Infecțiile tractului urinar rămân o cauză semnificativă a morbidității la toate grupele de vârstă.

Studiile
recente au contribuit la definirea mai bine a grupurilor de populație expuse riscului acestor infecții,
precum și a strategiilor de management cele mai rentabile. Inițial, o infecție a tractului urinar ar trebui
clasificată ca complicată sau necomplicată. Clasificarea ulterioară a infecției prin sindrom clinic și gazdă
(adică, cistită acută la femei tinere, pielonefrită acută, infecție cauzată de cateter, infecție la bărbați,
bacteriurie asimptomatică la vârstnici) ajută medicul să determine strategiile adecvate de diagnostic și
de management. Infecțiile necomplicate ale tractului urinar sunt cauzate de un grup previzibil de
organisme sensibile. Aceste infecții pot fi tratate empiric fără a fi nevoie de culturi de urină. Cea mai
eficientă terapie pentru o infecție necomplicată este un curs de trei zile de trimetoprim-sulfametoxazol.
Infecțiile complicate sunt diagnosticate prin culturi cantitative de urină și necesită un curs mai lung de
tratament. Bacteriuria asimptomatică necesită rareori tratament și nu este asociată cu o creștere a
morbidității la pacienții vârstnici.

Infecțiile tractului urinar (UTI) sunt principala cauză a cheltuielilor de morbiditate și de îngrijire a
sănătății la persoanele de toate vârstele. Tinerii tineri activi sexual sunt afectați în mod disproporționat,
dar mai sunt și alte populații, inclusiv persoanele în vârstă și cele supuse instrumentării genitourinare
sau cateterizării. Aproximativ 40 la suta dintre femei raporteaza ca au avut un UTI la un moment dat in
viata lor.1 UTIs sunt principala cauza de bacteremie gram-negative. În Statele Unite, aceste infecții
reprezintă aproximativ 7 milioane de vizite la birou și peste 1 milion de spitalizări, pentru un cost total
anual de peste 1 miliard de dolari.1,2

Studiile publicate recent au adăugat la corpul de cunoștințe privind patogeneza, diagnosticul și

managementul UTI. Cu toate acestea, multe aspecte practice trebuie abordate pe deplin. Când trebuie
să se obțină culturi de urină? Ce limită de diagnosticare ar trebui utilizată pentru a defini infecția? Care
este durata optimă a tratamentului și cum trebuie administrat acesta? Are bacteriurie la persoanele în
vârstă care conduc la rezultate negative? Ar trebui trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim, Septra) să
rămână terapia inițială de alegere pentru UTIs? Acest articol clarifică aceste probleme prin revizuirea
abordării diagnosticului și tratamentului fiecărui grup de pacienți expuși riscului de UTI. În plus, o simplă
abordare diagnostică a infecției tractului urinar la adulți este prezentată în Figura 1.

O clasificare recentă a UTI este cea mai utilă din punct de vedere clinic deoarece împarte pacienții în
grupuri pe baza factorilor clinici și a impactului lor asupra morbidității și tratamentului (Tabelul 1) .3
Aceste categorii sunt: cistită acută necomplicată la femei tinere; cistită recurentă la femei tinere;
pielonefrită acută necomplicată la femei tinere; UTI complicată și subcategoriile acesteia; UTI referitoare
la cateterul intern; UTI la bărbați; și bacteriurie asimptomatice.

