Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu,

Departamentul Medicin Intern,

Clinica Medical Nr.6, Disciplina Boli Ocupaionale.

Dificultile de diagnostic al pneumoniilor

comunitare (cazuri clinice).
Efectuat: Bodrug N., Barb D., Luca E., Calancea V., Baraniuc L.,
Nicolau N., Coaga I..
 Definiie:
Pneumonii: grup de afeciuni inflamatorii
acute ale parenchimului pulmonar de
origine infecioas variat (mai frecvent
bacterian), caracterizate prin proces
inflamator exsudativ alveolar i/sau
infiltrat inflamator interstiial, care
realizeaz condensare pulmonar
(exprimat clinic i radiologic) i
manifestri de impregnare infecioas (7).
 Clasificare:
Conform mediului in care a fost contractat maladia
(7) :
1. Pneumonie comunitar (extraspitaliceasc): pneumonii
contactate in afara spitalului (in comunitate, la domiciliu) de
catre o persoan imunocompetent;
2. Pneumonie nosocomial (intraspitaliceasc): pneumonii
contractate in spital, dup cel puin 2 zile de la spitalizare:
pneumonia nosocomial (propriu zis) - pneumonia cu debut
la peste 48 ore de la internare in secie, la pacienii care nu au
fost intubai in momentul internrii (cu condiia c infecia nu
a fost in perioada de incubare in momentul internrii)
pneumonia asociat ventilaiei mecanice - pneumonia cu
debut la peste 48 ore de la intubaia orotraheal, sau
pneumonia nosocomiala sever la pacienii care au necesitat
intubaie;
 Clasificare:
pneumonia asociat ingrijirilor medicale specializate care
include pneumoniile la pacienii internai de urgen in
staionar pentru mai mult de 2 zile in ultimele 90 de zile;
pacienii din centrele de ingrijire sau cu spitalizri
prelungite; pacienii cu antibioticoterapie intravenoas
recent, chimioterapie sau ingrijiri ale plgilor (in ultimele
30 zile pan la infecia curent); pacienii hemodializai;
3. Pneumonie prin aspiraie;
4.Pneumonie la persoanele cu imunitatea compromis:
pneumonii contactate de persoane cu neutropenie, infectai
HIV/SIDA, persoane cu imunodeficit primar, pacieni sub
tratament cu corticosteroizi in doze echivalente cu 20 mg
prednisolon/zi, cel puin 2 sptmini pin la internare, sau in
orice alte doze, dar asociat cu imunosupresoare.
 Clasificare:
Clasificarea clinico-evolutiv (7) :
Pneumonii cu evoluia uoar (se caracterizeaz prin
semne de intoxicaie uoare sau lips, manifestrile
insuficienei respiratorii minime, semnele de
activitate a procesului inflamator slab pronunate);
Pneumonii de gravitate medie (se caracterizeaz
prin febr i impregnare infecioas moderat,
manifestri moderate de insuficien respiratorie,
indeosebi la efort fizic, manifestri cardiovasculare ca
tahicardia i hipotensiunea);
Pneumonii severe (se caracterizeaz prin prezena a
cel puin dou din criteriile care indic spitalizarea in
Secia Anestezie i Terapie Intensiv.
 Clasificare:
Clasificarea in baza principiului etiologic (7) :
1. Pneumonii bacteriene Enterovirusuri;
Streptococcus pneumoniae; Virusuri herpetice;
Staphylococcus aureus; Virusul Ebstein-Barr.
Streptococcus pyogenes i ali streptococi 3. Pneumonii determinate de ageni
Klebsiella pneumoniae (bacilul atipici
Friedlander); Chlamydophila pneumoniae;
Pseudomonas aeruginosa (bacilul Mycoplasma pneumoniae;
piocianic);
Legionella pneumophilla.
Escherichia coli;
Proteus spp.; 4. Pneumonii fungice
Serratia spp.; Actinomyces israeli (actinomicoza);
Haemophylus influenzae; Coccidiomycosis (coccidiomicoza);
Bacteroides fragilis i ali germeni anaerobi Aspergillus fumigatus (aspergiloza);
Histoplasma capsulatum (histoplasmoza);
2. Pneumonii virale
Candida albicans (candidoza);
Virusuri gripale i paragripale;
Pneumocystis jiroveci (carinii).
Virusul sinciial respirator;
Virusul citomegalic;
Adenovirusuri;
 Clasificare:
Clasificarea clinico-morfologic a pneumoniilor(7) :
Pneumonie lobar (sau franc lobar, pneumonie crupoas,
pleuropneumonie): este o alveolit exsudativ fibrinoas, care
realizeaz un condensat cu o evoluie stadial. Este produs de
pneumococ i intereseaz unul sau mai muli lobi pulmonari, sau
mai multe segmente. Pleura este neaprat implicat in procesul
patologic. Radiologic apare ca o opacitate subcostal cu
localizare lobar sau segmentar net delimitat. In stadiile
incipiente opacitatea este difuz, fr delimitare scizural sau
segmentar. In evoluie opacitatea devine mai puin omogen, se
destram in fragmente separate, care pot forma false imagini
cavitare.
Bronhopneumonie: const din mai multe focare de alveolit in
diverse stadii de evoluie, situate in jurul unei bronhii mici, care
poate avea un coninut purulent.
 Clasificare:
In centrul focarelor de bronhopneumonie pot exista sectoare
necrotice abcedate. Radiologic se prezint prin multiple
opaciti diseminate in cimpurile pulmonare, diferite ca
mrime, form i intensitate a imaginii, cu contur difuz,
neomogen, rspindite i variabile intr-un timp scurt. Poate fi
produs de oricare dintre germeni.
Pneumonie interstiial: se caracterizeaz prin afectarea
interstiiului pulmonar cu interesarea slab a alveolelor.
Radiologic se traduce prin accentuarea uni- sau bilateral a
desenului hilar, cordoane opace de la hil spre periferie
(infiltraie perilobular). Eventualele opaciti difuze sau
nodulare se explic prin atelectazie sau alveolit
exsudativ. Este produs mai des de agenii atipici.
 Informaia epidemiologic
In lume incidena pneumoniilor la aduli variaz intre
