Insulina si analogii de insulina - Scheme de tratament cu insulina - Boli si afectiuni

Insulina este medicamentul care asigura supraetuirea pacientilor cu diabet zaharat tip 1 si controlul glicemiilor pentru un numar semnificativ (si in crestere) dintre pacientii cu diabet zaharat tip 2 si paciente cu diabet gestational. Insulinele de care dispunem la oraactuala, alaturi de introducerea (incepand din anii 070) si cresterea accesibilitatii mijloacelor de automonhorizare glicemica si de edentele oferite de cele doua studii majore, !!" (pentru diabetul de tip 1) si #$% & (pentru diabetul de tip 2), constituie fundamentul pentru ceea ce se poate numi '(filosofia'( (21) actuala a tratamentului cu insulina, care urmarind un echilibru glicemic optim, este dedicata realizarii urmatoarelor obiective majore) * promovarea si mentinerea starii de bine, clinic si psihosocial, a pacientilor+ * etarea hipoglicemiilor severe, a hiperglicemilor simptomatice si a cetoacidozei+ * promovarea cresterii si dezvoltarii normale a copiilor+ * prevenirea complicatiilor micro* si macrovasculare. Insulinoterapia trebuie sa se bazeze pe cunoasterea secretiei fiziologice de insulina, cu scopul reproducerii ei cat mai fidele (21). in acest motiv, regimurile de insulinoterapie intensive, constand in injectii multiple de insuline prandiale si bazale si ajustarea continua a dozelor, bazata pe autocontrol glicemic, au fost denumite '(functionale'(, '(pscudofiziologice'( sau '(substitutie insulinica apropiat*normoglicemica'( (,2). -egimurile de tratament denumite '(conventionale'( constau in administrarea a 1*2 injectii.zi, de cele mai multe ori amestecuri de insuline, cu o implicare modesta a pacientilor in autocontrol (17). /le continua sa fie, probabil, cel mai frecvent folosite si la ora actuala (,,). In general, aceste regimuri sunt rezultatul unui compromis intre obiectivele terapeutice si confortul si dorintele pacientilor (,0). 1ormalizarea completa si durabila a glicemiilor este foarte greu de obtinut, cu e2ceptia unor conditii speciale (21). 3luctuatiile glicemiei sunt ineile chiar si in cursul regimurilor intensive de tratament si sunt datorate imperfectiunilor (caracterului nefiziologic) insulinoterapiei subcutanate. /le nu trebuie sa fie demobilizatoare pentru pacient si echipa de ingrijire. 4edia zilnica a gliccmiilor este mult mai importanta pe termen lung decat o valoare izolata (21). ata fiind varietatea schemelor folosite in tratamentul cu insulina, o sistematizare a lor poate fi utila nu numai din considerente teoretice si didactice, ci si practice. intr*un manual de referinta (,0), sunt prezentate 10 astfel de optiuni terapeutice. #n criteriu de sistematizare poate sa fie ce5 care se bazeaza pe numarul de injectii si tipul de insuline folosit, prandiale (%), bazale (6) si combinate (!), si pe numarul de injectii (,7). !hiar daca aceasta sistematizare ar putea sa para, la prima vedere, greoaie pentru unii, cativa ani de folosire a ei in limbajul curent ne*a dovedit avantajele ci didactice si de comunicare. !a insuline prandiale pol fi folosite) insuline cu durata scurta de actiune sau analogi cu actiune rapida (lispro, aspart sau glulisine), iar ca insuline bazale, insulinele 1%8 sau analogii cu durata lunga de actiune, glargin sau detemir. !ombinarea insulinelor se poale face e2temporaneu (in siringa), pot fi folosite insuline premi2ate, umane sau analogi, sau fiecare tip de insulina se administreaza separat. %entru 9 lip 2 sunt recomandate si schemele zise '(bazal*plus'( in care pe langa terapia combinata, insulina bazala si aniihiperglicemiante orale (cel mai frecvent metformin), se adauga una sau doua injectii cu insulina prandial, la mesele mai bogate in hidrati de carbon. -egimul bazai 1 (6l) adica administrarea unei singure injectii de insulina bazala (cel mai frecvent seara la culcare), are ca si argumentatie fiziopalologica reducerea productiei hepatice nocturne de glucoza. :data cu inregistrarea insulinei bazale giargin (si apoi detemir), acest regim a devenit unul dintre cele mai frecvente moduri de initiere a insulinoterapie in cazul esecului secundar al terapiei orale in diabetul zaharat tip 2, situatie in care insulina se asociaza terapiei orale anterioare. #n studiu frecvent citat (,;) a demonstrat faptul ca pentru pacientii cu 9 tip 2 initierea insulinoterapiei prin administrare a unei injectii de insulina bazala seara, combinat cu administrarea de metformin peste zi, ata cu initierea insulinoterapiei prin injectii multiple (bazal.bolus) produce o scadere similara a 8b<l c fara a genera insa cresterea in greutate si asigurand o calitate mai buna a etii pacientilor. 