Cistita acută necomplicată la femeile tinere

Cei mai expuși riscului pentru UTI sunt femei tinere sexual active. Tendința lor de a dezvolta UTI a fost
explicată pe baza anatomiei (în special a unei urete scurte) și anumiți factori comportamentali, incluzând
întârzieri în micțiune, activitate sexuală și utilizarea diafragmelor și spermicidelor (ambele promovează
colonizarea zonei periuretrale cu bacterii coliforme) .4 Din fericire, majoritatea UTI din această populație
sunt necomplicate și sunt rareori asociate cu anomalii funcționale sau anatomice. În studiile privind
femeile care prezintă disurie și frecventa crescută de urinare, pielografia intravenoasă și ultrasonografia
au demonstrat rate scăzute (mai puțin de 1%) ale anomaliilor anatomice corectate chirurgical ale
tractului urinar.5 De aceea, tratamentele agresive de diagnosticare sunt nejustificate la femeile tinere
prezentând un episod necomplicat de cistită.3,6
Diagnosticul UTI sa bazat odată pe o cultură de urină cantitativă care a generat mai mult de 100.000 de
unități de colonizare (CFU) de bacterii pe mililitru de urină, denumită "bacteriurie semnificativă" .7
Această valoare a fost aleasă datorită specificității sale ridicate pentru diagnosticul de infecție
adevărată, chiar și la persoanele asimptomatice. Cu toate acestea, mai multe studii8-10 au stabilit că o
treime sau mai multe femei simptomatice au un număr de CFU sub acest nivel (infecții cu număr mic de
coliformi) și că un număr de bacterii de 100 CFU pe ml de urină are o valoare predictivă pozitivă ridicată
pentru cistită la femeile simptomatice. Din păcate, unele laboratoare clinice nu înregistrează numărare
mai mică de 10.000 CFU per ml de urină. Ca rezultat, infecțiile cu număr mic de coliformi nu sunt
diagnosticate de aceste laboratoare.

Microbiologia cistitei necomplicate este limitată la câțiva agenți patogeni. Un procent de 90% dintre
episoadele de cistita necomplicate sunt cauzate de Escherichia coli, 10-20% sunt cauzate de
Staphylococcus saprophyticus cu coaguloză negativă și 5% sau mai puțin sunt cauzate de alte organisme
Enterobacteriaceae sau enterococci.3 În plus, susceptibilitatea antimicrobiană a acestor organismele
sunt extrem de previzibile. Până la o treime din uropatogeni sunt rezistenți la ampicilină și sulfonamide,
dar majoritatea sunt susceptibili la trimetoprim-sulfametoxazol (85 până la 95%) și fluorochinolone
(95%) .3,11

Având în vedere spectrul limitat de organisme cauzatoare și susceptibilitatea previzibilă a acestora,

culturile de urină și testele de susceptibilitate adaugă puțin la alegerea antibioticului pentru tratamentul
cistitei acute necomplicate la femeile tinere. Prin urmare, culturile de urină nu mai sunt pledoariate ca
parte a lucrărilor de rutină ale acestor pacienți. În schimb, acești pacienți trebuie supuși unei proceduri
de laborator abreviate, în care prezența pyurie este confirmată de analiza urinară tradițională (examen
de urină roșie), tehnica camerei de numărare a celulelor sau un test de leșie pentru esterul de
leucocite.3,6

Un test pozitiv pentru leucocite esterază are o sensibilitate raportată de 75 până la 90% în detectarea
piuriei asociată cu UTI. Gramul de colorare a urinei neconjugate poate fi folosit pentru a detecta
bacteriuria. În acest test semiquantitative, un organism pe câmp de imersie în ulei se corelează cu
100.000 CFU per ml prin cultură.1 Deoarece procedura este consumatoare de timp și are o sensibilitate
scăzută, nu este efectuată în mod obișnuit în majoritatea laboratoarelor clinice decât dacă este solicitată
în mod specific. În practica de astăzi în birou, testul cu jet de azot pentru nitrit este folosit ca marker
surogat pentru bacteriurie. Trebuie remarcat faptul că nu toți uropatogienii reduc nitrații la nitriți. De
exemplu, speciile enterococci, S. saprophyticus și Acinetobacter nu dau rezultate fals negative.
Sensibilitățile și specificitățile testelor utilizate în mod obișnuit pentru a diagnostica UTI sunt prezentate
în Tabelul 2.12

Opțiunile de tratament pentru cistita necomplicată includ terapia antibiotică cu doză unică și cursurile
de antibiotice cu durata de trei sau șapte zile (Tabelul 3). Tratamentul cistitei cu șapte sau mai multe zile
de antibiotice o dată a fost standardul terapiei. Deși acest regim a fost foarte eficace, acesta a fost
asociat cu o anumită (deși scăzută) frecvență a efectelor secundare. Terapia cu o singură doză pare să
ofere avantajele unui cost scăzut, al unei compatibilități ridicate și al unei eficacități comparabile.
Studiile care utilizează 3 g amoxicilină, 400 mg trimetoprim (Proloprim), două până la trei comprimate
trimetoprim-sulfametoxazol de dublă concentrație, 800 mg norfloxacină (Noroxin), 125 mg
ciprofloxacină (Cipro) sau 200 mg ofloxacină (Floxin) a confirmat că terapia cu doză unică este foarte
eficientă în tratamentul cistitei acute complicate, cu rate de vindecare cuprinse între 80 și 99%.

