Sunteți pe pagina 1din 68

Morfopatologia este stiinta medicala care studiaza bolile , manifestarile lor clinice si evolutia lor , modificarile macro si microscopice

cu preocuparea permanenta de a stabili atat cauza (etiologia) cat si mecanismul de producere al bolii (patogeneza) . Din punct de vedere anatomo-patologic , boala apare ca un fenomen caracterizat prin tulburri functionale nsotite de cele mai multe ori de modificri structurale mai usoare sau mai grave,uneori mortale . Pentru un complex de simptome care se poate ntlni n diferite boli sau a crui cauz si mecanism de producere sunt necunoscute se utilizeaz termenul de sindrom. Diferitele tulburri functionale si modificri structurale care stau la baza bolilor constituie fenomene sau procese patologice. Bolile pot s fie urmarea unor defecte functionale sau structurale cu caracter ereditar Foarte des sunt incriminati factorii genetici , acestia producand boala prin actiunea unei singure gene alterate sau a unui grup de gene care prezinta variatii de la normalitate sau mutatii Bagajul genetic mostenit prezinta variatii individuale , de rasa , familiale si influenteaza susceptibilitatea sau rezistenta la boli Bolile ereditare se exprima clinic de cele mai multe ori imediat dup nastere dar si oricand pe parcursul vietii , uneori devenind chiar incompatibile cu viata. Sindrom Down (trisomia 21) boala genetica exprimata fenotipic de la nastere Boala Huntington atrofia nucleilor caudati , boala transmisa autozomal dominant , exprimata clinic de obicei in jurul varstei de 50-60 ani prin tulburari ale miscarilor si functii cognitive alterate De cele mai multe ori bolile sunt ns urmarea actiunii asupra organismului a unor factori din mediul extern capabili s produc leziuni, numiti factori patogeni externi : Agenti fizici : traumatisme , temperaturi extreme , curent electric Agenti chimici : acizi , baze , solventi organici , medicamente , droguri Factori nutritionali ingerati fie in exces fie in minus Factori infectiosi : bacterii , virusuri , fungi , protozoare . Acestia pot cauza boala fie direct (poliomielita ) sau prin toxinele ce le produc (difterie , tetanos) . Unele boli sunt caracteristice anumitor grupuri de varsta : de exemplu bolile degenerative sunt caracteristice varstelor extreme in timp ce patologia tumorala afecteaza toate categoriile de varsta Reactia imuna (de protectie a organismului) poate fi alterata si da un grup de boli specifice : Prin imunodeficienta atunci cand aceasta nu este eficienta Prin hipersensibilitate cand este exagerata Cand ataca propriile tesuturi boli autoimune Metode de studiu in morfopatologie Necropsia examenul atent al cadavrului , urmareste confirmarea , completarea sau infirmarea diagnosticului clinic , sau stabileste eficacitatea terapiei Metoda histopatologica examinarea microscopica (clasica sau prin tehnici fine de histochimie) a tesuturilor si organelor cu scopul de a completa examinarea macroscopica Studiul pieselor operatorii si al biopsiilor Metode experimentale experiente pe animale , culturi de tesuturi Procese adaptative celulare 1

Fiziologia celulara se caracterizeaza prin : Stransa interdependenta intre structurile celulei in activitatea ei Prezenta unor mecanisme care controleaza constant homeostazia Capacitatea de control si de reparare in caz de minime agresiuni asupra celulei Orice dezordine poate duce la alterarea sau moartea celulei Controlul numarului de celule : se pastreaza constant numarul de celule prin mentinerea unui echilibru intre proliferarea celulara si moartea acestora Odata cu procesul de imbatranire predomina distrugerea celulara atrofia Proliferarea celulara este coordonata de existenta a 3 grupuri de celule : Celule labile , care prolifereaza rapid toata viata (de ex. celulele epiteliale sau sangvine) Celule stabile , care prolifereaza incet , in anumite conditii (de ex. hepatocitele) Celule permanente , care nu prolifereaza deloc (de ex. neuronul) Prezenta acestor tipuri celulare determina si caracteristicile procesului de vindecare : regenerare reparare inlocuirea tesutului distrus cu tesut conjunctiv Distrugeri celulare Pot fi cauzate de : Agenti fizici Agenti chimici Agenti biologici Hipoxie (boli cardiovasculare , respiratorii , anemii) Reactii anormale imunologice (hipersensibilitate , boli auto imune) Boli nutritionale (avitaminoze , sind. de malabsorbtie) Anomalii genetice Apoptoza = moartea programata a celulelor . 2