4ai multe sludii efectuate in ultimii ani au at pe de o parte analogii de insulina bazala cu insulina 1%8 (,7, ,=), au at cei doi analogi de insulina bazala (,>) si pe de alta parte, au at regimul 6l cu regimul ! 2 (00), in care se administreaza doua injectii de insulina premi2ata (un alt regim frecvent folosit la initierea insulinoterapiei in 9 tip 2). &*au constatat, in general, efecte similare asupra 8b<lc, insa cu semnificativ mai putine hipoglicemii in cazul analogilor si al regimului 6l. &tudii recente (01, 02) au demonstrat faptul ca efectul insulinei giargin este acelasi indiferent de momentul administrarii, dimineata, la pranz sau scara. -egimul !2 consta in administrarea a doua amestecuri de insuline prandiale si bazale (amestecuri e2temporanee, in siringa, sau premi2ate), la micul dejun si la cina. !ele doua componente ale injectiei matinale acopera necesarul de insulina dintre micul dejun si pranz si, respectiv, intre pranz si cina, iar amestecurile administrate la cina acopera necesarul de insulina pana la culcare si, apoi, pe cel nocturn.In acest regim de insulinoterapie, insulina bazala administrata dimineata are si rolul impropriu de insulina prandiala pentru masa de pranz, ncreusind sa acopere eficient, de obicei, aceasta perioada post*absorbtiva decat eventual pentru pranzuri usoare. <cest mod de administrare a insulinei creaza pentru pacienti doua momente de vulnerabilitate la hipoglicemii inaintea mesei de pranz (daca pacientul nu si*a luat gustarea de la mijlocul diminetii, sau daca intarzie masa de pranz), si nocturn, in prima jumatate a noptii (,0). istributia dozelor in cele doua injectii de insulina, cel putin la initierea tratamentului, este 2., dimineata si 1., la cina+ iar, raportul dintre insulinele % si 6 este de 1.2 dimineata (1.0 la copii) si 1.1 seara (21, ,,). Insulinele premi2ate, dintre care cel mai frecvent folosite sunt cele cu raportul %.6 de ,0.70 sau 27.77, au castigat mult in popularitate datorita usurintei administrarii. /le pot constitui un avantaj pentru tratamentul pacientilor cu diabet zaharat tip 2, mai ales varstnici. ?ipsa de fle2ibilitate in ajustarea dozelor (orice modificare insemnand modificarea ambelor componente) le face insa. nepotrite pentru tratamentul diabetului zaharat tip 1. 3olosirea unui amestec 70.70 dimineata si ,0.70 seara (sau invers) ar putea insemna o indidualizare a schemei. insa poate crea probleme mai ales la varstnici (datorita riscului confuziei intre flacoane). 3armacocinetica si farmacodinamica amestecurilor de insulina poate fi imbunatatita administrandu*le dimineata in abdomen (pentru a asigura o absorbtie mai rapida), iar seara, in coapsa (pentru a acoperi mai durabil necesarul nocturn) (0,). <nalogii de insuline premi2ate (8uma4i2 27 si 1ovo4i2 ,0) adauga acestui regim de insulinolerapic avantajele analogului prandial rapid. -egimurile !,. <dministrarea a trei injectii de insulina inseamna '@Intensificarea insulinoterapiei'(. &copul este de a corecta dezavantajele regimului !2, adica fie acoperirea necesarului de pranz cu o a treia injectie de insulina prandiala (!,6), fie de a preveni hipoglicemiile nocturne si a imbunatati glicemiile matinale, prinadministrareaseparataainsulineiprandiale (la cina) si bazalc (la culcare) (!,<). <dministrarea unei insuline prandiale la pranz, recomandata pentru pacientii care au pranzuri mai consistente, poate duce la reducerea dozelor administrate seara (,,). In regimul !,<, insulina bazala de seara se administreaza la cel putin 2 ore dupa cina. in acest fel, varful de actiune a insulinei bazale se deplaseaza in a doua jumatate a noptii, perioada in care rezistenta la actiunea insulinei este mai mare, datorita fenomenului daAn (din zori) (00). in acest fel, obiectivele glicemice matinale pot fi mai usor realizate, si cu diminuarea riscului pentru hipoglicemii nocturne, care pot produce hipcrglicemii reactive (fenomenul &omogB). /ste de mentionat faptul ca, desi fenomenul &oniogB a fost frecvent invocat ca si cauza a hipcrglicemiilor matinale, studiile sistematice au demonstrat faptul ca el este mult mai rar si de fapt hipergliccmiile apar atunci cand pacientul isi supracorecteaza

