r

o
(>

rj 1
7

Sistemul urinar
r1

-
•W.

t.
I

<■?

PREZENTARE GENERALĂ A SISTEMULUI VASCULARIZAȚIA RINICHIULUI / 722 o

URINAR/698 VASELE LIMFATICE/724 1

STRUCTURA GENERALĂ A RINICHIULUI / 699 INERVAȚIA RINICHIULUI/724 /-»

Capsula / 699 URETERUL, VEZICA URINARĂ Șl URETRA / 724

Corticala si medulara / 700
t
Ureterele / 726
Lobii și lobulii renali / 701
Vezica urinară / 727
Nefronul / 701 Uretra/727
Organizarea generală a nefronului / 701
Tubii nefronului / 703 Fișa 20.1 Considerații funcționale: Rinichiul și
Tipuri de nefroni / 704 vitamina D / 699
Tubii colectori / 705 Fișa 20.2 Corelație clinică: Glomerulonefrite induse
Aparatul de filtrare al rinichiului / 705 de anticorpi anti-membrană bazală glomeruIară;
Mezangiul / 711 Sindromul Goodpasture / 706
Aparatul juxtaglomerular / 712 Fișa 20.3 Corelație clinică: Sistemul renină
FUNCȚIILE TUBILOR RENALI / 714 - angiotensină - aldosteron și hipertensiunea
Tubul confort proximal / 715 arterială / 713
Tubul drept proximal / 716 Fișa 20.4 Corelație clinică: Examenul de urină / 714
Segmentul subțire al ansei Henle / 717 Fișa 20.5 Considerații funcționale: Structura și funcțiile
Tubul drept distal / 718 canalelor de apă tip aquaporine / 720
Tubul confort distal / 718 Fișa 20.6 Considerații funcționale: Hormonul antidiuretic
Tubul conector / 719 reglează activitatea tubilor colectori / 721
Tubii colectori corticali și medulari / 719
CELULELE INTERSTIȚIALE / 720
7i6î\
HISTO FIZI OLOGI A RINICHIULUI / 720 - HISTOLOGIE101 / 728
^MJSTCXOGlfj

PREZENTARE GENERALĂ7 A SISTEMULUI catabolism. Pentru menținerea homeostaziei organismului-

URINAR
Sistemul urinar este constituit din doi rinichi, două uretere,
care realizează legătura dintre fiecare rinichi și vezica urinară,
și uretra, prin intermediul căreia se permite pasajul urinei din
vezica urinară către exterior.
Rinichii dețin un rol important în homeostazia organismu­
lui prin conservarea fluidelor și a electroliților, dar și prin
eliminarea produșilor de catabolism.
Ca și alte organe, precum plămânii și ficatul, rinichii rețin în
organism substanțele necesare și elimină o serie de produși de
rinichii reabsorb apă, electroliți și o serie de metaboliți. Rinichi:
intervin decisiv în menținerea constantă a pH-ului plasmei,
prin reglarea echilibrului acido-bazic, realizat prin eliminarea
de ioni de hidrogen atunci când fluidele devin prea acide sau
prin eliminarea de bicarbonat atunci când fluidele corporale
devin prea alcaline. Rinichii joacă un rol important în reglarea
și menținerea compoziției și volumului fluidelor extracelulare.
Deșeurile metabolice sunt eliberate de către celule în torentul
circulator și apoi, la nivelul rinichilor, acestea sunt îndepărtate
din sânge prin filtrare și excretate în urină.
Rinichii sunt organe intens vascularizate, ei primind apro­
ximativ 25% din fluxul sistolic cardiac. Atât funcția excreto-

698
 X
FISA 20.1 Considerații funcționale: Rinichiul si vitamina D
J ■>
*
In pofida numelui său, vitamina D este un precursor inactiv
care suferă o serie de transformări pentru a deveni un hormon
pe deplin activ ce intervine în reglarea nivelului calcemiei. Cele
două surse de vitamină D din organismul uman sunt:
• Pielea, la nivelul căreia vitamina D3 (colecalciferolul)
este produsă rapid sub acțiunea razelor ultraviolete asupra
precursorului acesteia, 7-dehidrocolesterolul. Pielea este sursa
majoră de vitamină D-j, mai ales în regiunile în care nu se rea­
lizează suplimentarea aportului vitaminei D prin dietă. în mod
normal, o expunere zilnică la lumina solară cuprinsă între 30
minute și 2 ore poate oferi suficientă vitamină D pentru a satis­
face necesarul zilnic al organismului pentru această vitamină.
• Dieta, din care vitamina D3 este absorbită de intestinul
subțire în asociere cu chilomicronii.
La nivel sanguin, vitamina D3 este atașată la proteina de
legare a vitaminei D și transportată la ficat. La nivel hepa­
tic are loc prima transformare ce implică hidroxilarea vitaminei
D3, cu formarea 25-OH vitaminei D3. Acest compus este
eliberat în torentul circulator și suferă a doua hidroxilare la
nivelul tubilor renali proximali, pentru a produce un compus
foarte activ, 1,25-(OH)2 vitamina D3 (calcitriolul). Acest
proces este reglat fie în mod indirect, prin creșterea nivelului
rie, cât și cea homeostatică a rinichiului încep când sângele
ajunge la nivelul aparatului de filtrare glomerular. Inițial,
plasma este separata de celule și proteinele cu greutate mole­
culară mare, rezultând un ultrafiltrat glomerular de sânge
sau urină primară, care este ulterior modificat prin rcabsorb-
ția selectivă și secreția specifică realizată de celulele renale.
Urina finală este condusă prin intermediul ureterclor la nive­
lul vezicii urinare, unde este depozitată până la eliminare prin
intermediul uretrei.
Urina finală conține apă, electroliți și produși de catabo-
lism precum uree, acid uric, creatinină și alți compuși de de­
gradare metabolică a unor variate substanțe.
Rinichiul funcționează și ca un organ endocrin.
Activitățile endocrine renale includ:
• Sinteza și secreția hormonului glicoproteic eritropoietină
(EPO), care acționează asupra măduvei osoase și reglează
critropoieza, ca răspuns la scăderea concentrației sanguine
de oxigen. EPO este sintetizată de către celulele endoteli-
ale ale capilarelor pcritubulare de la nivelul corticalei renale
și acționează asupra unor receptori specifici de pe supra­
fața celulelor progenitoare eritrocitare (Er-P) din măduva
osoasă. Forma recombinantă a eritropoietinei (RhEPO)
este utilizată în tratamentul anemiei pacienților cu boală
renală cronică în stadiu terminal. Aceasta este folosită
și pentru tratarea anemiei cauzate de supresia medulară
care se dezvoltă la pacienții cu SIDA tratați cu medicamente
antiretrovirale, precum azidotimidina (AZT).
• Sinteza și secreția proteazei acide renină, o enzimă impli­
cată în reglarea volumului și a presiunii sanguine. Renina
este produsă de către celulele juxtaglomerulare și clivează
angiotensinogenul pentru a elibera angiotensina I (a se
vedea paginile 713-714).
9 699
plasmatic al ionilor de Ca2* care declanșează secreția de
PTH, fie în mod direct, prin scăderea nivelului de fosfați circu- >
lanți, ce stimulează activitatea 1-a hidroxilazei, responsabile de
conversia 25-OH vitaminei D3în forma activă a acesteia, 1,25-
(OH). vitamina D3.1,25-(OH)2 vitamina D3 activă stimulează O
absorbția intestinală a ionilor de Ca2 ’ și de fosfat și crește mo­
bilizarea Ca2 de la nivelul țesutului osos. Ca urmare, aceasta
este necesară pentru dezvoltarea normală și creșterea oaselor
și dentiției. Compusul similar vitaminei D3, vitamina D2
ro
(ergocalciferolul), parcurge aceleași etape de conversie și
CZp
determină aceleași efecte biologice.
Pacientii care suferă de boală cronică renală în stadiu GO
m
terminal prezintă o conversie inadecvată a vitaminei D în a
metaboliții săi activi, care determină o deficiență a vitaminei
D3. La adulți, deficiența vitaminei D3 se manifestă prin mine­
B
h——
ralizare osoasă deficientă și diminuarea densității osoase. Ca
urmare, pacienții cu boli renale cronice și mai ales cei care
sunt supuși hemodializei renale prelungite primesc adesea •
suplimente de vitamina D3 și calciu, pentru a evita perturbarea
severă a homeostaziei calciului din cauza hiperparatiroidismu-
lui secundar, afecțiune frecventă în aceste cazuri. Deficitul de
vitamină D3 din copilărie conduce la rahitism, afecțiune care GO
determină osificarea anormală a țesutului osos. 30
cz
o
o:
• Hidroxilarea 25-OH vitamina D3, un precursor steroid 30
produs la nivel hepatic, către forma sa activă hormonal, O
1,25-(OH)2 vitamina D3. Această conversie este controlată m
z
în primul rând de către parathormon (PTH), care stimu­ m
30
lează activitatea enzimei l-a hidroxilază și crește producția
r~
de hormon activ (a se vedea Fișa 20.1). X*<
30
STRUCTURA GENERALĂ « RINICHIULUI Z
O
Rinichii sunt organe mari, roșietice, în formă de boabă de fa­ z
sole, localizate de o pane și de alta a coloanei vertebrale, în spa­ cz
I—
țiul retroperitoneal al regiunii posterioare a cavității abdominale. c:
Rinichii se extind de la nivelul vertebrei a 12-a toracice până la
nivelul celei de a 3-a vertebre lombare, cu poziționarea ușor mai
joasă a rinichiului drept. Fiecare rinichi măsoară aproximativ 10
cm lungime x 6,5 cm lățime (de la nivelul marginii concave până
la nivelul celei convexe) x 3 cm grosime. La polul superior al
fiecărui rinichi se găsește câte o glandă suprarenală, inclusă
în fascia renală asociată cu un strat gros protector de țesut adipos
peri renal. Marginea medială a fiecărui rinichi este concavă și
prezintă o fisură profundă verticală, denumită hil, prin care trec
vasele și nervii renali și iese porțiunea în formă de pâlnie a origi­
nii ureterului, denumită pelvis renal. O secțiune realizată prin
rinichi ilustrează relația dintre aceste structuri la nivelul hilului
renal, în spațiul denumit sinus renal (Fig. 20.1). Deși nu este
prezentat în figură, spațiul dintre și din jurul acestor structuri
este constituit din țesut conjunctiv lax și țesut adipos.
Capsula
Suprafața rinichilor este acoperită de un țesut conjunctiv care
formează capsula. Aceasta constă in două straturi distincte: un
strat extern de fibroblaste și fibre de colagen și un strat intern cu o
componentă celulară reprezentată de miofibroblastc (Fig. 20.2).
 coloană renală Corticala si medulara
f
vase arcuate
Examinarea macroscopică a heinisecțiunilor renale proaspăt re­
700 alizate relevă faptul că rinichiul poate fi împărțit în două zone
piramide
distincte:
ZD
• Corticala (cortexul), porțiunea externă de culoare roșu-brună
=3
• Medulara, porțiunea internă, mult mai palid colorată
nz hil
o venă
raze

Culoarea observată pe suprafața de secțiune nefixată reflectă

z renală
a?7 medulare
cc distribuția sângelui la nivelul organului. Aproximativ 90-95%
«c din cantitatea de sânge care traversează rinichiul corespunde
>c calice cortexului; 5-10% corespunde medularei.
mici
CC Cortexul este caracterizat prin prezența cor pusculilor re­
1X1
z arteră *
nali si a tubilor asociati acestora.
* 9

1X1 renală
CD Cortexul este constituit din corpusculii renali, alături de
«X
oc pelvis renalz medulară tubii contorți și tubii drepți ai nefronului, iubii conec­
ZD tori, tubii colectori și o rețea vasculară extensivă. Nefronul
O este unitatea funcțională de bază a rinichiului, structura aces-
=> >
ureter
CC V corticală tuia fiind detaliată în următoarea secțiune. Corpusculii renali j
cn sunt structuri sferice, dificil de identificat macroscopic. Aceștia
calice mare constituie prima porțiune a nefronului și conțin o rețea capilară
FIGURA 20.1 Diagrama structurii rinichiului. Diagrama re-
unică, ce poartă denumirea de glomerul.
prezintă o nemisecriune renală, ce relevă organizarea sa structurală Examinarea secțiunilor prin cortex, efectuate perpendicular pe
a
• —H
suprafața renală, evidențiază o serie de striații verticale, care par a
Prin activitatea lor contraccilă, miofibroblastele asigură rezistența emana dinspre medulară (a se vedea Fig. 20.1). Aceste striații sunt
5 la variațiile de volum și de presiune asociate activității renale. Cu razele medulare (razele Ferrein). Numele lor reflectă aspectul
»■ 1 —H

d toate acestea, rolul lor specific nu este pe deplin cunoscut. Cap­ lor, acestea părând a radia dinspre medulară. Aproximativ400-5
£OJ sula penetrează rinichiul la nivelul hilului renal, unde formează
țesutul conjunctiv care acoperă sinusul și se continuă cu țesutul
de raze medulare se proiectează înspre cortex dinspre medulară.
Fiecare rază medulară reprezintă o aglomerare de tubi
cc conjunctiv care intră în structura pereților calicelor și ai pelvisu-
drepți și tubi colectori.
co lui renal (a se vedea Fig. 20.1).
Fiecare rază medulară este constituită din tubii drepți ai ne­
*—
fronului si tubi colectori. Ariile de corticală renală localizate
>
CN
I •
l^
■Jir
-- -.o.

—__ T .•
între razele medulare prezintă în structura lor corpusculi renali,
tubii contorti ai nefronului si tubii conectori. Aceste arii sunt
, j
VlSTzsS ■ > >

• V •• . •
■
1
SEC
***-
cunoscute sub numele de labirint cortical. Fiecare nefron îm­
v—
O CJ
•• ■

ro preună cu tubul său conector (care face legătura cu un tub

* - ••
I — < ST"
r- ’ ‘
colector de la nivelul razei medulare) formează tubul urinifer.
r
-------------
’ ■

_ •' Zonele de medulară se caracterizează prin prezența tubilor

*.. / r?
h. -
sV
■ - -
5^- drepți, tubilor colectori și a unei rețele particulare de capi­
u. - ■ ■

• - •’ ■ i <
□ A ■:£ S S;IO lare, vasa recta.

O o';4-0^ Tubii drepți ai nefronului și tubii colectori se continuă din

p ■' re s
- 'O cortex către medulară. Aceste structuri sunt asociate cu o rețea
o Q O 0?- <0- ! _
de capilare denumite vasa recta, cu un traiect paralel cu dife­
oo ritele structuri tubulare. Aceste vase reprezintă porțiunea vascu­
&

/' *• z ' lară a mecanismului de schimb contracurent care reglează

- o concentrația urinei.
>

Datorită dispoziției diferite și a lungimii variabile, tubii

'e ✓A
'r.
... medularei realizează o serie de structuri conice denumite pi­
ramide (Fig. 20.3). La nivelul rinichiului uman sunt prezente
în general 8-12 până la maxim 18 astfel de piramide. Acestea
FIGURA 20.2 ▲ Imagine de microscopie optică a capsulei re­
prezintă baza spre capsula renală și vârfi.11 orientat către sinusul
nale umane. Această imagine în colorație Mallory-Azan evidențiază capsula
(cap) și o porțiune din cortexul renal subiacent. Stratul extern al capsulei (SEQ
renal. Porțiunea apicolă a fiecărei piramide, denumită papilă re­
este constituit dintr-un țesut conjunctiv dens. în aceasta zonă a capsulei se nală, proeminează într-un calice mic sub forma unei structuri
observă un număr reiativ redus de fibroblaste; nucleii acestora apar ca profiluri în formă de cupa, care reprezintă o extensie a pelvisului renal.
înguste, alungite, de culoare roșie, pe fondul albastru al fibrelor de colagen. Vârful papilei renale este cunoscut și sub denumirea de area cri-
Stratul intern al capsulei (S/Q constă dintr-un număr mare de miofibroblaste ai brosa (aria cribriformă), fiind perforat de deschiderile tubilor
căror nudei apar ca profiluri de culoare roșie, rotunde sau alungite, în funcție
de orientarea acestora din cadrul secțiunii Se observă că fibrele de colagen
colectori (Fig. 20.4). Calicele mici sunt ramuri ce provin din 2-3
din acest strat sunt relativ dispersate și că nucleii miofîbroblastelor sunt mai calice mari, care la rândul lor sunt compartimente majore ale
abundenți decât ai fibroblastelor din stratul capsulat extern. 180x pelvisului renal (a se vedea Fig. 20.1).
 capsulă k mari pentru a sc extinde periferic pe părțile laterale ale piramide­
—C9X- 28X
lor, formând coloanele renale (coloanele Bertin). Deși coloa­
nele renale prezintă aceleași componente structurale ca și celelalte 701
9* zone de țesut cortical, ele sunt privite ca zone ale medularei. Prac­
tic, ariile de corticală renală sunt atât de extinse, încât acestea „se
O
•*
revarsă” pe părțile laterale ale piramidelor, într-o manieră ce poate
corticală fi comparată cu înghețata care depășește marginile și se scurge pe
1
• io părțile laterale ale cornerului.
!
/

i
Lobii si lobulii renali
f
rază
-medulară Numărul lobilor renali este același cu numărul de piramide renale. ro
2 I ----------
Fiecare piramidă medulară împreună cu țesutul cortical

■
&
'Bi
•-< B'-1
II 1

©
bandă
externă asociat de la baza acesteia și din vecinătatea sa (jumătate din
fiecare coloană Bertin adiacentă) formează un lob renal. Orga­
CZ)
•

medulară .6 nizarea lobară a rinichiului este evidentă in perioada fetidă de ro

externă I o bandă
internă dezvoltare a acestuia (Fig. 20.5). Fiecare lob renal se reflectă ca
o convexitate (bosă) la nivelul suprafeței rinichiului, dar acest > ■■ ■«

aspect dispare după naștere. Cu toate acestea, suprafața boselată

'5>- __ I »—*
caracteristică rinichiului fetal poate persista până la adolescență
•
r—
sau, în unele cazuri, chiar până la maturitate. Fiecare rinichi
4
uman prezintă între 8 și 18 lobi renali. La unele specii de ani­
• ;
i male, rinichii prezintă doar o singură piramidă renală; acești
/

rinichi sunt clasificați drept unilobari, spre deosebire de rinichii

GO
medulară
internă V —® multilobari umani.
30
Un lobul este constituit dintr-un tub colector si totalitatea cz
o
I nefronilor care se deschid la nivelul acestuia. c=
30
Lobii renali sunt subdivizări, la rândul lor, in lobuli renali care X»
constau dintr-o rază medulară centrală și ariile de corticală în­ o
m
conjurătoare (Fig. 20.6 și Planșa 75, pagina 732). Deși centrul z
m
papilă renală sau axa unui lob renal este ușor de identificat, limita dintre doi 30
lobului renali adiacenți nu este delimitată in mod evident prin
FIGURA 20.3 ▲ Diagramă ce ilustrează nomenclatura standard
septuri conjunctive. Conceptul de lobul renal are o bază fiziolo­
a structurilor componente ale rinichiului. Cele două tipuri de nefroni
renali sunt prezentate împreună cu sistemul de iubi asociați. Nefronul cu ansă gică importantă; raza medulară, conținând tubul colector pentru 30
Henle lungă este prezentat în partea stânga și nefronul cu ansă Henle scurtă un grup de nefroni care drenează în acel tub, constituie unitatea Z
este ilustrat în partea dreaptă. Diagrama evidențiază poziția relativă a cortica- secretorie renală. Aceasta este echivalentă cu unitatea secretorie O
’ei. medularei, papilei renale și a capsulei (fără desen la scară) Aria în formă de z
glandulară sau lobului glandular.
con inversat din cortex reprezintă o rază medulară. Porțiunile componente ale c
nefronului sunt indicate cu ajutorul cifrelor /, corpusculul renal include glome­ cz
rulo! renal și capsula Bowman; 2, tub contort proximal; 3, tubul drept proximal; Nefronul
4, porțiunea descendentă subțire a ansei Henle, 5, porțiunea ascendenta subțire
a ansei Henle, 6, porțiunea ascendentă groasă a ansei Henle (tubul drept distal); Nefronul este unitatea morfofunctională a rinichiului.
*

7, macula densa localizată în zona terminală a ansei ascendente groase; 8, tub
contort distal; 9, tub conector, 9\ tub conector al unui nefron juxtamedular care
formează un arc (tub conector arcuat); 10, tub colector cortical, 1 /, tub colector
din medulara externă; și 12, tub colector din medulara internă (Modificat după:
Knz W, Bankir L A standard nomenclature for structures of the kidney.The Renal
Commission of the International Union of Physiological Sciences (IUPS). Kidney
Int 1988;33:1-7.)
Fiecare piramidă este împărțită într-o zonă medulară ex­
ternă (adiacentă cortexului) și o zonă medulară internă. La
rândul lor, zonele de medulară externă sunt subîmpărțite într-o
bandă internă și o bandă externă. Această zonare a pirami­
delor renale poate fi observată doar pe secțiunile sagitale realizate
prin piramidele unui specimen nefixat. Acestea reflectă localiza­
rea diferitelor structuri ce alcătuiesc nefronii la niveluri distincte
în piramidele renale (a se vedea Fig. 20.3).
Coloanele renale reprezintă ariile de corticală prezente la
nivelul medularei.
Ariile de corticală renală care acoperă piramidele sunt suficient de
Nefronul este unitatea fundamentală structurală si funcțională
> >
I
a rinichiului (a se vedea Fig. 20.3). Ambii rinichi umani con­
țin aproximativ 2 milioane de nefroni. Nefronii sunt responsa­
bili de producerea urinei și corespund componentei secretorii
a unor alte glande. Tubii colectori sunt responsabili pentru
concentrarea finală a urinei si glandelor
, sunt analogi
o duetelor o
exocrine care participă la modificarea concentrației produsului
de secreție. Spre deosebire, însă, de o glandă exocrină, în care
componenta secretorie și cea ductală iau naștere dintr-o singură
evaginație epitelială, nefronii și tubii lor colectori au originea în
primordii diferite și devin doar ulterior conectați.
Organizarea generală a nefronului
Nefronul este constituit dintr-un corpuscul renal și un sis­
tem de tubi.
Corpusculul renal reprezintă prima porțiune a nefronului.
Acesta este constituit din glomerul, un ghem de 10-20 de
anse capilare, înconjurate de un strat dublu de celule epite-
 702

ZD
—J
ZZ)
zc
o
z
QZ
«X
>«c
—I
<c
cc
uu
z
LU
o
•X
CC
ZZ5

o
ZD
CC
co

ce

FIGURA 20.4 ▲ Papila renală și calicele, a. Această imagine de microscopie electronică de baleiaj ilustrează o structură conică, papila rena z
ce proemmează în calicele renal. Vârful pa pi lei conține o serie de orificii (săgeți) ale duetelor colectoare (duete Bel I i ni). Aceste duete transportă urma de
la nivelul piramidelor la nivelul calicelui mic Suprafața papilei care conține aceste orificii de deschidere este aria cnbriformă. 24x. (Prin amabilitatea Dr.
QJ C. Craig Tisher.) b. Imagine de microscopie opucă a unui fragment tisular corespunzător papilei renale, in colorație H&E, ce evidențiază porțiunea dista’ă
4—> a duetelor colectoare care se deschide la nivelul calicelui mic. 120x.
<Z)

oo '■^
w>- iirtr-var
; ■ -
liale ce formează capsula Bowman. Capsula Bowman este
i-i^W porțiunea inițială a nefronului, unde fluxul sanguin clin capi­
O

pte
4_ &
•1 • J •
larele glomerulare este supus filtrării pentru a forma urina pri­
CXI
l
k-'*‘

w- :.-. • - &5. &

6. <
mară sau ultrafiltratul glomerular. Capilarele glomerulare
•4 W ■h
""

• /x.
*J- “**»•
sunt aprovizionate de o arteriolă aferentă ce este drenară

n, .w
• rj-

O V 4:'-VJ
de o arteriolă eferentă, care ulterior se ramifică și gene­
•'
- lobrenal rează o nouă rețea de capilare pentru vascularizația tubilor
I
‘ 7^- i-x-' - .--v- - 1>.” .7 renali. Locul în care arteriolele aferentă și eferentă penetrează
X - ..A
■ ■■ / /

t&i ; -r și ies prin stratul parietal al capsulei Bowman se denumește

■
e- / -oi • •
9^ iî:V- ■&-
polul vascular al corpusculuîui renal. Opus acestui pol se
află polul urinar al corpusculuîui renal, locul unde începe
*y - tubul contort proximal (Fig. 20.7).
- ■
Următoarele porțiuni ale nefronului (porțiunile tubulare),
î
S- *'î’-2i?--cX ce continuă capsula Bowman, sunt:
■yjy *
câh ce­

• ’c”-- S’
w rn l cV • Segmentul gros proximal, alcătuit din tubul contort
proximal (pars convoluta) și tubul drept proximal (pars
recta)
Vv • ’X
i^ A
• Segmentul subțire, care constituie porțiunea subțire a
/.

