Glomerulonefrita

membranoproliferativa
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Definitie
Pattern de injurie glomerulara
caracterizata in MO prin leziuni
proliferative difuze si ingrosarea
peretelui capilar, adesea cu un aspect
de dublu-contur al MBG
- afectarea tuturor /majoritatii glomerulilor
- afectare mezangiu (proliferare celule si
matrice)
- ingrosarea peretelui capilar datorita
- prezentei depozitelor la nivelul MBG
- interpozitia mezangiului (dublu contur)
sinonim: GN mezangio - capilara
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Epidemiologie
5-10% din cauzele de SN la adulti si copii
Sex: B = F
Varsta
copii (8-14 ani) idiopatica, asociata cu C3 NeF
adulti asociata cu crioglobulinemie

Rasa: caucazieni > afroamericani

Prevalenta in lume
Scade in Europa, America de Nord
Creste in Orientul Mijlociu, America de Sud, Africa
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Clasificare clasica

3 tipuri histologice (examen in ME)

Tipul I - depozite mezangiale si subendoteliale

Tipul II - depozite mezangiale si intramembranoase

(in MB glomerulare, tubulare si capsula Bowman) -
BOALA DEPOZITELOR DENSE (DDD- dense deposition
disease)

Tipul III (varianta tip I) - depozite mezangiale si

subendoteliale, subepiteliale
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Etiologie
1. Primitiva (idiopatica)

2. Secundara
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Etiologie GNMP secundara I/III

Asociata cu crioglobulinemie mixta tip II/III

Infectii VHC: 70-90% pacienti; VHB (rar)

cronice HIV
Endocardita bacteriana, nefrita de sunt (sunt
ventriculo-peritoneal infectat)
Boli LES
autoimune Sd. Sjogren
AR
Neoplazii LLC
ale Limfom non-Hodgkin
limfocitului Gamapatii monoclonale (Mielom multiplu)
B
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Etiologie GNMP secundara I/III

Fara crioglobulinemie

Infectii Endocardita bacteriana

bacteriene Abcese viscerale
Sunt ventriculo-peritoneal infectat
Infectii VHC
virale VHB
HIV
Hantavirus
Infectii Malarie
parazitare Schistosomiaza
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Etiologie GNMP secundara I/III

Fara crioglobulinemie

Boli LES
autoimune Vasculita hipocomplementemica

Deficit de Ereditar deficit C1q, C2, C3, C4

complement

Neoplazii LLC
ale Limfom
limfocitului Gamapatii monoclonale (Mielom multiplu,
B boala depozitelor cu lanturi usoare)
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Etiologie GNMP secundara I/III

Fara crioglobulinemie

Boli Asociate infectiilor cronice VHB, VHC

hepatice Sunt spleno-renal
Deficit alfa 1 anti-tripsina
Altele Siclemie
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Etiologie GNMP secundara tip II

Asociata cu C3 +/- lipodistrofie partiala si anomalii

NeF retiniene

Asociata cu defect Mostenit- mutatii genetice factor H

al factorului H al Dobandit- autoanticorpi anti factor
complementului H
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Microscopie optica GNMP I/III

Hipercelularitate glomerulara accentuarea

lobulatiei
proliferare mezangiala
infiltrat leucocitar

Expansiune matrice mezangiala (formare

noduli mezangiali)

Ocazional: semilune extracapilare

Glomeruloscleroza forma avansata

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Microscopie optica GNMP I

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Microscopie optica GNMP I

Dublu contur al MBG (sina de tramvai)

interpozitie de matrice mezangiala si leucocite in
spatiul subendotelial
sinteza de material nou al MBG
Prezenta depozitelor imune
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Microscopie optica GNMP I

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Microscopie optica GNMP II

Seamana cu tipul I/III

Diferente fata de tipul I/III

Alteranta leziuni proliferative extensive/minime
Ingrosarea peretelui capilar prin expansiunea
laminei densa (colorare mai intensa decat MBG
normala)
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Imunofluorescenta GNMP I / III

Depozite granulare (tipic pt complexe imune):

IgG, C3; +/- IgM, +/- C1q (in LES)
Perete capilar

Mezangiu
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Imunofluorescenta GNMP I / III

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Imunofluorescenta GNMP II

Depozite exclusiv de C3

Perete capilar, +/- capsula Bowman, +/- perete

tubi

Mezangiu
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Imunofluorescenta GNMP II
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Microscopie electronica GNMP I

Depozite dense discrete / confluente

Perete capilar (subendotelial)
Mezangiu

Infiltrat cu leucocite

Stergere procese pediculate (sd. nefrotic)

