Reumatismul articular acut

Generalitati
Reumatismul articular acut este produs de o infectie faringiana cu streptococ betahemolitic de grup A (faringita streptococica acuta). Infectiile determinate de streptococul de grup A sunt expresia clinica a unui conflict imunologic care afecteaza cordul, articulatiile, sistemul nervos si tesutul subcutanat. In prezent datorita tratamentelor antibiotice, formele grave de reumatism articular acut au disparut, ramanand insa forme atenuate care continua sa determine consecinte cardiace. Reumatismul articular acut a fost descris pentru prima data in 1840, de catre J. B. Bouillaud si este exceptional inainte de 3 ani si foarte rar dupa varsta de 25 ani, recaderile scazand cu varsta.

Cuprins articol
1. 2. 3. 4. 5. Generalitati Diagnostic Investigatii Complicatii Tratament

Diagnostic
In prezent se utilizeaza criteriile de diagnostic descrise pentru prima data de Jones. Prezenta a doua criterii majore sau a unui criteriu major si a unui criteriu minor plus dovada infectiei streptococice stabileste diagnosticul. Criteriile majore sunt : - cardita - eritemul marginat si nodulii subcutanati - coreea Sydenham - artrita. Criteriile minore sunt reprezentate de: - prezenta febrei - durerile articulare (poliartralgiile) fara fenomene de inflamatie - cresterea VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) - modificari ale electrocardiogramei (alungirea reversibila a intervalului PR) - documentarea infectiei cu streptococ Beta hemolitic - antecedente de reumatism articular acut. Diagnosticul reumatismului articular acut se bazeaza pe simptomatologia clinica, biologica, electrocardiografica si ecografica. Artrita apare la aproximativ 1-5 saptamani de la infectia streptococica, perioada de latenta care este asimptomatica. Debutul artritei este brusc, cu febra, afectand articulatiile mari ale

extremitatile care sunt tumefiate, calde, dureroase spontan si la mobilizare si uneori tegumentul de acoperire este rosu. Artrita are durata scurta (cateva zile), este fugace, migratorie de la o articulatie la alta, spontan rezolutiva si nu lasa sechele. Fiecare noua prindere articulara este insotita de cresterea temperaturii. Sunt afectate una sau mai multe, fara simetrie, cel mai frecvent sunt afectate articulatiile urmatoare: - genunchiul - pumnul - glezna - cotul - mai rar umarul si soldul. In cadrul unui atac reumatismal o articulatie poate fi afectata mai multe ori, de-a lungul anilor putand apare recidive, dar nici o modificare reziduala articulara nu se constituie. In timpul atacului reumatic starea generala a bolnavului se altereaza, febra mare se insoteste de transpiratii si uneori de dureri abdominale. Cardita conditioneaza totdeauna prognosticul, fiind absent paralelismul intre gravitatea atingerii cardiace, semnele articulare si perturbarile inflamatorii. Cele 3 tunici ale cordului (endocard, miocard si pericard) pot fi afectate in grade diferite, leziunile valvulare putand evolua tardiv, silentios si chiar in absenta manifestarilor articulare. Prinderea simultana a celor 3 straturi cardiace este numita pancardita reumatica. Afectarea miocardului (miocardita) este frecventa dar de obicei asimptomatica. Pacientul are palpitatii cu ritm rapid discordant fata de febra. Se constata accentuarea zgomotului 1, cu sau fara zgomot de galop si aparitia unui suflu de insuficienta mitrala functionala. Cardiomegalia se evidentiaza de obicei cardiologic si ecografic, formele de insuficienta cardiaca fiind rar descrise la cazurile cu pancardita. Cele mai specifice leziuni inflamatorii sunt nodulii Aschoff miocardici si degenerescenta fibrinoida a colagenului. Endocardita reumatismala se caracterizeaza in faza acuta prin aparitia unor veruci valvulare urmate de ingrosari fibroase si adeziuni la nivelul comisurilor si cordajelor tendinoase, in final aparand deteriorarii valvulare de tip stenoza cu sau fara insuficienta. Reumatismul articular afecteaza cel mai frecvent valvele mitrala si aortica si mai rar valva tricuspida si niciodata valva pulmonara. Leziunile cicatriciale de la nivelul valvelor cardiace determina in timp consecinte hemodinamice asupra cordului. Pericardita este destul de frecventa, de cele mai multe ori asimptomatica, vindecandu-se fara sechele. Durerile toracice, frecatura pericardica si asurzirea zgomotelor cardiace sustin sindromul lichidian pericardic, acesta fiind confirmat ecografic si radiologic. Coree minora Sydenham reprezinta o tulburare a sistemului nervos central caracterizata prin aparitia unor miscari bruste neregulate si ilogice. Debutul acesteia este progresiv dupa o lunga perioada de latenta dupa atacul reumatismal. Pacientii devin neobisnuit de nervosi, agitati, au dificultati la scris, la vorbit, la indeletniciri normale sau apucarea unor obiecte, se impiedica si cad, fac grimase necontrolate. Treptat apar miscari spasmodice in orice parte a corpului, fara nici o simetrie sau sincronism care se exagereaza la eforturi fizice si la oboseala. La examenul obiectiv, medicul va constata hipotonie musculara. Eritemul marginat, roz cu centru pal, fugace, mobil, localizat pe trunchi si la radacina membrelor si nodulii subcutanati palpabili pe fetele de extensie ale membrelor, fermi, indolori se observa destul de rar mai ales in cazurile cu cardita reumatismala.