De ex : eliminarea mucoasei endometriale in perioada ciclului menstrual , eliminarea celulelor epidermice zilnic , moartea celulelor sangvine etc Are rol important in starile de boala sau sanatate putandu-se astfel elimina celule nedorite sau anormale . Este un proces rapid care afecteaza celule singure intr-o populatie de celule Necroza = moartea unei celule sau a unui grup de celule , ca urmare a actiunii unui agent patogen in timpul vietii . se poate pune in evidenta microscopic existand modificari ale organitelor celulare Prin distrugerea membranei citoplasmatice se elibereaza anumite enzime celulare ce pot fi masurate prin teste serologice Macroscopic , exista aspecte bine definite care permit clasificarea necrozei in : Necroza de coagulare Necroza de luquefactie Necroza de cazeificare Necroza fibrinoida Steatonecroza Gangrena Necroza de coagulare este caracteristica organelor parenchimatoase , solide si este de obicei secundara unei insuficiente arteriale (ischemiei) . Se foloseste termenul de infarct . In rinichi , spina de exemplu apare ca un triunghi alb , palid , cu baza la suprafata organului . Microscopic apare karioliza , kariorexis , picnoza , citoplasma intens eozinofila . Necroza de liquefactie caracteristica organelor cu continut mare de apa (de exemplu creierul) . Zona de necroza este moale, plina cu fluid tulbure sau pigmentat , intreaga structura fiind distrusa Necroza de cazificare tesutul necrotic ia aspect de crema de branza . este specifica tuberculozei Necroza fibrinoida este specifica in bolile cu mecanism imun , cu afectarea in special a peretilor vasculari care apar puternic infiltrati cu material eozinofil , PAS pozitiv , care seamana cu fibrina Necroza tes. gras (steatonecroza) Este secundara actiunii lipazei care actioneaza acizi grasi si Ca care asupra trigliceridelor formeaza sapunuri insolubile (placi albe , opace) . este des intalnita in pancreatite acute Gangrena este de fapt o complicatie a necrozei ca urmare a actinii unor agenti microbieni care produc fenomene de putrefactie . de exemplu necroza pielii in arteriopatii obliterante ale mb. inf. sau in insufienta venoasa cronica Sechelele necrozei : In necrozele mici , limitate , celulele distruse pot fi inlocuite prin procesul de regenerare In distrugerile extinse apare un fenomen inflamator cu evolutie spre organizare fibroasa In distrugerile extinse in care fenomenul reparator este imposibil , in focarul de necroza pot sa apara depuneri de Ca . (De ex. in tuberculoza necrotico-cazeoasa ) Autoliza 3

Este un proces de autodistrugere care apare dupa moarte ca urmare a actiunii enzimelor locale . Acest proces poate fi limitat sau oprit prin refrigerare , fixare cu substante chimice

INFLAMATIA
= un proces dinamic prin care tesuturile vii reactioneaza la actiunea diverselor injurii cu scopul de a distruge agentul patogen , de a limita procesul distructiv si de a produce vindecarea tesuturilor afectate Cauze : Agenti fizici : traumatisme , temperaturi extreme , radiatii Agenti chimici : acizi , otravuri Agenti biologici : bacterii , virusuri , fungi , paraziti Agenti imunologici : antigen-anticorp Alte cauze : vasculare , hormonale Evolutia clinica a unei inflamatii poate lua caracterul : acut , subacut , cronic Microscopic , intr-o inflamatie acuta se remarca prezenta a trei aspecte esentiale : 1.Hiperemia . Este asociata cu modificarile vasculare determinate deeliberare de mediatori chimici (acetilcolina , prostaglandine , kinine , histamina ): vasodilatatie paloare vasoconstrictie inrosirea zonei cu cresterea temperaturii capilara locale (rubor , calor) . 2. Exudatul inflamator : Mediatorii chimici eliberati la locul inflamatiei cresc permeabilitatea vasculara si permit astfel trecerea componentelor sangelui , care este bogat proteic atrage apa, creste presiunea osmotica formand edemul local (tumor) 3. Migratia leucocitelor : fluxul sangvin este incetinit , are loc marginatia leucocitara , care asociata cu cresterea permeabilitatii vasculare permite diapedeza celulelor cu rol de aparare (granulocite , monocite , macrofage) care produc substante antimicrobiene (lizozim , fagocitina) si inglobeaza si distrug agentul inflamator . Daca inflamatia se prelungeste , in focarul inflamator apar si limfocite si plasmocite , indicator al cronicizarii procesului Evolutia : Vindecare prin distrugerea agentului patogen Suprainfectie , supuratie , prelungirea procesului inflamator (fie din cauza necrozei accentuate , a exudatului excesiv , virulenta crescuta a agentului cauzal ) Intr-o inflamatie pot fi prezente 3 aspecte morfopatologice : exudatul inflamator , procesul proliferativ celular si procesul alterativ , iar raportul acestor 3 elemente este diferit , ceea ce permite o clasificare a inflamatiilor : Inflamatii exudative Inflamatii proliferative Inflamatii alterative In functie de natura exudatului o inflamatie acuta poate avea caracter de : Inflamatie seroasa Inflamatie fibrinoasa Inflamatie purulenta Inflamatie gangrenoasa Inflamatie hemoragica Inflamatie catarala 4