5-12 cazuri la 1000 populaie, cu o cretere la
persoanele de virste extreme, la tarai. Astfel, la
virstnici PC este inregistrat in 2540 cazuri la 1000
populaie (2, 4, 5).
In Moldova ultimii 10 ani incidena pneumoniilor
variaz mult (cu o tendin spre majorare) de la
19177 pin la 23 022 cazuri cu indicele morbiditii -
de la 4 pin la 5,9 la 1000 populaie (1).
Pin in prezent pneumoniile sunt o surs major de
mortalitate: la aduli pneumoniile sunt cauza
principal de mortalitate prin boli infecioase i
ocup locul 6 printre cauzele generale de deces (3).
 Informaia epidemiologic
Indicele letalitii prin PC la pacienii spitalizai variaz
mult (de la 1% pin la 30%), fiind in medie 14%, dar
crete pin la 50% la bolnavii cu pneumonii severe, care
necesit tratament in serviciul de terapie intensiv (2, 3).
In pofida progreselor inregistrate in diagnosticarea
pneumoniilor i implimentarea antibioticelor noi, cu o
eficien sporit, pe parcursul ultimelor decenii indicii
mortalitii nu se micoreaz, fapt care nu i-a gsit
explicaia (4).
La etapa actual se observ creterea ponderii formelor
grave, formelor oligosimptomatice, a cazurilor cu
evoluie trenant, cu resorbie incomplet a infiltratelor,
cu evoluie in pneumofibroz sever (4, 6, 8).
 Tablou clinic:
Debutul bolii acut sau insidios;
SIMPTOMELE PNEUMONIEI COMUNITARE: febr,
tuse, expectoraii mucopurulente, dispnee i/sau dureri in cutia
toracic i simptome de impregnare infecioas - astenie
nemotivat, fatigabilitate, transpiraii nocturne;
MANIFESTRILE NEUROLOGICE SAU
GASTROINTESTINALE, astenia pot fi unicele simptome la
pacienii tarai, de virst inaintat;
Evidenierea FACTORILOR DE RISC pentru contractarea
pneumoniei:
fumatul, consumul excesiv de alcool, frigul (suprarcirea),
virozele respiratorii;
comorbiditile (BPCO i alte boli pulmonare cronice, DZ,
ICC, boli renale cronice i IRC, neoplazii, etilism cronic, boli
hepatice cronice, narcomanie, BCV, deficit ponderal);
strile de imunitate compromis;
 Examen obiectiv:
Starea general a pacientului:
gravitate medie, grava.
Constiina: clar/confuza.
Poziia bolnavului: activ.
Tegumentele i mucoasele vizibile:
(buzele, pavilionele urechilor, pomeii)
de culoare cianotica, pielea este
umed. Cavitatea bucal limba
saburat, cu depuneri albicios-
galbene.
Semnul Tipic
Inspectia Nasul: aripile nasului particip
la respiraie.
Cutia toracic: Forma cutiei
toracice este simetric. Fosele
supra- i infraclaviculare snt
pstrate/bombate. Hemitoracele
afectat rmne n urm n actul
de respiraie.
Sunetul percutor Submat, mat fix local
Zgomotele respiratorii Suflu tubar
Ralurile Raluri buloase mici
sonore, crepitaie
Modificrile Bronhofonie, pectorilocvie Asimetrie uoar, neuniformitate local
transmiterii vocii afon, freamt vocal accentuat
Semnul detectat in pneumoniile cu
evoluie mai uoar, cu intindere
mic
Nasul: aripile nasului particip la
respiraie.
Cutia toracic: Forma cutiei toracice
este simetric.
Asimetric, cu nuan inegal de cutie,
lrgire unilateral a submatitii
parahilare
Diminuare local a inspirului, insprirea
expirului pe aceeai arie
Stabile sau cu recuren dup tuse,
umede sau fine uscate, crepitaie fin
(nesonor); toate pe o arie limitat
 Investigaii paraclinice:
Hemoleucograma: leucocitoza, leucopenie, accelerarea VSH,
anemie.
numrul leucocitelor i formula leucocitar nu permite s numim
cu certitudine agentul patogen al Pneumoniei comunitare;
leucocitoza peste 15x10*9/l mai des sugereaz etiologia
bacterian a PC, dei nivelul mai mic al leucocitelor serice nu o
exclude;
leucopenia, sub 4x109/l sau leucocitoza peste 25x109/l indic un
prognostic nefavorabil.
Saturaia cu oxigen a singelui periferic (SaO2) prin
pulsoximetrie trebuie monitorizat la toi pacienii cu Pneumonie
comunitare.
Evaluarea global a schimbului gazos este necesar la pacieni
cu semne de insuficien respiratorie, la cei cu SaO2 sub 90%.
Hipoxemia (cu PaO2 sub 60 mm Hg) este un factor de
prognostic nefavorabil i un criteriu de spitalizare in Secia
Anestezie i Terapie Intensiv cu instituirea ventilaiei asistate.
 Investigaii paraclinice:
Examenul ecografic al cavitii pleurale este sensibil in
depistarea epanamentului pleural mic (cantitatea minim de
aproximativ 20 ml) i in aprecierea cantitii de lichid.
Hemoculturile i culturile din lichidul pleural au o valoare
diagnostic mai mare fa de sputocultur, ins rezultatele
sunt pozitive doar la 30% pacieni cu PC, cu condiia
recoltrii probelor anterior primelor doze de antibiotice.
Agentul etiologic va fi considerat:
definitiv, in cazul izolrii din medii necontaminate la normal
(hemocultur, insminarea lichidului pleural), la pacienii la
care se va documenta majorarea de 4 ori a titrului de anticorpi
in seruri perechi;
foarte probabil in cazul probelor valide de sput cu rezultate
pozitive ale sputoculturii; documentarea titrului crescut al
IgM ctre agenii atipici.
 Investigaii paraclinice:
Examenul radiologic:
confirm prezena pneumoniei (permite vizualizarea
infiltraiei pneumonice), stabilete localizarea,
extinderea i posibila form clinicomorfologic a
pneumoniei;
permite evaluarea in dinamic a procesului patologic,
rezoluia sau progresarea infiltraiei;
confirm complicaiile: colecia lichidian pleural,
distrucia pulmonar.
Tomografia computerizat este de un real folos pentru
depistarea complicaiilor, evidenierea eventualei
necrotizri, pentru diferenierea naturii infiltraiei
