Tratamentul cu insulină în diabetul zaharat

Principalele tipuri de insulină disponibile actual pentru tratamentul diabetului zaharat sunt
următoarele (farmacocinetica este pentru administrarea subcutanată):

1. Rapidă umană. Debut în 30’, vârf la 3h, durată 6h. Produse comerciale disponibile:
a. Humulin R (DCI: insulina umana regular).
b. Insuman rapid (DCI: insulina umana regular).
2. Analog rapid. Debut în 10’, vârf la 1h, durată 3h. Produse comerciale disponibile:
a. Novorapid (DCI: insulina aspart).
b. Humalog (DCI: insulina lispro).
c. Apidra (DCI: insulina glulisine).
3. Intermediară umană. Debut în 1h, vârf la 6h, durată 12h. Produse comerciale disponibile:
a. Humulin N (DCI: insulina umana isofana).
b. Insuman bazal (DCI: insulina umana isofana).
4. Analog lent. Produse comerciale disponibile:
a. Levemir (DCI: insulina detemir). Debut în 3h, fără vârf, durată 18h.
b. Lantus (DCI: insulina glargine). Debut în 3h, fără vaârf, durată 24h.
5. Premixată umană. Produse comerciale disponibile:
a. Mixtard30: 30% insulina rapidă + 70% insulina intermediară.
b. Humulin M3: 30% insulina rapidă + 70% insulina intermediară.
c. Insuman Comb25: 25% insulina rapidă + 75% insulina intermediară.
d. Insuman Comb50: 50% insulina rapidă + 50% insulina intermediară.
6. Premixată cu analog rapid:
a. Novomix30: 30% analog rapid + 70% insulina intermediară.
b. HumalogMix25: 25% analog rapid + 75% insulina intermediară.
c. HumalogMix50: 50% analog rapid + 50% insulina intermediară.

Insulinele umane rapide se pot administra și pe următoarele căi alternative:

1. Intramuscular. Debut în 20’, vârf la 2h, durată 4h.

2. Intravenos. Debut imediat, vârf imediat, durată 45 minute.

Principalele 2 modalități de insulinoterapie în diabetul zaharat tip 1 sunt următoarele:

1. Insulinoterapie bazal bolus în 4 prize:
a. Detemir și analog rapid dimineața + analog rapid prânz + analog rapid seara
+ Detemir la culcare.
b. Analog rapid dimineața + analog rapid prânz + analog rapid seara + glargine la
culcare.
2. Pompa de insulină: infuzie continuă subcutanată cu analog rapid.

1
Principalele modalități de insulinoterapie în diabetul de tip 2 sunt următoarele (în ordinea estimată
a eficacității):

1. Metformin x3/zi + insulina umană intermediară / analog lent seara ± sulfonilureic dimineața.
2. Metformin x3/zi + premixata umană x2/zi.
3. Metformin x3/zi + premixata cu analog x2/zi.
4. Metformin x3/zi + premixata cu analog x3/zi.
5. Metformin x3/zi + insulina umană rapidă / analog rapid la masa principală (prânz) + insulina
umană intermediară / analog lent seara.
6. Metformin x3/zi + insulina umană rapidă x3/zi + insulina umană intermediară / analog lent
seara.
7. Metformin x3/zi + analog rapid x3/zi + analog lent seara.

Metforminul se adaugă la insulinoterapie în limitele toleranței digestive și în absența

contraindicațiilor.

Principalele modalități de insulinoterapie în sarcină sunt următoarele:

1. Insulina intermediară / detemir seara.
2. Insulina intermediară / detemir dimineața + seara.
3. Insulina premixată umană dimineata + seara.
4. Insulina umană rapidă / Novorapid la masa principală + insulina intermediară / detemir
dimineața + seara.
5. Insulina umană rapidă / Novorapid x3 + insulina intermediară / detemir dimineața + seara.

Următoarele opțiuni de insulinoterapie nu sunt autorizate pentru folosire în timpul sarcinii:

1. Humalog / Apidra.
2. Premixatele cu analogi.
3. Insulina glargine.

Deși neautorizate oficial (în prospect), analogii rapizi și insulina glargine sunt larg utilizate în practica
de zi cu zi în timpul sarcinii, însă, în lipsa obținerii unui consimțământ informat din partea pacientei,
toată răspunderea medico-legală a rezultatelor aparține medicului.

Principalele opțiuni de insulinoterapie perioperator sunt următoarele:

1. Insulina umană rapidă în 4 prize, orele 7 – 13 – 19 – 02, în general cu un raport al dozelor de
4:3:4:2. De exemplu 8U ora 7 – 6U ora 13 – 8U ora 19 – 4U ora 2.
2. Tratament bazal-bolus cu analogi, cu administrarea analogului lent în seara de dinaintea
operației și omiterea analogului rapid în ziua operației, până la reluarea alimentației. Nu se
folosește în România din lipsă de experiență și de insulină alta decât umană rapidă în spitale.