Fosfomicină trometamină (Monurol) poate fi administrată ca un singur plic oral 3 g pentru tratamentul
infecțiilor urinare necomplicate acute. Acest medicament este activ împotriva speciilor de E. coli,
enterococci și Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella și Serratia. Rata de vindecare clinică este estimată la
99%. Fosfomicina poate fi utilizată în siguranță în timpul sarcinii.13

Terapia antibiotică cu doză unică a căzut în dezavantaj când sa observat că femeile au avut un risc
crescut de recidivă în șase săptămâni de la tratamentul inițial.14,15 Riscul a fost atribuit eșecului
antibioticelor cu doză unică de eradicare a bacteriilor gram-negative din rectul, sursa sau rezervorul
pentru uropatogeni ascendenți.

Spre deosebire de terapia antibiotică cu doză unică, un regim de trei zile reduce transportul rectal al
bacteriilor gram-negative și nu este asociat cu o rată ridicată de recurență. Astfel, schemele de trei zile
par să ofere combinația optimă de confort, cost redus și o eficacitate comparabilă cu cea a regimurilor
de șapte zile sau mai mult, dar cu mai puține efecte secundare.11

Un studiu randomizat16 a comparat trei zile de terapie cu trimetoprim-sulfametoxazol, o tabletă cu

dublă rezistență de două ori pe zi, cu trei zile de tratament, utilizând următoarele medicamente:
nitrofurantoină (Macrodantin), 100 mg de patru ori pe zi; cefadroxil, 500 mg de două ori pe zi; și
amoxicilină, 500 mg de trei ori pe zi. S-a constatat că trimetoprim-sulfametoxazolul este tratamentul cel
mai rentabil. Schemele de trei zile de ciprofloxacină, 250 mg de două ori pe zi și ofloxacină, 200 mg de
două ori pe zi, au fost recent comparate cu terapia cu trimetoprim-sulfametoxazol în trei zile.3,11
Fluoroquinolonele orale au produs mai bune rate de vindecare cu o mai mică toxicitate, cost total.

Chinolonele care sunt utile în tratarea cistitei complicate și necomplicate includ ciprofloxacina,
norfloxacina, ofloxacina, enoxacina (Penetrex), lomefloxacina (Maxaquin), sparfloxacina (Zagam) și
levofloxacina (Levaquin) .11 Furochinolona mai nouă, sparfloxacina, pe zi, ca doza inițială și apoi 200 mg
pe zi timp de două zile, este echivalentă cu trei zile de tratament cu ofloxacină sau ciprofloxacină. Cu
toate acestea, sparfloxacina poate determina fototoxicitate și, de asemenea, a fost asociată cu
prelungirea intervalului QT.17

Pe baza costului și eficacității, trimetoprim-sulfametoxazolul rămâne antibioticul ales în tratamentul

infecțiilor urinare necomplicate la femeile tinere. Utilizarea fluoroquinolonelor ca terapie de primă linie
pentru infecțiile urinare necomplicate trebuie descurajată, cu excepția pacienților care nu tolerează
sulfonamide sau trimetoprim, care au o frecvență ridicată de rezistență la antibiotice din cauza
tratamentului antibiotic recent sau care locuiesc într-o zonă în care rezistența semnificativă la
trimetoprim-sulfametoxazol. Trei zile este durata optimă a tratamentului pentru cistita necomplicată.
Un curs de șapte zile ar trebui luat în considerare la femeile gravide, la femeile diabetice și la femeile
care au prezentat simptome mai mult de o săptămână și care prezintă un risc crescut de pielonefrită din
cauza întârzierii tratamentului.

Până la 20% dintre femeile tinere cu cistită acută dezvoltă UTI recurente. În timpul acestor episoade
recurente, organismul cauzal trebuie identificat prin cultura urinei și apoi documentat pentru a ajuta la
diferențierea dintre recădere (infecție cu același organism) și recidivă (infecție cu diferite organisme).
Infecțiile multiple cauzate de același organism sunt, prin definiție, complicate UTI și necesită cursuri mai
lungi de antibiotice și, eventual, teste de diagnostic suplimentare (a se vedea discuția despre UTI
complicate). Din fericire, UTI cele mai recurente la femeile tinere sunt infecții necomplicate cauzate de
diferite organisme. Aceste infecții nu sunt în general asociate cu anomalii anatomice care stau la baza și
nu necesită o prelucrare suplimentară a tractului genito-urinar.5,11,18

Femeile care au mai mult de trei recidive UTI documentate prin cultura urinei în decurs de un an pot fi
administrate folosind una din cele trei strategii preventive3,19:

Tratamentul auto-auto-tratament cu un curs de terapie standard de trei zile.

