Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CU BOALA CARDIACA
ISCHEMICA.
ANGINA STABILA
Plan de discutie
1. Delimitare termeni forme de angina
pectorala
2. Baze fiziopatologice in evaluarea
pacientului cu AP
3. Clinica
4. Investigatii
De diagnostic
De stratificare a riscului
DEFINITII
Boala cardiaca ischemica (BCI)
Angina pectorala
Stabila (de efort)
Instabila
Factori
neurali
Factori
umorali
Cauze
extrinseci
rezistena
coronar
Durata
diastolei
flux
coronarian
Balana
aport/MVO2
Control
metabolic
Autoreglare
Presiunea
de perfuzie
presiune arterial
diastolic
presiune diastolic
i-ventricular
capacitate
transport O2
ofert
presiune
i-ventricular
AV
cerere
volum
ventricular
tensiune
parietal
sistolic
contractilitate
Cascada ischemic
Alterarea metabolismului
local
Indice
ischemic
Modificri ECG
Angor
Durata efortului
Tulburari metabolice
A) Metabolism aerob metabolism anaerob:
productie mai mare de:
- Lactat
- H+
- Acidoza
B) necesarul energetic al miocitului
crescut de CK +ATP
consum
Adenozina
Hipoxantina
Inozina
Bradikinina
Angiotensina II
Opioizi
-Stimulare receptori
miocitari
- Perturbari ale pompelor de
protoni
Acumulare
Acumulare
intracelulara de Ca intracelulara de Na +
exod de K
Angina stabila
Stenoze critice (>70%) din lumenul arterei
Placa este stabila
Angina instabila
Stenoza poate sa nu fie critica
Placa este instabila = sindrom coronarian
acut
Substrat patogenic: ruptura sau fisura placii
de aterom cu tromboza consecutiva
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Sindromul X coronarian
Definitie: prezenta ischemiei la ECG de repaus
sau la probe de stress, cu coronare epicardice
normale angiografic
In absenta diabetului zaharat!
DUREREA
Localizare
Iradiere
Caractere
Durata si intensitate
Conditii de aparitie
Conditii de disparitie
Echivalente ale durerii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ANGINA STABILA
Durerea apare sporadic, tranzitor,
precipitata de efort sau alte situatii care
cresc consumul miocardic de oxigen
Durerea dureaza mai putin de 15
minute si cedeaza la 1-2 minute dupa
administrarea de nitroglicerina, sau
spontan prin repaus
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ANGINA INSTABILA
EXAMEN OBIECTIV
Frecvent negativ in afara crizelor
Inspectie
Semne ale factorilor de risc asociati
Claudicatie intermitenta
Palpare si percutie
Artere periferice ingrosate
Marirea ariei matitatii cardiace
Auscultatie
Sufluri arteriale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
EXAMEN OBIECTIV
In timpul atacului pot aparea
Usoara tahicardie
Usoara crestere sau scadere a TA
Miscari paradoxale ale apexului
Murmur mezo sau telesistolic datorat posibilei
disfunctii a muschilor papilari in urma ischemiei
IVS sau IM tranzitorii
Consecintele ischemiei
miocardice
Miocard hibernant
Miocard siderat
Fenomenul de no-reflow
Miocard hibernant
Hipofunctie miocardica aparuta ca urmare a reducerii
cronice a fluxului coronar in teritoriul respectiv
Este reversibila/partial reversibila in momentul in care
relatia oferta-cerere de O2 se modifica favorabil
Procesul de recuperare este de obicei lung (sapt.-luni ani) si apare dupa revascularizare!
Apare in :
AP stabila
AI
cardiomiopatie ischemica
MIOCARDUL HIBERNANT
Definitie-surogat:
Miocardul hibernant este miocardul viabil
disfunctional la nivelul caruia rezerva de
flux coronarian alterata duce la ischemie
inductibila.
Underwood SR, Bax JJ, vom Dahl J et al, Eur Heart J 2004;25:815-836
Study Group of the European Society of Cardiology
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Miocard siderat
Disfunctie ventriculara tranzitorie postischemica , in absenta unor modificari
morfopatologice ireversibile, cu flux
coronarian normal.
