Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Glomerulul
Este o reţea capilară modificată ce ultrafiltrează plasma spre spaţiul Bowman
În rinichii maturi se găsesc aprox 1.6 mil de glomeruli (0.5-2.4 mil) ce produc 120-180 L ultrafiltrat zilnic.
Filtrarea majorităţii proteinelor plasmatice şi a celulelor sangvine este împiedicată
Bariera de filtrare
endoteliul glomerular fenestrat,
membrana bazală şi
podocite (celule epiteliale viscerale ce formează procese podale şi diafragme).
epiteliul parietal facilitează filtrarea glomerulară prin menţinerea integrităţii spaţiului Bowman.
1
Glomerulopatiile sunt nefropatii bilaterale care afectează primitiv şi predominant glomerulii
• Glomerulopatie = Glomerulonefrită
• Glomerulonefrită = evidenţa inflamaţiei: infiltrare leucocitară, depozite de Ac, activarea complementului
Glomerulopatie
– Primară : proc.patol. limitat la nivelul rinichiului (idiopatică)
– Secundară : parte a afectării multisistemice
Etiologia
1) Cunoscută
- infectii
- afectiuni reumatologice
- neoplazii, inclusiv hematologice
- medicamente
2) Idiopatice
- prevalenta lor rămâne semnificativa
- 1/2
Patogenie – mecanisme
1) Imunologice : cele mai frecvente
2) Neimunologice: metabolice (DZ), hemodinamice (HTA), genetice, infectioase
Mecanisme imunologice
1) Autoanticorpi MBG
- boala Goodpasture
- atg MBG și pereții alveolelor pulmonare
2) CIC
- atg exogene (streptococice, virale, parazitare, medicamente)
- atg endogene (tumorale, crioglobuline, tireoglobulina)
- dimensiuni mari, se depun subendotelial sau în mezangiu
3) CIC în situ
- atg existente în G sau plantate din circulatie
- atg exogene (ag infectiosi, medicamente)
- atg endogene (nucleosomi)
- dimensiuni mici, trec MBG
- frecvent epimembranar, pe versantul epitelial al MB
4) ANCA
- atc împotriva componentelor citoplasmatice ale neutrofilelor
- vasculite și GN proliferative extracapilare
- ANCA adera la celulele endoteliale pe care le lezeaza
5) R de tip celular
Clasificare evolutiva :
– acut: lezare glomerulară apărută în zile/ săpt.
– subacut=rapid progresiv :dezvoltată în săpt./ luni
– cronic: dezvoltată în luni/ani
Morfopatologia
MO --> coloratii variate: HE, tricrom Masson, roșu Congo
2
IF --> Atc monoclonali, depunerile
ME --> detalii MBG, ultrastructura celulelor, depunerilor
“ proliferare extracapilară”: determinată de proliferarea cel. epit. parietale şi infiltrare monocitară în spaţiul
Bowman
“Glomerulonefrita cu semilune”= “Glomerulonefrita rapid progresivă”
2. GN membranoasă:
- predomină expansiunea MBG prin depozite imune
- creşterea cantităţii de material extracelular (omogen, fibrilar) asemănător MBG şi matricei mezangiale
Clasificare .Nomenclatură
“Fibroza”:
- depozitare de colagen I şi III
- adesea consecinţă a vindecării inflamaţiei (semilunare sau tubulointerstiţiale)
“Scleroza”: creşterea cantităţii de material extracelular (omogen, fibrilar) asemănător MBG şi matricei mezangiale
Clasificarea NG
3
Clasificare histologică
A. NG proliferative (glomerulonefrite):
1. GN proliferative mezangiale
2. GN proliferativă extracapilară (rapid progresivă)
3. GN membrano-proliferative (tip I, tip II)
B. NG neproliferative (glomerulopatii):
- glomerulopatia cu leziuni minime (GLM)
- glomeruloscleroza focală şi segmentară (GSFS)
- nefropatia membranoasă (NM)
- glomeruloscleroza diabetică
- glomerulopatii ereditare : sindromul Alport, boala Fabry
- boala membranelor bazale subţiri
- glomerulopatii fibrilare şi imunotactoide.
