Chetionarul CAT in BPOC -

primul instrument
de imbunatatire a dialogului
dintre medic si pacient

Conf. Dr. Antigona Trofor

 BPOC la nivel global
Epidemiologie
210 millioane pacieni

Mortalitate
3 milioane decese n 2005 (5% din totalitatea deceselor)

Progresie estimat
A treia cauz de deces n 2030
>30% cretere a numrului de decese n urmtorii 10 ani fr implementarea
unor msuri de prevenie

Variabilitate
90% din decese n rile cu venituri mici i medii n care nu sunt
disponibile sau implementate strategii eficiente de prevenie i control

World Health Organization. 2009.

 BPOC este singura cauz major de deces
n ntreaga lume care a crescut semnificativ
n ultimii ani

Proporia din rata de

deces din 1965
3,0

2,5 Boal AVC Alte BPOC Toate

coronarian Boli CV celelalte
2,0 ischemic cauze

1,5

1,0

0,5
0 59% 64% 35% +163% 7%

Modificrile procentuale ale ratelor de deces ajustate dup

CV = cardiovasculare vrst n SUA, 19651998

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

 Pana in 2020 BPOC va deveni
a 3-a cauza de mortalitate din lume

1990 2020
Boala coronara ischemica
Boli cerebrovasculare
Infectii de tract respirator 3
inferior
Boli diareice
Afectiuni perinatale
6
BPOC
Tuberculoza
Pojar Cancer de stomac
Accidente rutiere HIV
Cancer pulmonar Suicid

Murray & Lopez LANCET 1997

 BPOC n Europa

A patra cauz de deces cu potenialul de a deveni a treia

cauz de deces n urmtorii15 ani

200,000300,000 decese anual n Europa

Pierderi n productivitatea muncii cauzate de BPOC

28.5 miliarde anual

European Lung Foundation. Raise awareness about COPD in the EU. 2006.
 Pacienii pot subestima impactul
bolii de care sufer

Datele studiului referitor la impactul BPOC n Europa i

America de Nord n 20001 (n=3265) au indicat urmtoarele:

36% dintre cei pe care dispneea i-a mpiedicat s

prseasc domiciliul i-au descris starea ca fiind medie
sau moderat
60% dintre cei cu apariia dispneei dup cteva minute de
mers pe o suprafa plan i-au descris starea ca fiind
medie sau moderat

1. Rennard S et al. Eur Respir J 2002;20:799805.

 BPOC are un impact semnificativ asupra
pacienilor*1

Impactul BPOC n Europa i America de Nord n 2001

100
<65 ani
65 ani
Subieci cu limitari (%)

80

p<0.05

60

40

20

0
Activiti Efort fizic Activitati Somn Activiti Via Familie
sportive i normal sociale casnice sexual
recreative

*Persoanele cu vrste 45ani diagnosticate cu emfizem, bronit cronic sau BPOC, sau care respect definiia simptomatic a bronitei cronice.
1. Rennard S et al. Eur Respir J 2002;20:799805.
 Exacerbrile BPOC nu sunt
ntotdeauna raportate
Chiar i dup diagnosticarea BPOC, pot avea loc exacerbri ale bolii care nu
sunt raportate, ceea ce conduce la un tratament suboptim al afeciunii 1,2
100
90
80
70
Pacieni (%)

60 n=61*
50
40
51% 49%
30
20
10
0 Adaptat din
Exacerbare raportat
Exacerbare neraportat Seemungal TAR et al 2
*Un total de 190 exacerbari pe parcursul unui an

Exacerbare diagnosticat n cazul n care urmtoarele simptome s-au manifestat pe parcursul a 2 zile
consecutive:
2+ simptome majore (dispnee, expectoraie purulent, expectoraie abundent)
1 simptom major + 1 simptom minor (rinoree abundent, dificulti de respiraie, dureri n gt, tuse, febr)

1. Wilkinson TM et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;169;12981303.

2. Seemungal TAR et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:14181422
i atunci ce facem cnd suntem fa
n fa cu aceti pacieni?
Sunt bine, dar
nu pot urca
scrile fr s
rmn fr Ce mai
suflu faci?

Sunt bine,
cred

Stabilirea unui limbaj i a unei nelegeri

comune medic-pacient este necesar pentru
gestionarea optim a BPOC
Ce facem n timpul unei vizite
normale de control n cazul unui
pacient cu BPOC?