Apare imediat dupa un episod ischemic,
dupa angioplastie coronara, IMA incipiente
intrerupte printr-o tromboliza eficienta
Se recupereaza spontan in timp scurt
(zile, cel mult saptamani)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Fenomenul de no-reflow
(lipsa de flux anterograd)
Se descrie coronarografic si consta
in lipsa fluxului distal de obstructie,
desi s-a realizat o permeabilizare
eficienta a vasului (angioplastie).
Mecanism probabil: disfunctia
microcirculatiei intramiocardice
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Angina instabila
Infarctul miocardic
IMA
non-Q
IMA-Q
Forme clinice
Dureroase:
Acute:
AI
IMA
Cronice:
Angina pectorala
stabila
Nedureroase:
tulburari de ritm si de
conducere
MSC
ischemie silentioasa
IC ischemica/ CMD
ischemica
IM ischemica
TIPURI DE ANGINA
Clasificarea canadiana CCS (corespunde claselor
NYHA)
TIPURI DE ANGINA
Clasificarea Braunwald (numai pentru
angina instabila)
Clasa I: angina de efort severa, crescendo
sau de novo
Clasa II: angina de repaus subacuta, cu
lipsa durerii in ultimele 48 de ore
Clasa III: angina de repaus acuta, cu
durere in ultimele 48 de ore
Clasa IV: angina precoce postinfarct
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Angina instabil
(Braunwald)
Circumstane clinice
Severitate
Apare n absena
condiiilor
extracardiace
Apare la mai
puin de 2
sptmni de la
IMA
IA
IB
IC
IIA
IIB
IIC
IIIA
IIIB
IIIC
I
De novo/agravat
(fr dureri de repaus)
II
De repaus dar nu i n
ultimele 48 ore
III
De repaus n ultimele 48
de ore
INVESTIGATII PARACLINICE
ECG (in repaus, in durere, de efort, Holter)
Metode imagistice
Explorari imagistice non-invazive:
Ecocardiografie
Scintigrama de perfuzie miocardica (SPECT MPI)
Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)
EBCT
RMN
Explorari invazive
Coronarografie
Probe de laborator
Radiografie toracica
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ECG DE REPAUS
Normal in aproximativ 50% din cazuri
Modificari specifice
Unda T pozitiva sau negativa, ascutita si simetrica
Segment ST supra sau subdenivelat cu mai mult
de 1mm in minim doua derivatii contigue
ST supradenivelat cu concavitatea in sus, cu
inglobarea undei T
Sechele de infarct
Modificari nespecifice
BRS sau BRD major sau minor
HVS cu modificari de faza terminala
Unda T aplatizata
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ECG DE EFORT
Testul poate fi
Maximal (frecventa cardiaca tinta 220-varsta)
Submaximal (frecventa cardiaca tinta 85% din cea
maximala)
Se monitorizeaza
Simptomele (durerea anginoasa)
Tensiunea arteriala (! la tensiuni < 150mmHg)
ECG inainte, in timpul si dupa efort
ECG DE EFORT
CONTRAINDICATII
BRS major (nu permite interpretarea ECG)
HTA cu valori mari, necontrolate
IVS manifesta
Angina pectorala instabila (activa)
Boli pulmonare obstructive
Arteriopatie obliteranta importanta cu
claudicatie intermitenta
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ECG DE EFORT
Oprirea testului de efort:
atingerea frecventei tinta
durere anginoasa tipica sau atipica
hipotensiune arteriala (! <80 mmHg)
hipertensiune arteriala (! >250 mmHg)
modificari de ST semnificative specifice
aritmii cardiace semnificative
BAV sau blocuri intraventriculare nou aparute
semne de IVS sau insuficienta circulatorie periferica
cererea expresa a pacientului
ECG DE EFORT
Modificari caracteristice
Subdenivelare ST > 1mm si mai lunga de
0.08 s, orizontala sau descendenta (unda
patrata sau platou)
Modificari necaracteristice
ST ascendent sau intermediar
Anomalii de unda T
Tulburari de conducere