*•'
■
I • •“
ansei Henle
cofti'caiă. -medulaîă i /-AJr
o Segmentul gros distal, constituit din tubul drept distal
T . - j|ÎH-
' - *

' *Cg* Z (pars recta) și tubul contort distal (pars convoluta)

•
—w *

s
M

. && ■ >

Tubul contort distal realizează conexiunea cu tubul

- •#/>
colector cortical, adesea prin intermediul unui tub co­
■&££r .^x-rr.*. -.’<i- • îs». - 'v~ -■' - •»« -x nector, astfel formându-se tubul urinifer (nefronul împre­
FIGURA 20.5 ▲ Imagine de microscopie optică a rinichiu­ ună cu tubul colector; a se vedea Fig. 20.3). Tubul colector
lui fetal. Această imagine a unui rinichi fetal, în colorație H&E, evidențiază cortical se continuă în medulară cu un tub colector me-
corncala, medulara și două piramide renale asociate. Se observă că fiecare A

convexitate de pe suprafața rinichiului corespunde unui lob renal Post natal,

du Iar și drenează la nivelul papilei piramidei renale. In no­
boselura suprafeței rinichiului dispare și rinichiul va prezenta o suprafață ex­ menclatura clinică, tubul colector cortical, tubul colector
ternă netedă. 30x. medular și uneori tubul conector sunt denumiți colectiv
r
capsulă

703
secțiune mărită la dreapta

piramidă renală
>

tub contort
\ corticală proximal
o
L'

v ■ '

. » __ coloană
pelvis renal / renală corticală
* L-
macula densa

1 tub contort
•
distal GO
r-t
ureter L I) cz
a
>—•

j tub colector
raze medulare cortical

II
rază medulară >-s •
(conține numai
tubi drepți)

»sIr I AA
,1 ••
A :1
li

■ ISO
tub colector GO
f-
i medular intern ZO
C=
• c /
11 » I I • *, O
llr-M’A f
porțiunile c=
s ■
.raze Jî'.’fcu
ascendente
ZD
X*
m'eSulare); - și descendente O
■ 'ii m
ale ansei Henle
* • (* ■

»
7^ v?.-Z-
W 2

!<£1 F / m
□□

I
f IJ' *
r?3Sc I X>
l .1
tub colector r~

ț * • • % ’x • *
i

l
»• < « Agmedulară i medular extern X><
X*
I
% V I I «Va.X • â \ *4

», □□
»
} z
I V ’ ZI
te r
i w f "*
V zc
-* V duet papilar
**«
c:

»
labirmtu'h
.1
Sonti&al& ■ dU-Aîfe
£
i
(duet Bellini)

papilă renală
i—
<=

FIGURA 20.6 ▲ Diagrame și imagine de microscopie optică ale unui rinichi adult normal. Diagrama din partea superioară stângă
reprezintă o hemisecțiune prin rinichiul adult normal inclusă pentru orientare Diagrama din dreapta reprezintă un detaliu care evident.ază relația dintre
doi nefroni, tubii și duetele acestora de la nivel cortical și medular. Nefronul superior, un nefron localizat in zona corticală mijlocie, se extinde doar pe o
scurtă distanță către medulară și prezintă un segment subțire scurt al ansei Henle. Nefronul inferior, un nefron juxtamedular, prezintă o ansă Henle 'ungă
ce pătrunde profund la nivelul medularei. Ambii nefroni drenează in tubii colectori corticali de la nivelul razelor medulare. Imaginea de microscopie
optică ilustrează o secțiune la nivelul corticalei Aceasta este organizată într-o sene de raze medulare conținând tubii drepți și tubii colectori corticali și,
intre aceștia, labirintul cortical care conține corpusculii renali, tubii contorți proximali și tubii contorți distali asociați. Un lobul renal este constituit dintr-o
rază medulară în centru, asociată cu câte jumătate din zonele labirintice adiacente laterale razei medulare 60x.

tubi colectori, subliniind faptul că acest segment rezulta Pornind de la nivelul capsulei Bowman, porțiunile secvențiale
clin confluarea mai multor nefroni. ale nefronului sune reprezentate de următorii iubi:
• Tubul contort proximal pornește de la nivelul polului uri­
Tubii nef ronului
nar al capsulei Bowman. Acesta prezintă inițial o porțiune
Segmentele tubulare ale nefronului sunt denumite în cu un traiect foarte sinuos sau întortocheat, pentru ca apoi
funcție de traiectoria pe care acestea o prezintă (contort să pătrundă la nivelul razei medulare, unde se continuă cu
sau drept), de localizarea lor (proximal sau distal) și de tubul drept proximal.
grosimea peretelui (subțire sau gros).
 tub contort distaI
celule musculare
704 netede

ZD
4 'j(0 celulele
maculei densa
arteriolă
=3
3=
aferentă °owo"o
O V
z celule arteriolă
CC
juxtaglomerulare eferentă
«X
J
r. V
maculă'densa ? r
>«x prelungiri celulele A , 'Mg>\ .Păl’iiașcuian
.. s/ \ V
podocitare M “ 1 mezangiale
c -4
extraglomerulare
(pedicele)
DC
UJ
z
?/ I11
*»\ l
Y
o I >^l
L • A, 91
&

LU
o podocit Q
<x '• 4 f 1
-celule
DC

capilare >f t
mezangiale
rI E* '
o
ZD
QC
F—
CQ
glomerulare *•

'
Al
Zi I

5
4

!
/
7 [I *»- • •

Y< spațiu urinar

L. - •£•

membrana - pol
C bazală celulele epiteliale parietale
glomerulară ale capsulei Bowman

lamina bazală
tub contort proximal ie a
8cu
co
• —K

GO FIGURA 20.7 ▲ Structura unui corpuscul renal, a. Această diagramă ilustrează organizarea unui corpuscul renal și a structurilor asociate ia r
velul polului vascular și al celui urinar. Celulele mezangiale sunt asociate cu endoteliul capilar al glomerulului renal și cu membrana bazală glomeru’ară
Celulele maculei densa de la nivelul tubului distal prezintă un contact intim cu celulele juxtaglomerulare ale arteriolei aferente și cu celulele mezang;a'e
CN extraglomerulare. (Modificat după Kriz W, Sakai T. Morphological aspects of glomerular function. In Nephrology Proceedmgs of the 10th Internationa
Congress of Nephrology. London. Bailliere-Tindall, 1987.) b. Imagine de microscopie optică în colorație H&E ilustrând un corpuscul renal. Macula densa
se observă in imediata vecinătate a polului vascular al acestuia. 160x.

o • Tubul drept proximal, denumit uzual segmentul ascen­
dent gros al ansei Henle, coboară către medulară.
• Segmentul descendent subțire al ansei Henle este
continuarea tubului drept proximal la nivel medular. Acesta
realizează o întoarcere în U înspre cortex.
• Segmentul ascendent subțire al ansei Henle este
segmentul care continuă segmentul descendent subțire al
ansei, imediat după întoarcerea în U.
• Tubul drept distal, cunoscut și ca segmentul ascendent
gros al ansei Henle, este continuarea segmentului ascendent
subțire al ansei. Tubul drept distal prezintă un traiect as­
minală, tubul contort distal drenează într-un tub colector
cortical care se găsește în raza medulară, fie prin interme­
diul unui tub conector arcuat, fie printr-un tub scurt
care este denumit simplu tub conector.
Ansa Henle formează întreaga porțiune în U a nefronului.
Tubul drept proximal, alături de segmentul descendent sub­
țire al ansei Henle care realizează întoarcerea în U, segmentul
ascendent subțire al ansei Henle și tubul drept distal sunt de­
numiți colectiv drept ansa Henle. în unii nefroni, segmen­
tele subțiri descendente si ascendente ale ansei Henle sunt
> >

foarte scurte; de aceea, întoarcerea în U poate fi realizată de

cendent la nivelul medularei și pătrunde ulterior în cor-
ticală, la nivelul razei medulare, ajungând în vecinătatea
corpusculului renal de origine. Acesta părăsește ulterior
raza medulară și vine în contact cu polul vascular al pro­
priului corpuscul renal. La acest nivel, celulele epiteliale
ale tubului localizate adiacent arteriolei aferente a glo­
merulului sunt modificate și formează macula densa.
Tubul distal părăsește apoi zona corpusculului renal și de­
vine tubul contort distal.
• Tubul contort distal este mai puțin sinuos decât tubul
contort proximal; ca urmare, pe secțiunile de labirint cor­
tical sunt surprinse mai puține profiluri de tubi distali
comparativ cu cele de tubi proximali. în porțiunea ter-
către tubul drept distal.
Tipuri de nefroni
In funcție dc localizarea corpusculilor renali la nivelul corti-
calei, se pot identifica maii multe tipuri de nefroni (a se vedea
Fig. 20.3):
• Nefronii subcapsulari sau nefronii corticali prezintă
corpusculii renali localizați la nivelul ariei externe a cor­
texului. Aceștia au anse Henle scurte, care pătrund doar
la nivelul zonei externe a medularei. Aceștia>
sunt nefronii
tipici care au fost descriși anterior, a căror• întoarcere în U
arc loc la nivelul tubului drept distal.
• Nefronii juxtamedulari reprezintă circa o oprime din
numărul total de nefroni. Corpusculii lor renali sunt loca­
lizați în imediata vecinătate a bazei piramidei renale. Aceș­
tia au anse Henle lungi și segmente ascendente subțiri
lungi, care pătrund adânc la nivelul ariilor de medulară
internă ale piramidelor renale. Aceste aspecte structurale
sunt esențiale pentru mecanismul de concentrare a urinei,
care este descris într-o secțiune următoare.
>
cortex formează cea mai mare parte a razelor medulare. Por­
țiunile subțiri ascendente și descendente ale ansei Henle sunt
întotdeauna localizate in medulară. Astfel, acest aranjament 705
al nefronilor (și al tubilor colectori corticali) conferă aspectul
caracteristic al suprafeței de secțiune a rinichiului, așa cum se
remarcă în Figura 20.6.
Aparatul de filtrare al rinichiului

• Nefronii intermediari sau nefronii medii corticali Corpusculul renal conține aparatul de filtrare al rinichiului,
O
prezintă corpusculii renali localizați în ariile medii ale cor­ care constă în endoteliul glomerular, membrana bazală glo­
ticalei. Aceștia au anse Henle cu o lei ngi mc intermediară. merulară subiacentă și foița viscerală a capsulei Bowman.
ro
Corpusculul renal este o structură sferică ce are un diame­
Tubii colectori
tru mediu de 200 pm. Acesta este constituit dintr-un ghem
Tubii colectori corticali se formează în cortex prin fuziu­
de capilare și foițele epiteliale viscerală și parietală ale capsu­ •
nea mai multor tubi conectori sau a unor tubi conectori GO
lei Bowman (Fig. 20.8). Aparattd de filtrare, cunoscut și sub r-T
arcuați ai mai multor nefroni și se continuă la nivelul razelor G>
denumirea de barieră de filtrare glomerulară, înconjurat
medulare către medulară. Atunci când tubii colectori corticali
de foița parietală a capsulei Bowman, este alcătuit din trei *
ajung la nivel medular, sunt denumiți tubi colectori medu­ r—*
componente diferite:
lari externi sau interni. Aceștia se îndreaptă către vârful pi­
ramidei renale, unde converg în duete colectoare mari (până • Endoteliul capilarelor glomerulare, care prezintă
c
h— •
la 200 pm), numite duete papilare (duete Bellini), care numeroase fenestrații (Fig. 20.9). /Xceste fenestrații sunt
se deschid la nivelul calicei ui mic (a se vedea Fig. 20.4). Aria mai mari (70-90 nm în diametru), mai numeroase și *-î
papilci renale care conține orificiile de deschidere ale acestor mai neregulate decât cele ale altor tipuri de capilare fc-
duete colectoare mari se denumește aria cribriformă.
>
nestrate. Mai mult, diafragma care acoperă fenestrațiile
GO
Pe scurt, aspectul macroscopic al parenchimului renal capilarelor din alte localizări este absentă la nivelul ca­
zo
reflectă structura nefronului. Corpusculul renal și tubii săi pilarelor glomerulului renal. Celulele endoteliale ale ca­ cz
o
contorți proximali și distali formează labirinturile corticale. pilarelor glomerulare prezintă un număr mare de canale
de apă aquaporină-1 (AQP-1), care permit pasajul rapid cz
Porțiunile drepte ale tubilor proximali și distali, ca și porți­ 20
unile subțiri ascendente și descendente ale ansei Henle din al apei prin endoteliu. Produșii de secreție ai celulelor X»
o
m
z
m
□□
r~
celule epiteliale parietale - foița parietală a
/ lamina bazală capsulei Bowman zo
membrana bazală z
glomerulară 1 o
n:
celule endoteliale cz
cu fenestrații
cz

fantă de filtrare

prelungire
podocitară
podocit

spațiu
subpodocitar
stratul de la
suprafața
endoteliului spațiu urinar

capilar glomerular
FIGURA 20.8 ▲ Diagramă a barierei de filtrare. Săgeata indică direcția în care se deplasează fluida plasmatîc la nivelul barierei de f.trare
g omerulare, pentru a forma ultrafiltratul glomerular (urina primară), care se acumulează la nivelul spațiului urinar al capsulei Bowman. Se observă stra­
turile barierei de filtrare care includ celulele endoteliale fenestrate, membrana bazală glomerulară și podocîtele cu fante de filtrare cu diafragme între
pedicele. Suplimentar. în această diagramă sunt ilustrate stratul de glicoproteine de ia suprafața celulelor endoteliale și spațiul subpodocitar
 706

=5
_ l

ZC
O
■ /
z:
CC *

c
><x
<x
cc
LU
Z
LXJ
O
L ■ «a.
CC
FIGURA 20.9 ▲ Imagine de microscopie electronică de ba­
leiaj a suprafeței interioare a capilarului glomerular. Peretele
O
capilar prezintă proeminente orizontale determinate de citoplasmă celu­
CC lelor endoteliale în rest, fenestrațiile sunt observate sub forma unor pro­
cn nie numeroase, întunecate, rotunde sau ovale 5 600x (Prin amabilitatea FIGURA 20.10 ▲ Membrana bazală glomerulară a rinichiului
Dr. C. CraigTisher.) uman evidențiată prin imunofluorescență. Membrana bazalăgorre-
rulară (MBG) conține cinci (a1 - a5) din cele șase lanțuri de colagen de tip-.'
U( Această imagine mărită a MBG din glomerulul renal a fost obținută utilizând
anticorpi primari monoclonali anti-lanț al al moleculelor de colagen de t’p
IV, care au fost vizualizați prin anticorpul secundar conjugat cu fluoresceinâ
1 200x (Prin amabilitatea Dr. L. Barisoni.)
endoteliale, cum ar fi oxidul nitric (NO) sau prostaglan-
■ <

dinele (PGE2), dețin un rol important în patogenia mai

multor boli trombotice glomerulare. gina 6). MBG este constituită dintr-o rețea de colagen
p • Membrana bazală glomerulară (MBG), o lamina
QJ tip IV (în principal lanțurile a3, ci 4 și co), laminină.
co bazală groasă (300-700 nm), este rezultatul fuziunii nidogen și entactină, asociate cu proteoglicani ce
• «

CZ) membranei bazale a celulelor endoteliale si a membranei>
bazale a podocitelor, celulele ce formează foița viscerală a
O capsulei Bowman. Datorită grosimii sale, aceasta poate
Cxl fi evidentă în secțiunile microscopice colorate cu me­
toda acid periodic Schiff (PAS) (a se vedea Fig. 1.2, pa-
conțin heparan sulfat, precum agrina sau perlecanul,
și cu glicoproteine multiadezive (a se vedea pagina
174). MBG poate fi evidențiată prin tehnici de inmno-
fluorescență, cu anticorpi specifici pentru lanțurile ci ale
fibrelor de colagen IV (Fig. 20.10). Mutații ale genei care

Corelație clinică: Glomerulonefrite induse de anticorpi

FISA
J
20.2 anti-membrană bazală glomerulară;
L-— Sindromul Goodpasture
Așa cum s-a prezentat în secțiunea referitoare la asam­
blarea laminei bazale (a se vedea Capitolul 5), compo­
nenta principală a oricărei membrane bazale, inclusiv
membrana bazală glomerulară (MBG), este mole­
cula de colagen tip IV. Zona centrală a acestei molecule
este formată din trei lanțuri de monomeri a, fiecare fiind
constituit din unul sau mai multe din cele șase tipuri de
lanțuri a cunoscute pentru colagenul tip IV (a se vedea
Tabelul 6.2, pagina 162). Fiecare moleculă de colagen tip
IV prezintă trei domenii: un domeniu aminoterminal 7S,
un domeniu central colagenic helicoidal și un domeniu
necolagenic carboxiterminal NC1. Arhitectura moleculară
a colagenului tip IV reprezintă cheia înțelegerii fiziopato-
logiei bolilor glomerulare renale. De exemplu, un răspuns
autoimun față de domeniul necolagenic NC1 al lanțului a3
al colagenului de tip IV (a3[IV]) din structura MBG este
responsabil pentru dezvoltarea unei glomerulonefrite
induse de anticorpi anti-MBG. Această boală este
caracterizată prin depunerea liniară de anticorpi de tip
imunoglobulină G (IgG) la nivelul MBG. La unii indivizi,
anticorpii anti-MBG pot reacționa încrucișat și cu mem­
brana bazală alveolară pulmonară, inducând apariția
sindromului Goodpasture.
Clinic, sindromul Goodpasture se caracterizează prin
apariția glomerulonefritei rapid progresive (inflamația glo-
merulilor) și a hemoragiilor alveolare secundare distracției
barierei alveolo-capilare. Ca răspuns la prezența depozite­
lor de IgG la nivel glomerular, are loc activarea sistemului
complement și leucocitele circulante vor elabora o serie de
proteaze care vor determina o distrucție a MBG, asociată
cu depuneri de fibrină. Fibrina, la rândul său, stimulează
proliferarea celulelor parietale ale capsulei Bowman și deter­
mină un aflux local de monocite circulante. Produsul acestor
reacții este adesea vizualizat în glomeruli ca o structură în
formă de semilună, un aspect morfologic caracteristic
glomeruionefritelor (Fig. F20.2.1). Majoritatea pacienților cu
sindrom Goodpasture prezintă glomerulonefrite severe cu
semilune și, tranzitoriu, un titru înalt de anticorpi circulanți

I
I

Corelație clinică: Glomerulonefrite incluse de anticorpi

FISA
J
20.2 anti-membrană bazală glomerulară; 707
Sindromul Goodpasture (continuare)
O
anti-MBG. Formarea de anticorpi anti-MBG este inițiată Tratamentul în sindromul Goodpasture vizează, în
de factori declanșatori, precum virusurile, cancerul, agenți primul rând, reducerea titrului de anticorpi patogeni cir-
farmacologici sau compuși chimici din vopsele, solvenți și culanți. Acest scop se poate atinge prin plasmafereză, me
coloranti. todă prin care plasma este înlocuită cu fluid, proteine sau O
Persoanele cu sindrom Goodpasture se prezintă atât plasmă obținută de la un donator. Suplimentar, tratamen­
cu simptomatologie respiratorie, cât și renală. Acestea in­ tul imunosupresor și administrarea de corticosteroizi sunt
clud dispnee, tuse, hemoptizie, hematurie (sânge în urină), benefice pentru a împiedica sistemul imunitar să producă ro
protemurie (proteine în urină) și alte simptome caracteris­ autoanticorpii patogeni.
tice insuficienței renale progresive.
CZ)
>—• •
GO
rt
O
»—»

f—*

1 ——

)
*—*

iA\\'
■“1
%
i,'-1

>“î

GO

30
C
O

cz
30

^.w’urinar*^ O
m
FIGURA F20.2.1 A Imagine de microscopie optică a unui glomerul în sindromul Goodpasture. a. în acest specimen de m
biopsie renala, colorat prin metoda tricrornă Mallory, moleculele de colagen de la nivelul matricei rnezangiale și al capilarelor glomerulare sunt
□3
colorate în albastru închis Colorația roșu aprins din corpusculii renali reprezintă fibrina care se pierde din ansele capilare glomerulare în spațiul
3=»<
urinar O semilună celulară (evidențiată de o linie întreruptă') este constituită din depozite de fibrină infiltrate de macrofage și celule epiteliale
parietale proliferate de la nivelul capsulei Bowman. Culoarea albastru deschis care înconjoară glomerulul reflectă reacția edematoasă cu celule ZO
care mediază reacția inflamatorie. Se observă membrana bazală a foiței parietale a capsulei Bowman. 320x. b. Aceasta imagine de imunofluo-
Z
rescență a corpusculului renal ilustrează membrana bazală glomerulară marcată cu anticorpi anti-lgG umană, vizualizați cu anticorp; secundari
O
conjugați cu un colorant fluorescent. în sindromul Goodpasture, IgG se fixează la nivelul domeniului NCl ai colagenului tip IV (lanțul ci3) care zz
este prezent la nivelul MBG. Se remarcă faptul că MBG care înconjoară capilarele glomerulare prezintă o grosime variabila. Spațiul rămas liber cz
este ocupat de o semilună celulară. 360x. (Prin amabilitatea Dr. Joseph P. Grande.) cz

<
I

codifică lanțul ot5 al colagenului tip IV determină sin­ voltă în perioada embrionară dintr-unul dintre fundurile de I
j
dromul Alport (glomerulonefrită ereditară), care se sac ale nefronului în curs de dezvoltare, prin invaginarea !

<•

manifestă prin hematurie (prezența de hematii în urină), capătului terminal tubular sub forma unei cupe cu două II
proteinurie (prezența unei cantități importante de pro­ straturi epiteliale. Stratul celular intern (foița viscerală) se
teine în urină) și prin insuficiență renală progresivă. In află în raport direct cu rețeaua de capilare, glomerulul, care
sindromul Alport, MBG devine îngroșată neregulat, cu se formează ia acest nivel. Stratul extern, denumit si foita > >

o lamina densă laminată și nu mai servește drept barieră
eficientă de filtrare. Colagenul tip IV constituie ținta și
în boli autoimune, cum ar fi sindromul Goodpasture
și boala Alport post-transplant. Ambele boli sunt ca­
racterizate prin prezența de autoanticorpi anti-MBG și se
manifestă printr-o glomerulonefrită rapid progresivă
(a se vedea Fișa 20.2).
• Foița viscerală a capsulei Bowman, care prezintă ce­
lule specializate denumite podocite sau celule epiteliale
viscerale. Aceste celule prezintă o serie de expansiuni ci-
toplasmatice care se dispun în jurul capilarelor glomerulare
(Fig. 20.11 și Planșa 76, pagina 734). Podocitele se dez-
parietală a capsulei Bowman, este constituit din celule epi­
teliale pavimentoase. Această cupă se închide în final pen­
tru a forma o structură sferică care conține în interiorul său
glomerulul. Pe măsură ce se diferențiază, podocitele emit o
seric de expansiuni citoplasmatice în jurul capilarelor care
se ramifică, generând prelungiri secundare denumite pedi-
cele sau prelungiri podocitare. Prelungirile podocitare
se interdigitează cu cele ale podocitelor învecinate, aspect
care poate fi observat cu ajutorul microscopiei electronice
de baleiaj (SEM; Fig. 20.12). Spațiul alungit dintre prelun­
girile podocitare se denumește fantă de filtrare și arc apro­
ximativ 40 nm, fiind acoperit de o diafragmă a fantei de
 . 4'- '•
■ 7' : 1 .

rC 4 £• z- v
K
<• ;■ '
v z- “• ț«.r- •

‘.7..’ '.v>'
Jg
708 • • •
-A
* „\ !
■
| \
A/r,-.
.•
' • f • ‘
'*5:... •A A .
c ;
■ c> &
i
A •'77’'
I

wF- KW/
' /)'
;J I - -,<•* 1 •
ZD . -A •
7 • .J
;•<) .f
CM
■

) ■ 4 •• •
ZD -V
. . • • r.
*6 ’ . < •. v/
nz e Zi • i—
M r
<’?•
■
--■ ■■ I

o -• 54 •<1 ’ J* - * : - k' ■

"ti ...r '^'7 '• s •

2 l r" ’ ' -
D*'
A
fc
•«/
CC < *• •‘y .7/ ■. .-X.-

<x
>«x
*1 '• • •- ■ ; ' A-vaU'Z;.
j
_I * * * ■ -W" J • y-S'-.yO'E.
' "■'.©V
jtw
«X 1 -• *
CC «■’V ■•
(

:4
ixi
• Y'
.• ■-
.r“>

2 A
•■./AX'. /.
IXI ;r. •■
<er t
o } \4

it c
. v?
■ <:
•X * z h -s
CC / 'y/' .W..\ c
Z5
A\- p A.
>

JI*
r/- s&1
« V. -, •- 7
CC . ■. ? -
c
Oi
i 4-

• S>-
5*' ’*r"' l~
••. ■'
'.ra-Z'- * t. ■
•■QbSW 4
.JÎP-
z • /1 w
/ •Z/
>
’,*»r •
‘ • 7

.« •
■ .•V M1 A-

cd </V':
• • ”*

C
—
• * 4 w- A» 4; - - "c
,Vm’.

- .ÂX’.’v.-
«s i iufes.
u . . . •' /a
î j •' z •. 5
î-i
3
kc-, A Jz‘* A■ »!
r • f. r *

i.
•! 4

w—"H
I—ț
■- -* • >'--7 ’
■■ ■ • ' ■ 7a
■" - ■■'■' k ' i /,7‘ ’
'f"- . ZZ

a ^’hi

rt
'VC\’ 4

E<U
z*
&
A"
us
l •
i ■ ■. ■

{A w « > k.— _ - /
■ - 7^^-”
~zy--L>
Yj
% .
,• •* ii'- G
/
V

cz> ♦
ț-' ••Vj.Vpi
I
; t x ; ■
-<;7>
'-’Z
TCP - ■4 ’
• >
1

CC >• •
7^
O i •/ •- •Y--.Z
ii a .i k-
&
4

c
&w
\l-v
/
CN ■ >. •

M
a
•. ’ ■

/ J. :. ■î’,
. JA . :/.
^■r ''/Z-

w
* » ’
•*-

vr.' .
’f

<•
țfi ■' p
FIGURA 20.11 ▲ Imagine de microscopie electronică de transmisie a unui glomerul, la nivelul polului urinar. Regiunile nucleară
și perinucleară ale celulelor endoteliale (CE) care tapetează capilarele glomerulare (O proeminează în lumenul vascular. Prelungirile podocitelor (Pjse
află la suprafața externă a capilarelor în exteriorul podocitelor se află spațiul urinar (U) Capsula Bowman (CB) se observă în partea stânga, aceasta se
continuă la nivelul liniei punctare (marcată cu capete de săgeți) cu celulele epiteliale ale tubului contort proximal (TCP). Se observă numeroasele mitocon
drii (A4) care se găsesc la nivelul polului bazai al acestor celule și marginea în perie (MP) la nivelul polului apical, proeminând în spațiul urinar în partea
superioară dreaptă a imaginii se pot observa nuc leii a trei celule mezangiale (CM) adiacente. 4.700x.
•*.c

filtrare foarte fină, structură ce acoperă spațiul de filtrare rea și menținerea citoscheletului de actină al podocitelor sunt
deasupra MBG (Fig. 20.13, insert). considerate drept procese critice în reglarea mărimii, permea­
bilității și selectivității fantei de filtrare. Mutațiile genei nefri-
Nefrina este o proteină structurală importantă a diafragmei nei (NPHS1) se asociază cu sindromul nefrqțic r congenital,o
fantei de filtrare. boală caracterizată prin proreinurie masivă și eăeme.
Studii recente au arătat că diafragma fantei de filtrare pre­
Stratul de pe suprafața celulelor endoteliale glomerulare și
zintă o structură proteică complexă, de tip fermoar, cu o re­
spațiul subpodocitar contribuie la funcția glomerularâ, în
giune densă centrală. O proteină transmembranară, nefrina,
ansamblu.
reprezintă o componentă structurală și funcțională esențială
a diafragmei fantei de filtrare. Moleculele de nefrină din pre­ Aparatul de filtrare este o barieră semipermeabilă cu o structură
lungirile podocitarc opuse interacționează în mijlocul fantei extrem de complexă, cu proprietăți care permit o rată înaltă de
de filtrare (interacțiune homofilă), formând astfel o regiune filtrare a apei, pasajul nerestricționat al moleculelor cu greu­
densă centrală, prevăzută cu pori pe ambele părți (Fig. 20.14). tate moleculară mică și medic și excluderea aproape completă
Acest strat proteic intercelular conține și alte molecule de ade­ a albuminei serice și a altor proteine mari. Aparatul de filtrate
ziune, precum Neph-1, Neph-2, caderina P, FAT1 și FAT2. poate fi astfel descris ca o barieră ce prezintă în structura sa
Diafragma fantei de filtrare este ferm ancorată la numeroase două straturi celulare discontinue, endoteliul capilarelor
filamente de actină existente in prelungirile podocitelor. Regla- glomerulare și foița viscerală a capsulei Bowman, si-
 709

b '•
/

X •1
•L

ro

CZ)
te— •
oo
m
CD
te—

a
5=
►—

r-*
>-î
►— •
>—•

• • J

ia
{Y*
■' —,

MV . &
)
w.
.• /•

cn
Lî < e
...^ □□
6; r--4 f I* j c=
o
•teX 6 <*
2
I•

•y
••
-
✓
;S -<1 r 'z> " c:

1
pod.o,citv
sj 'A K *
• 20
vil
■;. 1 ’l X>
s * ** ' I 1 •; CD
m
z
A ■
" . - r
m
Z'.-.. &:*4g -
30
î»
* a X>‘

,®N < -
/
r
ZD
Z
s, -vH* - '<• 1
. •! * • ..
i^te O

W
h <
1 □c
•"•te
I
T7- »* *----- . ȚWiy^ cz

•W
X •
r
• ✓ *•
ir”
c:
b’Llr « ’ JC. V
. ;t V) »

l
w.
.

