Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”,

Departamentul Medicină Internă,

Clinica Medicală Nr.6, Disciplina Boli Ocupaţionale.

Dificultăţile de diagnostic al pneumoniilor

comunitare (cazuri clinice).
Efectuat: Bodrug N., Barbă D., Luca E., Calancea V., Baraniuc L.,
Nicolau N., Coţaga I..
 Definiţie:
Pneumonii: grup de afecţiuni inflamatorii
acute ale parenchimului pulmonar de
origine infecţioasă variată (mai frecvent
bacteriană), caracterizate prin proces
inflamator exsudativ alveolar şi/sau
infiltrat inflamator interstiţial, care
realizează condensare pulmonară
(exprimată clinic şi radiologic) şi
manifestări de impregnare infecţioasă (7).
 Clasificare:
 Conform mediului in care a fost contractată maladia
(7) :
1. Pneumonie comunitară (extraspitalicească): pneumonii
contactate in afara spitalului (in comunitate, la domiciliu) de
catre o persoană imunocompetentă;
2. Pneumonie nosocomială (intraspitalicească): pneumonii
contractate in spital, după cel puţin 2 zile de la spitalizare:
• pneumonia nosocomială (propriu zisă) - pneumonia cu debut
la peste 48 ore de la internare in secţie, la pacienţii care nu au
fost intubaţi in momentul internării (cu condiţia că infecţia nu
a fost in perioada de incubare in momentul internării)
• pneumonia asociată ventilaţiei mecanice - pneumonia cu
debut la peste 48 ore de la intubaţia orotraheală, sau
pneumonia nosocomiala severă la pacienţii care au necesitat
intubaţie;
 Clasificare:
• pneumonia asociată ingrijirilor medicale specializate care
include pneumoniile la pacienţii internaţi de urgenţă in
staţionar pentru mai mult de 2 zile in ultimele 90 de zile;
pacienţii din centrele de ingrijire sau cu spitalizări
prelungite; pacienţii cu antibioticoterapie intravenoasă
recentă, chimioterapie sau ingrijiri ale plăgilor (in ultimele
30 zile pană la infecţia curentă); pacienţii hemodializaţi;
3. Pneumonie prin aspiraţie;
4.Pneumonie la persoanele cu imunitatea compromisă:
pneumonii contactate de persoane cu neutropenie, infectaţi
HIV/SIDA, persoane cu imunodeficit primar, pacienţi sub
tratament cu corticosteroizi in doze echivalente cu ≥ 20 mg
prednisolon/zi, cel puţin 2 săptămini pină la internare, sau in
orice alte doze, dar asociat cu imunosupresoare.
 Clasificare:
 Clasificarea clinico-evolutivă (7) :
• Pneumonii cu evoluţia uşoară (se caracterizează prin
semne de intoxicaţie uşoare sau lipsă, manifestările
insuficienţei respiratorii minime, semnele de
activitate a procesului inflamator slab pronunţate);
• Pneumonii de gravitate medie (se caracterizează
prin febră şi impregnare infecţioasă moderată,
manifestări moderate de insuficienţă respiratorie,
indeosebi la efort fizic, manifestări cardiovasculare ca
tahicardia şi hipotensiunea);
• Pneumonii severe (se caracterizează prin prezenţa a
cel puţin două din criteriile care indică spitalizarea in
Secţia Anestezie şi Terapie Intensivă.
 Clasificare:
 Clasificarea in baza principiului etiologic (7) :