Aritmii ventriculare
Subdenivelare punct J cu ST ascendent
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Covor rulant
protocol Bruce
ECG DE EFORT
Frecvent fals pozitiv la
ECOCARDIOGRAFIE
Efectuata in repaus sau in conditii de stress
Importanta pentru evidentierea eventualelor
tulburari de cinetica determinate de ischemie
Provocarea se poate face cu
Dipiridamol fenomen de furt
Dobutamina produce tahicardie
Variante invazive
Ecocardiografie intracoronariana (IVUS)
ECOTRANSPARENTA
PREDOMINA
CONTINUT LIPIDIC
ECOOPACITATE
PREDOMINA
CONTINUT FIBROS
A = CORONARA
INDEMNA
B = CORONARA
ATEROSCLEROTICA
EXPLORARI IZOTOPICE
Scintigrama de perfuzie de stress (SPECT
MPI)
se folosesc Tl201 sau Tc99m
RMN cardiac
Fara contrast
Hiperaccentuare cu Gd
CORONAROGRAFIA
Metoda invaziva de cateterism cardiac selectiv
Da informatii doar anatomice, nu si functionale
Indicatii
AP tipica din anamneza sau ECG de repaus
ECG de efort sau Holter pozitiv
Echo sau Explorari radioizotopice sugestive pentru
ischemie (chiar cu ECG de efort neconcludent)
Pacienti internati frecvent cu suspiciune de IMA dar fara
diagnostic sigur
Candidati la chirurgie cardiaca (inclusiv valvularii)
Stenoza aortica sau cardiomiopatie hipertrofica cu
angina pentru determinarea cauzei anginei
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
PROBE DE LABORATOR
Enzime de necroza miocardica (CK,
CKMB, TGO/TGP, LDH)
Troponinele cardiace T si I
PCR, hsPCR
Mioglobina
Fibrinogenul
BNP, NT pro-BNP
Alti markeri inflamatori ca Il-6, PLA2,
MPO, amiloidul seric A, PAPP-A
RADIOGRAFIE TORACICA
Marire cardiaca
Anevrism ventricular
Semne de insuficienta cardiaca
Dilatare cardiaca
Staza pulmonara
Accentuare desen pulmonar
Dilatarea vaselor
Cresterea presiunii capilare (edem interstitial pana la
EPA)
Revarsate pleurale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Diagnostic diferential
Afectiuni digestive
Esofagiene
Gastroduodenale
Colica biliara, colecistita
Pancreatita
Conditii psihogene
Stare anxioasa
Nevroze obsesive
Hiperventilatie
Atacuri de panica
Afectiuni respiratorii
Pleurita
Mediastinite
Pneumotorax
TEP
Afectiuni CV
Stenoza aortica
Cardiomiopatie hipertrofica
Anevrism aortic
Sindromul X-coronarian
TRATAMENTUL ANGINEI
PECTORALE
Obiectivele tratamentului
scaderea mortalitatii
prevenirea complicatiilor
cresterea calitatii si duratei vietii
prin:
interzis fumatul
TA <135/85 mmHg
COL total <200mg/dl
LDL<70mg/dl
HDL >35mg/dl la sex M
>42mg/dl la sex F
TG <200mg/dl
GLICEMIE<115mg/dl
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
MASURI GENERALE
1.Identificarea si tratarea factorilor de risc:
incetarea obligatorie a fumatului
tratarea DZ si a HTA
ameliorarea dezechilibrelor lipidice
2.Corectarea factorilor agravanti:
obezitate importanta
insuficienta circulatorie congestiva
anemie
hipertiroidism
3.Incurajarea si educarea pacientului
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul farmacologic:
Medicatie antiischemica: asigura
evitarea dezechilibrului intre cererea
si oferta de O2 la nivelul miocardului
Medicatie patogenica: are efect
antiagregant si anticoagulant
Medicatia antiischemica:
Cuprinde 3 clase de medicamente cu
actiuni diferite:
1. Nitrati
2. -blocante
3. Blocante de Ca++
Nitratii
Sunt coronarodilatatoare atat pe vasele
sanatoase cat si pe cele aterosclerotice
Scad presarcina prin venodilatatie
periferica
Amelioreaza perfuzia subendocardica in
miocardul hipertrofiat
Stimuleaza dezvoltarea circulatiei
colaterale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
5 mg./cp.
la nevoie
NTG aerosol
0.4 mg.