pulmonare: indurarea pneumonic cu bronhogram
aeric sau condensarea pulmonar secundar obstruciei
bronhiei centrale.
 Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial al pneumoniei comunitare
cu maladiile insoite de sindromul de condensare
pulmonar i opacitate la examenul radiologic
Cancerul bronhopulmonar i alte tumori pulmonare
(inclusiv tumori benigne, metastaze pulmonare,
limfoame).
Tuberculoza pulmonar.
Coleciile pleurale lichidiene.
Edemul pulmonar.
Pneumopatiile interstiiale.
Trombembolismul pulmonar i infarctul pulmonar.
Atelectazia.
 Tratament:
Stabilirea regimului terapeutic antimicrobian empiric se bazeaz pe:
locul de contractare a pneumoniei;
factorii de teren ai gazdei: virsta i comorbiditile;
gravitatea bolii.
Selectarea antibioterapiei empirice
La pacienii cu pneumonie comunitar uoar
iniiai antibioterapia cu antibiotice perorale;
ca preparate de linia I se recomand a fi utilizate macrolidicele sau
amoxicilina;
preparate de alternativ vor fi AMO/AC, cefuroxim axetil.
La pacienii cu pneumonie comunitar de gravitate medie
antibioticul se indic din start in forma parenteral;
dup 3-4 zile de tratament, dup stabilizarea strii pacientului i in
lipsa tulburrilor de absorbie gastrointestinal este posibil trecerea
la aplicarea enteral (tratamentul in trepte);
 Tratament:
ca preparate de linia I se recomand un betalactam (AMO/AC sau
CS II-III) in asociere cu un macrolid;
preparate de alternativ vor fi CS III asociate cu macrolid sau
fluorochinolone din primele generaii (ciprofloxacina, ofloxacina);
fluorochinolonele respiratorii (levofloxacina, moxifloxacina).
La pacienii cu pneumonie comunitar sever
antibioticul se indic din start in forma parenteral;
dup 3-4 zile de tratament, dup stabilizarea strii pacientului i in
lipsa tulburrilor de absorbie gastrointestinal este posibil
trecerea la aplicarea enteral (tratamentul in trepte);
medicamentele de elecie vor fi CS IIIIV (cefotaxim, ceftriaxon,
cefepim, etc) combinate cu macrolidice (eritromicina,
claritromicina, spiramicina) sau fluorochinolone din primele
generaii (ciprofloxacina, ofloxacina) administrate parenteral;
medicamente de alternativ sunt fluorochinolonele respiratorii
(levofloxacina, moxifloxacina) parenterale combinate cu CS III
IV; carbapenemii in asociere cu macrolidice.
 Tratament:
Grupul Agenii cauzali Antibacteriene de Antibacteriene de
mai frecveni elecie alternativ
Pneumonie S.pneumoniae per os per os
comunitar uoar M.pneumoniae Macrolidice, sau AMO/AC, sau
C.pneumoniae Amoxicilina CS II (cefuroxim
H.influenzae axetil)
Pneumonie S.pneumoniae AMO/AC (i/v) asociat i/v
comunitar de C.pneumoniae cu CS III + macrolid, sau
gravitate H.influenzae macrolidic (i/v, per os) CS III +
medie BGN sau fluorochinolon
CS II-III (i/v) asociat (ciprofloxacina,
cu ofloxacina), sau
macrolidic (i/v, per os) Fluorochinolone
respiratorii
Pneumonie S.pneumoniae i/v i/v
comunitar sever Legionella spp. CS III + macrolid; CS III-IV +
S.aureus sau fluorochinolone
BGN CS III + respiratorii, sau
fluorochinolon Carbapenem asociat
(ciprofloxacina, cu
ofloxacina) macrolidic
 Tratament:
Criteriile eficacitii antibioterapiei: Cauzele ineficacitii
Temperatura corpului < 37,5o C antibioterapiei:
Lipsa sindromului de impregnare Dozaj i administrare incorect.
infecioas Antibiorezistena microbian.
Lipsa insuficienei respiratorii Obstrucie local a bronhiei de
(frecvena respiraiei sub 20 pe drenaj (cancer, strictur
minut) inflamatorie, adenom, dop de
Lipsa sputei mucopurulente secret mucopurulent).
Normalizarea sau dinamica pozitiv Broniectazii.
a formulei leucocitare Fibroz chistic.
Lipsa dinamicii negative radiologic Abcedare.
Aspiraie recidivant (cancer
esofagian, achalazie a esofagului).
Activare a infeciei tuberculoase.
 Tratament:
Tratamentul simptomatic al pacientului cu PC:
1. Tratamentul nemedicamentos:
Regimul la pat se va respecta pentru toat perioada febril. Se va
incuraja schimbarea frecvent a poziiei corpului (intoarcerea de
pe o parte pe cealalt, semiezind) pentru a facilita respiraia i
expectorarea sputei
Consumarea fluidelor este orientat spre corecia strii de
dehidratare i meninerea unui debit urinar adecvat (peste 1,5 l/24
ore)
Regimul alimentar restrins al primelor 1-2 zile din pneumonie
(sucuri, compoturi, ceaiuri, fructe) treptat se extinde pe contul
alimentelor cu coninut bogat de vitamine, uor asimilabile i cu
potenial alergizant redus, limitind condimentele i produsele
iritante
Buturile alcoolice i fumatul sunt categoric interzise
 Tratament:
Tratamentul simptomatic al pacientului cu PC:
2. Tratamentul medicamentos:
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt indicate in cazurile asociate
de junghi toracic, de hiperpirexie.
Mucoliticele i bronhodilatatoarele se vor indica pentru a asigura
permeabilitatea cilor respiratorii.
Antitusivele se administreaz doar in cazurile cu tuse frecvent,
extenuant (mai ales in orele nocturne).
Oxigenoterapia este indicat in cazurile cu insuficien
respiratorie; numai in cazuri excepionale apare necesitatea
intubrii traheale cu ventilaie asistat.
In ocul infecios-toxic se fac infuzii cu soluii macromoleculare i
dopamin; cazurile cu anemie sever vor necesita hemotransfuzii.
In pneumonia stafilococic se recomand imunoglobuline
antistafilococice sau ser hiperimun.
 Caz Clinic Razmerita

