Tipuri de insuline

Pentru tratamentul diabetului au fost create de-

a lungul anilor diverse tipuri de insulină,
fiecare având modalităţi şi profile diferite de
acţiune. Cele peste 100 de tipuri de insulină
disponibile momentan pe piaţă pot fi grupate
după mai multe criterii: provenienţă, specia
animală folosită în procesul de producţie,
profilul şi durata de acţiune.

În prezent majoritatea diabeticilor sunt trataţi cu insulină umană, însă insulina porcină şi
cea bovină se mai găsesc încă în comerţ. Acţiunea acestora corespunde cu acţiunea insulinei
umane, însă în cazul insulinei porcine şi mai ales în cazul insulinei bovine, pot apare mai
frecvent alergii la insulină şi modificări ale depozitelor adipoase la nivelul locului de injectare.

Terapia genicǎ a fǎcut posibilǎ producerea mai uşoarǎ a insulinei umane şi modificarea
moleculei de insulinǎ în aşa fel încât tratamentul pacienţilor cu diabet sǎ mimeze cât mai bine
secreţia fiziologicǎ a acestui hormon. Marea majoritate a preparatelor de insulinǎ folosite astǎzi
sunt insuline umane sau analogi de insulinǎ, insulinele animale reprezentând un procent foarte
mic.

Insulina normală (veche)

Insulina normală a fost prima insulină folosită în tratamentul diabetului şi de aceea este
numită şi insulina veche. Spre deosebire de analogii de insulină, aceasta nu este modificată din
punct de vedere chimic. Insulina normală produce în urma administrării intravenoase o creştere
rapidă a insulinemiei. În urma administrării subcutanate, aceasta intră în acţiune după circa 30 de
minute de la injectare, efectul maxim obţinându-se după 2 ore. Durata de acţiune este în medie
de 4-6 ore. Pentru dozele mai mari, se prelungeşte şi durata de acţiune.

Ca şi regulă insulina se injectează subcutanat. În tratamentul comelor diabetice sau a

hiperglicemiilor pronunţate (cetoză, ceto-acidoză) insulina normală se poate însă injecta
intravenos. În cazul injectării subcutanate, insulina ar trebui administrată cu circa 30 de minute
înaintea mesei, pentru a putea acţiona atât în timpul mesei cât şi după aceasta (intervalul injecţie
– masă).

Analogii de insulină cu acţiune rapidă

Preparatele Lispro (Humalog-Lilly), Insulin Aspart (Novorapid - Novo Nordisk) şi

Glulisin (Apidra - Sanofi Aventis) sunt analogi de insulină produşi prin recombinare genetică
(insuline modificate din punct de vedere chimic), prezintă ca şi particularitate un debut al acţiunii
foarte rapid (10 minute) şi un efect de scurtă durată. Astfel, spre deosebire de administrarea
subcutanată a insulinei normale, intervalul injecţie – masă nu este necesar.

Aceste insuline au o modalitate de acţiune mai apropiată de a insulinei proprii corpului

decât insulina normală. De aceea analogii conduc la valori glicemice postprandiale mai scăzute,
la o scădere a valorii hemoglobinei glicate (HbA1c) şi la o reducere a numărului hipoglicemiilor
severe. Efectul maxim se instalează după 1 oră de la administrare. Durata de acţiune este de
asemenea mai scurtă decât a insulinei normale, fiind de aproximativ 2-3 ore.

Insulinele retard (cu debut întârziat al acţiunii)

Debutul acţiunii insulinei poate fi întârziat prin legarea la aceasta a următoarelor

substanţe: protamină, zinc, surfen sau prin utilizarea proinsulinei. Insulinele retard trebuie
întotdeauna administrate subcutanat. Ele se regăsesc în schemele convenţionale de terapie
insulinică, în schemele de terapie intensificată cât şi în terapia combinată a insulinei cu
antidiabeticele orale.

Tipuri de insulină retard:

1. Insulina NPH ( Neutral Protamin Hagedorn)

Prin legarea protaminei de insulină rezultă insulinele NPH ( numite după descoperitorul
lor - Hans Christian Hagedorn), care prezintă un efect întârziat şi prelungit. Aceste insuline
acoperă necesarul bazal de insulină şi sunt numite insuline intermediare. Intrarea în acţiune a
insulinelor NPH începe la aproximativ 2 ore după injectare. Efectul maxim se obţine după 4-6
ore, iar durata totală de acţiune se ridică la 8-12 ore.