1. Pneumonii bacteriene • Adenovirusuri;

• Streptococcus pneumoniae;
• Staphylococcus aureus;
• Streptococcus pyogenes şi alţi streptococi •
• Klebsiella pneumoniae (bacilul
Friedlander);
• Pseudomonas aeruginosa (bacilul
piocianic);
• Escherichia coli;
• Proteus spp.;
• Serratia spp.;
• Haemophylus influenzae;
• Bacteroides fragilis şi alţi germeni
anaerobi
2. Pneumonii virale
• Virusuri gripale şi paragripale;
• Virusul sinciţial respirator;
• Virusul citomegalic;
• Enterovirusuri;
• Virusuri herpetice;
Virusul Ebstein-Barr.
3. Pneumonii determinate de agenţi
atipici
• Chlamydophila pneumoniae;
• Mycoplasma pneumoniae;
• Legionella pneumophilla.
4. Pneumonii fungice
• Actinomyces israeli (actinomicoza);
• Coccidiomycosis (coccidiomicoza);
• Aspergillus fumigatus (aspergiloza);
• Histoplasma capsulatum (histoplasmoza);
• Candida albicans (candidoza);
• Pneumocystis jiroveci (carinii).
 Clasificare:
 Clasificarea clinico-morfologică a pneumoniilor(7) :
• Pneumonie lobară (sau franc lobară, pneumonie crupoasă,
pleuropneumonie): este o alveolită exsudativă fibrinoasă, care
realizează un condensat cu o evoluţie stadială. Este produsă de
pneumococ şi interesează unul sau mai mulţi lobi pulmonari, sau
mai multe segmente. Pleura este neapărat implicată in procesul
patologic. Radiologic apare ca o opacitate subcostală cu
localizare lobară sau segmentară net delimitată. In stadiile
incipiente opacitatea este difuză, fără delimitare scizurală sau
segmentară. In evoluţie opacitatea devine mai puţin omogenă, se
destramă in fragmente separate, care pot forma false imagini
cavitare.
• Bronhopneumonie: constă din mai multe focare de alveolită in
diverse stadii de evoluţie, situate in jurul unei bronhii mici, care
poate avea un conţinut purulent.
 Clasificare:
In centrul focarelor de bronhopneumonie pot exista sectoare
necrotice abcedate. Radiologic se prezintă prin multiple
opacităţi diseminate in cimpurile pulmonare, diferite ca
mărime, formă şi intensitate a imaginii, cu contur difuz,
neomogen, răspindite şi variabile intr-un timp scurt. Poate fi
produsă de oricare dintre germeni.
• Pneumonie interstiţială: se caracterizează prin afectarea
interstiţiului pulmonar cu interesarea slabă a alveolelor.
Radiologic se traduce prin accentuarea uni- sau bilaterală a
desenului hilar, cordoane opace de la hil spre periferie
(infiltraţie perilobulară). Eventualele opacităţi difuze sau
nodulare se explică prin atelectazie sau alveolită
exsudativă. Este produsă mai des de agenţii atipici.
 Informaţia epidemiologică
• In lume incidenţa pneumoniilor la adulţi variază
intre 5-12 cazuri la 1000 populaţie, cu o creştere la
persoanele de virste extreme, la taraţi. Astfel, la
virstnici PC este inregistrată in 25–40 cazuri la 1000
populaţie (2, 4, 5).
• In Moldova ultimii 10 ani incidenţa pneumoniilor
variază mult (cu o tendinţă spre majorare) de la
19177 pină la 23 022 cazuri cu indicele morbidităţii -
de la 4 pină la 5,9 la 1000 populaţie (1).
• Pină in prezent pneumoniile sunt o sursă majoră de
mortalitate: la adulţi pneumoniile sunt cauza
principală de mortalitate prin boli infecţioase şi
ocupă locul 6 printre cauzele generale de deces (3).
 Informaţia epidemiologică
• Indicele letalităţii prin PC la pacienţii spitalizaţi variază
mult (de la 1% pină la 30%), fiind in medie 14%, dar
creşte pină la 50% la bolnavii cu pneumonii severe, care
necesită tratament in serviciul de terapie intensivă (2, 3).
• In pofida progreselor inregistrate in diagnosticarea
pneumoniilor şi implimentarea antibioticelor noi, cu o
eficienţă sporită, pe parcursul ultimelor decenii indicii
mortalităţii nu se micşorează, fapt care nu şi-a găsit
explicaţia (4).
• La etapa actuală se observă creşterea ponderii formelor
grave, formelor oligosimptomatice, a cazurilor cu
evoluţie trenantă, cu resorbţie incompletă a infiltratelor,
cu evoluţie in pneumofibroză severă (4, 6, 8).
 Tablou clinic:
• Debutul bolii acut sau insidios;
• SIMPTOMELE PNEUMONIEI COMUNITARE: febră,
tuse, expectoraţii mucopurulente, dispnee şi/sau dureri in cutia
toracică şi simptome de impregnare infecţioasă - astenie
nemotivată, fatigabilitate, transpiraţii nocturne;
• MANIFESTĂRILE NEUROLOGICE SAU
GASTROINTESTINALE, astenia pot fi unicele simptome la
pacienţii taraţi, de virstă inaintată;
• Evidenţierea FACTORILOR DE RISC pentru contractarea
pneumoniei:
 fumatul, consumul excesiv de alcool, frigul (suprarăcirea),
virozele respiratorii;
 comorbidităţile (BPCO şi alte boli pulmonare cronice, DZ,
ICC, boli renale cronice şi IRC, neoplazii, etilism cronic, boli
hepatice cronice, narcomanie, BCV, deficit ponderal);
 stările de imunitate compromisă;
 Examen obiectiv:
• Starea generală a pacientului:
gravitate medie, grava.
• Constiinţa: clară/confuza.
• Poziţia bolnavului: activă.
• Tegumentele şi mucoasele vizibile:
(buzele, pavilionele urechilor, pomeţii)
de culoare cianotica, pielea este
umedă. Cavitatea bucală – limba
saburată, cu depuneri albicios-
galbene.
Semnul Tipic
Inspectia Nasul: aripile nasului participă
la respiraţie.
Cutia toracică: Forma cutiei
toracice este simetrică. Fosele
supra- şi infraclaviculare sînt
păstrate/bombate. Hemitoracele
afectat rămîne în urmă în actul
de respiraţie.
Sunetul percutor Submat, mat fix local
Zgomotele respiratorii Suflu tubar
Ralurile Raluri buloase mici
sonore, crepitaţie
Modificările Bronhofonie, pectorilocvie Asimetrie uşoară, neuniformitate locală
transmiterii vocii afonă, freamăt vocal accentuat
Semnul detectat in pneumoniile cu
evoluţie mai uşoară, cu intindere
mică
Nasul: aripile nasului participă la
respiraţie.
Cutia toracică: Forma cutiei toracice
este simetrică.
Asimetric, cu nuanţă inegală de cutie,
lărgire unilaterală a submatităţii
parahilare
Diminuare locală a inspirului, inăsprirea
expirului pe aceeaşi arie
Stabile sau cu recurenţă după tuse,
umede sau fine uscate, crepitaţie fină
(nesonoră); toate pe o arie limitată
 Investigaţii paraclinice:
• Hemoleucograma: leucocitoza, leucopenie, accelerarea VSH,
anemie.
 numărul leucocitelor şi formula leucocitară nu permite să
numim cu certitudine agentul patogen al Pneumoniei
comunitare;
 leucocitoza peste 15x10*9/l mai des sugerează etiologia
bacteriană a PC, deşi nivelul mai mic al leucocitelor serice nu o
exclude;
 leucopenia, sub 4x109/l sau leucocitoza peste 25x109/l indică
un prognostic nefavorabil.
• Saturaţia cu oxigen a singelui periferic (SaO2) prin
pulsoximetrie trebuie monitorizată la toţi pacienţii cu
Pneumonie comunitare.
• Evaluarea globală a schimbului gazos este necesară la pacienţi
cu semne de insuficienţă respiratorie, la cei cu SaO2 sub 90%.
Hipoxemia (cu PaO2 sub 60 mm Hg) este un factor de
prognostic nefavorabil şi un criteriu de spitalizare in Secţia
 Investigaţii paraclinice:
• Examenul ecografic al cavităţii pleurale este sensibil in
depistarea epanşamentului pleural mic (cantitatea minimă de
aproximativ 20 ml) şi in aprecierea cantităţii de lichid.
• Hemoculturile şi culturile din lichidul pleural au o valoare
diagnostică mai mare faţă de sputocultură, insă rezultatele
sunt pozitive doar la 30% pacienţi cu PC, cu condiţia
recoltării probelor anterior primelor doze de antibiotice.
• Agentul etiologic va fi considerat:
 definitiv, in cazul izolării din medii necontaminate la normal
(hemocultură, insăminţarea lichidului pleural), la pacienţii la
care se va documenta majorarea de 4 ori a titrului de anticorpi
in seruri perechi;
 foarte probabil in cazul probelor valide de spută cu rezultate
pozitive ale sputoculturii; documentarea titrului crescut al
IgM către agenţii atipici.
 Investigaţii paraclinice:
• Examenul radiologic:
 confirmă prezenţa pneumoniei (permite vizualizarea
infiltraţiei pneumonice), stabileşte localizarea,
extinderea şi posibila formă clinicomorfologică a
pneumoniei;
 permite evaluarea in dinamică a procesului patologic,
rezoluţia sau progresarea infiltraţiei;
 confirmă complicaţiile: colecţia lichidiană pleurală,
distrucţia pulmonară.
• Tomografia computerizată este de un real folos pentru
depistarea complicaţiilor, evidenţierea eventualei
necrotizări, pentru diferenţierea naturii infiltraţiei
pulmonare: indurarea pneumonică cu bronhogramă
aerică sau condensarea pulmonară secundar obstrucţiei
bronhiei centrale.
 Diagnosticul diferenţial:
Diagnosticul diferenţial al pneumoniei comunitare
cu maladiile insoţite de sindromul de condensare
pulmonară şi opacitate la examenul radiologic
• Cancerul bronhopulmonar şi alte tumori pulmonare
(inclusiv tumori benigne, metastaze pulmonare,
limfoame).
• Tuberculoza pulmonară.
• Colecţiile pleurale lichidiene.
• Edemul pulmonar.
• Pneumopatiile interstiţiale.
• Trombembolismul pulmonar şi infarctul pulmonar.
• Atelectazia.
 Tratament:
Stabilirea regimului terapeutic antimicrobian empiric se bazează pe:
• locul de contractare a pneumoniei;
• factorii de teren ai gazdei: virsta şi comorbidităţile;
• gravitatea bolii.
Selectarea antibioterapiei empirice
• La pacienţii cu pneumonie comunitară uşoară
 iniţiaţi antibioterapia cu antibiotice perorale;
 ca preparate de linia I se recomandă a fi utilizate macrolidicele sau
amoxicilina;
 preparate de alternativă vor fi AMO/AC, cefuroxim axetil.
• La pacienţii cu pneumonie comunitară de gravitate medie
 antibioticul se indică din start in forma parenterală;
 după 3-4 zile de tratament, după stabilizarea stării pacientului şi in
lipsa tulburărilor de absorbţie gastrointestinală este posibilă trecerea
la aplicarea enterală (tratamentul in trepte);
 Tratament:
 ca preparate de linia I se recomandă un betalactam (AMO/AC sau
CS II-III) in asociere cu un macrolid;
 preparate de alternativă vor fi CS III asociate cu macrolid sau
fluorochinolone din primele generaţii (ciprofloxacina, ofloxacina);
fluorochinolonele respiratorii (levofloxacina, moxifloxacina).
• La pacienţii cu pneumonie comunitară severă
 antibioticul se indică din start in forma parenterală;
 după 3-4 zile de tratament, după stabilizarea stării pacientului şi in
lipsa tulburărilor de absorbţie gastrointestinală este posibilă
trecerea la aplicarea enterală (tratamentul in trepte);
 medicamentele de elecţie vor fi CS III–IV (cefotaxim, ceftriaxon,
cefepim, etc) combinate cu macrolidice (eritromicina,
claritromicina, spiramicina) sau fluorochinolone din primele
generaţii (ciprofloxacina, ofloxacina) administrate parenteral;
 medicamente de alternativă sunt fluorochinolonele respiratorii
(levofloxacina, moxifloxacina) parenterale combinate cu CS III–
IV; carbapenemii in asociere cu macrolidice.
 Tratament:
Grupul Agenţii cauzali Antibacteriene de Antibacteriene de
mai frecvenţi elecţie alternativă
Pneumonie S.pneumoniae per os per os
comunitară uşoară M.pneumoniae Macrolidice, sau AMO/AC, sau
C.pneumoniae Amoxicilina CS II (cefuroxim
H.influenzae axetil)
Pneumonie S.pneumoniae AMO/AC (i/v) asociat i/v
comunitară de C.pneumoniae cu CS III + macrolid, sau
gravitate H.influenzae macrolidic (i/v, per os) CS III +
medie BGN sau fluorochinolon
CS II-III (i/v) asociat (ciprofloxacina,
cu ofloxacina), sau
macrolidic (i/v, per os) Fluorochinolone
respiratorii
Pneumonie S.pneumoniae i/v i/v
comunitară severă Legionella spp. CS III + macrolid; CS III-IV +
S.aureus sau fluorochinolone
BGN CS III + respiratorii, sau
fluorochinolon Carbapenem asociat
(ciprofloxacina, cu
ofloxacina) macrolidic
 Tratament:
Criteriile eficacităţii antibioterapiei: Cauzele ineficacităţii
• Temperatura corpului < 37,5o C antibioterapiei:
• Lipsa sindromului de impregnare • Dozaj şi administrare incorectă.
infecţioasă • Antibiorezistenţa microbiană.
• Lipsa insuficienţei respiratorii • Obstrucţie locală a bronhiei de
(frecvenţa respiraţiei sub 20 pe drenaj (cancer, strictură
minut) inflamatorie, adenom, dop de
• Lipsa sputei mucopurulente secret mucopurulent).
• Normalizarea sau dinamica pozitivă • Bronşiectazii.
a formulei leucocitare • Fibroză chistică.
• Lipsa dinamicii negative radiologic • Abcedare.
• Aspiraţie recidivantă (cancer
esofagian, achalazie a esofagului).
• Activare a infecţiei tuberculoase.
 Tratament:
Tratamentul simptomatic al pacientului cu PC:
1. Tratamentul nemedicamentos:
• Regimul la pat se va respecta pentru toată perioada febrilă. Se va
incuraja schimbarea frecventă a poziţiei corpului (intoarcerea de
pe o parte pe cealaltă, semişezind) pentru a facilita respiraţia şi
expectorarea sputei
• Consumarea fluidelor este orientată spre corecţia stării de
dehidratare şi menţinerea unui debit urinar adecvat (peste 1,5 l/24
ore)
• Regimul alimentar restrins al primelor 1-2 zile din pneumonie
(sucuri, compoturi, ceaiuri, fructe) treptat se extinde pe contul
alimentelor cu conţinut bogat de vitamine, uşor asimilabile şi cu
potenţial alergizant redus, limitind condimentele şi produsele
iritante
• Băuturile alcoolice şi fumatul sunt categoric interzise
 Tratament:
Tratamentul simptomatic al pacientului cu PC:
2. Tratamentul medicamentos:
• Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt indicate in cazurile asociate
de junghi toracic, de hiperpirexie.
• Mucoliticele şi bronhodilatatoarele se vor indica pentru a asigura
permeabilitatea căilor respiratorii.
• Antitusivele se administrează doar in cazurile cu tuse frecventă,
extenuantă (mai ales in orele nocturne).
• Oxigenoterapia este indicată in cazurile cu insuficienţă
respiratorie; numai in cazuri excepţionale apare necesitatea
intubării traheale cu ventilaţie asistată.
• In şocul infecţios-toxic se fac infuzii cu soluţii macromoleculare şi
dopamină; cazurile cu anemie severă vor necesita hemotransfuzii.
• In pneumonia stafilococică se recomandă imunoglobuline
antistafilococice sau ser hiperimun.
 Caz Clinic Razmerita