'
I
t
».
I!
•>
■** -

4 V
. ; i', • 1-
i'bi *-* > ’l

FIGURA 20.12 ▲ Imagine de microscopie electronică de baleiaj a unui glomerul. a. Imagine de ansambiu, la o putere de mărire mică,
ce evidențiază traiectul sinuos al capilarelor glomerulare acoperite de podocite. 700x b. Imagine la putere de mărire mare a ariei din dreptunghiul din
imaginea a Se observă că podocitul și prelungirile sale citoplasmatice îmbrățișează peretele capilar. Prelungirile podocitare primare (1 “) generează prelun -
o Insert.
g rile podocnare secundare (2°) care, la rândul lor, dau naștere pedicelelor. Spațiul dintre pedicelele interdigitate creează fantele de filtrare. 6.000x
Această mărire a anei din dreptunghi relevă fantele de filtrare și ilustrează evident că pedicelele alternante aparțin prelungirilor podocitare secundare ale
unei celule; pedicelele care se interpun aparțin celulei adiacente. 14.000x.
•X»

tuate de o parte și de alta a unui strat extracelular continuu, • Stratul endotelial de suprafață al capilarelor glomeru­
reprezentat de membrana bazală glomerulară. în mod tra­ lare este constituit dintr-o rețea groasă, bogată în glucide
dițional, aceste trei straturi au fost considerate drept bariera de (200-400 nm), atașată la suprafața luminată a celulelor
filtrare glomerulară. Pe de alta parte, în structura acestui aparat endoteliale glomerulare. Acesta conține glicocalixul, for­
de filtrare au fost recent incluse alte două straiuri fiziologic im­ mat din proteoglicani încurcați negativ (precum perlecanul,
portante, și anume stratul de suprafață al celulelor endoteliale sindecanul și versicanul) atașați la membrana plasmaticâ,
ale capilarelor glomerulare și spațiul subpodocirar. asociați cu lanțuri laterale de glicozaminoglicani (precum
 f -i— ■ — r-
'i
•,S i ’ -s •• 1

/ :•

710 / .1/ ; F «
ii
r •
-5 ,•' x ■ A i- y'..V
: 'a/ k' •

K . ■ ?' ■”

=>
✓ ■ x . r '•

A " A'
- •'<.
—I r A
!
ZD
capilar
zc
o
^OdbgțA'j-vț • •
T
7 >'
k. ra
z iv V.
CC
e
■' % ■
■ I'?° * k
•X Z* r
<c membrana bazaîă^^&â - * •' A ' •<

•r r- jT*’
<Z.<pz> * • -T ' G:s'
glomerulafăt?
■»
.I
* ’o

1 ■■ z
CC
UJ
z • T
UJ
o
CC
li spațiu șubpodocitar
ZD
o
o capilar
CC
r a
GO

'A

p'e-dicele..
________________

cd
CS FIGURA 20.13 ▲ Imagine de microscopie electronică de transmisie a unui capilar glomerular și a unui podocit adiacent. Pedice-
lele podocitelor sunt dispuse la nivelul laminei bazale, adiacent endoteliului capilar și împreună, toate cele trei componente - endoteliul capilar, lamina
3 bazală și podocitul - formează aparatul de filtrare. 5.600x Insert. Săgețile mari indică fenestrațiile endoteliului. Pe partea opusă a laminei bazale se af s
pedicelele podocitelor. Se observă diafragma fantei de filtrare (săgeți mici) ce acoperă spațiile dintre pedicelele adiacente. 12.000x.

g<u heparan sulfatul și condroitin sulfatul) și cu proteine peri­

4—'
FAT1 si FAT2 I.

uo ferice ale membranei plasmatice. Proteinele plasmatice

caderină P (ex., albumina) adsorbite din sânge acoperă suprafața lumi-
CZ)
a-actinină nală a glicocalixului.
- -
• Spațiul șubpodocitar este un spațiu îngust, delimitat între
CM prelungire , .. jl prelungirile podocitare cu diafragmele fantelor de filtrare pe
podocitară,
\
de o parte, și corpul podocitar, pe de altă parte (a se vedea
Fig. 20.13). Reconstrucțiile tridimensionale recente ale acestor
o filament spații au demonstrat caracterul lor interconectat, dar restrictiv
r
de actină din punct de vedere structural. Spațiile subpodocitare acoperă
aproximativ 60% din întreaga suprafață a barierei de filtrare
glomerulare și pot interveni în reglarea fluxului glomerular
MBG
prin aparatul de filtrare.

Membrana bazală glomerulară (MBG) funcționează ca o

t
\
barieră fizică și ca un filtru ionic selectiv.
\

A
nefrină Așa cum s-a prezentat anterior, MBG conține în structura sa
Neph! și Neph2
colagen tip IV și tip XVIII, sialoglicoproteine și alte glico-
proteine necolagenice (ex., laminină, fibronectină, entactinâ),
FIGURA 20.14 ▲ Diagramă a diafragmei fantei de filtrare. precum și proteoglicani (ex., perlecan, agrină) și glicozamino-
Diafragma fantei de filtrare este o structură complexă, de tip fermoar, con­ glicani, mai ales heparan sulfat (Fig. 20.15). Aceste compo­
stituită dm nefrină, o proteină transmembranară Domeniile extracelulare ale nente sunt localizate în anumite porțiuni ale MBG:
nefrinelor pornesc de la nivelul prelungirilor podocitare opuse ale podocitelor
vecine și se interdigitează in mijlocul fantei, formând o regiune densă centrală • Lamina rara (lucida) externă este adiacentă prelungiri-
cu pori pe ambele fețe. Domeniile intracelulare ale nefrinelor interacționează
lor podocitare. Această lamina este deosebit de bogată in
cu filamentele de actină ale citoscheletului din citoplasmă prelungirilor po-
docitare. Stratul moleculelor de nefrină este consolidat la nivelul atașării lor la polianioni precum heparan sulfatul , care împiedică pasajul
prelungirile pcdocitare prin proteinele Nephl și Neph2, care interacționează moleculelor încărcate negativ.
între ele și cu nefrină. La nivelul fantei de filtrare se găsesc și alte molecule © Lamina rara (lucida) internăi este localizară adiacent
de adeziune, precum caderina P, FATl și FAT2. Se observă că prelungirile po endoteliului capilar. Profilul său imolecular este similar cu
docitare sunt separate prin membrana bazală glomerulară (MBG} de celulele
cel al laminei rara externe.
endoteliale fenestrate care tapetează capilarele glomerulare. (Adaptat după-
Tryggvason K, Patrakka J, Wartiovaara J. Hereditary proteinuria syndromes and ® Lamina densa reprezintă porțiunea suprapusă a celor două
mechanisms of proteinuria. N Engi J Med 2006; 354:1387 401 .) lamine bazale, poziționară între cele două lamine rara. Această

FIGURA 20.15 ▲ Glomerul evidențiat prin imunofluores-
cență. Aceasta imagine de microscopie de fluorescentă triplu expusă
evidențiază un glomerul al unui șobolan adult normal, marcat cu doi
anticorpi diferiți. Unul dintre anticorpi recunoaște componente extra-
celulare specifice, și anume proteoglicanul heparan sulfat al membra­
nei bazale (PGHS-MB, marcat cu rodamină) Celălalt anticorp recunoaște
proteoglicanul condroitm sulfat al membranei bazale (PGCS-MB, marcat
cu fluoresceină). Datorită expunerii triple a imaginii microscopice, se ob­
servă o colorație galbenă în zona în care cei doi markeri fluorescenți sunt
co-expnmați Fluorescența albastră este dată de supracolorarea nucleară
cu marker nuclear Hoechst imaginea demonstrează că există o com­
partimentare în ceea ce privește populațiile proteoglicanilor glomeru
lan Membrana bazală capilară glomerulară este constituită exclusiv din
PGHS-MB, în timp ce matricea mezangială (galben) conține atât PGHS-MB,
cât și PGCS-MB. La nivelul capsulei Bowman se observă o reacție intensă
doar pentru PGCS-MB 360x. (Prin amabilitatea Dr. Kevin J McCarthy.)
lamina conține colagen tip IV, care este organizat într-o rețea ce
acționează ca o barieră fizică. Colagenul tip XVIII, perlecanul
și agrina sunt responsabili de încărcătura anionică a membra­
nei bazale glomerulare. Laminina și alte proteine prezente la
nivelul laminelor rara internași externă intervin în atașamentul
celulelor endoteliale și al podocitelor la MBG.
MBG restricționează trecerea particulelor, în special a prote­
inelor care au o greutate moleculară mai mare de aproximativ
70.000 Da sau raza peste 3,6 nm (ex., albumina sau hemoglo­
bina). Cu toate că albumina nu este un constituent uzual al uri­
nei, aceasta poate fi uneori prezentă, demonstrând astfel faptul că
dimensiunea albiiminei este apropiată de dimensiunea efectivă
a porilor barierei de filtrare. Glicozaminoglicanii polian ionici ai
laminelor rara prezintă o încărcare intens negativă și restricțio­
nează trecerea particulelor și moleculelor anionice prin MBG,
chiar a celor cu greutate moleculară mai mică de 70.000 Da. în
P°ficla abilității barierei de filtrare de a restricționa proteinele,
câteva grame de proteine trec prin barieră, in fiecare zi. Aceste
proteine sunt reabsorbite prin endocitoză la nivelul tubului con­
fort proximal. Albuminuria (prezența unei cantități semnifica­
tive de albumină în urină) sau hematuria (prezența unui număr 711
semnificativ de hematii in urină) indică existența leziunilor fizice
sau funcționale ale MBG. în astfel de situații (ex., nefropatia
diabetică), numărul de situsuri anionice, in special al celor de
la nivelul laminei rara externe, este în mod semnificativ redus.
Diafragma fantei de filtrare acționează ca un filtru selectiv
de mărime.
Fanta de filtrare îngustă, formată de prelungirile podocitare
si
>
diafragmele
O
fantei de filtrare, acționează
’
ca o barieră fizică ro
ce restricționează deplasarea soluților și solvenților prin bari­
era de filtrare. Descoperirea proteinelor specifice care formează
r—* •
diafragma de filtrare a condus la aprofundarea funcției apa­ GO
ratului renal de filtrare. Cele mai multe proteine identificate la G)
nivelul diafragmei
O
dețin
>
un rol crucial în• dezvoltarea si tune-
ționarea normală a rinichiului. Arhitectura diafragmei fantei
de filtrare este responsabilă de proprietățile de adevărat filtru
r—
selectiv de mărime care conferă glomerulului caracterul de sită
* •
moleculară. O serie de mecanisme previn colmatarea diafrag­
A
mei fantei de filtrare. Acestea includ încărcătura negativă a
glicozaminoglicanilor MBG, încărcarea negativă a membranei
celulare podocitare și activitatea fagocitară a celulelor mezangi-
cz>
ale ale corpusculului renal.
30
Modificările de la nivelul diferitelor componente ale aparatu­ cz
o
lui de filtrare influențează activitatea celorlalte componente.
cz
zo
Structura moleculară și compoziția fiecărei componente a ba­
rierei glomerulare de filtrare au consecințe importante asupra O
m
componentelor adiacente ale acesteia. De exemplu, modifică­
m
rile moleculare de la nivelul MBG alterează nu doar contribuția □□
acestui strat, dar și rata de filtrare a soluților și solvenților care r~
traversează endoteliul capilarelor glomerulare, pe de o parte și X»<
prin foița viscerală a capsulei Bowman, pe de altă parte. Mai ZD
mult, este important de înțeles faptul că bariera de filtrare glo­ z
merulară nu este o structură pasivă, ci una activă care se remo- o
nz
delează și își modifică permeabilitatea.
cz
Foița parietală a capsulei Bowman este formată dintr-un cz
epiteliu simplu pavimentos.
Foița parietală a capsulei Bowman conține celule epite-
liale parietale care formează un epiteliu simplu pavimentos.
La nivelul polului urinar al corpusculului renal, foița parietală
se continuă cu epiteliul cubic al tubului contort proximal (a se
vedea Fig. 20.7 și 20.1 l). Proliferarea celulelor epiteliale parietale
este un element tipic de diagnostic în anumite tipuri de glo-
merulonefrite (inflamării glomerulare). Pentru exemplificarea
unei astfel de afecțiuni, a se vedea Fișa 20.2. Spațiul dintre foițele
viscerală și parietală ale capsulei Bowman se numește spațiul
urinar sau spațiul Bowman (a se vedea Fig. 20.11). Acesta re­
prezintă recipientul ultrafiltratului glomerular (urina primară),
produs la nivelul aparatului de filtrare al corpusculului renal. La
nivelul polului urinar al corpusculului renal, spațiul urinar se
continuă cu lumenul tubului contort proximal.
Mezangiul
La nivelul corpusculului renal, MBG este comună pentru câ­
teva capilare, formând u-se astfel un spațiu in care se «ăseste un
grup adițional de celule, denumite celule mezangiale. în
consecință, celulele mezangiale sunt înconjurate de MBG (Fig.
 1

celulă mezangială celule mezangiale

celulă endotelială in
matrice —— <
o : c I
712 prelungiri membrana

k •d *
mezangială O
podocitare bazală G
glomerulară —

=D

3'^
< I
ZD Q
V I
O fenestrațiile
7
z
CC
«c
celulei
endoteliale Vsk 1 J
rJol -
‘,^:L - > f ; •'■ r -j» ' E
r ••

«=ș
><x f
r* Ai
«c
CC
nr 99
f *
*

' \
■(

LU
z 1I ■
c
1X1 podocit
o
I
«c I
CC Q.
celulă endotelială
o
>
,o\ i x-
=5 fante prelungiri a membrana bazală^ .
CC de filtrare podocitare a celulelor epiteliale \ .
co parietale ale capsulei Bowman
FIGURA 20.16 ▲ Diagramă și imagine de microscopie optică ce ilustrează relația dintre celulele mezangiale intraglomerulare
și capilarele glomerulare. a. Celula mezangială și matricea asociată sunt înconjurate de membrana bazală a capilarelor glomerulare (MBG). Celu'e -
mezangiale sunt localizate în același compartiment cu celulele endoteliale și pot fi intim asociate fie cu MBG, fie cu celulele endoteliale, în cazul in care' o-
cd sește MBG interpusă. De remarcat că o celulă mezangială secretă matrice mezangială extracelulară care conferă suport capilarelor glomerulare b. Imagre
Ch de microscopie optică a glomerulului renal, colorat prin metoda PAS. MBG este evidentă la nivelul glomerulului și înconjoară capilarele glomeruiare. MBG
• —H
se reflectă la nivelul polului vascular și devine membrana bazală a celulelor epiteliale care formează foița parietală a capsulei Bowman. Nudeii ceLie’:'
mezangiale PAS pozitive sunt localizați între ansele capilare, mai frecvent înspre centrul glomerulului. Preparatul a fost supracolorat cu hematoxilină. 360*.
*■ ■

p
<D 20.16). Aceste celule, împreună cu matricea lor extracelulară,
GO formează mezangiul. Acesta este mai evident la nivelul bazei
GO vasculare a glomerulului si la nivelul interstițiilor dintre capilarele
glomerulare adiacente. Nu toate celulele mezangiale sunt locali­
zare în interiorul corpusculului renal; o parte dintre acestea sunt
OJ localizate la exteriorul corpusculului, la nivelul polului vascular,
unde sunt desemnate drept celule lacis, parte componentă a
aparatului juxtaglomerular (a se vedea Fig. 20.7).
Celulele mezangiale prezintă următoarele funcții importante:
• Fagocitoză și endocitoză. Celulele mezangiale îndepăr­
tează reziduurile și agregatele proteice de la nivelul MBG
și al diafragmei fantei de filtrare, menținând astfel filtrul
glomerular fără detritusuri. Ele endocitează și procesează o
varietate de proteine plasmatice, inclusiv complexe imune.
Menținerea integrității structurale și funcționale a barierei
glomerulare reprezintă principala funcție a celulelor mezan­
giale.
• Suport structural. Celulele mezangiale produc compo­
nente ale matricei extracelulare mezangiale care oferă suport
podocitelor, în ariile în care membrana bazală epitelială este
absentă sau incompletă (a se vedea Fig. 20.16). Matricea
mezangială are o compoziție care diferă substanțial de cea a
MBG și permite trecerea moleculelor mari dinspre lumenul
capilarelor către mezangiu.
• Secreție. Celulele mezangiale sintetizează și secretă o va­
rietate de molecule, precum interleukina 1 (IL-1), PGE2 și
factorul de creștere derivat din plachete (PDGF), care joacă
un rol important în răspunsul față de leziunile glomerulare.
• Modularea distensiei glomerulare. Celulele mezangiale
prezintă proprietăți contractile. In trecui, se considera că prin
contracție, celulele mezangiale ar putea interveni in creșterea
volumului sanguin intraglomerular și a presiunii de filtrare.
Studii recente au demonstrat că celulele mezangiale au o con­
tribuție minimă la filtrarea glomerulară și că, probabil, por
interveni in reglarea distensiei glomerulare, ca răspuns la creș­
terea presiunii sanguine.
• Clinic, s-a observat că celulele mezangiale proliferează in
anumite boli renale în care cantități anormale de proteine și
de complexe proteice sunt reținute la nivelul MBG. Prolifera­
rea celulelor mezangiale reprezintă un aspect semnificativ in
nefropatia cu imunoglobuline A (IgA) (boala Berger),
în glomerulonefrita membranoproliferativă, în nefrita
lupică și în nefropatia diabetică.
Celulele mezangiale și juxtaglomerulare au ca origine em-
briologică precursori ai fibrelor musculare netede, de la nivelul
mezenchimului metanefric. în cursul dezvoltării, aceste celule
se caracterizează prin faptul că exprimă receptori pentru fac­
torul de creștere derivat din plachete (PDGFR). Migra­
rea acestora la nivelul glomerulilor în dezvoltare este ghidată de
efectul chemotactic al factorului de creștere £ derivat din
plachete (PDGF£), care este exprimat de podocitelc în curs de
dezvoltare. Cu toate că celulele mezangiale sunt evident celule
fagocitare, acestea sunt neobișnuite, în sensul că nu derivă din
precursorii uzuali ai sistemului fagocitar mononuclear, și anume
monocitele sanguine.
Aparatul juxtaglomerular
Aparatul juxtaglomerular este constituit din macula densa,
celulele juxtaglomerulare și celulele mezangiale extraglo-
merulare.
La nivelul polului vascular al corpusculului renal, imediat adi­
acent arteriolelor aferentă și eferenră și adiacent unor celule
mezangiale extraglomerulare, se găsește porțiunea terminală j

I
 Corelație clinică: Sistemul renină-angiotensină-
FISA 20.3
J aldosteron și hipertensiunea arterială 713

Sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA)
deține un rol important atât în homeostazia Na și a volu­
mului sanguin, cât și în reglarea presiunii arteriale pe termen
îndelungat. Renina secretată de aparatul juxtaglomerular
renal convertește angiotensinogenul în angiotensină I, care
este apoi convertită la nivel pulmonar, de către enzima de
conversie a angiotensmei (ACE), în angiotensină II, unul
dintre cei mai puternici vasoconstrictori din organismul
uman. Angiotensină II are o funcție importantă, prin stimu­
larea secreției de aldosteron la nivelul corticosuprarenalei.
Aldosteronul intervine în reabsorbția de Na ’ și excreția de
de 24 ore este de regulă normal la acești pacienți. Cerce­
tătorii au înțeles cauzele hipertensiunii cronice esențiale
abia atunci când s-a demonstrat că un factor din veninul
unui șarpe din America de Sud (vipera braziliană, Bothrops
Jararaca) reprezintă un inhibitor puternic al ACE la nivel pul­ O
monar, determinând apariția unei noi game de medicamente
folosite pentru tratamentul acestei boli frecvente.
„Leziunea" din hipertensiunea arterială esențială este
ro
astăzi considerată a fi excesul de sinteză a angiotensinei
II la nivel pulmonar. Ca urmare, dezvoltarea așa-numiți-
lor inhibitori ai ACE — captopril, enalapril și derivați ai GO • •

K+; astfel, aldosteronul exercită un efect de retenție a volu­ factorului identificat în veninul de șarpe — au revoluționat cz>
mului de apă extracelulară (Fig. F20.3.1). tratamentul hipertensiunii esențiale. Aceste medicamente a
Mult timp, cardiologii și nefrologii au considerat că hi­
pertensiunea arterială esențială, cea mai frecventă
antihipertensive nu determină reacțiile secundare adesea
periculoase pe care le au diureticele și p-blocantele, care au
3
formă de hipertensiune, ar fi oarecum corelată unei anomalii reprezentat cele mai uzuale medicamente utilizate anterior în
a SRAA. Cu toate acestea, nivelul reninei într-un interval tratarea acestei boli. f— •
>-î
>—*

>-î

inhibitor ACE
> angiotensinogen -- > angiotensină I ’■ oo
k_____________________________ ____ —Z ---------------------------- Z

I c=
ficat enzima de o
conversie a
c=
r - . 1 i angiotensinei
inhibitorii reninei ■ renina inhibitorii l (ACE)
aldosteron O
sintetazei m
<__ ____ ______________________ z:
m
plămâni _____________ zo

glanda v blocant al
suprarenală/-^?? receptorilor pentru
<■ £ angiotensină II j ---------- angiotensină II
3J
V
X z

I blocant al o
n:
aparat receptorilor MC
c:
juxtaglomerular

* /
1 aldosteron arteriole
c.

• reabsorbtie de Na+
9

• excreție de K+
9
• vasoconstrictie
• retenție de apă
l J
inhibitor
stimulator rinichi
_______________ z

creșterea perfuziei aparatului • î presiunea sanguină

juxtaglomerular

FIGURA F20.3.1 A Diagramă care ilustrează sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) și țintele unor posi­
bile influențe farmacologice. SRAA este o cascadă endocrină multisistemică ce intervine în reglarea homeostaziei electrolitice. 3 echi­
librului fluidelor și a presiunii sanguine, printr-o serie de acțiuni exercitate asupra rinichiului și sistemului cardiovascular. Scăderea presiuni
de perfuzie renale declanșează eliberarea de renină de către celulele juxtaglomerulare în fluxul sanguin și inițierea cascaoei acestui sistem.
Săgețile albastre indică efectul stimulator asupra acestui sistem; săgețile roșii indică feedback-ul inhibitor și acțiunea agențîlor farmacologici
inhibitori. Printre agenții farmacologici frecvent utilizați care influențează SRAA se numără blocanții receptorilor pentru mineralocorticoizi
(MC) (ex., spironolactonă, eplerenonă), inhibitorii ACE (ex., captopril, enalapril), inhibitorii de renină (ex., aliskiren) și blocanții receptorilor
I
pentru angiotensină II (ex., valsartan, losartan). Inhibitorii aldosteron sintetazei sunt încă în fază experimentală.
714 FISA 20.4 Corelație clinică: Examenul de urină
9
Analiza urinei este o parte importantă în examinarea paci-
<c enților suspectați de o boală renală. Aceasta include câteva
z
1X1 măsurători fizice, biochimice și microscopice ale caracteris­
DC
ticilor urinei, precum: pH-ul, greutatea specifică (măsurarea
DC
O indirectă a concentrațiilor ionice), bilirubina, concentrația
unor compuși intermediari rezultați în urma metabolismului
QQ
=3 acizilor grași (cunoscuți drept corpi cetonici), hemoglobina
și concentrația proteinelor. Excreția de cantități excesive de
UJ
proteine la nivel urinar (proteinurie sau albuminurie) este
un semn diagnostic important de boală renală și reprezintă o
O parte cheie a examenului de urină. Fiziologic, rinichii excretă
z
prin urină mai puțin de 150 mg de proteine pe zi. Cu toate
u_
tubului drept distal al nefronului. La acest nivel, peretele tu­
C bului prezintă o serie de celule numite generic macula densa.
5 In microscopia optică, celulele maculei densa sunt evidente,
deoarece sunt mai înguste și de regulă mai înalte decât celelalte
celule care tapetează tubul distal (a se vedea Fig. 20.7). Nucleii
acestor celule apar aglomerați, până la o aparentă suprapunere
parțială, de unde și denumirea de macula densa.
oo
Jn aceeași localizare, celulele musculare netede din peretele
CZ) arteriolei aferente adiacente (și, uneori, al arteriolei eferente)
sunt modificate. Acestea conțin granule secretorii si nucleii
lor sunt sferici, spre deosebire de nucleii tipic alungiți ai fibre­
CN
lor musculare netede. Aceste celule juxtaglomerulare (a se
vedea Fig. 20.7) necesită colorații speciale pentru evidențierea
granulelor secretorii în microscopia optică.
O antiport Na'r/H+ și canale de K+ reglate de pH și calciu. Ac­
Aparatul juxtaglomerular reglează presiunea sanguină
prin activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron.
In anumite condiții fiziologice (ingestie redusă de sodiu) sau
patologice (reducerea volumului sanguin secundar hemora­
giei sau diminuării perfuziei renale ca urmare a unei com­
presiuni asupra arterei renale), celulele juxtaglomerulare sunt
responsabile de activarea sistemului renină-angiotensi-
nă-aldosteron (SRAA). Acest sistem joacă un rol impor­
tant în menținerea homeostaziei sediului și a hemodinamicii
renale (a se vedea Fișa 20.3). Granulele celulelor juxtaglome-
rularc conțin o aspartil protează denumită renină, care este
sintetizată, stocată și eliberată în fluxul sanguin de către celule
musculare netede modificate. In sânge, O 2
renina catalizează hi-
droliza unei on-globuline circulante, denumite angiotensino-
gen, cu formarea unui decapeptid denumit angiotensină I.
Apoi,
• Angiotensina I este convertiră în octapeptidul activ an­
giotensină II, de către enzima de conversie a angi-
otensinei (ACE), care este prezentă la nivelul celulelor
endoteliale ale capilarelor pulmonare.
• Angiotensina II stimulează sinteza și eliberarea hormonu­
lui aldosteron de la nivelul zonei glomerulare a glan­
dei suprarenale (a se vedea pagina 770).
• Aldosteronul, la rândul sau, acționează asupra celulelor
tubilor conectori și colectori, induce creșterea reabsorbției
de Na’ și apă și secreția de K\ cu creșterea volumului
sanguin și a presiunii arteriale.
că excreția excesivă de proteine indică aproape întotdeauna
o boală renală, efortul fizic extrem, cum ar fi jogging-ul sau
deshidratarea severă pot determina proteinurie marcată
la unele persoane fără o afecțiune renală. Examinarea la
microscop a urinei poate pune în evidență prezența de he­
matii, leucocite, cristale și agenți patogeni, precum bacterii și
fungi. Frecvent, aceste elemente sunt încorporate în structuri
cilindrice denumite cilindri urinari. Matricea cilindrilor
urinari este formată dintr-o proteină de 85 kDa, denumită
uromodulină (proteina Tamm-Horsfall), care precipită
la nivelul lumenelor tubilor contorți distali și tubilor colectori,
în decursul unor afecțiuni.
• Angiotensina II este un vasoconstrictor puternic care in­
tervine în reglarea rezistenței vasculare renale și sistemice
Aparatul juxtaglomerular funcționează nu numai ca
organ endocrin care secretă renina, ci și ca un senzor al vo­
lumului sanguin și al compoziției fluidului tubular. Celulele
maculei densa monitorizează concentrația de Na de la
nivelul fluidului tubular și reglează atât rata de filtrare glome-
rulară, cât și eliberarea de renina de la nivelul celulelor jux­
taglomerulare. Se consideră că scăderea concentrației de Na
la nivelul tubului contort distal reprezintă un stimul pentru
niște molecule unice transportoare de ioni exprimate la nive­
lul membranei apicale a celulelor maculei densa. Aceste mo­
lecule includ canale cotransport pentru Na "/K /2C1 , canale
tivarea căilor de transport membranar conduce la modificarea
concentrației ionice intracelulare a celulelor maculei densa și
inițiază semnalele de eliberare a unor mediatori, precum Al P,
adenozina, oxidul nitric (NO) și prostaglandinele (PGE?).
Aceste molecule acționează într-o manieră paracrină, atât
asupra celulelor juxtaglomerulare subiacente de la nivelul ar-
teriolei aferente pentru a secreta renina, cât și asupra celulelor
musculare netede, care se vor contracta. Creșterea suficientă
a volumului sanguin pentru a determina întinderea celulelor
juxtaglomerulare la nivelul arteriolei aferente poate constitui
un stimul care să închidă bucla de fecdback și să oprească
secreția de renină.
L>
FUNCȚIILE TUBILOR RENALI
9
Pe măsură ce ultrafiltratul glomerular tranzitează iubii
uriniferi și tubii colectori renali, acesta suferă modificări care
implică atât absorbție activă și pasivă, cât și secreție.
• Anumite substanțe din ultrafiltrat sunt reabsorbite, unele
parțial (ex., apa, sodiul și bicarbonatul) și altele integral
(ex., glucoza).
• Alte substanțe (ex., creatinina, acizii organici și bazele or­
ganice) sunt adăugate compoziției ultrafiltratului (urina
primară) prin activitatea de secreție a celulelor tubulare.
Ca urmare, volumul ultrafiltratului se reduce substanțial și
urina devine hiperosmotică. Ansele Henle lungi, tubii conectori
I

și colectori care au un traiect paralel cu vasele sanguine cu aranja­ " h ~ .7>

• •

ment similar, denumite vasa recta, servesc ca bază a mecanismului

kj 'i l- 715
de multiplicare contracurent care este instrumentul principal în
TTf I Li/'
concentrarea urinei, aceasta devenind hiperosmotică.
! : I l-l :
ip • •• V ■ț <1I fi •T
- F ■If- .
v I
c I M ■.1■ I z .(

Tubul contort proximal //■-l 7 •1 C ij l; j-i

Ai
te - I $

I
z•
Tubul contort proximal este locul inițial și cel mai impor­ i

tant pentru reabsorbție.

i ■■ -
> • •

• • *
11i ■■ V ■
I
o
Tubul contort proximal primește ultrafiltratul renal de la ■ <

'■f •
■

,-rl <
nivelul spațiului urinar al capsulei Bowman. Celulele cubice
ale tubului contort proximal prezintă specializări elaborate de
suprafață asociate celulelor angajate în absorbție și în trans­
•. f. x-

/'V 1
I-
..
1X
rS'Șk NJ

portul fluidelor. Acestea prezintă următoarele caracteristici: Bl V-k. ’V •

feb
!•
GO
w
'■ ■■ . v-
-r-.* ■ (X)
• O margine în perie constituită din microvili relativ ■ *<,
r-T
27 o *
CD

B3m
lungi, strâns împachetați și drepți (Fig. 20.17) •• -•
»—•

• Un complex joncțional format d intr-o joncțiune strânsă, . - .1

k! »
îngustă, care închide spațiul intercelular dinspre lumenul
fefî' r Ai

fe
> ■
L -- ' •t. ;
tubular si
>
o zonula adherens care menține
hilară cu celulele vecine
>
aderenta
>
interce-
Otf - :L. /«z,\
F~1

• Plici sau falduri localizate pe fețele laterale ale celulelor,

care sunt prelungiri mari, aplatizate ce alternează cu prelun­
giri similare ale celulelor adiacente (a se vedea Fig. 20.16)
• Interdigitații extinse ale prelungirilor bazale ale ce­
lulelor adiacente (Fig. 20.18 și 20.19)
tF.
O»
btFrf. ..X; 27^"'“
L 'A

•.V
t'k" • >■

ii ’-î

• Striații bazale, constând în mitocondrii alungite, con­
centrare în prelungirile bazale, cu o orientare perpendicu­
lară pe suprafața bazală (a se vedea Fig. 20.18)
Pe preparatele microscopice bine fixate, striațiile bazale și
marginea în perie facilitează diferențierea celulelor tubului
contort proximal de cele ale altor tubi.
Chiar la baza celulei tubului contort proximal, în prelun­
girile interdigitate, suni prezente fascicule de microfilamente
cu o grosime de 6 nm (a se vedea săgețile, Fig. 20.18 și 20.19).
cili primari
margine în perie
(microvili)
margine
celulară
TI
C=
z
*
o
FIGURA 20.18 ▲ Imagine de microscopie electronică a unei
r“
celule de la nivelul tubului proximal. Suprafața apicală a celulei pre­ m
zintă microvili strâns împachetați (Mv), care sunt recunoscuți ca margine
în perie în microscopia optică. La nivelul citoplasmei apicale se observă și c=
CD
numeroase vezicule (V). în regiunea apicală a celulei se observă lizozomi
(D Nucleul celulei nu a fost inclus în planul secțiunii. La nivelul prelungiri­ o
20
lor interdigitate ale celulei se observă numeroase mitocondrii (M) orientate
□□
longitudinal Mitocondriile sunt responsabile pentru aspectul de stnațîi ba­ m
zale observabile în microscopia optică, mai ales dacă spațiul extracelular z
2t>
este lărgit. Imaginea de microscopie electronică relevă și lamina bazala (Lfî), r-
o cantitate mică de țesut conjunctiv și endoteliul fenestrat (En) al unui ca­
pilar pentubular adiacent. 15.000x. Insert superior. La o putere de mărire
mai mare, la nivelul regiunii microvililor se observă vezicule mici de endo-
citoză care s-au desprins din membrana plasmatică de la baza microvililor.
32 OOOx. Insert inferior. Imagine la o putere de mărire superioară a porți­
unii bazale a prelungirilor interdigitate (Pi) de sub nivelul regiunii ocupate
de mitocondrii. Aspectul de la extrema bazală a acestor prelungiri relevă un
material dens (săgeți) care reprezintă fascicule de filamente de actină (a se
vedea Fig. 20.16). 30.000x.

