MEDICINĂ INTERNĂ

- CURS NR. 2 -

Conf. Dr. Laura TRIBUS

Disciplina MEDICINĂ INTERNĂ
Facultatea de Stomatologie, U.M.F. Carol DAVILA
1
PNEUMONIILE
= infecția localizată a parenchimului pulmonar (căi aeriene
distale și alveole), produsă de bacterii, virusuri, fungi
 CLASIFICARE PNEUMONII
- după locul de dobândire a infecției -
1. PNEUMONII COMUNITARE - în afara mediului
spitalicesc

2. PNEUMONII ASOCIATE SISTEMELOR DE SĂNĂTATE

- apărute după circa 2 zile de la spitalizare
a) pneumonii dobândite în spital
b) pneumonii de ventilator
 ETIOLOGIA - CAUZA
1) FACT. DETERMINANȚI (peste 100 germeni) 2) FACT FAVORIZANȚI
PN. COMUNITARE PN. ASOC. SIST DE SĂNĂTATE
BACTERII I. GERMENI TIPICI:
a) COCI GRAM +
STAFILOCOCUS AUREUS
BACILI GRAM NEGATIVI
vârstele extreme
 Streptococus pneumoniae BACTERII ATIPICE persoane
(cel mai frecvent agent
etiologic al pneumoniilor) imuonodeprimate:
 Stafilococcus aureus
b) BACILI GRAM NEGATIVI
MULTIPLU REZISTENȚI
 HIV,
 Klebsiella
 Pseudomonas aeruginosa
 DZ,
 Hemophilus influenzae  neoplazii,
c) ANAEROBI
II. GERMENI ATIPICI  BPOC
 Mycoplasma
 Chlamidia
 Legionella pneumophila

VIRUSURI  Virusul sincițial respirator

 Adenovirusuri
 Sars - Cov2
FUNGI Histoplasmoza
• în practică, identificarea agentului etiologic: dificilă - necesită timp
DE REȚINUT:

• de aceea, când ne gândim la etiologia și tratamentul etiologic al unei

pneumonii - sa avem in vedere contextul de aparitie:
1. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE - cel mai frecvent agent etiologic
2. STAPHILOCOCUS AUREUS - după episoade de gripă (suprainfecție după
gripă)
3. MYCOPLASMA - la tineri
4. HEMOPHILUS INFLUENZAE - vârstnici
5. LEGIONELLA - în legătură cu sistemele de aer condiționat
6. MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS - țările slab dezvoltate
7. VIROZELE -pneumonii grave la imunodeprimați

• 20% - etiologia este polimicrobiană (agenți tipici și atipici)

ANATOMIE PATOLOGICĂ - TIPURI DE
PNEUMONIE
PNEUMONIE LOBARĂ BRONHOPNEUMONIE PNEUMONIE INTERSTIȚIALĂ

- afectat întregul lob - afectează zone mici dar afectat interstițiul dintre căile
pulmonar numeroase din unul sau mai aeriene și alveole
mulți lobi
PATOGENIE
• Normal, arborele traheobronșic - steril
• pneumonile (ca orice infecție) apar - dezechilibru între:

factorii de agresiune

factorii de apărare ai organismului

FACT. DE AGRESIUNE - GERMENII

 particulele cu diam. peste 10

microni - se depun în căile
aeriene superioare

 cele sub 10 microni - la nivel

alveolar
CĂI DE INOCULARE (prin care aceștia ajung în parenchimul pulm):
1. MICROASPIRAȚIA DE LA NIVELUL CAVITĂȚII BUCALE
- cea mai frecventă cale
- adesea în timpul somnului/alterarea stării de conștiență
- cavitatea bucală: bacterii aerobe și de 10 ori mai multe anaerobe: cantități
foarte mici de secreții - reprezintă un inocul patogen semnificativ
- preponderent la: vârstnici, fumători, alcoolici, cu carii dentare
2. INHALAREA GERMENILOR DIN MEDIUL ÎNCONJURĂTOR - mec. rar -
virusurile sunt modificate de temp. mediului înconjurător, prelucrate de
razele u.v. - de aceea, numai cele foarte virulente ajung prin inhalație în
plămân
3. CALE HEMATOGENĂ - rar
4. CONTIGUITATE - focar infecțios de vecinătate - rar
FACTORII DE APĂRARE