• Femeie,
• 63 ani,
• Loc de trai: Straseni, Capriana.
 Acuze:
 febră 37.5* C, tremor, transpiraţii diurne de repaos
şi efort mic, mai accentuate nocturn, palpitaţii
cardiace.
 tuse permanentă, productivă pe parcursul zilei şi
nopţii, accentuată de efort fizic, cu expectoraţie
purulentă, cantitativ de aproximativ 40-60 ml.
 dispneea inspiratorie, permanentă (zilnică) în
repaos, agravată la efort fizic.
 dureri în hemitoracele sting, la nivelul coastelor V,
VI, regiunea parasternală, permanentă, intensitate
medie, cu iradiere subscapular pe stinga.
 slăbiciune generală, moleşeală, fatigabilitate,
labilitate emoţională, stare emoţională depresivă.
 Istoricul maladiei:
• Pacienta s-a îmbolnăvit la data de 15 ianuarie
2014, cu apariţia acuzelor sus numite, cu
accentuare ca intensitate a acestora la trecerea
timpului.
• A efectuat tratament de sine stătător cu preparate
antiinflamatoare, vitamine timp de 1 saptamînă
fără efect.
• În legătură cu lipsa efectului tratamentului
medicamentos efectuat se adresează la inceputul
lunii februarie pentru tratament medicamentos
specializat.
 Examen obiectiv:
• Starea generală a pacientei: gravitate
medie.
• Constiinţa: clară.
• Poziţia bolnavului: activă.
• Tip constituţional: hiperstenic.

