REUMATISMUL

ARTICULAR

ACUT

Reumatismul articular acut este produs de o infectie faringiana cu streptococ

betahemolitic de grup A (faringita streptococica acuta). Infectiile determinate de
streptococul de grup A sunt expresia clinica a unui conflict imunologic care afecteaza
cordul, articulatiile, sistemul nervos si tesutul subcutanat.

Diagnostic
In prezent se utilizeaza criteriile de diagnostic descrise pentru prima data de Jones. Prezenta a
doua criterii majore sau a unui criteriu major si a unui criteriu minor plus dovada infectiei
streptococice stabileste diagnosticul.
Criteriile majore sunt:

Cardita
Eritemul marginat si nodulii subcutanati
Coreea Sydenham
Artrita

Criteriile minore sunt reprezentate de:

prezenta febrei
durerile articulare (poliartralgiile) fara fenomene de inflamatie
cresterea VSH (viteza de sedimentare a hematiilor)
modificari ale electrocardiogramei (alungirea reversibila a intervalului PR)
documentarea infectiei cu streptococ Beta hemolitic
antecedente de reumatism articular acut.

Diagnosticul reumatismului articular acut se bazeaza pe simptomatologia clinica,

biologica, electrocardiografica si ecografica.

Artrita apare la aproximativ 1-5 saptamani de la infectia streptococica, perioada

de latenta care este asimptomatica. Debutul artritei este brusc, cu febra,
afectand articulatiile mari ale extremitatile care sunt tumefiate, calde, dureroase
spontan si la mobilizare si uneori tegumentul de acoperire este rosu. Artrita are
durata scurta (cateva zile), este fugace, migratorie de la o articulatie la alta,
spontan
rezolutiva
si
nu
lasa
sechele.
Fiecare noua prindere articulara este insotita de cresterea temperaturii. Sunt
afectate una sau mai multe, fara simetrie, cel mai frecvent sunt afectate
articulatiile
urmatoare:
genunchiul
pumnul
glezna

cotul
mai
rar
umarul
si
soldul.
In cadrul unui atac reumatismal o articulatie poate fi afectata mai multe ori, de-a
lungul anilor putand apare recidive, dar nici o modificare reziduala articulara nu
se constituie. In timpul atacului reumatic starea generala a bolnavului se
altereaza, febra mare se insoteste de transpiratii si uneori de dureri
abdominale.

Cardita conditioneaza totdeauna prognosticul, fiind absent paralelismul intre

gravitatea atingerii cardiace, semnele articulare si perturbarile inflamatorii. Cele 3
tunici ale cordului (endocard, miocard si pericard) pot fi afectate in grade diferite,
leziunile valvulare putand evolua tardiv, silentios si chiar in absenta manifestarilor
articulare. Prinderea simultana a celor 3 straturi cardiace este numita pancardita
reumatica.

Afectarea miocardului (miocardita) este frecventa dar de obicei

asimptomatica. Pacientul are palpitatii cu ritm rapid discordant fata de febra. Se
constata accentuarea zgomotului 1, cu sau fara zgomot de galop si aparitia unui
suflu deinsuficienta mitrala functionala. Cardiomegalia se evidentiaza de
obicei cardiologic si ecografic, formele de insuficienta cardiaca fiind rar
descrise la cazurile cu pancardita. Cele mai specifice leziuni inflamatorii sunt
nodulii Aschoff miocardici si degenerescenta fibrinoida a colagenului.
Endocardita reumatismala se caracterizeaza in faza acuta prin aparitia unor
veruci valvulare urmate de ingrosari fibroase si adeziuni la nivelul comisurilor si
cordajelor tendinoase, in final aparand deteriorarii valvulare de tip stenoza cu sau
fara insuficienta. Reumatismul articular afecteaza cel mai frecvent valvele mitrala
si aortica si mai rar valva tricuspida si niciodata valva pulmonara. Leziunile
cicatriciale de la nivelul valvelor cardiace determina in timp consecinte
hemodinamice
asupra
cordului.
Pericardita este destul de frecventa, de cele mai multe ori asimptomatica,
vindecandu-se fara sechele. Durerile toracice, frecatura pericardica si asurzirea
zgomotelor cardiace sustin sindromul lichidian pericardic, acesta fiind confirmat
ecografic si radiologic.

Coree minora Sydenham reprezinta o tulburare a sistemului nervos

central caracterizata prin aparitia unor miscari bruste neregulate si ilogice.
Debutul acesteia este progresiv dupa o lunga perioada de latenta dupa atacul
reumatismal. Pacientii devin neobisnuit de nervosi, agitati, au dificultati la scris, la
vorbit, la indeletniciri normale sau apucarea unor obiecte, se impiedica si cad, fac
grimase necontrolate. Treptat apar miscari spasmodice in orice parte a corpului,
fara nici o simetrie sau sincronism care se exagereaza la eforturi fizice si
la oboseala. La examenul obiectiv, medicul va constata hipotonie musculara.

