Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Popa Iai
Facultatea de Medicin
Fiziologie normal i patologic
Conductor tiinific,
Prof. univ. dr. Magda BDESCU
Doctorand,
Mihaela MANOLE
medic primar
medicin de familie
- Iai 2015 -
Material i metod
Studiul de fa i propune s scoat n eviden principalele faete clinice,
biologice i imagistice din cadrul poliartritei reumatoide, ncercnd n acelai timp
s exploreze relaia care ar putea exista ntre parametrii clinici i cei biologici.
Gradul de activitate inflamatorie al poliartritei reumatoide a fost dedus la pacienii
examinai printr-o serie de parametri clinici i biologici.
Evaluarea numrului articulaiilor dureroase (NAD), tumefiate (NAT)
se recomand a fi efectuate pe un numr fix de articulaii. Noi am utilizat evaluarea
pe un numr de 28 de articulaii:
Durerea constituie principala problem a pacienilor cu artrit reumatoid
activ. Ea poate fi apreciat cu ajutorul unei scale vizuale analoge (VAS).
DAS 28 (DISEASE ACTIVITY SCORE) > 2,8 indic un nivel nalt de
activitate a bolii, suficient ca s justifice iniierea tratamentului remisiv.
Interpretarea modificrilor scorului activitii bolii de la evaluarea iniial a
rspunsului este: > 1,2 = rspuns bun, 0,6-1,2 =. rspuns moderat, < sau = 0,6 =
fr rspuns.
Evaluarea statusului funcional este apreciat cu ajutorul chestionarului de
evaluare a sntii (Health Assessment Questionaire = HAQ) care cuprinde un
set de ntrebri care acoper 8 domenii de activitate.
Protocolul studiului clinic a fost aprobat de Comisia de Etic Medical a
Universitii de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai i s-a derulat conform
Declaraiei de la Helsinki modificate (Somerset West Amendament, 1996).
Pacienii au fost informai asupra studiului i s-a obinut consimmntul
scris al acestora.
-2-
Rezultate
Fumatul. Pe cazuistica studiat s-a remarcat o pondere de 44,1% fumtori
sau foti fumtori. n funcie de certitudinea diagnosticului de PR nu s-au remarcat
diferene semnificative ntre grupurile analizate (chi-square=0,05; df=1; p=0,822):
44,9% dintre pacienii cu diagnostic cert de PR i 42,4% dintre pacienii cu
suspiciune de PR au fost fumtori sau foti fumtori:
Consumul de alcool. Dintre pacienii 36,3% recunosc consumul de alcool, fie
i numai ocazional (25%), n funcie de certitudinea diagnosticului de PR nu s-au
remarcat diferene semnificative ntre grupurile analizate (chi-square=0,05; df=1;
p=0,816): 37,5% dintre pacienii cu diagnostic cert de PR i 35% dintre pacienii cu
suspiciune de PR au recunoscut consumul de alcool:
Infecii n antecedente s-au evideniat la 51,2% dintre femei i 35,4%
dintre brbai. La pacienii cu diagnostic cert de PR, pe grupe de vrst se remarc
prezena infeciilor n antecedente mai frecvent la femeile cu vrst sub 40 ani
(60% vs 37,6%; p=0,05), iar la brbai infeciile n antecedente predomin la grupa
de vrst de peste 40 ani (20% vs 50%) (p=0,049). La pacienii cu suspiciune de
PR, nici la sexul feminin (77,7% vs 54,4%; p=0,230), nici la cel masculin (26,6%vs
50%; p=0,845), diferenele procentuale pe grupe de vrst nu am prezentat
diferene semnificative.
Pe cazuistica studiat, antecedente familiale de PR s-au remarcat la 14,9%
dintre subieci, 10,2% din grupul cu diagnostic cert de PR i 22,7% din grupul cu
suspiciune de PR (p=0,028), 23,1% dintre femei i 76,9% dintre brbai (p=0,044)
cu diagnostic cert de PR, fr a se nregistra diferene procentuale semnificative
ntre grupele de vrst (p>0,05).