Intrebm despre simptomatologie?

Intrebm despre starea de sntate n general?
Efectum o msurtoare spirometric?
Intrebm despre persistena obiceiului de a fuma?
Discutm despre vreme?
Intrebm despre limitrile pe care le resimte pacientul n
viaa de zi cu zi?
Verificm tehnica inhalatorie?
Ce facem n timpul unei vizite normale de control
n cazul unui pacient cu BPOC?
Care dintre aceste intrebri sunt de fapt importante
pentru a decide ce facem n continuare?

Intrebm despre simptomatologie?

Intrebm despre starea de sntate n general?
Efectum o msurtoare spirometric?
Intrebm despre persistena obiceiului de a fuma?
Discutm despre vreme?
Intrebm despre limitrile pe care le resimte pacientul n
viaa de zi cu zi?
Verificm tehnica inhalatorie?
 Necesitatea unei nelegeri
adecvate a impactului BPOC, att din
partea pacientului, ct i din partea medicului

Stabilirea
Stabilirea unui
unui limbaj
limbaj i
i aa unei
unei nelegeri
nelegeri generale
generale medic-pacient
medic-pacient
este
este necesar
necesar pentru
pentru gestionarea
gestionarea optim
optim aa BPOC
BPOC

Simpla
Simpla msurare
msurare aa funciei
funciei pulmonare
pulmonare nu
nu reflect
reflect impactul
impactul BPOC
BPOC

Este
Este necesar
necesar ca
ca medicii
medicii i
i pacienii
pacienii s
s aib
aib la
la dispoziie
dispoziie oo metod
metod
standard
standard de
de evaluare
evaluare aa impactului
impactului BPOC
BPOC

O
O mai
mai bun
bun nelegere
nelegere va
va permite
permite oo gestionare
gestionare optim
optim aa pacientului
pacientului

Un
Un nou
nou chestionar
chestionar ar
ar trebui
trebui s
s fie
fie scurt
scurt i
i simplu,
simplu, auto-administrat,
auto-administrat,
adecvat
adecvat pentru
pentru uz
uz frecvent
frecvent i
i ar
ar trebui
trebui s
s realizeze
realizeze oo evaluare
evaluare
general
general aa impactului
impactului BPOC
BPOC asupra
asupra pacientului
pacientului
Chestionarele existente actual

Relevante n privina impactului bolii

Comprehensive conin multiple domenii de investigare

Reproductibile i transparente

Utile pentru ca aduc mult mai multe informaii comparativ

cu simplul Cum te mai simi astzi?
 Diferenele dintre chestionarele de
evaluare a impactului BPOC
SGRQ1 Scala de msurare CCQ3 CAT
a dispneei (MRC)2

Msoar starea de Msoar doar Msoar controlul Msoar impactul

bine a pacientului i dispneea clinic general al BPOC
starea alterat de asupra pacienilor
sntate
Utilizat n studii clinice Utilizat n practica de Utilizat n practica de
zi cu zi zi cu zi
Lung (76-ntrebri) Scurt (5 ntrebri) Scurt (10 ntrebri) Scurt (8 ntrebri)
Completare pe Pe hrtie Pe hrtie Pe hrtie
calculator
Complex Simplu Simplu Simplu

Dezvoltat fr Dezvoltat fr Dezvoltat cu Dezvoltat pe baza

consultarea consultarea consultarea declaraiilor
pacienilor pacienilor pacienilor pacienilor

Diferene comparativ cu CAT

CCQ, Clinical COPD Questionnaire; MRC, Medical Research Council; SGRQ, St Georges Respiratory Questionnaire.
1. Jones PW et al. Resp Med 1991; 85 (Suppl B): 2531;
2. Bestall JC et al. Thorax 1999; 54: 581586; 3. Van der Molen T et al. Health Qual Life Outcomes 2003; 1: 1322.
 Contribuii la procesul de
dezvoltare CAT
Contribuia pacienilor si a unor
organizaii de renume implicate Comitet Director alctuit din
n managementul bolilor experi internaionali independeni,
respiratorii cu sprijinul GSK

EFA (Federaia European a Asociaiilor de Paul Jones (Regatul Unit)