Eritemul marginat, roz cu centru pal, fugace, mobil, localizat pe trunchi si la

radacina membrelor si nodulii subcutanati palpabili pe fetele de extensie ale

membrelor, fermi, indolori se observa destul de rar mai ales in cazurile cu cardita
reumatismala.

Investigatii
Explorarile

paraclinice

care

sustin

acest

sindrom

poststreptococic

urmaresc

urmatoarele

aspecte:

- izolarea streptococului de grup A se poate realiza la debutul reumatismul articular acut, daca nu s-au
administratantibiotice in perioada anginei eritematoase. Urmarind copii si tinerii cu angine streptococice confirmate
bacteriologic s-a observat ca numai 3,5% fac ulterior reumatism articular acut. Cu toate acestea recoltarea exudatului
faringian la

debutul

reumatismului

articular

acut

este

un

examen

de

rutina

- anticorpii antistreptococici atesta infectia cu streptococ in antecedente, indiferent daca aceasta a fost cu manifestari
clinice sau asimptomatica. Nivelele anticorpilor sunt crescute in timpul fazelor precoce ale atacului reumatismal,
urmarirea

in

dinamica

fiind

necesara

pentru

controlul

asanarii

focarului

de

infectie.

Antistreptolizinele (ASLO) constituie testul uzual, fiind cel mai bine standardizat. Nivelul ASLO de la care se iau in
considerare

sunt

250

unitati

Todd

la

adult

si

333

unitati

la

copiii.

Testul cu antistreptozim este o reactie de hemaglutinare cu antigene streptococice extracelulare concentrate

adsorbite pe hematii, fiind un indicator foarte sensibil al infectiei recente daca depaseste 200 u/ml. Alti markeri
sterptococici cum sunt streptochinazele, antistreptodornazele, antihialuronidazele si anti DNAza B nu aduc informatii
suplimentare.
- reactantii fazei acute sunt nespecifici, confirmand existenta unui proces inflamator. Probele uzuale sunt:
-

cresterea

importanta

aparitia proteinei

VSH-ului

reactive

- leucocitoza moderata
-

cresterea

complementului

cresterea

alfa

seric

si gamaglobulinelor

hiperfibrinemie.

Modificarile electrocardiografice sunt inconstante, dar intr-un context evocator au o valoare considerabila pentru
diagnostic.
In

ordinea

descrescanda

- tahicardia discordanta
-

- tulburari

intervalului
cardiace

de

pot

cu

alungirea

- blocuri

frecventei

ritm,

PR
atrioventriculare de

ritmuri

jonctionale,

apare:
febra

pe

electrocardiograma
gradul
aritmie

2
extrasistolica.

Ecografia cardiaca este necesara in cazurile unde se constata aparitia suflurilor cardiace vasculare, pentru analiza

dinamicii valvulare si a consecintelor locale ale procesului reumatismal. De asemenea, prin ecografia cardiaca se pot
aprecia dimensiunile cavitatilor cardiace si eventuale colectii lichidiene pericardice.

Complicatii
In cazurile severe de reumatism articular acut survine insuficienta cardiaca congestiva.
Pe termen lung, problema majora este dezvoltarea carditei reumatismale.
Alte complicatii sunt tulburarile de ritm, pericardita cu revarsat pericardic si pneumonie
reumatica.

Tratament
Masurile generale care trebuiesc urmate constau in repausul la pat care este necesar a
fi impus pana la:
normalizarea
valorilor
temperaturii,
in
absenta
medicatiei
normalizarea
VSH
(vitezei
de
sedimentare
a
hematiilor)
- revenirea la normal a frecventei cardiace de repaus (<100b/min la adulti)
- normalizarea traseului electrocardiografic.
Tratamentul medicamentos
Administrarea salicilatiilor reduce marcat febra si amelioreaza durerea si tumefactia
articulara. Aceste medicamente nu influenteaza deloc evolutia naturala a bolii. La adulti
se recomanda aspirina (0,6-0,9 g la 4 ore), la copii dozele sunt mult mai mici.
Efectele secundare care pot aparea constau in greata, varsaturi, uneori hemoragie
digestiva si tinitus (tiiuituri
in
urechi).
Tratamentul patogenic al reumatismului articular acut, al eradicarii infectiei cu
streptococ este penicilina (benzatin penicilina G 12 milioane unitati intramuscular,
doza unica sau procain penicilina, 600000 unitati intramuscular zilnic, timp de 10 zile).
Se
poate
inlocui
in
cazul alergiilor cu eritromicina.
In ceea ce priveste tratamentul cu corticoizi, nu exista nici o dovada ca leziunile
cardiace sunt prevenite sau reduse de corticosteroizi. Administrarea scurta de corticoizi
(prednison 40-60 mg oral zilnic), scazand doza pe parcursul a 2 saptamani, produce
de obicei o ameliorare rapida, fiind indicata in cazurile in care simptomatologia nu
raspunde adecvat la terapia cu salicilati.