Profilaxia postcoitală cu o jumătate dintr-o tabletă cu dublă rezistență la trimetoprim-sulfametoxazol

(40/200 mg) dacă UTI au fost în mod clar legate de actul sexual.

Profilaxie zilnică continuă cu unul din aceste regimuri pe o perioadă de șase luni: trimetoprim-
sulfametoxazol, comprimat de o jumătate pe zi (40/200 mg); nitrofurantoină, de la 50 la 100 mg pe zi;
norfloxacin, 200 mg pe zi; cefalexin (Keflex), 250 mg pe zi; sau trimetoprim, 100 mg pe zi.

Fiecare dintre aceste regimuri sa dovedit a diminua morbiditatea infecțiilor urinare recurente fără o
creștere concomitentă a rezistenței la antibiotice. Studiile pe termen lung au demonstrat că profilaxia cu
antibiotice este eficientă timp de până la cinci ani cu trimetoprim, trimetoprim-sulfametoxazol sau
nitrofurantoin, fără apariția rezistenței la medicament.3,19 Din păcate, profilaxia cu antibiotice nu pare
să modifice istoricul recidivelor 40-60% dintre aceste femei își restabilesc modelul sau frecvența
infecțiilor în șase luni de la oprirea profilaxiei.19

UTI complicată

Un UTI complicat este unul care apare din cauza factorilor anatomici, funcționali sau farmacologici care
predispun pacientul la infecții persistente, infecții recurente sau insuficiență de tratament. Acești factori
includ situații întâlnite adesea la bărbații în vârstă, cum ar fi mărirea glandei prostatei, blocaje și alte
probleme care necesită plasarea dispozitivelor urinare și prezența bacteriilor rezistente la antibiotice
multiple. Deși E. coli sensibil la antibiotice este responsabilă pentru mai mult de 80% din infecțiile UTI
necomplicate, aceasta reprezintă mai puțin de o treime din cazurile complicate.1,3 Clinic, spectrul UTI
complicat poate varia de la cistită până la urosepsie cu șoc septic.

Cultură precară a urinei și informații privind sensibilitatea sunt necesare pentru a viza și a eradica cel
mai bine agenții patogeni în UTI complicate. Aceste infecții sunt, de obicei, asociate cu bacteriurie cu
număr mare de infectări (mai mare de 100 000 CFU per ml de urină). Ocazional, poate fi observată o
scădere cantitativă la pacienții care suferă diureză sau care se află în insuficiență renală. Terapia
empirică inițială pentru acești pacienți trebuie să includă un agent cu un spectru larg de activitate
împotriva uropatogienilor așteptați. Tratamentul include cel mai adesea o fluorochinolonă, administrată
pe cale orală dacă este posibil. La pacienții care nu sunt în stare să tolereze medicația orală sau care
necesită spitalizare pentru probleme medicale concomitente, terapia inițială adecvată poate fi
administrarea parenterală a uneia dintre următoarele: o cefalosporină de a treia generație cu activitate
antipseudomonală cum ar fi ceftazidimă (Fortaz) sau cefoperazonă (Cefobid) , cefepime (Maxipime),
aztreonam (Azactam), imipenemcilastatin (Primaxin) sau combinația dintre penicilină antipseudomonală
(ticarcilină [mezicilină], piperacilină [Pipracil]) cu aminoglicozidă.