-4-
Diagnostic cert de PR
50
40
40
30
30
mm
mm
50
20
20
10
10
> 40Feminin
< 40
aniMasculin
ani
> 40
ani
< 40
ani
> 40Feminin
< 40
aniMasculin
ani
> 40
ani
< 40
ani
Ac. anti CCP La pacienii de sex feminin cu diagnostic cert de PR, 70%
dintre valori au fost peste limita maxim de referin. La pacientele cu vrsta peste
40 ani, valoarea medie a fost semnificativ mai crescut fa de cea nregistrat la
grupa sub 40 ani (189,55 vs 45,93 U/ml; p=0,004). La brbai 35% dintre valori au
fost peste limita de referin. Valorile medii au prezentat diferene semnificativ pe
grupe de vrst, fiind mai crescute la grupa de vrst peste 40 ani (83,73 vs 18,19
U/ml; p=0,001). Analiza comparativ pe grupe de vrst i sex evideniaz valori
medii ale CCP semnificativ mai crescute la femeile cu vrste de peste 40 ani cu
diagnostic cer de PR (F=5,051; p=0,001). Anti-CCP este un important marker in
diagnosticul PR care, poate fi detectat in stadiile incipiente ale bolii, face de
asemenea distincia intre formele erozive si neerozive ale bolii, fiind un foarte bun
factor de prognostic.
Valorile IL-6 au fost peste limita de referin la 65% dintre pacieni, uor
mai crescute la grupa de vrst sub 40 ani att la femei (5,36 vs 6,25 pg/ml;
p=0,639), ct i la brbai (5,90 vs 6,16 pg/ml; p=0,944). Analiza comparativ pe
grupe de vrst i sex evideniaz valori medii ale IL-6 semnificativ mai crescute la
pacienii cu diagnostic cert de PR att la brbai ct i la femei (F=2,746; p=0,014).
Accelerarea pierderilor osoase i dezvoltarea eroziunilor sunt elemente
semnificative n poliartrita reumatoid. Parametrul analizat din acest punct de
vedere este DEXA i el relev n funcie de valorile coninutului mineral osos
ncadrarea pacienilor n urmtoarele clase de boli: > - 1 normal; cuprins ntre 2,5
i -1 osteopenie i < - 2,5 osteoporoz. Analiza a fost efectuat la 52,5% din totalul
pacienilor din lotul studiat, dintre acetia 12 pacieni (10%) au prezentat
osteopenie, iar restul de 56 (42,5%)au prezentat osteoporoz.La pacienii de sex
feminin cu diagnostic cert de PR, valorile individuale ale T scor au fost
semnificativ mai reduse la grupa de vrst peste 40 ani (p=0,05), ns la cei de sex
masculin valorile medii nu au prezentat diferene semnificativ pe grupe de vrst (1,95 vs -1,15; p=0,310). Analiza comparativ pe grupe de vrst i sex evideniaz
valori medii ale L/T scor semnificativ mai reduse la femeile cu vrste de peste 40
ani, att la cele cu diagnostic cert de PR, ct i la cele cu suspiciune de PR
1
(F=21,913; p=0,001).
80.00
60.00
50.00
60.00
Sh er
Sh p
40.00
30.00
20.00
40.00
20.00
10.00
0.00
0.00
Dg cert PR, F, Dg cert PR, F, Dg cert PR, M, Dg cert PR, M,
> 40 ani
< 40 ani
> 40 ani
< 40 ani
Lot
Lot
IL-6 (pg/ml)
y = 1,2x - 0,45
R = 0,4164
4
0
0
NAD
VAS La femeile cu diagnostic cert de PR, valorile individuale ale VAS au variat de
la 4 la 8, iar la brbai aceste valori au variat n intervalul 2-8, nregistrndu-se
valori medii semnificativ mai crescute la sexul masculin cu vrste de peste 40 ani
(F=3,628; p=0,022).
