Sarcoidoza

Medic rezident, anul II

Gorodețchi Ina
Definiție

Sarcoidoza – patologie sistemică de geneză neclară, ce

afectează adulţii tineri şi de vârstă medie, de obicei se prezintă
cu adenopatie hilară bilaterală, infiltrate pulmonare, leziuni
oculare şi cutanate.
Organe ce mai pot fi implicate sunt: ficatul, splina, ganglionii
limfatici periferici, glandele salivare, inima, sistemul nervos si
stemul musculoscheletal etc.
Epidemiologie

• Sarcoidoza afectează preponderent adulţii > 40 ani,

cu incidenţa maximă între 20-29 ani ;
• Mai frecvent apare la F ;
• Prevalenţa globală a bolii variază între 0,03 şi 64 la 100 000
populaţie , în RM 40 la 100 000 populaţie ;
• Mortalitatea în sarcoidoză atinge 1-5% ;
Etiologia - 1
• Etiologie necunoscută
• Există cîteva teorii etiologice

Teoria Predispoziției genetice

Predispoziția genetică se bazează pe existența cazurilor

familiale sau apariția sarcoidozei la gemeni. Studiile serologice
au demonstrat prezența anumitor alele ale HLA de clasa I și II
localizate pe cromozomul 6 care pot predispune la sarcoidoză
Etiologia - 2

Teoria ocupațională
• Factorii de mediu și ocupaționali au fost incriminați datorită
similitudinii dintre sarcoidoză, granulomul cronic la beriliu
și alveolita alergică.
• Ocupația și mediul de viață al bolnavilor trebuie cunoscut.
Unele profesii ar fi asociate mai frecvent cu sarcoidoza:
lucrătorii din sistemul sanitar, fochiștii sau echipajele
avioanelor de transport.
Etiologie - 3

Teoria infecțioasă

Factorii infecțioși (în special infecția cu M. tuberculosis) au

fost și ei implicați în etiopatogenia sarcoidozei.
Patogenia

Terenul sarcoidotic – o anomalie imunologica determinată

genetic, care reactionează la contactul cu diverse antigene prin
dezvoltarea de procese granulomatoase.
Se suspicionează existența unui antigen necunoscut sau o
aberație imunologică ce activează mononuclearele –
hiperreactivitate a sistemului imun.
PatogeniaSarcoidozei
Macrofageactivate
LyTpulmonar
Agent etiologic(??)
GM-CSF, granulocyte-macrophage
colony-stimulating factor
IFN-γ,interferon-γ;
IGF-1, insulin-like growth factor-1
MCP-1, monocyte chemotactic p
rotein-1
MIG, monokine induced by IFN-γ
MIP-1, macrophage inflammatory
Secretie deIL-1 protein-1
PDGF, platelet-derived growth factor
TGF-β, transforming growth factor-β
Activarea LyT Transformarea macrofagelor in TNF-α, tumor necrosis factor-α.

celluleepiteloide
Secretie de IL-2
GRANULOM
Proliferarea Clonei LyTh 1 (C FIBROZA
D4,CD8)pulmonar, in detrime IL-1, IFN-γ  factori de crestere
ntul LyTperiferice pentru fibroblasti

Recrutarea, fixarea si proliferarea

fibroblastilor
Patogenie - concluzii

• Recunoașterea antigenului / activarea aberantă

• Prezentarea antigenului către Ly T
• Activarea Macrofagelor și LY cu secreție de mediatori chemotactici locali
• Acumularea de celule imunocompetente în zonele cu inflamație active - alveolită
• Diferențierea macrofagelor în celule epitelioide, aranjarea lor compactă - granulom
• Intervenția proceselor reparatorii - fibroză
• Evoluție spre vindecare sau perpetuarea procesului
Piesa de necropsie

Adenopatii hilare bilaterale

importante
Morfopatologia

• Leziunea fundamentală în sarcoidoză este granulomul epiteloid necazeificat

Celula epiteloidă are proprietăți minime fagocitare, în schimb este intens

producătoare de :
• Fosfataze alcaline
• Catepsină
• Colagenază
• Elastază
• Angiotensin Convertază
• Lysosym
Clasificarea
1. Clasificarea sarcoidozei după extindere
• Sarcoidoză pulmonară
• Sarcoidoză extrapulmonară
• Sarcoidoză mixtă

2. Clasificarea evolutivă a sarcoidozei

• Sarcoidoză acută (sindrom Löfgren-adenopatie hilară, eritem nodos şi artrite/artralgii )
• Sarcoidoză cronică

3. Clasificarea radiologică a sarcoidozei pulmonare (după Scadding)

• Stadiu radiologic 0 – radiografie toracică normală la un pacient cu sarcoidoză
extrapulmonară
• Stadiu radiologic I – adenopatie hilară bilaterală
• Stadiu radiologic II – adenopatie hilară bilaterală şi infiltrate pulmonare
• Stadiu radiologic III – infiltrate pulmonare fără adenopatie
• Stadiu radiologic IV – fibroză pulmonară
Sarcoidoza stadiul I
Sarcoidoza
stadiul II
Stadii ale sarcoidozei

A,Stage I adenopatii hilare

bilaterale.

B,Stage II pattern, infiltrate

reticulonodulare, adenopatii
hilare.

C,Stage III pattern, infiltrate

bilaterale, fara adenopatie.

