ABCESUL

PULMONAR

Spitalul Universitar de Ugenta Bucuresti

Clinica Medicina Interna II-Gastroenterologie
Profesor Dr. D.Andronescu

1
DEFINITIE

 infectie necrotizanta a parenchimului pulmonar produsa de

bacterii cu exceptia micobacteriilor

 solitar
 mici, numeroase = pneumonie necrotizanta

2
ETIOLOGIE

 aspiratia bacteriilor din tractul respirator superior

(abcesul de aspiratie)

 alte cauze
1. obstructia bronsica partiala sau completa
2. pneumonia abcedata
3. tumori abcedate
4. infectia embolica
5. traumatisme pulmonare
6. abces extins de la o sursa subfrenica

3
 ABCESUL DE ASPIRATIE

CAUZE

FACTORI FACTORI
DETERMINANTI FAVORIZANTI

4
 FACTORI DETERMINANTI

 Streptococi
bacterii aerobe si anaerobe  Stafilococi
ale florei nazale, bucale,  Pneumococi
faringiene  bacili Gram negativi
majoritatea-germeni anaerobi (Pseudomonas, Proteus)
 Clostridii
 spirochete

5
FACTORI FAVORIZANTI(1)

 sinuzite
sursa de infectie  gingivite
nivelul tractului
 pioree alveolara
 tumori laringiene
respirator suprainfectate
 bronsiectazii

6
FACTORI FAVORIZANTI(2)

 alcoolici
reducerea  stari de inconstienta
mecanismelor  boli neurologice-miastenia gravis
 expectoratie ineficienta - batrini
normale de aparare
 anomalii ale mucusului-fibroza
chistica

7
FACTORI FAVORIZANTI(3)

 aspirarea de cheaguri de
singe
obstructia  fragmente de tumora
mecanica bronsica  resturi alimentare
achalazie
cancer esofagian
 corpi straini

8
PATOGENIE
bacteriile aspirate
obstructia bronsica→consecinte
 infectia bronhiei sau bronhiolei respective ce se extinde la
plaminul adiacent
 atelectazie pulmonara
 tesutul de granulatie din jurul abcesului-interesare pleurala-
prin inflamatie-pleurezie, aderente pleurale (tesutul de
granulatie impiedica ruperea abcesului in pleura)

9
 ANATOMIE PATOLOGICA

localizarea -frecvent periferica

bronhia principala dreapta este situata in prelungirea traheei iar

cea stinga se desprinde lateral din aceasta astfel incit AP se
localizeaza predilect in plaminul drept, segmentele declive

10
LSD-segment apical

11
LSD-segment posterior

12
LSD-segment anterior

13
LMD-segment lateral

14
LMD-segment medial

15
LID-segment superior

16
LID-segment mediobazal

17
LID-segment laterobazal

18
LID-segment anterobazal

19
LID-segment posterobazal

20
 aspirarea in clinostatism

segmentul posterior al
lobului superior

segmentul superior (apical) al

lobului inferior drept

21
aspirarea in ortostatism
segmentele bazale LID

22
EVOLUTIE MORFOPATOLOGICA

→7-14 zile infectia parenchimului

pulmonar→necroza→ evacuare:
 bronsica
 pleurala-rar-empiem

→cavitatea hidroaerica restanta este invadata de

epiteliul normal al bronhiilor de vecinatate sau de
epiteliul scuamos, metaplaziat iar periferia abcesului
se fibrozeaza datorita tesutului de granulatie

23
→abcesele mici se retracta si dispar prin fibrozare
cicatriciala, cele mari persista

→tratamentul incorect, drenajul insuficient, abcesele

maricronicizarea abcesului cu plamin in fagure (trasee
fistuloase si spatii chistice)