Sindroame glomerulare:
1) Sindromul nefritic acut:
- inflamatie G acuta
- aparitia brutala a hematuriei (ciindri) proteinuriei, edemelor, HTA +/- IR
- forme complete
- forme oligosimptomatice
2) GNRP
- IRRP 1-3 luni
-+
- hematurie
- proteinurie moderata
- + grade variabile
- edeme
- HTA
- substrat semiluna
3) Sindromul nefrotic
- proteinurie masiva >3,5 g/1,73 mp/24h
- hipoproteinemie
- hiperlipidemie
- lipidurie
- frecvent edeme
- GN leziuni minime, GN membranoasa
- nefropatia DZ
4) Anomalii urinare asimptomatice
- proteinuria si/sau hematuria
- nefropatia cu Ig A, hematurie recidivanta cu proteinuria minima
5) IRC (GNC)
Entităţi clinicopatologice
1. Glomerulopatii inflamatorii
-GN focal proliferative (mezangial proliferative proliferează predominant cel. mezangiale)
-GN proliferative difuze
-GN cu semilune
4
Se manifestă cu sediment urinar “activ”de tip nefritic ( hematurie, leucociturie, proteinurie < 3g/24 ore, grad variat
de insuficienţă renală)
4.Microangiopatii trombotice
• Morfopatologic: = anomalii de coagulare sau leziuni ale endoteliului ce determina formarea de trombi în
microvascularizaţia renală
• Determină frecvent insuficienţă renală
5
GLOMERULONEFRITE ACUTE
G.N.A. sunt boli inflamatorii glomerulare, cu etiologie multiplă, care interesează glomeruli indemni şi care
se manifestă clinic cel mai adesea ca sindrom nefritic acut.
Corelaţii clinicopatologice
Sindr.nefritic acut = expresia clinică a inflamaţiei glomerulare acute
Hipervolemia, edemul, HTA sunt consecinţă a scăderii RFG şi creşterii reabsobţiei tubulare de apă şi sare
RFG scade prin obstructia lumenului capilar glomerular cu celule inflamatorii si proliferare de celule
glomerulare rezidente.
I.R.A., oliguria --> prin scăderea RFG şi fluxului sangvin renal datorită obstrucţiei rezultate prin fenomene
inflamatorii
Alterarea echilibrului local între subst.vasoconstritoare (Lt, FAP, Tx, endoteline) şi subst.vasodilatatoare
(NO,Pc) din microcirculaţia renală accentuează scăderea RFG şi a fluxului sangvin renal
↓ RFG, ↑ reabsorbţiei de apă şi sare --> expansiunea lichidului extracelular --> edeme --> H TA
Injuria peretelui capilar glomerular --> apare sedimentul urinar nefritic:
o hematurie microscopică
o cilindri hematici
o dismorfism eritrocitar
o leucociturie
o proteinurie subnefrotică
- Substratul sd.nefritic ac. = GN proliferativă
- Iniţial: infiltrare glomerulară cu neutrofile şi monocite
- Ulterior: proliferarea celulelor endoteliale glomerulare şi mezangiale
Proliferare endocapilara
Diagnostic
Biopsia renală – Cea mai precisă metodă diagnostică, = “gold standard diagnostic”
Microscopia imunofluorescentă
1.Depozite granulare de imunoglobuline – caracteristice GN cu complexe imune
7
2. Depozite liniare de imunoglobuline de-a lungul membranei bazale glomerulare (MBG)- caracteristice bolii anti-
MBG
3. Reducerea sau absenta imunoglobulinelor, tipică pentru glomerulonefrita pauci-imună
C.Boala anti-MBG :
- Autoanticorpi împotriva autoantigenului de 28 KDa din lanţul α3 al colagenului tip IV, detectabili prin tehnici
radioimunologice
• Niveluri serice de complement normale
• ANCA de obicei negativi
ETIOLOGIE
1. Idiopatice
2. Glomerulonefrite postinfecţioase
- crioglobulinemia (hepatita cu virus B sau C)
- endocardita bacteriană
- infecţia streptococică
3. Manifestare a unei boli multisistemice cu C.I.
- nefrita lupica
- purpura Henoch-Schönlein
EPIDEMOLOGIA
o Cel mai frecv.cazuri sporadice (rareori epidemii)
- se manifestă după o infectie cu o tulpină nefritigenă a streptococului β-hemolitic de grup A (2, 49, 55, 57, 60) la
- 10 zile de la o faringită (1, 3, 4, 6,12, 25, 29, 49)
- 2 săptămâni de la o infecţie cutanată (impetigo)
8
Imunitatea : specifică de tip şi de durată
GNPS epidemică apare mai frecv.la copiii de 2 – 6 ani după infecţii faringiene din cursul lunilor de iarnă. GNPS după
infecţii cutanate apare la persoane cu igienă corporală precară sau suprainfecţii streptococice ale altor afecţiuni
cutanate.
