Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
5 / 2007
www.srmi.ro
MEDICINA
INTERNA
CUPRINS:
EVALUAREA REZULTATELOR OBINUTE N CENTRUL DE TRANSPLANT RENAL IAI
DUP APTE ANI DE ACTIVITATE,
Nicoleta Mardare, Costic Novac, Paul Gusbeth Tatomir, Adrian Covic
LEUCEMIA MIELOID CRONIC - MODALITAI TERAPEUTICE N CORELAIE CU
STRATIFICAREA PROGNOSTICA LA STABILIREA DIAGNOSTICULUI,
Luminia Stoica, Hortensia Ioni
REFERATE GENERALE
IMPACTUL TRATAMENTELOR BOLILOR REUMATICE LA PACIENII CU RISC
CARDIOVASCULAR, Mihaela Marinescu, Violeta Bojinc, Denisa Predeeanu
INTESTINUL IRITABIL POSTINFECIOS, Rzvan Dadu, Dan L Dumitracu
ACTUALITATI TERAPEUTICE
BALANA RISC / BENEFICIU N TERAPIA ANTITROMBOTIC,
Dr.Minerva Muraru, dr. Adriana Gurghean, dr.Anca Mihilescu
CAZ CLINIC
SINDROMUL SDECK-LERICHE,
Raluca Neagu, Irina Calangea, D. Teodosiu, D.Spataru, D. Isacoff
Al VIII-lea
Congres Na]ional de
Medicin` Intern`
cu participare interna]ional`
9-12 aprilie 2008
C`lim`ne[ti - C`ciulata
Secretariat organizatoric: Ella Traveland
Tel: 021/315.6511; Fax: 021/315.6537
office@srmi.ro; office@ella.ro
www.srmi.ro
Secretariat [tiin]ific:
Spitalul Col]ea, Clinica Medical`
Bd. I.C. Br`tianu nr. 1-3, sector 3, Bucure[ti
Prof. Dr. I. Bruckner: tel. 311.3581
Conf. Dr. Dan Isacoff: tel. 0723.257.630
isacoff@coltea.ro; isacoffdan@yahoo.com
COMITETUL REDACIONAL
Redactor ef
Acad. Prof. Dr. Leonida Gherasim
Redactor Executiv
Prof. Dr. I. Bruckner
Secretar de redacie
Conf. Dr. D. Isacoff
Redactori:
Corina Homentcoschi
Adriana Gurghean
Ilinca Svulescu-Fiedler
Colegiul de redacie
Prof. Dr. Dan Andronescu (Bucureti), Prof. Dr. J. Ph. Assal (Elveia), Prof. Dr.
Aurel Babe (Oradea), Conf. dr. tefan Blaj (Bucureti), Prof. Dr. Miron Bogdan
(Bucureti), Prof. Dr. Horaiu Bolosiu (Cluj), Prof. Dr. Emilian Carasc (Cluj),
Prof. Dr. Dan Chea (Bucureti), Prof. Dr. Tudorel Ciurea (Craiova), Prof. Dr.
Adrian Covic (Iai), Prof. Dr. Radu Cristodorescu (Timioara), Prof. Dr.
Georgeta Datcu (Iai), Prof. Dr. Mircea Deac (Sibiu), Prof. Dr. Mircea Diculescu
(Bucureti), Prof. Dr. Andrei Gheorghe Dan (Bucureti), Dr. J.V.Elte
(Danemarca), Dr. A. G. Frazer (UK), Prof. Dr. Carmen Ginghin (Bucureti),
Prof. Dr. Mircea Grigorescu (Cluj), Prof. Dr. Alexandru Incze (Tg. Mure), Dr.
A. Ionescu (UK), Prof. Dr. Cezar Macarie (Bucureti), Prof. Dr. Gabriel
Mircescu (Bucureti), Prof. Dr. Ingrid Mlhauser (Germania), Prof. Dr.
Minerva Muraru (Bucureti), Prof. Dr. Delia Mut-Popescu (Bucureti), Prof. Dr.
Dan Olteanu (Bucureti), Prof. Dr. Oliviu Pascu (Cluj), Prof. Dr. Maria Puchi
(Arad), Prof. Dr. Maria Rdoi (Braov), Prof. Dr.Victor Stoica (Bucureti), Prof.
Dr. Adrian Strainu-Cercel (Bucureti), Prof. Dr. Stefanita Tnseanu (Bucureti),
Prof. Dr. Coman Tnsescu (Bucureti), Prof. Dr. Mirela Tomescu (Timioara),
Prof. Dr.Ioan intoiu (Bucureti), Prof. Dr. Gabriel Ungureanu (Iai), Conf. Dr.
Ana-Maria Vldreanu (Bucureti), Prof. Dr. Mihai Voiculescu (Bucureti),
Prof. Dr. Florea Voinea (Constana).
Editor Coordonator
Andreea Manea
Editor
Coloseum Events
Publicitate
Coloseum Events
Creaie / layout design
Teodor Popa, usc@uniscan.ro
ISSN: 1220-5818
1
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
Stimate coleg,
SOCIETATEA ROMN@ DE MEDICIN@ INTERN@ v` invit`
s` v` publica]i articolele [tiin]ifice \n
CUPRINS
NR. 5 / 2007
STUDII ORIGINALE
EVALUAREA REZULTATELOR OBINUTE N CENTRUL DE
TRANSPLANT RENAL IAI DUP APTE ANI DE ACTIVITATE
Nicoleta Mardare, Costic Novac, Paul Gusbeth Tatomir, Adrian Covic
19
REFERATE GENERALE
IMPACTUL TRATAMENTELOR BOLILOR REUMATICE LA PACIENII
CU RISC CARDIOVASCULAR
Mihaela Marinescu, Violeta Bojinc, Denisa Predeeanu
23
29
ACTUALITATI TERAPEUTICE
BALANA RISC / BENEFICIU N TERAPIA ANTITROMBOTIC
Dr.Minerva Muraru, dr. Adriana Gurghean, dr.Anca Mihilescu
35
CAZ CLINIC
SINDROMUL SDECK-LERICHE
Raluca Neagu, Irina Calangea, D. Teodosiu, D.Spataru, D. Isacoff
45
3
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
STUDII ORIGINALE
EVALUAREA REZULTATELOR
OBINUTE N CENTRUL DE
TRANSPLANT RENAL IAI DUP
APTE ANI DE ACTIVITATE
Nicoleta Mardare, Costic Novac, Paul Gusbeth Tatomir,
Adrian Covic
Centrul de Dializ i Transplant Renal, Sp. Clinic
Universitar Dr. C.I. Parhon" Iai
Adresa pentru coresponden:
Prof. Dr. Adrian Covic,
Centru de Dializ i Transplant Renal,
Spitalul Clinic "Dr. C. I. Parhon"
Bulevardul Carol I, nr 50, Iai, 700503, Romnia
Fax 0232- 211752
Telefon: 0232- 211752
Email: acovic@xnet.ro
REZUMAT
Activitatea Centrului de Transplant Renal din Iai a
nceput n noiembrie 2000, impulsionat mai ales de
discrepana dintre ritmul de apariie a cazurilor noi de
boal renal cronic terminal i disponibilitile de
tratament prin hemodializ i dializ peritoneal.
Am efectuat analiza retrospectiv a datelor demografice,
clinice, a evoluiei funciei renale i a altor parametri
semnificativi ai evoluiei post-transplant n mod
particular la pacienii transplantai n Iai, dar i datele
privind lotul pacienilor transplantai n alte centre din
ar, aflai n urmrire clinic periodic la Iai.