(o inhalatie)
la nevoie
la nevoie
2.5,10 mg./cp.
2.510 mg./ zi
NTG unguent 2 %
0.5-2 mg.
De 4 ori pe zi, cu un
iterval de 7-10 h fara
nitrat
Nitro-Mack (retard)
5 mg./cp.
515mg./ zi
NTG plasturi
tegumentari
0.1-0.4 mg./h
Se aplica dim., se
indeparteaza seara
ISMO
(Mono-Mack, Olicard)
20-40-60 mg./cp.
-blocantele
Constituie prima linie de tratament in AP de
efort stabila; toate au proprietati
antianginoase
Agentii 1-selectivi agraveaza mai putin
bolile respiratorii sau vasculare periferice
Doza trebuie stabilita a. i. AV de repaus sa
fie 50-60 b/min
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Agenti neselectivi
NEBIVOLOL (! Cu NO)
5-10 mg./cp.
PINDOLOL *
5-30 mg./cp.
20120mg./ zi
20-60 mg./cp.
80240mg./zi
80-160 mg./cp.
80160mg./ zi
5-15 mg./cp.
10 30 mg. /zi
PROPRANOLOL
PROPRANOLOL cu
actiune prelungita
TIMOLOL
*
Agenti 1-selectivi
ACEBUTOLOL*
ATENOLOL
BETAXOLOL
METOPROLOL
METOPROLOL cu
actiune prelungita
* Are si act. -agonista
200-600mg./cp.
4001200mg/zi
25-100 mg./cp.
100400mg/zi
10-20 mg./cp.
40 80mg/zi
25-100 mg./cp.
100 200mg/zi
50-100 mg./cp.
200400mg/zi
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Contraindicatii:
Efecte secundare:
Fatigabilitate
Bronhospasm
Deprimarea fct. VS
Impotenta
Depresie
Mascarea hipoglicemiei la diabetici
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Blocantele de calciu
Scad frecventa, durata si intensitatea
acceselor anginoase
Cresc pragul ischemic
Realizeaza liza spasmului coronarian
Indicate de electie in angina Prinzmetal
De evitat asocierea Verapamilului cu blocante sau Disopyramide
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Blocante canale de
Ca++
Doza uzuala
VERAPAMIL
80 mg/cp,
240320/ zi
VERAPAMIL sr.
120-480
mg./cp
DILTIAZEM
60mg/cp,
180240/
zi
60180mg./cp,
120360m
g/zi
DILTIAZEM sr.
Efecte adverse
hTA
Bradicardie
BAV
IC
Constipatie
Cresterea nivelului
de Digoxin
NICARDIPINA
10 mg,
3040mg/
zi
20-40 mg,
60 120/ zi
AMLODIPINA
2.5-10 mg,
7.5 40/ zi
FELODIPINA
(Plendil)
2.5-10 mg.
! Actual se
foloseste doar
NIFEDIPINA
retard
Tahicardie
hTA
Edeme periferice
Cefalee
Eritem
Molsidomina:
Actioneaza prin eliberare de NO ca si NTG, dar
nu da toleranta
Constituie terapie de rezerva
Doza zilnica: 2-8 mg.
Preductal (trimetazidina):
Amelioreaza metabolismul celular
Efect aditiv in asociere cu -blocante
Tratament hipolipemiant
1.fibratii
- Controleaza hipertrigliceridemiile
- Cresc HDL-C
ANTIAGREGANTELE PLACHETARE
ASPIRINAASPIRINA 75-325 mg/zi
Tratament invaziv
Revascularizarea miocardica electiva
PTCA cu stent
CABG
Caz 1
Femeie 52 ani, durere toracica tipica
debutata de 3 luni
Fumatoare, dislipidemica, hipertensiva
Test ECG de efort
Repaus
Efort
Istoric
Neconcludent
Concludent
ECG de repaus
Anormal
Normal
ECG de efort Holter
Negativ Neconcludent
ECG de repaus
Pozitiv
Fara AP
AP indusa
ERI Echo
BCI improbabila
AC nenecesara
BCI posibila
AC ca urmatorul pas
BCI probabila
AC pt. o decizie
< 1% pe an
1-3% pe an
> 3% pe an