Antigene nefritigene:
NAPIr (nephritis-associated plasmin receptor)
SPE B (streptococal pyrogenic exotoxin B)
Pot produce CIC
activa direct calea alterna a complementului
Tablou clinic
• Clasic: sindrom nefritic cu insuficienţă renală acută oligurică
• Cei mai mulţi pacienţi prezintă o formă uşoară de boală.
• în cursul epidemiilor, nr. cazurilor subclinice depăşeşte nr cazurilor manifeste de 4 -10 ori
• Hematurie macroscopică - urina roşie sau “fumurie”
• Proteinurie subnefrotica
• Hipervolemie edeme şi hipertensiune moderata
• Insuficienta renala , de regula moderata
• Simptome generale: anorexie, greaţă, vărsături , stare generală alterată, cefalee
• Dureri în flanc sau lombare
Laborator
• Sedimentul urinar nefritic:
- hematii deformate, cilindrii hematici
- leucocite, uneori cilindrii leucocitari
- proteinurie
• < 5% din pacienţi dezvoltă proteinurie cu nivel nefrotic
• Creatinina serică crescută la debut: 1-2 mg/dl
• C3 şi CH50 scăzute în primele 2 săptămâni în 90% din cazuri
• Nivelurile C4 normale - indică activarea complementului pe cale alternă
• Complementul revine la normal în 6-8 săptămâni
• Niveluri scăzute după această perioadă sugerează o altă cauză – ex. : prezenţa factorului nefritic C3
• >75% pacienţi au hipergamaglobulinemie şi crioglobulinemie mixtă tranzitorie
• Infecţia streptococică poate fi încă evidentă
> 90% bolnavi au anticorpi circulanţi împotriva unor exo-enzime streptococice:
Testul Streptozym masoara 5 tipuri de atc:
- Antistreptolizina O (ASLO)
- Anti-dezoxiribonucleaza B (anti-ADN-aza B)
- Antistreptokinaza (ASK-aza)
- Anti-nicotinamid dinucleotidaza (ANAD-aza)
- Anti-hialuronidaza (AH-aza)
- ASLO, anti-ADN-aza B, ANAD-aza şi AH-aza mai utile în infecţiile faringiene
- AH şi anti-ADN-aza indicatori mai sensibili pentru infecţia streptococică cutanată
- Titrul anticorpilor tinde să crească după 7 zile, vârf la 1 lună şi revine la normal după 3-4 luni
- Testele sunt relativ specifice-rată fals-pozitivă <5%
- Tratamentul precoce cu antibiotice poate să prevină dezvoltarea răspunsului în anticorpi, nu previne aparitia
GN , dar reduce severitatea
9
• Leziunea caracteristică la MO :
- GN proliferativă difuză
- Semilunele sunt neobişnuite
- Afectarea extraglomerulară este de obicei moderată
Microscopia imunofluorescentă
• depozite granulare difuze ale IgG şi C3: “cer înstelat” (vezi poza slide 58)
• Depunerea extensivă de imunoglobuline în peretele capilarelor glomerulare (“aspect de ghirlandă”) -
prognostic mai rezervat
Microscopia electronică
Depozite imune mari electronodense cu localizare subendotelială, subepitelială şi mezangială
Probabil depozitele subendoteliale şi mezangiale activează complementul , iniţiază chemotactismul
leucocitelor şi lezarea glomerulară
Depozitele subepiteliale mai evidente la ME - probabil datorită îndepărtării mai eficiente a depozitelor
subendoteliale şi mezangiale prin invazia fagocitelor
10
Depozitele imune extensive subepiteliale -“cocoaşe” (“humps” ) se asociază cu proteinurie mai severă, fiind
aşezate pe bariera de filtrare glomerulară pentru proteine.