10
8
6
4
2
0
> 40 ani
< 40 ani
Feminin
> 40 ani
< 40 ani
Masculin
> 40 ani
< 40 ani
Feminin
> 40 ani
< 40 ani
Masculin
statisticilor care afirm o proporie de 2/3 femei (227). Din totalul de femei cu PR,
58,9% au avut vrsta de peste 40 ani, procent diferit de majoritatea statisticilor care
situeaz debutul la vrste tinere (25 - 40 de ani). Ca pentru toate bolile autoimune,
nu se cunoate nici etiologia poliartritei reumatoide. Se presupune c apare ca
urmare a unei interaciuni ntre factori genetici, factori hormonali i factori de
mediu. Pe cazuistica studiat, antecedente familiale de PR s-au remarcat la
24,9% dintre subieci, 30,2% din grupul cu diagnostic cert de PR i 22,7% din
grupul cu suspiciune de PR (p=0,028), 23,1% dintre femei i 36,9% dintre brbai
(p=0,044) cu diagnostic cert de PR. S-a constatat c n familiile pacienilor cu PR
pot exista mai muli membri cu boli autoimune-fie poliartrit reumatoid, fie
diverse alte boli.
Fumatul este factor de risc independent pentru poliartrita reumatoid,
contnd durata i nu numrul de igri/zi (11,121). Fumatul activeaz peptidilarginin-deiminaza care determin citrulinarea proteinelor, urmat de apariia
anticorpilor anti-peptid C citrulinat (ac antiCCP), unul dintre markerii serologici
ai poliartritei reumatoide. n plus, boala evolueaz mai sever la pacienii fumtori
(126). Pe cazuistica studiat s-a remarcat o pondere de 44,1% fumtori sau foti
fumtori. n funcie de certitudinea diagnosticului de PR nu s-au remarcat diferene
semnificative ntre grupurile analizate (chi-square=0,05; df=1; p=0,822): 44,9%
dintre pacienii cu diagnostic cert de PR i 42,4% dintre pacienii cu suspiciune de
PR au fost fumtori sau foti fumtori (203).
Printre efectele fumatului se numr cel antiestrogenic (prin formarea de
estrogen inactiv) (11,15) i creterea fibrinogenului (15). S-a artat c fumtorii au
niveluri mai mari de fibrinogen seric. Fibrinogenul este implicat n coagulare i
inflamaie. Forma citrulinat de fibrin poate fi ntlnit la nivelul esutului sinovial
la pacienii cu PR mpreun cu antiCCP (7, 12,33). S-a demonstrat c polimerizarea
fibrinogenului citrulinat de ctre trombin este insuficient, sugernd c funcia i
antigenitatea proteinelor citrulinate sunt oarecum alterate, ceea ce poate contribui la
un rspuns proinflamator i o reacie autoimun la nivelul articulaiei (16,18).
Infecii n antecedente s-au evideniat la 51,2% dintre femei i 35,4%
dintre brbai. La pacienii cu diagnostic cert de PR, pe grupe de vrst se remarc
prezena infeciilor n antecedente mai frecvent la femeile cu vrst sub 40 ani iar la
brbai infeciile n antecedente predomin la grupa de vrst de peste 40 ani (20%
vs 50%) (p=0,049). La pacienii cu suspiciune de PR, nici la sexul feminin (77,7%
vs 54,4%; p=0,230), nici la cel masculin (26,6%vs 50%; p=0,845). Datorit
imunosupresiei date de fumul de igar, infeciile au o inciden crescut la
fumtori, nu numai la nivelul tractului respirator, ci i n alte regiuni ale corpului
(98). Astfel, poate fi activat un repertoriu mai mare de celule T i de celule
autoreactive la proteinele citrulinate de la nivelul tractului respirator. Mai mult,
proteinele modificate prin citrulinare pot crea un complex molecular ce poate duce
la reacii autoimune la subiecii predispui genetic (96).