1. clearence-ul mucociliar - cilii transportă partic.

bact. spre căile aeriene sup.
2. surfactantul pulmonar - conține proteine cu rol în
apărarea locală
3. macrofagele alveolare - pot fagocita cantit. mari de
bact. fără a declanșa recrutarea de PMN
4. Macrofagele alveolare - ineficiente - recrutate PMN
în urma interacțiunii dintre fact. de agresiune/apărare, apare un
exsudat alveolar, ce se extinde
a) de la o alveolă la alta (porii Cohn)
b) prin bronșii - trec în alte teritorii pulmonare sau
c) sânge (septicemie) până

CÂT TIMP?
- se dezvoltă imunitatea
- se administrează tratamentul adecvat
PNEUMONIA PNEUMOCOCICĂ

• cea mai frecventă

STREPTOCOCUS PNEUMONIAE (PNEUMOCOCUL)

 coc Gram pozitiv
 încapsulat - capsula conține polizaharide ce îi conferă virulență
 determină hemoliză
 există vaccin antipneumococic

PATOGENIC: aspirarea secrețiilor din orofaringe

 ANATOMIE PATOLOGICĂ
STADIILE DE DEZVOLTARE ALE PNEUMONIEI:

1. stadiul CONGESTIV: bacterii, dialtația capilarelor

alveolare - exsudat intraalveolar
2. stadiul de HEPATIZAȚIE ROȘIE:
 aspect asemănător ficatului
 alveolele conțin eritrocite, PMN, germeni
3. stadiul de HEPATIZAȚIE CENUȘIE:
 începe rezoluția procesului infecțios
 liza eritrocitelor, a bacteriilor
4. stadiul de REZOLUȚIE -vindecare ad integrum
TABLOUL CLINIC - debut: brusc
FRISON - unic, solemn (intens, impresionant, ce durează circa 30 min.)
FEBRĂ - în platou sau neregulată
- scade in crisis (brusc) - cedează după antibiotic,
- reapariția - complicații
JUNGHI TORACIC - intens,
- localizări diferite, functie de sediul pneumoniei
(FORMULA
- iradieri diferite (umăr - pneumonia loco în lobul inferior),
SOCRATES)
- accentuat de mișcările respiratorii, de tuse
- cauza: interesarea pleurei în procesul inflamator
TUSE - inițial seacă, rapid productivă, ruginie, cu striuri sangvinolente
("pacientul își scuipă diagnosticul") sau verzuie (transf. Hb în biliverdină)
DISPNEE - funcție de întinderea pneumoniei
 EXAMENUL OBIECTIV: inspectia generala
 pacient febril, transpirat
 facies vultuos, cu roșeața zonei corespunzătoare apofizei zigomatice de partea
cu pneumonia (semnul Jaccoud)
 herpes nasolabial
 limba uscată
 cianoza - semn de gravitate

APARATUL RESPIRATOR APARATUL CV APARATUL DIGESTIV SNC

sdr. de condensare
INSPECȚIE: ↓ mișc. respiratorii tahicardie  dureri abdominale alterarea stării
de partea cu pneumonia hipotensiune (pn. lob inferior) de conștiență
PALPARE: ↑ transmit. vibr. voc. arterială  meteorism (ileus)
PERCUȚIA: matitate (deshidratare)
AUSCULTAȚIA: raluri crepitante
- teleinspiratorii
EXPLORĂRI PARACLINICE
EXAMENUL EXAMEN RADIOLOGIC EXAMEN SPUTĂ HEMOCULTURI
SÂNGELUI