11
M.E.:Depozite electron-dense dispuse subepitelial = humps-uri
Tratament
• Eliminarea infecţiei streptococice cu antibiotice
• Terapie suportivă până la rezoluţia spontană a inflamaţiei glomerulare
• Odihnă la pat în timpul fazei inflamatorii acute
• Diuretice şi hipotensoare pentru controlul volumului extracelular şi al tensiunii arteriale
• Dializa : rar, pentru controlul hipervolemiei şi a sindromului uremic
Prognostic
• GN poststreptococică are prognostic bun
• Determină rar boală renală terminală
• Hematuria microscopică poate persista până la un an de la episodul acut
• Vindecarea este regula la copii
• Adulţii pot rămâne cu afectare renală reziduală
GN infecţioase nestreptococice
GNA cu complexe imune datorate altor infecţii: virale, bacteriene, fungice,parazitare
GN proliferativă difuză cu complexe imune secundară endocarditei bacteriene acute şi subacute
-se asociază cu hipocomplementemie
-se vindecă după eradicarea infecţiei card.
Nefrita de şunt
-Secund. infectării şuntului ventriculoarterial inserat pentru tratamentul hidrocefaliei
- Cel mai frecvent microorganism este stafilococul coagulazonegativ
• Afectarea renală uşoară
• Hipocomplementemie
Sindromul nefrotic: 30% din cazuri
12
NEFROPATIA LUPICA
• Afectare renala in 60-70% de cazuri
• Clasificare NEFROPATIA LUPICA a OMS a neritei lupice:
– Clasa I-absenta leziunilor sau leziuni minime
– Clasa II-GN mesangiala
– Clasa III-GN focal segmentala
– Clasa IV-GN difuza proliferativa (50% cazuri)
• 50% prezinta sindrom nefritic,aprox. 50% au sindrom nefrotic
• Cea mai agresiva leziune renala - 30% progreseaza spre I Ren terminala
– Clasa V-GN membranoasa
– Clasa VI
Clinic :
- Proteinurie
- Sediment alterat
- Insuficienţa renală.
• Afectarea renală debuteaza precoce- de cele mai multe ori chiar de la diagnosticarea bolii
• 2/3 din bolnavi prezintă sindrom nefrotic, asociat sau nu cu grade variabile de Insuf. renală
• 1/3 – debut ca sindrom nefritic acut.
• După instalarea IRC, activitatea bolii tinde să scadă
• La bolnavii dializati puseele de activitate sunt foarte rare, insă odată
apărute denotă un progn. nefavorabil.
• Complementul scade datorita activarii caii clasice
• Afectarea renala se coreleaza cu titrul anticorpilor anti AND dublu
catenar
• Alti anticopi detectabili:
• anti-Sm (17-30%)
• anti-RNP (acompaniaza anti-Sm)
• anti-Ro (35%), anti-La (15%) and
• Ac anti-histone(70% in LE si95% in LE drog indus
• Nefrita lupica clasa IV este cea mai frecventa cauza de deces in LE drog
indus
• Hipercelularitate: creste nr. cel. mezangiale, endoteliale, leucocite; cariorexis, picnoze
Nefrita lupica
13
Wire-Loop -> ingrosarea peretilor capilari
Tratament
Biopsia este esentiala pentru tratament!!
• NU se face trat. pentru cei cu biopsie normală, sau cu depozite mesangiale de imunoglobuline, deoarece ei au
prognostic de supravietuire la 5 ani de 100% si resp 90%. Manifestările extrarenale vor dicta trat cu
glucocorticoizi, salicilati sau antimalarice.
• Nefrita proliferativă – glucoc (iv.,pulsterapie, 1mg/kg/zi cu scadere gradata pe cateva luni la 10-5mg/dl
pentru doza de intretinere) + ciclofosfamidă (0.5g/m2 cu crestere gradata la max 1mg/m2, leucopenie!). Dupa
6 luni, ciclofosfamida se poate intrerupe si inlocui cu azathioprina sau mycophenolat. Rata de suprav cu aceste
regimuri este de 60-90% la 5 ani.
• Nefrita membranoasa IECA, IRA, glucoc, ciclofosf, azathioprina. Rata de suprav fara trat este de 70-90% la 5
ani, frecv de remisii spontane de 50%. In ciuda trat imunosupresiv max 20% dezvolta ESRD.
• Microangiopatia trombotica asociata cu sd Ac antifosfolipidici din LES beneficiaza de trat anticoagulant cu
INR =3, probabil plasmafereza.
Glomerulopatia crioglobulinemica
• Tipurile II si III, la femei, in decada 6.
• Clinic: vasculita, ulceratii tegumentare, artralgii, fatigabilitate, fen Raynaud.