Bilanul global, dup 7 ani de activitate arat o
supravieuire a pacienilor transplantai i a donatorilor 98,1%, supravieuirea grefei renale - 96.4 %, (2 pacieni
rentori la hemodializ prin disfuncie cronic de
allogref, 2 decedai cu grefon funcional). Calitatea
actului chirurgical a fost excelent, fr complicaii majore
intra i postoperatorii. Regimul imunosupresor asociind
inhibitor de receptor de IL2 n 100% din cazuri, micofenolat
de mofetil i, majoritar, ciclosporina, a fost n mod
particular eficient n prevenia rejetului acut i foarte bine
tolerat. Complicaiile infecioase nu au fost frecvente n
lotul nostru, exceptnd infeciile urinare a cror inciden
este ns n scdere n ultimii doi ani. Controlul factorilor
de risc cardio-vasculari a fost satisfctor.
Durata medie de urmrire a pacienilor transplantai a fost
de 54,47 30,5 luni iar durata medie de cretere a
creatininei serice cu 50% a fost de 38,12 23,6 luni, factorii
care contribuie la deteriorarea funciei renale fiind durata
medie a transplantului, tipul de imunosupresie i valoarea
medie a creatininei serice pe perioada de urmrire.
Analiza efectului medicaiei imunosupresoare asupra
funciei grefonului renal confirm datele din literatur:
tratamentul cu ciclosporin duce n timp la deteriorarea
mai accentuat a funciei grefonului renal comparativ cu
tratamentul cu tacrolimus. Contrar datelor din literatur,
la pacienii nostri tratamentul cu rapamicin nu a avut
7
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
8
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
STUDII ORIGINALE
Legend
HD - hemodializ; DP - dializ peritoneal; BRC - boal renal cronic, GNC - glomerulonefrit cronic;
NTI - nefropatie tubulointerstiial; HTA - hipertensiune arterial; HVC - hepatit viral C; HVB hepatit viral B, CMV - citomegalovirus; TAS - tensiune arterial sistolic; TAD - tensiune arterial
diastolic, C0 - concentraia seric a ciclosporinei la 12 ore de la administrare; C2 - concentraia seric a
ciclosporinei la 2 ore dup administrare
9
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
Analiza donatorilor
Donatorii pentru pacienii transplantai n centrul Iai au
avut vrsta medie de 50,9 ani (30-65), M/F=35/19. n 36 de
cazuri (66,6 %) rinichiul a provenit de la rude de gradul I,
prini i frai. Urmnd tendinele actuale ale multor
centre de transplant din ar i din lume de a accepta
rinichi de la donator viu nerudit, a fost efectuat n 16
cazuri (29,6 %), transplantul cu gref renal provenit de
la aa-numiii "donatori nrudii emoional" (n
majoritatea cazurilor so-soie) i n 2 din cazuri (3,7 %)
pacienii au primit rinichiul de la donatori aflai n moarte
cerebral. Premizele acestei atitudini au fost deja
demonstrate de o multitudine de studii care au artat c, n
condiiile penuriei de organe, transplantul renal de la
donator viu nerudit are rezultate excelente 2 , 3 .
Medicamentele imunosupresive puternice disponibile
astzi, precum i calitatea excelent a rinichilor prelevai
de la aceast categorie de donatori sunt doar dou
argumente care dicteaz ca principiul de "compatibilitate"
s nu mai fie indispensabil.
Evoluia post-operatorie a celor 54 de donatori a fost
favorabil, fr complicaii majore.
Evoluia chirurgical imediat
Din punct de vedere chirurgical, interveniile au fost
efectuate de o echip mixt (urologi i chirurgi vasculari).
Nu au existat complicaii majore intraoperatorii. Timpul
de ischemie cald a fost excelent, n medie de 20,5 minute
(17-28 de minute). Timpul necesar ligaturii vasculare a
grefonului a fost mai prelungit n 10 cazuri (6 cazuri de
reconstrucie a arterei grefei renale, 4 cazuri de
endarteriectomie a arterei grefei renale). Dintre cele 3
cazuri de transplant renal efectuat la copii, n 2 cazuri
anastomoza vascular, dei mai dificil, a decurs fr
incidente majore. ntr-un singur caz, al unui copil primitor
n vrst de 13 ani, evoluia post-operatorie imediat s-a
complicat cu tromboza acut a anastomozei arteriale,
suspicionat clinic i confirmata prin ecografie Doppler i
arteriografie selectiv. Trombectomia efectuat n urgen,
urmat de stenting, a fost salvatoare, cu recuperarea
rapid a funciei grefonului, fr sechele ischemice majore.
n acest caz complex, de altfel i singurul caz de reluare
tardiv a funciei renale delayed graft function" din grupul
pacienilor notri i singura complicaie vascular
notabil, a fost necesar, temporar, recurgerea la
10
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
STUDII ORIGINALE
11
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
Figura 6. Evoluia valorilor medii ale creatininei serice posttransplant la pacienii transplantai n Iai (N= 54)
12
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
STUDII ORIGINALE
Figura 9. Evoluia valorilor medii ale creatininei serice posttransplant la pacienii transplantai n alte centre universitare
(N = 57) comparativ cu a celor din Iai (N = 54) i cu media
global (N = 111)
Figura 11. Evoluia valorilor medii ale proteinuriei posttransplant la pacienii transplantai n alte centre universitare
(N = 57) comparativ cu a celor din Iai (N = 54) i pe tot lotul de
studiu (N = 111).
13
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
Figura 13. Evoluia valorilor medii ale trigliceridelor posttransplant la pacienii transplantai n alte centre universitare
(N = 57) comparativ cu a celor din Iai (N = 54) i pe tot lotul de
studiu (N = 111).
14
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
STUDII ORIGINALE
cauze indirecte de rejet acut. Majoritatea acestor infecii sau nregistrat n primii 3 ani, frecvena reducndu-se
ulterior, probabil consecutiv faptului c s-a redus
semnificativ durata cateterizrii uretro-vezicale. n afar de
infeciile urinare i de cteva infecii respiratorii acute
banale, nu au fost semnalate alte complicaii infecioase
notabile la pacienii din lotul nostru. Merit remarcat faptul
c nu au existat infecii cu citomegalovirus (CMV) n
primele 6 luni posttransplant, probabil explicat de
profilaxia cu acyclovir, gancyclovir i, foarte recent, cu
valacyclovir, administrat n toate cazurile, i de absena
cuplurilor donator+/primitor- (toi primitorii au avut
serologia pentru CMV pozitiv).
n ceea ce privete pacienii venii din alte centre, s-a
nregistrat o evoluie diferit funcie de perioada de timp
scurs de la transplant: cei care au venit n urmrirea
centrului n perioada precoce posttransplant (primele 3
luni) au avut o evoluie similar cu cea a pacienilor
transplantai n centrul nostru. Cei care au venit dup o
perioad mai mare de timp posttransplant nu au prezentat
complicaii infecioase severe. Este de menionat doar o
pacient care a prezentat infecie acut cu CMV, care s-a
soldat cu discret degradare a funciei renale, dar care a
rspuns favorabil la tratamentul cu ganciclovir.
