33.

FIBROMIALGIA

Valer Mihai Pompilian

Fibromialgia (FM) este o boală caracterizată prin dureri musculoscheletale cronice,

diseminate, asociate cu astenie fizică, tulburări ale somnului, cognitive și somatice [23].

 Epidemiologie
Boala este frecventă – prevalența este de circa 2-3% din populația generală. Este mai
frecventă de până la 6 ori la femei decât la bărbați.

 Fiziopatologie
Este puțin înțeleasă. În esență, FM este caracterizată prin răspuns exagerat la durere, cu
hiperalgezie (adică creșterea sensibilității la stimulii dureroși) și alodinie (adică stimuli care în
mod obișnuit nu generează durere sunt percepuți drept dureroși). Este posibilă o deficiență a
axului neuroendocrin, conducând la perturbări ale afectului, somnului și percepției dureroase
[24]. Examenele histopatologice ale pacienților cu FM sunt în mod tipic normale. Au fost
identificate scăderi ale nivelului seric de: serotonină, hormon de creștere (STH), cortisol, ca și
creșteri ale nivelului de substanță P în LCR. Studii de IRM funcțional arată că “centrii durerii”
sunt activați la stimuli de intensitate mai mică decât în mod normal [24]. Tulburările de somn,
frecvent semnalate în FM, sunt dominate de scăderea perioadelor REM.

 Manifestări clinice
În rezumat este vorba despre dureri musculoscheletale cronice diseminate, astenie
fizică, insomnii, tulburări psihiatrice. Tabloul este întregit de puncte “tender” dureroase la
palpare și de teste de laborator normale.

 Simptome:
- dureri cronice musculoscheletale diseminate (adică în partea superioară, inferioară,
dreaptă și stângă a corpului). Pacienta descrie dureri generalizate, comparate uneori cu cele din
gripă. Durerile pot fi nu doar musculare, ci și articulare.
- astenie fizică: astenie matinală, pe fond de somn neodihnitor, dublată de fatigabilitate;
activitățile fizice minore produc astenie.
- tulburări cognitive: pacienții se plâng de o “încețoșare a minții” descrisă de către autorii
anglosaxoni drept “fibro-fog”. Suferă în primul rând atenția și viteza de reacție.
- tulburări psihiatrice: sunt foarte frecvente (30-50%), îndeosebi anxietate și depresie.
- cefalee: la 50% din pacienți-tip migrenă sau cefalee de tensiune.
- alte simptome: colon iritabil, acroparestezii, cistită interstițială, pelvidinii, dismenoree,
dispnee, palpitații. Unii pacienți sunt meteodependenți.

418
  Examen clinic:
- elementul clasic este sensibilitatea la palparea punctelor tender (PT). Criteriile ACR
(1990) descriu 9 perechi de PT și anume: sub partea inferioară a sternocleidomastoidianului; la
inserția m. suboccipital; la ½ marginii superioare a m. trapez; lângă art. costocondrală 2; la
originea m. supraspinos; la 2 cm distal de epicondilul lateral; în cadranul superoextern al fesei
deasupra marelui trohanter; pe fața medială a genunchiului [23].
- Sunt de asemenea descrise și localizări-control, care în mod uzual nu sunt dureroase la
pacientul cu FM: policele, fața anterioară a antebrațului în regiunea mediană, fruntea.
- presiunea care trebuie aplicata este de 4 kg/cm2, adica o presiune suficient de mare pentru
a se produce albirea patului unghial.

 Explorări paraclinice
Testele uzuale (reactanți de fază acută a inflamației, enzime musculare, probe
imunologice) sunt normale. Electroneuromiografia este de asemenea normală. Au fost
identificate anomalii subtile la IRM cerebral functional.