• 50% dezvolta afectare renala in 12-24 luni, manif prin proteinurie de rang nefrotic, hematurie
microscopica, HTA. Sd nefritic acut in 20-30% din cazuri, iar IRA oligurica in 5%.
• Laborator: nivele scazute de C3, C4, CH50, HCV+.
• Tratament: glucoc+/-ciclofosf, plasmafereza. Cazurile cu HCV+ benef de interferon, cu recadere dupa
intrerupere.
• Rata de supravietuire la 10 ani este de 75%.
Tablou clinic
Hematurie – la 1-2 zile de la o ICRS
Proteinurie mica sau medie
Hipertensiune moderata
Insuficienta renala , de regula moderata
Functia renala se degradeaza rapid in H macrosc.
Tratament: suportiv, antibioticelor
Proteinurie 0,5-1 g IEC si AT II (antiproteinuric)
In forme severe steroizi si agenti citotoxici.
Evolutie cu remisiuni si exacerbari in cursul primului an dupa care intra in remisiune. Prognostic excelent,
ESRD apare in <10% din cazuri.
14
Afecţiune autoimună
Autoanticorpii anticolagen de tip IV induc GNRP, GN cu semilune
Sindromul nefritic acut este rar
Complexul clinic : nefrită anti-MBG şi hemoragie pulmonară = sd. Goodpasture
Antigenul ţintă: o componentă a părţii necolagenice a lanţului α3 al colagenului de tip IV
Lanţul α3 este exprimat preferenţial în membrana bazală glomerulară şi alveolară
Trigger pentru pierderea autotoleranţei faţă de acest antigen Goodpasture: posibil o predispoziţie genetică
– sugerată de asocierea cu HLADRw2 şi de apariţia ocazională la germenii monozigoţi
Afecteaza mai frecvent bărbaţii fumători, care au suferit recent o I.A.C.R.S. sau o expunere la solvenţi
volatili de tip hidrocarburi --> sugerează că diversele injurii care acţionează asupra membranei bazale
alveolare pot expune antigene Goodpasture ascunse interacţiunii cu autoanticorpi circulanţi
Acelaşi mecanism determină în plămâni ruptura pereţilor capilarelor alveolare şi hemoragie pulmonara
Hematurie
Sediment urinar nefritic
Proteinurie subnefrotică
Insuficienţă renală rapid progresivă în săptămâni
Cu sau fără hemoragie pulmonară
Hemoptizia - mici infiltrate pulmonare şi dispnee moderată la efort până la hemoragie pulm. fatală
- Markerul serologic pentru diagnostic: -anticorpi circulanţi anti-MBG cu specificitate pentru porţiunea NCI a
lanţului α3 al colagenului tip IV- detectaţi prin tehnici radioimune în serul a > 90% din pacienţi
- Anticorpii circulanţi anti-MBG detectaţi la 60-80% din pacienţi prin imunofluorescenţă indirectă –prin incubarea
serului pacientului cu secţiuni din rinichii umani normali
- Aproximativ 20% din pacienţi au titruri scăzute de ANCA, de obicei perinucleari
- ANCA citoplasmatici pozitivi: indică coexistenţa unei vasculite renale extraglomerulare
raclinic
- Frecvent anemie microcitară, hipocromă, hiposideremică prin hemoragii alveolare
- Opacităţi neomogene bilaterale hilare şi bazale interstiţiale pe radiografia toracică - greu de diferenţiat de edemul
pulmonar sau infecţie
capacitatea de difuziune a CO2 utilă pentru diagn. dif: crescută la pacienţii cu hemoragie pulmonară şi redusă în
infecţie sau edem pulmonar.
Tratament
Precoce şi agresiv :
- Plasmafereza de urgenţă zilnic sau în zile alternative ,până când anticorpii anti-MBG nu mai sunt detectaţi (de
obicei 1-2 săptămâni)
15
- Prednison (1mg/kg/zi) în asociere cu ciclofosfamida (2-3 mg/kg/zi) sau cu azatioprina (1-2 mg/kg/zi)
- Precocitatea începerii tratamentului este determinantă pentru prognostic!!
Supravieţuirea
- la un an aprox. 90% dacă tratamentul este început înainte ca nivelul creatininei serice să depăşească 5 mg/dl
- scade la aprox. 10% dacă insuficienţa renală este mai avansată
Recăderile sunt frecvente , adesea anunţate de creşterea titrului anticorpilor
La pacienţii cu boală renală terminală se ia în considerare posibilitatea tansplantului renal.
