GRIPA

Definiţie:
 Boală infecţioasă acută, înalt transmisibilă, caracterizată clinic prin febră, sindrom algic şi alterarea
stării generale și inconstant cu semne respiratorii.

Etiologie:
– virusurile gripale –virusuri ARN, genul Orthomyxovirusuri – cu 3 tipuri virale: A, B, C.
Au formă sferică, cu următoarea structură:
1. Nucleocapsidă – alcătuită din:
−genomul ARN;
−nucleoproteină – reprezintă antigenul specific de tip: A, B, C;
−matrice proteică (M2) – rol în replicarea virală.
2. Anvelopă – la nivelul ei se găsesc 2 structuri antigenice, de natură glicoproteică, hemaglutinina (H) şi
neuraminidaza (N):
• Proemină la suprafaţa virusului sub formă de ţepi sau spiculi;
• Antigenele de suprafaţă determină clasificarea virusului A în mai multe subtipuri virale.

a)Hemaglutinina (H)- prezintă 16 tipuri (H1→H16)

−Asigură fixarea virusului la nivelul unor receptori celulari;
−Produce aglutinarea hematiilor la o serie de specii animale.
b)Neuraminidaza (N) (sialidaza):
−Favorizează răspândirea infecţiei prin facilizarea eliberării virionilor nou-formaţi de la suprafaţa celulelor
epiteliale respiratorii;
−Prezintă 9 tipuri (N1→N9).

Cele două antigene de suprafaţă prezintă variaţii antigenice caracteristice, de 2 tipuri: minore şi majore.
1. Variaţiile minore
−Produse de mutaţii minore ale genelor care codifică H sau N;
−Apar anual sau la câţiva ani;
−Afectează virusurile A şi B;
−La aceste variaţii populaţia este parţial imunizată, prezentând imunitate încrucişată;
−Pot determina apariţia de epidemii.
2. Variaţiile majore
−Produse de mutaţii majore ale genelor care codifică H sau N, cu apariţia de noi subtipuri virale, faţă de care
populaţia este neimunizată;
−Apar doar la virusul A;
−Pot determina apariţia de pandemii.
 Virusul A:
- Virusul gripal cel mai răspândit la om şi la animale;
- Prezintă o mare variabilitate genetică şi o mare virulenţă;
- Afectează toate grupele de vârstă;
- Poate provoca epidemii şi pandemii.
- La om - mai multe subtipuri de virus A în funcţie de subtipurile de hemaglutinină ( H1, H2, H3, H5, H7, H9, H10) şi
neuraminidază (N1, N2, N3), parte din ele transmise de la animale (în special păsări).

Virusul B:
−Afectează predominant omul;
−Prezintă o variabilitate genetică redusă, doar cu variante antigenice minore;
−Determină rar epidemii, cu forme clinice mai puţin severe şi afectează în special copiii.

Virusul C:
−Nu prezintă variabilitate genetică;
−Determină forme clinice uşoare.

Denumirea ( OMS) a tulpinilor de virus gripal:

• tipul de virus (A; B; C), originea izolării tulpinii, numărul de ordine al tulpinii, anul izolării, subtipul (H/N).
Ex.: A/New Caledonia/20/99(H1N1).

Epidemiologie:
• Formele de manifestare ale procesului epidemiologic în gripă: sporadice, endemii, epidemii, pandemii.
−Virusul A determină epidemii sezoniere sau pandemii;
−Virusul B produce epidemii sezoniere mai restrânse sau mai rare;
−Virusul C determină de obicei cazuri sporadice de boală.
• Epidemiile sezoniere - la interval de 2 – 3 ani (virusul A) sau 4 – 5 ani (virusul B); afectează 5 – 30%
din populaţie; mortalitatea este redusă, evoluţia severă fiind favorizată de complicaţiile severe la
vârstnici sau la persoane tarate;
• Pandemiile de gripă - determinate de virusurile tip A cu o nouă structură antigenică; afectează până la
50% din populaţia globului; se succed la intervale de 20 – 40 ani; letalitate mare; afectează în special
adulţii sănătoşi.

Pandemii de gripă în secolul XX:

−1918 – gripa spaniolă – cu virus A (H1/N1) – virus aviar mutant – 20 – 40 milioane de decese;
−1957 – gripa asiatică – cu virus A (H2N2) – virus aviar – uman recombinat – 1 – 4 milioane decese;
−1968 – pandemie cu virus gripal Hong-Kong – cu virus A (H3N2) – virus aviar – uman recombinat, 1 – 4
milioane decese.