Virusurile sunt ageni care determin infecia sau cofactori n dezvoltarea
bolilor reumatice. Infecia viral depinde de factorii virali i de gazd. Un factor
foarte important este reprezentat de caracteristicile gazdei care includ: vrsta, sexul,
- 11 -
sex evideniaz valori medii ale VSH semnificativ mai crescute la pacienii cu
diagnostic cert de PR n comparaie cu cele nregistrate la pacienii cu suspiciune de
PR (F=4,469; p=0,001).
Proteina C reactiv este o protein seric produs de ficat care apare n
snge n faza acut a inflamaiilor ("protein de faz acut"). Analiza comparativ
pe grupe de vrst i sex evideniaz valori medii ale CRP semnificativ mai
crescute la pacienii cu diagnostic cert de PR n comparaie cu cele nregistrate la
pacienii cu suspiciune de PR. Factorul reumatoid este cel mai utilizat marker n
PR, dei are specificitate redusa 70-80%, pote fi intlnit la ~ 5-10% din subiectii
2.
11. Valorile scorurilor radiologice Sharp pentru pensri, respectiv pentru eroziuni,
se coreleaz direct proporional cu titrul factorilor reumatoizi determinai att
prin reacia Latex (r=0,25) ct i Waaler Rose (r=0,29).
12. Valorile scorurilor radiologice Sharp pentru pensri, respectiv pentru eroziuni,
se coreleaz direct proporional cu nivelele IgG serice.
13. NAT se coreleaz direct cu nivelul IgG serice, ale VSH i CRP.
14. NAT i DEXA, T scor au evideniat numai o corelaie direct, moderat ca
intensitate (semnificativ doar la femeile cu vrsta sub 40 ani).
15. NAD s-a asociat cu un nivel crescut al IL-6 la aproximativ 40% dintre brbaii
cu vrste peste 40 ani, cu diagnostic cert de PR i la 64,5% dintre brbaii peste
40 ani i cu un nivel crescut al CRP.
16. La loturile cu suspiciune de PR, att la femei ct i la brbai cu vrsta peste 40
ani, NAD s-a asociat n mod direct cu un nivel crescut al reaciei Waaler-Rose;
la brbaii cu vrsta sub 40 ani aceast corelaie a fost mai puternic ca
intensitate, semnificativ dpdv statistic.
17. NAD i DEXA - T scor au evideniat urmtoarele corelaii: corelaie indirect,
moderat ca intensitate n grupul de brbai cu diagnostic cert de PR, cu vrsta
sub 40 ani, n timp ce NAD s-a asociat cu un nivel crescut al T scor la 54,3%
dintre femeile cu suspiciune de PR cu vrste peste 40 ani.
18. Corelaii pozitive ntre scorul DAS28 i CRP, respectiv VSH, confirm
constatri fcute de studii anterioare.
LISTA LUCRRILOR TIINIFICE PERSONALE
1.
2.
1.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
2.
3.
4.
- 18 -
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
Firestein, GS. Chap. 66 - Rheumatoid Arthritis: Firestein GS, Budd RC, Harris T. et al.
editors. Kellys Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia, PA: Saunders
Elsevier; 2008; p: 1034-1286.
Forslind K , Vincent C, Serre G, Svensson B. Antifilagrin antibodies in early
rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 2000;29:3202.
Fries JF, Bloch DA, Sharp JT et al. Assessment of radiologie progression in
rheumatoid arthritis. A randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 1986; 29:1-9.
Fuchs HA, Kaye JJ, Callahan LF et al. Evidence of significant radiographic damage in
rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1989;16:585-91.
Genant HK. Methods of assessing radiographic change in rheumatoid arthritis. Am J
Med 2003; 75: 35-47.
Gerlag DM, Tak P. How to perform and analyse synovial biopsies, Best Practice &
Research Clinical Rheumatology 2009 ; 23:221232.
Goldrig S. Periarticular bone changes in rheumatoid arthritis:pathophysiological
implications and clinical utility. Ann Rheum Dis 2009; 68:297-298
Gravalesse E, Monach P. The rheumatoid joint: synovitis and tissue destruction in:
Hochberg M, Silman A, Smolen JS et al: Rheumatology, 4th Edition, Elsevier Mosby,
Philadelphia, 2008, 841-865
Harrison B, Symmons: Early inflammatory polyarthrtis : results from the Norfolk
Arthrtis register with a review of the literature; Rheumatology 2000; 39: 939-949.