GN pauci-imună
Principalele glomerulonefrite pauci-imune:
GN cu semilune idiopatică limitată renal
poliarterita nodoasă microscopică
granulomatoza Wegener
GNRP este o formă clinică mai frecventă decât sindromul nefritic acut
Anatomie patologică
Glomerulonefrită necrozantă cu semilune afectând >50% din glomeruli (GN cu semilune)
Prezenţa ANCA la majoritatea pacienţilor
Glomerulonefrita cronice
Definitie: Grup de afectiuni cu etiologie, mecanisme patogenice, tablou clinic, evolutie si tablou
morfopatologic complex, care au leziuni predominant glomerulare si progreseaza lent spre IR terminal.
Incidenta:
Apropiata de a PNC
40-69 % din cauzele IRC
Etiologie
Primare
Secundare
16
Glomerulonefrita cronica
Anomalii urinare progresive
- proteinurie nefritica (<3,5 g/zi/ 1,73m2)
- proteinurie nefrotică (>3,5 g/zi/ 1,73m2)
si/sau - hematurie
- HTA
- declinul functiei renale
Etiologie
- post infectioasa: GN poststreptococica, sifilis, endocardita, infectie HIV
- diabet
- neoplazii: Hodgkin, limfoame, melanom
- boli sistemice: LED, PR, Sjogren,dermatomiozita, Goodpasture, sarcocidoza, amiloidoza
- rejectie cronica de grefa renala,
- sindromul Alport
- toxice: Au
Anatomopatologic
17
Diagnosticul glomerulonefritei cronice-MO
A.cresterea celularitatii:
Infiltrare leucocitara: N, Ma, Mo
Proliferarea endocapilara : celule endoteliale , mesangiale
Proliferare extracapilara: celule epiteliale, cu crescent
B. Cresterea materialului extracelular
Localizarea complexelor imune
Ingrosarea MBG
Cresterea matricii de colagen (scleroza)
Depunerea de proteine plasmatice (hialinoza)
Necroza fibrinoida
Depunere de fibrinoid
Diagnosticul glomerulonefritei cronice-IF
A. Colorare lineara MBG
Anticorpi- anti MBG
proteine plasmatice (GN diabetica)
lanturi usoare monoclonale
B. Colorarea complexelor imune granulare
mesangiale (nefropatia IgA)
peretele capilar (membranoasa)
mesangiu si capilar (nefropatia lupica)
C. Colorare neregulata
lanturi usoare monoclonale (amiloidoza AL)
proteine AA (amiloidoza AA)
Diagnosticul glomerulonefritei cronice-ME
A. Depozite de complexe imune electrono-dense
mesangiale (nefropatia IgA)
subendoteliale (GN lupica)
subepiteliale ( GN membranoasa)
B. Ingrosarea MBG (glomeruloscleroza diabetica)
C. Duplicarea MBG(GN membranoproliferativa)
D. Expansiunea matricii de colagen (focala si segmentala)
E. Depozite fibrilare ( amiloidoza)
Etiologie
Idiopatic
• Cresterea incidentei HLAB12 sugereaza predispozitie genetica
Asociat cu
• medicamente ce determina nefrita interstitiala (rifampicina,AINS)
• HIV
• Consum de heroina,
• Boala Hodgkin si alte limfoame
Prezentare clinică
Sindrom nefrotic:
Proteinurie >3–3,5 g/24 h (la copii proteine cu GM mare IgG si α2-macroglobulina)
Hipoalbuminemie
Edeme
Hiperlipidemie
Lipiduria
Diateza trombotică
Declin în GFR în 10–30%.
Diagnostic anatomopatologic
MO : Arhitectura normală
IF : -tipic fără depozite de imunoglobuline şi complement
-uneori moderată hipercelularitate mezangială şi rare depozite de C3 şi Ig M
-ocazional depozite de IgA la fel ca în nefropatia cu Ig A
ME : distrugerea difuză a proceselor podocitare (considerată anterior fuziunea proceselor podocitare)
19
Tratament
prognostic bun
remisie spontană 30-40% copii, mai puţin la adulţi.