• Tegumentele şi mucoasele vizibile: (buzele,

pavilionele urechilor, pomeţii) de culoare
pala, pielea este umedă. Cavitatea bucală –
limba saburată, cu depuneri albicios-
galbene.
 Examen obiectiv:
1. SISTEMUL RESPIRATOR:
• Inspecţia cutiei toracice: rămînerea în urmă a
hemitoracelui sting în actul de respiraţie.
• Palpaţia cutiei toracice cu aprecierea
freamătului vocal determina accentuarea
acestuia interscapular pe stinga.
• Sunetul percutor submat interscapular pe
stinga.
• Auscultativ: diminuarea murmurului vezicular,
raluri buloase mici sonore la nivelul regiunii
interscapular pe stinga.
 Examen obiectiv:
2. SISTEMUL CARDIOVASCULAR:
 Palparea şocului apexian: situat în spaţiul intercostal
V din stînga, cu 1 cm medial de linia medioclaviculară
stînga cu o suprafaţă de 2,0 cm. Înălţimea, puterea şi
rezistenţa sînt în normă.
 FCC-110/ min
 Percuţia
• limita dreapta - în spaţiul i/c IV din dreapta cu 1cm
lateral de marginea sternului;
• limita stînga-în spaţiul i/c V din stînga cu 0,5cm
medial de linia medioclaviculară stîngă,
• limita superioară – la nivelul coastei III, pe linia
parasternală stînga.
 Examen obiectiv:
 Auscultaţia, zgomotele cardiace ritmice, în toate
focarele:
• Mitral: zg. I este nemodificat
• Tricuspidian: zg. I este nemodificat
• Aortal: zg.II este nemodificat
• Pulmonar: zg.II este accentuat.
3. APARATUL DIGESTIV:
• Acuze: nu prezintă.
• Inspecţia: fără particularităţi.
• Palpare: muşchi abdominali relaxaţi, fără tensionare,
nedureroasă.
• Percuţia: sunet timpanic cu diferite nuanţe.
• Ficatul: limitele inferioare sunt la nivelul rebordului
costal.
 Examen obiectiv:
4. APARATUL URINAR:
• Acuze: nu prezintă.
• Inspecţia: edemele faciale, gambiene absente.
• Palparea bimanuală a rinichilor- nu se
palpează. Palparea regiunii suprapubiene şi
pe traiectul ureterelor nu prezintă sensibilitate
doloră.
• Percuţia: simptomul de tapotament Giordano
negativ bilateral.
 Hemograma
  08.10.13 01.02.14 08.05.14 07.07.14 09.07.14 Norma

Hemoglobina 140 130 133 126 121 120-140 g/l

Eritrocite 4.71 4.40 4.44 4.22 4.52 3.9-

4.7*10/12 /L
Hematocrit 41.5 38.9 39.1 37.5 35.7 30.2-47.5 %

Trombocite 264 245 260 277 286 150-

450*10/9 /L

Leucocite 7.21 6.53 7.90 11.63 7.06 4.0-9.0*

10/9/L
Segmentate 42.8 49.5 54.4 53.2 61.8 47-72* 10/9 /L

Eozinofile 6.5 4.4 3.9 1.5 2.6 0.5-5 *10/9 /L

Bazofile 0.1 0.3 0.1 0.1 0.2 0-1*10/9 / L

Limfocite 44.4 40.7 36.3 37.2 33.1 19-37 * 10/9/

L
Monocite 6.2 5.1 5.3 8.0 5.4 3-11* 10/9 /L

VSH 9 10 12 12 11 2-15 mm/h

 Analiza sputei:
3/4/5.02. 3/4/5.03. 7/8/9.04. 7/8/9.05. 2/3/4.06. 1/2/3.07. 4/5/6.08.
14 14 14 14 14 14 14