Evaluarea impactului pe termen lung al regimurile
imunosupresoare
n centrul de Transplant din Iai regimul de imunosupresie
a cuprins n toate cazurile asocierea micofenolat de mofetil
cu prednison la care s-a adugat fie un inhibitor de
calcineurin (ciclosporin A - CSA sau tacrolimus - TAC),
fie rapamicin. Astfel, n decursul celor 7 ani de urmrire
distribuia tratamentului imunosupresor al pacienilor
nostri ar putea fi ilustrat de figura 15.
Legend:
CSA - tratament continuu cu ciclosporin A pe toat perioada de urmrire.
RAPA - tratament continuu cu rapamicin pe toat perioada de urmrire.
TAC - tratament continuu cu tacrolimus pe toat perioada de urmrire
CSA - RAPA - TAC: pacieni care au fcut trecerea de pe tratament cu
ciclosporin pe rapamcin i ulterior pe tacrolimus.
CSA - TAC: pacieni care au fcut trecerea de pe tratament cu ciclosporin pe
tacrolimus
15
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
Discuii
Bilanul global, dup 7 ani de activitate a celui mai nou
centru de transplant renal din ar, este urmtorul:
supravieuirea pacienilor transplantai i a donatorilor 100%, supravieuirea grefei renale - 96.4 %, (2 pacieni
rentori la hemodializ prin disfuncie cronic de
allogref, 2 decedai cu grefon funcional). Calitatea
actului chirurgical a fost excelent, fr complicaii majore
intra i postoperatorii. Regimul imunosupresor asociind
inhibitor de receptor de IL2 n 100% din cazuri, micofenolat
16
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
STUDII ORIGINALE
17
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
STUDII ORIGINALE
19
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
apropiat.
Civa dintre cei mai promitori sunt listai n tabelul
urmator (8) (Tabelul 1):
Tabelul 1. Terapii noi n dezvoltare pentru tratamentul LMC
20
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
STUDII ORIGINALE
REZULTATE, DISCUII
1. Supravieuirea medie a bolnavilor funcie de scorul
Sokal (risc sczut, intermediar, nalt).
Curbele Kaplan Mayer arat diferene extrem de
semnificative ntre pacieni la risc sczut i cei la risc mediu i
nalt. (Scorul Sokal nu reuete s diferenieze adecvat
pacienii din grupele de risc mediu i nalt n funcie de
supravieuire) (Figura 2)
21
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
B - grupul de pacieni cu durata fazei cronice peste 5 ani sa individualizat prin urmtoarele valori medii: bazofilie
3,02%, Hb.-11mg%, Eo.-2,2%, Mb.-3%, leucocite88000/mm3 i prin urmtoarele caracteristici (Tabelul 3)
Tabelul 3. Caracteristicile clinice i biologice ale grupului cu
durata fazei cronice peste 5 ani
CONCLUZII
!Stadiul de evoluie al bolii n momentul
diagnosticului, influeneaz rspunsul la terapie i
durata fazei cronice.
!n condiiile n care nu este posibil alegerea
strategiei terapeutice din primul moment din motive
obiective, unica modalitate de prelungire a
supravieuirii generale este mrirea duratei fazei
cronice. Prin urmare, monitorizarea atent a
bolnavului cu surprinderea trecerii n faza accelerata
reprezint cel mai important aspect al mbuntirii
managemenului terapeutic la aceti bolnavi.
!Pacienii cu prezentare clinic bun (fr
splenomegalie sau splenomegalie minim, fr
hepatomegalie), cu procent minim de blasti i
promielocite, cu valori normale ale trombocitelor,
bazofilie i eoxinofilie scazut, cu lipsa expansiunii
clonale au o supravieuire mai lung.
!Surprinderea pacientului ntr-un stadiu ct mai
precoce este un obiectiv important al terapiei.
!Optimizarea terapiei n LMC presupune certificarea
diagnostic prin examen citogenetic i molecular,
aplicarea terapiei cu glivec n faze incipiente i
monitorizarea apariiei recderii (aplicarea altor
scheme terapeutice)
!Faptul c nu se regsesc diferene semnificative din
punct de vedere al supravieuirii ntre pacienii cu
diferite scheme de tratament se explic prin
stratificarea incomplet n grupe de risc a pacienilor
n momentul diagnostic i pierderea momentului
optim de schimbare a liniei de tratament.
!Premisa aplicrii corecte a noii linii de tratament n
LMC presupune certificarea pe criterii obiective a
lipsei de rspuns la terapiile anterioare.
Bibliografie
1. Angelo M Carella, George Q Daley, Connie J Eaves, John M Goldman, R.
Hehlmann, Chronic Myeloid Leukaemia biology and treatment, Prognostic
Factors 2002;12:205-223
2. Goldman JM, Szydlo R, Horowitz MM, Gale RP, Ash RC, Atkinson K, si colab.
Alegerea tratamentului pretransplant si a timpului de transplant in LMC in faza
cronica. Blood. 1993
3. Faderl S, Kantarjian HM, Talpaz M, Chronic Myelogenous Leukemia: update
on byology and treatment. Oncology(Huntingt), 1999;13:169-180
4. DruKer BJ, Tamura S, Buchdunger E, et al. Effects of a selective inhibitor of the
Abl tyrosine Kinase on the growth of Bcr-Abl positive cells. Nat Med 1996;2:561-6.
5. Thiesing JT, Ohno-Jones S, Kolibaba KS, et al. Efficacy of STI571, an abl
tyrosine kinase inhibitor, in conjunction with other antileukemic agents against
bcr-abl-positive cels. Blood 2000;96:3195-9.
6. Kano Y, Akutsu M, Tsunoda S, et al. In vitro cytotoxic effects of a tyrosine kinase
inhibitor STI571 in combination with commonly used antileukemic agents. Blood
2001;97:1999-2007.
7. Scappini B, Onida F, Kantarjian HM, et al. In vitro effects of STI571-containing
drug combination on the growth of Philadelphia-positive chronic myelogenous
leukemia cells. Cancer 2002;94:2653-62.
8. J.E. Cortes si colab. /Hematol Oncol Clin N Am 2004 619-639
9. Sokal JE, Cox EB, Baccarani M, et al. Prognostic discrimination in "good risk"
chronic granulocytic leukaemia. Blood 1984; 86:726-36.
10. Hasford J, Pfirrmann M, Hehlmann R et al, A new prognostic score for
survival of patients with chronic myeloid leukaemia treated with interferon alfa. J
Natl. Cancer Inst 1998; 90:850-8
11. Hasford J, Pfirmann M, Hehlmann R. et al. A new prognostic score for survival
of patients with chronic myeloid leukaemia treated with interferon alfa. J Natl
Cancer Inst 1998; 90: 850-8.