Insulinele NPH pot fi regăsite de asemenea în amestecuri cu insulină normală sau cu

analogi de insulină cu acţiune rapidă (insuline premixate).

2. Insulina retard Zinc

Prin legarea la molecula de insulină a ionilor de zinc rezultă insuline cristaline

(Ultratard), cu o durată de acţiune de 12-36 ore. Pentru acoperirea necesarului bazal de insulină
cu ajutorul acestor insuline, este cel mai adesea suficientă doar o injecţie pe zi. Se regăsesc mai
ales în schemele de insulinoterapie intensificate . Totuşi absorbţia în organism a acestor suspensii
cristaline este foarte variabilă, astfel că folosirea lor în tratament nu este suficient de sigură.
Durata lungă de acţiune este de asemenea dezavantajoasă din punct de vedere al flexibilităţii
utilizatorului, astfel că în special noaptea şi în timpul activităţilor sportive apar frecvent
hipoglicemii.

O insulină retard cu zinc este şi insulina amorfă semilentă. Debutul acţiunii este mai rapid
şi durata de acţiune mai lungă decât în cazul insulinei NPH. Ea poate fi introdusă când sub
tratament cu insulină NPH (administrată seara) apar hipoglicemii severe spre dimineaţă.

5. Insulinele retard Surfen

Acestea rezultă prin legarea la molecula de insulină a derivatului sintetic de uree Surfen.
Mai demult aceste insuline erau frecvent folosite. În prezent ele sunt folosite rar, în special
datorită atrofiei şi distrofiei ţesutului adipos care poate apare la locul de injectare.

6. Amestecuri de insulină normală cu insulină NPH

Acestea se potrivesc mai ales în cadrul unei scheme de insulinoterapie convenţională cu

2-3 injecţii pe zi. Astfel este posibilă reducerea numărului de injecţii zilnice şi ajustarea cantităţii
de insulină potrivit necesarului metabolic. Prin amestecarea insulinei normale sau a unui analog
rapid de insulină cu insulină NPH, fiecare pacient diabetic poate să obţină un amestec potrivit
propriului organism. Injectarea trebuie efectuată la fel ca şi în cazul insulinei NPH pure, strict
subcutanat.

7. Analogii de insulină cu acţiune îndelungată

Insulina Glargin (Lantus), cu durată lungă de acţiune, a fost produsă numai în urmă cu
câţiva ani. Acţiunea acesteia durează 16-30 ore, astfel că o singură injecţie pe zi este necesară.
Spre deosebire de insulina NPH, Glargin nu produce în sânge o creştere puternică şi de scurtă
durată a insulinemiei – ‘’ peak ‘’. De aceea pericolul de hipoglicemii nocturne în urma
administrării înainte de culcare este mai mic decât în cazul NPH. Introducerea insulinei Glargin
este de preferat la pacienţii care prezintă sub tratament cu NPH glicemii ridicate à jeun, sau
hipoglicemii nocturne.

Insulina Detemir (Levemir) este şi ea un analog cu acţiune îndelungată şi prezintă

avantajul unei farmacocinetici constante. Indicaţiile sunt asemănătoare insulinei Glargin.

Scheme de insulinoterapie
 Locul pe care insulinoterapia îl ocupǎ în tratamentul tipului 2 de diabet, schema şi dozele
de insulinǎ ce ar trebui folosite, rǎmân subiecte îndelung comentate. Toate aceste variabile rǎmân
la decizia medicului curant şi a pacientului. Baza tratamentului diabetului zaharat tip de 2
rǎmâne în continuare dieta corectǎ şi intensificarea activitǎţii fizice. Aceste mǎsuri trebuie
aplicate timp de cel puţin 3 luni înainte de începerea farmacoterapiei. Terapia nemedicamentoasǎ
are un caracter multimodal şi trebuie sǎ aibǎ în vedere nu numai corectarea glicemiei ci şi a
tensiunii arteriale, a lipidelor şi a obezitǎţii, alǎturi de renunţarea la fumat. Abia când aceste
mǎsuri dau greş este momentul începerii farmacoterapiei. Aceasta are în prim plan biguanidele
(ex: Metformin) şi preparatele sulfonil-ureice, alǎturi de inhibitori de alfa-glucozidazǎ şi
glitazone.