Harty LC, Veale DJ. Irish Smokers with Rheumatoid Arthritis Suffer More Than Their
Nonsmokers Counterparts,J Rheumatol 2010; 37:1062
Hayashi H, Shibata K, Sakamoto M et al. Prevotella copri sp. nov. and Prevotella
stercorea, isolated from human faeces. Int J Syst Evol Microbiol ,2007; 57: 941946.
Kallberg H, Ding B, Padyukov L et al. Smoking is a major preventable risk factor for
rheumatoid arthritis: estimations of risks after various exposures to cigarette smoke.
Ann Rheum Dis 2011; 70:508-511
Kallberg H, Jacobsen S, Bengtsson C et al. Alcohol consumption is associated with
decreased risk of rheumatoid arthritis: results from two Scandinavian case-control
studies. Ann Rheum Dis 2009; 68:222-227
Khosla P, Shankar S, Lalit D. Anti-CCP Antibodies in Rheumatoid Arthritis. In
J.Indian Rheumatolog.Assoc ,2004; 12:143-146. Ref Type: Journal (Full)
Kraan MC, Versendaal H, Jonker M et al. Asymptomatic synovitis precedes clinically
manifest arthritis. Arthritis Rheum 1998; 41:1481-1488.
Kroot EJA, de Jong BAW, van Leeuwen MA et al. The prognostic value of anti-cyclic
citrullinated peptide antibody in patients with recent-onset rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum 2000; 43:18315.
Larsen A. How to apply Larsen score in evaluating radiographs of rheumatoid arthritis
in longterm studies?J Rheumatol 1995;22:1974-1975.
Lee DM, Phillips R, Hagan EM. Et al. Quantifying Anti-CCP titer: clinical utility and
association with tobacco exposure in patients with rheumatoid arthritis, Ann Rheum
Dis 2009; 68:201-208
Lothar T. Autoantibodies in Systemic Rheumatic Diseases. In Clinical Laboratory
Diagnostics-Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. TH-Books
Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt /Main,Germany, 1 Ed., 1998; 810-811.
Macovei L, uteanu t. Evoluia i prognosticul poliartritei reumatoide, Rev. de
Reumatologie, 2002; nr. 1-2, pag: 64-69.
- 20 -
47. Marotte H, Frage P, Gaudin P et al. The association between periodontal disease and
joint destruction in rheumatoid arthritis extends the link between the HLA-DR shared
epitope and severity of bone destruction. Ann Rheum Dis 2006; 65:905-909
48. McPetersen R, Pincus. MR. Immunology and immunopathology. In: Henrys Clinical
Diagnosis and Management by Laboratory Methods- Sauders Elsevier 21st-Ed 2007,
863.
49. McQueen FM i colab: What is the fate of erosions in early RA ? Tracking individual
lesions using x rays and magnetic resonanace imaging over the first two yearsof
disease; Ann Rheum Dis 2001; 60: 859-868.
50. McQueen, Naredo E. The disconnect between synovitis and erosion in rheumatoid
arthritis: a result of treatment or intrinsic to the disease process itself? Ann Rheum Dis
2011;70:241-244
51. Meyer O , Labarre C, Dougados M et al. Anticitrullinated protein/peptide antibody
assays in early rheumatoid arthritis for predicting five year radiographic damage. Ann
Rheum Dis 2003;62:1206.
52. Mihai C, uteanu t. Aprecierea cantitativ a leziunilor radiologice din poliartrita
reumatoid; conceptul i metodologia scorurilor radiologice. Rev. de Reumatologie,
2002; nr. 1-2, pag: 54-62.
53. Mihailov C, Ulmeanu V. Rolul anticorpilor n poliartrita reumatoid; Conferina
Naional de Reumatologie; 2001.
