Hematomul

extradural
Prof.Univ.Dr. Sorin Hostiuc
UMF Carol Davila București
Definiție
colecție hematică între stratul periosteal al
durei mater și tăblia internă a calvariei
Vascularizație
• rețea extrem de colateralizată
• artere meningee
• anterioare <= a. etmoidale <=a.
oftalmice
• medii =<a. maxilară internă (cca
50% din totalul EDH)
• posterioare <= a. vertebrale,
occipitale, faringiene ascendente,
PICA
• intrinseci <= în pereții sinusurilor
durale
• vene meningee (în sp. v meningee
medie, a doua ca frecvență)
=>sinusurile durale
• vene emisare (scalp/periost=>
sinusuri durale)
• limfatice durale (descoperite în
2014) (paralele cu arterele
meningee și sinusurile durale)
 • membrană greu extensibilă, fibroasă
• compartimentează creierul
• scăzută => copii, tineri => risc crescut de EDH
• crescută:
• copii mici

Aderență • vârstnici
• asociate cu patologii
• inflamatorii
dura- scalp • tumorale
• hematoame extra/subdurale
• calcificare/osificare durală:
• hiperparatiroidism
• fibroza sistemică nefrogenică
• sindromul de nevi celulari bazali
• secundar unei hemoragii epidurale
Calcificarea apoi osificarea unui hematom extradural
Sursă: https://doi.org/10.13004/kjnt.2014.10.2.152
 Date epidemiologice
Bir SC, Maiti TK, Ambekar S, et al. (2015) Incidence, hospital costs and
in-hospital mortality rates of epidural hematoma in the United States.
Clinical neurology and neurosurgery 138: 99–103.
Mortalitate:
- generală: 3.6%
- crește odată cu vârsta
 Rahimi A, Corley JA, Ammar A, et al. (2022) The unmet global
burden of cranial epidural hematomas: A systematic review and

Incidența în
meta-analysis. Clinical neurology and neurosurgery 219: 107313.

cadrul TCC-
urilor
 Mortalitatea în
cazurile operate
v neoperate
Bărbați - 73,7%
Asociate AR – 47,4%
Necesitând intervenții
chirurgicale – 76%
Lobato RD, Rivas JJ, Cordobes F, et al. (1988) Acute epidural hematoma: an analysis of factors
influencing the outcome of patients undergoing surgery in coma. Journal of neurosurgery 68(1): 48–57.

Factori de prognostic
negativ
 dimensiunea hematomului: clinic manifeste >35ml;
prognostic infaust probabil >75-100 ml (Madea)

viteza de apariție a simptomelor

evoluția conștienței

Mortalitea viteza de augmentare a dimensiunilor hematomului

depinde de
prezența fracturilor

prezența leziunilor cerebrale asociate

Mt(EDH)<Mt(SHD)
 HED => dimensiuni limitate deoarece:
• o mare parte din Ec => dispersată prin
fracturarea osului supraiacent
• Ec >> => transmisă spre creier =>
leziuni axonale (în sp. corpus callosum +
trunchi) /contuzii/dilacerări
Cinetică • acumularea necesită un oarecare grad
de impermeabilitate a cavității formate
între dură și calvarie
• în caz contrar => sângele scapă spre
exterior/interior (forța necesară pentru
separarea durei de calvarie e de regulă mai
mare comparativ cu cea necesară pentru
deplasarea structurilor cerebrale sau
epicraniene)
 Mecanisme
• direct – forță aplicată la nivelul calvariei => separarea durei
periosteale =>lezare vasculară prin dilacerare sau întindere
• indirect => asociat unor fracturi indirecte (f. rar)
Cauze:
- AR (cca.50%)
- precipitare (cca. 30%)
- heteroagresiuni (cca 10%)
- cauze netraumatice (cca 2%): sinuzite, tulburări de coagulare,
metastaze durale, malformații vasculare durale, tumori hemoragice,
histiocitoză cu celule Langerhans

Kihara K, Sato M, Kado K, Fukuda K, Nakamura T, Yamakami I. [A case of acute intracranial epidural hematoma caused by chronic nasal sinusitis]. No Shinkei Geka. 2015 Jan;43(1):69-74. Japanese. doi:
10.11477/mf.1436202949. PMID: 25557102.
Saha, Biplab, and Aditi Saha. “Spontaneous Epidural Hemorrhage in Sickle Cell Disease, Are They All the Same? A Case Report and Comprehensive Review of the Literature.” Case reports in hematology vol. 2019
8974580. 26 Jun. 2019, doi:10.1155/2019/8974580
Lee KW, McLeary MS, Zuppan CW, Won DJ. Langerhans’ cell histiocytosis presenting with an intracranial epidural hematoma. Pediatr Radiol. 2000 May;30(5):326-8. doi: 10.1007/s002470050750. PMID: 10836596.
Morfologie
• acumulare hematică, de regulă la nivelul
feței convexe a neurocraniului
• deplasare laterală limitată de zonele de
aderență crescută între dura și calvarie
• formă:
• lenticulară (dg dif cu HSD – semilunară) =>
acumulări arteriale sau vene mari
• plană – acumulări venoase (mici)
 Leziuni asociate