Femeie,
63 ani,
Loc de trai: Straseni, Capriana.
 Acuze:
febr 37.5* C, tremor, transpiraii diurne de repaos
i efort mic, mai accentuate nocturn, palpitaii
cardiace.
tuse permanent, productiv pe parcursul zilei i
nopii, accentuat de efort fizic, cu expectoraie
purulent, cantitativ de aproximativ 40-60 ml.
dispneea inspiratorie, permanent (zilnic) n
repaos, agravat la efort fizic.
dureri n hemitoracele sting, la nivelul coastelor V,
VI, regiunea parasternal, permanent, intensitate
medie, cu iradiere subscapular pe stinga.
slbiciune general, moleeal, fatigabilitate,
labilitate emoional, stare emoional depresiv.
 Istoricul maladiei:
Pacienta s-a mbolnvit la data de 15 ianuarie
2014, cu apariia acuzelor sus numite, cu
accentuare ca intensitate a acestora la trecerea
timpului.
A efectuat tratament de sine stttor cu preparate
antiinflamatoare, vitamine timp de 1 saptamn
fr efect.
n legtur cu lipsa efectului tratamentului
medicamentos efectuat se adreseaz la inceputul
lunii februarie pentru tratament medicamentos
specializat.
 Examen obiectiv:
Starea general a pacientei: gravitate
medie.
Constiina: clar.
Poziia bolnavului: activ.
Tip constituional: hiperstenic.
Tegumentele i mucoasele vizibile: (buzele,
pavilionele urechilor, pomeii) de culoare
pala, pielea este umed. Cavitatea bucal
limba saburat, cu depuneri albicios-
galbene.
 Examen obiectiv:
1. SISTEMUL RESPIRATOR:
Inspecia cutiei toracice: rmnerea n urm a
hemitoracelui sting n actul de respiraie.
Palpaia cutiei toracice cu aprecierea
freamtului vocal determina accentuarea
acestuia interscapular pe stinga.
Sunetul percutor submat interscapular pe
stinga.
Auscultativ: diminuarea murmurului vezicular,
raluri buloase mici sonore la nivelul regiunii
interscapular pe stinga.
 Examen obiectiv:
2. SISTEMUL CARDIOVASCULAR:
Palparea ocului apexian: situat n spaiul intercostal
V din stnga, cu 1 cm medial de linia medioclavicular
stnga cu o suprafa de 2,0 cm. nlimea, puterea i
rezistena snt n norm.
FCC-110/ min
Percuia
limita dreapta - n spaiul i/c IV din dreapta cu 1cm
lateral de marginea sternului;
limita stnga-n spaiul i/c V din stnga cu 0,5cm
medial de linia medioclavicular stng,
limita superioar la nivelul coastei III, pe linia
parasternal stnga.
 Examen obiectiv:
Auscultaia, zgomotele cardiace ritmice, n toate
focarele:
Mitral: zg. I este nemodificat
Tricuspidian: zg. I este nemodificat
Aortal: zg.II este nemodificat
Pulmonar: zg.II este accentuat.
3. APARATUL DIGESTIV:
Acuze: nu prezint.
Inspecia: fr particulariti.
Palpare: muchi abdominali relaxai, fr tensionare,
nedureroas.
Percuia: sunet timpanic cu diferite nuane.
Ficatul: limitele inferioare sunt la nivelul rebordului
costal.
 Examen obiectiv:
4. APARATUL URINAR:
Acuze: nu prezint.
Inspecia: edemele faciale, gambiene absente.
Palparea bimanual a rinichilor- nu se
palpeaz. Palparea regiunii suprapubiene i
pe traiectul ureterelor nu prezint sensibilitate
dolor.
Percuia: simptomul de tapotament Giordano
negativ bilateral.
 Hemograma
08.10.13 01.02.14 08.05.14 07.07.14 09.07.14 Norma

