Exploråri func¡ionale renale

Institutul Clinic Fundeni

Clinica Medicalå - Nefrologie

Radu Dimulescu
Particularitå¡i morfofunc¡ionale renale
1200
1200

1000
Debit cardiac
800

600 litri / zi
Flux sanguin 400
renal
180
200
1,5
0
Flux sanguin Filtrat Urina eliminata
renal glomerular

• Organ pereche ce
- prime¿te 1200 ml sânge arterial / minut = 20% din debitul cardiac în repaus
¿i
- restituie organismului prin venele (¿i limfaticele) renale 99 % din cantitatea
de sânge primitå. Diferen¡a cantitativå se regåse¿te sub formå de urinå
• Re¡eaua vascularå renalå este de tip port arterial
– un pat capilar la nivelul glomerulului între arteriola aferentå ¿i arteriola eferentå
– ¿i cu cel de-al doilea pat capilar dispus peritubular - sângele provine din arteriola
eferentå ¿i dreneazå în sistemul venos (¿i limfatic) renal
 Principalele func¡ii renale
• HOMEOSTATICÅ ªI EXCRETORIE
1. Homeostaticå = men¡inerea în limite fiziologice a volumului ¿i concentra¡iei ionice în sânge ¿i implicit în celelalte
compartimente lichidiene ale corpului uman.
Homeostazia apei, echilibrul hidro-electrolitic ¿i acido-bazic
2. Excretorie = eliminarea produ¿ilor finali nevolatili ai metabolismului (în special a produ¿ilor finali ai metabolismului
proteic).
proteic
3. Detoxifiere - eliminare a toxinelor, medicamentelor ¿i metaboli¡ilor hidrosolubili ai acestora.
4. Reglarea endocrinå a volumului de lichid extracelular ¿i a presiunii arteriale:
• - sistemul reninå - angiotensinå
• - prostaglandine renale (vasoconstrictoare ¿i vasodilatatoare)
• - sistemul kalicrein - kininic
• - factori medulari vasodilatatori
• FUNCºII NEEXCRETORII (ENDOCRINO - METABOLICE)
1. Controlul eritropoezei - eritropoietinå
2. Controlul endocrin al osteoformårii - sinteza Vitaminei D (1,25 ¿i 24,25 dihidroxi colecalciferol)
3. Degradarea ¿i catabolismul hormonilor peptidici: insulinå, glucagon, PTH, calcitoninå, hormonul de cre¿tere etc.
4. Catabolismul proteinelor cu greutate molecularå micå: lan¡uri u¿oare, b2 -microglobulina
5. Verigi ale metabolismului intermediar glucidic (gluconeogenezå) ¿i lipidic.
6. Sinteza factorilor de cre¿tere
 EXPLORAREA FUNCºIEI EXCRETORII ªI
HOMEOSTATICE RENALE
• Explorarea func¡iei excretorii a rinichiului se bazeazå în special pe no¡iunea de clearance al
substan¡ei x
= volumul de plasmå epurat complet de produsul x într-un minut.

U *V
Ux= concentra¡ie urinarå a substan¡ei x
Cl  x
x
Px = concentra¡ie plasmaticå a subsan¡ei x P x
V = volumul de urinå excretat în intervalul de måsurare
• Clearanceul unei substan¡ei depinde de måsura în care acea substan¡å se filtreazå, se reabsoarbe ¿i se secretå.
• Explorarea func¡iei homeostatice a rinichiului se face prin måsurarea comparativå a diverselor substan¡e în plasmå ¿i urinå
ca ¿i prin probe de "încårcare".
• Debitul urinar ¿i compozi¡ia finalå a urinei depind de måsura în care sunt afectate, sau nu, filtrarea glomerularå,
reabsorb¡ia ¿i secre¡ia tubularå. Func¡ionalitatea fiecårui segment renal depinde de debitul ¿i compozi¡ia fluidelor ce ajung
în acel segment ca ¿i de integritatea morfo-func¡ionalå a segmentelor subiacente - autoreglare intrarenalå - func¡ionalitate
“în cascadå”
• Aprecierea globalå a func¡iei nefronale se poate aprecia prin excre¡ia frac¡ionatå a substan¡ei x
=raportul dintre concentra¡ia urinarå ¿i sericå a unei substan¡e x fa¡å de excre¡ia de
creatininå: FEx = Ux / Px ¸ Ucr / Pcr · 100 = Clx/ClCr
 Explorårile func¡ionale renale permit evaluarea:

1. Aportului de sânge/plasmå la nivelul filtrului glomerular

2. Integritå¡ii func¡ionale a "filtrului" glomerular
3. Evaluarea cantitativå a filtratului glomerular
4. Capacitatea rinichului de a dilua, concentra ¿i acidifia urina
5. Capacitatea rinichiului de a prezerva / elimina anumite substan¡e

Explorarea func¡ionalå renalå poate sugera un mecanism

etiopatogenic dar diagnosticul bolii renale necesitå, de obicei,
vizualizarea tractului urinar ¿i/sau examen histopatologic
renal.
 EXPLORAREA FUNCºIEI GLOMERULARE

1. Evaluarea iriga¡iei sanguine renale

2. Evaluarea filtratului glomerular
Energia necesarå procesului este furnizatå în special de cord
EXPLORAREA FUNCºIEI TUBULARE
1. Explorarea secre¡iei ¿i reabsorb¡iei principalilor constituen¡i urinari
2. Osmolaritatea urinei - probe de concentrare ¿i dilu¡ie
3. pH-ul urinar - probe de acidifiere
4. Concentra¡ia unor electroli¡i în urina din 24 de ore
La nivelul tubilor are loc peste 90% din consumul de oxigen
Evaluarea func¡iei glomerulare
 Evaluarea iriga¡iei sanguine renale
a. Metode directe - rar folosite
· - flowmetru electromagnetic dispus pe arterele renale.
· - înregistrarea curbei de dilu¡ie a unui colorant sau radiotrasor injectat în artera renalå.
· - analiza curbei de dispari¡ie a unui gaz inert radioactiv 85Kr sau 125Xe dupå injectarea lor în artera renalå.
Aceste metode permit evaluarea fluxului sanguin renal (FSR) chiar ¿i în anurie.
b. Metode indirecte:
· Se bazeazå pe måsurarera fluxului plasmatic renal (FPR) ¿i determinarea fluxului sanguin cu
ajutorul hematocritului:

FPR
· FSR= acidului paraaminohipuric (PAH).
- måsurarea fluxului plasmatic renal prin clearance-ul
• PAH este o substan¡å care, pentru concentra¡ii plasmatice 1-H t de 10 mg/dl, se eliminå complet din plasmå la primul
mai mici
pasaj renal - prin filtrare glomerularå (90%) ¿i prin secre¡ie tubularå (10%)
Valori normale FPR = 500 - 700 ml / min.
FSR = 1200 ml / min.
 Implica¡ii fiziopatologice -1

• Fluxul sanguin renal (FSR) este 1200 ml/min sau 5ml/min*g din care
4ml/min*g în corticalå ¿i 1 ml/min*g în medularå.·
· Fluxul sanguin glomerular este men¡inut - pentru valori ale TA cuprinse între
80 ¿i 180 mm Hg - la valori constante. Men¡inerea FSR ¿i FPR la valori
constante în condi¡ii de varia¡ie fiziologicå a TA se nume¿te autoreglarea
fluxului sanguin renal.

Scåderea FSR = clearance PAH < 400 ml /min.