Pacieni suferind de Alergii i Boli David Price (Regatul Unit)
Respiratorii ) Christine Jenkins (Australia)
IPCRG International primary care Fernando Martinez (SUA)
Respiratory Group (Federatia internationala
Thys Van der Molen (Olanda)
a medicilor de familie grupul de boli
Marianella Salapatas (Preedinte EFA)
respiratorii)
Alvar Agusti (Spania)
Marc Miravitles (Spania)
Comitetul tiinific al Societii Europene de Nicholas Roche (Frana)
Boli Respiratorii (ERS) Peter Kardos (Germania)
Au existat de asemenea discuii cu comisiile Mike Thomas (Regatul Unit)
de dezvoltare a ghidurilor terapeutice Otto Bauerle (Mexic)
Eduardo Calvo (Spania)

Acest chestionar a fost elaborat cu sprijinul GlaxoSmithKline

CAT constituie marca inregistrata a grupului de companii GlaxoSmithKline
 nvnd din alte patologii

Instrumente simple au fost

dezvoltate, validate i utilizate n
ultimii ani pentru a facilita dialogul
eficient dintre pacient i medic
Testul de Control al Astmului (ACT)
Scorul Internaional al Simptomelor
Prostatice (IPSS)
Instrument de evaluare a riscului de
fractur secundar osteoporozei
(FRAX)

Este necesar utilizarea unui instrument simplu pentru a

asigura nelegerea reciproc a stadiului i impactului bolii i o
gestionare optim a BPOC n viitor
 Ce este CAT?

Este un instrument de comunicare intre medic i pacient n

condiiile timpului limitat pe care-l au la dispoziie
Ajut medicul s neleag mai bine impactul BPOC
asupra pacientului
Ajut pacientul s exprime n detaliu ce il afecteaz
Identific aspecte ce pot necesita investigaii
suplimentare
Ajut la evaluarea progresiei i deteriorrii BPOC
 Ce nu este CAT?

CAT nu va realiza:

Diagnosticarea BPOC / nlocuirea spirometriei

Msurarea controlului

Evaluarea severitii BPOC i a severitii impactului

Ghidarea medicilor n luarea de decizii specifice de

gestionare i tratament, ci doar de avertizare a necesitii
de modificare a tratamentului
Utilizarea CAT
De ce?
De ctre cine?
Cnd?
 Motivele ce susin utilizarea CAT

CAT este un chestionar simplu i scurt care poate fi completat cu

uurin i rapiditate de ctre pacientul cu BPOC.

CAT creeaz un cadru propice pentru nceperea unei discuii eficiente

ntre medic i pacient.

CAT are scopul de a v ajuta att pe dumneavoastr ct i pe pacient

s obinei o nelegere comun i o evaluare ct mai obiectiv a
impactului bolii asupra calitii vieii.
 Motivele ce susin utilizarea CAT

CAT v poate ajuta s identificai n ce domenii BPOC are o influen

semnificativ asupra strii de sntate a pacientului.

n consecin, vei avea mai multe informaii n momentul discuiei cu

pacientul i vei putea lua decizii privind managementul, astfel nct
s-i oferii pacientul dumneavoastr o calitate a vieii mbuntit.
 Care sunt pacienii potrivii pentru
completarea CAT?

CAT se adreseaz tuturor pacienilor diagnosticai cu

BPOC
CAT a fost elaborat i validat la pacieni cu grade diferite
de severitate a BPOC conform definiiei Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
Nu va ajuta la identificarea co-morbiditilor i nici nu va
oferi informaii pentru deciziilor de management ale
acestora.
Incadrarea CAT n evaluarea clinic
a BPOC

CAT asigur informaii suplimentare celor obinute prin

alte evalurii clinice a BPOC recomandate de ghidurile
actuale de management (evaluarea riscului de
exacerbare i a gradul de obstrucie al cilor aeriene,
evaluate prin intermediul spirometriei).
Instruciuni pentru completarea
chestionarului CAT

Coninutul chestionarului CAT a fost dezvoltat prin

consultarea pacienilor cu BPOC.
Include 8 ntrebri simple pe care pacienii le pot nelege
i la care pot rspunde cu uurin.
Nu este necesar s i ajutai pentru completarea acestuia.
De fapt, este mult mai bine s l completeze n mod
independent.
 Recomandri privind frecvena
utilizrii CAT

Frecvena optim pentru completarea CAT urmeaz s fie

determinat conform utilizrii n condiii reale n practica
clinic.
Pn n momentul n care devin disponibile date
suplimentare referitoare la acest aspect, comitetul de
elaborare recomand ca pacienii s completeze
chestionarul CAT la fiecare 3 luni.
 Intervalul de scor n CAT

Intervalul de scor al CAT este ntre 0-40

Implicaia scorurilor CAT trebuie interpretat n corelaie cu

gradul de severitate a bolii pentru fiecare pacient.