D,Stage IV pattern, atracția

craniala a hilurilor prin leziuni
cu aspect fibrotic, modificari
chistice, infiltrate bilaterale
Manifestările clinice

• 50 % din pacienți sunt asimptomatici la depistare

• Cei simptomatici au simptome discrete, nespecifice
• 40% din pacienția simptomele sunt:
- Astenie, fatigabilitate
- Febră nespecifică
- Scădere ponderală
• Rar, în debut apare dispneea, insuficiența respiratorie și insuficiența
renală.
• Determinările sunt adesea extratoracice însă aproape
ÎNTOTDEAUNA toracice
Manifestările clinice - 2

Determinări extratoracice

•Localizări oculare
• 20-30% din cazuri, pot duce la cecitate
• Cea mai frecventă manifestare este uveita: lăcrimare, roșeață și fotofobie
• Poate evolua către glaucom, cataractă
•Manifestări neurologice
• Rare (5%)
• Caracter de urgență, tablou de meningoencefalită, neuropatie periferică
•Manifestări miocardice
• Cardiomiopatie specifică – cu aritmii, tulburăei de conducere asociate cu
hipercalcemie
• Cauză frecventă de deces a sarcoidozei
• Poate rezulta și din procesul de fibroză pulmonară ce se complică cu HTAP și
CPC
Manifestările clinice - 3

• Manifestări hepato-splenice
• Frecvente (50 - 60%)
• Fără manifestări clinice semnificative, depistate anatomopatologice
• Manifestări endocrinologice
• Relativ rare
• Apariția diabetului insipid arată o invadare a hipofizei anterioare
• Hipercalcemia este considerată o invazie a paratiroidelor
• Unii autori arată o inexplicabilă sensibilitate la vitamina D din care rezultă hipercalcemie
• Manifestări limfatice
• 15% din cazuri evoluează cu adenopatii nedureroase, mobile, cu ganglioni de până la 3-4
cm
• Mai frecvent în grupul scalenic drept, epitrohlear, pre/post auricular și axilar.
Eritem nodos

Sarcoidele maculo-papuloase
Diagnostic

- Radiografia toracică PA + o laterogramă

- Teste funcţionale respiratorii: spirometrie, bodypletismografie, DLCO
• Creșterea rigidității pulmonare cu afectarea volumelor pulmonare statice - ceea ce conduce diagnosticul c
ătre o determinare interstițială
• Sindrom obstructiv periferic datorat granuloamelor endobronșice
• Alterarea factorului de transfer prin membrana alveolo-capilară ( DlCO )
- Laborator: Hemoleucograma, calciemia/calciuria în 24 ore, ALT, AST, fosfataza
alcalină, sumarul urinei, ureea, creatinina, ECA
- ECG
- Examenul oftalmologic: fundoscopia, examenul în fantă
- Testul la tuberculină
Diagnostic - 2
- Sputa la BAAR
- Sputocultura la M. tuberculosis şi fungi
- Biopsie din surse extrapulmonare
- Bronhoscopie cu biopsie de mucoasă
- Biopsie transbronşică
- LBA pentru citologie şi CD4/CD8*
• Ly T crescute – până la 36 % (normal maxim 10%)
• Raportul CD4/CD8 ajunge la 10/1 (normal pana in 2/1) – în contrast cu creșterea CD8 în sângelel periferic
• Valori crescute ale CD4 – indicator predictor pozitiv al succesului corticoterapiei.
- Analiza piesei bioptice prin:microscopie simplă, microscopie cu colorare du
pă Ziehl-Nielsen, PCR la M. tuberculosis din piesa bioptică, cultura
piesei bioptice pentru BK şi fungi
!!! - Nu există vreun test înalt specific pentru
diagnosticul sarcoidozei. Sarcoidoza rămâne un
diagnostic de excludere.
- Pentru confirmarea morfologică a bolii cu sediu
pulmonar de elecţie este biopsia transbroşică. În
cazuri rare, la necesitate se va utiliza orice altă
metodă de biopsiere: VATS, mediastinoscopie,
toracotomie.
Diagnostic diferențial - 1
• Tuberculoza

• IDR +
• Tuse cu expectorație, transpirații nocturne
• Limfocitoză
• Bk + în spută sau LBA
• Histopatologic: granulom cazeificat, leziuni
tipice: foliculi cazeificati
Diagnostic diferențial - 2
• Limfomul Malign
• Alterarea stării generale, inapetență
• IDR –
• Anemie, formulă leucocitară modificată
nespecific
• Ex spută – negativ, LBA – normal
Diagnostic diferențial - 3
• Leucemie
• Astenie marcantă, inapentență, sângerări
• IDR –
• Hematologic: formulă leucocitară modificată
specific: creșterea leucocitelor, morfologie
modificată, etc
 Tratament
• Medicatie imunosupresoare
• Corticoterapie
• Prednisolon 30 – 40 mg/zi timp de 1-2 luni, ulterior 10-15 mg/zi timp de 6-8
luni
• In stadiul experimental: Corticoterapia inhalatorie (rezultate minime)

• O parte din sarcoidoze se vindecă spontan și nu recidivează

• 30% din sarcoidoze recidivează la 3-4 ani

• Alte medicații: pentoxifilină 1g/zi îndelungat pare că are rezultate bune

• Antimalarice (clorochina, hidroxiclorochina) sau citostatice (methrotexat)
par a avea rezultate similare corticoterapiei sistemice – rezervă la aceasta.