Hemoglobina 140 130 133 126 121 120-140 g/l

Eritrocite 4.71 4.40 4.44 4.22 4.52 3.9-4.7*10/12

/L
Hematocrit 41.5 38.9 39.1 37.5 35.7 30.2-47.5 %

Trombocite 264 245 260 277 286 150-450*10/9

/L
Leucocite 7.21 6.53 7.90 11.63 7.06 4.0-9.0*
10/9/L
Segmentate 42.8 49.5 54.4 53.2 61.8 47-72* 10/9 /L

Eozinofile 6.5 4.4 3.9 1.5 2.6 0.5-5 *10/9 /L

Bazofile 0.1 0.3 0.1 0.1 0.2 0-1*10/9 / L

Limfocite 44.4 40.7 36.3 37.2 33.1 19-37 * 10/9/

L
Monocite 6.2 5.1 5.3 8.0 5.4 3-11* 10/9 /L

VSH 9 10 12 12 11 2-15 mm/h

 Analiza sputei:
3/4/5.02. 3/4/5.03. 7/8/9.04. 7/8/9.05. 2/3/4.06. 1/2/3.07. 4/5/6.08.
14 14 14 14 14 14 14
Culoare Sura Sura Alba-surie Sura Alba-surie Alba-surie Sura

Caracter Muco- Mucoasa Mucoasa Mucoasa Mucoasa Mucoasa Mucoasa

purulenta

Leucocite 10-15 5-7 10 6-8 10 5-6 3-4

Epiteliu 0 2-3 1-3 2-4 0 2-3 0

Macrofagi 0 1 0 0 1 0 0
alveolari

Eozinofile 0 0 0 0 0 0 0

Bacilul Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs

Koch
Microbiol Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs
ogic
 Radiografia cutiei toracice:
Radiografia cutiei toracice(31.01.14), medic
radiolog- O. Sendrea : Cutia toracica normostenica.
Grilajul costal cu aspect normal. Pe stinga parahilar
in cimpul pulmonar mediu se atesta o opacitate
nodulara densa cu diametrul 1.7 cm, cu conturul
sters. Desenul pulmonar reticular difuz, accentuat
bazal pe stinga, cu conturul sters. Hilii sunt
hiperdensi, cu conturul sters. Sinusurile costofrenice
sunt transparente, sinusul anterior pe stinga-
opacifiat. Cupolele diafragmului cu conturul net.
Cordul de configuratie aortica, aorta- alungita.
CONCLUZIE: Congestie venoasa moderata. Cr
periferic al plaminului sting?
 Radiografia cutiei toracice:
Radiografia cutiei toracice(03.02.14), medic
radiolog- E. Cepoida: Probele de respiraie
pledeaz pentru un proces neoplazic pulmonar n
plamnul stng.
Radiografia cutiei toracice(08.05.14), medic
radiolog- E. Cepoida : Aspectul radiologic cardio-
pulmonar ramine staionar. Opacitatea pulmonar
de aceleai dimensiuni.
Radiografia de ansamblu a cutiei toracice
(09.07.14), medic radiolog- E. Cepoida : Aspectul
radiologic cardiopulmonar ramine staionar - fr o
dinamic semnificativ.
 Arhiva radiologica
Radiografia cutiei toracice (07.10.13), medic radiolog-
O. Sendrea: Cutia toracica normostenic. Grilajul costal
cu aspect normal. Desenul pulmonar cu aspect reticular,
accentuat bazal bilateral, cu conturul ters, cu infiltraie
perivascular bazal bilateral. Parahilar pe stnga se atest
o opacitate infiltrativ, cu conturul ters. Hilii sunt
hiperdeni, cu conturul ters. Sinusurile costofrenice sunt
transparente, sinusul anterior pe stnga- opacifiat.
Cupolele diafragmului cu conturul net. Cordul de
configuraie aortic, aorta- alungit. Spondiloza
deformant toracal, grad III.
CONCLUZIE: Congestie venoas moderat.
Pneumonie de staz bilateral. Hidrotorace pe stnga.
Formaiune de volum pe stnga?
 Arhiva radiologica
Radiografia cutiei toracice(08.10.13), medic
radiolog- E. Cepoida: Scolioza toraco-lombar.
Osteocondroza, spondiloza i spondilopatie hormonal
dorsal. Bronita cronic distructiv. Pneumonie
nodular lent n S6 a plamnului stng cu reacia
pleurei parasternale i diafragmatice. ICT= 51.09.
Aortoscleroza cu calcificari laminare n proiecia
butonului aortic. Lipom n mediastinul anterior drept
(5x6 cm). Deviaie de sept nazal spre dreapta, rinita,
pansinusopatie rinopatic (sinusul frontal drept nu este
dezvoltat). Monitorizare dupa o cura de tratament
nespecific.
Tomografia computerizata a cutiei
toracice:
(06.02.2014)(IMSP Centrul Republican de Diagnosticare
Medicala, medic Balabchina): Pe seria de seciuni
tomografice efectuate prin cutia toracic prin metoda de
rezoluie nalt: Cmpurile pulmonare pe dreapta sunt
transparente. In S6 al plaminului sting, se determin
focar infiltrativ peribronic rotund, cu contur imprecis,
boselat, cu structura alveolar- neomogen de
dimensiuni 27 X 30 mm, cu atracia pleurei spre
infiltraie. Hilii structurati. Cord- nu este mrit n
dimensiuni. Sinusurile costo-diafragmale libere.
Hiperplazia nodulilor limfatici hilari nu se determin.
Semne osteodistructive nu se determin.
CONCLUZIE: CT-tablou- focar infiltrativ rotund
S6 al plmnului stng (Cancer Bronioalveolar?).
 Tomografia computerizata a cutiei
toracice:
(05.04.2014)(Centrul De Diagnostic German, medic:
Iuvenalii Cosulinschii): Desenul pulmonar este accentuat. In
S VI a pulmonului sting, determinam focar patologic
preponderant sticl mat de dimensiuni 30 X 27 mm, cu
semne de afectare a pleurei interlobare. Bilateral
determinm multiple calcinate pina la 3-4 mm. Mediastinul
este centrat median de dimensiuni normale, fr semne
evidente de formaiuni de volum. Regiunile hilare bilateral i
bronhiile principale fr patologii. Pereii bronhiilor sunt
ngroai.
CONCLUZIE: Date tomografice pentru focar patologic
la nivelul S VI a pulmonului sting. Comparativ cu
examinarea din 6.02.2014 (imaginile pe cliseu) fara
dinamica. Calcinate bilateral mai mult caracteristice
pentru sechele postinfectioase. Bronsita cronica.
 Tomografia computerizata a cutiei
toracice cu contrast:
(05.07.2014)(Centrul De Diagnostic German, medic: Iuvenalii
Cosulinschii): Desenul pulmonar este accentuat din contul
componentul vascular, forma arterelor pulmonareS. In S VI a
pulmonului sting determinam focar patologic preponderent de
tip sticla mata de dimensiuni 29X26 mm (dimensiuni
precedente 30X27 mm, forma aceiasi) cu efect de retractie a
pleurei interlobare. Bilateral determinam multiple calcinate pina
la 3-4 mm. Mediastinul este centrat median de dimensiuni
normale, fara semne evidente de formatiuni de volum. Regiunile
hilare bilateral si bronhiile principale fara patologii. Peretii
bronhiilor sunt ingrosati. Inima situata ortotopic cu configuratie
normala.vasele majore intratoracice si supraortice sunt normale.
Grilajul costal este intact.
CONCLUZIE: Date tomografice pentru focar patologic la
nivelul SVI a pulmonului stng. Comparativ cu examinarea din
05.04.14 fr dinamic (Neo?). Calcinate bilateral mai mult
caracteristice pentru sechele postinfecioase. Bronita cronic.
 Fibrobronhoscopia:
(12.02.2014): medic- Levcenco, CONCLUZIE:
Endobronita cataral difuz, bilateral (gr. II).
Dischinezia prii membranoase a traheii i
bronhiilor principale (gr. II-III).
Investigaia citologic a materialului raclat-biopsie:
Complexe de celule epiteliale glandular tip bronic cu
semne de hiperplazie. Leucocite i macrofage n
cantitate nensemnat. Celule BK- absente.
Investigaia patohistologic a materialului biopsie
transbronic: esut pulmonar fr elemente de
patologie.
Examenul microbiologic al lichidul de lavaj
bronhoalveolar (14.02.2014): BAAR negativ.
 Diagnostic diferential:
Bronhopneumonie a plamnului
stng?
Lipom n mediastinul anterior?
Proces neoplazic periferic al
plamnului stng?
Tuberculom?
 Diagnosticul diferenial
Pneumonie Lipom n mediastinul Proces neoplazic (Cr Tuberculom
comunitar anterior bronhioalveolar)