Alerte de pandemii gripale în secolul XX/XXI:

−1997 – H5N1 gripă aviară – 18 cazuri umane (Hong-Kong);
−1999 – H9N2 gripă aviară – 2 cazuri umane (Hong-Kong);
−2003 – H7N7 – gripă aviară – 85 cazuri umane (Ţările de Jos);
−2004-2006 – H5N1 gripă aviară – 204 cazuri umane, 113 decese (Thailanda, Vietnam, Indonezia).

Sursa de virus gripal:

−Omul – purtător de virus, cu infecţie inaparentă clinic sau bolnav cu gripă;
−pentru virusul A: omul, păsările (sălbatice, domestice), porcii, cabaline.
 
Transmitere:
−pe cale aerogenă: direct (picături respiratorii contaminate) sau indirect (obiecte recent contaminate cu
secreţie de la sursele de infecţie).
Contagiozitate:
−mare – în special în colectivităţi, spaţii aglomerate;
−durata contagiozităţii: 3 – 5 zile.
Receptivitate:
−universală, indiferent de vârstă;
−în epidemii, datorită unei posibile imunităţi încrucişate, formele clinice la persoanele parţial imune sunt mai
atenuate.
Imunitate după boală:
−este specifică subtipului viral respectiv; poate asigura o oarecare imunitate ,,încrucişată’’ faţă de subtipuri
virale apropiate.

Patogenie:
− Poarta de intrare – celulele epiteliale ale mucoasei respiratorii. – Multiplicare la poarta de intrare
− Local se produc descuamări ale epiteliului respirator ciliat prin distrugerea acestora, favorizând
suprainfecţiile bacteriene;
− Concomitent virusul acţionează şi prin acţiune toxică generală, determinând manifestările clinice infecţioase
generale;
− Uneori se produce şi viremie, cu localizări extrapulmonare (SNC, ficat).

Tablou clinic:
1. Incubaţia: 1- 3 zile.
2. Debut: brusc, cu febră înaltă (39 – 400C), frisoane, cefalee, mialgii generalizate, stare de curbatură.
3. Perioada de stare :
−febră persistentă, cu durată de 7 zile, cu aspect uneori difazic;
−sindrom algic generalizat şi intens: mialgii (cu senzaţia de zdrobire musculară), cefalee (predominant frontal
şi supraorbitar), dureri în globii oculari;
−astenie marcată,
−pot apare şi manifestării respiratorii: catar nazal, disfagie, faringe intens congestiv, disfonie, dureri
retrosternale şi tuse neproductivă, dureri toracice diferite, raluri bronşice diseminate.
Tabloul clinic este dominat de manifestările generale.
4. Perioada de declin: după 3 – 4 zile de evoluţie simptomatologia se atenuează treptat până la dispariţie în
câteva zile; se menţin pentru 1 – 2 săptămâni tusea şi astenia.

Forme severe de gripă:

− Afectează : extremele de vârstă, persoane cu afecţiuni cronice cardiace, respiratorii, metabolice, dar şi
persoane tinere, anterior sănătoase;
−Se caracterizează prin: manifestări neurologice (meningite, encefalite, nevrite), hemoragipare (epistaxis,
hemoptizie), cardiovasculare (miocardită, insuficienţă vasculară periferică până la colaps), insuficienţă
respiratorie acută (prin edem pulmonar lezional).
−Exista şi forme hipertoxice, cu evoluţie rapidă spre deces.

Investigaţii de laborator:
1.Nespecifice:
−leucograma: leucopenie cu limfocitoză şi neutropenie;
−frecvent trombocitopenie;
−VSH şi fibrinogen seric - valori normale sau uşor crescute.
2.Specifice
−virusologice: izolarea virusului din secreţiile nazale pe culturi de ţesuturi sau pe ou embrionat; evidenţierea
virusului în secreţiile respiratorii prin imunofluorescenţă;
−serologice: evidenţierea apariţiei anticorpilor specifici în serul bolnavilor; se realizează prin diferite tehnici
(hemaglutinoinhibare – reacţia Hirst, RFC, ELISA), pe seruri pereche, recoltate la interval de 10 – 14 zile de la
debutul bolii.
 Complicaţii:
1)Respiratorii:
−laringită gripală (crup);
−laringotraheită acută virală;
−bronşiolită acută virală;
Evoluţii severe, în special la copii.
−pneumonie şi bronhopneumonie gripală – precoce, cu tablou clinic sever: dispnee, cianoză, tuse cu
expectoraţie muco-sanguinolentă, raluri subcrepitante diseminate; radiologic – aspecte de edem pulmonar
acut sau prezenţa de opacităţi nodulare diseminate;
−pneumonii bacteriene de suprainfecţie, cel mai frecvent cu stafilococ auriu, pneumococ, H. influenzae,
Klebsiella.