'J
Aceste filamente de actină pot juca un rol în controlul depla­
1
1

<'X sării fluidului de la nivelul spațiului extracelular bazolateral,

* w

prin membrana bazala tubulară, către capilarul pericubular

i adiacent.
lamina bazala
FIGURA 20.17 ▲ Desen al celulelor tubului contort proxi­
mal. Desenul unei imagini de microscopie electronică arată suprafața de
secțiune în dreapta și o vedere tridimensională a suprafeței bazolaterale
a unei celule cu o față parțial secționată, în stânga. în desen au fost înde­
părtate interdigitațiile celulelor adiacente, pentru a se observa interdigi-
tațiile bazolaterale. Unele dintre aceste prelungiri interdigitate se extind
pe toată înălțimea celulei. Prelungirile sunt lungi la nivelul regiunii bazale
Și formează un compartiment extracelular, adiacent membranei bazale.
La nivel apical, microvilii formează o margine în perie. în unele zone din
desen, microvilii au fost omiși, pentru a se putea observa aspectul nere­
gulat al marginii apicale celulare (După Bulger RE The shape of rat kidney
tabular cells. Am J Anat 1965;116:253.)
Tubul contort proximal recuperează cea mai mare parce a
fluidului din ultrafiltrat. Din cei ISO 1/zi de ultrafiltrat care
intră în nefroni, aproximativ 120 1/zi sau 65% din cantitatea
de ultrafiltrat este reabsorbiră la nivelul tubului contort pro­
ximal. Două proteine importante sunt responsabile de reab-
sorbția fluidului în tubii contorți proximali:
• Pompele Na /K ATP-azice, proteine transmembcanare
care sunt localizate la nivelul faldurilor laterale ale membranei
plasmatice. Acestea sunt responsabile de reabsorbtia Na". care
este factorul principal ce determină reabsorbția de apă in tubul
contort proximal. Gi în epiteliul intestinal și cel al veziculei
biliare, acest proces este declanșat de transportul activ de Na '
către spațiul intercelular lateral. Transportul activ de Na este
 <
La nivelul tubului contort proximal este reabsorbită aproape
toată cantitatea de glucoza, aminoacizi și polipeptide mici.
716 g *4" Ca la nivelul intestinului, microvilii celulelor tubului contort
• X . • _______ proximal sunt acoperiri de un strat bine reprezentat de glico-
• V. • . ■ Jl • . r
:■
-
calix care conține câteva ATP-aze, peptidaze și concentrații mari
<X
z I • de dizaharidaze. La nivelul tubului contort proximal, aproape
UJ
CC
p.. 100% din glucoză este recuperată cu ajutorul cotransportori-
CC ,. -aJ •..? ■. • kM 1
lor Na ’ -glucoză (SGLT2) care absorb simultan Na și glucoza
o
■

*. ••- • .
<V . < • v.

1 • A %• •. din lumcnul tubular. Preluarea glucozei de către celulele epite-

m ■
i A liale generează o concentrație ridicată de glucoză iniracelulară,
=> • •
-k'
care activează familia transportorilor de glucoză (GLUT2).
LUI En
•'.►’.v. • •
■ *’ - -?• -

GLUT2 transportă glucoza prin membrana bazolateralâ către

/

¥■• C
o
z
r,
r V-
; •
.
r
țesutul conjunctiv, de unde aceasta pătrunde în vasele sanguine.
Celulele tubului contort proximal recuperează și aproximativ
=5
U_
: ■ ■
-
■ .
■ *1
..
*7^4 . .
98% din aminoacizii filtrați. Acești aminoacizi sunt absorbiți
*

r cu ajutorul unor transportori pentru aminoacizi, fie la schimb

4» . / vA * * •! JKtr cu ionii de Na”, H+ și K~ (transportori de aminoacizi acizi),
r , LB
.<• •■

L''- • . V
• ’i.-:

4 <î y fie cu ionii de Na ’ și H* (transportori de aminoacizi bazici și

• .•
u< • i
■■•>■ •.
••
.•K J
f--/. ■ /
neutri). Marginea în perie a tubului contort proximal seamănă
.s
’C A r'-’ - .

£J ? < •
■’ ■■

’
:

• .••• ■<
«*
kSK 1 •
’•

& :•!
-■

cu platoul striat de la nivelul intestinului subțire, prin faptul că

posedă numeroase peptidaze care degradează proteinele mari în
FEn -- • • «’k * *4- r.4 L
• • -U ■

4
••'r
proteine mai mici și polipeptide. Polipeptidele mici sunt re­
w
.o •• «• *, J * • . • * • ■'■..V -I
»■■■ H
yj _ x*** .'■■ '■■ I
*
cuperate printr-un proces similar cu cel al glucozei, implicând
£QJ ’ Ar4 ’
■ ■ .
.-. •
I »
.d V /
cotransportori peptidici pentru H’ la nivelul suprafeței apicale

fl
'■ ■•>•;

\
r (PepTl și PepT2). Odată ce pătrund în celule, polipeptidele
uo - ■ ■■

A- V »

sunt rapid degradate și transportate prin domeniul membranar

■■

x- ■
oo '< ‘ ■-
•«
r * * •’ . /
bazolateral ca aminoacizi liberi.
• . .”1

/ * ‘
r'J*.
Proteinele și polipeptidele mari sunt endocitate la nivelul
CN - - -t-.. - • - *• — -V-

tubului contort proximal.

FIGURA 20.19 ▲ Imagine de microscopie electronică a unei
celule a tubului contort proximal. Aceasta secțiune este aproape Printre microvilii celulelor tubului contort proximal sunt pre­
tangențială și ușor oblică la nivelul bazei unei celule din tubul contort zente invaginații tubulare profunde. Proteinele de la nivelul
O proximal, al lammei bazale subiacente și al unui capilar în partea stânga ultrafiltratului care ajung la lumenul tubular se leagă la nivelul
a imaginii se observă endotehul capilarului (En). în mod caracteristic, ce­
receptorilor de endocitoză exprimați pe membrana plasmatică.
lulele endoteliale prezintă numeroase fenestrații {FEn) și, in acest plan de
secțiune, fenestrațiile sunt vizualizate frontal, având un profil circular. Pla­ Când proteinele se leagă la receptori, se inițiază un proces de
nul de secțiune face ca lamina bazală (LB) să apară ca o bandă groasă de endocitoză și veziculele de endocitoză conținând proteinele
material omogen în dreapta laminei bazale se observă prelungirile inter- legate formează endozomi timpurii care conțin proteine mari
digitate bazale ale celulelor tubului proximal. Prelungirile lungi și drepte (a se vedea Fig. 20.18). Acești endozomi timpurii urmează
conțin filamente de actină orientate longitudinal (săgeți) în acest pian
să devină lizozomi și proteinele endocitate sunt degradate de
de secțiune, spațiul bazai extracelular se prezintă sub forma unui labirint
localizat între prelungirile celulare. 32.000x hidrolaze acide. Aminoacizii rezultați în urma degradărilor li-
zozomale sunt reciclați în circulație prin compartimentul inter­
urmat de difuzia pasivă a ionilor de CI ’, pentru menținerea celular și țesutul conjunctiv interstițial.
neutralității elect rochi mice. Acumularea NaCl in spațiul inter­ De asemenea, pH-ul ultrafiltratului este modificat la nivelul
celular lateral crează un gradient osmotic care atrage apa din tubului contort proximal prin reabsorbția de bicarbonat și prin
lumen spre compartimentul intercelular. Acest compartiment secreția specifică în lumen a unor acizi organici exogeni și a
se destinde odată cu creșterea cantității de fluid; pliurile laterale unor baze organice derivate din circulația capilară peritubulară.
se separă pentru a permite această distensie.
• Aquaporina 1 (AQP-1), o proteină transmembranară de
Tubul drept proximal
mici dimensiuni (-30 kDa) care funcționează ca un canal de
Celulele tubului drept proximal (segmentul descendent gros al
apă al membranei celulare a tubului contort proximal. Depla­
ansei Henle) nu sunt la fel de specializate in absorbție ca cele care
sarea apei prin aceste canale membranare nu necesită energia
tapetează tubul contort proximal. Sunt mai puțin înalte, cu o mar­
înaltă produsă de către pompele Na' /K ’ ATP-azice. Meto­
gine în perie mai puțin dezvoltată și cu expansiuni laterale și ba-
dele imunocitochimice pot fi utilizate pentru a demonstra
zolatcralc mai puțin complexe. Mitocondriile sunt mai mici decât
prezența acestor proteine.
cele ale celulelor segmentului contort și sunt distribuite arbitrar în
Presiunea hidrostatică care se formează in compartimentul citoplasmă. Celulele prezintă mai puține invaginații apicaleși un
intercelular destins, probabil ajutată de activitatea contractilă a număr mai mic de vezicule de endocitoză și de lizozomi. Celulele
filamentelor de actină de la baza celulelor tubulare, conduce un tubului drept proximal au o structură ce asigură captarea restului
fluid în esență izoosmotic prin membrana bazală tubulară către de glucoză care a scăpat recuperării din tubii contorți proximali,
țesutul conjunctiv renal. La acest nivel, fluidul este rcabsorbit înainte ca ukrafiltratul să ajungă la nivelul segmentului subțire al
în vasele rețelei capilare peritubulare. ansei Henle. Aceste celule prezintă cotransportori de mare afini-
tare pentru Na- și glucoza (SGLT1) care reabsorb simultan Na și
glucoza de la nivelul lumenului tubular. Ele posedă și transportori
de glucoza complementari GLUT1 la nivelul membranelor lor
bazolaterale, prin care acestea transportă glucoza extracelular și in
matricea extracelulară.
Segmentul subțire al ansei Henle
Lungimea segmentului subțire este variabilă, în funcție de lo­
calizarea nefronului la nivelul corticalei. Nefronii juxtamedulari
prezintă ansele cele mai lungi; nefronii corticali au ansele cele mai
scurte. Mai mult, segmentul subțire este tapetat de o varietate de
tipuri celulare. In microscopia optică este posibilă identificarea
a cel puțin două tipuri de segmente subțiri tubulare, unul cu
un epiteliu mai pavimentos, comparativ cu celălalt. Examinarea
în microscopia electronică a unor segmente subțiri ale variaților
nefroni relevă diferențe suplimentare, și anume existența a patru
tipuri de celule epiteliale (Fig. 20.20):
• Epiteliul de tip I este prezent în porțiunile subțiri descen­
dente si ascendente ale ansei Henle ale nefronilor cu ansă
>
scurtă. Acesta constă într-un epiteliu simplu pavimentos.
Celulele nu prezintă aproape nicio interdigitație cu celulele
învecinate și doar câteva organite citoplasmatice.
• Epiteliul de tip II, întâlnit în porțiunea descendentă subțire
a nefronilor cu anse Henle lungi din labirintul cortical, constă
în epiteliu mai înalt. Aceste celule prezintă organite abundente
nefron cu nefron cu
ansă scurtă ansă lungă
•
■q
G-
l I o de săruri decât de apă. Cele două segmente ale ansei Henle pre­
/ <□
r ansei este mai puțin permeabilă pentru Nar și uree; totuși,
I acestei porțiuni a nefronului. Ureea intră in acest segment
corticală Tip I
medulară
o
șl
> 7?
$
/
Tip IV Tip III
FIGURA 20.20 ▲ Diagramă a celulelor epiteliale ale seg­
mentului subțire al ansei Henle. Această diagramă prezintă diferi
tele tipuri de țesut epitehal și regiunile în care se găsesc, în segmentul
subțire al anselor Henle scurte și lungi Diagrama epiteliului nu include
regiuniie nucleare ale celulelor epiteliale. (Modificat după: Madsen KM,
Tisher CC. Physiologic anatomy of the kidney. In: Fisher JW (Ed). Kidney
Hormones, London, UK: Academic Press 1986; 3-45-100.)
și numeroși microvili mici, rotunjiți. Proporția interdigitațiilor
laterale cu celulele vecine este variabilă în Vineție de specie.
O Epiteliul de tip III, prezent la nivelul segmentului subțire 717
descendent al ansei din medulara internă, constă intr-un epi­
teliu mai aplatizat. Celulele prezintă o structură mai simplă și
mai puțini microvili comparativei! celuleleepitelialede tip II.
Interdigitațiile laterale sunt absente.
o Epiteliul de tip IV, localizat la nivelul întoarcerii în U a ne-
fronilor cu ansă lungă și pe toată lungimea segmentului as­ o
cendent subțire al ansei, constă intr-un epiteliu aplatizat, fără
microvili. Celulele conțin puține organite.
ro
Rolurile specifice ale celor patru tipuri celulare sunt co­
relate cu rolul acestora in mecanismul de schimb contracu-
rent care realizează concentrarea fluidului tubular. Diferențele czp
GO
morfologice, precum microvilii, mitocondriile și gradul de in- e—t
O
terdigitare intercelulară reflectă probabil rolul specific, activ
sau pasiv, al celulelor în cadrul acestui proces.
C-
r 1 —
Segmentele descendente și ascendente subțiri ale ansei
Henle prezintă diferențe ale proprietăților lor structurale și f—
H-• •
funcționale.
»
t-5
Studiile asupra ultrafiltratului care pătrunde la nivelul porțiunii *"î
descendente subțiri a ansei și care părăsește porțiunea ascendentă
subțire a ansei Henle au arătat faptul că ultrafiltratul suferă mo­
-n
dificări dramatice ale osmolarității sale. Ultrafiltratul care intră la
z
nivelul segmentului descendent subțire al ansei este izo- o
osmotic, în timp ce ultrafiltratul care părăsește segmentul as­
cendent subțire al ansei este hipoosmotic față de plasmă. f—
m
Aceste modificări sunt realizate prin reabsorbția mai importantă
c=
zintă permeabilitate diferită, deci și funcții diferite:
CD
F”
• Segmentul descendent subțire al ansei Henle este
O
30
□□
foarte permeabil pentru apă, datorită prezenței de aqua- m
z
porine (AQP) care permit pasajul apei. Această porțiune a
mici cantități din aceste substanțe poc pătrunde la nivelul
al nefronului prin intermediul transportorilor A2 (UT-A2).
Deoarece fluidul interstițial al zonei medulare este hiperos-
motic, apa difuzează în afara acestui segment al nefronului
prin osmoză și determină concentrarea progresivă în Na* și
CI* a conținutului luminai. Celulele acestui segment al ansei
«
nu realizează transport activ de ioni: ca urmare, creșterea osmo-
*
laritatii fluidului tubular care are loc la acest nivel al nefro­
nului este determinată, în cea mai mare pane, de diviziunea
pasivă a apei în țesutul conjunctiv peritubular. l
• Segmentul ascendent subțire al ansei Henle este foarte
permeabil pentru Na și CI datorită prezenței de cotrans-
portori pentru Nar/K*/2C1~ la nivelul membranei plasmatice
apicale. Na’r este ulterior pompat in afara celulelor prin inter­
mediul Na'VK" ATP-azelor, in timp ce K" și CI* difuzează
pasiv prin canalele specifice către zona medulară, conform gra-
dientului de concentrație al acestora. Cu toate că energia fur-
nizată de ATP este necesară pentru deschiderea acestor canale,
deplasarea CI nu implică un transport activ, și nici activitatea
Al P-azei stimulată de CI”. Ionii cu sarcină electrică opusă. în
acest caz Na* (majoritar) și K*, urmează pasiv anionii pentru
a menține neutralitatea elecrrochimică. Hiperosmolaritatea in-
terstițiului este direct corelată cu activitatea de transport a ce­
lulelor din acest segment al nefronului. Mai mult, porțiunea
 •w
ascendentă subțire a ansei este impermeabilă pentru apă; de /■ 0
Mv^
aceea, concentrațiile de Na ’ și CI cresc la nivelul interstițiu-
718
> >

lui, care devine progresiv hipcrosmotic, în timp ce conținutul

>
< • z a > •« * W* '. V •

tubului nefronului devine hipoosmotic. De aceea, segmentul

b: -• ••>. '■y ■ ”
î• a aaa ■ -a
¥
•

a. ața- 7.7
—J
<£
Z
UJ
oc
ascendent subțire al ansei este uneori denumit și segmentul
de dilutie al nefronului.
In plus, celulele epiteliale care tapetează porțiunea ascendentă
aa
o

di
W ■

a- ■a :■ ț
-

W
“w
a aasc
t- .• •- '25
QC
O
groasă a ansei produc o proteină de 85 kDa denumită uromo- l- *: a**
dulină (proteina Tamm-Horsfall), care influențează reabsorb- ‘■'•t
CQ ■V-? •7* '« ■
ția de NaCl și capacitatea de concentrare a urinei. Uromodulina
ZD

w
■ >

- V.
UJ
modulează adeziunea celulară și transducția semnalelor, prin in­ ,s •
VW/'
aW
teracțiunea cu diferite citokine. Aceasta inhibă agregarea cristale­ .?4-. ■ .1.

ă. a'- aa
•• *
J’.J' •• * K

lor de oxalat de calciu (împiedicând formarea de calculi renali) •

O
z și oferă protecție împotriva infecțiilor tractului urinar. La persoa­ aa-a-'a , > •• •• •
3'T Z<A.. . •• •
F-f

=3 i %

U_ nele cu boli renale inflamatorii, uromodulina precipitată este 9

/i? ‘ ' 'ri
r1
detectară în compoziția urinei sub formă de calculi urinari (a V' ' , ‘a. '•’z***; •

a -esa■a'ața:" s
se vedea Fișa 20.4).

a
o&
/J r •

.-v 4 I
Tubul drept distal ț ■’*
^-4
*
a
• •—<

5
■

5
£QJ
<
Tubul drept distal este parte componentă a porțiunii ascen­
dente a ansei Henle.
Tubul drept distal (segmentul ascendent gros), compo­
nent al porțiunii ascendente a ansei Henle, prezintă un segment
Basfc-
' T%.. 1V
î
a
r... .. ..

A;
.

M.W
Ăl * s l

medular și unul cortical; segmentul cortical este localizat la nivelul V• r

CZD
00 razelor medulare. Tubul drept distal, ca și porțiunea ascendentă
subțire a ansei, are rol în transportul ionilor din lumenul tubular • -Q ?
aa&a:a
’ /''“X ■
CC
bl
rfîw f• -y P; -4
tț J
în interstițiu! renal. Membrana polului apical al celulelor din acest _

ist
• * r ■ •

segment tubular prezintă transportori electrici neutri (tip simport)

CN
care permit pătrunderea în citoplasmă celulei a ionilor de CT ,
Na” și K~. Na” este transportat activ prin faldurile largi bazolate-
rale prin intermediul pompelor Na7K” ATP-azice; ionii de CI
o și K” difuzează din spațiul intracelular prin intermediul canalelor
de CC și K”. O parte din ionii de K' revin în fluidul tubular
prin intermediul canalelor de K” și determină o încărcare pozi­
o tivă a lumenului tubular, în raport cu interstițiu!. Acest gradient
pozitiv asigură forța motrice pentru reabsorbția și a altor ioni, pre­
cum Ca“” și Mg“~. Aceste schimburi ionice se produc în absența
deplasării apei prin peretele tubului drept distal, rezultând astfel o
separare a apei de electroliții pe care îi conține.
In preparate microscopice colorate uzual, celulele cubice mari
ale tubului drept distal prezintă o citoplasmă palid eozinofilă, iar
limitele laterale ale celulelor sunt slab definite (Planșa 77, pagina
736). Nucleul celulei este localizat la polul apical și uneori, în
special in porțiunea dreaptă a tubului, determină proeminarea
celulei în lumen. Aceste celule prezintă numeroase falduri bazo-
laterale; în zona bazală, în aceste falduri sunt localizate numeroase
mitocondrii (big. 20.21). La polul apical, celulele au doar câțiva
microvili, mai puțin dezvoltați comparativ cu cei din celulele tu­
bului drept proximal (a se compara Figurile 20.18 și 20.19).
Tubul contort distal
Structura și funcția tubului contort distal este adaptată eli­
minării și absorbției de Na .
Tubul contort distal, localizat în ariile de labirint cortical, are
o lungime de -5 mm, reprezentând doar o treime din lungimea
tubului comori proximal. Acest tub începe de la o distanță vari­
abilă de macula densa și se extinde până 1a tubul conector, care
face legătura dintre nefron și iubii colectori corticali. Celulele
tubului comori distal sunt asemănătoare celor din tubul drept
aa — î
^%LB
• • ••
O» V
•» V ' kț>/ OX ■■ 1
•- ■■ < *r
_r - /■? *
■ PI.
FIGURA 20.21 ▲ Imagine de microscopie electronică a unei
celule din tubul contort distal. Suprafața apicală a celulei prezintă căi.
microvili (A4v), dar aceștia nu sunt suficient de lungi sau de numeroși pentru
a conferi aspectul de margine în pene (a se compara cu Fig 20.15). Nucleul și
aparatul Golgi (G) se poziționează în zona apicală a celulei Mitocondmle C’.'
sunt dispuse predominant în regiunea bazală a celulei, în prelungirile interd-
gitate (P/). Ca și în cazul celulei din tubul proximal, numărul mare de mitocon­
drii explică aspectul de striații bazale, vizibil în microscopia optică. Adiacent
suprafeței bazale a celulei se observă o lamină bazală (£8). 12.000x.
distal (porțiunea ascendentă groasă a ansei), dar sunt mult mai
înalte și nu prezintă o margine în perie bine dezvoltată. Similar
tubului drept distal, epiteliul tubului comori distal este relativ
impermeabil pentru apă. Porțiunea inițială a tubului contort dis­
tal este sediul principal pentru reabsorbția de Ca“ , reglată de
hormoni paratiroidieni. Comparativ cu orice alt segment al ne­
fronului, celulele tubului contort distal prezintă cea mai intensă
activitate a ATP-azelor Na /K -dependente, la nivelul membra­
nelor lor bazolaterale; această activitate enzimatică asigură forța
motrice pentru transportul de ioni. Astfel, acest tub scurt este
responsabil pentru:
• reabsorbția de Na : si secreția de K la nivelul ultrafil-
9 > >
traiului, cu conservarea ionilor de Na în organism
• reabsorbția ionilor de bicarbonat, concomitent cu secre­
ția ionilor de H , determinând acidifierea ulterioară a urinei
o reabsorbția clorului (CI ), care este mediată de interxen-
ția transportorilor Na 7CI sensibili la compuși tiazidici
° secreția de amoniu, ca răspuns la necesitatea rinichiului
de a secreta acid și de a genera bicarbonat