sdr. biologic  opacitate omogenă, de formă nu este pot fi pozitive

inflamator: triunghiulară, cu vârful obligatoriu ptr. (arată prezența
orientat spre hil și baza spre dg (trat. empiric) pneumococului
 leucocitoză cu periferie, de intensitate în sânge)
neutrofilie subcostală (mică)
 creșterea VSH  localizări diferite
 creșterea  uneori, este afectată pleura
fibrinogenului (pleurezie parapneumonică)
 creșterea  pacienții deshidratați -
Proteinei C imaginea radiologică -
reactive normală
EXPLORĂRI PARACLINICE
EXAMENUL HEMOCULTURI EXAMEN SPUTĂ EXAMEN RADIOLOGIC
SÂNGELUI

sdr. biologic pot fi pozitive nu este obligatoriu  opacitate omogenă, de formă

inflamator: (arată prezența ptr. dg (trat. triunghiulară, cu vârful
pneumococului în empiric) orientat spre hil și baza spre
 leucocitoză cu sânge) periferie, de intensitate
neutrofilie subcostală (mică)
 creșterea VSH  localizări diferite
 creșterea  uneori, este afectată pleura
fibrinogenului (pleurezie parapneumonică)
 creșterea  pacienții deshidratați -
Proteinei C imaginea radiologică -
reactive normală
DIAGNOSTICUL POZITIV

 debutul tipic: brusc

 tabloul clinic, paraclinic - menționat
 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL:

1. PNEUMONIILE PRODUSE DE ALȚI AGENȚI ETIOLOGICI

CARACT. PN. PNEUMOCOCICA PN.VIRALE
Debut Brusc Gradat
Frison Frecvent Rar
Febra Mare Mica
Tahicardie Frecvent Rar
Tahipnee Frecvent Rar
Durere toracica Frecvent Rar
Sputa Purulenta Mucoasa
Condensare-lobara/segmentara Frecvent Rar

Lichid pleural Relativ frecvent Rar

Leucocitoza cu PMN Frecvent Rar

2. NEOPLAMUL BRONȘIC - tuse cronică, ce poate debuta ca o pneumonie

COMPLICAȚIILE PNEUMONIEI PNEUMOCOCICE
LOCALE LA DISTANȚĂ
PULMONARE, PLEURALE EXTRAPULMONARE
PULMONARE 1. Meningita
1. Abcesul pulmonar 2. Abces cerebral
2. Atelectazie (resorbția aerului din 3. Pericardita
alveole prin blocarea bronhiilor cu 4. Endocardita
secreții) 5. Artrita
PLEURALE 6. Peritonita
3. Pleurezie parapneumonică (lichid 7. Otita medie
pleural nepurulent)
4. Empiemul (lichid pleural
pururlent)
TRATAMENT

REGULI GENERALE:
1. început cât mai precoce
2. nu se așteaptă rezultatul examenului de spută sau hemoculturile
3. tratament empiric
- se considera ca tratamentul administrat este eficient - dacă simptomele
se remit și FEBRA dispare după circa 3 zile de antibioterapie!!!
- durata tratamentului - încă trei zile de la obținerea afebrilității
persistența febrei:
 au apărut complicații
 bacteria nu este sensibilă la antibioticul administrat
 febra medicamentoasă
TRATAMENTUL PNEUMONIEI PNEUMOCOCICE - EMPIRIC
- asociere de antibiotice anti pneumococice și anti bacterii atipice

< 60 ani MACROLID (Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina)

> 60 ani cu CEFALOSP de gen II (Cefuroxim), i.v. + MACROLID p.o.

comorbidități
Internat sau CEFALOSP de gen. III i.v.
sever(ATI) sau
ANTIPSEUDOMONALE (Imipenem) + FLUOROCHINOLONE
ASOCIAT TRAT. ANTIBIOTIC - TRAT. SIMPTOMATIC
1. HIDRATAREA PACIENTULUI
2. TRATAMENT SIMPTOMATIC - ANTIPIRETIC
3. OBLIGATORIE - hidratarea parenterală a pacientului în primele 48 de ore
(fluidizarea, expectorarea facilă a secrețiilor) !!!