2.Neurologice:
−mielită, poliradiculonevrită – de obicei prin mecanism imunologic.

3.Alte suprainfecţii bacteriene:

−otite, sinuzite, angine etc.

4.Sindromul Reye – encefalopatie acută cu degenerescenţă hepatică; la pacienţii cu gripă trataţi cu Aspirină.

Gripa la gravide :
−Determină forme severe de boală, cu letalitate crescută;
−Poate produce malformaţii congenitale ale embrionului în primele 3 – 4 săptămâni de sarcină.

Diagnostic diferential:
- Alte infectii respiratorii virale: guturai, infectii cu adenovirusuri, VSR, enterovirusuri, v. paragripale;
- Pneumonii cu micoplasme, chlamidii;
- TBC pulmonara;
- Debutul altor boli infectioase etc.

Tratament:
Gripa este boală de grupa A, cu raportare nominală, pe plan naţional şi internaţional (la OMS).
În fiecare ţară există centre naţionale de supraveghere a gripei.
1.Medicaţia antivirală :
− inhibitori de proteină M2: AMANTADINA, RIMANTADINA – active pe virusul gripal A, recomandate la
pacienţii cu risc de evoluţie severă. Se administrează cât mai precoce (primele 1 – 2 zile de boală).
• doze: 200 mg/zi 3 – 5 zile oral;
• dezavantaje – selecţia rapidă de tulpini virale rezistente, reacţii adverse (neurologice, digestive),
interacţiuni medicamentoase frecvente.
− inhibitori de neuraminidază: OSELTAMIVIR (TAMIFLU), ZANAMIVIR.
doze: OSELTAMIVIR – adulţi 1 cp.(75 mg) x 2/zi; la copii în funcţie de greutate.
− Ribavirina – utilizată în unele ţări; inhibă ARN – polimeraza virală.

2.Tratament igieno – dietetic:

−repaus fizic, la domiciliu în formele complicate şi în spital în cele complicate;
−hidratare corectă;
−dietă adaptată toleranţei digestive, hrănitoare.

3.Terapia simptomatică:
−antitermice şi antialgice: Paracetamol, Algocalmin, NU aspirină;
−calmante ale tusei: Codeină, Tussin;
−dezobstruante nazale.

Terapia cu antibiotice - doar în cazurile complicate cu suprainfecţii bacteriene.

− betalactamine asociate cu inhibitori de betalactamază ( Augmentin), cefalosporine ( gen.II sau III),
fluorochinolone ( Moxifloxacina, Levofloxacina), macrolide ( Claritromicina, Azitromicina), diferite asocieri
Cazurile cu complicaţii respiratorii:
− măsuri de terapie intensivă: O2, aspirarea secreţiilor, antibiotice, corticoterapie, tonice cardiace, internare in
secții de TI.

Profilaxie:
1.Măsuri nespecifice:
−izolarea pacienţilor cu gripă la domiciliu sau în spital;
−confirmarea diagnosticului de gripă (pe date clinice şi serologice) şi raportarea lor nominală;
−limitarea circulaţiei persoanelor expuse.

2.Măsuri specifice.
−vaccinarea antigripală
−chimioprofilaxie .
Vaccinarea antigripală:
− în special la grupurile de populaţie la risc prin expunere profesională sau prin statusul imunologic deficitar;
− asigură o protecţie de 60 – 90%;
− tulpinile virale vaccinale sunt adaptate anual la tulpinile virale circulante; vaccinurile conţin 2 tulpini din
virusul A şi 1 sau 2 tulpini de virus B ( vaccin trivalent sau tetravalent);
− asigură imunitatea doar pentru tulpinile virale vaccinale
− se repetă anual.
Chimioprofilaxia gripei:
− rol de adjuvant la vaccinarea antigripală; nu poate înlocui vaccinarea.
1.Inhibitorii de proteină M2: AMANTADINA, RIMANTADINA
- doze: 100 mg.x1-2/zi pe toată durata epidemiei
- Dezavantaje - selectarea rapidă de tulpini rezistente, efecte adverse de tip neurologic şi digestiv la vârstnici,
interacţiuni medicamentoase
2.Inhibitorii de neuroaminidază: OSELTAMIVIR - doze: 75 mgx1/zi 7-10 zile.