54. Miyazaki T, Yamamoto S et al. Molecular mechanism of bone destruction in
rheumatoid arthritis. Future Rheumatol. 2007; 2:61-72
55. Mulherin D, Fitzgerald O, Bresnihan B. Synovial tissue macrophage populations and
articular damage in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1996; 39(1):115124.
56. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anticyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis.
Ann Intern Med 2007; 146:797-808.
57. Plant D, Flynn E, Mbarek H et al. Investigation of potential non-HLA rheumatoid
arthritis susceptibility loci in a European cohort increases the evidence for nine
markers. Ann Rheum Dis 2010; 69:1548-1553
58. Plant D, Thomson W, Lunt M et al. The role of rheumatoid arthritis genetic
susceptibility markers in the prediction of erosive disease in patients with early
inflammatory polyarthritis: results from the Norfolk arthritis register.
59. Polzer K, Joosten L, Gasser . et al. Interleukin-1 is essential for systemic inflammatory
bone loss. Ann Rheum Dis 2010; 69:284-290
60. Popescu ED. Compendiu de Reumatologie Poliartrita reumatoida, Ed. Tehnica,
1999; Bucuresti, pg.: 223-230, 28-29, 110-115.
61. Revista Romn de Reumatologie 2010; Vol. 19: 227-232
62. Rich R, Fleisher AT. Cytokines and cytokines receptors. In: Clinical Immunology,
Principles and Practice Mosby Elsevier 3rd-Ed 2008, 143-165.
63. Scher J, Sczesnak A, Longman RS et al..;Expansion of intestinal Prevotella copri
correlates with enhanced susceptibility to arthritis eLife. 2013; Published online Nov
5, 2013. doi: 10.7554/eLife.01202
64. Scott DL, Houssien DA, Laasonen L. Proposed modification to Larsen's scoring
methods for hand and wrist radiographs. Br J Rheumatol 1995; 34: 56.
65. Sharp JT. Asessment of radiographic abnormalities in rheumatoid arthritis: what we
have accomplished and where should we go from? J Rheumatol 1995; 22: 1787-91.
66. Sheldon J, Laboratory testing in autoimmune rheumatic diseases. Best Pract Res Clin
Rheumatol 2004; 18:249269.
- 21 -
67. Sherrer YS, Bloch DA, Mitchell DM et al. The development of disability in
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1986;29:494-500.
68. Smolen J, Aletaha D, Steiner G. Does damage cause inflammation? Revisiting the link
between joint damage and inflammation. Ann Rheum Dis 2009; 68:159-162
69. Steiner G., Tohidast-Akrad IUI., Witzmann G. et al. Cytokine production by synovial
Tcells in rheumatoid arthritis. Rheumatology, 1999; 38: 202-213.
70. Sugyama D, Nishimura K, Tamaki K et al. Impact of smoking as a risk factor for
developing rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Ann Rheum
Dis 2010; 69:70-81
71. Suta M, Pete AM,, Matei L,, Drghici C. Dificulti n diagnosticul precoce i
evaluarea pacientului cu poliartrit reumatoid, Rev. de Reumatologie, 2002; nr. 1-2,
pag: 43-50.
72. Tarner IH, Harle P, Muller-Ladner U et al. The different stages of synovitis: acute vs
chronic, early vs late and non-erosive vs erosive. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005;
19:19-35
73. Van der Hejide. Radiographic imaging: the "gold standard" for assessment of disease
progression in RA; Rheumatology 2000; 39(supl 1): 9-16.
74. Vencovsky J, Machacek S, Sedova L et al. Autoantibodies can be prognostic markers
of an erosive disease in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2003; 62:427-430.
75. Wallenius M, Skomsvoll J, Irgens L et al. Postpartum onset of rheumatoid arthritis
and other chronic arthritides: results from a patient register linked to a medical birth
registry. Ann Rheum Dis 2010; 69:332-336
76. Wolfe F. The effect of smoking on clinical, laboratory, and radiographic status in
rheumatoid arthritis, J Rheumatol., 2000 Mar; 27(3):630-637
- 22 -