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Microscopie electronica GNMP I

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Microscopie electronica GNMP III

Depozite discrete / confluente

Subendoteliale
Subepiteliale
Mezangiu

Stergere procese pediculate (sd. nefrotic)

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Microscopie electronica GNMP II

Depozite foarte dense:

intramembranoase (MBG, MB tubulara si a
capsulei Bowman)
in mezangiu

Stergere procese pediculate (sd. nefrotic)

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Microscopie electronica GNMP II

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Patogenie
Depuneri glomerulare de complexe imune:
GNMP I/III
CI circulante
CI in situ - Ag circulante plantate + Ac

Activarea aberanta a complementului: GNMP

II
Factorul C3 nefritic (C3Nef)
Disfunctie genetica/autoimuna a inhibitorului C3
convertazei factor H
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Patogeneza GNMP tip I/III

Depuneri glomerulare de CI

Activarea complementului pe calea CLASICA

eliberarea de factori chemotactici, opsonine, generare
MAC (C5b-9)

Recrutarea de Plt, PMN, Mcf

Lezarea peretelui glomerular

Stimularea proliferarii mezangiale
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Patogeneza GNMP tip II

Activarea continua a complementului pe calea

ALTERNA
Factor C3 nefritic (C3 Nef) = autoanticorp de tip
IgG sau IgM care se leaga si stabilizeaza C3
convertaza caii alterne (C3bBb), ducand la
activarea continua a complementului

Disfunctie a factorului H: mostenita (mutatii

genetice) / dobandita (anticorpi anti-factor H)
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Manifestari clinice

Sd. nefritic cronic + (frecvent) sd. nefrotic

GN cronica progresiva
GN rapid progresiva

Hipertensiune arteriala: 50-80 %

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Manifestari clinice

GNMP II: poate asocia

lipodistrofie partiala fata, sup a corpului
Depozite retiniene (drusen) afectarea acuitatii
vizuale
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Manifestari clinice- GNMP secundara

crioglobulinemiei:

= Vasculita a vaselor mici

Leziuni cutanate: Purpura, ulceratii
Sd Raynaud
Astenie fizica
Artralgii
Neuropatie periferica
Hepatopatie cronica (VHC)
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Manifestari biologice
Sd. Nefritic cronic:
Retentie azotata
Proteinurie
Hematurie
Sd. nefrotic (dislipidemie, hipoalbuminemie)
GNMP secundara crioglobulinemiei:
Crioglobuline serice
FR
Hipocomplementemie (C3, C4)
Hipocomplementemie
Scaderea C3, C4, CH50
C3Nef
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Prognostic evolutia naturala

GNMP la copii
50% insuficienta renala in 10 ani

GNMP la adulti
deces/dializa - 50% in 5 ani, 65% in 10 ani
GNMP tip II- recadere ~100% dupa TxR
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Tratament
Tratamentul sindromului nefrotic

- edeme
- malnutritie proteica
- dislipidemie
- hipercoagulabilitate
- infectii
- deficit de:
- fier
- calciu
- vitamina D

(vezi curs sd. nefrotic)

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Tratament

Tratament conservator
Antiproteinuric IECA/ARB

Monitorizare minim 3 luni

Evaluare pentru forme secundara de boala (ex.

VHB, VHC, endocardita, limfom, LES etc.)
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Tratament GNMP idiopatica asociata

cu SN
CCF (oral sau iv) / MMF + PN oral doze mici
(zilnic/zi alterna)
CCF oral 2 mg/kgcorp/zi
CCF iv 0,6-0,8 g/m2 Z1, repetat la 28 zile
MMF 1 g/zi oral
PN- 10 mg/zi sau 20 mg/zi alterna

Durata initiala: 6 luni cu reevaluare raspuns

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Tratament GNMP asociata cu

crioglobulinemie
Tratament similar vasculitelor ANCA+:
Pulsterapie MPN (1 g/zi iv x 3 zile) urmat de PN oral 1
mg/kgcorp/zi (cu scadere treptata dupa 1 luna) + CCF
(1 g iv Z1) 6 luni
Pulsterapie MPN (1 g/zi iv x 3 zile) urmat de PN oral 1
mg/kgcorp/zi (cu scadere treptata dupa 1 luna) + CCF
(2 mg/kgcorp/zi oral) 6 luni
Plasmafereza
VHC: asociere tratament antiviral (de preferinta
interferon-free)
Rituximab (forme severe/refractare): 375 mg/m2 iv x 4
doze (la interval de 7 zile)