Virsta i Diversa Preponderent 50-59 ani. Preponderent brbai femei = brbai;

sexul dup 40 ani preponderent pin
la 40 ani.
Debutul Acut. latent. latent. latent.
bolii Precedeaz
bronita, amigdalita.
Acuze Temperatura Sindrom compresiv Neoplasm uneori simptome de
febril, de tip continuu. mediastinal: intrapulmonar: intoxicaie.
Tuse: pronunat compresia traheeii fr acuze. Temperatura:
cu expectoraii compresia bronsiilor Neoplasm Subfebril/febril
sero- purulente. mari intrabronial: in orele serii.
Dispnee i/sau compresia esofagului, tuse; Diferena intre
dureri in cutia toracic deplasarea si Hemoptizie seara i diminea > de
i simptome de compresia arterelor Dispnee 1. C
impregnare infecioas mari inspiratorie. Tusea: neinsemnat cu
Astenie nemotivat, compresiile venoase:, expectoraii mici.
fatigabilitate cardiace
compresia canalului
toracic:
tulburari neurologice
 Pneumonie Lipom n Proces neoplazic (Cr Tuberculom
comunitar mediastinul anterior bronhioalveolar)

Contact cu Absent Absent Absent Prezent

pacientii bolnavi
de tbc.

Starea generala Grav Diversa, in Diversa, in Frecvent

dependenta de gradul dependenta de gradul satisfctoare
de progresare a de progresare a
maladiei. maladiei.

Datele Reducerea Absente Neinsemnate, Neinsemnate,

auscultative Murmurului vezicular, adesea lipsesc. adesea lipsesc.
Raluri multiple
umede, crepiatii
alveolare.

Localizarea Segmentele Mediastinul Localizare Segmentele

procesului bazale, frecvent anterior centrala si/sau apicale, anterioare.
Bilateral. periferica
 Pneumonie Lipom n Proces neoplazic Tuberculom
comunitar mediastinul (Cr
anterior bronhioalveolar)

Herpes labial i nazal + - - -

Sputa Cantitati mici/ Cantitati mici Cantiti mici Cantiti mici;

medii, cantitate Absenta fr elemente BK+ in faza
mare leucocite, patologice. distructiv.
epiteliu.
BK neg.
Hemograma i VSH Leucocitoz Norma. Neoplasm In acutizare:
pronunat cu Markeri intrapulmonar: Leucocitoz
deviere spre stinga. tumorali normal. moderat cu deviere
VSH accelerat. serologici: alfa- Neoplasm spre stinga.
fetoproteina, intrabronic: Limfocitopenie.
antigenul carcino- VSH accelerat. VSH puin
embrionar, beta- Anemie. accelerat.
gonadotropina
corionica, hormonul
paratiroidian,
fosfataza alcalina.
Proteinele serice Norm Norm Norm Micorarea
neinsemnat a
nivelului
albuminelor;
Creterea
nivelului a-2 i
globulinelor.
 Pneumonie comunitar Lipom n Proces neoplazic (Cr Tuberculom
mediastinul bronhioalveolar)
anterior
Imaginea Condensare Opacitatea Opacitate rotund Opacitate rotund
radiologic si pulmonarlobar: mediastinala neomogen cu cu contur bine
localizarea opacitate omogen, cu deformata cu contur net i delimitat, de obicei cu
procesului distribuie non-segmentar, spect simetric si incluziuni de calciu in incluziuni de
cu margine relativ asimetric, ariile periferice calcinate.
imprecis, cu bronhogram opacitati (neoplasm Sechele in restul
aeric; omogene bine intrapulmonar) i cimpului pulmonar
Condensare delimitate, mediale (neoplasm postinfectioase sub
pulmonar cu distribuie intensitate intrabronial). forma de calcinate.
segmentara,care corespund mediastinala si
e tipului radiologic submediastinala.
de bronhopneumonie: opaci
tate cu distribuie
neomogen, situat n unul
sau mai multe segmente
pulmonare, fr
bronhogram aeric;
Infiltrat
interstiial: opaciti
reticulare sau
reticulonodulare localizate
ntr-un anumit lob sau
difuze bilaterale.
 Pneumonie comunitar Lipom n Proces neoplazic (Cr Tuberculom
mediastinul bronhioalveolar)
anterior

Testul Negativ Negativ Negativ Pozitiv, adesea

tuberculinic reacii hiperergice.

Raspuns la Dinamica maladiei Ineficient sau Ineficient sau Ineficient sau

tratament pozitiv. dinamica dinamica dinamica
nespecific negativ a negativ a maladiei. negativ a maladiei.
maladiei.