Se ateapt ca pacienii cu BPOC mai sever (conform

GOLD) s aib scoruri mai mari.
Intelegerea scorului
Scorul initial (prima administrare a chestionarului)

la un pacient cu BPOC poate fi folosit pentru a testa daca scorul

pacientului este mai ridicat decat ne asteptam dupa evaluarea clinica
scorurile cu valorile mari pentru anumite elemente din CAT (pentru un
VEMS dat) pot indica nevoia de iniiere sau adugarea unei intervenii

Scorul longitudinal (administrarea secvenial n timp) poate fi

folosit pentru a evalua:
- dac pacientul raspunde la tratament
- dac starea de sntate a pacientului s-a deteriorat

Daca scorul CAT nu se modific, tratamentul nu trebuie

oprit, deoarece mbuntirea calitii vieii nu este singurul
obiectiv al terapiei.
Relaia ntre scor i ntrebri

CAT pune la dispoziie un scor general care

semnific:
Gradul de extindere/impact al BPOC asupra
pacientului
Gradul de modificare al acestui impact n urma
tratamentului
I
Fiecare ntrebare cu scor mare reprezint
Zona n care att medicul ct i pacientul trebuie s
se concentreze pentru o analiz mai atent i
investigaii suplimentare
 Ce nseamn o modificare
a scorului CAT?

Ce modificare (cretere) n scorul CAT nseamn o

deteriorare din punct de vedere clinic, una care s necesite
reevaluarea abordrii tratamentului existent?

Comitetul de Elaborare a chestionarului CAT sugereaz

o modificare de minim 2 puncte

Relaia ntre ntrebri i
aspectele importante ce
necesit evaluare n BPOC

Simptome 1,2,3,4
Statusul mental 6
Statusul funcional 5
Gradul de oboseal 7

Gradul de dispnee 4
Limitarea activitilor 8
Exacerbri 1,2
 Efectul exacerbrilor asupra
scorurilor CAT

Scorurile CAT la pacienii cu exacerbri moderat-severe sunt

cu aproximativ 5 uniti mai mari dect cele ale pacienilor fr
exacerbri.
Pe baza cunotinelor din acest moment, cel mai probabil
aceasta va fi amploarea modificrii scorului CAT n momentul n
care un pacient are o exacerbare.
O alt potenial aplicare a CAT ar putea fi evaluarea gradului
de recuperare n urma unei exacerbri acute prin reevaluarea
scorului CAT la 2-3 luni de la producerea evenimentului.
 CAT - sprijin n managementul
exacerbrilor

Prin identificarea unor scoruri mari la intrebrile privind

simptomatologia

Identificarea meninerii unor scoruri generale mari la

evaluarea urmtoare poate atrage atenia n privina
necesitii suplimentarii aciunilor terapeutice.
 Evaluarea rspunsul la tratament
cu ajutorul CAT
Testul CAT are un grad mare de reproductibilitate, similar VEMS
Se consider c amploarea relativ a rspunsului la tratament pe
care l indic va fi similar cu cel oferit de VEMS.
Testul CAT va fi o metod sigur de evaluare a rspunsului la
tratament n general, dar mai puin eficient n evaluarea raspunsului
individual la un tratament specific.
Cu toate acestea, CAT va asigura o evaluare a strii de sntate a
pacientului care va fi foarte util n evaluarea iniial i pentru
urmrirea evolutiei pe termen mediu i lung.
Utilizarea ntrebrilor incluse n CAT

CAT trebuie folosit ca ntreg.

CAT a fost validat sub forma unui chestionar de 8 intrebri, iar acestea
nu trebuie fragmentate sau folosite individual.
Aceasta va reduce integritatea i capacitatea de evaluare a
chestionarului.
Cu toate acestea, rspunsul la ntrebrile individuale poate
fi folosit pentru a v indica acele domenii legate de starea de sntatea
a pacientului care pot fi afectate mai sever decat altele.