Glucocorticoizi: 90% copii şi 50% adulţi au remisie după 8 săpt. de prednison
- copii 60 mg/m2/zi 4 săpt urmat de 40 mg/m2 încă pt 4 săpt;
- adultii 1-1.5 mg/kg /zi 2-4 luni, urmat de 1 mg/kg încă 4-6 L; 90% adulţi au remisie dacă terapia durează 20 -24
săpt.
Agenţi alkilanţi: Ciclofosfamida (2-3 mg/kg/zi) sau clorambucil (0.1-0.2 mg/kg/zi) se încep după remisia indusă de
GS, se continuă 8 - 12 săpt.
Ciclosporina induce remisiune în 60 - 80% cazuri.
Agenţii citotoxici pot induce remisie la cazurile steroid rezistente.
Efecte secundare: risc de infertilitate, cistită, alopecia, infecţie şi cancer.
Diagnostic anatomopatologic
MO: colaps segmental glomerular afectând < 50% din glomeruli, cu depunere de material hialin amorf, proces ce
afectează preponderent glomerulii juxtamedulari.
ME constată alterarea epiteliului glomerular.
20
GSFS HIV :disparitia anselor capilare, colapsul matricei mezangiale,
hipertrofia cel.epiteliale
Etiologie
Idiopatică (majoritatea)
- În asociere cu boli sistemice sau medicamente: HIV, DZ, boala Fabry
- congenitală (hipertensiune capilară glomerulară): oligonefropatie, agenezie unilaterală renală.
Câştigată:
- nefropatie de reflux, glomerulonefrite sau nefrita tubulointerst.
- Alte boli ca răspuns adaptativ: obezitatea din sleep apneea, disautonomia familială.
- Consumul de heroină.
Prezentare clinică
Sindrom nefrotic 66% din cazuri:
Proteinurie neselectivă >3–3,5 g/24 ore, edeme, lipidurie, hipoalbuminemie, hiperlipidemie, diateză
trombotică, declin lent în GFR în 10–30%.
HTA
IRA uşoară.
Sediment urinar anormal:hematii, cilindrii hematici, leucocite.
Tratament
Remisie spontană rară.
Glucocorticoizi: proteinuria se remite după 8 săpt la 20-40% din pacienţi şi după 16-24 săpt răspund 70%.
Ciclofosfamida şi ciclosporina, induc remisia parţială/completă la 50-60% cazuri.
Mycophenolate mofetil este o optiune la cazurile rezistente.
Transplantul renal este complicat de recurenţa GSFS în 50% din cazuri şi de pierderea grefei.
Factori asociaţi cu risc crescut de recurenţă:
- interval scurt între debutul GSFS şi ESRD,
- vârsta tânără la debut,
- hipercelularitate mezangială.
Diagnostic anatomopatologic
proliferare difuză: celule mezangiale şi infiltrarea glomerulilor cu macrofage;
expansiunea matricei mezangiale,
îngroşarea şi duplicarea membranei bazale glomerulare (“şina de tramvai”).
Etiologie:
Idiopatice:
Tip I: cu depozite imune subendoteliale şi mezangiale (complexe imune fara complement) (90%)
Tip II: cu depozite dense intramembranoase (C3 fara complexe imune)
Tip III: caracteristici mixte între GNMP şi nefropatia membranoasă
22
Tip 1 Tip 2
Prezentare clinică:
Combinaţii variabile de sdr nefritic şi nefrotic.
Declin acut sau subacut în GFR.
Sediment urinar – microhematurie
Proteinurie frecvent de rang nefrotic
Tratament
Corticosteroizi
Imunosupresoare
Anticoagulante şi antiagregante plachetare
Plasmafereză (înlăturarea anticorpilor, antigenelor şi CIC)
Ciclosporina A (întrerupe răspunsul imun inhibând producţia de mRNA al IL2)
*În toate situaţiile în care GNMP asociază o infecţie, gestul terapeutic iniţial constă în eradicarea acesteia !!!
Glomerulopatia membranoasă
Etiologia
Idiopatica (primara)
Secundara
boli autoimune (LES)
boli infectioase (hepatita B)
agenti terapeutici (penicilamina)
neoplazii (cancer pulmonar)
MO: îngroşarea difuză a MBG, mai evidentă după colorarea cu acid periodic Schiff (PAS).
Boala de complexe imune
23
GNM Diagrama comparativa intre stadiile evolutive
Etiologie
Principala cauză a SN la adulţi (30-40%).