Atunci când se dorește administrarea glucozei în perfuzie la un pacient cu diabet zaharat (de
exemplu postoperator) se vor adăuga în punga de perfuzie o unitate de insulină umană rapidă
pentru fiecare 2 grame de glucoză.
De exemplu 250 ml G10% + 12U insulină umană rapidă.
Pentru persoanele fără diabet corecția este de 1:4.

2
Cea mai buna opțiune de insulinoterapie în diabetul zaharat este sistemul bazal-bolus cu analogi
de insulina.
Raportul între cantitățile totale de insulină prandială (analogi rapizi) și cea bazală este în general
1:1 la femei și 4:3 la bărbați.

Principiile insulinoterapiei funcționale bazal-bolus cu analogi de insulină, exemplificate pentru

combinația de analog rapid „Apidra” și analog lent „Lantus” sunt următoarele:
1. Alimentele permise se împart în 3 mese principale și o gustare în jurul orei 22.
2. Nu se recomandă folosirea suplimentelor pe pacursul zilei deoarece nu sunt acoperite de
insulina prandială (durată de acțiune 3h).
3. Se estimează necesarul pe 24h al pacientului:
a. Control metabolic slab pe altă schemă de insulină => se face suma dozelor existente,
la care se poate adăuga eventual încă 20%.
b. Control metabolic slab sub insulină + sulfonilureice => se adaugă 20% la doza totală
de insulina existentă.
c. Pacient netratat anterior cu insulină => 0,4U/Kg corp (0,2-0,6U/Kg în funcție de
raționamentul clinic individual).
4. Se administrează 50% din necesarul insulinic estimat pe 24h sub forma unei prize unice de
Lantus, în jurul orei 22, înainte sau după supliment.
5. Se administrează restul de 50% din necesarul insulinic sub forma a 3 prize egale de analog
rapid, administrat înainte de masă și prin excepție imediat după masă.
6. Automonitorizarea glicemică cu ajustarea continuă a dozelor.

Principiile de ajustare a dozelor de insulină bazală sunt următoarele:

1. Analogul bazal acționeaza 24h și se consideră „antidot” al glucozei produsă de ficat și rinichi,
având drept consecințe:
a. Nu se oprește și chiar nu se modifică doza în funcție de aportul alimentar.
b. Se administrează neîntrerupt și fără schimbări în sistemul de ajustare a dozelor chiar
în condiții de repaos digestiv complet pentru mai multe zile.
c. După administrarea insulinei bazale nu este obligatorie ingestia alimentară,
deoarece intră în acțiune după 3h.
d. Rolul suplimentului este de a preveni o hipoglicemie la ora 3 dimineată, permițând
astfel o doză mai mare de analog bazal seară.
2. Dacă glicemia a jeun (de dimineață) este < 100 mg/dl sau pe parcursul nopții a fost o
hipoglicemie se reduce doza cu 2U.
3. Dacă glicemia a jeun este > 130 mg/dl și nu a fost o hipoglicemie peste noapte se crește doza
cu 2U.
4. Dacă glicemia a jeun este 100-130 mg/dl se pastrează aceeași doza.
5. Doză de analog bazal nu se schimbă zilnic, ci la 3 zile, dacă paternul ce generează
schimbarea se păstrează.
6. Țintele glicemiei a jeun pot fi scăzute sau crescute în funcție de judecată clinică individuală a
cazului.

3
Principiile de ajustare a dozelor de insulină prandială analog rapid sunt următoarele:
1. Insulina analog rapid actionează 3h și se consideră „antidot” al glucozei de origine prandială,
având drept consecințe:
a. Insulina nu se administrează dacă pacientul nu mănâncă.
De exemplu, pacientul nu mănâncă de dimineață, nu face insulina de dimineață,
mănâncă direct la prânz, cu administrarea insulinei de prânz.
b. Fiecare ingestie alimentară de carbohidrați este însoțită de o administrare de
analog rapid, cu excepția suplimentului de la ora 22.
c. Ingestia alimentară nu mai are un orar „fix”.
De exemplu prânzul poate fi luat oricând între 11-17, însoțit de insulină.

2. Dacă glicemia crește zilnic semnificativ intre 2 mese se crește doza de la prima masă cu
o unitate.

3. Dacă glicemia scade zilnic semnificativ între 2 mese se scade doza de la prima masă cu
o unitate.

4. Dacă glicemia fluctuează neregulat între 2 mese se păstrează doza actuală.

5. Dacă glicemia este întâmplător > 200 mg/dl înainte de o masă se adauga temporar (nu și a
doua zi) 2-6U la doza actuală.
 Unitățile astfel administrate suplimentar se numesc doza de corecție și se adaugă la
doza de bază.

Principalele complicații ale insulinoterapiei sunt următoarele:

1. Hipoglicemia
2. Creșterea în greutate
3. Lipohipertrofia insulinică
4. Reacții alergice locale:
a. Eritem
b. Nodul subcutanat
c. Lipoatrofia insulinică.
5. Mici hematoame subcutanate.