Ex.: Un pacient poate avea scoruri mai mari pentru tuse i sput, n timp
ce altul este posibil s aib scoruri maxime la intrebarile despre
activitate sau somn
 Testul cultural al CAT
Utilizarea terminologiei CAT n afara limbii engleze

Obiectiv:
De a menine integritatea CAT n toate rile:
Anumii termeni pot fi adaptai n vederea asigurrii integritii
culturale
nlocuirea intrebrilor nu va fi permis pentru a asigura
validitatea chestionarului
Pentru a atinge acest obiectiv:
CAT a fost validat n diverse locaii similare sau diferite din punct
de vedere cultural
Dup validare a avut loc traducerea i analiza cognitiv a CAT
 Traducerea i analiza cognitiv

Procesul de validare lingvistic a fost atent supravegheat pentru a nu se

pierde sensul intrebrilor n procesul de traducere i pentru a pstra
validitatea chestionarului
Traduceri din engleza n limba int, de ctre persoane diferite, vorbitori nativi
de limb int, validate de tere persoane

Traducerea obinut a fost retradus n limba engleza de alte persoane

vorbitori nativi de limb int, fr acces la chestionarul original n limba englez
pentru a se verifica dac se obine varianta original

Aprobare de ctre un consiliu medical dup armonizarea traducerii

Verificarea final de ctre un numr de pacieni cu BPOC vorbitori nativi de

limb int pentru verificarea nelegerii sensului fiecarei ntrebri
 Traducere

Chestionarul a fost tradus ntr-un numr de 15 limbi (inclusiv romna)

urmnd s se finalizeze traducerea ntr-un numr important de limbi la
nivel global

Disponibil on-line la adresa www.CATestonline.org

CAT va fi disponibil i poate fi folosit gratuit oriunde (utilizarea sa nu va

atrage nici un fel de costuri).
 Utilizare uoar n practica
de zi cu zi
Completarea CAT necesit
aproximativ 2 minute

Completat de pacient fr efort

suplimentar din partea medicului

Poate fi completat:
Acas
In sala de ateptare
In timpul consultaiei
 Rolul CAT n managementul BPOC
Exemplificare a gradelor de impact i interveniile
recomandate
Scor Nivelul de Imaginea clinic despre impactul BPOC n funcie de
CAT impact scorul CAT
10-20 Mediu BPOC este una dintre cele mai importante
probleme pe care pacienii le prezint. Ei au cteva
zile bune pe sptmn ns tusea cu expectoraie
sunt prezente n cele mai multe zile i au una sau
2 exacerbri pe an. Prezint deasemenea dispnee n
majoritatea zilelor i deseori se trezesc cu senzaia
de constricie toracic sau wheezing. Dispneea lor se
accentueaz cnd ncearc s se aplece iar scrile le
urc ntr-un ritm sczut. Treburile n gospodrie le fac
cu greutate i trebuie s fac pauze dese pentru a se
odihni.
<10 Sczut Cele mai multe zile sunt bune, dar BPOC creeaz
cteva probleme i oprete pacienii s fac anumite
lucruri pe care ei ar dori s le fac. Ei tusesc mai
multe zile pe sptmn i au dispnee cnd fac
sport, sau trebuie s transporte greuti. Ei trebuie s
ncetineasc ritmul sau s se opreasc cnd
trebuie s urce un deal sau cnd au de mers mai
repede pe teren plan. In general obosesc destul de
uor.
Posibile consideraii despre management
Pacientul are posibilitatea de mbuntire a strii
de sntate optimizarea managementului.
In plus, fata de recomandrile pentru pacienii cu
scor CAT sczut se mai ia in considerare:
Revizuirea terapiei de ntreinere este
optim?
Trimiterea pentru realibitare pulmonar
Asigurarea celor mai bune abordri
terapeutice pentru reducerea i gestionarea
exacerbrilor
Revizuirea factorilor agravani pacientul nc
fumeaz?
Renunarea la fumat
Vaccinare gripal anual
Reducerea expunerii la factori de risc pentru
exacerbri
Administrarea terapiei justificat de
evaluarea clinic
 Rolul CAT n managementul BPOC
Exemplificare a gradelor de impact i interveniile
recomandate