Culoare Sura Sura Alba-surie Sura Alba-surie Alba-surie Sura

Caracter Muco- Mucoasa Mucoasa Mucoasa Mucoasa Mucoasa Mucoasa

purulenta

Leucocite 10-15 5-7 10 6-8 10 5-6 3-4

Epiteliu 0 2-3 1-3 2-4 0 2-3 0

Macrofagi 0 1 0 0 1 0 0
alveolari

Eozinofile 0 0 0 0 0 0 0

Bacilul Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs

Koch

Microbiol Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs

ogic
 Radiografia cutiei toracice:
• Radiografia cutiei toracice(31.01.14), medic
radiolog- O. Sendrea : Cutia toracica normostenica.
Grilajul costal cu aspect normal. Pe stinga parahilar
in cimpul pulmonar mediu se atesta o opacitate
nodulara densa cu diametrul 1.7 cm, cu conturul
sters. Desenul pulmonar reticular difuz, accentuat
bazal pe stinga, cu conturul sters. Hilii sunt
hiperdensi, cu conturul sters. Sinusurile costofrenice
sunt transparente, sinusul anterior pe stinga-
opacifiat. Cupolele diafragmului cu conturul net.
Cordul de configuratie aortica, aorta- alungita.
• CONCLUZIE: Congestie venoasa moderata. Cr
periferic al plaminului sting?
 Radiografia cutiei toracice:
• Radiografia cutiei toracice(03.02.14), medic
radiolog- E. Cepoida: Probele de respiraţie
pledează pentru un proces neoplazic pulmonar în
plamânul stîng.
• Radiografia cutiei toracice(08.05.14), medic
radiolog- E. Cepoida : Aspectul radiologic cardio-
pulmonar ramîine staţionar. Opacitatea pulmonară
de aceleaşi dimensiuni.
• Radiografia de ansamblu a cutiei toracice
(09.07.14), medic radiolog- E. Cepoida : Aspectul
radiologic cardiopulmonar ramîine staţionar - fără o
dinamică semnificativă.
 Arhiva radiologica
• Radiografia cutiei toracice (07.10.13), medic radiolog-
O. Sendrea: Cutia toracica normostenică. Grilajul costal
cu aspect normal. Desenul pulmonar cu aspect reticular,
accentuat bazal bilateral, cu conturul şters, cu infiltraţie
perivasculară bazal bilateral. Parahilar pe stînga se atestă
o opacitate infiltrativă, cu conturul şters. Hilii sunt
hiperdenşi, cu conturul şters. Sinusurile costofrenice sunt
transparente, sinusul anterior pe stînga- opacifiat.
Cupolele diafragmului cu conturul net. Cordul de
configuraţie aortică, aorta- alungită. Spondiloza
deformantă toracală, grad III.
CONCLUZIE: Congestie venoasă moderată.
Pneumonie de stază bilateral. Hidrotorace pe stînga.
Formaţiune de volum pe stînga?
 Arhiva radiologica
• Radiografia cutiei toracice(08.10.13), medic
radiolog- E. Cepoida: Scolioza toraco-lombară.
Osteocondroza, spondiloza şi spondilopatie
hormonală dorsală. Bronşita cronică distructivă.
Pneumonie nodulară lentă în S6 a plamânului stîng
cu reacţia pleurei parasternale şi diafragmatice.
ICT= 51.09. Aortoscleroza cu calcificari laminare în
proiecţia butonului aortic. Lipom în mediastinul
anterior drept (5x6 cm). Deviaţie de sept nazal spre
dreapta, rinita, pansinusopatie rinopatică (sinusul
frontal drept nu este dezvoltat). Monitorizare dupa o
cura de tratament nespecific.
Tomografia computerizata a cutiei
toracice:
• (06.02.2014)(IMSP Centrul Republican de Diagnosticare
Medicala, medic Balabchina): Pe seria de secţiuni
tomografice efectuate prin cutia toracică prin metoda de
rezoluţie înaltă: Cîmpurile pulmonare pe dreapta sunt
transparente. In S6 al plaminului sting, se determină
focar infiltrativ peribronşic rotund, cu contur imprecis,
boselat, cu structura alveolară- neomogenă de
dimensiuni 27 X 30 mm, cu atracţia pleurei spre
infiltraţie. Hilii – structurati. Cord- nu este mărit în
dimensiuni. Sinusurile costo-diafragmale libere.
Hiperplazia nodulilor limfatici hilari nu se determină.
Semne osteodistructive nu se determină.
CONCLUZIE: CT-tablou- focar infiltrativ rotund
S6 al plămînului stîng (Cancer Bronşioalveolar?).
 Tomografia computerizata a cutiei
toracice:
• (05.04.2014)(Centrul De Diagnostic German, medic:
Iuvenalii Cosulinschii): Desenul pulmonar este accentuat. In
S VI a pulmonului sting, determinam focar patologic
preponderant “sticlă mată” de dimensiuni 30 X 27 mm, cu
semne de afectare a pleurei interlobare. Bilateral
determinăm multiple calcinate pina la 3-4 mm. Mediastinul
este centrat median de dimensiuni normale, fără semne
evidente de formaţiuni de volum. Regiunile hilare bilateral şi
bronhiile principale fără patologii. Pereţii bronhiilor sunt
îngroşaţi.
CONCLUZIE: Date tomografice pentru focar patologic
la nivelul S VI a pulmonului sting. Comparativ cu
examinarea din 6.02.2014 (imaginile pe cliseu) fara
dinamica. Calcinate bilateral mai mult caracteristice
pentru sechele postinfectioase. Bronsita cronica.
 Tomografia computerizata a cutiei
toracice cu contrast:
• (05.07.2014)(Centrul De Diagnostic German, medic: Iuvenalii
Cosulinschii): Desenul pulmonar este accentuat din contul
componentul vascular, forma arterelor pulmonare”S”. In S VI a
pulmonului sting determinam focar patologic preponderent de
tip “sticla mata” de dimensiuni 29X26 mm (dimensiuni
precedente 30X27 mm, forma aceiasi) cu efect de retractie a
pleurei interlobare. Bilateral determinam multiple calcinate
pina la 3-4 mm. Mediastinul este centrat median de dimensiuni
normale, fara semne evidente de formatiuni de volum. Regiunile
hilare bilateral si bronhiile principale fara patologii. Peretii
bronhiilor sunt ingrosati. Inima situata ortotopic cu
configuratie normala.vasele majore intratoracice si supraortice
sunt normale. Grilajul costal este intact.
CONCLUZIE: Date tomografice pentru focar patologic la
nivelul SVI a pulmonului stîng. Comparativ cu examinarea din
05.04.14 fără dinamică (Neo?). Calcinate bilateral mai mult
caracteristice pentru sechele postinfecţioase. Bronşita cronică.
 Fibrobronhoscopia:
• (12.02.2014): medic- Levcenco, CONCLUZIE:
Endobronşita catarală difuză, bilaterală (gr. II).
Dischinezia părţii membranoase a traheii şi
bronhiilor principale (gr. II-III).
• Investigaţia citologică a materialului raclat-biopsie:
Complexe de celule epiteliale glandular tip bronşic cu
semne de hiperplazie. Leucocite şi macrofage în
cantitate neînsemnată. Celule BK- absente.
• Investigaţia patohistologică a materialului biopsie
transbronşică: Ţesut pulmonar fără elemente de
patologie.
• Examenul microbiologic al lichidul de lavaj
bronhoalveolar (14.02.2014): BAAR negativ.
 Diagnostic diferential:
• Bronhopneumonie a plamânului
stîng?
• Lipom în mediastinul anterior?
• Proces neoplazic periferic al
plamânului stîng?
• Tuberculom?
 Diagnosticul diferenţial
Pneumonie Lipom în mediastinul Proces neoplazic (Cr Tuberculom
comunitară anterior bronhioalveolar)