 Diagnostic pozitiv
o Clinic: - dureri musculoscheletale cronice diseminate
- puncte tender
- examenul clinic și probele de laborator nu explică suferința (FM este în mare
masură diagnostic de excludere)
- tulburări de somn, astenie fizică, tulburări cognitive, colon iritabil
o Laborator:
- inițial trebuie efectuate analize uzuale precum: hemograma, VSH, PCR.
- nu se recomandă ca analize initiale: anticorpii antinucleari și factorul reumatoid,
din cauza falselor pozitivități care pot deturna diagnosticul [25].
- dacă există suspiciunea de miopatie sau boală tiroidiană se recomandă
efectuarea CK, respectiv dozarea hormonilor tiroidieni [26].
- evaluări adiționale: evaluarea somnului, inclusiv polisomnografia, dacă există
sindrom de apnee în somn sau “sindromul picioarelor neliniștite”; examen
psihiatric; teste pentru disfuncție autonomă, precum testul tilt.

 Criterii de clasificare
- Criteriile ACR (1990): presupun existența durerilor musculoscheletale cronice
diseminate și sensibilitatea în ≥ 11 dintre cele 18 puncte tender.
- În practica curentă se poate pune diagnosticul de FM și cu mai puțin de 11 PT, dacă
istoricul este compatibil cu FM și au fost excluse riguros alte boli [23].
- Criteriile ACR preliminare din 2010 înlocuiesc punctele tender cu o estimare a
numărului de regiuni dureroase, la care se adaugă o scală a severității simptomelor completată
de către pacient și o estimare a simptomelor somatice de către medic [24]. Concret, sunt definite
19 regiuni ale corpului și sunt numărate cele dureroase. Aceasta definește indexul de durere
diseminată (widespread pain index, WPI). Severitatea simptomelor pacientului este notată (de
către pacientul însuși) cu 0,1,2 sau 3 pentru fiecare din următoarele: oboseală, somn
neodihnitor, tulburări cognitive. În continuare, medicul apreciază intensitatea simptomelor
419
somatice cu 0,1, 2 sau 3. Suma scorurilor celor 3 simptome + scorul severității simptomelor
somatice formează scorul de severitate a simptomelor (SS). Conform criteriilor ACR 2010
pacientul are criterii de diagnostic pentru FM dacă:

1)WPI ≥ 7 și SS ≥ 5 SAU WPI 3-6 și SS ≥ 9.

2)Simptome relativ constante în ultimele cel puțin 3 luni.
3)Pacientul nu are o boală care să explice simptomele.

Ca argument pentru folosirea acestui tip de criterii a fost adusă lipsa de acuratețe a
palpării punctelor tender de către nespecialiști. Important este faptul că seturile de criterii din
1990 și 2010 se corelează bine între ele.

 Diagnostic diferențial
Menționăm printre multe altele: polimiozita, polimialgia reumatică, diverse alte
colagenoze, artropatii inflamatorii, spondilartrite, hipotiroidism.
Referitor la coexistenta fibromialgie - colagenoze, cele două diagnostice nu se exclud
reciproc. După John Stone, cea mai frecventă cauză de durere musculară la o pacientă cu lupus
eritematos sistemic este fibromialgia [30].

 Boli asociate
Boli funcționale cronice: sindrom de oboseală cronică, colon iritabil, migrene,
sindroame dureroase pelviene, cistită interstițială, afectarea articulației temporomandibulare.
Boli psihiatrice: depresie, anxietate, stres posttraumatic
Tulburări de somn: acesta este neodihnitor; frecvent există întreruperi ale stadiului 4. Se
asociază cu FM și alte tulburări “clasice“ de somn precum sindromul de apnee în somn,
sindromul picioarelor neliniștite, mioclonii nocturne [27].
Boli inflamatorii reumatismale: artrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, sindrom
Sjogren, spondilita anchilozantă.

 Tratament
Tratamentul inițial cuprinde: educarea pacientului; exerciții fizice; monoterapie cu un
antidepresiv sau cu anumite anticonvulsivante [28].
Cazurile neresponsive la terapia inițială pot fi abordate cu: terapie medicamentoasă
combinată; fizioterapie; examen psihologic - psihoterapie cognitiv-comportamentală; îngrijirea
pacientului de către echipe multidisciplinare; în ultimă instanță - terapii alternative.