I
Tubul conector
Tubul conector reprezintă zona de tranziție între tubul con­
tort distal și tubul colector cortical.
Iubii conectori ce aparțin nefronilor subcapsulari sc deschid
direct în tubii colectori corticali, în timp ce tubii conectori ai
nefronilor localizați în zona centrală corticală și juxtamedular se
unesc cu aici tubi conectori, pentru a forma întâi un tub conec­
tor arcuat, înainte de a se uni cu tubul colector cortical. Epiteliul
acestui segment realizează tranziția graduală de la tubul contort
distal la tubul colector și prezintă o combinație de celule din am­
bele regiuni: celule principale specifice tubului colector cortical
și celule ale tubului contort distal. Atât studiile morfologice, cât
și cele fiziologice au demonstrat că tubii conectori dețin un rol
important în secreția de K (cel mai probabil datorată prezenței
celulelor principale), funcție reglată parțial prin intermediul mi-
neralocorticoizilor sintetizați de către corticosuprarenală.
Tubii colectori corticali si medulari 9
Tubii colectori corticali si
>
medulari controlează osmolari-
tatea urinară finală, prin reabsorția apei. Tubii colectori de la
nivelul medularei externe sunt sediul reabsorbției ureei, prin
difuziune facilitată de transportorul de uree Al (UT-A1). 'Iubii
colectori sunt tapetați de un epiteliu simplu. La nivel cortical,
celulele sunt aplatizate, de formă pavimentoasă spre cubică. La
nivel medular, celulele sunt cubice, cu tranziție spre celule ci­
lindrice pe măsură ce tubii cresc în dimensiuni. Tubii colectori
sunt ușor de diferențiat de tubii proximali și distali, trăsătura
particulară fiind limitele celulare vizibile în microscopia optică
(Planșa 77, pagina 736).
La nivelul tubilor colectori sunt prezente două tipuri celu-
lare distincte:
• Celulele palide, numite și celule principale sau celulele
tubului colector (TC), constituie tipul celular predominant.
Sunt celule palid colorate, având caracteristic falduri bazale ade­
vărate, și nu expansiuni care se interdigitează ai cele ale celulelor
FIGURA 20.22 ▲ Imagine de microscopie electronică de bale­
iaj a unui tub colector. în această imagine se observă celule întunecate
(asteriscuri), care prezintă numeroase lamelipodii sau creste mici și scurte pe
suprafața lor și celule palide, fiecare cu un cil primar, alături de microvili mici,
pe suprafața lor liberă Termenii palici și întunecat se referă la aspectul colora-
Vei citoplasmei, și nu la diferențele de densitate care reflectă caracteristicile de
încărcare electrică a suprafeței acoperite a specimenului. (Prin amabilitatea Dr
L Craig Țîsher.)
vecine. Celulele palide au un singur cil primar și câțiva microvili
seu ni (Fig. 20.22). Citoplasmă conține câteva mitocondrii mici,
719
sferice. Aceste celule prezintă numeroase canale de apă din familia
------------ —
aquaporinelor, reglate prin hormonul antidiuretic (ADH); aceste
canale, numite aquaporine 2 (AQP-2), sunt responsabile de
permeabilitatea apei la nivelul tubilor colectori. Suplimentar, la
nivelul membranei bazolaterale există și aquaporinele AQP-3 și
AQP-4. Celulele principale exprimă,, de asemenea, numeroși
receptori citoplasmatici pentru mineralocorticoizi (MR); ca ur­
mare, celulele constituie principala țintă pentru acțiunea aldos-
teronului (a se vedea mai jos).
o Celulele întunecate, numite și celule intercalare (CI), apar N3
O
în număr considerabil mai mic. Conțin numeroase mitocondrii,
astfel încât citoplasmă lor este mai densă, mai închisă la culoare. GC
►—* •
La nivelul suprafeței apicale sunt prezente microplici (falduri ci- CC
r-t
toplasmaticp), precum și microvili. Microplicile sunt ușor obser­ G)
vate în SEM, dar pot fi confundate cu microvilii in TEM (a se
vedea Fig. 20.22). Celulele nu au falduri bazale, dar există inter- r-*
digitații cu celulele vecine, localizate bazai. La nivelul citoplasmei
i ‘
r—•
apicale se observă numeroase vezicule. Celulele intercalare sunt ’-î
►— •
implicate în secreția de H “ (celule intercalare a) sau de bicar­
bonat (celule intercalare Ș), in funcție de necesitatea rinichiu­ ’-î
lui de a excreta acizi sau baze. Celulele intercalare a secretă activ
H' în lumenul tubului colector prin intermediul unor pompe -n
ATP-dependente și eliberează HCOj” prin intermediul trans- c=
z
ponorilorCl /F lCOj localizați la nivelul membranei bazolate­ o
rale. Celulele intercalare [3 prezintă o polaritate inversă și secretă
ionii bicarbonat în lumenul tubului colector. Datorita tipului de m
dictă și a necesității de a excreta acizi, epiteliul tubilor colectori
cz
conține mai multe celule intercalare a decât p. 00
înălțimea celulelor tubilor colectori crește progresiv, pe mă­ o
□o
sură ce acestea trec din regiunea externă a medularei spre cea in­ 30
m
ternă, devenind cilindrice în regiunea papilei renale. Numărul de z
celule întunecate scade progresiv până la dispariție, pe măsură ce
tubii colectori se apropie de papila renală.
Aldosteronul nu acționează la nivelul tubului contort distal, ci
la nivelul tubilor conectori și colectori.
Prin experimente anterioare, realizate prin micropuncții renale, I
s-a stabilit că celulele tubului contort distal reprezintă ținta prin­
cipală pentru aldosteron. Cu toate acestea, metodele mai noi de
cercetare în biologia moleculară indică faptul că aldosteronul
acționează in special asupra celulelor principale (palide) ale
tubilor colectori. Celulele principale nu sunt prezente în tubii
contorți distali și apar dispersate în tubii conectori. Astfel, aldos­
teronul — similar ADH-ului - acționează asupra tubilor colectori
corticali și medulari, care sunt tapetați predominant de celulele
principale. Această confuzie este motivată de faptul că Huidui tu-
bular colectat în timpul experimentelor prin micropuncție a avut
frecvent contact cu celulele din tubii conectori si tubii colectori
corticali: acest fapt a condus la ideea că tratamentul experimental
cu aldosteron a avut un efect asupra tubului contort distal. Stu­
dii moleculare axate asupra expresiei genice au demonstrat clar
prezența receptorului pentru mineralocorticoizi (aldosteron) in
celulele principiile.
Aldosteronul legat la receptorii pentru mineralocorticoizi
din celulele principale acționează ca un factor de transcrip­
ție pentru proteinele implicate în schimburile Na / K .
Aldosteronul este secretat de corticosuprarenală si eliberat ca ur­
mare a stimulării angiocensinei ll sau prin creșterea concentrației
 ''
Considerații funcționale: Structura și funcțiile canalelor
720 FISA 20.5 de apă tip aquaporine
«>■ Aquaporinele (AQP) au fost recent recunoscute ca o familie
—I de proteine transmembranare mici, hidrofobe, cu rol în medierea
transportului de apă la nivelul rinichiului și al altor organe (ficatul,
3:
o vezicula biliară). Până în prezent, au fost caracterizate și donate
z 13 tipuri de aquaporine. Greutatea moleculară a AQP este de
CC 26-34 kDa. Fiecare proteină este constituită din șase domenii
«c transmembranare, dispuse astfel încât să formeze un por distinct.
CD AQP sunt prezente în localizări care implică rolul lor în transpor­
o tul de apă: la nivelul tubilor renali (reabsorbția de apă), creierului
o și măduvei spinării (reabsorbția lichidului cefalorahidian), celule­
— lor acinoase pancreatice (secreția de suc pancreatic), aparatului
u_
o lacrimal (secreția și reabsorbția lacrimilor) și la nivelul ochiului
cn (secreția și reabsorbția umorii apoase). Cele mai multe AQP
nz sunt selective pentru pasajul apei (AQP-1, AQP-2, AQP-4, AQP-
5, AQP-6 și AQP-8), în timp ce altele, precum AQP-3, AQP-7 și
AQP-9, numite și aquaghceroporine, transportă și glicerol și alte
î-< molecule mari. Cei mai importanți membri ai familiei AQP sunt:
ci
• AQP-1 este exprimată la nivel renal (tubii contorți pro-
C ar putea fi utilizați în tratamentul hipertensiunii arteriale, in­
• ■< ximali) și în alte celule, precum hepatocitele și hematiile.
AQP-1 este prezentă și în ganglionii limfatici, la nivelul
5 celulelor endoteliale ce tapetează sinusurile limfatice și al
d
£ sanguine de K~ (hiperkalemie). Aldosteronul se leagă de recep­
4—• torul citoplasmatic pentru mineralocorticoizi (MR) și ulterior
GO
este translocat in nucleu. Complexul aldosteron-MR acționează
GO
ca un factor de transcripție, reglând expresia genelor pentru mai
multe proteine implicare în reabsorbția de Na ’ și secreția de K .
CM Aceste proteine includ canalele de sodiu epiteliale (ENaC), ca­
nalele de potasiu din medulara renală externă (ROMK) și Na+/
K ATP-aza. Sinteza de noi proteine canal și de enzime durează
O aproximativ 6 ore. Rezultatul acțiunii aldosteronului este crește­
rea reabsorbției de Na ‘ și secreției de K ” de către celulele princi­
pale. Consecutiv, crește concentrația serică de Na ’ care, la rândul
ei, determină creșterea volumului sanguin și a presiunii arteriale.
CELULELE INTERSTIȚIALE
Țesutul conjunctiv din parenchimul renal, denumit țesut in­
terstițial, înconjoară nefronii, tubii și vasele sanguine și lim­
fatice. Acest țesut crește progresiv de Ia nivelul corticalei (unde
reprezintă aproximativ 7% din volum) la nivelul regiunii in­
terne a medularei și papilei renale (unde poate constitui mai
mult de 20% din volum).
La nivelul corticalei, sunt identificate două tipuri de celule in-
terstițiale: celule asemănătoare fibroblastelor, localizare între
membrana bazai ă a tubilor și capilarele peritubulare adiacente
acestora, și, mult mai rar, macrofage. Prin relația intimă cu polul
bazai al celulelor epiteliale tubulare, fibroblastele din interstițiul
renal sunt asemănătoare cu fibroblastele subepiteliale prezente in
intestin. Aceste celule sintetizează și secretă colagenul și glicozami-
noglicanii din matricea cxtracclulară a interstițiului renal.
La nivelul medularei, majoritatea celulelor interstițiale sunt
similare miofibroblastelor. Aceste celule sunt orientate în
lungul axei structurilor tubulare și pot avea un rol în compri­
marea acestor structuri. Ele prezintă fascicule de filamente de
actină, un RER abundent, un complex Golgi bine dezvoltat
și lizozomi. Incluziunile lipidice prezente în citoplasmă variază
(cresc sau descresc) în funcție de statusul diuretic.
celulelor endoteliale din venulele postcapilare cu endoteliu
înalt, precum și la nivelul celulelor endoteliale ale chiliferului
limfatic intestinal.
• AQP-2 este exprimată în porțiunea terminală a tubilor
contorți distali, la nivelul tubilor conectori și în epiteliul
tubilor colectori. Activitatea AQP-2 este reglată de către
hormonul antidiuretic (ADH), astfel încât este considerata
ca un canal de apă ADH-dependent. Mutații ale genei
care codifică AQP-2 sunt asociate cu diabetul insipid
nefrogen congenital.
• AQP-3 și AQP-4 au fost identificate la nivelul suprafeței
celulare bazolaterale a celulelor palide ale epiteliului tubilor
colectori renali, precum și la nivelul epiteliului gastromtesti-
nal (AQP-3), al celulelor acinoase pancreatice (AQP-12), în
creier și măduva spinării (AQP-4).
Cercetări recente privind structura și funcțiile AQP au
condus la dezvoltarea unor blocanți ai canalelor de apă, care
suficienței cardiace congestive, edemului cerebral și pentru
reglarea presiunii intracraniene și intraoculare.
Cele mai multe fibroblasce din țesutul renal interstițial se
formează printr-un mecanism denumit tranziție epitelio-me-
zenchimală. Conversia celulelor epiteliale tubulare în celule
cu fenotip mezenchimal este inițiată prin modificarea echili­
brului în concentrația locală de citokine. In timpul leziunilor și
inflamației cronice persistente din parenchimul renal, numărul
fibroblastelor crește și, prin sinteza excesivă de matrice extrace-
lulară, arhitectura interstițială normală a rinichiului este distrusă.
Cercetări recente au sugerat faptul că în fibroza renală, mai
mult de o treime din totalul fibroblastelor responsabile de această,
patologie provin din celulele epiteliale tubulare prezente in ari±
lezată. Proliferarea fibroblastelor, ca răspuns la factorii mitogeni
locali, conduce de obicei la insuficiență renală ireversibilă, carac­
terizată prin nefrită tubulointerstițială. Tratamentele recente
aplicate în fibroza renală sunt axate asupra inhibării formării de
fibroblaste, prin modificarea echilibrului local al citokinelor in
favoarea tranziției inversate, mezenchimo-epiteliale.
^2 HISTOFIZIOLOGIA7 RINICHIULUI
Mecanismul de multiplicare contracurent conduce la forma­
rea urinei hiperosmotice.
Termenul contracurent indică o curgere a fluidului în structuri
adiacente în direcții opuse. Capacitatea rinichiului de a pro­
duce urina hiperosmotică este dependentă de mecanismul de
multiplicare contracurent, constituit din trei structuri:
° Ansa Henle acționează ca un multiplicator contracurent
Ultrafiltratul se deplasează prin porțiunea descendentă a seg­
mentului subțire al ansei spre papila renală, apoi se întoarce
spre joncțiunea cortico-medulară din porțiunea ascendenta, a
segmentului subțire. Grad ien ții osmotici ai zonei medulare
sunt stabiliți de-a lungul axei ansei Henle.
• Vasa recta formează bucle paralele cu ansa Henle. Acestea ac..
ționează ca zone de schimb contracurent pentru apă și dectr<v
liți intre porțiunea descendentă (arteriolae rectae) și P0Hiiinea
I
 ascendentă (venulae rectae) ale vasa recta. Vasa recta Facilitează
menținerea gradientului osmotic al zonei medulare.
• Tubii colectori medulari acționează ca un dispozitiv de
echilibrare osmotică. Ultrafiltratul modificai la nivelul
acestor iubi va fi echilibrat ulterior de către interstitiul
>
medular
hiperosmotic. Nivelul de echilibrare depinde de activarea cana­
lelor de apă ADH-dependente (AQP-2).
Un gradient stabil al concentrației de ioni produce urina
hiperosmotică, printr-un efect multiplicator contracurent.
Ansa Henle creează si menține un O
gradient al concentrației de
> > >
ioni în interstițiu! medular, care crește de la nivelul joncțiunii
cortico-medulare către papila renală. Așa cum a fost precizat
anterior, porțiunea descendentă subțire a ansei Henle este per­
meabilă pentru apă, în timp ce porțiunea ascendentă a ansei
Henle este impermeabilă pentru apă. De asemenea, celulele
segmentului ascendent subțire suplimentează ionii de Na" și
CI din interstitiul
>
renal.
Deoarece apa nu poate părăsi porțiunea ascendentă subțire
a ansei, interstițiul devine hiperosmotic în raport cu conținutul
luminai. Deși o parte din ionii de CI și Na+ din interstițiul
renal difuzează înapoi în nefron la nivelul porțiunii descendente
subțiri a ansei, ionii sunt transportați în afara lumenului din nou,
în porțiunea ascendentă subțire a ansei și în tubul drept distal
(porțiunea ascendentă groasă a ansei). Acest proces produce un
efect multiplicator contracurent. Ca urmare, concentrația
de NaCl din interstițiu crește treptat de-a lungul ansei Henle și,
consecutiv, în structura medularei, de la joncțiunea corticome-
dulară la papila renală.
Vasa recta ce cuprind arteriolele descendente și venulele
ascendente acționează ca structuri de schimb contracurent.
Pentru o mai bună înțelegere a mecanismului de schimb
contracurent, este necesară o trecere în revistă a circulației
renale, de la locul in care arteriola eferentă părăsește corpuscu-
lul renal.
3
Considerații funcționale: Hormonul antidiuretic reglează
FISA 20.6 activitatea tubilor colectori
Permeabilitatea pentru apă a epiteliului tubilor colectori este re­
glată de către hormonul antidiuretic (ADH, vasopresină),
un hormon sintetizat la nivelul hipotalamusului și eliberat în
circulație de la nivelul lobului posterior al hipofizei. ADH crește
permeabilitatea pentru apă a tubilor colectori, producând urină
mai concentrată. La nivel molecular, ADH acționează asupra
aquapormelor 2 (AQP-2), canale de apă reglate de ADH, loca­
lizate în epiteliul porțiunii terminale a tubului contort distal, în
epiteliul tubilor conectori și în epiteliul tubilor colectori. Totuși,
rolul ADH este mai important în tubii colectori. ADH se leagă la
receptorii de pe suprafața celulelor acestor tubi și declanșează
următoarele acțiuni:
• Translocarea veziculelor intracitoplasmatice ce
conțin AQP-2 la nivelul suprafeței celulare apicale - un
efect de scurtă durată. Consecutiv, are loc o creștere a nu­
mărului de canale AQP-2 disponibile la suprafața celulelor
și crește astfel permeabilitatea epiteliului pentru apă.
• Sinteza de AQP-2 și inserarea acestora în membrana
celulară apicală - efect pe termen lung.
Arteriolele eferente ale corpusculilor renali localizați
în cea mai marc parte a corticalei se ramifică, generând o
rețea de capilare care înconjoară porțiunile tubulare ale ne- 721
fronului în cortex; această rețea este denumită rețea ca­
pilară peritubulară. Arteriolele eferente ale corpusculilor
renali juxtamcdulari formează câteva arteriole care nu se >
ramifică și care au un traiect descendent in piramida me­
dulară. Aceste arteriole drepte (arteriolae rectae) re­
alizează in zona profundă a medularei o întoarcere in U și
urcă sub formă de venule drepte (venulae rectae). Ar­
teriolele descendente și venulele ascendente sunt denumite
generic vase drepte (vasa recta). Arteriolele drepte rea­ ro
lizează o rețea de capilare tapetate de un endoteliu fenestrat,
care asigură vascularizația structurilor tubulare in interiorul
b—* •
piramidei renale. GO
r-t
Interacțiunea dintre tubii colectori, ansele Henle și vasa
ro
recta este responsabilă de concentrarea urinei prin meca­
nismul de schimb contracurent. r ■
Deoarece porțiunea ascendentă groasă a ansei Henle pre­
K— •
zintă o activitate de transport crescută și este impermeabilă
pentru apă, ultrafiltratul modificat care ajunge in final la
>—:
nivelul tubului contort distal este hipoosmoiic. In prezența
ADH-ului, tubii contorți discăli și tubii colectori sunt foarte
permeabili pentru apă. Ca urmare, la nivelul corticalei, unde
interstițiul este izoosmotic în raport cu sângele, ultrafiltratul
ăă
o
modificat la nivelul tubului contort distal este echilibrat și “H
devine izoosmotic, parțial prin difuziunea apei spre inter­
O
stițiu și parțial prin adăugarea in compoziție a altor ioni, r—
O
alții
>
decât cei de Na’ si
>
CC. La nivelul medularei, cantități * O
mari de apă ies din ultrafikrat, pe măsură ce tubii colectori X»
traversează interstițiul, care devine progresiv hiperosmotic, □□
în parcursul lor spre papila renală.
Vasa recta formează in zona medulară bucle cu dispoziție o
zn
paralelă ansei Henle. Prin această dispoziție, vasele asigură iri­ <=
garea medularei, fără a perturba gradientul osmotic realizat cz
Creșterea osmolarității plasmatice sau reducerea volumu­
lui sanguin stimulează eliberarea de ADH, la fel și nicotină.
în absența ADH, rinichiul produce o cantitate foarte mare
de urină diluată. Această stare patologică poartă numele de
diabet insipid central (DIC). Studii recente au arătat că
mutații la nivelul a două gene care codifică sinteza de AQP-2,
respectiv de receptori pentru ADH, sunt responsabile pentru
apariția unei forme de DIC numite diabet nefrogen insipid,
în această boală, rinichii nu reacționează la acțiunea ADH, de­
oarece proteinele receptor pentru AQP-2 și ADH sintetizate de
către celulele epiteliale ale tubilor colectori prezintă defecte ge­
netice. Consumul de apă în exces poate să inhibe eliberarea de
ADH, stimulând astfel producerea unei cantități mari de urină
hipoosmotică.
Creșterea secreției de ADH poate produce o urină intens hi-
perosmotică, conservând apa în organism. Consumul inadecvat
de apă sau pierderea apei prin transpirație, vărsături sau diaree
stimulează eliberarea de ADH. Aceasta duce la creșterea per­
meabilității epiteliului tubului contort distal și al tubilor colectori și
stimulează producerea unui volum mic de urină hiperosmotică.
 prin transportul de CI la nivelul cpiteliului porțiunii asccn- tiu, are loc fără consum de energie clin parcea celulelor endotcliale.
dente a ansei Henle. Energia care pune în mișcare acest sistem este aceeași cu cea care
722 Vasa recta formează un sistem de schimb contracurent, acționează în cadrul sistemului multiplicator, și anume difuzi­
astfel: ambele părți ale buclei, arterială și venoasă, au un pe­ unea Na1 și CI în afara celulelor din porțiunea ascendenți,
rete subțire care formează plexuri de capilare fenestrate în toată impermeabilă pentru apă, a ansei Henle. Sistemul dc schimb
ZD
-J structura medularei. Pe măsură ce vasele arteriale coboară în me­ con tracii rene și alte mișcări ale moleculelor în diferite părți ale
=5
dulară, sângele pierde apa în interstițiu și acumulează săruri din nefronului sunt ilustrate în Fig. 20.23.
X
O interstițiu, astfel încât la vârful ansei, profund în zona medulară,
z
DC
sângele este in echilibru cu Huidui intersrițial hiperosmotic. K VASCULARIZATIA RINICHIULUI
Pe măsură ce vasele venoase urcă spre joncțiunea cortico-me-
dulară, procesul este inversat (sângele hiperosmotic pierde săru­ Unele aspecte legate de vascularizația rin țiului au fost
rxi rile in interstițiu și acumulează apă din interstițiu). Acest schimb deja descrise în relație cu funcțiile specifice (filtrarea glomc-
cc pasiv de apă și săruri contracurent, realizat între sânge și intersti- rulară, controlul tensiunii arteriale și schimbul contracurent).
c
z
o
co
c
+ anion
H bicarbonat
tub contort distal

h2o
u r tub
conector

.s glomerul <a
K+z>
d . Na+
K+Na+ K+C|-
tub contort proximal K+
gQJ H2O
1 l
l
Na+

A-J H+
GO tub
Na+
glucoza — colector
aminoacizi cortical
polipeptide
f>Na+
><X
CN h2o <

ci-
2 t H2° O
cc
H2O * O
h2o o
O tub drept
proximal K+
Na+
3 h2o
Na+

acizi H+
organici anion 4 h2o
/ bicarbonat
segment descendent h2o
subțire al ansei Henle »<
*
A Na+ cc
Ca2+ <
h2o Mg2+ K+
D
2 H20 Q
IU
H2O . segment ascendent 3 h2o
subțire al
Transport activ h2o ansei Henle

Schimb activ
h2o i

Cotransport activ Na +
Na+
Schimb dependent K+
t” de aldosteron
ci-
Difuziune pasivă ci- [UT-A1
HUT-A2 uree
uree T 3 h2o
Difuziune a apei
dependentă de ADH UT-Al
tub
T-Aî~| Transport facilitat colector
T-A2| Transportori de uree ansa Henle medular

i Difuziune a apei
dependentă de aquaporine
aqp

FIGURA 20.23 ▲ Schemă ce ilustrează deplasarea substanțelorîn interiorul și în afara nefronului și a sistemului detubi colectori.
Simbolurile indică modalitatea de transport, precum și transportorii specific pentru anumite molecule, care acționează la nivelul nefronului și al tub:lor
colectori (a se vedea notațiile din legendă).
r
Cu toate acestea, este necesară o descriere generală a vascula-
rizației renale.
Fiecare rinichi primește câte o ramură importantă a aortei
abdominale, artera renală. Artera renală se ramifică la nivelul
sinusului renal și generează arterele interlobare ce pătrund in
structura rinichiului (Fig. 20.24). Aceste artere au traiect intre pi­
ramidele renale până la nivelul corticaiei, apoi se întorc și urmează
un traiect arcuat de-a lungul bazei piramidei, între medulară și cor­
arteriola eferentă, care la rândul său generează o a doua rețea
de capilare, capilarele peritubulare. Dispoziția acestor ca­
pilare este diferită în funcție de originea acestora, de la n ivelul 723
glomerulilor corticali sau juxtamedulari.
° Arteriolele eferente ale glomerulilor corticali se
continuă cu o rețea de capilare peritubulare care încon­
joară tubii uriniferi locali (Fig. 20.24).
O Arteriolele eferente ale glomerulilor juxtamedulari au

ticală. Astfel, aceste artere interlobare se numesc artere arcuate.
Ele se ramifică si formează arterele interlobulare, cu
>
traiect ascendent în corticală, spre capsula renală. Deși limi­
tele dintre lobuli nu sunt evidente, arterele interlobulare,
atunci când sunt surprinse în secțiuni perpendiculare pe vas,
sunt localizate la jumătatea distanței dintre două raze medu­
lare adiacente, în labirintul cortical. Pe măsură ce traversează
cortexul spre capsula renală, arterele interlobulare se ramifică
un traiect descendent la nivelul medularei, dc-a lungul anselor
Henle; ele se ramifică in vase mai mici, distribuite spre vârful
piramidei, dar realizează întoarceri in U la diferite niveluri și
se reîntorc sub formă de vase drepte spre baza piramidei (a se
vedea Fig. 20.24). Ca urmare, arteriolele eferente ale glome­
rulilor juxtamedulari generează vasa recta descendente, GO
cn
care împreună cu vasa recta ascendente sunt implicate r-t
în sistemul de schimb contracurent. Acestea drenează prin G
>—*

rețeaua de capilare peritubulare medulare în venele arcuate.

în arteriole aferente, câte una pentru fiecare glomerul. Din f—<
Aceste vase au fost descrise în explicarea sistemului de schimb > ■
artera interlobulară se poate ramifica direct o singură arteriolă
contracurent (pagina 721).
aferentă sau se formează un trunchi comun care se poate rami­ ’-î
•
fica in mai multe arteriole aferente. O parte dintre arteriolele în general, fluxul venos renal are o direcție inversă fluxului >—

interlobulare ajung aproape de periferia corticaiei, in timp ce arterial, iar venele au un traiect paralel cu cel al arterelor cores- *

altele pătrund la nivelul capsulei renale și asigură vascularizația pondente (a se vedea Fig. 20.24). Ca urmare,
arterială a acesteia. • Capilarele corticale peritubulare drenează în venele <

Arteriolele aferente generează o rețea de capilare care for­ interlobulare, care se continuă cu venele arcuate, venele
GO
mează glomerulul. Capilarele glomerulare reunite formează interlobare și, în final, vena renală. O
cz
X»
arteriole— □□
aferente și bu
venă stelată
eferente—

capilare
ZD
glomerulare
Z
O
zz:
cz
capilare arteră interlobulară, cz
corticale venă interlobulară
peritubulare
plex cortical
peritubular
arteriolă eferentă
juxtamedulară arteră arcuată,
venă arcuată

vasa recta descendente

(arteriolae rectae)
vasa recta ascendente
rețea (venulae rectae)
t

capilară
medulară
arteră mterlobară,
venă interlobară

FIGURA 20.24 ▲ Schemă ce ilustrează vascularizația rinichiului. Artera renală se ramifică, generând arterele interlobare care, a rându'
lor, dau naștere arterelor arcuate la limita dintre corticală și medulară Arterele interlobulare rezultă prin ramificarea arterelor arcuate și au un traiect
ascendent spre capsula renală, formând arteriolele aferente care se continuă cu capilarele glomerulare. Glomerulii din partea externa a corticaiei trim.'
arteriole eferente spre capilarele peritubulare corticale care înconjoară tubii în corticală. Glomerulii adiacent, medularei, denumiți glomeruli juxtame­
dulari, trimit arteriole eferente aproape in totalitate în rețeaua medulară de capilare, care conține vasa recta (vasele drepte) descendente. Sângele se
întoarce de la nivelul medularei prin vasa recta (vasele drepte) ascendente și rețeaua de capilare, prin vene care se continuă cu venele arcuate. Venele
stelate localizate în vecinătatea capsulei drenează rețeaua capsulară, iar plexul peritubular cortical drenează în venele interlobulare și venele arcuate
 • Rețeaua vasculară medulară drenează în venele ar-
cuate și de acolo mai departe.
724 • Capilarele peritubulare localizate lângă suprafața renală

«X
și capilarele de la nivelul capsulei drenează în venele
Stelate (denumite astfel datorită modelului lor de distribu­
** s

. ......
> A • *.*
•*»

w®
DC ) k • •L*'

1X1
DC
ție, văzut de la nivelul suprafeței renale), care se continuă cu
venele interlobulare, și de acolo mai departe.
■■ ® ■./ c
EpȚ.:-
.
-V' Q &
. A>
=5
i
CZ>
VASELE LIMFATICE
&

.«x - , "W 0
>«x
DC
<x
Rinichii prezintă două rețele importante de vase limfatice.
4 C» A*
ol
*£■
I
-i
z
, • '*1 A-
ce Aceste rețele nu sunt observabile cu ușurință pe preparatele
o
«x
microscopice de rutină, dar pot fi evidențiate prin metode ex­
o perimentale. Una dintre rețele este localizată în regiunea ex­ '•

r^j ternă a cortexului si drenează la nivelul vaselor limfatice mai •

LU >
>
mari de la nivelul capsulei. A doua rețea este localizată mai
ZD
profund in parenchimul renal și drenează la nivelul vaselor 8
CE limfatice mai mari din sinusul renal. Intre cele două rețele lim- k» M’.
LU >

fatice există numeroase anastomoze. k . Y!