Virsta şi Diversa Preponderent 50-59 Preponderent bărbaţi  femei = bărbaţi;

sexul ani. după 40 ani  preponderent pină
la 40 ani.

Debutul  Acut.  latent.  latent.  latent.

bolii  Precedează
bronşita, amigdalita.

Acuze  Temperatura  Sindrom compresiv Neoplasm  uneori simptome de

febrilă, de tip continuu. mediastinal: intrapulmonar: intoxicaţie.
 Tuse: pronunţată • compresia traheeii  fără acuze. Temperatura:
cu expectoraţii • compresia bronsiilor Neoplasm  Subfebrilă/febrilă
sero- purulente. mari intrabronşial: in orele serii.
 Dispnee şi/sau • compresia esofagului,  tuse;  Diferenţa intre
dureri in cutia toracică •deplasarea si  Hemoptizie seara şi dimineaţă > de
şi simptome de compresia arterelor  Dispnee 1. C
impregnare infecţioasă mari inspiratorie. Tusea: neinsemnată cu
 Astenie •  compresiile venoase:, expectoraţii mici.
nemotivată, cardiace
fatigabilitate •compresia canalului
toracic:
•tulburari neurologice
 Pneumonie Lipom în Proces neoplazic (Cr Tuberculom
comunitară mediastinul anterior bronhioalveolar)

Contact cu Absent Absent Absent Prezent

pacientii bolnavi
de tbc.

Starea generala  Gravă  Diversa, in  Diversa, in  Frecvent

dependenta de gradul dependenta de gradul satisfăcătoare
de progresare a de progresare a
maladiei. maladiei.

Datele  Reducerea  Absente  Neinsemnate,  Neinsemnate,

auscultative Murmurului vezicular, adesea lipsesc. adesea lipsesc.
 Raluri multiple
umede, crepiatii
alveolare.

Localizarea  Segmentele  Mediastinul  Localizare  Segmentele

procesului bazale, frecvent anterior centrala si/sau apicale, anterioare.
Bilateral. periferica
 Pneumonie Lipom în Proces neoplazic Tuberculom
comunitară mediastinul (Cr
anterior bronhioalveolar)

Herpes labial şi nazal + - - -

Sputa  Cantitati mici/  Cantitati mici  Cantităţi mici  Cantităţi mici;

medii, cantitate  Absenta fără elemente  BK+ in faza
mare leucocite, patologice. distructivă.
epiteliu.
 BK neg.
Hemograma şi VSH  Leucocitoză  Norma. Neoplasm In acutizare:
pronunţată cu  Markeri intrapulmonar: • Leucocitoză
deviere spre stinga. tumorali  normală. moderată cu deviere
 VSH accelerată. serologici: alfa- Neoplasm spre stinga.
fetoproteina, intrabronşic: • Limfocitopenie.
antigenul carcino-  VSH accelerată. • VSH puţin
embrionar, beta-  Anemie. accelerată.
gonadotropina
corionica, hormonul
paratiroidian,
fosfataza alcalina.
Proteinele serice  Normă  Normă  Normă  Micşorarea
neinsemnată a
nivelului
albuminelor;
 Creşterea
nivelului a-2 şi
globulinelor.
 Pneumonie comunitară Lipom în Proces neoplazic (Cr Tuberculom
mediastinul bronhioalveolar)
anterior
Imaginea  Condensare Opacitatea  Opacitate rotundă  Opacitate rotundă
radiologică si pulmonară„lobară”: mediastinala neomogenă cu cu contur bine
localizarea opacitate omogenă, cu deformata cu contur net şi delimitat, de obicei cu
procesului distribuţie non-segmentară, spect simetric si incluziuni de calciu in incluziuni de
cu margine relativ asimetric, ariile periferice calcinate.
imprecisă, cu bronhogramă opacitati (neoplasm  Sechele in restul
aerică; omogene bine intrapulmonar) şi cimpului pulmonar
 Condensare delimitate, mediale (neoplasm postinfectioase sub
pulmonară cu distribuţie intensitate intrabronşial). forma de calcinate.
segmentara,care corespund mediastinala si
e tipului radiologic submediastinala.
de bronhopneumonie: opac
itate cu distribuţie
neomogenă, situată în unul
sau mai multe segmente
pulmonare, fără
bronhogramă aerică;
 Infiltrat
interstiţial: opacităţi
reticulare sau
reticulonodulare localizate
într-un anumit lob sau
difuze bilaterale.
 Pneumonie comunitară Lipom în Proces neoplazic (Cr Tuberculom
mediastinul bronhioalveolar)
anterior

Testul  Negativ  Negativ  Negativ  Pozitiv, adesea

tuberculinic reacţii hiperergice.

Raspuns la Dinamica maladiei Ineficient sau Ineficient sau Ineficient sau

tratament pozitivă. dinamica dinamica dinamica
nespecific negativă a negativă a maladiei. negativă a maladiei.
maladiei.