Rǎmâne întrebarea dacǎ dupǎ eşecul monoterapiei antidiabetice orale de 3 luni (Hb1C >
7% ) ar trebui deja indicatǎ terapia cu insulinǎ sau ar trebui indicatǎ combinaţia a 2 antidiabetice
orale. Dacǎ se opteazǎ pentru terapia cu insulinǎ, noi decizii se impun a fi luate: substituţie unicǎ
bazalǎ cu insulinǎ, administrarea preprandialǎ de insulinǎ, terapia convenţionalǎ sau terapia
intensificată cu insulinǎ sau chiar terapia prin pompe de insulinǎ.

În cadrul substituţiei unice bazale cu insulină, analogii de insulinǎ cu acţiune lungǎ

Glargin (Lantus) şi Detemir (Levemir) resuşesc, alǎturi de antidiabeticele orale, sǎ asigure o
terapia optimală pentru mulţi pacienţi cu diabet tip 2, reducând frecvenţei hipoglicemiilor
nocturne în comparaţie cu insulina NPH. Terapia combinatǎ antidiabetice orale + insulinǎ bazală
(BOT) mai prezintǎ şi avantajul unei creşterii mai scăzute în greutate.

În afarǎ de terapia oralǎ combinatǎ cu insulinǎ bazalǎ existǎ aşa numita terapie
suplimentarǎ cu insulinǎ (SIT), adicǎ administrarea unei insuline rapide (normale sau analog cu
acţiune scurtǎ - Lispro (Humalog), Aspart (Novorapid) sau Glulisin (Apidra)) la mesele
principale, la pacienţii care prezintă valori normale à jeun şi hiperglicemii postprandiale.

La ora actuală în Germania, numai o treime din preparatele de insulină sunt insuline
premixate, alcătuite dintr-o insulină cu acţiune scurtă şi una cu acţiune îndelungată, folosirea
acestora reprezentând terapia convenţională cu insulină (CT). Terapia convenţionalǎ poate fi
folositǎ în continuare cu succes în special la pacinţi mai în vârstă, în timp ce terapia intensificată
cu insulinǎ (ICT) este preferatǎ de cei mai mulţi tineri (terapia cu injecţii multiple). Tendinţa
actuală în cadrul terapiei intensificate este de a combina o insulină cu acţiune de cât mai lungă, “
insulină bazală” care acoperă necesităţile metabolice bazale, precum şi utilizarea insulinelor
foarte rapide (analogi de insulină), în măsură să cupeze creşterea postprandială a glicemiei. Până
acum câţiva ani, preparatele disponibile realizau controlul bazal doar prin injectarea de 2, 3 sau
chiar 4 ori pe zi a unei insuline precum NPH, în condiţiile în care nu era acceptată montarea unei
pompe de insulină. Pe de altă parte, se impunea respectarea intervalului de 20 – 40 minute de la
injectarea insulinei prandiale (rapide) până la masă, pentru ca aceasta să se absoarbă
corespunzător. În prezent utilizarea analogilor cu acţiune lungă Glargin sau Detemir asigură la
mulţi pacienţi un control glicemic bazal satisfăcător printr-o singură administrare zilnică, iar
analogii cu acţiune foarte rapidă permit alimentarea imediat după administrarea dozei
preprandiale.
 Există câteva situaţii în care folosirea pompei de insulină se poate dovedi mai
avantajoasă. Un exemplu bun îl reprezintă pacientele diabetice care doresc să rămână însărcinate
şi în consecinţă necesită un control glicemic foarte bun. Pompa de insulină eliberează o rată
bazală programabilă, iar bolusurile preprandiale trebuie stabilite de utilizator în funcţie de
aportul de glucide. Ea trebuie purtată pe corp, limitând uşor activităţile fizice şi creând deseori
un disconfort mai mult psihic decât fizic. Pe de altă parte, aceasta scuteşte pacientul de stresul
injecţiilor multiple zilnice, motiv pentru care există pacienţi care preferă pompa celorlalte
metode de tratament.

Autori: Prof. Dr. med. Helmut Schatz (Bochum); Dr. med. Melanie Stapperfend, Prof. Dr. med.
Werner Scherbaum (Düsseldorf);

Articolul de mai sus este un rezumat al articolelor care pot fi citite în original în limba germană
sub următoarele linkuri:

http://www.diabetes-deutschland.de/1362.htm
http://www.diabetes-deutschland.de/1047.htm
http://www.diabetes-deutschland.de/4648.htm
http://www.diabetes-deutschland.de/1643.htm