22
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
REFERATE GENERALE
IMPACTUL TRATAMENTELOR
BOLILOR REUMATICE LA PACIENII
CU RISC CARDIOVASCULAR
Mihaela Marinescu, Violeta Bojinc, Denisa Predeeanu
Clinica de Medicin Intern i Reumatologie "Sf. Maria"
Centrul de Cercetare n Patologia i Tratamentul Bolilor
Sistemice Reumatismale
U.M.F. "Carol Davila", Bucureti
Adres de coresponden:
Dr. Denisa Predeeanu
Centrul de Cercetare n Patologia i Tratamentul Bolilor
Sistemice Reumatismale
Clinica de Medicin Intern i Reumatologie ''Sf. Maria''
U.M.F. ''Carol Davila'', Bucureti
B-dul Ion Mihalache, Nr. 37-39, Sector 1. cod 011172,
Bucureti
Tel/Fax: +40 21 222 40 64
E-mail: dpredet@rdslink.ro
REZUMAT
Pacienii reumatici prezint adesea multiple
comorbiditi, bolile cardiovasculare fiind cele mai
frecvente. Riscul cardiovascular al acestor bolnavi trebuie
s fie constant evaluat, deoarece majoritatea
medicamentelor care acioneaz pe durere sau inflamaie
interacioneaz cu sistemul cardiovascular.
n primul rnd, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
produc creterea tensiunii arteriale i pot decompensa
insuficiena cardiac, ns o tem foarte controversat la
momentul actual o reprezint efectele trombotice
coronariene n special ale inhibitorilor COX-2 selectivi. n
al doilea rnd, efectele antiinflamatoare ale
medicamentelor remisive par a scdea morbiditatea i
mortalitatea de cauz cardiovascular. n final, nivelele
de TNF- sunt crescute in insuficiena cardiac, dar
studiile clinice randomizate cu inhibitori de TNF- nu au
demonstrat beneficii la acesti pacieni. n plus, aciunea
antiinflamatoare a inhibitorilor anti TNF- pare a avea
efecte pozitive pe functia endotelial.
n concluzie, terapia bolilor reumatice trebuie efectuat
cu precauie i trebuie nsoit de o medicaie
cardiovascular adecvat.
Cuvinte cheie: risc cardiovascular, AINS, terapie
remisiv, terapie biologic
ABSTRACT
Rheumatic patients often have several comorbidities, the
cardiovascular diseases beeing the most frequent. The
cardiovascular risk of these patients must be evaluated,
because most of the drugs which act on pain or
inflammation are interacting with the cardiovascular
system.
Firstly, non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs)
are known to cause arterial hypertension and heart failure,
but there is a considerable debate regarding the risk of
23
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
24
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
REFERATE GENERALE
25
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
26
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
REFERATE GENERALE
27
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
2000;343:1520-1528
(2)Bresalier RS, Sandler RS, Quan H. Cardiovascular events associated with
rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial. N Engl J Med
2005;352:1092-102
(3)Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL. Gastrointestinal toxicity with celecoxib
vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid
arthritis: the CLASS study: a randomized controlled trial. Celecoxib long-term
arthritis safety study. JAMA 2000;284:1247-55
(4)Solomon SD, McMurray JJ, Pfeffer MA. Cardiovascular risk associated with
celecoxib in a clinical trial for colorectal adenoma prevention. N Engl J Med
2005;352:1071-80
(5)Levin B. Celecoxib in adenoma prevention: The PreSAP trial (FDA Advisory
Committee on COX-2 Inhibitors and NSAIDS) available at:
www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/05/slides (6)Martin BK, Meinert CL, Breitner JC.
ADAPT Research Group. Double placebo design in a prevention trial for
Alzheimer's disease. Control Clin Trials. 2002;23: 93-99
(7)Ott E.,Nussmeier N, Duke P. Efficacy and safety of the cyclooxygenase 2
inhibitors parecoxib and valdecoxib in patients undergoing coronary artery bypass
surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1481-1492.
(8)Nussmeier N,Whelton A, Brown M. Complications of the COX-2 inhibitors
parecoxib and valdecoxib after cardiac surgery. N Engl J Med; 2005, 352:10811091
(9)Cannon C, Curtis S, FitzGerald GA. Cardiovascular outcomes with etoricoxib
and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the
Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL)
programme: a randomised comparison. Lancet 2006; 368: 1771-1781
(10)PRECISION : Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated
S a f e t y
v s
I b u p r o f e n
O r
N a p r o x e n :
http://clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00346216
(11)FitzGerald GA, Patrono C. The coxibs, selective inhibitors of cyclooxygenase2. N Engl J Med. 2001; 345:433-42
(12)Ignatius E, Zarraga M, Ernst R. Coxibs and Heart Disease What we have
learned and what else we need to know. Journal of the American College of
Cardiology 2007;49(1),1-14
(13)Craig D, Brad L. Cardiovascular Effects of COX-2 Inhibitors:A Review of the
Literature P&T 2006;31(10 ):504-615
(14)Walter M, Jacob R, Day C.Sulfone inhibitors increase susceptibility of human
LDL and plasma to oxidative modification: comparison to sulfonamide COX-2
inhibitors and NSAIDs. Atherosclerosis 2004; 177:235-243
(15)Baker C, Hall R, Evans T. Cyclooxygenase-2 is widely expressed in
atherosclerotic lesions affecting native and transplanted human coronary arteries
and colocalizes with inducible nitric oxide synthase and nitrotyrosine particularly
in macrophages. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:646 -55.
(16)Cipollone F, Prontera C, Pini B. Overexpression of functionally coupled
cyclooxygenase-2 and prostaglandin E synthase in symptomatic atherosclerotic
plaques as a basis of prostaglandin E(2)-dependent plaque instability. Circulation
2001;104:921-7.
(17)Chenevard R, Hurlimann D, Bechir M. Selective COX-2 inhibition improves
endothelial function in coronary artery disease. Circulation 2003;107:405-9
(18)Widlansky M, Price D, Gokce N. Short- and long-term COX-2 inhibition
reverses endothelial dysfunction in patients with hypertension. Hypertension
2003;42:310 -5.
(19) Hernandez S, Varas-Lorenzo C, Garcia Rodriguez L. Non-steroidal
antiinflammatory drugs and the risk of acute myocardial infarction. Basic Clin
Pharmacol Toxicol. 2006; 98(3):266-74
(20)McGettigan P Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of
cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and
nonselective inhibitors of cyclooxygenase JAMA. 2006;296(13):1633-44
(21)Pope JE, Anderson JJ, Felson DT. A meta-analysis of the effects of nonsteroidal
anti-inflammatory drugs on blood pressure. Arch Intern Med. 1993; 153: 477-484.
(22)Izzo JL Jr,Levy D,Black HR Clinical Advisory Statement. Importance of
systolic blood pressure in older Americans Hypertension. 2000;35(5):1021-4
(23)Sowers J, Pitt B. The Effects of Cyclooxygenase-2 Inhibitors and Nonsteroidal
Anti-inflammatory Therapy on 24-Hour Blood Pressure in Patients With
Hypertension, Osteoarthritis and Type 2 Diabetes Mellitus.Archives of Internal
Medicine,2005;165:161-68.
(24)Wolfe F, Zhao S .Blood pressure destabilization and edema among 8538 users
of celecoxib, rofecoxib, and nonselective nonsteroidal antiinflammatory drugs
(NSAID) and nonusers of NSAID receiving ordinary clinical care. J Rheumatol.
2004 Jun;31(6):1143-51.
(25)Pavlicevic I, Rumboldt M.Untoward interactions between antihypertensives
and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Lijec Vjesn. 2005;127(7-8):168-72.
(26)Polonia J, Boaventura I. Influence of non-steroidal anti-inflammatory drugs
on renal function and 24h ambulatory blood pressure-reducing effects of enalapril
and nifedipine gastrointestinal therapeutic system in hypertensive patients.J
Hypertens.1995;13(8):925-31
(27)Mamdani M, Juurlink DN. Cyclo-oxygenase-2 inhibitors versus nonselective non-steroidal anti-inflammatory drugs and congestive heart failure
outcomes in elderly patients: a population-based cohort study. Lancet
2004;363:1751-6.