prin aport de hidrati de carbon hipoglicemiile nocturne. e cele mai multe ori, hipoglicemiile noclurne nerecunoscute si necorectate sunt urmate de glicemii mici matinal si de insulinorezistenla in prima jumatate a zilei (10). Introducerea analogilor de insulina cu actiune lunga, glargin, al caror profil al concentratiilor plasmatice este rectangular (in platou), si nu bifazic, ca al insulinelor bazale folosite, ofera perspectiva unei echilibrari glicemice nocturne mai fiziologice (27). -egimul !0, (terapia cu injectii multiple, terapia intensiva, terapia bazal*bolus), consta in administrarea de injectii prandiale la cele trei mese principale si o a patra injectie cu insulina bazala, seara la culcare. <vantajele majore ale acestui regim de insulinoterapie sunt (21, ,2)) * este cel mai apropiat de profilul fiziologic de secretie a insulinei * permite ajustarea continua, prospectiva, a dozelor prandiale in functie de aportul de hidrati de carbon, de glicemiile prc*prandiale si de efortul fizic anticipat * ofera pacientilor un program de ata ile2ibil din punct de vedere al orarului si continutului meselor. <ceasta fle2ibilitate poate fi chiar si mai edenta prin folosirea analogilor cu actiune rapida (care nu obliga la respectarea unui interval relativ lung intre injectie si masa), si prin folosirea pen*urilor. <justarea continua si prospectiva a dozelor de insulina este caracteristica majora a regimurilor intensive. In regimurile conventionale, ajustarea dozelor se face, de obicei, pe baza glicemiilor din ziua precedenta. 3aptul ca substitutia insulinica prandiala se face separat de cea bazala, permite pacientilor (si medicilor) sa faca rationamente mai simple si mai corecte in vederea obtinerii obiectivelor terapeutice urmarite. aca in regimurile conventionale, programul de ata al pacientilor este '(subordonat'( schemei de insulinoterapie, regimurile intensive se '(subordoneaza'( programului de ata al pacientilor (,2). !onditiile majore pentru reusita regimului intensiv de insulinoterapie sunt) * autocontrolul glicemic continuu si valorificarea imediata a rezultatelor prin luarea deciziilor adecvate, * deprinderea si perfectionarea continua a cunostintelor teoretice si practice necesare, * un grad inalt de motivare a pacientilor. Calorificarea imediata a rezultatelor glicemiilor obtinute prin autocontrol inseamna si introducerea conceptului de '(corectie'(, constand in cresterea sau reducerea dozelor de insulina, modificarea cantitatii de hidrati de carbon la masa respectiva, sau administrarea de injectii suplimentare, interprandiale, care au ca scop corectarea unor valori situate in afara obiectivelor terapeutice. <nalogii de insuline prandiale si bazale au dat o si mai mare fle2ibilitate regimurilor de insulinoterapie cu injectii multiple prin reducerea intervalului dintre administrarea insulinei si masa, prin posibilitatea administrarii uneori a analogilor prandiali dupa masa, prin reducerea riscului de '(suprapunere a insulinelor (insulin stocDing)'( in cazul administrarii unor corectii repetate, precum si prin faptul ca durata mai lunga de actiune a analogilor bazali le permite unor pacienti sa '(sara'( peste mese fara riscul pierderii controlului glicemic.In ultimii doi ani a fost introdus, in diabetul tip 2, si asa zisul concept '(bazai plus'( care inseamna administrarea pe langa injectia de insulina bazala (si terapia orala) a uneia (6E) sau a doua (6EE) injectii de analog prandial la mesele mai bogate in hidrati de carbon, ceea ce produce un echilibru glicemic mai bun cu pastrarea unui numar mai mic de injectii. %erfuzia subcutanata continua a insulinei (%&!l). : data cu perfectionarea caracteristicilor pompelor e2terne de insulina, aceasta modalitate de substitutie cu insulina bazala si prandiala este tot mai frecvent acceptata de pacientii cu diabet zaharat tip 1, dar si cu diabet zaharat tip 2 (21, 0,, 07, 0;. 07). !aracteristica %&!I este faptul ca utilizeaza un singur tip de insulina, insuline cu durata scurta de actiune sau cu actiune rapida (la ora actuala majoritatea pompelor folosesc lispro)(0,), care se administreaza continuu subcutanat, in doze mici, pentru substitutia bazala (debit bazai) si bolus*uri pentru substitutia prandiala (debit prandial). <mbele debite pot fi reglate de catre pacient, in functie de glicemii, aportul de hidrati de carbon si alte criterii (efortul fizic, profilul nocturn al glicemiilor). <utocontrolul continuu al glicemiilor este absolut necesar. at fiind faptul ca depozitul subcutanat de insulina este in general mic. riscul deteriorarii meolice rapide in cazul intreruperii administrarii datorita unor probleme tehnice (infundarea cateterului, malfunctia pompei) trebuie avut intotdeauna in vedere. %&!I este indicata mai ales pacientilor bine motivati, cu un stil de ata dinamic, si care au o buna colaborare cu echipa de ingrijire (0=).