Circumstan¡e fiziologice - în cursul eforturilor fizice mari.
De regulå apare în circumstan¡e patologice ¿i are drept consecin¡å scåderea
filtratului glomerular ¿i IRA de cauzå prerenalå.
 Implica¡ii fiziopatologice -2
Circumstan¡e fiziopatologice
Cauze generale (sistemice):
- hemoragii
- scåderea debitului cardiac
- cre¿terea propor¡iei de sânge din vasele de capacitan¡å (sist. venos)
- pråbu¿irea tonusului aretriolar - ¿oc (cardiogen, neurogen, infec¡ios, endotoxinic,
anafilactic, hemoragic)
- redistribu¡ia fluidelor extracelulare în afara patului vascular (edeme masive, ileus,
peritonitå sau ascitå etc.)
- pierderi de apå ¿i electroli¡i prin tubul digestiv (vårsåturi, diaree, fistule, ileostomii),
prin tegumente (arsuri, transpira¡ii profuze) sau prin urinå (diabet zaharat sau
insipid, abuz de diuretice)
Cauze vasculare (loco-regionale):
- scåderea debituluide sânge în aorta abdominalå.
- ocluzii arteriale renale
- nefroangioscleroza
 Evaluarea filtratului glomerular - 1
= måsurarea cantitå¡ii de urinå primitivå ultrafiltratå pe minut
Cadru fiziologic
Filtrarea urinei este procesul de separare a aproximativ 20% din FPR con¡inând apa ¿i
substan¡e solvite cu greutate molecularå micå (cristaloizi) în capsula Bowman. ¥n
compartimentul vascular glomerular råmân toate componentele coloidale ale
plasmei.
Procesul de filtrare a urinei primitive are se conformeazå legii Starling de filtrare
printr-o membranå semipermeabilå:
FG = Kf[(Ph - Pc) - (Po - Poc)]
Kf = coeficient de filtrare Kf = Lp*S unde Lp este coeficient de permeabilitate
hidrosolubilå, S = suprafa¡a efectivå de filtrare
Ph = presiunea hidrostaticå capilarå = 65 mm Hg
Pc = presiunea hidrostaticå capsularå = 10 - 12 mm Hg
Po = presiunea oncoticå capilarå = 20 (a. aferentå) - 35 (a. eferentå)
mm Hg
Poc= presiunea oncoticå capsularå = 0 mm Hg
Presiunea efectivå de filtrare Pef = 10 mm Hg
 Evaluarea filtratului glomerular - 2

S - Suprafa¡a de filtrare totalå - estimatå la 1 m2

Suprafa¡a de filtrare este modificatå la nivelul fiecårui glomerul prin contrac¡ia celulelor
mezangiale - capilarele glomerulare sunt semiarteriole
Lp - coeficientul de permeabilitate hidrosolubilå - este o caracteristicå intrinsecå a
structurii microscopice a glomerululului – fenestre
– permeabilitatea înaltå permite o ultrafiltrare de 180 l/zi în timp ce ultrafiltrarea
întregului pat capilar restant din organism este de 20 l/zi
• Kf - coeficientul de filtrare glomerular - se modificå în bolile glomerulare
– cre¿te fiziologic în sarcinå, eforturi fizice mari, postprandial
– cre¿te patologic în stadiile incipiente ale nefropatiei diabetice
– cre¿te compensator la nivelul nefronilor restan¡i în insuficien¡a renalå
• rezerva func¡ionalå renalå = cre¿terea Kf în IR
• scåderea filtratului glomerular prin cre¿terea presiunii hidrostatice în capsula
Bowman = IRA obstructivå
 Evaluarea filtratului glomerular - 3

• Frac¡ia de filtare - raportul dintre filtratul glomerular ¿i fluxul plasmatic

renal:
FF= FG/FPR
Valoare normalå 20% - (19,3 +/- 3,7%)
• cre¿terea frac¡iei de filtrare -> cre¿terea presiunii coloidosmotice în capilarul
peritubular = echilibru glomerulo-tubular

Filtratul glomerular depinde de fluxul plasmatic renal, presiunea de filtrare,

coeficientul de filtrare ¿i frac¡ia de filtrare

Ace¿ti parametrii sunt greu de identificat experimental ¿i nu se determinå în

clinicå
Evaluarea filtratului glomerular prin clearance

• Volumul de solu¡ie apoaså filtratå în glomerul se poate

estima prin determinarea clearanceului unei substan¡e care
stråbate structurile glomerulare la fel de u¿or ca apa, nu se
reabsoarbe ¿i nu se secretå la nivelul tubilor
Exemple:
– Inulinå, manitol, hiposulfit de sodiu
– Compu¿i ioda¡i osmotic activi - Iothalamat, Iohexol
– Substan¡e radioactive (Tc, Cr) chelate de substrat specific - DTPA
– Ciancobalamina
– Creatinina ¿i ureea
 Filtratul glomerular - ClCr, ClU