PROFILAXIA PNEUMONIEI PNEUMOCOCICE:

• oprirea fumatului
• vaccinarea antipneumococica - peste vârsta de 65 de ani
- cei cu boli cronice
- asigură protecție pentru circa 5 ani
PNEUMONIA STAFILOCOCICĂ
Stafilococul auriu
- coc Gram pozitiv, dispus în lanțuri
- face parte din flora nazală normală la 1/3 dintre adulți
- determină pneumonii după infecțiile de gripă, vârstele extreme

SIMPTOME, EVOLUȚIA: grave, trenantă (circa o lună) - complicații:

1. necroza parenchimului pulmonar = abces
2. piopneumotorax (aer și puroi în cavitatea pleurală)
3. insuficiență respiratorie -dispnee
4. sepsis
TRATAMENT: Vancomicină
PNEUMONIA CU KLEBSIELLA (baciul Friedlander)

Klebsiella - bacil Gram negativ

- determină pneumonii comunitare și nosocomiale
- saprofit al căilor aeriene superioare - devine patogen în per. de
imunitate redusă

CLINIC - simptome clasice de pneumonie + expectorație ciocolatie

LOCALIZARE - lobul superior drept (condens. masivă - bombarea scizurilor)

EVOLUȚIA: abcedare
TRATAMENT: CIPROFLOXACINĂ + AMINOGLICOZID (GENTAMICINĂ)
PNEUMONIILE INTERSTIȚIALE - pneumonii în care inflamația este mai impotantă în interstițiul pulmonar,
nu în alveole - alveolele nu au exsudat - examenul fizic: sărac

Bacterii atipice Virusuri

 Mycoplasma  gripale
pneumoniae  paragripale
 Coxiela  sincițial respirator
 Chlamidia  rujeola
pneumoniae  varicelo-zosterian
 CMV
• Hemograma: nr. normal de leucocite

• Radiografia pulmonară
- lipsește sdr. de condensare
- cordoane neregulate de la hil spre periferie în
"plete de călugăr", în "salcie plângătoare"

• Evoluție: suprainfecții bacteriene

• Tratament: antivirale - eficiență limitată
Mycoplasme, Chlamidie: Eritromicină,
Doxiciclină
ABCESUL PULMONAR

• necroza parenchimului pulmonar determinată de infecțiile

bacteriene
CLASIFICARE

primar secundar

la pacienti cu
la pacienti anterior neoplasm bronsic
sanatosi sau
imunocompromisi
ETIOLOGIE - CAUZA
FACTORI DETERMINANȚI
1) bacterii anaerobe
ce colonizează cavitatea bucală - din
crevasele gingivale (det. gingivite)
 Peptostreptococcus
 Bacteroides
2) bacterii aerobe
(uzual, asociate anaerobilor)
 Streptococcus anginosus
 S. aureus
 K. pneumoniae
FACT. FAVORIZANȚI = FACT. DE RISC
1) reducerea mecanismelor de apărare - aspirarea
bacteriilor:
- alterarea stării de conștiență (alcoolici, droguri,
anestezie)
- b. neurologice
- expectoratie ineficientă- bătrâni
2) obstrucția mecanică bronșică prin aspirația de:
- fragmente tumorale
- resturi alimentare (cancer esofagian)
- corpi străini
PATOGENIE
1. bacteriile aspirate - determină infectia bronhiei
sau bronhiolei respective ce se extinde la plamânul
adiacent: PNEUMONIE

2. 7-14 zile - ABCEDARE

3. țesutul de granulație din jurul abcesului împiedică

ruperea abcesului în pleură - însă interesare
pleurală și PLEUREZIA apar prin:
a) inflamație de vecinătate;
b) fistule directe bronhopleurale
ANATOMIE PATOLOGICĂ
• localizarea -frecvent periferică