(28)Huerta C, Varas-Lorenzo C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk
of first hospital admission for heart failure in the general population Heart
2006;92:1610-1615
(29)Wei L, MacDonald T, Walker B. Taking glucocorticoids by prescription is
associated with subsequent cardiovascular disease, Ann. Intern. Med.2004;
141:764-770.
(30)Souverein P, Berard A. Use of oral glucocorticoids and risk of cardiovascular
and cerebrovascular disease in a population based case-control study, Heart
2004;90:859-865.
(31)Gonzalez-Gay M, Gonzalez C. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis.
Biomed Pharmacother. 2006;60(10):673-7
(32)Landewe RB, Breedveld FC, Dijkmans BA. Methotrexate treatment and
mortality in rheumatoid arthritis. Lancet. 2002;360:1095-1096
(33)Choi HK, Hernan MA.Methotrexate and mortality in patients with
rheumatoid arthritis: a prospective study. Lancet. 2002;359:1173-1177.
(34)Wallace D, Metzger A, Stecher V. Cholesterol-lowering effect of
hydroxychloroquine in patients with rheumatic disease: reversal of deleterious
effects of steroids on lipids. Am J Med. 1990;89:322-326.
(35)van Ede A, Laan R, Blom H. Homocysteine and folate status in methotrexatetreated patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2002;41:658665
(36)van Halm V, Nurmohamed M, Twisk J. Disease-modifying antirheumatic
drugs are associated with a reduced risk for cardiovascular disease in patients with
rheumatoid arthritis: a case control study. Arthritis Res Ther 2006;8(5):151
(37)Adamopoulos S, Parissis J. A glossary of circulating cytokines in chronic heart
failure. Eur J Heart Fail 2001;3:517-526.
(38) Bernatsky S, Hudson M, Suissa S. Anti-rheumatic drug use and risk of
hospitalization for congestive heart failure in rheumatoid arthritis. Rheumatology
2005; 44: 677-80
(39) Gong K, Zhang Z, Sun X et al. The nonspecific anti-inflammatory therapy
with methotrexate for patients with chronic heart failure. Am Heart J 2006; 151:
62-8.
(40)Paulus W, How are cytokines activated in heart failure?Eur J Heart Fail
1999;1:309-312.
(41) Mohamed Bellahcene, Sebastien Jacquet. Activation of p38 MitogenActivated Protein Kinase Contributes to the Early Cardiodepressant Action of
Tumor Necrosis Factor Journal of the American College of Cardiology, 2006;48(
3): 545-555
(42)Deswal A, Bozkurt B. Safety and efficacy of a soluble P75 tumor necrosis factor
receptor (Enbrel, etanercept) in patients with advanced heart failure. Circulation
1999;25:3224-3226.
(43)Bozkurt B, Torre-Amione G, Warren M. Results of targeted anti-tumor
necrosis factor therapy with etanercept (ENBREL) in patients with advanced heart
failure. Circulation 2001;103:1044-1047
(44)McMurray J, Mann DL. Effects of cytokine antagonism with etanercept on
morbidity and mortality in chronic heart failure: results of the randomized
etanercept world-wide evaluation (RENEWAL) trial. Hot Line Session. Oral
presentation, Oslo/Norway,10th June, 2002.
(45)Packer M. A phase II, multicenter, randomized, double-blind placebocontrolled pilot trial evaluating the effects of infliximab (Remicade) in patients
with stable class III or IV congestive heart failure (''ATTACH'').Oral
presentation, Oslo/Norway, 10th June, 2002. (46)Seriolo B, Paolino S, Sulli A,
Effects of anti-TNF-alpha treatment on lipid profile in patients with active
rheumatoid arthritis.. Ann N Y Acad Sci. 2006;1069:414-9
(47)Ferrante, G. Parrinello, G. Atherosclerosis in females patients with
rheumatoid arthritis: a two years follow-up, Ann. Rheum. Dis. 64 (2005) (Suppl
III):91
(48)Jacobsson, C. Turesson, A. Low incidence of first cardiovascular event in
rheumatoid arthritis patients treated with TNF-blockers, Arthritis
Rheum2003;48(Suppl 9): S241
28
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
REFERATE GENERALE
INTESTINUL IRITABIL
POSTINFECIOS
Rzvan Dadu, Dan L Dumitracu
Clinica Medical III
Universitatea Iuliu Haieganu, Cluj
Adres de coresponden:
Prof Dr Dan L Dumitracu
Clinica Medical III
Str Croitorilor 19-21, Cluj
Universitatea Iuliu Haieganu
REZUMAT
Intestinul iritabil cuprinde mai multe subcategorii de
sindroame funcionale incluzndu-le pe cele
postinflamatorii i pe cele postinfecioase. Intestinul
iritabil afecteaz intre 8% i 20% din ntreaga populaie.
Majoritatea pacienilor descriu o instalare insidioas a
simptomelor ca i durerea abdominal calmat de
defecaie, gaze intestinale n exces, alterri ale tranzitului
intestinal i balonare. Exist totui un subgrup de pacieni
care descriu instalerea simptomelor de intestin iritabil
dup un episod de gastroenterit acut, sindrom cunoscut
sub numele de intestin iritabil post infecios. Studiile
recente au demonstrat c tratamentul antimicrobian ar
putea aduce un real beneficiu n evoluia acestei boli.
ABSTRACT
Irritable bowel syndrome may be represented by several
subsets of functional disorders including a subset of post
inflammatory and post infectious disorders. It affects 8%
to 20% of the general population. Although patients
describe an insidious onset of symptoms, including
abdominal pain relieved with bowel movements,
excessive intestinal gas, variable bowel habits, and
abdominal bloating, a subgroup of individuals describe
the onset of IBS symptoms following an episode of acute
gastroenteritis, known as post-infectious IBS (PI-IBS).
Recent studies have shown potential beneficial effects of
antimicrobial treatment of irritable bowel syndrome.
Key words: Irritable bowel syndrome, gut microbiota,
rifaximine, probiotics
INTRODUCERE
Intestinul iritabil este o boal a tubului digestiv cu
prevalen destul de mare n populaia general. Fiind o
boal cronic, prin simptomele sale suprtoare
influeneaz negativ confortul de via al pacieniilor att
pe plan financiar ct i pe cel al activitilor individuale.
Dei nc nu s-a putut identifica o cauz a intestinului
iritabil, implicarea bacteriilor n patogeneza acestei boli ar
putea avea o foarte mare importan. O cauz bacterian a
fost suspectat pe baza mai multor dovezi cum ar fi:
prezena intestinului iritabil post gastroenterit acut,
detectarea unei flore bacteriene anormale prin cultura
fecalelor la pacienii suferind de aceast boal, prezena
inflamaiei cronice n mucoasa intestinal, testul respiratiei
cu lactuloz pozitiv i efectul benefic al probioticelor i
antibioticelor n tratamentul intestinului iritabil.
29
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
30
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
REFERATE GENERALE
31
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
32
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
REFERATE GENERALE
33
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
ACTUALITI TERAPEUTICE
35
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
TRATAMENTUL CU ACO
Factorii de coagulare II, VII, IX i X, precum i proteinele C i
S necesit gamacarboxilare la captul N-terminal pentru a
se activa. Gama-carboxilarea este o reacie cuplat cu un
ciclu de transformare a vitaminei K din forma redus n cea
epoxid i apoi, din nou, n forma redus. Cumarinele
blocheaz ciclul de interconversie n etapa de reducere a
vitaminei K epoxid (KO) la forma redus (KH2) 4,5.