• Creatinina = substan¡å ce provine din metabolizarea

creatinei musculare, nu se reabsoarbe tubular dar se secretå
în cantitå¡i mici
• Urea = provine din metabolizarea hepaticå a proteinelor, se
reabsoarbe ¿i se secretå tubular; depinde de alimenta¡ie
(aport caloric ¿i ra¡ie de proteine)
– Cel mai folosit indicator al filtrårii glomerulare este creatinina -
concentra¡ie plasmaticå ¿i clearance
– Clearance-ul ureei oferå informa¡ii suplimentare despre filtratul
glomerular dacå este coroborat cu clearance-ul creatininei
– Aceste clearance-uri se interpreteazå în dinamicå
 Creatinina - måsurare, valori normale
• Se produc zilnic 15 mg pentru fiecare Kg maså muscularå
• Metode de måsurare:
– reac¡ie colorimetricå Jaffe
– alte metode - nu sunt folosite în România
• Valori normale - 1mg/dl ± 10%
– propor¡ionale cu vârsta ¿i sexul celui examinat
• Femei 0,9 - 1,1 mg/dl
• Bårba¡i 1 - 1,2 mg/dl
– valori cu siguran¡å patologice
• Femei > 1,5 mg/dl
• Bårba¡i > 2 mg/dl
• Surse de eroare:
• reac¡ie încruci¿atå cu creatinina - corpii cetonici
• inhibi¡ia secre¡iei tubulare - Trimetoprim, Cimetidina, Probenecid
 Corelarea valorilor creatininemiei cu
filtratul glomerular
• Rela¡ia dintre filtratul glomerular ¿i concentra¡ia plasmaticå a creatininei
poate fi aproximatå matematic:
 Formula Cockroft/Gault
GFR ml/min =
1.2*[(140 – vârsta (ani))*G(kg)]/Pcr (mmol/1)
 Formula empiricå
ClCr(ml/min) = 1/Pcr (mg/dl)
 MDRD – necesita calculator
• Måsurarea directå
U Cr * V
Cl Cr 
• Valori normale PCr
120 - 130 ml/min
• Valori maximale rezerva func¡ionalå renalå -> 170 ml/min
Curba de regresie ce ilustreaza corelatia dintre
FG real si ClCr
Corelatia dintre FG si Cr in functie de nivelul IR
 Implica¡ii fiziopatologice