Enterococilor se întâlnesc frecvent uropatogeni în UTI complicate. În zonele în care prevalează

Enterococcus faecium rezistent la vancomicină, agentul experimental quinupristindalfopristin (Synercid)
poate fi util.20

Pacienții cu UTI complicați necesită cel puțin un curs de terapie de 10 până la 14 zile. Următoarele
culturi de urină trebuie efectuate în decurs de 10 până la 14 zile după tratament, pentru a se asigura că
uropatogenul a fost eradicat. Studii recente au arătat că pacienții inițial plasați pe terapie parenterală
pot fi trecuți la terapia orală în decurs de 72 de ore, atâta timp cât se îmbunătățesc clinic și pot tolera
agentul oral, și este disponibil un regim care acoperă patogenul (ele) identificat (e) .11 , 21

UTI la bărbați

Infecțiile tractului urinar apar cel mai frecvent la bărbații mai în vârstă cu boală prostatică, obstrucție de
ieșire sau instrumentație pentru tractul urinar. Aceste infecții apar ocazional la bărbații tineri care
participă la sexul anal (expunerea la E. coli în rect), care nu sunt circumciși (colonizarea glandului și a
prepuțului crescut de E. coli) sau a căror partener sexual este colonizat cu uropatogeni.

La bărbați (spre deosebire de femei), o cultură a urinei care generează mai mult de 1.000 CFU dintr-un
agent patogen per ml de urină este cel mai bun semn al unei infecții ale tractului urinar, cu o
sensibilitate și specificitate de 97 procente. 23 Bărbații cu infecții ale tractului urinar ar trebui să
primească un minim de șapte zile de tratament cu antibiotice (fie trimetoprim-sulfametoxazol sau o
fluorochinolonă). Cu toate acestea, pot fi necesare cursuri mai extinse, de exemplu, la bărbații cu infecții
ale tractului urinar asociate și prostatită. Există un consens privind necesitatea unei lucrări urologice la
bărbații cu infecții ale tractului urinar. În rândul tinerilor cu cistita acută care răspund la șapte zile de
tratament, tratamentele diagnostice dincolo de culturi sunt, în general, nereceptive.24 Evaluarea
urologică trebuie efectuată în mod obișnuit la adolescenți și la bărbați cu pielonefrită sau infecții
recurente.11,25 Când este sursa bacteriană prostatică a unei infecții ale tractului urinar, eradicarea
necesită de obicei terapie cu antibiotice timp de șase până la 12 săptămâni și, în cazuri rare, chiar mai
mult.

Cateter-asociate UTI

Între 10 și 20% dintre pacienții internați primesc un cateter Foley. Odată ce acest cateter este instalat,
riscul de bacteriurie este de aproximativ 5% pe zi. Cu cateterizare pe termen lung, bacteriuria este
inevitabilă. Cateterul asociat cu infecții ale tractului urinar reprezintă 40% din toate infecțiile
nosocomiale și este cea mai frecventă sursă de bacteriemie gram-negativă la pacienții spitalizați.26

Diagnosticul infecției tractului urinar asociat cateterului poate fi făcut atunci când cultura de urină indică
100 sau mai multe UFC per ml de urină de la un pacient cateterizat. Microbiologia infecțiilor asociate
cateterului asociate cu tractul urinar include speciile E. coli și Proteus, Enterococcus, Pseudomonas,
Enterobacter, Serratia și Candida. Distribuția bacteriană reflectă originea nosocomică a infecțiilor
deoarece atât de mulți uropatogeni sunt achiziționați exogen prin manipularea cateterului și a
dispozitivului de drenaj. Bacteriuria este adesea polimicrobică, în special la pacienții cu catetere urinare
de lungă durată.

Bacteriuria simptomatică la un pacient cu un cateter Foley internat trebuie tratată cu antibiotice care
acoperă uropatogeni potențiali nosocomiali. Pacienții cu infecții ușoare până la moderate pot fi tratați
cu unul dintre chinolonele orale, de obicei timp de 10 până la 14 zile. Tratamentul antibiotic parenteral
poate fi necesar la pacienții cu infecții severe sau la pacienții care nu pot tolera medicamentele pe cale
orală. Durata recomandată a tratamentului pentru infecții severe este între 14 și 21 de zile. Tratamentul
nu este recomandat pacienților cu cateterism care prezintă bacteriurie asimptomatice, cu următoarele
excepții: pacienții imunosupresați după transplantul de organe, pacienții cu risc de endocardită
bacteriană și pacienții care urmează să fie supuși instrumentării tractului urinar.26

Bacteriuria este aproape inevitabilă prin cateterism pe termen lung, iar strategiile de prevenire au fost în
mare parte nereușite. La acești pacienți, cateterul trebuie schimbat periodic pentru a preveni formarea
de concreții și obstrucție care pot duce la infecții. S-a arătat că antibioticele sistemice profilactice
întârzie debutul bacteriuriei la pacienții cu infarct miocardic, dar această strategie poate duce la
creșterea rezistenței bacteriene.26 Terapia antibiotică profilactică a reușit să reducă frecvența
bacteriuriei numai la pacienții care pot fi înțărcați din catetere cateterizare intermitentă.