Datorit faptului c se administreaz oral sunt indicate
pentru tratamentul i profilaxia de durat lung. Cea de a 7a Conferin a ACCP asupra tratamentului antitrombotic i
trombolitic consider drept indicaii de folosire a
cumarinicelor urmtoarele afeciuni:
- tromboza venoas profund (n profilaxie primar i
secundar),
- fibrilaia atrial permanent (profilaxia emboliei
sistemice),
- proteze valvulare pentru profilaxia emboliei sistemice,
- arteriopatia obliterant a membrelor inferioare i
brbai cu risc crescut (pentru profilaxia IMA),
- infarctul miocardic acut (profilaxia AVC, reinfarctare,
moarte).
Nivelurile int ale anticoagulrii se stabilesc n primul rnd
n funcie de indicaia de anticoagulare (conform nivelurilor
de anticoagulare eficiente n studii), i n al doilea rnd n
funcie de particularitile bolnavului (mai ales riscul de
sngerare). n majoritatea situaiilor care necesit
anticoagulare prelungit un INR de 2-3 este suficient
(inclusiv pentru protezaii valvulari), dar pentru bolnavii cu
risc trombotic mai mare, cum sunt cei cu sindrom
antifosfolipidic i episoade trombotice recurente este nevoie
de o anticoagulare mai intens. Pentru profilaxia infarctului
miocardic acut la pacienii cu risc crescut dozele
administrate trebuie s asigure un INR de 1,3-1,8, pe cnd n
tratamentul infarctului de miocard INR-ul va fi mai mare (34). La bolnavii protezai valvulari s-a renunat la gradul
foarte mare de anticoagulare, dar nu exist nc un consens
cu privire la nivelul acestuia.
Din punct de vedere practic, pentru cazurile n care este
nevoie de anticoagulare rapid se impune administrarea n
paralel a antivitaminei K cu heparina, dat fiind ntrzierea
efectului anticoagulant secundar pe de o parte a
administrrii orale, pe de alt parte timpului necesar
epurrii factorilor de coagulare deja sintetizai. Dac riscul
trombotic imediat nu este suficient de mare, se poate
administra de la nceput doar cumarinic, cu sau fr
ncrcare. Pentru c exist o diferen mare de sensibilitate
fa de medicament ntre diferii indivizi i, n plus, i un
grad nalt de interferene alimentare i medicamentoase,
dozele care s asigure nivelul dorit al anticoagulrii sunt
foarte diferite i dependente n timp. Cel mai studiat
cumarinic este warfarina i pentru el dozele recomandate
sunt de 5-10 mg/zi timp de 2-3 zile, apoi titrate n funcie de
INR. La vrstnici, malnutrii, la cei cu afeciuni hepatice
cronice sau cu insuficien cardiac congestiv dozele
iniiale vor fi mai mici. Exist un studiu de echivalen a
dozelor care stabilete un raport de 2,18 ntre gradul
activitii warfarinei i a acenocumarolului.
Nivelul anticoagulrii este supus unor interaciuni
numeroase, att cu factori dietetici, de exemplu alcoolul
36
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
ACTUALITI TERAPEUTICE
37
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
- DVT) i n sindroamele coronariene acute i Rivaroxaban profilaxia TVP(RECORD), tratamentul TVP (ODIXa-DVT i
EINSTEIN-DVT). Acest ultim medicament eficient i cu o
inciden redus a reaciilor adverse, fr efect
hepatotoxic i fr interaciuni medicamentoase
semnificative i cu administrare n doza unic, cap de serie
ntr-o nou clas de droguri deschide o nou perspectiv
asupra anticoagulrii pe termen lung n practica medical.
Ne ntlnim frecvent n practic cu pacieni anticogulai
cronic care necesit preceduri invasive ce comport risc
hemoragic. i n aceste situaii se va aprecia raportul
dintre riscul de sngerare n condiiile continurii
anticoagulantului i cel trombotic la ntreruperea acestuia.
Interveniile stomatologice, inclusiv extraciile dentare nu
mai oblig la ntreruperea anticoagulantului; se reduce
doar nivelul anticoagulrii i se folosete postextracie ap
de gur cu acid tranexamic.
n tabelul 3 prezentm atitudinea practic n faa unui
astfel de pacient.
Tabel 3. Atitudinea fa de un pacient anticoagulat ce necesit o
intervenie de urgen
38
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
ACTUALITI TERAPEUTICE
39
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
40
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
ACTUALITI TERAPEUTICE
41
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
42
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
CAZ CLINIC
SINDROMUL SDECK-LERICHE
Raluca Neagu, Irina Calangea, D. Teodosiu, D.Spataru, D.
Isacoff,
Clinica Medical, Spitalul Clinic Coltea
REZUMAT
Sindromul Sdeck-Leriche, denumit i distrofie simpatica
reflex (DSR), este caracterizat prin durere, edem i
disfuncie vasomotorie a unei extremiti, fiind asociat de
cele mai multe ori unor traumatisme repetate sau
intervenii chirurgicale. Nu are predilecie pentru o
anumit ras i este mai frecvent la femei. Majoritatea
pacienilor au vrste cuprinse ntre 30 i 60 de ani; DSR
poate s apar i la copii, dar are un prognostic mult mai
bun dect la aduli. De obicei, la copii sunt afectate
predominant membrele inferioare, n timp ce la aduli
membrele superioare sunt afectate de dou ori mai
frecvent dect cele inferioare. Nu s-au raportat decese din
cauza acestui sindrom.
Prezentm cazul unui brbat n vrst de 54 de ani care s-a
internat pentru mrirea de volum a gambei stngi, cu
durere sever i impoten funcionala la acest nivel.
Examenul clinic i examenele paraclinice au sugerat
prezena sindromului Sdeck-Leriche. Se discut
diagnosticul diferenial, tratamentul, evoluia la 6 luni i
datele actuale despre acest sindrom.
Cuvinte cheie: sindrom Sdeck-Leriche, distrofie
simpatic reflex, demineralizare.
ABSTRACT
Sdeck-Leriche syndrome, also known as reflex
sympathetic dystrophy (RSD) is a clinical syndrome
characterized by pain, swelling and vasomotor
dysfunction of an extremity; this condition is often the
result of repeted trauma or surgery. No racial predilection
exists and RSD is more common in women than in men.
Most patients are aged 30-60 years; RSD occurs in children
and has a much better prognosis than in adults. In children
the lower extremity is involved more frequently than the
upper extremity, while in adults the ratio of upper
extremity to lower extremity is approximately 2:1.
Essentially no mortality occurs.
We present the case of a 54 year old male admitted for
swelling, severe pain and loss of function in the left lower
extremity.The physical exam and paraclinical
investigations demonstrated the presence of SdeckLeriche syndrome. We review the differential diagnoses,
treatment, the first 6 months evolution and current
knowledge on this syndrome.
Key words: Sdeck-Leriche syndrome, reflex sympathetic
dystrophy, demineralization.
Pacientul R.V., n vrst de 54 de ani s-a internat n secia
Medical pentru mrire de volum a gambei stngi i
durere important la acest nivel, att la mers ct i n
repaus, cu apariia ulterioar a impotenei funcionale.