• Cre¿terea filtratului glomerular

– fiziologic sarcina
– patologic nefropatia diabeticå, paraproteinemiile
• Scåderea filtratului glomerular
– întotdeauna patologic - echivaleazå cu apari¡ia insuficien¡ei renale
• prin scåderea presiunii hidrostatice în capilarul glomerular
– 80 -> 50 mmHg scade propor¡ional; la 50 mmHg înceteazå
• deplasarea punctului de echilibrare a presiunii de filtrare cåtre capåtul
aferent al glomerulului – vezi graficul
• cre¿terea presiunii intracapsulare
• scåderea coeficientului de filtrare - glomerulonefrite acute/cronice,
nefrotoxice
Punct de echilibrare
Evaluarea func¡iilor tubulare
 Cadru fiziologic
• Prin procesele de reabsorb¡ie ¿i secre¡ie tubularå:
– se reabsoarbe 99% din FG
– se concentreazå sau se dilueazå urina la osmolaritå¡i cuprinse între 50 ¿i 1200 mOsm/l
– se eliminå 50 - 100 mEq H+/ zi la un pH cu 1 - 2 unitå¡i mai mic sau mai mare decât al
sângelui
• Consumul de oxigen în rinichi se efectueazå aproape exclusiv la nivelul tubilor - în
special la nivelul pompelor ionice
– ¥n TCP intrå 170-180 l/zi ¿i ies 30 l la ansa Henle - urinå izostenuricå, fårå glucozå,
aminoacizi, bicarbonat (primii 1/3), cu supliment de acizi organici, creatininå,
penicilinå etc. secretate în ultimele 2/3
– ¥n ansa Henle se reabsoarbe 25% din NaCl ¿i 15% din apå - segment de dilu¡ie -
controlat de HAD (AVP)
– ¥n nefronul distal - TCD, tub colector cortical ¿i medular - se schimbå Na+ pentru H+
sau K+ sub controlul aldosteronului - segment de acidifiere ¿i se reabsoarbe apå sub
controlul HAD - segment de concentrare
 Probe de transport maximal
• Exploreazå TCD
– Tmx(mg/min)=(Px*FG)-(Ux*V)
• Glucoza - Tm glucozå= 350 mg/min
• scade în diabet - zaharat sau renal -> glicozurie > 500mg/zi la bolnav normoglicemic
• Aminoacizi
• existå transportori specializa¡i pentru 5 clase de aa.
• sunt suspectate la copiii cu deficien¡e de dezvoltare
• Disfunc¡ia tubularå proximalå neselictivå =Sindrom Fanconi
• glicozurie, aminoacidurie neselectivå, acidozå tubularå proximalå, fosfaturie (rahitism
renal) ¿i uricozurie
• primitiv
• secundar - disproteinemii, intoxica¡ie cu cadmiu/plumb, paraproteinemii, boli autoimune
 Func¡ia osmoregulatoare
- probe de concentra¡ie ¿i dilu¡ie -
• Måsurarea osmolaritå¡ii
– prin stabilirea punctului criogenic
OsmU=t0C/0,00186
– Din densitatea urinarå
OsmU=(p-1000)*40
• Explorarea de ansamblu - Proba Zimni¡ki
• Se recolteazå urina la intervale de 4 ore timp de 24 de ore
– din fiecare probå se måsoarå volum, densitate, conc. Cl ¿i uree
• Interpretare
– volum egal cu 2/3 - 3/4 din ingesta de lichide
– densitatea så oscileze între 1010 ¿i 1025
– cloruri ¿i uree concordant cu alimenta¡ia
 Probe de concentrare
• Exploreazå diabetul insipid nefrogen/hipofizar
Indica¡ii - bolnav deshidratat cu urini diluate
• Tehnicå
– Se suprimå ingestia de apå pânå când
• densitatea depå¿e¿te 800 mOsm (p - 1020)
• greutatea corporealå scade cu 3-5%
– Se injecteazå s.c. 5uI AVP
Normal - 1000 ± 200 mOsm/l
Interpretare
• Osm ~ 200 mOsm DI nefrogen (primar, hipercalcemie, litiu,
demeclociclinå)
• Osm ~ 1000 mOsm DI hipofizar complet
• Osm < 600 mOsm DI hipofizar par¡ial
 Probe de dilu¡ie

• Exploreazå SIADH
Indica¡ii hiponatremie cu urinå concentratå maximal
• Tehnicå
– Se administreazå 1200 ml apå ¿i se preleveazå probe de urinå la fiecare
orå timp de 3 ore
Normal osmolaritate sub 80 mOsm/l sau p < 1002
Interpretare
• secre¡ie inadecvatå (crescutå) de HAD - tumori maligne secretante de
polipeptide, afec¡iuni SNC, infec¡ii pulmonare
• modificarea efectului HAD - Clorpropamidå, tiazide, Ciclofosfamidå,
Vincristinå
- insuficien¡å CSR
 Func¡ia de acidifiere

• Cadru fiziologic
• la FG normal se filtreazå 4000 mEq HCO3+ ¿i la HCO3+ plasmatic normal (>24
mEq/l) se reabsoarbe integral în TCP
• se face activ prin anhidraza carbonicå
• în TCD se secretå zilnic, activ, 50 - 100 mEq H+, radicali nevolatili
• atât în TCP cât ¿i în TCD la secre¡ia de acizi participå ¿i amoniogeneza din
celulele tubulare
– Se nume¿te aciditate titrabilå urinarå cantitatea de baze ce se adaugå urinei
pentru atinge pH egal cu al sângelui; cea mai mare parte provine din
neutralizarea fosfa¡ilor urinari
– pH urinar se måsoarå direct ¿i are valori normale 4,5 - 8
• Proba de acidifiere se face cu NH4Cl dar are indica¡ii de excep¡ie