Evoluia maladiei Resorbie lent Lenta Status idem; Micorarea lent

Cretere lent. a dimensiunilor;
Status idem;
Distrucie.
 Diagnostic clinic definitiv:

Bronhopneumonie parahilara pe
stinga, evoluie gravitate medie.
Insuficiena respiratorie gr 0-I. Lipom
medistinal anterior.
 Caz Clinic

Brbat.
Vrsta:24 ani.
Loc de trai Rezina, localitatea
Saharna.
 Istoricul actualei maladii:
Pacientul face parte din grupul de contaci ca urmare
a depistrii unui caz de tuberculoza n ianuarie anul
curent, n colectivul n care activeaz.
Pacientul, a fost examinat n cabinetul ftiziologic
raional unde:
Radiografia de ansamblu a Cutiei Toracice era fr
particulariti,
Sputa la BAAR i GeneXPert a fost negativ (ceea ce
denota absenta celulelor BK),
nsa a fost determinat pozitivitatea culturii (++) N.302
(fr a fi prezentat actul n original pacientului), cu
rezistena la Rifampicin i Etambutol la data de
9.01.14.
 Istoricul actualei maladii :
In luna ianuarie pacientul nu prezint careva
acuze.
Analiza general a sputei repetat att n cadrul
Institutului de Ftiziopneumologie ct i n
cadrul Spitalului Clinic a Ministerului Sntii
determin negativitatea la Micobacteria
tubercolozei.
Pe parcurs, n luna martie, pacientul face o
infecie respiratorie acut, cu apariia
simptomaticii specifice i a beneficiat de
tratament corespunztor, n urma cruia starea
sntii s-a ameliorat considerabil.
 Istoricul actualei maladii :
n luna mai, pacientul face o infecie
respiratorie acut, pe care o trateaz de
sinestttor. Datorit persistenei simptomaticii
n pofida tratamentului efectuat, pacientul se
adreseaz pentru o consultaie la data de
03.06.14 ctre prof. Univ. Bodrug Nicolae,
unde n urma examinrii i-a fost stabilit
diagnosticul de Pneumonie comunitar pe
Stinga n baza datelor obiective :
 Acuze:
febr 37.5* C, tremor, transpiraii diurne de repaos i
efort mic, mai accentuate nocturn, palpitaii cardiace.
tuse permanent, uscat pe parcursul zilei i nopii,
accentuat de efort fizic.
dispneea inspiratorie, permanent (zilnic) n repaos,
agravat la efort fizic.
dureri n hemitoracele stng, la nivelul coastelor,
regiunea parasternal, permanent, intensitate medie,
cu iradiere subscapular pe dreapta.
slbiciune general, moleeal, fatigabilitate,
labilitate emoional, stare emoional depresiv.
 Examen obiectiv:
Starea general a pacientei: gravitate
medie.
Constiina: clar.
Poziia bolnavului: activ.
Tip constituional: hiperstenic.
Tegumentele i mucoasele vizibile: (buzele,
pavilionele urechilor, pomeii) de culoare
roie-cianotic, pielea este umed. Cavitatea
bucal limba saburat, cu depuneri
albicios- galbene.
 Examen obiectiv:
1. SISTEMUL RESPIRATOR:
Inspecia cutiei toracice: rmnerea n urm a
hemitoracelui sting n actul de respiraie.
Palpaia cutiei toracice cu aprecierea
freamtului vocal determina accentuarea
acestuia cimpul pulmonar superior, mediu pe
stnga.
Sunetul percutor submat cmpul pulmonar
superior, interscapular pe stnga.
Auscultativ: diminuarea murmurului vezicular,
raluri buloase mici, medii sonore la nivelul
cmpului pulmonar superior pe stnga.
 Examen obiectiv:
2. SISTEMUL CARDIOVASCULAR:
Palparea ocului apexian: situat n spaiul intercostal
V din stnga, cu 1 cm medial de linia medioclavicular
stnga cu o suprafa de 2,0 cm. nlimea, puterea i
rezistena snt n norm.
FCC-96/ min
Percuia
limita dreapta - n spaiul i/c IV din dreapta cu 1cm
lateral de marginea sternului;
limita stnga-n spaiul i/c V din stnga cu 0,5cm
medial de linia medioclavicular stng,
limita superioar la nivelul coastei III, pe linia
parasternal stnga.
 Examen obiectiv:
Auscultaia, zgomotele cardiace ritmice, n toate
focarele:
Mitral: zg. I este nemodificat
Tricuspidian: zg. I este nemodificat
Aortal: zg.II este nemodificat
Pulmonar: zg.II este nemodificat.
3. APARATUL DIGESTIV:
Acuze: nu prezint.
Inspecia: fr particulariti.
Palpare: muchi abdominali relaxai, fr tensionare,
nedureroas.
Percuia: sunet timpanic cu diferite nuane.
Ficatul: limitele inferioare sunt la nivelul rebordului
costal.
 Examen obiectiv:
4. APARATUL URINAR:
Acuze: nu prezint.
Inspecia: edemele faciale, gambiene absente.
Palparea bimanual a rinichilor- nu se
palpeaz. Palparea regiunii suprapubiene i
pe traiectul ureterelor nu prezint sensibilitate
dolor.
Percuia: simptomul de tapotament Giordano
negativ bilateral.
Probleme de diagnostic
diferential:
Diagnosticul pacientului este?
Pneumonie acut?
Tuberculoza pulmonar?
Proces neoplazic?
 Investigaiile paraclinice:
Analiza generala a sngelui:
04.06.14 Norma

Hemoglobina 157 120-140 g/l

Eritrocite 5.32 3.9-4.7*10/12 /L

Hematocrit 44.6 30.2-47.5 %

Trombocite 232 150-450*10/9 /L

Leucocite 10.22 4.0-9.0* 10/9/L

Segmentate 67.1 47-72* 10/9 /L

Eozinofile 2.2 0.5-5 *10/9 /L

Bazofile 0.2 0-1*10/9 / L

Limfocite 21.6 19-37 * 10/9/ L

Monocite 8.9 3-11* 10/9 /L

VSH 2 2-10 mm/h

 Investigaiile paraclinice:
Analiza sputei (3/4.06.14): culoare alb-surie,
consistena seroas, epiteliu 25-30 c/v,
macrofagi alveolari 3-4 c/v, leucocite 5-6 c/v,
BK- negativ.