Simptomatologia a debutat insidios cu aproximativ 10 zile
anterior internrii, n urma unor traumatisme minore,
repetate, la nivelul gambei stngi (majoritatea prin lovire
45
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
Tabelul 2. Coagulograma
46
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
CAZ CLINIC
normal, fr hiperglicemie)
! probabilitatea unei celulite a fost exclus pe baza
aspectului clinic (pacient afebril, fr frison, fr
evidenierea unei posibile pori de intrare) i a
investigaiilor paraclinice (absena leucocitozei /
leucopeniei)
47
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
DISCUTII
Sindromul Sdeck-Leriche sau distrofia simpatica reflexa
(DSR) este un sindrom caracterizat prin durere, edem i
disfunctie vasomotorie la nivelul unei extremiti, asociat
de cele mai multe ori cu traumatisme sau intervenii
chirurgicale. A fost descris pentru prima dat n 1864 de
ctre S.W. Mitchell care l-a denumit cauzalgie (de la
termenul grecesc pentru durerea cu caracter de arsura,
kausos (heat) + algos (pain)) [4]. La nceputul secolului
trecut, chirurgul german Paul Sdeck a observat la
pacienii cu aceast patologie un aspect radiologic
particular constnd n osteoporoz localizat, aspect
denumit ulterior "atrofie Sdeck" [10] iar n 1916,
chirugul francez Rene Leriche a adus pentru prima dat
n discuie rolul important pe care sistemul nervos
simpatic l are n apariia acestui sindrom, de aici i
denumirea de distrofie simpatic reflex [9]. De-a lungul
timpului a fost descris ca algodistrofie, distrofie
neurovascular etc, ns innd cont de noile ipoteze
privind patogeneza sa, taxonomia actual ncadreaz
sindromul Sdeck-Leriche n categoria mai vast a
sindroamelor dureroase regionale complexe, care
asociaz nu numai durere ci i o bogat component
vegetativ i tulburri senzitivo-motorii [21]. n literatur
sunt descrise dou tipuri de sindroame dureroase
regionale complexe: tipul I, denumit i DSR, care nu
asociaz lezare nervoas i tipul II, sau cauzalgie, care
asociaz o lezare nervoas important. Conform acestei
clasificri, sindromul Sdeck-Leriche face parte din tipul
I de sindroame dureroase complexe regionale pentru care
ulterior, n 1994, Asociaia Internaionala pentru Studiul
Epidemiologie
Datorit dificultii de recunoatere a sindromului nu se
poate preciza cu certitudine incidena sa, dar se consider
ca aproximativ 5% din pacienii cu traumatisme repetate
la nivelul unei extremiti sau cu imobilizarea prelungit a
acesteia pot dezvolta ulterior sindrom Sdeck-Leriche [1].
De asemenea, s-a constatat ca n absena msurilor
profilactice (fizioterapie), DSR poate aprea la ~ 12-20%
dintre pacienii care prezint hemiplegie postAVC.
Sindromul nu are predilecie pentru o anumit rasa i este
mai frecvent la femei. Majoritatea pacienilor au n
momentul diagnosticului vrste cuprinse ntre 30 i 60 de
ani, cu o medie de 49 de ani. DSR poate s apar i la copii,
dar are un prognostic mult mai bun dect la aduli; de
obicei la copii sunt afectate predominent membrele
inferioare, n timp ce la aduli membrele superioare sunt
afectate de dou ori mai frecvent dect cele inferioare [6] .
Nu s-au raportat pn n prezent decese n cadrul DSR.
Patogenie
n ncercarea de a explica patogeneza sindromului
Sdeck-Leriche au fost luate n considerare trei ipoteze:
existena unor traumatisme repetate n antecedente,
predispoziia genetic i prezena unui rspuns simpatic
anormal [15]. Predispoziia genetic, dei incomplet
descris, presupune susceptibilitatea de tip HLA i
tendina ctre rspuns simpatic exagerat (extremiti reci,
hiperhidroz sau lipotimii repetate) la unii dintre pacieni
[18].
La individul normal, rspunsul simpatic la injurie implic
n prima faz vasoconstricie, cu scopul de a se evita
pierderile mari de snge i edemul, urmat ulterior de
vasodilataie, care crete permeabilitatea capilar i
permite astfel vindecarea.
La pacienii cu sindrom Sdeck-Leriche, acest rspuns
continua timp ndelungat; cauza fenomenului nu este pe
deplin neleas, dar se presupune c se datoreaz
tulburrii de reglare la nivel central a impulsurilor
48
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
CAZ CLINIC
49
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
50
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
CAZ CLINIC
51
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
Bibliografie
1.
Allen G, Galer BS, Schwartz L: Epidemiology of complex regional pain
syndrome: a retrospective chart review of 134 patients. Pain 1999 Apr; 80(3): 53944
2.
Bonica JJ, ed: The Management of Pain. 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger;
1990:220-243.
3.
Gellman H: Reflex sympathetic dystrophy: alternative modalities for pain
management. Instr Course Lect 2000; 49: 549-57
4.
Koman LA, Poehling GG, Smith TL: Complex regional pain syndromes:
Reflex sympathetic dystrophy and causalgia. In: Green DP, Lampert R, eds.
Greens Operative Hand Surgery. 4th ed. Churchill Livingstone; 1998:636-62. .
5.
van Laere M, Claessens M: The treatment of reflex sympathetic dystrophy
syndrome: current concepts. Acta Orthop Belg 1992; 58 Suppl 1: 259-61
6.
Wilder RT, Berde CB, Wolohan M, et al: Reflex sympathetic dystrophy in
children. Clinical characteristics and follow-up of seventy patients. J Bone Joint
Surg Am 1992 Jul; 74(6): 910-9
7.
Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of chronic pain.Descriptions of
chronic pain syndromes and definitions of painterms. 2nd ed. Seattle: IASP Press,
1994:41-2.
8.
Verdugo RJ, Ochoa JL. Abnormal movements in complex regional pain
syndrome: an assessment of their nature.Muscle Nerve 2000;23:198-205.
9.
Baron R, Levine JD, Fields HL. Causalgia and reflex sympathetic dystrophy:
does the sympathetic nervous system contribute to the generation of pain? Muscle
Nerve1999;22:678-695.
10. Wasner G, Backonja M-M, Baron R. Traumatic neuralgias.Complex
regional pain syndromes (reflex sympathetic dystrophy and causalgia): clinical
characteristics, pathophysiologic mechanisms and therapy. Neurol Clin
1998;16:851-868
11. Kemler MA, Barendse GAM, van Kleef M, et al. Spinal cord stimulation in
patients with chronic reflex sympathetic dystrophy.N Engl J Med 2000;343:618624.
12. van Hilten BJ, van de Beek W-JT, Hoff JI, at al. Intrathecal baclofen for the
treatment of dystonia in patients with reflex sympathetic dystrophy. N Engl J Med
2000;343:625-630
13. Schott GD. Bisphosphonates for pain relief in reflex sympathetic dystrophy?
Lancet 1997;350:1117.