Investigatii
Explorarile paraclinice care sustin acest sindrom poststreptococic urmaresc urmatoarele aspecte: - izolarea streptococului de grup A se poate realiza la debutul reumatismul articular acut, daca nu s-au administrat antibiotice in perioada anginei eritematoase. Urmarind copii si tinerii cu angine streptococice confirmate bacteriologic s-a observat ca numai 3,5% fac ulterior reumatism articular acut. Cu toate acestea recoltarea exudatului faringian la debutul reumatismului articular acut este un examen de rutina - anticorpii antistreptococici atesta infectia cu streptococ in antecedente, indiferent daca aceasta a fost cu manifestari clinice sau asimptomatica. Nivelele anticorpilor sunt crescute in timpul fazelor precoce ale atacului reumatismal, urmarirea in dinamica fiind necesara pentru controlul asanarii focarului de infectie. Antistreptolizinele (ASLO) constituie testul uzual, fiind cel mai bine standardizat. Nivelul ASLO de la care se iau in considerare sunt 250 unitati Todd la adult si 333 unitati la copiii. Testul cu antistreptozim este o reactie de hemaglutinare cu antigene streptococice extracelulare concentrate adsorbite pe hematii, fiind un indicator foarte sensibil al infectiei recente daca depaseste 200 u/ml. Alti markeri sterptococici cum sunt streptochinazele, antistreptodornazele, antihialuronidazele si anti DNAza B nu aduc informatii suplimentare. - reactantii fazei acute sunt nespecifici, confirmand existenta unui proces inflamator. Probele uzuale sunt: - cresterea importanta a VSH-ului - aparitia proteinei C reactive - leucocitoza moderata - cresterea complementului seric - cresterea alfa 2 si gamaglobulinelor - hiperfibrinemie. Modificarile electrocardiografice sunt inconstante, dar intr-un context evocator au o valoare considerabila pentru diagnostic. In ordinea descrescanda a frecventei pot apare: - tahicardia discordanta cu febra - alungirea intervalului PR pe electrocardiograma - blocuri cardiace atrioventriculare de gradul 2 - tulburari de ritm, ritmuri jonctionale, aritmie extrasistolica. Ecografia cardiaca este necesara in cazurile unde se constata aparitia suflurilor cardiace vasculare, pentru analiza dinamicii valvulare si a consecintelor locale ale procesului reumatismal. De asemenea, prin ecografia cardiaca se pot aprecia dimensiunile cavitatilor cardiace si eventuale colectii lichidiene pericardice.

Complicatii
In cazurile severe de reumatism articular acut survine insuficienta cardiaca congestiva. Pe termen lung, problema majora este dezvoltarea carditei reumatismale. Alte complicatii sunt tulburarile de ritm, pericardita cu revarsat pericardic si pneumonie reumatica.

Tratament

Masurile generale care trebuiesc urmate constau in repausul la pat care este necesar a fi impus pana la: - normalizarea valorilor temperaturii, in absenta medicatiei - normalizarea VSH (vitezei de sedimentare a hematiilor) - revenirea la normal a frecventei cardiace de repaus (<100b/min la adulti) - normalizarea traseului electrocardiografic. Tratamentul medicamentos Administrarea salicilatiilor reduce marcat febra si amelioreaza durerea si tumefactia articulara. Aceste medicamente nu influenteaza deloc evolutia naturala a bolii. La adulti se recomanda aspirina (0,6-0,9 g la 4 ore), la copii dozele sunt mult mai mici. Efectele secundare care pot aparea constau in greata, varsaturi, uneori hemoragie digestiva si tinitus (tiiuituri in urechi). Tratamentul patogenic al reumatismului articular acut, al eradicarii infectiei cu streptococ este penicilina (benzatin penicilina G 12 milioane unitati intramuscular, doza unica sau procain penicilina, 600000 unitati intramuscular zilnic, timp de 10 zile). Se poate inlocui in cazul alergiilor cu eritromicina. In ceea ce priveste tratamentul cu corticoizi, nu exista nici o dovada ca leziunile cardiace sunt prevenite sau reduse de corticosteroizi. Administrarea scurta de corticoizi (prednison 40-60 mg oral zilnic), scazand doza pe parcursul a 2 saptamani, produce de obicei o ameliorare rapida, fiind indicata in cazurile in care simptomatologia nu raspunde adecvat la terapia cu salicilati.