1X1
DC
O
K INERVAȚIA RINICHIULUI
K >?
FIGURA 20.25 ▲ Imagine de microscopie optică a epiteliu-
lui tranzițional (uroteliul). Această imagine în colorație H&E indică
Fibrele nervoase care formează plexul renal aparțin în prin­ grosimea de 4-5 straturi celulare a epiteliului din ureterul destins. Cele ele
Cu cipal componentei simpatice a sistemului nervos autonom. superficiale prezintă un aspect caracteristic rotunjit, în formă de dom sau
C? umbrelă. Țesutul conjunctiv (lamina propria) subiacent epiteliului de tran­
• —« Acestea determină contracția fibrelor musculare și, consecu­
tiv, vasoconstricție. ziție (EpT) prezintă relativ multe celule, printre care și hmfocite Vasele san­
guine (VS) sunt abundente în această arie 450x
Z3 • Contracția
> arteriolelor aferente ce vascularizează glomerulii
o
20.26). Acest epiteliu stratificat este practic impermeabil pen­
g
QJ
renali reduce rata de filtrare și scade producția de urină.
• Contracția arteriolelor eferente ce părăsesc glomerulii re­
tru săruri și apă. în epiteliul tranzițional, celulele sunt dispuse
cc nali crește rata de filtrare și producția de urină. pe cel puțin trei straturi:
• w-H

oo • Pierderea inervației simpatice conduce la creșterea secreției
de urină.
lotuși, este evident că inervația extrinsecă nu este nece­
CN
sară pentru funcționarea normală a rinichiului. Deși fibrele
nervoase renale sunt secționare în timpul transplantului, rini­
chiul transplantat funcționează normal.
^'2 URETERUL, VEZICA URINARĂ Șl URETRA
o Toate căile urinare prezintă aceeași organizare, cu excepția
uretrei.
La nivelul ariei cribrosa, urina iese din tubii colectori și pă­
trunde într-o succesiune de structuri tubulare specializate pentru
a o stoca și transporta în exteriorul corpului, fără a-i modifica
compoziția. In ordine, urina curge spre un calice mic, un
calice mare și pelvisul renal și părăsește fiecare rinichi prin
uretere, fiind direcțională spre vezica urinară, unde este sto­
cată. In final, urina este eliminată prin uretră.
Toate aceste căi excretorii renale, mai puțin uretra, pre­
zintă aceeași structură generală: o mucoasă (tapetată de epi-
teliu de tranziție), o musculară și o advenrice (sau, în unele
regiuni, o seroasă).
Epiteliul de tranziție tapetează calicele, ureterele, vezica
urinară și porțiunea inițială a uretrei.
Epiteliul de tranziție (uroteliul) tapetează căile urinare
pornind de la nivelul rinichiului și formează o interfață între
spațiul urinar și vasele sanguine, nervii, țesutul conjunctiv și
celulele musculare netede localizate subiacent (Fig. 20.25 și
• Stratul superficial este format din celule poliedrice mari
(25-250 |jtm diametru), uni- sau binucleate, ce proeminează
în lumen. Aceste celule sunt frecvent descrise drept celule în
formă de dom sau celule umbeliforme, ca urmare a as­
pectului curbat sau arcuat al suprafeței lor apicale (a se vedea
Fig. 20.26). Forma acestor celule este variabilă, în funcție de
gradul de umplere a cailor urinare. De exemplu, în vezica uri­
nară goală, celulele umbeliforme sunt aproximativ cubice, iar
în vezica urinară plină, celulele sunt foarte întinse, aspectul
fiind aplatizat, pavimentos. Marginile celulare prezintă on-
dulații largi cu aspect de creste, formate prin interdigitarea
membranelor apicale ale celulelor adiacente. Aceste interdi-
gitații, asemănătoare cu linia unui fermoar închis, contribuie
la bariera paracelulară de înaltă rezistență care întărește jonc­
țiunile strânse.
>
• Stratul intermediar prezintă celule în formă de pară (sau
de rachetă de tenis), conectate cu celulele umbeliforme din
stratul supraiacent prin desmozomi. Grosimea acestui strat
este variabilă în funcție de gradul de umplere a vraciului
urinar. La specia umană, stratul intermediar poate include
până la cinci rânduri de celule. Atunci când celulele umbe­
liforme din stratul superficial sunt îndepărtate din epiteliu,
celulele din stratul intermediar se diferențiază rapid și înlo­
cuiesc celulele de suprafață absente.
• Stratul bazai este constituit din celule mici, cu un singur
nucleu și este localizat deasupra membranei bazalc. Acest
strat conține celulele stern ale uroteliului.
Epiteliul începe la nivelul calicelor mici, unde prezintă doar
două straturi celulare; numărul acestora crește progresiv, la 4-5

I
r
,- iț.
i5T>.' '
re >' 1
noi plasmatice apicale este acoperită dc plăcile uroteliale con­
■x, _

H a - cave, rigide, separate prin zone balama înguste (Fig. 20.27).

i
. ■; ' -- ^3
VF In secțiune transversală, se observă că foița externă a bistratului 725
, ■<>7
<-•. -.7 ■ ■• ' - lipidic este dc două ori mai groasă decât foița internă; astfel,
- -1
’■ 7 •' -.
'-"’S;-.. : .. _i - % regiunea corespunzătoare plăcii uroteliale este asimetrica, fiind
•■vr • • , Ai
O
»•
* .’? ?' ■ denumiră unitate membranară asimetrică (UMA). Foița
V» 7A> externă groasă a plăcii uroteliale prezintă în structura sa o matrice
■ /'■
/■» .
Cx r«
VF
77 v.. • * . ■ <
cristalină dc particule proteice cu dimensiuni de 16 nm, dispuse
b- S’
* într-un aranjament hexagonal, formate dintr-o familie de cinci
• • $
»
•• -\X ... • • X '
>r 4!*î^ proteine transmembranare numite uroplakine (UPIa, UPIb,
w *- ■ -
- .. ;
■ vv 7 . • ••' r • *. . c<7
fc<S
V. : UPII, UPIIla și UPIIlb; Fig. 20.28). Aranjamentul cristalin al
■>'■•■-‘7 •-x--“ y-4 £> O
S
uroplakinelor asigură impermeabilitatea plăcilor uroteliale față ro
Mi
\V > ■* 1

•. >
7T77c7<---- ;i|- z
r *
de molecule mici (apă, uree și protoni). Alături de joncțiunile
•>

jX*.
- EpT- •*** 1
VF 1 intcrcelulare strânse, plăcile uroteliale au un rol important în GT)
c /
r •— 77-^ •. ;i\ >1 bariera de permeabilitate urotelială. Zonele balama ale membra-
>— .

CS)
r ■■ 7^ sJL f“t

Jl
>. V •
* .^5; u . ••!•._ x ’rL.’1 «*? , •c
r /
i O)
V> >—•
c*F- *
£-> •
• -•;

•^7-V
<; 2 7- ? 7.‘ • 7. *'• ’

u-‘7b.,.. * x
PU X PU
p-*' • -
•
; /.-• ’.
• ■ Vv • ^b:-- r—

â1
> ■*

Sr' —*r'_
**■
■ -y
*• F. .■ >. ./z • ■
Sg ; \ • • / r”
C- •• •!
♦—

y; •W-
'■ .
tWT*: V '
J. K.v . _
'""î
H— •
!

■M ?T>s^
• --O--
"‘7 !><7-7 »

rx?.
f-> ».
• */•.•
•
•
■ •
I

1 yiiz b • -*>
& k’ w

c • _. • • O.M.C
/-C \ r{
’ • r**
A *.

%
'7
V c^y ■77<7\ * t.v-F
; /'Z- "X
•'£*
t- •
' -
*t .
\V-
.
W’- '" ■
. V’ •
• er.-'/

Ș ►’T *r;

-•« —* % .‘j’
r« i f
A *•;

S/?
UM
'.: \JȘ7:
•" • ■

.
«• -A>
/
•• *
■•■•P-âV-?
7- y*-
■( r~. ■ '
cz
20
m
...
’ -:

».Cț.v ’ 7^
■:^'r \ .< 5’
9'
L i
«w : < ?-P
• Of <• .
m
zo
MO*
«/•*>.
Si' -c - /-i
CZ
sl-\.
LP B '> •
*.*• ■> -•* •

-.w
■< r
v. î- y >; J * —
>>—--5V A' ’ V-
<
• ■ ‘ v'-*l • \
B? Ve> A -- VFÎ T
X *

îpi
•-■•A.
•. .< u‘.
, ^z. A ' t*
• A
r fc*-' •*
c| rsi
* T-***'.
r *
y-‘. o
/ .
*•/
• — - Tjfej U-v.
Qr > >
•' tr /'

ifc c
J o .u’,
u?_ jk:**
-.7 L >
□□
.<< '• -. <57? z
FIGURA 20.26 ▲ Imagine de microscopie electronică de
«x/ ■■■.■••;..
30
transmisie a epiteliului vezicii urinare. Tunica mucoasă a vezicii uri­
«37
•*

u* 7-?v-7^7 a x><
nare este constituită din epiteliul de tranziție (EpT) supraiacent laminei pro­ -.i. '. i'' <2
pria (LP). Stratul superficial (SS) este format din celule umbeliforme, la nivelul
cărora se observă vezicule fusiforme (VF) evidente aici, la o putere de mărire
PU .v “ V-
r /• * c:
V»
■W -
□□
relativ mică VF sunt prezentate la o putere de mărire mai mare in Figura V? m
•
*
2027 Stratul intermediar (5/). cu o grosime variabilă, este formai din celule *- • .
zo
ce se pot diferenția și înlocui celule umbeliforme eliminate Stratul bazai (SB)
conține celule stern ale epiteliului de tranziție. 5.000x.
'£
A’' **-* **
X ‘

Xv ?\ r
>S<-q
-..
.Ya>
rv a X»

U>1'
■
■f A

zZB ; < u;'A-

• M

- _• w
straturi celulare în urecer si la sase sau mai multe în vezica urinară .’■»
n’XA ■ *
> > •.

.x •*?
goală. Pe de altă parte, atunci când vezica urinară este destinsă,
uroteliul prezintă doar două-trei rânduri celulare (a se vedea Fig.
20.26). Această modificare reflectă capacitatea celulelor epiceliale
rw
. E-'rf wte
S.-V.
xt'
XiT»
><y

‘-‘i •

de a se adapta la distensie. In vezica urinară destinsă, se aplati­ FIGURA 20.27 ▲ Imagine de microscopie electronică de
zează în special celulele umbeliforme din stratul superficial, iar transmisie a polului apical al unei celule umbeliforme. a. Cito­
cele din straturile intermediare alunecă una peste alta, pentru plasmă prezintă vezicuie de dimensiuni mici, filamente și mitocondrii, dar
a susține creșterea suprafeței. Odată ce diferitele celule s-au re­
trăsătura cea mai caracteristica este reprezentată de vezicu’eie fusiforme
(VF) Se observă câ membrana plasmatică apicală este acoperită de plă­
organizat în vezica urinară destinsă, aspectul rezultat constă în cile uroteliale (PLf) concave, rig de, separate prin zone balama (2’8) înguste
prezența celor trei straturi „adevărate”. 27.000x. b. Imaginea realizată la o putere de mărire mai mare relevă că
membrana care formează veziculele fusiforme (săgeată este similară cu
Suprafața luminală a epiteliului tranzițional este acoperită
membrana plasmatică apicală a plăcilor uroteliale (PU). Ambele membrane
de plăci uroteliale rigide, care conțin în structura lor uropla-
sunt îngroșate și reprezintă unități membranare asimetrice (CA M), la nivelul
kine, proteine cristaline ce joacă un rol important în bariera cărora foița externă a bistratului lipidic este de doua ori mai groasă decât
de permeabilitate. foița internă. Uroplakinele, proteinele specifice plăciior uroteliale. sunt sin­
4^
tetizate ia nivelul RER și apoi transportate în aparatul Golgi unde, prin ohgo-
In peretele vezicii urinare goale, TEM evidențiază un aspect
merizare. formează particule de 16 nm. cu o asamblare finală intr-o matiice
foarte aparte, în formă de scoică, al membranei plasmatice cristalină Rețeaua trans Golgi împachetează UMA în vezicule fusiforme,
apicale a celulelor umbeliforme. Cea mai mare parte a membra- pentru a fi eliberate la nivelul membranei celulare apicale. 60.000x.
 plăci vezicule vârful unui aparat dc atașare filamentar al E. coli, care interac-
uroteliale zone balama fusiforme
ționează cu uroplakinele prezente în unitatea membranară
726 asimetrica a plăcilor uroteliale. Suplimentar, interacțiunea cu
uroplakinele activează o cascadă de evenimente care conduc la
«c invazia bacteriană în celulele epiteliului de tranziție.
CC

1X1 Epiteliul de tranziție menține bariera de permeabilitate

CC
ZD
urotelială, în pofida schimburilor dinamice care au loc în
peretele vezicii urinare și al căilor urinare.
cn-
>c Pe măsură ce vezica urinară și căile urinare se destind, suprafața
CC
c ondulată a mucoasei devine întinsă și se extinde. Cel uleie um­
z
CC a beliforme suferă modificări ale membranei apicale, ca urmare
o RELAXATĂ a prezenței veziculelor fusiforme. Observate în TEM, vezi­
«X
o culele fusiforme sunt orientate perpendicular și sunt localizate
în imediata vecinătate a membranei plasmatice apicale. Acestea
1X1
sunt formate din unităti membranare asimetrice similare cu
t

cele prezente la nivelul plăcilor uroteliale. Ca răspuns la distensia

ZD vezicii urinare, membrana apicală se extinde prin exocitoza vezi­
CC
uu culelor fusiforme, care devin parte componentă a suprafeței ce­
1X1 lulare (a se vedea Fig. 20.28). Cele mai multe vezicule fusiforme
CC i
ZD fuzionează la nivelul regiunilor balama cu suprafața celulară api­
\ b

ÎNTINSĂ
cală, în timp ce veziculele rămase adoptă o poziție mai paralelă
plăci noi adăugate cu membrana apicală. în timpul micțiunii, procesul este inversat:
din veziculele fusiforme membrana apicală provenită din veziculele fusiforme este recu­
C foită perată prin endocitoză, astfel încât membrana apicală a celulelor
• <
•

externă
■. ■ —

c umbeliforme se micșorează.
>

* < foită_ î
Țesutul muscular neted al căilor urinare este dispus sub
—*8^1
1

internă 1 rccobo formă de fascicule.

s<u
*•(

unitate Pe toată lungimea tractului urinar, o lamina propria densă,

membranară
co asimetrică
d colagenică susține uroteliuL In structura pereților căilor uri­
cn
CsJ I# 16 nm
aranjament cristalin
de uroplakine
FIGURA 20.28 ▲ Diagrame ale suprafeței luminale a celule­
O lor umbeliforme. a. Acest desen ilustrează suprafața luminală a celulelor
umbeliforme într-o vezică relaxată. Se observă că membrana plasmatică
apicală a fiecărei celule este acoperită de plăci uroteliale ondulate, concave,
separate prin zone balama înguste. Veziculele fusiforme (desenate cu altă
culoare) ce conțin plăci membranare adiționale se acumulează in porțiu­
nea superioară a celulei. Majoritatea sunt orientate vertical, iar o parte sunt
atașate la zone balama ale membranei plasmatice apicale. b. Această dia­
gramă prezintă aceeași celulă din diagrama de mai sus, însă într-o vezică
destinsă. Se observă plăcile care au fost adăugate la suprafață din veziculele
fusiforme. Veziculele rămase în acest stadiu sunt vizibile într-o poziție mai
orizontală, c. în secțiune transversală, placa urotelială prezintă caracteristici
ale unității membranare asimetrice (UMA), în care foița externă a distratului
lipidic este de două ori mai groasă decât foița internă UMA sunt prezente
atât în plăcile uroteliale, cât și în veziculele fusiforme d. Foița externă mai
groasă a plăcii uroteliale conține un aranjament cristalin hexagonal de pro­
teine cu diametrul de 16 nm, reprezentate de o familie de proteine trans-
mernbranare denumite uroplakine.
nei plasmatice conțin toate celelalte proteine care există în mod
obișnuit in domeniul apical celular, precum receptori și canale
ionice. Aproximativ 85% din infecțiile tractului urinar sunt
determinate de Escherichia coli, bacterie uropatogenă,
care colonizează epiteliul tranzițional. Aderarea inițială la epite-
liu permite bacteriei să rămână localizată pe suprafața epitelială,
împiedicând astfel îndepărtarea ei in timpul jnicțiunii. Această
adeziune este mediată de către adezinele FimH, localizate la
nare nu există musculara mucoasei sau submucoasă. In por­
țiunile tubulare (uretere și uretră), sub lamina propria sunt
dispuse de obicei două straturi de țesut muscular neted:
• Stratul longitudinal, stratul intern în care celulele mus­
culare sunt aranjate într-un model de spirală laxă
• Stratul circular, stratul extern în care celulele musculare
sunt dispuse într-un model de spirală strânsă
Acest aranjament al țesutului muscular neted este opus
celui existent la nivelul tunicii musculare a tractului intes­
tinal. Țesutul muscular neted al tractului urinar este asociat
cu țesut conjunctiv, astfel încât se formează fascicule paralele,
și nu straturi musculare propriu-zise. Contracția peristaltică
a musculaturii netede determină trecerea urinei din calicele
mici, prin uretere, spre vezica urinară.
Ureterele
Fiecare ureter, de aproximativ 24-34 cm lungime, transportă
urina de la nivelul pelvisului renal la vezica urinară. Porțiunea
distală a ureterului pătrunde în vezica urinară, urmând un tra­
iect oblic prin peretele vezicii. Epiteliul de tranziție (uro-
teliul) tapetează suprafața luminală a peretelui ureterului. In
afară de uroteliu, peretele este format din țesut muscular neted
și țesut conjunctiv. Țesutul muscular neted este dispus în trei
straturi: un strat intern longitudinal, un strat mijlociu circu­
lar și un strat extern longitudinal (Planșa 78, pagina 738). lo­
tuși, stratul extern longitudinal este prezent doar în porțiunea
distală a ureterului. De regulă, ureterul este inclus în țesutul
adipos retroperitoneal. Acest țesut adipos, împreuna cu vasele
și nervii formează adventicea ureterului.
 Odată cu distensia vezicii urinare, orificiile de deschidere ale
ureterelor sunt presate, astfel încât posibilitatea de reflux urinar
in uretcrc este redusă. Contracția țesutului muscular neted dirs
peretele vezicii comprimă orificiile de deschidere ale ureterelor
în vezica urinară. Acest fapt previne propagarea spre rinichi a
infecțiilor de la nivelul vezicii urinare și uretrei (siiusuri frec­
vente pentru infecția cronică, în special la sexul feminin).
In porțiunea terminală a ureterelor, asociat celor două stiaiur
musculare descrise anterior, este prezent un strat extern rnuscu
Iar gros, în special în porțiunea în care ureterul străbate peretele
vezical. Cele mai multe descrieri ale musculaturii vezicile indică
faptul că acest strat longitudinal se continuă în peretele vezicii
și devine un component principal al acestuia. Totuși, la nivelul
vezicii urinare, țesutul muscular neted nu este clar separat în stra­
turi distincte.
Vezica urinară
Vezica urinară constituie un rezervor distensibil pentru urină,
localizat in pelvis, în spatele simfizei pubiene; mărimea și forma
vezicii urinare depind de gradul de umplere al acesteia. Vezica
urinară prezintă trei orificii de deschidere, două corespunzătoare
ureterelor (orificiile ureterale) și unul uretrei (orificiul ure­
tral intern). Aria triunghiulară în care se deschid aceste trei orifi­
cii, numită trigon, este relativ netedă și are o grosime constantă,
in timp ce restul peretelui vezicii este gros și pliat când vezica
este goală, respectiv subțire și neted când vezica este in disten-
sie. Aceste aspecte reflectă originile embriologice diferite ale tri-
gonului și restului peretelui vezical. Trigonul derivă din duetele
mezonefrice embrionare, iar cea mare parte a peretelui vezical se
formează din cloacă.
Țesutul muscular neted al peretelui vezicii urinare formează
mușchiul detrusor. în apropierea orificiului de deschidere a
uretrei, celulele musculare formează sfincterul uretral intern
involuntar, structură musculară cu aranjament inelar, care în­
conjoară deschiderea uretrei. Fasciculele musculare netede ale
mușchiului detrusor sunt organizate mai puțin ordonat, com­
parativei! fasciculele musculare existente la nivelul segmentelor
tubulare ale căilor urinare, astfel încât fasciculele musculare și
colagenice se întrepătrund într-o manieră aleatorie (Planșa 79,
pagina 740). Contracția mușchiului detrusor al vezicii urinare
comprimă întregul organ, forțând eliminarea urinei în uretră.
Vezica urinară este inervată de către ambele componente
ale sistemului nervos autonom, simpatică și parasimpatica:
• Fibrele nervoase simpatice formează un plex la nivelul
adventicei; aceste fibre pot inerva vasele din peretele vezicii.
• Fibrele parasimpatice provin de la nivelul segmentelor
S2-S4 ale măduvei spinării și au traiect asociat nervilor pel-
vini splanhnici, până la nivelul vezicii urinare. Aceste fibre se
opresc la nivelul ganglionilor terminali localizați în fasciculele
musculare si în adventice si constituie fibrele eferente ale re-
> >
flexului de micțiune.
• Fibrele senzitive care pornesc de la vezica urinară spre por­
țiunea sacrală a măduvei spinării reprezintă fibrele aferente ale
reflexului de micțiune.
Uretra
?tra este un tub fibromuscular care transportă urina de
la nivelul vezicii urinare către exterior, prin orificiul uretral 727
Mărimea, structura și funcțiile uretrei diferă intre
sexe.
' ul masculin, uretra constituie porțiunea terminală
a sistemelor urinar și genital. Uretra masculină măsoară aproxi­
mativ 20 cm lungime și prezintă trei porțiuni distincte:
o
O retra prostatică se întinde pe o lungime de 3-4 cm, de
la nivelul colului vezical prin prostată (a se vedea pagina
791). Este tapetată de epiteliu de tranziție (uroteliu). Due­ ro
tele ejaculatoare ale sistemului genital pătrund in peretele
posterior al uretrei prostatice, alături de numeroase canale C/)
h— •
prostatice de dimensiuni mici care iși elimină produsul de cz)
m
secreție in acest segment. a
o Uretra membranoasă are o lungime de aproximativ
1 cm, de la vârful prostatei la bulbul penian. Ea străbate r—
► ■ «
spațiul profund al perineului de la nivelul peretelui
T—1
pelvin, la intrarea în perineu. Țesutul muscular schele­ »“5
►— •
tic din spațiul profund al perineului care înconjoară ure­
tra membranoasă formează sfincterul uretral extern
î
(voluntar). Epiteliul de tranziție nu mai este prezent la
acest nivel. Această porțiune a uretrei este tapetată de un
cz
epiteliu stratificat sau pseudostratificat cilindric, care se zo
aseamănă mai mult cu epiteliul căilor genitale, decât cu m
m
epiteliul porțiunilor mai proximale ale căilor urinare. 33
• Uretra peniană (uretra spongioasă) se extinde apro­ c
ximativ 15 cm prin întreaga lungime a penisului și se <
deschide la suprafața corpului, la nivelul glandului pe­ m
hsi
nian. Uretra peniană este înconjurată în traiectul ei pe­ o
nian de corpul spongios. Este tapetată de un epiteliu
cz
pseudostratificat cilindric, cu excepția porțiunii sale ter- 30
minale, unde epiteliul este stratificat pavimentos, in conti­ z
nuitate cu pielea care acoperă penisul. In acest segment se 30
ZE*‘
deschid duetele glandelor bulbouretrale (glandele
•GQ
Cowper) și ale glandelor uretrale secretoare de mucus
cz
(glandele Littre). 30
m
La sexul feminin, uretra este scurta, măsurând 3-5 cm în 33
x>
lungime, de la nivelul vezicii urinare până în zona vestibulului
vagi nai, posterior de clitoris. Mucoasa prezintă in mod carac­
teristic o scrie de pliuri longitudinale. Ca și uretra masculină,
este tapetată inițial de epiteliu de tranziție, continuare a epite-
liului vezicii urinare, dar care se modifică in epiteliu stratificat
pavimentos înainte de capătul său terminal. In porțiunea mij­
locie, unii autori au raportai prezența unui epiteliu stratificat
cilindric sau a unui epiteliu pseudostratificat cilindric.
Numeroase glande uretrale mici se deschid în lumenul u re­
trăi, în special in porțiunea proximală a uretrei feminine. Alte
glande, denumite glandele parauretrale, omoloage ale pros­
tatei masculine, elimină produsul lor de secreție in duetele
parauretrale comune. Aceste duete se deschid pe fiecare parte
a orificiului uretral extern. Glandele produc o secreție alcalină.
Lamina propria este constituită dintr-un țesut conjunctiv in­
tens vascularizat, asemănător cu corpul spongios prezent la
sexul masculin. In zona în care uretra străbate diafragma uroge­
nitală (partea membranoasă a uretrei), mușchiul striat scheletic
al diafragmei formează sfincterul uretral extern (voluntar).
728
T—
CD
Ll_
fel <
\
\
LU
s histologie]
o
__ i
O
CO
zc
D Sistemul urinar include rinichii, ureterele, vezica urinară și uretra.
D Funcțiile esențiale ale rinichilor includ menținerea homeostaziei, prin controlul echi­
c
• V-H
5 nea arterială (renina) și metabolismul calciului (activarea vitaminei D).
gQJ
STRUCTURA GENERALĂ A
oo
RINICHIULUI
QO
? Fiecare rinichi este înconjurat de o capsulă de țesut
conjunctiv și conține o zonă externă denumită cor-
CM ticală și o zonă internă denumită medulară, for- |
mată din 8-12 piramide renale. Corticala se extinde
in jurul ariilor de medulară renală, formând coloa­
O nele renale, care separă între ele piramidele renale. 1
t Corticala renală prezintă în structura sa corpusculii
renali și tubii contorți și drepți asociați acestora. Agre- .
garea tubilor drepți și a tubilor colectori la nivelul cor-
ticalei formează razele medulare.
D Un lob renal este constituit dintr-o piramidă renală și
țesutul cortical asociat acesteia.
£ Baza fiecărei piramide renale este îndreptată către cor- [
ticală, în timp ce vârful acesteia (papila) proemineazâ la
nivelul calicelui mic, o ramură a calicelui mare care, la
rândul său, reprezintă o diviziune a pclvisului renal.
D La nivelul hilului, pelvisul renal se continuă cu ure-
terul, care asigură pasajul urinei către vezica urinară.
!> Fiecare rinichi primește sânge prin intermediul ar- ț
terei renale, care se ramifică în arterele interlobare
(circulă printre piramidele renale), ce își modifică
apoi traiectul, fiind dispuse de-a lungul bazelor pira­
midelor renale (arterele arcuate) și care se ramifică,
la rândul lor, în arterele interlobulare, care se distri­
buie la nivel cortical.
L- La nivelul corticalei, arterele interlobulare generează
arteriolele aferente (câte una pentru fiecare glome-
rul), caic vor genera capilarele ce formează glomerulul.
Capilarele glomerulare reunite formează arteriola efe-
rentă, aceasta generând ulterior o nouă rețea secun­
dară de capilare, capilarele peritubulare.
D Unele capilare
. *peritubulare care însoțesc segmen­
tele subțiri ale anselor Henle formează bucle lungi
denumite vasa recta.
' Capilarele peritubulare drenează în venele interlobu-
lare, care drenează in venele arcuate, venele interlo-
bare și apoi în vena renală.
_________________________________________________________________________________
Sistemul urinar
PREZENTARE GENERALĂ A SISTEMULUI URINAR
librului hidro-electrolitic, al pH-ului plasmatic, al osmolarității tisulare și al presiunii
arteriale; filtrarea și excreția unor produși de catabolism; activitățile endocrine, cum
ar fi secreția de hormoni care reglează eritropoieza medulară (eritropoietina), presiu­
STRUCTURA Șl FUNCȚIA NEFRONILOR
:
D Nefronul este unitatea structurală si funcțională a rinichiului.
> >
i Nefronul este constituit dinrr-un corpuscul renal și o porți­
une tubulară lungă care include un segment proximal gros
(tubul contort proximal și tubul drept proximal), un segment
subțire (porțiunea subțire a ansei Henle) și un segment distal
gros (tubul drept distal și tubul contort distal). Tubul contort
distal se continuă cu tubul colector care se deschide la nivelul
papilci renale.
D Corpusculul renal conține glomerulul renal, care este încon­
jurat de un strat cpitclial dublu ce formează capsula Bowman.
D Aparatul de filtrare renal este constituit din endoteliul capi­
larelor glomerulare, membrana bazală glomerulară (MBG)
și podocitele capsulei Bowman.
D MBG încărcată negativ, conținând colagen tip IV și XVIII, si-
aloglicoproteinc, glicoproteine necolagenice, proteoglicani și
glicozaminoglicani, acționează ca o barieră fizică și un filtru
selectiv pentru ioni.
D Podocitele își extind prelungirile citoplasmatice in jurul ca­
pilarelor, dezvoltă numeroase prelungiri secundare denumite
pedicele, care se întrepătrund cu pedicelele podocitelor în­
vecinate. Spațiu) dintre pedicelele întrepătrunse formează o
fantă de filtrare care este prevăzută cu o diafragmă a fantei
de filtrare.
D BMG a corpusculului renal este comună mai multor capilare
pentru a crea un spațiu pentru celulele mezangiale și matri­
cea lor extracelulară.
> Celulele mezangiale sunt implicate în fagocitoza și endoci-
toza reziduurilor prinse la nivelul fantei de filtrare, în secreția
I
unor substanțe cu rol paracrin; totodată reprezintă elementul
de suport al podocitelor și participă la modularea distensiei
glomerulare.
D' Aparatul juxtaglomerular este constituit din macula densa
(monitorizează concentrația ionilor de Na" din fluidul tu-
>
bular), celulele juxtaglomerulare (secretă renină) și celulele
mezangiale extraglomerulare. Acesta reglează tensiunea ar­
t
terială prin activarea sistemului renină-angiotensină-aldo-
steron (SRAA).
j
 - I *