Incidenţa maximă la 30-50 ani,
Raport F:B=2:1,
Hipertensiunea apare la 10 -30% din cazurile în IRC
Idiopatica (majoritatea)
Boli sistemice sau medicamente: hepatita B şi C, sifilis, malaria, schistosomiaza, filariaza, endocardita.
Neoplazii: carcinom de sân, plămân, colon, stomac şi esofag; melanom; neuroblastom.
Medicamente : penicilamine, captopril, AINS, probenecid,
Boli autoimune sistemice: SLE, artrita reumatoida, sdr Sjögren, boala Hashimoto, boala Graves, boala mixta
de tesut conjunctiv, ciroza biliara primitivă, spondilita ankilopoetica, dermatita herpetiforma, miastenia
gravis, sarcoidoza, DZ, boala Crohn, sdr Guillain-Barré, boala Weber-Christian, sdr Fanconi, deficit α1
antitripsină.
Tratament
Trialuri controlate cu glucocorticoizi nu au aratat ameliorarea proteinuriei sau protectie renală.
Ciclofosfamida, clorambucil şi ciclosporina au arătat reducerea proteinuriei şi/sau declinului în GFR.
Transplantul este tratamentul la pacienţi cu ESRD.
NEFROPATIA DIABETICĂ
Etiopatogenie
hipertensiunea şi hiperfiltrarea glomerulară
microalbuminuria (30-300 mg/24 ore) apare după min 5 ani de evoluţie a DZ 1.
proteinuria apare după 5-10 ani de la instalarea microalbuminuriei.
ESRD apare după 5-10 ani de la instalarea nefropatiei.
Diagnostic
• Pacient cu diabet zaharat
• rinichii de dimensiuni normale sau crescute
• retinopatie diabetică proliferativă
• sediment urinar
Diagnostic anatomopatologic
MO: îngroşarea membranei bazale şi expansiunea mezangială prin acumulare de matrice extracelulară
(glomeruloscleroza PAS pozitivă). Aterosclerova vaselor renale
dimensiuni normale sau crescute ale rinichilor
IF: depunere de IgG în MBG în patern liniar
25
Boala Kimmelstiel-Wilson Coloraţie PAS: îngroşarea membranei bazale tubulare
Tratament
Scopul este de a încetini progresia nefropatiei prin controlul
• glicemiei *HbA1C ~ 6,5%
• HTA (<140/90 mmHg)
• presiunii capilare glomerulare (medicaţie)
Glicemia: dieta, ADO şi insulină.
IECA şi BRA medicaţia de ales ptr controlul HTA şi cea intraglomerulară.
Toţi patientii cu diabet trebuie urmariţi anual pt depistarea microalbuminuriei!
26
Tratament
80% pacienţii cu DZ au nevoie de mai multe medicamente pt controlul HTA şi nefroprotectie.
dializa peritoneală sau hemodializa
transplant renal, cu/fără transplant de pancreas
AMILOIDOZA RENALĂ
Tipuri de amiloid
Tipul AA :
• structura beta-pliată
• polipeptid asociat amiloidului, derivat din proteine serice plasmatice (SAA = serum associated amyloid)
• depunere : ficat, splină, rinichi
Tipul AL :
• structura beta-pliată
• polipeptid derivat din porţiunile N-terminale ale lanţurilor uşoare de IgG
• depunere : cord, tub digestiv, piele, muşchi
Amiloidoza localizata
• Rinichiul este mărit de volum, cu consistenţă fermă, palid-albicios translucid (“rinichi mare slăninos”).
• Microscopic - depunere selectivă la nivelul capilarelor glomerulare, mezangiu, în peretele arterelor mici,
subendotelial şi la nivelul membranei bazale în tubii contorţi, ce conţin în lumen cilindri hialini.
• Evoluţia este spre sindrom nefrotic, cu insuficienţă renală cronică şi deces.
• Splina este mărită, dură, palid-albicioasă
Sindromul Alport
Boală cu caracter ereditar, întâlnită mai frecvent la vârsta tânără şi în special la sexul masculin.
Transmiterea genetică: variabilă, fie autosomal dominant, fie autosomal recesiv, fie uneori legată de cromozomul X
Clinic:
Surditate de tip neuro-senzorial
Afectare oculară (mai rară): sferofakie, conus cornean, rareori disfuncţie cerebrală
Afectare renală: hematurie microscopică sau macroscopică cu caracter recurent asociată uneori cu
proteinurie redusă
27
28