Bacteriuria asimptomatică

Bacteriuria asimptomatică este definită ca prezența a peste 100.000 CFU per ml de urină golită la
persoanele fără simptome de infecție a tractului urinar. Cea mai mare populație de pacienți cu risc de
bacteriurie asimptomatică este vârstnicii. Până la 40% dintre bărbații și femeile în vârstă pot avea
bacteriurie fără simptome. Deși studiile precoce au evidențiat o asociere între bacteriurie și mortalitatea
în exces, studii mai recente nu au demonstrat nici o astfel de legătură.27 De fapt, screening-ul agresiv al
persoanelor în vârstă pentru bacteriurie asimptomatice și tratamentul ulterior al infecției nu a
descoperit că reduce fie complicațiile infecțioase, fie mortalitate. În consecință, această abordare nu
este în prezent recomandată.

Trei grupe de pacienți cu bacteriurie asimptomatice s-au dovedit a beneficia de tratament: (1) femeile
însărcinate, (2) pacienții cu transplant renal și (3) pacienții care urmează să fie supuși procedurilor
tractului genito-urinar.3 Între 2 și 10% sunt complicate de UTI; dacă sunt lăsate netratate, 25-30% dintre
aceste femei dezvoltă pielonefrită.28,29 Sarcina complicată de pielonefrită a fost asociată cu sugarii cu
greutate mică la naștere și prematuritate. Astfel, femeile gravide trebuie să fie testate pentru
bacteriurie prin cultura urinei la 12 până la 16 săptămâni de gestație. Prezența a 100.000 CFU de bacterii
pe ml de urină este considerată semnificativă.

Femeile gravide cu bacteriurie asimptomatice trebuie tratate cu un curs de antibiotice de trei până la
șapte zile, iar urina trebuie ulterior cultivată pentru a asigura vindecarea și evitarea recidivei.29 Deși
amoxicilina este frecvent sugerată ca agent de alegere, E. coli este acum frecvent rezistent la ampicilină,
amoxicilină și cefalexină. Astfel, tratamentul trebuie să se bazeze pe rezultatele testelor de
susceptibilitate. Se poate de asemenea utiliza nitrofurantoina sau trimetoprim-sulfametoxazolul; cu
toate acestea, trebuie să se acorde prudență în al treilea trimestru, deoarece sulfonamidele concurează
cu legarea bilirubinei la nou-născut.

Infecțiile simptomatice ale tractului urinar complică 1 până la 2% din sarcini, de obicei la femeile cu
bacteriurie persistentă.28,29 Majoritatea femeilor însărcinate cu pielonefrită trebuie spitalizate. Inițial,
acești pacienți trebuie să primească terapie antibiotică intravenoasă. Ei ar trebui să finalizeze un curs de
14 zile de terapie antibiotică acută, urmat de terapie de substituție nocturnă până la naștere. Studii
recente au arătat că femeile gravide selectate cu pielonefrită pot fi tratate fie cu ceftriaxonă
administrate intramuscular (Rocephin), fie cu cefalexină administrată oral.28 Ceftriaxona, cefalosporină
administrată parenteral de a treia generație, este un agent adecvat pentru tratamentul spitalizat.
Tetraciclinele și fluoroquinolonele trebuie evitate în timpul sarcinii.

Autoritatea tuturor informațiilor despre autor

ROBERT ORENSTEIN, D.O., este profesor asistent la Departamentul de Medicina Interna din Virginia
Commonwealth University College din Virginia, Richmond. El este, de asemenea, director al programului
HIV / SIDA de la Hunter Holmes McGuire Veterans Affairs Medical Center, de asemenea, în Richmond.
Dr. Orenstein a absolvit Universitatea de Medicină Osteopatică și Științe Medicale, Des Moines, Iowa. A
terminat o reședință în medicina internă la Centrul Medical Geisinger, Danville, Pa., Și o bursă în
domeniul bolilor infecțioase la Colegiul Medical din Virginia ....