fracturi craniene (60-

98%), procentele cele deplasează linia mediene
indentare encefal
mai mari fiind în cazul (dacă are de dim. +),
EDH de fosă posterioară

contuzii și hernieri:
• comprimarea ACP când
traversează tentorium => infarct leziuni durale – energii
hemoragic al lobilor occipital leziuni epicraniene
medial și temporal inferior
cinetice f mari
• hemoragii Duret => SCR
central
Indentarea generată de EDH (creier formolizat) - deplasarea contralaterală a liniei mediene
- contuzie hemoragică temporală ipsilaterală
- incizura Kernohan

Nicoll J, Bone I și Graham D (2006) Adams & graham’s

introduction to neuropathology 3ed. Hodder Education.
 Localizare

tipic: temporoparietal (55-75%)

relativ frecvent: parieto-occipital (20%)

rare: infratentoriale (cca 5%)

extrem de rare: vertex (asociate cu deplasarea sinusului

sagital superior), de fosă craniană anterioară și mijlocie

la copii: frecvențe similare în regiunile occipitală, frontală

și fosa posterioară
localizare
tipică EDH
 • tipic: pierderea conștienței =>conștient
(ore) => obnubilare + hemipareză
contralaterală + midriază ipsilaterală
(<25% din cazuri)
• alte variante:
• conștiență păstrată continuu
Clinic • pacient inconștient continuu
• inconștient => conștient
• conștient=>inconștient
• simptome mascate (intoxicații, cu
precădere etanolice) => întârziere
diagnostic
Pupilă
• inițial =>mioză ipsilaterală (iritarea mecanică/chimică a n.
oculomotor)
• faza a doua =>midriază ipsilaterală (semnul Kernohan) =>
comprimarea pedunculului cerebral contralateral de
marginea tentorium cerebelli datorită hernierii trantentoriale
cerebrale)
• asociază hemipareză ipsilaterală (încrucișarea fibrelor motorii)
• faza a treia => semnul Hutchinson (midriază fixă, bilaterală)
• inițial =>mioză ipsilaterală (iritarea mecanică/chimică a n.
oculomotor)
• faza a doua =>midriază ipsilaterală (semnul Kernohan) =>
indentarea pedunculului cerebral contralateral de marginea
tentorium cerebelli datorită hernierii trantentoriale cerebrale)
• asociază hemipareză contralaterală
 sub 48h

sânge proaspăt/coaguli roșietici negricioși, fără membrană

prognostic -depinde de viteza de acumulare și de cantitatea

acumulată

HED Acute • indicatori de prognostic negativ: GCS<9, devierea liniei mediane>19mm,

acumulări>75ml.

Subclasificare

supraacute: rupturi masive ale a. meningei medii, cu mortalitate

aproape de 100% imediat după evenimentul traumatic

acute propriu-zise: rupturi arteriale mai mici sau venoase

 • simptomele apar la 48h-14z de la
evenimentul traumatic
• # subacut/cronic – neclară => mulți autori
le consideră echivalente, neexistând
criterii clare de diferențiere
• mici
HED Subacute • creștere lentă

sau Cronice • sursă venoasă (sinusurile durale, vase

diploice)
• neevacuate – resorbire în 3-15S sau
calcificare/osificare
• resorbția << SDH (suprafețele adiacente –
os, dura – mai puțin absorbante)
 • evaluarea inițială CT e negativă
• cca 30%!!!:
• repetarea procedurii imagistice dacă apar
simptome
• pot fi legate cauzal de un eveniment
HED traumatic, chiar dacă CT-ul inițial este
negativ
Întârziate • cauza: leziune vasculară mică, inițial
nesângerândă dat. concomitenței unui
alt hematom sau edemului cerebral =>
sângerarea apare doar după scăderea
presiunii intracraniene
 arterială: de regulă a. m. m => simptome
apar rapid, severitate crescută, mortalitate
crescută dacă nu se intervine chirurgical rapid

venoasă – devin manifeste la ore/zile

Clasificare
funcție de • cauză importantă de EDH întârziate <= presiune de
perfuzie redusă
sursă
durală – variantă de EDH venoasă

• mai frecvente la copii, în asociere cu fracturile osoase

=> localizări # față de adulți
• creștere lentă, prognostic mult mai bun decât la adulți
 caracteristici similare cu SDH

Histologie
evoluție temporală ceva mai lentă decât SDH:

• migrarea fibroblaștilor din stratul extern al durei către coagul apare

la 2-3 zile și devine evidentă la 6 zile (întârziere de 2 zile față de
SDH)

organizarea avansată a coagulului – evidentă la 12 zile

osificarea hematomului neresorbit – frecventă, în sp, la

copii și precoce (de la 12z)

resângerări – mult mai rare decât la SDH

• dacă apar => localizate la nivelul feței durale a hematomului

(vascularizație++)
Concentrația alcoolului în hematoame corespunde concentrației la momentul
producerii evenimentului și poate fi utilă pentru stabilirea succesiunii evenimentelor
traumatice și a intervalului de timp de la momentul evenimentului traumatic la deces
Oehmichen M, Auer RN și Konig HG (2006) Forensic Neuropathology and Associa
Neurology. Berlin, Heidelberg, New York: Springer.
Variante de EDH
EDH spontan (netraumatic)
• cca 2%
• variante:
• asociată infecțiilor paracraniene (sinusuri paranazale, ureche medie, orbită)
=> slăbesc peretele vascular și duc la distensia spațiului extradural prin
acumulare de exsudat sau puroi
• asociată cu tulburări de coagulare (congenitale, dobândite, iatrogene)
• asociată cu malformații vasculare (MAV durale,hemangioame durale,
anevrisme de a.m.m)
• asociate cu afecțiuni neoplazice
• primar cerebrale
• metastatice (carcinoame ovariene, hepatice, gastrice, pulmonare etc)
 • EDH dezvoltat pe o
metastază a unui
carcinom hepatic
• EH – densități mixte
(săgeată)
• asociază osteoliză la
nivel petros (*)

Kim Y-S, Moon K-S, Lee K-H, et al. (2016) Spontaneous acute epidural hematoma developed
due to skull metastasis of hepatocelluar carcinoma: A case report and review of the literature.
Oncology letters 11(1): 741–744.
EDH Bilateral
• 5-10%
Subtipuri:
• simultane - ν+: fracturi lineare ce traversează linia mediană => rupturi
ale sinusului sagital superior => hemoragii bilateral fie sub forma
unui singur EDH fie a unor EDH în oglindă
• consecutive – al doilea EDH apare de regulă ca o consecință a
decompresiunii primului EDH => scade presiunea intracraniană
=>permite acumularea de sânge în spațiul extradural dintr-o sursă cu
presiune de perfuzie scăzută
 caz – EDH bilateral cu
sursă atipică de
sângerare
• bărbat, 31A, heteroagresiune
(lovit cu o bârnă din lemn)
• CT: EDH frontotemporal dr cu
hematom subgaleal supraiacent
+ parietal stg post
• fractură lineară care pleacă de la
nivelul osului parietal dr anterior
către osul parietal stg posterior
• surse sângerare:
• venoasă – sinusul sagital superior dr
• arterială : a.m.m stg, ramura
posterioară

Fadalla T, Jalaleldean B, Suliman M, et al. (2022) Post-traumatic bilateral synchronous acute

extradural hematomas: A case report and review of literature. Annals of medicine and surgery
(2012) 75: 103377.
 caz – EDH triplă – simultană și consecutivă
• B, 32A, heteroagresune
1
• CT inițial: EDH frontal drept 1
+ EDH temporal
2
stâng+fracturi multiple
biletaral, frontal, parietal și
temporal 2

• evacuare EDH bilateral,

chirurgical
• CT postoperator: EDH
întârziat, parietal stâng =>
evacuat postoperator 3

Fricia, M., Umana, G. E., Scalia, G., Raudino, G., Passanisi, M.,
Spitaleri, A., & Cicero, S. (2019). Post-traumatic triple acute
epidural hematomas: first report of bilateral synchronous
epidural hematoma and a third delayed. World Neurosurgery.
EDH contralateral
• extrem de rar
• variantă de EDH întârziat, devenind manifest după evacuarea
unei hemoragii cerebrale contralaterale=> scade presiunea
intracraniană
• mecanisme:
• vas anterior lezat traumatic/netraumatic => întindere bruscă dat.
scăderii presiunii intracraniene => sângerare
• EDH dublu, consecutiv (al doilea EDH e inițial nedetectat)
Hematom caloric
• apare în arsuri
• temp crescută=>fisuri craniene+exfoliere a durei de SI a
calvariei => exsudarea sângelui din sinusuile venoase
• NU sugerează traumatism craniocerebral!
• caracteristici morfologice:
• culoare roz, spumos
• densitate scăzută
• formă semilunară

Coty J-B, Nedelcu C, Yahya S, et al. (2018) Burned bodies:
post-mortem computed tomography, an essential tool for
modern forensic medicine. Insights into imaging 9(5): 731–743.
Cadavru carbonizat, împușcat la nivel toracic (cca 200 fragmente de
șrapnel)
CT: hematom extradural SEMILUNAR, ce traversează linia mediană,
densitate SCĂZUTĂ (CT)
• Kranioti EF, Nathena D, Spanakis K, et
al. (2021) Unenhanced PMCT in the
diagnosis of fatal traumatic brain injury
in a charred body. Journal of forensic
and legal medicine 77: 102093.