• bronhia principală dreaptă este situată în

prelungirea traheei iar cea stânga se
desprinde lateral din aceasta - ABCESELE
PULMONARE se localizează predilect in
plamânul drept, segmentele declive
EVOLUTIE (MORFOPATOLOGICA)
ABCESUL PULMONAR → EVACUARE:
 bronșică
 pleurală - rar - empiem

→ cavitatea hidroaerică restantă - invadată de epiteliul normal al

bronhiilor de vecinătate, iar periferia abcesului se fibrozează datorită ț. de
granulație
→ abcesele mici: se retractă și dispar prin fibrozare cicatricială
mari: persistă
→ tratamentul incorect, drenajul insuficient → cronicizarea abcesului cu
plamân în "fagure" (trasee fistuloase și spații chistice)
PLĂMÂN ÎN FAGURE 38
TABLOUL CLINIC
debut - la 1-3 zile după după 7-14 zile de la debut: necroza in abs. trat.:
aspirare-brusc cronicizarea
(PNEUMONIE)

febră, vomică - scădere ponderală

frison, -expectorație abundentă 100- - anemie -
150ml sau fracționtă hipocratism digital
tuse,
junghi toracic - purulentă și fetidă când sunt
implicate bacteriile anaerobe
Obiectiv-semnele specifice (pacienții cu pioree alveolară,
unei pneumonii gingivită determinate de anaerobi);
- purulentă la edentați (fără
anaerobi)
obiectiv - suflu amforic,+/-pleurezie
(25% empiem)
 PARACLINIC
Rgf. pulmonară Bronhoscopia Altele
opacitate cu aspect indicată -in absența Examenul sângelui: - -
pneumonic răsp. la tratamentul - leucocitoză cu
neutrofilie
cavitate cu nivel medical corect efectuat - anemie
hidroaeric - semn că decelează - neoplasme
abcesul comunică cu o bronsice, corpi străini Hemoculturile - agentul
bronhie etiologic
Examenul sputei
fibre elastice (prin
distrucția parenchimului
pulmonar)
germeni - floră
polimorfă
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
NEOPLASMUL BRONȘIC CAVITAR
- peretii cavității: groși, neregulați

CAVERNELE TUBERCULOASE
 localizare apicală
 fără aspect hidroaeric
 au pereti subțiri
 asociază sechele TBC – fibroza, calcificări

CHISTUL HIDATIC
are pereti subtiri
COMPLICAȚII
STADIUL ACUT STADIUL DE ABCES CRONIC
1. pneumothorax 1. anemie
2. empiem 2. scădere ponderală
3. hemoptizii 3. amiloidoză
4. abces cerebral prin tromboza
septică a venelor pulmonare

2. 1. 3, 4
TRATAMENT
PROFILAXIA AP

1. eradicarea infecțiilor în tractul respirator superior

2. evitarea situațiilor ce favorizează aspirația - golirea stomacului
înaintea intervențiilor chirurgicale cu anestezie generală
3. extracție bronhoscopică imediată a corpilor străini inhalați
4. tratamentul corect și precoce al pneumoniilor
5. tratament preventiv cu Penicilina când există suspic. de aspirație
TRATAMENT MEDICAMENTOS ALTELE
- antibioterapia empirică - izolarea
bacteriană este dificilă,
- antibioticele utilizate trebuie să
penetreze parenchimul pulmonar,
să fie active pe bacteriile aerobe și
anaerobe
TRATAMENT BRONHOSCOPIC
aspirarea secretiilor vâscoase
în absența răspunsului la
tratamentul medical corect
DRENAJUL POSTURAL

 PENICILINA - antibiotic de
elecție, 4-6 săptămâni
 PENICILINA(dozele de mai sus)
asociata cu METRONIDAZOL
 CLINDAMICINĂ TRATAMENT CHIRURGICAL
45