosticul postpartum al afectrii fetale, evideniaz prezena anticorpilor anti Rh materni fixai pe hematiile fetale Rh pozitive prin aglutinarea acestora n contact cu serul antiglobulinic testul Coombs indirect, folosit pentru a diagnostica prezena anticorpilor liberi de tip IgG din sngele matern, const n punerea n contact a serului studiat cu hematii test de grup 0(I) Rh pozitiv, fa de adugarea serului antiglobulinic (reactivul Coombs). n cazul prezenei anticorpilor anti Rh, acetia se vor fixa pe hematiile pozitive, determinnd aglutinarea lor la adugarea reactivului Coombs. Determinarea titrului anticorpilor materni de tip IgG se obine prin utilizarea de diluii succesive ale serului matern n cadrul testului Coombs indirect. Aceast testare trebuie efectuat obligatoriu la prima consultaie prenatal i apoi repetat la fiecare 4 sptmni, ncepnd din sptmna a 20-a de sarcin la toate femeile Rh nega tive. Nivelul critic, de alarm, al titrului de anticorpi, care indic ne cesitatea suplimentrii investigaiilor, variaz n funcie de laborator, ntre 1/8 i 1/32. Dei este cunoscut faptul c nu se poate stabili o corelaie direct ntre titrul anticorpilor materni i gradul de hemoliz fetal (Davis), experiena practic a pus n eviden urmtoarele aspecte:

valoarea predictiv a titrului de anticorpi privind afectarea fetal este major numai la prima sarcin izoimunizat, sarcinile urmtoare putnd fi nsoite de titruri crescute remanente, chiar n prezena unui ft Rh negativ variaia titrului de anticorpi la determinri succesive este mai important dect valoarea absolut a acestuia, deoarece creterea constant indic faptul c ftul se afl n pericol, iar scderea brusc, important n cursul ultimului trimestru de sarcin reprezint un semnal de alarm, fiind cel mai probabil datorat transferului masiv de anticorpi n circulaia fetal dac anticorpii sunt prezeni n primele 12 sptmni de sarcin, izoimunizarea este preexistent sarcinii respective, iar dac apar dup sptmna a 26-a - a 28a, izoimunizarea s-a produs n cursul sarcinii respective (1% din cazuri).

5. Examenul ecografic
Este deosebit de util, fiind neinvaziv i fr complicaii, permite localizarea placentei, aprecierea dimensiunilor ftului cu estimarea dinamic a creterii i dezvoltrii sale i diagnosticarea precoce i cu mare precizie (89% acuratee) a bolii hemolitice a ftului, pe baza urmtoarelor elemente: biometria placentar arat creterea rapid a grosimii placentei biometria fetal arat modificarea raportului ntre diametrul biparietal (DBP) i diametrul abdominal transvers (DAT), prin creterea de volum a abdomenului vizualizarea ascitei i hepatosplenomegaliei evidenierea semnelor edemului fetal generalizat, cu imaginea n dublu contur cranian la feii vii. Examenul ecografic poate aprecia gravitatea eritroblastozei fetale prin evidenierea semnele precoce (polihidramniosul i hepato-splenomegalia fetal) i semnelor tardive (edemul parietal al intestinului, cardiomegalie i hidropericard, scderea contractilitii cordului fetal, ascit i hidrotorax, edem al scalpului i extremitilor, dimi nuarea micrilor fetale, hipertrofie i edem placentar, poziia anormal de Budha" a ftului). Examenul ecografic poate nlocui alte investigaii invazive, de exemplu amniocenteza; constituie un suport tehnic necesar pentru acestea i este deosebit de util n special dup practicarea transfuziei intrauterine. 6. Amniocenteza Este considerat o investigaie obligatorie . Const n puncionarea

transabdominal, ghidat ecografic, a sacului amniotic i preleva rea a 10-20 ml lichid amniotic. Scopul acestei investigaii l reprezint determinarea concentraiei bilirubinei n lichidul amniotic, care reflect fidel gradul hemolizei fetale.
Indicaiile amniocentezei n cazul izoimunizrii Rh sunt urmtoarele: titrul de anticorpi de 1/64 sau mai mare n izoimunizarea aprut la sarcina respectiv titrul de anticorpi de 1/32 sau mai mare n cazul izoimunizrii preexistente i/sau n contextul evoluiei patologice a sarcinii (polihidramnios, hipertensiune indus de sarcin) sau a unei anamneze cu mori fetale in utero, ictere neonatale grave, exsanguinotransfuzii, anasarc fetoplacentar.