14. Wechsler RJ, Frank ED, Halpern EH, et al: Percutaneous lumbar
sympathetic plexus catheter placement for short- and long-term pain relief: CT
technique and results. J Comput Assist Tomogr 1998 Jul-Aug; 22(4): 518-23
15. Baron R: Peripheral neuropathic pain: from mechanisms to symptoms. Clin J
Pain 2000 Jun; 16(2 Suppl): S12-20
16. Clinchot DM, Lorch F: Sympathetic skin response in patients with reflex
sympathetic dystrophy. Am J Phys Med Rehabil 1996 Jul-Aug; 75(4): 252-6
17. Harden RN: A clinical approach to complex regional pain syndrome. Clin J
Pain 2000 Jun; 16(2 Suppl): S26-32
18. Kemler MA, van de Vusse AC, van den Berg-Loonen EM, et al: HLA-DQ1
associated with reflex sympathetic dystrophy. Neurology 1999 Oct 12; 53(6):
1350-1351
19. Linson MA, Leffert R, Todd DP: The treatment of upper extremity reflex
sympathetic dystrophy with prolonged continuous stellate ganglion blockade. J
Hand Surg [Am] 1983 Mar; 8(2): 153-159
20. Schwartzman RJ: New treatments for reflex sympathetic dystrophy. N Engl
J Med 2000 Aug 31; 343(9): 654-656
21. Stanton-Hicks M, Janig W, Hassenbusch S, et al: Reflex sympathetic
dystrophy: changing concepts and taxonomy. Pain 1995 Oct; 63(1): 127-133
52
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
TRATAMENTUL CU SORTIS PE
SIMVASTATIN AU PREZENTAT O
CRETERE SEMNIFICATIV DE 30%
A RISCULUI DE DECES SAU
EVENIMENTE CARDIOVASCULARE
VIENA, Austria, 5 septembrie, Congresul European de
Cardiologie - Un studiu observaional al unei baze largi
de date din sistemul de ngrijire primar de sntate din
Marea Britanie, a evideniat c trecerea pacienilor de pe
tratamentul cu Sortis (atorvastatin), medicament
produs sub licen Pfizer, pe tratament cu simvastatin s-a
asociat cu o cretere de 30% a riscului relativ de deces sau
evenimente cardiovasculare majore (incluznd infarctele
miocardice, accidentele vasculare cerebrale i proceduri
de revascularizare coronarian), comparativ cu pacienii
care au rmas pe tratament cu Sortis.
Aceast analiz a fost prezentat n cadrul lucrrilor
Congresului Societii Europene de Cardiologie 2007 i
este, de asemenea, n curs de publicare n The British
Journal of Cardiology, prestigioas publicaie din domeniul
medical.
Datele, care au inclus nregistrri din octombrie 1997 pn
n iunie 2005, au rezultat din analiza retrospectiv a unei
baze de date medicale cu nregistrri anonime ale
pacienilor introduse de medici de familie din Marea
Britanie cunoscut ca "Reeaua pentru mbuntirea
sntii" (The Health Improvement Network - THIN).
Analiza a inclus 11.520 de pacieni (2.511 pacieni care au
luat Sortis timp de ase luni sau mai mult i au fost trecui
pe simvastatin comparativ cu 9.009 pacieni care au luat
Sortis timp de ase luni sau mai mult i apoi au rmas pe
tratament cu Sortis). Motivele schimbrii tratamentului
nu au fost disponibile n baza de date. Deoarece pacienii
nu au fost distribuii aleatoriu n fiecare lot, cele dou
loturi de tratament au fost mperecheate pe baza anumitor
factori de risc i au fost fcute ajustri statistice. Ca n cazul
oricrui studiu observaional, rezultatele trebuie privite
ca generatoare de ipoteze.
De cele mai multe ori autoritile guvernamentale i
companii de asigurri de sntate, din considerente
financiare, ncurajeaz pacienii care sunt pe un tratament
bine stabilit cu o statin s l schimbe cu o alte statine mai
ieftine. "Acest studiu strnete ngrijorare n legtur cu
aceste politici. El sugereaz c este posibil ca trecerea
pacienilor de pe tratamentul cu Sortis pe simvastatin s
se asocieze cu consecine negative din punctul
de vedere al beneficiilor CV" a spus dr. Michael Berelowitz,
vicepreedinte executiv al departamentului medical
global al Pfizer.
O analiz secundar a acelorai date a artat c este de
dou ori mai probabil ca pacienii care au fost trecui de pe
Sortis pe simvastatin s renune la tratament,
comparativ cu cei care au continuat terapia cu Sortis
(20,5% fa de 7,62%, p<0,001). Motivele ntreruperii nu au
53
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
AL XX-LEA CONGRES AL
SOCIETII ROMNE DE PNEUMOLOGIE
CONSTANA, 29 31 MAI, 2008
PRIMUL ANUN
LUCR@RI
Condiii de prezentare
Forma de prezentare a lucrrilor: oral sau poster.
Lucrrile prezentate oral: proiectri cu videoproiector asistate de computer
(PowerPoint '97-2000, XP); benzi video.
Poster: format 90x120 cm.
Comitetul tiinific i rezerv dreptul de a accepta sau respinge lucrrile
propuse.
Comitetul tiinific va selecta lucrrile n vederea prezentrii orale (10
minute), poster prezentat oral (3 minute) sau poster tematic.
LUCRRI IN EXTENSO
Lucrrile in extenso, prezentate oral sau poster, vor fi publicate ntr-un
supliment al Revistei "Pneumologia", cu condiia s fie naintate pn la data
de 30.03.2008, prin e-mail ca fiier ataat sau prin pot (un exemplar tiprit
nsoit de un CDROM sau DVD etichetate cu numele autorului i titlul
lucrrii) la adresele (de e-mail sau pot) menionate la capitolul nregistrare.
REZUMATE
Rezumatele se trimit pn la data de 30.03.2008, folosind una dintre
NREGISTRARE
Termenele limit pentru nregistrare sunt 15 Ianuarie 2008 i 30 Martie
2008. Putei s v nregistrai folosind una din metodele:
! direct n seciunea dedicat din website-ul congresului:
http://congrespneumo2008.econgres.ro - cea mai recomandat
form de nscriere (se face click pe butonul "nscriere Online" i se
completeaz formularul, dup care se face click pe butonul
"Submit")
! prin e-mail pe adresa Operatorului Congresului:
contact@congrespneumo2008.econgres.ro
63
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro
Concluzii. Reacii:
n concluzie, procedura de evaluare a medicamentelor
pe baz de nimesulid iniiat de EMEA n iunie 2007 s-a
ncheiat n septembrie 2007 cu confirmarea unui raport
favorabil beneficiu/risc n cazul nimesulid.
Dup hotrrea CHMP al EMEA dat publicitii n data
de 21 septembrie 2007, Riccardo Braglia, Chief Executive
Officer al HELSINN HEALTHCARE (Elvetia) declara:
"Compania HELSINN HEALTHCARE este mndr de
rezultatul obinut, att datorit importanei pe care
acest medicament o are n cadrul portofoliului de
medicamente al Grupului Helsinn, ct i pentru
beneficiile pe care le aduce pacienilor din ntreaga lume.
Produsele care conin nimesulid trebuie folosite n mod
corespunztor, respectnd recomandrile CHMP."
Profesorul Emerit de Stiine Biomedicale Kim D.
Rainsford, de la Universitatea Sheffield Hallam, din
orasul Sheffield, Marea Britanie avea sa menioneze la
rndu-i:
"EMEA a luat o hotrre prudent, rezultat al
preocuprilor la nivel mondial referitoare la sigurana
AINS. Trebuie s lum n considerare faptul c adesea, n
cazul raportrii reaciilor adverse, ajung s fie cunoscute
prea puine detalii despre starea clinic a respectivilor
pacieni, n special despre factorii ce ar putea fi asociai
cu apariia acestor reacii adverse."
64
Medicina Interna 2007; 5 (5) - www.srmi.ro