Evoluţia maladiei  Resorbţie lentă  Lenta  Status idem;  Micşorarea lentă

 Creştere lentă. a dimensiunilor;
 Status idem;
 Distrucţie.
 Diagnostic clinic definitiv:

Bronhopneumonie parahilara pe
stinga, evoluţie gravitate medie.
Insuficienţa respiratorie gr 0-I. Lipom
medistinal anterior.
 Caz Clinic

• Bărbat.
• Vîrsta:24 ani.
• Loc de trai Rezina, localitatea
Saharna.
 Istoricul actualei maladii:
• Pacientul face parte din „grupul de contacţi” ca urmare
a depistării unui caz de tuberculoza în ianuarie anul
curent, în colectivul în care activează.
• Pacientul, a fost examinat în cabinetul ftiziologic
raional unde:
 Radiografia de ansamblu a Cutiei Toracice era fără
particularităţi,
 Sputa la BAAR şi GeneXPert a fost negativă (ceea ce
denota absenta celulelor BK),
 însa a fost determinată pozitivitatea culturii (++)
N.302 (fără a fi prezentat actul în original pacientului),
cu rezistenţa la Rifampicină şi Etambutol la data de
9.01.14.
 Istoricul actualei maladii :
• In luna ianuarie pacientul nu prezintă careva
acuze.
• Analiza generală a sputei repetată atît în cadrul
Institutului de Ftiziopneumologie cît şi în
cadrul Spitalului Clinic a Ministerului Sănătăţii
determină negativitatea la Micobacteria
tubercolozei.
• Pe parcurs, în luna martie, pacientul face o
infecţie respiratorie acută, cu apariţia
simptomaticii specifice şi a beneficiat de
tratament corespunzător, în urma căruia starea
sănătăţii s-a ameliorat considerabil.
 Istoricul actualei maladii :
• În luna mai, pacientul face o infecţie
respiratorie acută, pe care o tratează de
sinestătător. Datorită persistenţei simptomaticii
în pofida tratamentului efectuat, pacientul se
adresează pentru o consultaţie la data de
03.06.14 către prof. Univ. Bodrug Nicolae,
unde în urma examinării i-a fost stabilit
diagnosticul de Pneumonie comunitară pe
Stinga în baza datelor obiective :
 Acuze:
 febră 37.5* C, tremor, transpiraţii diurne de repaos şi
efort mic, mai accentuate nocturn, palpitaţii cardiace.
 tuse permanentă, uscată pe parcursul zilei şi nopţii,
accentuată de efort fizic.
 dispneea inspiratorie, permanentă (zilnică) în repaos,
agravată la efort fizic.
 dureri în hemitoracele stîng, la nivelul coastelor,
regiunea parasternală, permanentă, intensitate medie,
cu iradiere subscapular pe dreapta.
 slăbiciune generală, moleşeală, fatigabilitate,
labilitate emoţională, stare emoţională depresivă.
 Examen obiectiv:
• Starea generală a pacientei: gravitate
medie.
• Constiinţa: clară.
• Poziţia bolnavului: activă.
• Tip constituţional: hiperstenic.

• Tegumentele şi mucoasele vizibile: (buzele,

pavilionele urechilor, pomeţii) de culoare
roşie-cianotică, pielea este umedă. Cavitatea
bucală – limba saburată, cu depuneri
albicios- galbene.
 Examen obiectiv:
1. SISTEMUL RESPIRATOR:
• Inspecţia cutiei toracice: rămînerea în urmă a
hemitoracelui sting în actul de respiraţie.
• Palpaţia cutiei toracice cu aprecierea
freamătului vocal determina accentuarea
acestuia cimpul pulmonar superior, mediu pe
stînga.
• Sunetul percutor submat cîmpul pulmonar
superior, interscapular pe stînga.
• Auscultativ: diminuarea murmurului vezicular,
raluri buloase mici, medii sonore la nivelul
cîmpului pulmonar superior pe stînga.
 Examen obiectiv:
2. SISTEMUL CARDIOVASCULAR:
 Palparea şocului apexian: situat în spaţiul intercostal
V din stînga, cu 1 cm medial de linia medioclaviculară
stînga cu o suprafaţă de 2,0 cm. Înălţimea, puterea şi
rezistenţa sînt în normă.
 FCC-96/ min
 Percuţia
• limita dreapta - în spaţiul i/c IV din dreapta cu 1cm
lateral de marginea sternului;
• limita stînga-în spaţiul i/c V din stînga cu 0,5cm
medial de linia medioclaviculară stîngă,
• limita superioară – la nivelul coastei III, pe linia
parasternală stînga.
 Examen obiectiv:
 Auscultaţia, zgomotele cardiace ritmice, în toate
focarele:
• Mitral: zg. I este nemodificat
• Tricuspidian: zg. I este nemodificat
• Aortal: zg.II este nemodificat
• Pulmonar: zg.II este nemodificat.
3. APARATUL DIGESTIV:
• Acuze: nu prezintă.
• Inspecţia: fără particularităţi.
• Palpare: muşchi abdominali relaxaţi, fără tensionare,
nedureroasă.
• Percuţia: sunet timpanic cu diferite nuanţe.
• Ficatul: limitele inferioare sunt la nivelul rebordului
costal.
 Examen obiectiv:
4. APARATUL URINAR:
• Acuze: nu prezintă.
• Inspecţia: edemele faciale, gambiene absente.
• Palparea bimanuală a rinichilor- nu se
palpează. Palparea regiunii suprapubiene şi
pe traiectul ureterelor nu prezintă sensibilitate
doloră.
• Percuţia: simptomul de tapotament Giordano
negativ bilateral.
Probleme de diagnostic
diferential:
Diagnosticul pacientului este?
• Pneumonie acută?
• Tuberculoza pulmonară?
• Proces neoplazic?
 Investigaţiile paraclinice:
 Analiza generala a sîngelui:
  04.06.14 Norma

Hemoglobina 157 120-140 g/l

Eritrocite 5.32 3.9-4.7*10/12 /L

Hematocrit 44.6 30.2-47.5 %

Trombocite 232 150-450*10/9 /L

Leucocite 10.22 4.0-9.0* 10/9/L

Segmentate 67.1 47-72* 10/9 /L

Eozinofile 2.2 0.5-5 *10/9 /L

Bazofile 0.2 0-1*10/9 / L

Limfocite 21.6 19-37 * 10/9/ L

Monocite 8.9 3-11* 10/9 /L

VSH 2 2-10 mm/h

 Investigaţiile paraclinice:
 Analiza sputei (3/4.06.14): culoare alb-surie,
consistenţa seroasă, epiteliu 25-30 c/v,
macrofagi alveolari 3-4 c/v, leucocite 5-6 c/v,
BK- negativ.