1) Terapia inițială
- Educația pacientului: acesta trebuie sa înțeleagă că medicii consideră boala sa ca fiind reală,
nu imaginară; că boala nu este gravă; că starea afectivă, calitatea somnului și exercițiile
fizice au un rol terapeutic important.
- Exercițiu fizic: mersul pe jos, ciclismul, înotul, exercițiile de fitness cardiovascular.
- Medicația: cuprinde antidepresive și anumite anticonvulsivante.
- antidepresivele: se folosesc cele triciclice (TC)-de exemplu amitriptilina și
ciclobenzapina (aceasta din urmă deși are structura triciclică nu are efect antidepresiv) sau
420
 inhibitorii duali de recaptare a serotoninei și norepinefrinei (SNRI), precum duloxetine sau
milnacipran. SNRI se folosesc mai ales atunci când simptomul dominant este oboseala.
- anticonvulsivantele (AC) folosite în tratamentul FM sunt cele de tip alfa2liganzi - și
anume: pregabalina și gabapentina. Sunt utilizate în special atunci când simptomul
principal este insomnia.
Strategia este graduală: se începe cu TC, apoi SNRI sau AC, în doze progresiv crescătoare.
-doze: amitriptilina: 10 mg→25-50 mg; ciclobenzapina: 10 mg→40 mg; duloxetine 20-
30mg→60 mg; milnacipran: 12,5 mg→100 mg; pregabalin: 25-50 mg→300-450 mg;
gabapentine: 100→1200-2400 mg.
Prognostic: în mod tipic, simptomele persistă, dar interferă modest cu capacitatea de muncă
și calitatea vieții.
2) Terapia cazurilor neresponsive
Terapie medicamentoasă combinată: se folosesc agenți din clase diferite, de exemplu:
a) inhibitori selectivi de recaptarea serotoninei (SSRI), tip fluoxetine sau SNRI (vezi mai
sus) – dimineața + amitriptilina în doză mică – seara sau
b) SNRI dimineața + AC (vezi mai sus) seara
- fizioterapie: într-un serviciu de specialitate, cu accent pe kinetoterapie coordonată de un
kinetoterapeut. Exercițiile în apă sunt considerate mai eficiente decât cele pe uscat.
- Psihoterapie - de exemplu psihoterapia cognitiv-comportamentală.
- Consulturi multidisciplinare [29]: recuperare medicală, reumatologie, psihologie, psihiatrie
- Alte terapii: analgezice (în special paracetamol și tramadol; se recomandă restrângerea
utilizării AINS și a steroizilor); SSRI (fluoxetine, citalopram, paroxetine, fluvoxamine).
- Terapii complementare și alternative: tai chi, quigong, yoga, acupunctură, injectarea
punctelor tender cu substanțe anestezice, etc.
- Metode investigaționale [28]: stimularea electrică transcraniană; stimularea nervului
occipital sau C2; stimularea nervoasă electrică transcutanată (TENS); memantina -
antagonist de NMDA (N metilD aspartat); esrebotexine – inhibitor de recaptare a
norepinefrinei; quetiapina; naltrexona; hormonul somatotrop hipofizar; oxibat de sodiu;
suplimente alimentare de: creatina, vitamina D, canabinoide, oxigenoterapie hiperbară.

 Mesaje de reținut:
Fibromialgia este o boală frecventă, adesea subestimată.
Prevalența este de circa 2-3% din populația generală, fiind de 6 ori mai frecventă la
femei decât la bărbați.
Fibromialgia are în tabloul clinic dureri musculoscheletale cronice diseminate, astenie
fizică, tulburări cognitive, insomnie, tulburări psihiatrice.
Tratamentul trebuie individualizat.
Se urmărește tratarea principalelor simptome ale FM și anume: durere, astenie,
insomnie, disfuncție cognitivă.
Medicația se recomandă în cazurile refractare la terapia nefarmacologică și constă în
antidepresive (AD) și anticonvulsivante (AC). Dacă simptomul dominant este astenia se preferă
AD tip SNRI; dacă domină insomnia se recurge la AC – tip alfa2liganzi.
În cazul pacientului refractar la monoterapie se recurge la tratament combinat, de
exemplu: SNRI + AC sau SSRI + TC.
Prognosticul este bun, în ciuda caracterului refractar al simptomelor.

421