>S c a' '

“t-•

729
ț

FUNCȚIILE TUBILOR RENALI

»
• <• TERUL, VEZICA URINARA Șl
JRETRA
> Ultrafiltratul glomerular din capsula Bowman si răba le
sistemul tabular al nefronului și tubii colectori, tapetau »
Toate căile urinare, cu excepția uretrei, prezintă aceeași
de celule epiteliale care secretă și absorb diferite sub­ organizare generală. Acestea sunt tapetate de o mucoasă
o
stanțe pentru a produce urina finală. care este constituită dintr-un epiteliu de tranziție (uro-
0 Tubul contort proximal primește ultrafiltratul glome­ teiiu) și au o tunică musculară netedă și o adventice
bO
rular din capsula Bowman. Acest tub reprezintă locul (sau scroasă) de natură conjunctivă.
de inițiere și locul principal de derulare a procesului I 5 Epiteliul de tranziție (tranzițional) este un epiteliu stra­
de reabsorbție a glucozei, aminoacizilor, polipeptide- tificat specializat cu celule mari în formă de dom/cupolă | co
►— •

lor, apei și electroliților. sau umbrelă (umbeliforme) care procmineazâ în lumen. o:

<—T
D Reabsorbția ukrafiltratului continuă pe măsură ce D Celulele umbeliforme prezintă o membrană plasm atică [ ro
acesta circulă de la tubul contort proximal către tubul modificată, ce conține plăci și vezicule fusiforme, con­
drept proximal (porțiunea descendentă groasă a ansei stituind invaginări ale excesului de membrană plasmatică *

Henle), care coboară până la nivel medular. necesar pentru extensia suprafeței apicale asociate cu dis- I
D Ansa Henle, prin cele două porțiuni ale sale, una des­ ■■■■
tensia organului.
O 1 H— •
——
cendentă (cu permeabilitate crescută pentru apă) și alta & Ureterul conduce urina de la pelvisul renal la vezica uri­
ascendentă (cu permeabilitate ridicată pentru ionii de nară. Ureterul este tapetat de epiteliu de tranziție supra- >-î
Na+ și CI”), realizează concentrarea ukrafiltratului. iacent țesutului muscular neted organizat în trei straturi [
D Tubul drept distal (porțiunea ascendentă groasă a ansei) distincte și adventicei de natură conjunctivă. | n:
prezintă un traiect ascendent către propriul corpuscul Vezica urinară este tapetară de epiteliu de tranziție și co
renal situat în zona corticală, unde va veni in contact cu prezintă multiple falduri ale mucoasei, cu excepția regi­ o
arreriola aferentă. In această porțiune, celulele epiteliale unii trigonului. Peretele său muscular este gros și bine o
ale tubului renal formează macula densa. dezvoltat, fiind reprezentat de către mușchiul detrusor. I ! E2
m
<•
i
D Tubul contort distal drenează la nivelul tubului colec- D Uretra permite pasajul urinei de la nivelul vezicii uri- | <—■

nare către exterior, prin orificiul uretral extern. o

tor cortical care se află in raza medulară. Acestea ajus­ —*

tează în continuare concentrația ionilor de Na” si K” la

> >
Uretra feminină este scurtă și este tapetată de epiteliu tran­
nivelul ukrafiltratului. zițional (jumătatea superioară), de epiteliu pseudostratifi- .
Tubul colector medular este tapetat de celule cubice cat cilindric (jumătatea inferioară) și de epiteliu stratificat |
care suferă o tranziție către celule cilindrice, pe măsură pavimentos (în apropierea capătului său distal). I
I

ce tubul se mărește. Tubii colectori prezintă aquaporine a Uretra masculină este mult mai lungă O
decât cea feminină
și canale de apă dependente de ADH. care participă la și este împărțită în trei porțiuni: uretra prostatică (tapetată t

reglarea reabsorbției de apă. de epiteliu tranzițional), uretra membranoasă, scurtă, care i

D Tubii colectori sc deschid la nivelul papilei renale,’ ,ari I străbate sfincterul uretral extern (tapetată de epiteliu stra­
ultrafiltratul modificat, denumit acum urină, circulă tificat sau pseudostratificat cilindric) și o porțiune lungă,
consecutiv prin căile urinare. uretra peniană (tapetată de epiteliu pseudostratificat cilin­
dric).

— —- • I

\
 PLANȘA 74 >
Rinichi I
730 Sistemul urinar este constituit din rinichi, organe pereche; uretere, organe pereche care fac legătura dintre rinichi și vezica urinară; și uretra, care
conectează vezica urinară cu exteriorul corpului. Rinichii conservă electroliții și fluidele organismului și îndepărtează cataboliții, precum ureea, acidul
uric, creatinina și produșii rezultați din degradarea diferitelor substanțe. Rinichii produc urina, inițial sub formă de ultrafiItrat sanguin care va fi modificat
IE de către celulele tubulare renale, prin reabsorbție selectivă și secreție specifică. Rinichii funcționează și ca o glandă endocrină, producând eritro-
poietina, un factor de creștere care reglează eritropoieza, și renina, un hormon implicat în reglarea presiunii arteriale și volumului sanguin. Rinichii
’E hidroxilează vitamina D, un pre-hormon steroid, pentru producerea formei sale active.
E Fiecare rinichi are un aspect turtit, în formă de boabă de fasole și cu dimensiuni de aproximativ 10 cm lungime, 6,5 cm lățime (de la nivelul feței con­
vexe la marginea concavă) și 3 cm grosime. La nivelul zonei concave mediale, fiecare rinichi prezintă un hil, o zonă indentată prin care vasele sanguine,
nervii și vasele limfatice intră sau părăsesc rinichiul. Porțiunea inițială în formă de pâlnie a ureterelor, pelvisul renal, părăsește rinichiul tot la nivelul
hilului. 0 hemisecțiune prin rinichiul proaspăt evidențiază două regiuni distincte: o zonă corticală, de culoare roșu-brună situată la exterior, și o zonă
<
medulară, mult mai palidă, localizată spre interior, în continuitate cu pelvisul renal. Corticala se caracterizează prin prezența corpusculilor renali și a
(/)■
tubilor acestora, inclusiv tubii contorți și drepți ai nefronului, tubii colectori corticali și o vascularizație extensivă.
z
Rinichi, om, specimen proaspăt 3x, vârfurile libere ale piramidelor caic se proiectează la nivelul unei serii de
spații colectoare urinare largi, denumite calicele mici fC/V/J; suprafața
Imaginea prezintă o secțiune frontală prin zonele corticală internă a calicelor este albă. Calicele mici drenează în calicele mari
și medulară ale unui rinichi nefixat, obținui in urma unei
și acestea, la rândul lor, se deschid la nivelul pelvisului renal, care
autopsii. Zona hilului renal, vizibilă, constă în calicele
direcționează urina în ureter.
mici (gri/alb) înconjurate de un țesut adipos de aspect gal­ Un aspect interesant al acestui specimen este faptul că sângele a fose
ben. Regiunea externă a parenchimului renal arc o culoare roșu-brună',
reținut în multe dintre vase, permițând astfel vizualizarea mai multor
aceasta este corticala. Corticala este ușor de diferențiat de porțiunea
vase renale în localizarea lor topografică. Printre vasele ce por fi identifi­
internă, medulara, arie care este împărțită la rândul său intr-o zonă cate pe suprafața de secțiune renală prezentată în imagine se află vasele
externă (ME), identificată aici prin prezența vaselor drepte, vasa recta
interlobulare (VI) la nivelul corticalei; venele arcuate și arterele
(VR), și o porțiune internă (MI), care este mai palidă și cu un aspect mai
arcuate (AA) la baza piramidelor; arterele interlobare (AIL)si venele in-
omogen. Medulara este constituită din piramidele renale, care au baza
terlobare (VIL) dintre piramidele renale; și, la nivelul medularei, vasele
îndreptată către zona corticală și vârful sub formă de papilă (P) direc­
care se distribuie către și dinspre rețeaua de capilare de la nivelul pira­
țională către hilul renal. Piramidele sunt uneori doar parțial separate
midei. Aceste ultime vase, atât arteriole, cât și ventile, au o traiectorie
intre ele, ca in această figură, de arii de corticală renală desemnate drept
relativ rectilinie și de aceea ele sunt desemnate colectiv drept vasa recta
coloane renale (ColR). Cea mai mare parte a zonei externe a pira­
(VR). (Prin amabilitatea Dr. Eric A. Pfeifer.)
midei din stânga nu a fost inclusă în planul de secțiune. Papilclc sunt

Corticala și medulara, rinichi, om, H&E lare) înconjurat de foițele viscerală și parietală ale capsulei Bownian In
20X. zona corticală se observă grupuri de tubi, cu un traiect mai mult sau
mai puțin rectiliniu, dispuși pe o direcție radială pornind dinspre baza
Secțiunea histologică prezentată include corticala și o medularei (săgeți)-, acestea sunt razele medulare. în schimb, in medulară
parte a medularei. La limita dintre cele două zone (mar­
* se remarcă profiluri de structuri tubulare aranjate ușor curbat in aria
cată parțial cu o linie întreruptă) se observă numeroase sec­
externă a medularei și îndreptându-se treptat pentru a deveni drepte in
țiuni ale arterelor arcuate (AA) și ale venelor arcuate (VA). Elementul
porțiunea internă a medularei. Dispoziția tubilor (și a vaselor sanguine)
morfologic distinctiv al cortexului renal, indiferent de planul secțiunii,
determină aspectul fin striat al suprafeței de secțiune a piramidei, aspea
este reprezentat de prezența corpusculilor renali (CR). Aceștia sunt
care este observat și în specimenele macroscopice (a se vedea figura de
structuri sferice constituite dintr-un glomerul (ghem de vase glomeru-
mai sus).

AA, artere arcuate ME, medulară externă VIL, venă interlobară

AIL, arteră interlobară Ml, medulară internă VR, vasa recta
CM, calice mic PR, papilă renală linia întreruptă, limita dintre corticală
ColR, coloană renală VA, vene arcuate și medulară
CR, corpusculi renali VI, vase interlobulare săgeți, raze medulare

I 1
I

731

TJ

z
*>

/<
»

p^î 3
r- h
UE ■v-1
/>
/
A:
r. * >

i' 0$ • ?' ■■ 5 ' *■

1:<S
-w

^X-'- '^. X
*^%ACS *v •1 •»
J*
_ I

‘Corticală,
£S
•.
’\t *1-
>*•
.1 *•
••
CR
<;''X lil
• r’r; >
o

9i
• - *’ •• .

An-. «^. ■.Vîf-’ 4*

>» *^r* X?*
'^xSV
>4-:-.’
-Ms. r.- 11 **z

tw SP
'i.r<

Z^v/

w ' -;-W
?ssîfe Sî® >: ■;
. tf » :&'A- H
‘Miri

;ws
w3iw
f -

r ,
■•' ■
. ■/ .
t-.
■ !. :. - <V.
>;-l^
s
^7^ £

I '^liî» ââf -•

«^SSiaPs
r?
t».

^*
. ;r)

Z‘ ^is,'’;.
'"safe-^i^®*
WSw ți

l
b- 9

»-*4^ *- X *•■

£SV<>’
■' • >v*i 1
&
î a■
L • *• . < » *--»
£s<< >
Cv A
iV Uj
$

•• «> Î-*
<>v
'-5
t-X&i?.
w' .W; V J.H .»

k®
'A5 tff

1$
-
*
K iX’îV
.?***•< <KV4 s. •?.vă‘ •* »
!. X a? X
 PLANȘA 75 Rinichi II
>

732 Nefronul este unitatea funcțională a rinichiului. Fiecare rinichi uman prezintă în structura sa aproximativ 2 milioane de nefroni. Aceștia sunt responsabili
de producerea urinei și corespund porțiunii secretorii a altor glande. Tubii colectori sunt responsabili de concentrarea finală a urinei, fiind analogi
componentei ductale a glandelor exocrine. Un nefron este constituit dintr-un corpuscul renal și un tub renal. Corpusculul renal este format din glo-
merulul renal, un ghem de 10-20 de anse capilare, înconjurate de o cupă epitelială bistratificată, capsula renală Bowman. Capilarele glomerulare
sunt alimentate la nivelul polului vascular al capsulei Bowman de o arteriolă aferentă și drenate de o arteriolă eferentă care părăsește capsula
Bowman, tot la nivelul polului vascular, pentru ca ulterior să se ramifice într-o rețea de capilare care vascularizează tubii renali. La polul opus al capsulei
Bowman se află polul urinar, locul prin care ultrafiltratul renal părăsește capsula renală. Porțiunea tubulară a nefronului este constituită din segmentul
proximal gros (alcătuit din tubul contort proximal și tubul drept proximal), segmentul subțire, care constituie porțiunea subțire a ansei Henle
și segmentul distal gros, care este format din tubul drept distal și tubul contort distal. Ansa Henle este porțiunea în formă de U a nefronului, con­
stituită din porțiunea dreaptă groasă a tubilor proxima li și distali și porțiunea subțire dintre aceștia. Tubul contort distal se continuă cu Tubul colector
cortical, fie printr-un tub conector, fie printr-un tub conector arcuat. Nefronul împreună cu tubul conector formează tubul urinifer.
</)■

z
<

o. | Corticală, rinichi, om, H&E 60X, alungite, iau forma literelor J, C, sau chiar S. Razele medulare sunt con­
-
stituite din grupuri dc tubi drepți care au o direcție asemănătoare și care
11 Corticala renală este divizată în zone denumite labirin­
par a radia dc la baza piramidei renale. Atunci când razele medulare
tul cortical (LC) și razele medulare (RM). Labirintul
sunt surprinse în secțiuni longitudinale, așa cum se observă și in această
cortical conține corpusculii renali (CR), care se pre­
figură, acești tubi se prezintă sub formă dc profiluri alungite. Razele
zintă sub forma unor structuri relativ mari, sferice. Fiecare
medulare prezintă în structura lor tubii drepți proximali (segmentele
corpuscul renal prezintă in jurul său tubii contorți proximali și tubii
groase; segmentul descendent al ansei Henle), tubii drepți distali (seg­
contorți distali. Aceștia sunt parte componentă a labirintului cortical.
mentele groase; segmentul ascendent al ansei Henle) și tubii colectori
Datorită traiectului lor sinuos, tubii contorți, în special cei proximali,
corticali.
prezintă profiluri variate, in mare parte ovale sau rotunde; altele, mai

Corticală, rinichi, om, H&E 120X. observă un corpuscul renal (CR). în schimb, formele prezentate dc
tubii razelor medulare din această figură sunt destul dc diferite dc cele
Figura prezintă o alră imagine a cortexului renal, la o
din figura de deasupra. Toți tubii delimitați de o linie întreruptă apar­
putere de mărire
mă ceva mai mare, secționat într-un plan po­
țin razei medulare (RM) și toți sunt surprinși în secțiune transversală.
ziționat intr-un unghi drept față dc imaginea din figura de
O imagine dc ansamblu a tubilor de la nivelul razei medulare permite
mai sus. Porțiunea periferică a imaginii prezintă labirintul
identificarea acestora pe baza mărimii, a formei lumenului și a mărimii
cortical, în care tubii au mai ales un profil rotund sau oval, dar unii
celulelor tubulare. Aceste trăsături, ca și alte caracteristici ale labirintului
sunt mai alungiți și mai curbați. Aspectul este la fel cu cel al ariei labirin­
cortical, sunt prezentate în Planșa 76.
tice corticale din imaginea de mai sus. La nivelul labirintului cortical se

CR, corpuscul renal RM, rază medulară linia întreruptă, limita aproximativă a
LC, labirint cortical razei medulare
F

w RS
•» F.-'A , - • * ■
:/ a > •.' •
- ^‘îX’
>
Vv ’•-7u,- < j *Y r V i J6

iSs^Ș^sî
Si?’ -- • vna^L;șsw®
**<.*’«- •’
’' ><

• / L.!»*.•'A 1
-
X. .<.'
*'

.?<^‘
. « •
‘. v,‘.

• 1?-v VV,

•/
1
r . .
%’ar rfrv'Qi...
• /r’<
'? -
* f*

>< *'3 ’•7. •’"

*» I <
^<4
-ÎT”r
•v -A
*

• ’!
t
?.? - V
î.f u wW«74»^
1 733
£
rt
n •> m* * .*•* Z*A. % *» t' » ’

X -..- v5 ■i
3 ’
«>. *'/ • • . /*
-••>••;/
«<-. r- '/. :,• *■i-z '/.«>
jWWfeW;>j/3
ViiV ^•.rp

^feswaS
C’z 2> *
-7
jI *■ *

Oj ; Z/L*r^ z^J •» ;
u
.<^,:
r
îțp% .. .
»»ir - » ►.,
•'<7.'
<-cr-
c •
I
♦ 4'
• vV- ./>
^7^^vWî??
t A •*’
•• • - î* - > Z'-
.p ? , r'*
, <" '*A. •♦•*'»/,•'
A \V<i?S** *• /T
^:?zc
f • • • ’a*
1
>3k£Fv h«- /
1
z
ir
U I >-,"\ S ■>/.< ’.‘r7*’’>
•*
Vs.-.--- ’r X-» y> 1*
A
' '■
4 Î ’>> i t*P rV
--yZ

*ăfe * : , '• •
' •" -f' . ! H hj». <-•’ —■
3’
jPr «
'>

* s •.-yi; a7?- ‘7 v >eî;.\

?wHOfe-
>|-'v •fi
• ; • ( n p\. •?
&F b <;■ y
•/

p ss
-
<wws
**T J

W *•<-■ - * *3 J
fy».
V* i”’* t T* *
SW& • ,,,
■&..^‘V v*’ r’’-''<

:î_ 1 tl W
’w wwrs
-V ; .%;.. - -»«4 J 50
' -’. ’• ■
! Mf (l£fi V i »c

a
* ’%••■£•
^‘;V -*;l -i fe-î.Cj!
•*» 1

3
mbw
sa .. ■'
; .,.«W' ■; X’a-a-z? î ri») t Szal;
..c» ii'- ■M#

l®w5r
■•■^ r<<.».'Y-, * 4 L'
SE ®
• wtes
■^•''•,r9b -
• b
•2>
i v*-£ • ’< • 1 » b i
*
•- 4‘‘ :'j
***<£?,
***±V
"• * c<:• • 9\Jy <
A* -///T-v.
:// ’Sgp ni agftw Wifp
&te; W* *
r, ’olRî'S^
k<;\\ 3.-X; Vi. -x'
riA-Z v<-■/î'.-r ? î^fi-:"' •*“
' vV.7%' 5
WW-
•
:
aâ4®0LW'S' Iefei
aHr
fi
"ite ;^isSSR
-V'*.>• •.'^.••7

vr- ( '- -_. I J l •• .* •

x 5>J
V--T11! j
•+.WaSoffi,.«,
,^î-zV- ■*■'?<■' ?'î’t.’ Z/,yA'• ..<,v?i

'■> L
«

. R :
r;.^ W®Bi
WSB®S;^ 31
5Ș;Li4>-i
•/? • M/îw^ra;

•’
•»
«;v.
XV
/^•*x2ir
WJ^V'-
ș^Of® -F'‘^

<;V' h1 y.. r ’r-,

>’Y
• -• • XV • . w

r) ^tW-
• ”#_<

.w-t- î$
’r-r. '
I

.- >$
-x
:U w
V
» ■* *

*’
’S •»■*
• > V "5Lv<
w *.? <I
-^aș?
••
’ *

A ,'X .li '. •*;>.«-. r’J

■•.- ,<■ *■a-r
j •/ •• ij.?;»1
L k U 31? «4ț.«.*e,.-.
-*
•'^'-^7‘'. ■>-'2i^'v^'.: i
-M :’ &.-4: s5.':: WWF^
Ki®S' ’
itr^&A.*Ăr
’W®,j z

Z: j,iYȘZx< -_r .tz’if4'*?>_>^-v*

“ — *• • •

WWBi
/</.? ’«x
a Wț' £ ■^>X .< vl
••
> 1v
KY r£\ -. *0
t 5
VA * ? > '* o;. e

kW
3-
.□> ®J W . ww X.’ll
ta X <k>''/42--o
9' >;
,- t •

■-

k
\ .r
/ • i.. ■
'47<9?t$ :. .e> V •’ G ■■ M

iii y
■<>
(

•f t.

RfcW gk/1 J

MfeM
c-• x. 4 O X (^ ’
<' -

£ 'J
— <y—
î ■’..-M.’ .- 15
isZ ?' >
n
)

- • •- -> • e ©■• -> a/"

•>

ir'13 '
A\\

J?V*.
■V
<:W> C ,
> y i'*v ■4\y<A.x
<*/ x> /J
■■ 'W.'Y' fi
ii**
•«L*i
/>'.’? V/:
J. • iv e$k,
Kt X •

jy."" m "

f V- X
6; ?
?
ax•T.

... ; 7 • .- . j
'-V , 3 • IF * ’. •>■' t * ,
f^( \ ' - c>.c '<<i
'
'J
r’Y.
°:
Z 4 7: : r
r. L' V 1 *! 4' *
J8 -
ir
4
KbÂ. ‘ ♦' ■>z

'<, ;^v.5yy;x
•* L i

i«j^L ■1
\ ’ ■*■'•■' /'

, - - >rs9 o '< ■. î >;’ • -^^Er <

,'ĂV /
Af . x5i t . •’’ /• T ? zrfr^-fee if.*.-—-ybr_.
5? \> »•’••. !>’J «J .•'
J; V*
•>L: —w :«
■ .-j
V
 PLANȘA 76 9
Rinichi III
734 Tubii contorți proxima li și distali prezintă trăsături care permit identificarea lor în secțiunile la parafină în colorația H&E. Tubul contort proximal are în
general un diametru mai mare comparativ cu tubul distal; secțiunile transversale ale lumenului apar adesea stelate. La polul apical al celulelor tubului
contort proximal se observă adesea o margine în perie (microvilii apicali). Tubul contort proximal este de peste două ori mai lung comparativ cu tubul
contort distal; de aceea, majoritatea contururilor tubulare care se identifică la nivelul labirintului cortical sunt secțiuni prin tubii contorți proximali.
Celulele mezangiale și matricea lor extracelulară constituie mezangiul corpusculului renal. Acestea susțin endoteliul capilarelor glomerulare și
se extind către polul vascular, unde devin parte componentă a aparatului juxtaglomerular. Porțiunea terminală a segmentului gros a! nefronului vine
în contact cu arteriola aferentă. Celulele epiteliale tubulare din imediata vecinătate a arteriolei sunt mai înguste, mai înalte și mai strâns împachetate,
comparativ cu celelalte celule tubulare, formând macula densa. Celulele musculare netede arteriale opuse maculei densa sunt modificate în celule
juxtaglomerulare care secretă renină, ca răspuns la scăderea concentrației sanguine a NaCI.

<

(/)•

z
<
Tubi contorți proximali și distali, rinichi,
om, H&E 240X.
tur bine delimitat. Lumenul tubilor proximali este adesea stelat; acest
aspect nu este remarcat și la nivelul tubilor distali. în mod caracteristic,
pe secțiunile transversale ale tubilor proximali, numărul nucleilor este
Imaginea prezintă o arie de labirint cortical, in care se
mai redus comparativ cu segmentul echivalent al tubilor distali.
Q. observă șase tubi contorți distali (TCD). Tubii con­
Cele mai multe dintre aceste trăsături pot fi folosite drept criterii
torți proximali (nemarcați) prezintă un diametru ușor
de diferențiere pe preparatele histologice intre porțiunile drepte ale
mai marc comparativ cu tubii distali. Tubii proximali au margine în
segmentelor groase, proximale și distale din razele medulare, conform
perie, în timp ce iubii distali prezintă un lumen mai evident, cu un con-
figurii din dreapta.

Tubi drepți proximali și distali, rinichi, om, contururilor de tubi drepți proximali (TDP)și tubi drepți distali (TDD)

ii H&E240X.
In imagine, toate contururile tubulare de la nivelul razei
este aproximativ egal la nivelul razei medulare, așa cum se observă in
figură, prin marcarea acestora. Se observă faptul că, spre deosebire de
tubii drepți distali, tubii drepți proximali prezintă o margine in
medulare sunt rotunde, cu excepția tubului contort pro­
perie și au un diametru exterior mai mare, mulți dintre aceștia având un
ximal (1 CP) inclus în colțul dreapta jos al figurii (acesta
lumen stelat. In structura razei medulare mai intră și tubii colectori
aparține zonei de labirint cortical adiacent). în al doilea rând, numărul
corticali (TCC).

Corpusculi renali, rinichi, om, sunt mai mari si

>
se colorează mai slab decât cei ai celulelor endotelialc și
H&E 360X. mezangiale.
Un tub contort distal (TCD) și doi tubi contorți proximali (TCP)
Corpusculul renal se prezintă sub forma unei structuri
sunt marcați în figura din stânga. Celulele tubului distal sunt mai
sferice la periferia căreia se află o capsulă fină care închide un
aglomerare pe un versant. Aceste celule aglomerare formează macula
spațiu necolorat, denumit spațiul urinar (asteriscuri) și un
densa (MD) care se află in vecinătatea arteriolei aferente.
ghem de anse capilare sau glomcrul, care se prezintă sub forma unei mase
în figura din dreapta, se pot observa ambii poli ai corpusculului
celulare mari. Capsula corpusculului renal, cunoscută sub denumirea de
renal, polul vascular și polul urinar. Polul vascular este caracterizat
capsulă renală sau capsulă Bowman, este formată de fapt din două
prin prezența arteriolelor (A), dintre care una pătrunde in corpuscul și
porțiuni: o foiță parietală, care este notată (CB), și o foiță viscerală. Foița
alta il părăsește (săgeatâ cu dublu sens). Arteriola aferentă prezintă celule
parietală este reprezentată de un epiteliu simplu pavimentos. Foița
musculare modificate care conțin granule, denumite celule juxtagloine-
viscerală este formată din celule denumire podocite (Pod), dispuse
rulare (nu sunt evidente in această figură). La nivelul polului urinar,
la exteriorul capilarelor glomerularc. Exceptând situația când acestea
foița parietală a capsulei Bowman se continuă cu porțiunea inițială a
delimitează clar spațiul urinar, precum celulele marcate în figura din
tubului contort proximal (TCP). La acest nivel, spațiul urinar al cor­
stânga, podocitele pot fi dificil de diferențiat de celulele endoteliale ca­
pusculului renal se continuă cu lumenul tubului contort proximal și
pilare. Pentru a complica și mai mult structura, celulele mezangiale sunt
celulele se modifică, de la un epiteliu simplu pavimentos la un epiteliu
parte componentă a corpusculului renal. în general, nucleii podocitelor
I simplu cubic sau cilindric jos, cu margine în perie.