24
25
26
 Tabloul clinic(1)

debut-la 1-3 zile dupa aspirare-brusc

 febra, frison, tuse, junghi toracic

 stare generala alterata
 obiectiv-semnele specifice unei pneumonii

27
 Tabloul clinic(2)

dupa 10 zile de la debut

 vomica - expectoratie abundenta 100-150ml sau
-fractionta
-purulenta, sangvinolenta, fetida cind sunt implicate
bacteriile anaerobe (pacienti cu pioree alveolara, gingivita)
abcesele cu anaerobi sunt rare la edentati)
 abcesele cu Gram-negativi, Stafilococ auriu-debut fulminant
febra↑, tuse cu expectoratie purulenta, fara miros fetid
 obiectiv-suflu
obiectiv amforic, cavernos+/-pleurezie (25% empiem)

28
 Tabloul clinic(3)

 ruptura abcesului in cavitatea pleurala

junghi toracic intens
semne de empiem sau piopneumotorax

 in absenta tratamentului apare cronicizarea

-scadere ponderala
-anemie
-hipocratism digital
-amiloidoza

29
 DIAGNOSTIC PARACLINIC(1)

Radiografia pulmonara

 opacitate cu aspect pneumonic

 cavitate cu nivel hidroaeric-semn ca abcesul comunica cu o
bronhie

30
31
32
 DIAGNOSTIC PARACLINIC(2)

examenul sputei
 fibre elastice si germeni
 culturi pe medii aerobe si anaerobe-pentru acuratete -
recoltarea prin bronhoscopie sau punctie transbronsica

hemoculturile
 germeni Gram-negativi sau Stafilococi, nu anaerobi

33
 DIAGNOSTIC PARACLINIC(3)

bronhoscopia
 indicata -in absenta raspunsului la tratamentul medical corect efectuat
 deceleaza -neoplasme bronsice, corpi straini

examenul lichidului pleural

pentru identificarea bacteriilor implicate

CT

34
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(1)

NEOPLASMUL
BRONSIC CAVITAR

- peretii cavitatii sunt grosi

si neregulati
- bronhoscopia si citologia

35
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(2)
ALTE INFECTII
PULMONARE
ABCEDATE

Cavernele tuberculoase
 localizare apicala
 nu contin lichid→fara
aspect hidroaeric
 au pereti subtiri
 sechele TBC – fibroza,
calcificari

36
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(3)

Aspergilomul
 Aspergillus(fungi)
 pneumonii si infarcte
hemoragice prin tendinta de
invazie a peretilor vasculari
 cultura sputei-pozitiva in 30%
din cazuri
 Rx- sfera fungica (necroza
centrala cu inel hemoragic
periferic)

37
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(4)

Chistul hidatic

 are pereti subtiri

 se modifica cu respiratia

38
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(5)

 Chistul bronhogen infectat

-nu se deceleaza condensare la periferia imaginii hidroaerice

 Hematomul pulmonar
-istoric recent de traumatism toracic
-se vindeca spontan in citeva saptamini

39
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(6)

 Infarctul pulmonar
abcedat

40
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(7)
 Hernia hiatala

-arsuri retrosternale la
aplecarea bolnavului,
fara semne generale
- tranzitul baritat -
imaginea hidroaerica
apartine tractului digestiv

41
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(8)

 Pneumoconioza
cavitara

istoric de expunere
profesionala la pulberi

42
COMPLICATII

 stadiul acut  stadiul cronic

1. hemoptizii 1. anemie
2. piopneumotorax 2. scadere ponderala
3. abces cerebral prin 3. amiloidoza
tromboza septica a
venelor pulmonare

43
  MEDICAL
 BRONHOSCOPIC
 DRENAJUL
TRATAMENT POSTURAL
 CHIRURGICAL

44
TRATAMENT MEDICAL(1)
PENICILINA
 antibiotic de electie
 10-20 milioane unitati administrate
fractionat la 12 ore, i.v ,4-6 saptamini
 AP produse de  la sfirsitul perioadei de tratament se
poate administra Ampicilina,
anaerobi Amoxicilina 500 mg la 6 ore
 uneori trat. se prelungeste pina la
clarificarea imaginii radiologice, 2-4
luni