Scor Nivelul de Imaginea clinic despre impactul BPOC n funcie de Posibile consideratii despre management
CAT impact scorul CAT

>30 Foarte Starea lor de sntate i oprete s fac tot ce-i doresc i Pacientul are nevoie de o mbuntire a strii de
mare nu au niciodat o zi bun. In momentul n care doresc sntate
s fac un du sau o baie este nevoie de mult timp pentru a
reui. Ei nu pot iei n ora pentru a-i face cumprturile,
s se recreeze sau s fac anumite treburi n gospodrie. In plus fa de recomandrile pentru pacientii cu scor
In cele mai multe cazuri ei nu se pot deplasa la o distan CAT sczut sau mediu se mai ia in considerare:
mare de scaun sau pat. Sentimentul lor este ca au devenit Trimiterea la un medic specialist (daca suntei
invalizi. medic de familie)

>20 Mare BPOC i oprete s fac majoritatea lucrurilor pe care i le

De asemenea, luai n considerare:
doresc. Sunt dispneici n momentul n care fac o
plimbare n jurul casei sau incearc s se spele sau s Adugarea de tratamente farmacologice
se imbrace singuri. Dispneea poate aparea chiar cand Recomandare pentru reabilitatea pulmonar
ncearc s vorbeasc. Tusea ii epuizeaz iar
simptomele pulmonare le deranjeaz somnul n Asigurarea celor mai bune abordri cu privire la
majoritatea nopilor. Ei simt c activitatea fizic nu este scderea i gestionarea exacerbrilor
sigur pentru ei i tot ceea ce fac cere foarte mult efort. Ei
se tem i devin panicai deoarece simt c nu pot controla
problemele lor pulmonare.
Concluzii - CAT n practic

CAT i va ajuta pe medici s neleag starea fiecrui

pacient n orice moment dat

CAT va oferi medicilor i pacienilor o nelegere general

asupra bolii i o evaluare a impactului BPOC

CAT nu va diagnostica BPOC, nu va nlocui spirometria

i nu va msura gradul de control al bolii

CAT va contribui la optimizarea gestionrii BPOC

Concluzii: Beneficiile i viitorul CAT

CAT
CAT -- chestionar
chestionar de
de evaluare
evaluare validat,
validat, scurt
scurt i
i simplu
simplu care
care msoar
msoar
impactul
impactul general
general al
al BPOC
BPOC asupra
asupra pacienilor
pacienilor

CAT
CAT va
va asigura
asigura nelegerea
nelegerea necesar
necesar att
att de
de ctre
ctre medic,
medic, ct
ct i
i de
de
ctre
ctre pacient
pacient pentru
pentru oo gestionare
gestionare optim
optim aa BPOC
BPOC

CAT
CAT va
va contribui
contribui la
la detectarea
detectarea schimbrilor
schimbrilor produse
produse de-a
de-a lungul
lungul
evoluiei
evoluiei i
i tratamentului
tratamentului

CAT
CAT va
va permite
permite utilizarea
utilizarea regulat
regulat att
att de
de ctre
ctre medici,
medici, ct
ct i
i de
de ctre
ctre
pacieni
pacieni pentru
pentru monitorizarea
monitorizarea afeciunii
afeciunii

CAT
CAT aa fost
fost tradus
tradus ntr-o
ntr-o gam
gam larg
larg de
de limbi
limbi strine
strine i
i aa fost
fost supus
supus unei
unei
analize
analize cognitive
cognitive

CAT
CAT este
este disponibil
disponibil gratuit
gratuit pe
pe www.CATestonline.org
www.CATestonline.org
 Concluzii

CAT marcheaz o dezvoltare important i unic n

gestionarea i asistena acordat pacienilor
diagnosticai cu BPOC
BPOC reprezint o surs semnificativ de ngrijorare
pentru sistemele de sntate,medici i pacieni deopotriv

Sunt necesare noi iniiative pentru reducerea poverii BPOC

CAT poate contribui la o mai bun nelegere a impactului

BPOC att de ctre medici, ct i de ctre pacieni

Acest test va permite luarea de decizii terapeutice

adecvate, ncercarea de a optimizeza calitatea vieii
pacientului i de a reduce impactul afeciunii.
Discuii