A, arteriolă TCC, tub colector cortical asteriscuri, spațiu urinar

CB, capsulă Bowman (foița parietală) TCD, tub contort distal săgeată cu dublu sens, vas de sânge
MD, macula densa TCP, tub contort proximal la nivelul polului vascular al corpus­
Pod, podocit (foița viscerală a cap­ TDD, tub drept distal culului renal
sulei Bowman) TDP, tub drept proximal
 X” ~
&,?
<. •r. ‘ -
i •?■**•■ -'••
TDD^V 735
©<? b!WT o ; f-

v/ ■_ ?$./ o V- < . 't-J*'dPȘ

IU. 7
-W' 9 TCD,
ftlDP
wE.
■■

‘*1 : '.. I ■ / * TC D TD
f»v
'<*-• -. j !i
a,
.“l
<*» 3V
v •*.-•;
Z A* ?C ,'/t-'■ ! *
z
* '>

L. o"
b JLv
Q ■«'
■ C .
r -. \1
r^|w
0 >*■ Si A l

v•
O)

TCC

^5«-
SE
TDP _<
lt
<’ 6 ® j
i

* ' 1

< -

«■•— . •-» •• •*

>
r
i<

Of
s< K < * R
> •*-

£ TCP —
—’ 0'
f4
FT

,^0X wa w

z?<& Mic-
:4>

A
> *
IT <0-
z~->s i:

TCD
m
T- 1

O
L ; - ® '■

Vj
 PLANȘA 77 f
Rinichi IV
736 Corpusculii renali sunt localizați exclusiv în zonele de labirint cortical. Medulara conține segmentele groase ale tubilor drepți proximali și distali, ală­
turi de segmentele lor subțiri, de tubii colectori și de vasele vanguine care se distribuie paralel cu aceștia. Aceste structuri funcționează ca sisteme de
multiplicare contracurent, respectiv de schimb contracurent, care în final produc urina hipertonă. Urina finală este drenată prin duetele papilare (duetele
Bellini) în calice, acestea din urmă deversându-se în pelvisul renal.

Medulară, rinichi, om, H&E 240X. cu segmentele corespondente ale cehilor tubularc proximale. In cele din
o • urmă, limitele dintre celulele cpitelialc care formează tubii colectori sunt
In această imagine este prezentară o secțiune prin porțiunea dc regulă evidente (asteriscuri)-, acesta constituie unul dintre criteriile cele
externă a medularei. Această zonă conține segmentele
mai de încredere de identificare a tubilor colectori.
proximale și distalc groase, segmentele subțiri și tubii colec­
<
Segmentele subțiri (S) ale ansei Henlc prezintă cel mai subțire perete
tori medulari. Toți acești tubi sunt paraleli și sunt surprinși
w* in secțiune transversală; dc aceea, se prezintă sub forma unor contururi
dintre roți tubii din medulară. Acestea sunt tapetate dc un epiteliu sim­

z circulare. Tubul drept proximal (TDP) prezintă în mod caracteristic

plu cubic sau simplu pavimentos, așa cum se observă și in imagine, și lu­
menul lor este relativ larg. Ocazional, o secțiune poate cuprinde zona dc
un lumen stelat și o margine in perie (sau o suprafață apicală fragmen­
tranziție dintre segmentul gros și cel subțire și poate fi recunoscută chiar
tată din cauza ruperii parțiale a marginii in perie). Acești tubi prezintă
și în cazul secțiunilor transversale prin tubi. O astfel dc joncțiune este
Q. in general un diametru exterior mai mare decât cel al tubilor drepți
evidentă în această figură (tubul marcat cu două săgeți in lumen). Pe de
distali (TDD). Pereții tubilor drepți distali prezintă un număr mai marc
o parte, celula tubulară (săgeata orientată către stânga) este caracteristică
de nudei, comparativ cu segmentele corespondente ale tubilor drepți
segmentului proximal; prezintă o margine distinctă, in perie. Cealaltă
proximali. Se observă că lumenul tubului drept distal este mai rotunjit
parte a tubului (săgeata orientată către dreapta) este compusă din celule
și suprafața celulelor mai precis delimitară. Tubii colectori (TC) au un
cubice joase, asemănătoare cu celulele care formează segmentul subțire.
diametru exterior relativ asemănător cu cel al tubilor proximali și sunt
Alături de tubii uriniferi și tubii colectori, in această figură se observă
mai largi decât tubii distali. Celulele care tapetează pereții tubilor colec­
numeroase alte structuri mici, tubulare. Acestea sunt vase sanguine cu
tori sunt cubice, dc dimensiuni mai mici decât cele ale tubilor proximali;
perete subțire, tapetat de endoteliu.
astfel, aceștia prezintă un număr relativ mai mare de nudei comparativ

Piramidă renală, rinichi, om, Porțiunea apicală a piramidei (vârful ele săgeată), cunoscută sub
H&E 20X. denumirea de papilă renală, este dispusă intr-o structură cu formă
de cupă sau pâlnie, denumită calice. Aceasta colectează urina care pă­
In această figură este prezentată o piramidă renală, la o
răsește vârful papilei renale, prin duetele papilare (Bellini). (Vârful real
putere de mărire redusă. Piramidele sunt structuri conice
al papilei și orificiile de deschidere ale duetelor nu se observă în acest
care conțin în principal tubi drepți, duete și vase cu traiect
plan de secțiune, la această putere de mărire redusă). Suprafața papilei
drept (vasa recta). Linia punctată din partea stângă a imaginii este loca­
îndreptată către lumenul calicelui mic este tapetată dc un epiteliu
lizată la joncțiunea dintre corticală și medulară; astfel, marchează baza
simplu cilindric sau simplu cubic (EpSC). (Acest epiteliu a fost separat
piramidei. Se observă vasele arcuate (VA) poziționate la limita dintre
focal dc suprafața papilei și apare ca o bandă tisulară subțire). Calicele
corticală și medulară. Acestea definesc limita dintre cele două zone. Cei
este tapetat de epiteliu tranzițional (EpT). Deși acest epiteliu nu poate
câțiva corpusculi renali (CR), superior stânga, aparțin coloanei renale
fi observat la puterea de mărire redusă utilizată în imagine, limita din­
medulare. Aceștia sunt denumiți corpusculijuxtamedulari.
tre epiteliul cilindric, care capotează papila și epiteliul dc tranziție, care
In acest preparat histologic, piramida este oarecum distorsionată,
acoperă suprafața internă a calicelui, este marcată cu romburi.
aspect evidențiat de ariile in care tubii sunt secționați in plan longitudi­
nal, inferior stânga și in plan transversal și oblic, în alte arii. Modificarea
planului secțiunii se datorează faptului că piramida a fost parțial pliată.

CRf corpuscul renal TDP, tub drept proximal săgeată direcționată spre dreapta,
EpSC, epiteliu simplu cilindric VA, vase arcuate celula segmentului subțire
EpT, epiteliu de tranziție asteriscuri, limitele dintre celulele săgeată direcționată spre stânga,
S, segment subțire unui tub colector celula tubului proximal
TC, tubi colectori romburi, limita dintre un epiteliu vârful săgeții, localizarea vârfului
TDD, tub drept distal tranzițional și unul cilindric piramidei
r

- !
4p
y i o r'
H -3
7a1

c l

€"'A
ik’■ vi
A
4
TDP ! ® i ■
.v^y >
 ••
2
737
A °--4 *-.
•"■ '» -f
>

X:
9-
r■ -te-

I
<^r 4 ia r
1 »x v x<s?

T J- l
. •<-
fee- f
•b . fi jJ
"-•.V3 rTDP k
1 î
-Jj
-iiț
> >>

! <^Z*- H. ua”* TI \
s
*
rtî /■ y
: iW> -TDP
J
>
XL
î? b I’< ' x>r7^.W
33?;
•.
A XL ■ ^'Â.U
" <

z.
s
’
T * f

Xsu - •
> . *7 £ 4 &
•\Jț Sb/$
Ajw r*
Js •(/)

A>te
y> r
./ ■

» ©TDD'âJrV TDD X® ■ ■' :. t “ \

5;":<
“' j TC
■ Wtdd 7F JAV*^
XA\.
- • • •- . A) .
. A <rfcA*
<»«<
V’
'■■ ■

K-
t f *\ . '• .^.
6J< ,■. *?vt r .
. z*
I • i.
>' L ® ’
W

\
r»
s n
/»/ < *

1 TDD^B> -
>/* *
■ Vv i
. fl
<j

&
■

/ TC * II rt W . £ *
> ~ -i
. ji © - >/. av A v. 1
•■■*.’ *
k<’ Jtef • •
I

ao

ri
SS •■
<7. r<

XiA
TDD1 FTDP& \>A v-«» 7 tdp;
t<5\ < •5/ 2?w£T
!z. a t'irnrLV- '
* £k -

<&
*• .r -; .£v;Tdi& . •
■*ăx.«=*% , ..JFw
1 7
FX."
f
• *-

UMT

I ’
TOO
/ Wa'j
A -J
> ’ * .-

w
TDP
*
&

I *6sS ALrD9
W<ii lfo ’p ’h t' iȚffi
tdp-F
I * I*
feA(S
--^' w.
•* ./ >
» 1 y/<)
L x\ r • f te'- ?
•>■ ,v
I ’• i
* -C* /
21*
<•;"?< îl SK<
» Iji^' UK. WL- & ?*^_î L_.••>---
zf
>■-.

i
—n

^Wsț *

r>
*

jJSUire;-.w<v.
■^;
u •' ‘

> . •
1

•-L r73 /
X
, .
..
•vr- ț r
^2
i^”'-
f.'
yi' i <r^-'
asMO?z
CR ■ 4fc®8fe7 A — EpT
W‘ Xt-
• ‘

■ - J * ■■
S
•

'
.

■A>. >>
'
-'•■■A.
:• •'>'•«■ (1 -
:

'/-. 7,
' J
■' . •<

>>-V--;-!.;7--'
71 >zr fx 'Tiartasi®.^
WPW3T ' '
;;
’w- >» *
«s.
;

*NA'
' •- *

* •: > <\>ș
.\^-;'7/.
K. tiJn^B
te
i

W
; *• — • • «•
>4 • •
• ; / r-<» - *-< * S- •
** » * *
*’ V
••••■> < •
-* •

* '• r 'y
' •
EpSC :■

.:.,V'i X
% "A- "' <

.-mi ^zr-’.'jV-^v.u ■*.

r.
.
.<7

».
^^**- -a.-i

£&Si5£<5 iX-»-,CTV • "• _ t - . F»

1

h->:r'tz7z^L’**5^. v;>;

îW^te" **?
Piramidă renală
■

^■' ■4 <
A*
«?
7^
t

-X'
W w— -

z - '^ '■. • V' -

St» I

.•
^^teZ" -
•S.
- ,r :s ?<.-A ■
A

‘^tsișgafy^
•x .
•Xt/?
> • — •K

K
■ •- * * I

■
**

fe.
•î. ?w ■ AArAe- EPȘ<? » te

*: \

»T
'•r

Xw^’'
 PLANȘA 78 9
Ureter
738 Ureterele sunt două structuri tubulare care transferă urina de la nivelul ri­
-

nichilor către vezica urinară. Acestea sunt tapetate de epiteliu de tranziție

(uroteliu), un strat impermeabil care tapetează căile urinare, de la nivelul
(TAv^X^w * t
calicelor renale până la nivelul uretrei. Capacitatea acestui epiteliu de a deveni
mai subțire și mai aplatizat permite căilor urinare să se adapteze distensiei
A W' •r
p*•
determinate de urină.
Epiteliul este susținut de o lamina propria densă, bogată în fibre de colagen ' 1
I V.
V-,
‘V,
care, la rândul său, este localizată supraiacent unui strat intern longitudinal r' XeX •<
■
c\. '•
și unui strat extern circular de celule musculare netede. Contracțiile ritmice cV - ■ \

z?
’ ••• ■

<
ale acestui mușchi contribuie la scurgerea urinei dinspre rinichi spre vezica -> X
N
(/)*
urinară. ar
z
<
IMAGINE DE MICROSCOPIE OPTICĂ DE ORIENTARE: în această imagine
obținută la o putere de mărire redusă se evidențiază întreg peretele ureterului,
<■ e# «ct j

care este constituit dintr-o mucoasă (Muc), o musculară (Mus) și o adven­

Q. tice (Adv). Se observă că ureterele sunt localizate în spațiul retroperitoneal al
cavității abdominale, în parcursul lor către vezică. Ca urmare, seroasa (Ser)
"Ti
acoperă parțial circumferința acestui tub. Datorită contracției celulelor muscu­
lare netede ale muscularei, suprafața luminală este caracteristic plicaturată și
creează un lumen stelat.
Utili;-r
K* *

ypv;/' • < •
• •|I •’Si*i*.
•» • -•

....

>rW

*r

Ureter, maimuță, H&E 160X,
Porțiunea de perete ureteral din aria dreptunghiulară a ima­
ginii microscopice de orientare este examinată cu un obiec­
tiv cu putere de mărire mai mare în această figură. Se poate
recunoaște epiteliul gros de acoperire, care apare distinct și
precis delimitat de restul peretelui. Acesta este epiteliul de tranziție
(uroteliul) (Ep). Restul peretelui este constituit din țesut conjunctiv
(TC) și țesut muscular neted, identificabil ca stratul colorat mai închis.
Secțiunea include și o cantitate de țesut adipos 67/1/ ca parte compo­
nentă a adventicei.
Epiteliul tranzițional împreună cu țesutul conjunctiv de susținere
formează mucoasa (Muc). O zonă distinctă de submucoasă nu este
prezentă, cu toate că acest termen este folosit uneori pentru a dehm
țesutul conjunctiv situat in imediata vecinătate a mușchiului.
Musculara (Mus) este constituită dintr-un strat intern longitudi-
nai (MN[l])y un strat mijlociu circular (MN[c)) și un strat extern lon-
gitudinal (MN[l]). Stratul extern longitudinal este însă prezent doar în
treimea inferioară a ureterului. într-o
o secțiune transversală prin peretele
>
ureterului, straturile intern și extern de celule musculare netede sunt
secționate transversal, în timp ce stratul mijlociu circular este secționat
longitudinal. Acesta este aspectul prezentat în această imagine.

Epiteliu de tranziție, ureter, maimuță, H&E ficial al epiteliului de tranziție (uroteliul) sunt in mod caracteristic cele
400X. mai mari și unele dintre ele sunt binucleate (săgeată). Celulele stratului
bazai sunt cele mai mici și, în mod tipic, la acest nivel se observă o aglo­
9T .
Această imagine evidențiază stratul intern longitudinal
.
r

merare nucleara, datorită citoplasmei reduse a fiecărei celule. Celulele

de celule musculare netede (MN[l]) Iai o putere de din stratul intermediar sunt așezate pe câteva rânduri și sunt mai nun
mărire mare. Se observă că nucleii celulelor sunt rotunjiți, comparativ cu celulele din stratul bazai, dar mai mici decât celulele din
indicând faptul că celulele musculare sunt secționate transversal. Imagi­ stratul superficial.
nea ilustrează și epiteliul de tranziție <£/?/ Celulele din stratul super-

Adv, adventice MN(I), strat longitudinal de fibre mus­ TA, țesut adipos
Ep, epiteliu de tranziție culare netede TC, țesut conjunctiv
MN(c), strat circular de fibre muscu­ Muc, mucoasă VS, vase de sânge
lare netede Mus, musculară săgeată, celulă superficială
Ser, seroasă binucleată
r
<
<

739

w $

V'A<-
z
« ’ <'

«t v17
X < XT
' rin, ^Sr " -h
co
rji/» -.^'Ă'WAX . VS^
5 »•
rt>
**
%
rt>
s
jil /• -’■ '
W 'W

. Să-- *■ *. i s
* •*■ *W

'V
Mtn. t•

' «e

•^ăSV;
‘v

TA J
 PLANȘA 79 Vezica urinară
740 Vezica urinară primește urina de la cele două uretere și o stochează până când, sub sti­
mulare nervoasă, are loc contracția peretelui vezical și expulzarea urinei prin uretră. Vezica
urinară este tapetată, ca și ureterul, de epiteliu de tranziție (uroteliu). Sub epiteliu și ir
■

•
vET -
<9 țesutul conjunctiv subiacent, peretele vezicii urinare conține țesut muscular neted care *

C este uzual descris ca fiind aranjat într-un strat intern longitudinal, un strat mijlociu circular
■ .

’îZ și un strat extern longitudinal. Ca în majoritatea organelor cavitare distensibile care își go­
5
■■ ■

lesc conținutul printr-un orificiu îngust, țesutul muscular neted din peretele vezicii urinare
tu
U este mai dezordonat decât în descriere (aspect plexiform), permițând astfel o contracție
'A-ASi»
’n
£
relativ uniformă a peretelui muscular vezical.
IMAGINE DE MICROSCOPIE OPTICĂ DE ORIENTARE: Această imagine de ansamblu
permite evidențierea în totalitate a grosimii peretelui vezicii urinare. Lumenul tapetat de
Site r>z.

O) epiteliu se află în partea de sus a imaginii. Se poate observa cum unul dintre uretere trece •V

prin peretele vezicii urinare și se deschide în lumenul acesteia. Majoritatea țesutului care
se observă lateral și în partea inferioară a conturului ureteral este țesut muscular neted.
cn-
-
r r-’S
z
<
Vi
: - - -

■t.» . 't v
U»r-.U> -’Y? .—,

>5-^5 C-.
-**- -s*

Vezică urinară, om, H&E 60X. tiv este mai acidofil comparativ cu țesutul care formează musculara
(M). Epiteliul împreună cu țesutul conjunctiv asociat formează mu­
în această imagine se observă întreaga grosime a peretelui
coasa vezicii urinare. Musculara este formată din fibre musculare aran­
vezicii urinare. Ca aspect mai rar întâlnit, se poate observa
jate pe trei straturi care se disting cu dificultate. Ar trebui notar faptul
că unul dintre uretere (U) străbate peretele vezicii urinare
că ureterul care străbate peretele vezicii urinare prezintă propriul strai
și se deschide in lumenul acesteia. Epiteliul de tranziție
muscular neted cu celule orientate longitudinal (MN[L]). Artere (rl) și
(Ep) care căptușește lumenul vezicii urinare se observă în dreapta. Sub
vene (V) de talie medic pot fi observate ocazional la nivelul muscularei
epiteliu este prezent un strat gros de țesut conjunctiv (TC) care prezintă
vase de sânge (VS) de dimensiuni variate. Se observă că țesutul conjunc-

Epiteliu de tranziție, vezică urinară, om, acestuia, reprezentând mucoasa urererului. Adiacent mucoasei se află
H&E 250X. celulele musculare netede secționare longitudinal (MN/L]) din peretele
<■
< •> :
. urererului. în țesutul conjunctiv adiacent țesutului muscular neted este
Imagine la putere de mărire mai mare a ariei dreptunghiu­
r
- - prezent un vas limfatic de dimensiuni mici (Lini). De remarcat prezența
•* lare stângi din figura de mai sus, in care se observă epite­
limfocitelor, identificate prin nucleii lor mici, rotunzi, intens colorați,
liul de tranziție (Ep) si țesutul conjunctiv (TC) subiacent
din lumenul vascular.

Epiteliu de tranziție, vezică urinară, om,
H&E 250X.
Imagine mărită a ariei dreptunghiulare drepte a figurii de mai
&
sus, in care se observă epiteliul tranzițional (Ep) și țesutul
conjunctiv (TC) subiacent din peretele vezicii urinare. Epi­
teliul de tranziție este frecvent caracterizat de prezența celulelor umbe-
liforme în stratul superficial. Multe dintre aceste celule sunt binucleate
(săgeți). Grosimea epiteliului de tranziție este variabilă. Atunci când vezica
urinară este complet destinsă, uroteliul prezintă doar trei rânduri de ce­
lule. în această imagine, vezica urinară este în stare contractată, iar epite­
liul tranzițional prezintă 10 rânduri de celule suprapuse, aspect indus de
suprapunerea celulelor unele peste altele, pe măsură ce mușchiul neted se
contractă și suprafața luminală este redusă. Țesutul conjunctiv este for­
mat din fascicule de fibre de colagen, printre care se observă un număr
variabil de limfocite care au nucleii intens colorați, rotunjiți. în țesutul
conjunctiv al mucoasei se mai observă și o venă al cărei lumen este
plin cu hematii. I

k, arteră MN(L), celule musculare netede V, venă

Ep, epiieliu de tranziție secționate longitudinal VS, vas de sânge
Lim, vas limfatic TC, țesut conjunctiv săgeți, celule bmucleate
M, musculară U, ureter
I

B^-T/.-

9
’ >
I \ ’*x - ■* • •' ------' "** * *
* ’Vy' /*”.
• -• 7- • •*
>?■/< •> -•3> -£. 9 r?
!.c - ,{.• • • :•

£<K®B
9 ■ /
r • •• •
•
■ .'•?y:v^> r-

•• / •
X ■V.1Z
z'? •
’Z-.• t. • 741
*v<’ V / r '• / ‘ • :•
1 • i.
9 V
9^--: v.^- _. ,/.Ș? • * o di

..^w x ■ :•
,-.
'' V-^-xî-Z-X ? • -*\
'• - ț <
■■
-* <
r.
■
<«■ ‘
“0
: -■■• ’£A- w A e •
■'&9 S4'
'•V
f '*J

:ÎV^zW.
i:.;99;.-
■j'KzV-^
A 9
’/îr: ,< .
A"

•<
* <;;2
-1.
:v/- '
i?v <• f .< •»
z
■Afa'iJÂv Afe? V','. <’
:■

'''■9-'9 •• • <1
■z * -.
‘9-
7 ‘>
; \
': -
•j;
'>

■“'^W-‘\‘;K'-*

®s®S^
>
• • A
:9c\ 1< •
ț r•
r •,.!
/ •*•
Sffi. W. '/«•A. A
■țri
A’
'i Jj

^s?
‘V > <

• •••••• .»
. ..
pas M N' I )
^^■.’

-•^•.c.jV^'j.',.
>• x'. hi:
rz *

•f
<<.
.
• •_/-»
• • ' •.
3\
':/3.
c*<

V
• <✓ -

sș
t*
&

<0
Ep."
•«.' ■- ;

ifk„ W
' / . .•'**•'

u
<< o’>\‘-
j.
V

I
- - • - • '-wj ► .• >
999r •' p/v? .W ./Trs
j
9!&y 92
‘ i.!ă y’K
ba
fz-
t • fi ■ C/i
/ ■■

yT.s» •/>.
Si1:', r-. 71 I - •'■’ - . ' /y >r ■ ~'. i * <V/J rs. r
N
:. •s.s
•
:•■'
7 z'
/ * :\
-4 i-
. ' .<9/ •

1 ■ B
✓ .-• ■■■■
• • <: ' -4 rf'1 ,• ' ‘:• ;’ • 7 *<*-' r
• ..d n’
A. ‘9 -r?. -<,'’.’‘i <. /' /r
A
’•
r-'. JV"' < •
'. • «z •
•
/ •.
-zk >
,*^Z' o>
9'îfli-x
■i „99^2
*• • < »•
\ ; 7': c
F »
•l-<
r?-r*.
. >*.<z •>-’ .'-A*
3 •
■ I.
A /

V
9) /."<-,■• 5•
v>
fJtys- $• <■ ,,* ‘ . -'Cx ■ W'r' L’- >
v*
MB9

v'
4
V.
•t99u
•/. •
- <X.# 5-
' Z fX

A
\

sWSf K
QJ
**•
;4
s zK'Z-’l'.
» <

■. .,~:- 9..
•>: <’/

9- / • A'. - z , Z’-/7- a'-

r. ■■'■ 9'<9r9' Wc
\:^9
.r
i
9^9'9. r./ ’V '.' >v Z
?“rXW ‘ .'• .
A'V>
rf \ < ’
î

h»-’

* **/•

^7: A6W
‘ - ■■■- -\‘Z^9 -9 9' -
•w
• f
f-'.
■V- %’
f
► 'V

•v -»
-r.^.> y-.,^;,- •••• ••. .'<
? 4P- MSÎW; .9. W/, -y .•’<•/'
■9y-9'J>.-i.'-
1
‘/L

.V>
•Â^
^}$r. /•. 4‘, 1 .i/1 d-K\
99
■<• l
r - V •<*•.' Z
'.’
^9 ;.^/ ^9;-;
. - . •;'.^.'r?y-R . V-z r-'-'X.
■; ./* -
3
G?/
!î
- •''VW'
? -^ -
....K
■'^

^•V
•-
,v- >>" ■f-’.

9.9-:9
-

9^9, /l;x®W?ă'
<V7
V ••■//'
• ■; >-ț* r>
f* «

w r_
'/•••■ t-’ *
> t <»• • -."A9999, 99^ >. ^-.. ;v, ■
><■ ■ /; -

1Jl
. •»' •. 4-
V-' -'-i.-1;
)
TV-f '^9.\.f ■- 9
’r. '■' X
/>•
.f

:as ,.
.—*
> ‘ ’- «■
Q
- •s i s
•.
. '•'V . ^r.l'.’
■;■.■■.!■ r
/JT
.< •-■ ■
'z-j ' ■ -’9-
99-. ^.< • ■ ♦; • 'Ai. ^■'
''..9-.- .
■
• v •; j/z •
c.c. ■./:■:■
:■>«/>
.■!? j.*--. J.K'*
-r K.»r *'v-i
1'. "»' ✓2« «a/. Z. « '■f'i.. \ • - *M

scări
’^s-
-^r— >> -r*
V*
9
<
* z? «S 99 ‘ .0)
5.' «Vx»/ ■*’•'-*'<«' ►»6 c9d >:XV
r3 -X
-Vl> s X/ *
9^0-* *
*
e>~ Țm> <0 J *. C>.
iA'V >
uM
5 v *A
x;
l'
h 4. ' d 7<, ?«wj- ' -r
A < •
f7
t^' 5^ .- .<) >. <?■**•
’V <’■
* <fc‘
L>^ y^; '•$ krf>
\ o ■ '0 -' ’ ‘191 0 (}■' .
A*’ X ’’
< •'^ •C",
^■9 ”, ’
>5 11>..':'
^iV* >c5(c/
-K
• «*.|D
..-V^ ry -7
*
•x< •
„J ’ w- o'.: ■ y* z îfa
J'< z

?’v
psXfx;* -H
’V

Ă\i
' /*
4« *
r :.
7.tift W
•/< ■.'
:.<)•? 3 ^
•' a ^'V'x
] r
Â

.< BiW
<;

> ■ B?' ( 9i a A Ep
d 9-^-^ 9. 9 P<.
9 r-.> St * y ^"9 >
A\ ’ g
' **■£ a ■

Sv ^i'
# 7(
• v ,>
xB-xK-s»- y ^99^9 - >
-X
>•' ‘
I 1 ^:4s§
tMă? < r
9999 ■ :Zh
r I

î tnî ■£ ***^' -- '

t < *•*-
\ u> • v<. •_ r> “
• «j» jesbp; ‘f >f C<
5rT-V9^9^ :
r _ <S3
■'
U'A ^'9:9. 1
'-^ssgg
A* »‘Vz:
■-> - Ai^Si-'-
>r
*•' •* o • •'*:—. • o ♦/
•«*
Z .90 V
•« ,>•
■«
■ L\ '■
jSt,^'■V' -
.<1

-> '*
. i’'»••*

’.’
' •

X f. â-'
• ">• ' ; • .\ vX<
x'*!
sS< 99' w? •' z .2. -: =^. T
•-^7’ .,^Css'
“i•
7

?■ r' C?Z

^-î o , Tv jr?
«23—^JHIi
r-. ✓ ' 2.''
.9_,-^-’:v^ • 1 " V XSr^RL"^’1
* *i4 c> - . ?,c -% •’
•*; ..^ r ^-
-9,
*.’>
A• .V. -^rxzr-. •_-;;

> X.-, )'-î

7 \

Vî. . r* > £
• " r-
r. --.
>>
J
2
■W '
'■'' A
•' î I
' V^V
“C
I> >
Îlr '!>
h
X•t
îS,*
J- •-
r
K-
‘^Ș
- a—~

3 ’d
9 V ,.
.'r
4>
_A’-W- v Vo
X- -’-ț- '.t’ ^5* *-30^ -
£
<i! A * s M
tA *•
U. wA.iLmJL <CK. * ’ ? r: o' '. v “ **^u. X* < z--- **■