45
TRATAMENT MEDICAL(2)
 CLINDAMICINA
pacienti alergici sau cei cu anaerobi
rezistenti la Penicilina
600 mg la 6 ore i.v. pina la scaderea
febrei, apoi 300 mg la 6 ore, oral
 AP produse de
anaerobi  PENICILINA(dozele de mai
sus) asociata cu
METRONIDAZOL,2g/zi, in 2
prize

46
TRATAMENT MEDICAL(3)

 AP produse de  PENICILINA
Streptococul 
hemolitic

47
TRATAMENT MEDICAL(4)

 CEFALOSPORINA
rezistenta la penicilinaza(de
prima generatie)
 AP produse de
Stafilococul auriu
 VANCOMICINA
 CLINDAMICINA

48
TRATAMENT MEDICAL(5)

 AP produse de bacili  AMINOGLICOZID

Gram-negativi asociat cu
CEFALOSPORINA de
generatia 2 sau 3
sau
PENICILINA cu
spectru larg (Ticarcilina-
Pseudomonas)

49
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

 ameliorare subiectiva
- scaderea febrei-dupa 3-7 zile si afebrilitate dupa 14
zile de tratament
- disparitia mirosului fetid al sputei,dupa 3-10 zile
 imaginea radiologica evolueaza lent, uneori la
debutul tratamentului putind aparea o extensie a
opacitatii sau chiar noi cavitati (Rgf.de control
dupa 2-3 saptamini)
 in final-fibroza reziduala sau chist cu pereti subtiri

50
 TRATAMENT BRONHOSCOPIC

aspirarea secretiilor viscoase

in absenta raspunsului la tratamentul medical corect – neoplasm
sau corp strain

 DRENAJUL POSTURAL

51
TRATAMENT CHIRURGICAL
 Indicatii
1. hemoptizii grave
2. obstructii bronsice
3. neoplasm bronsic
4. lipsa de raspuns la tratamentul medical datorita:
 dimensiunilor mari ale abcesului
 inceperii tardive a tratamentuluimedical
 infectia cu Gram-negativi
 obstructiei bronsice
5. empiem-drenaj chirurgical

 Lobectomie
52
PROGNOSTIC(1)

 era preantibiotica mortalitate 33%

 reducerea mortalitatii la 10% si a complicatiilor in era

antibiotica

53
PROGNOSTIC(2)

 factori de prognostic rezervat

1. AP cu diametru peste 6 cm
2. inceperea tratamentului la peste 6 saptamini de la debutul
simptomelor
3. prezenta bacteriilor aerobe (Stafilococ auriu, bacili Gram-
negativi) in etiologie
4. aparitia la persoane debilitate
5. asocierea cu BPOC
6. aparitia pneumoniei necrotizante(mai multe abcese mici,
asociate)

54
 PROFILAXIA AP

 eradicarea infectiilor in tractul respirator superior

 evitarea situatiilor ce favorizeaza aspiratia -golirea
stomacului inaintea interventiilor chirurgicale cu anestezie
generala
 extractie bronhoscopica imediata a corpilor straini inhalati
 tratamentul corect si precoce al pneumoniilor
 tratament preventiv cu Penicilina cind exista suspiciunea
de aspiratie

55
ALTE CAUZE DE ABCES PULMONAR

 obsructia bronsica partiala sau completa

neoplasm sau corp strain→retentia secretiilor bronsice→infectie
piogena secundara
 pneumonii abcedate-Stafilococ auriu, Klebsiella
 tumori abcedate-abces cu pereti alcatuiti din tesut tumoral
 traumatismele pulmonare→hematoame→suprainfectie
 infectia infarctelor pulmonare prin embolizare de material
septic prin catetere sau solutii perfuzabile contaminate
 extensia de la o sursa subfrenica-abces hepatic sau
subdiafragmatic→propagare pulmonara (LID)
56
57