Momentul efecturii amniocentezei depinde de titrul anticorpi lor anti-Rh i de existena antecedentelor de afectare fetal, n general dup 18-20 sptmni i cel mai frecvent la 28 de sptmni de sarcin. La cazurile la care se impune, amniocenteza poate fi repetat dup un interval de 1-4 sptmni. Alturi de dozarea bilirubinei (valorile de peste 0,42 mg % sunt considerate patologice), care rmne determinarea cea mai important pentru valoarea sa predictiv asupra severitii eritroblastozei fetale, n lichidul amniotic prelevat mai pot fi dozate i alte componente biochimice, ca: hemoglobina (valorile patologice depesc 1,67 mg%), proteinele, anticorpii anti-Rh, LDH (indicator sensibil al deficitului fetal de oxigen), transaminazele i colinesterazele, pigmenii meconiali (prognostic sumbru). Deosebit de important este studiul raporturi lecitin/sfingomielin, care poate aprecia

gradul de maturitate pulmonar. n prezent, aprecierea cantitii de bilirubin se face printr-o metod indirect, de mare acuratee, reprezentat de spectrofoto metria lichidului amniotic, cu calcularea densitii optice i a indicelui optic de absorbie n lumin monocromatic cu lungimea de und de 450 milimicroni. Prezena bilirubinei se traduce printr-o cretere a densitii optice a lichidului amniotic la lungimea de und respectiv. Interpretarea rezultatelor se poate face prin mai multe metode. n practic, cel mai frecvent este utilizat metoda Liley, care evalueaz gravitatea afectrii fetale prin nscrierea valorii indicelui optic obinut pentru proba prelevat n diagrama Liley. Aceasta este o reprezentare grafic ce conine 3 zone, corespunztoare celor 3 grade de afectare fetal.
Diagrama Liley zona inferioar (zona I), cu indice mai mic sau egal cu 0,2; ftul nu este afectat; investigaia se repet la 34 de sptmni; dac valorile sunt staionare sau au tendina la scdere, sarcina este lsat s evolueze spre termen zona medie (zona II), cu indici 0,21-0,34; ftul este moderat afectat i este sigur Rh pozitiv; investigaia trebuie repetat dup 2-3 sptmni zona superioar (zona III), cu indice 0,35-0,7; ftul este sever afectat; dac vrsta gestaional este sub 34 de sptmni, se indic transfuzia intrauterin, iar dac este peste 35 de sptmni, se indic naterea nainte de termen. Vrsta sarcinii este un element important n aprecierea indicelui optic, valoarea sa fiind riguroas ntre 28 i 36 de sptmni. 7. Cordocenteza Este o investigaie modern care tinde s nlocuiasc amniocenteza n multe cazuri. Const n prelevarea de snge fetal din cordo nul ombilical prin puncionarea acestuia, ghidat ecografic pe cale transcutanat (transabdominal). Aceast metod permite evaluarea direct a parametrilor sngelui fetal: hemoglobina i hematocritul grupa de snge i Rh-ul

testul Coombs direct concentraia bilirubinei numrul de reticulocite nivelul proteinelor serice. Metoda este preferabil amniocentezei, n special pentru esti marea gradului de anemie fetal, fiind mai exact dect aceasta n cazul sarcinilor sub 28 de sptmni. 8. Alte investigaii: examenul radiologic simplu sau amniografia efectuat cu ocazia amniocentezei pot evidenia n afectrile fetale severe edemul scalpului fetal i al prilor moi, volumul crescut al lichidului amniotic i deglutiia lent a acestuia de ctre ft, atitudinea caracteristic de Budha" a ftului, cu proeminena abdomenului i ndeprtarea membrelor de corp, ngroarea caracteristic a placentei dozarea estriolului urinar, reflect starea ftului aprecierea reticulocitozei materne, printr-un test propus de Kondi, Iacobescu i Moulinier; acest test se bazeaz pe creterea reticulocitozei materne peste valorile normale de 1-1,8 %, ajungnd la 2,2-5,6 %, ca o consecin a activitii eritropoietinei fetale, stimulat de anemia hemolitic a acestuia biopsia vilozitar placentar.