 Radiografia de ansamblu a cutiei toracice

(03.06.14) efectuată la CSF Galaxia, medic
Cepoida E.: Proces inflamator pulmonar în S
1-2 a plamânului stîng. ICT=40.10. Aorta
obişnuită.
 Tratament:
• Pacientului I s-a indicat tratament nespecific
conform protocolului existent:
 antibioticoterapia,
 antimicotice,
 reologice sanguine,
 antiinflamatoare,
 vitaminoterapia
timp de 10 zile.
 Rezultate:
• Dinamica pozitivă a datelor obiective: se
atestă o reducere semnificativă a procesului
inflamator pulmonar pe stînga la nivelul
regiunii afectate fapt exprimat prin:
reducerea datelor palpatorii, percutorii,
auscultative.
• Dinamica pozitivă a procesului a fost
evidentă paraclinic, în datele hemogramei,
radiografiei toracice şi tomografiei
computerizate, toate confirmând resorbţia
procesului inflamator.
 Investigaţiile paraclinice:
• Analiza generală a sîngelui:
  04.06.14 17.06.14 18.08.14 Norma

Hemoglobina 157 155 159 120-140 g/l

Eritrocite 5.32 5.37 5,4 3.9-

4.7*10/12 /L
Hematocrit 44.6 44.5 44,3 30.2-47.5 %

Trombocite 232 260 262 150-

450*10/9 /L
Leucocite 10.22 10.4 8,53 4.0-9.0* 10/9/L

Segmentate 67.1 63.7 64.8 47-72* 10/9 /L

Eozinofile 2.2 2.4 1.3 0.5-5 *10/9 /L

Bazofile 0.2 0.2 0,2 0-1*10/9 / L

Limfocite 21.6 23.8 25,1 19-37 * 10/9/ L

Monocite 8.9 9.9 8,6 3-11* 10/9 /L

VSH 2 2 4 2-10 mm/h

 Investigaţiile paraclinice:
• Analiza biochimică a sîngelui:
  18.08.14 Norma
Proteina tot   62-80 g/L
Albumina   38-54 g/L
Ureea 2.1-7.1 mmol/L
Creatinina 44-88 mkmol/L
Bilirubina gen. 12,97 <17 mkmol/l
Biliubina libera 10,66 3.8- 5.8 mmol/L
Bilirubina legata 2.31 <3.4 mkmol/l

Glucoza 3.9-5.5 mmol/l

Proba cu timol 1,2 0-4 UI
ALAT 20,6 0-40 UI/l
ASAT 11,8 0-40 UI/l
Amilaza 38,3 <220UI/l
Lipaza  17,9 <115
FA <115 UI/L
GGTP 38,8 10-50 UI/L
Colesterol 3,2 <5.2 mmol/l
Trigliceride <1.7 mmol/l
BLP 36 35-55
Protrombina 86,4  70-130
Fibrinogen 1,2 2-4 g/l
INR 1.08 0.86-1.28
 Investigaţiile paraclinice:
• Analiza sputei(17.06.14): culoare alb-surie,
consistenta seroasa, epiteliu 25-30, macrofagi
alveolari 3-4, leucocite 5-6, BK- negativ.
• Radiografia de ansamblu a cutiei toracice
(16.06.14) efectuat la CSF Galaxia, medic
Cepoida E.: In dianamica se determina o
evolutie favorabila cu rezolvare completa a
procesului inflamator pulmonar in S1-2 a
plaminului sting fapt ce pledeaza pentru o
pneumonie nespecifica.
 Investigaţiile paraclinice:
• Radiografia de ansamblu a cutiei
toracice(18.08.14) efectuat la CSF Galaxia,
medic Cepoida E.: In dianamică se determină
o evoluţie favorabilă a procesului inflamator
pulmonar în S1-2 a plamânului stîng.
• CT 64-slice a toracelui si mediastinului cu
contrast(17.06.14) efectuat la Centrul
Diagnostic German, semneaza Leonid Onea:
In secvenţele CT- date pentru patologie
pulmonară şi/sau mediastinală nu se
vizualizează.
 Consultaţii:
• Având în vedere faptul ca pacientul a
făcut parte din “contacţi”, a fost
examinat în cadrul Comitetului de
Recrutare DOTS plus (18.06.14) care
a stabilit că la moment proces
tuberculos în plamîini este exclus.
 Diagnostic:
Luând în consideraţie:
• anamneza, datele clinice la momentul îmbolnăvirii ,
• datele de laborator (lipsa modificărilor specifice în
hemogramă, analiza generală a sputei cu celulele BK
negative, BAAR negative, GeneXPert- neg),
• datele instrumentale:
 rezultatele investigaţiilor radiologice ale cutiei
toracice (datele radiografiei efectuate in dinamica
(16.04.14) care determina: ”evoluţie favorabilă şi
rezolvare completă a procesului inflamator pulmonar
în S1-2 a plamîinului stîng fapt ce pledează pentru o
pneumonie nespecifică”),
 Diagnostic:
 Datele Tomografiei Computerizate (17.06.14):
“In secventele CT date pentru patologie
pulmonară şi/sau mediastinală nu se
vizualizează”, precum, şi
 Concluzia Comitetului de Recrutare DOTS plus
(18.06.14)
la moment proces tuberculos şi neoplazic în plamâni
este exclus, pacientului fiindu-i stabilit diagnosticul de
Pneumonie comunitară pe stînga în
lobul superior S1-S2, evoluţie de
gravitate medie. Insuficienţa respiratorie
gr 0-I.
 Bibliografie:
1. Anuarul statistic „Sănătatea publică in Moldova”, Centrul Ştiinţifico-Practic Sănătate
2. Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, et al. Community-acquired pneumonia in adults:
guidelines for management. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect
Dis.1998;26:811-838.
3. Centers for Diseases Control and Prevention. Death and percentage of total deaths
for the10 leading causes of death, by race: United States, 2000. National Vital Statistics
Report.2002;50:1-119.
4. Macfarlane J, Boswell T, Douglas G, et al. British Thoracic Society Guidelines for the
management of community acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Thorax.
2001;56 (suppl 4):1-63.
5. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, et al. Canadian guidelines for the initial
management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the
canadian infections diseases society and the canadian thoracic society. Clin Inf
Dis.2000;31:383-421.
6. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, et al. Update of practice guidelines for the
management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin
Infect Dis. 2003;37:1405-1433.
7. Protocolul clinic naţional, martie 2014
8. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. ERS Tasc Force in collaboration with ESCMID:
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir
J.2005;26:1138-1180.