Radiografia de ansamblu a cutiei toracice

(03.06.14) efectuat la CSF Galaxia, medic
Cepoida E.: Proces inflamator pulmonar n S
1-2 a plamnului stng. ICT=40.10. Aorta
obinuit.
 Tratament:
Pacientului I s-a indicat tratament nespecific
conform protocolului existent:
antibioticoterapia,
antimicotice,
reologice sanguine,
antiinflamatoare,
vitaminoterapia
timp de 10 zile.
 Rezultate:
Dinamica pozitiv a datelor obiective: se
atest o reducere semnificativ a procesului
inflamator pulmonar pe stnga la nivelul
regiunii afectate fapt exprimat prin:
reducerea datelor palpatorii, percutorii,
auscultative.
Dinamica pozitiv a procesului a fost
evident paraclinic, n datele hemogramei,
radiografiei toracice i tomografiei
computerizate, toate confirmnd resorbia
procesului inflamator.
 Investigaiile paraclinice:
Analiza general a sngelui:
04.06.14 17.06.14 18.08.14 Norma

Hemoglobina 157 155 159 120-140 g/l

Eritrocite 5.32 5.37 5,4 3.9-4.7*10/12

/L
Hematocrit 44.6 44.5 44,3 30.2-47.5 %

Trombocite 232 260 262 150-450*10/9

/L
Leucocite 10.22 10.4 8,53 4.0-9.0* 10/9/L

Segmentate 67.1 63.7 64.8 47-72* 10/9 /L

Eozinofile 2.2 2.4 1.3 0.5-5 *10/9 /L

Bazofile 0.2 0.2 0,2 0-1*10/9 / L

Limfocite 21.6 23.8 25,1 19-37 * 10/9/ L

Monocite 8.9 9.9 8,6 3-11* 10/9 /L

VSH 2 2 4 2-10 mm/h

 Investigaiile paraclinice:
Analiza biochimic a sngelui:
18.08.14 Norma
Proteina tot 62-80 g/L
Albumina 38-54 g/L
Ureea 2.1-7.1 mmol/L
Creatinina 44-88 mkmol/L
Bilirubina gen. 12,97 <17 mkmol/l
Biliubina libera 10,66 3.8- 5.8 mmol/L
Bilirubina legata 2.31 <3.4 mkmol/l
Glucoza 3.9-5.5 mmol/l
Proba cu timol 1,2 0-4 UI
ALAT 20,6 0-40 UI/l
ASAT 11,8 0-40 UI/l
Amilaza 38,3 <220UI/l
Lipaza 17,9 <115
FA <115 UI/L
GGTP 38,8 10-50 UI/L
Colesterol 3,2 <5.2 mmol/l
Trigliceride <1.7 mmol/l
BLP 36 35-55
Protrombina 86,4 70-130
Fibrinogen 1,2 2-4 g/l
INR 1.08 0.86-1.28
 Investigaiile paraclinice:
Analiza sputei(17.06.14): culoare alb-surie,
consistenta seroasa, epiteliu 25-30, macrofagi
alveolari 3-4, leucocite 5-6, BK- negativ.
Radiografia de ansamblu a cutiei toracice
(16.06.14) efectuat la CSF Galaxia, medic
Cepoida E.: In dianamica se determina o
evolutie favorabila cu rezolvare completa a
procesului inflamator pulmonar in S1-2 a
plaminului sting fapt ce pledeaza pentru o
pneumonie nespecifica.
 Investigaiile paraclinice:
Radiografia de ansamblu a cutiei
toracice(18.08.14) efectuat la CSF Galaxia,
medic Cepoida E.: In dianamic se determin
o evoluie favorabil a procesului inflamator
pulmonar n S1-2 a plamnului stng.
CT 64-slice a toracelui si mediastinului cu
contrast(17.06.14) efectuat la Centrul
Diagnostic German, semneaza Leonid Onea:
In secvenele CT- date pentru patologie
pulmonar i/sau mediastinal nu se
vizualizeaz.
 Consultaii:
Avnd n vedere faptul ca pacientul a
fcut parte din contaci, a fost
examinat n cadrul Comitetului de
Recrutare DOTS plus (18.06.14) care
a stabilit c la moment proces
tuberculos n plamini este exclus.
 Diagnostic:
Lund n consideraie:
anamneza, datele clinice la momentul mbolnvirii ,
datele de laborator (lipsa modificrilor specifice n
hemogram, analiza general a sputei cu celulele BK
negative, BAAR negative, GeneXPert- neg),
datele instrumentale:
rezultatele investigaiilor radiologice ale cutiei
toracice (datele radiografiei efectuate in dinamica
(16.04.14) care determina: evoluie favorabil i
rezolvare complet a procesului inflamator pulmonar
n S1-2 a plaminului stng fapt ce pledeaz pentru o
pneumonie nespecific),
 Diagnostic:
Datele Tomografiei Computerizate (17.06.14):
In secventele CT date pentru patologie
pulmonar i/sau mediastinal nu se
vizualizeaz, precum, i
Concluzia Comitetului de Recrutare DOTS plus
(18.06.14)
la moment proces tuberculos i neoplazic n plamni
este exclus, pacientului fiindu-i stabilit diagnosticul de
Pneumonie comunitar pe stnga n
lobul superior S1-S2, evoluie de
gravitate medie. Insuficiena respiratorie
gr 0-I.
 Bibliografie:
1. Anuarul statistic Sntatea public in Moldova, Centrul tiinifico-Practic Sntate
2. Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, et al. Community-acquired pneumonia in adults:
guidelines for management. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect
Dis.1998;26:811-838.
3. Centers for Diseases Control and Prevention. Death and percentage of total deaths
for the10 leading causes of death, by race: United States, 2000. National Vital Statistics
Report.2002;50:1-119.
4. Macfarlane J, Boswell T, Douglas G, et al. British Thoracic Society Guidelines for the
management of community acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Thorax.
2001;56 (suppl 4):1-63.
5. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, et al. Canadian guidelines for the initial
management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the
canadian infections diseases society and the canadian thoracic society. Clin Inf
Dis.2000;31:383-421.
6. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, et al. Update of practice guidelines for the
management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin
Infect Dis. 2003;37:1405-1433.
7. Protocolul clinic naional, martie 2014
8. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. ERS Tasc Force in collaboration with ESCMID:
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir
J.2005;26:1138-1180.