Inflamatia seroasa se caracterizeaza printr-un exudat galbui bogat in proteine,sarac in fibrinogen si celule inflamatorii . Intereseaza atat organe cavitare (pleura , pericard , peritoneu , articulatii , aparat respirator , sistem digestiv) , unde se pot strange cantitati mari de exudat cat si organe parenchimatoase (rinichi , ficat , miocard ) in cadrul unor boli infectioase cand pe langa exudat se gasesc si aspecte alterative . Cand exudat exudatul se incarca si cu mucus seromucos Se poate rezorbi fara complicatii sau sau poate evolua spre exudat serofibros care poate duce la aparitia de aderente Inflamatia fibrinoasa apare in cursul unor inflamatii mai pronuntate cand permeabilitatea vasculara este mult crescuta iar exudatul este bogat in fibrina care precipita sub forma unor depozite albicioase , paroase la nivelul suprafetelor organelor . Se intalneste des in tuberculoza , reumatism , la nivelul cavitatilor pericardice , articulare La nivelul mucoaselor depozitele de fibrina depozite seamana cu niste membrane pseudomembranoase Cand depozitele se desprind usor si lasa in urma o zona congestionata dar neulcerata inflamatie cuproasa Cand dupa indepartarea membranelor de fibrina mucoasa ramane ulcerata (ca in difterie) inflamatie difteroida Uneori inflamatia fibrinoasa se elimina dupa ce s-a uscat impreuna cu tesutul necrozat (ca in febra tifoida) inflamatie crustoasa Inflamatia purulenta : exudatul este format din proteine , fibrina , celule inflamatorii (mai ales granulocite) , tesuturi necrozate , microbi . Are culoare diferita , in functie de microbul incriminat : verde , galben , brun , albicios . Bacterii piogene : stafilococ , streptococ , meningococ , pneumococ etc. Inflamatia purulenta poate avea forma difuza , flegmonoasa , localizata , abcedata Abcesul poate fistuliza Cronicizarea abcesului duce la formarea unei membrane periferice piogene . Inflamatia gangrenoasa este data de germeni anaerobi si de obicei este o complicatie a unei inflamatii de alt tip . Flora anaeroba produce putrefactie cu distrugeri mari de tesut , cu degajare de gaze urat mirositoare Inflamatia hemoragica se caracterizeaza printr-un exudat sangvinolent Este de obicei o complicatie a altor tipuri de inflamatie Cauze frecvente : gripa , tuberculoza , tumori maligne , meningite Inflamatia catarala in inflamatiile acute localizate exudatul seros , fibrino , sau purulent se amesteca cu cantitati mare de mucus si devine seromucos , fibrinomucos sau mucopurulent . Apare in rinite , faringite , laringite , bronsite , gastrite , enterocolite Inflamatia cronica Debuteaza in acest mod sau este urmare a unei inflamatii acute nevindecate Se deosebeste prin : Absenta PMN Angiogeneza Proliferarea fibroblastilor cu producere de colagen Fibroza Cauze : 5

Persistenta infectiei in care microorganismele sunt rezistente la atacul PMN Prezenta unor corpi straini Boli autoimune Cauze necunoscute Inflamatia granulomatoasa inflamatia cronica in care macrofagele modificate (celule epitelioide) grupate in foliculi sunt inconjurate de limfocite Apare in : sarcoidoza , granulom de corp strain , b. Crohn , tuberculoza (care prezinta in plus necroza de cazeificare in centrul granulomului) Celulele epitelioide sunt macrofage modificate ce pot lua forma celulelor gigante multinucleate ; Celula Langhans prezinta nucleii asezati sub forma unei potcoave , iar in granulomul de corp strain nucleul ocupa toata citoplasma (celule sincitiale) Ulceratia o inflamatie in care suprafata unui organ sau tesut est edistrusa ca urmare a unui proces de necroza si cu prezenta unui tesut inflamator Poate avea caracter benign (inflamator ) sau malign (cancere) Sinus traiect liniar intr-o inflamatie cronica granulomatoasa care se intinde de la cavitate la suprafata organului Fistula o comunicare intre 2 cavitati . Poate fi congenitala (fistula eso-traheala) sau dobandita(gastro-colica intr-un cancer colic) Empiemul este o colectie de puroi in cavitatea unui organ . Celulita este extinderea procesului inflamator in tesutul conjunctiv . Vindecarea Se realizeaza prin : Regenerare Reparare prin inlocuirea cu tesut fibros (cicatrice) Capacitatea de vindecare depinde de structura tesutului respectiv : Celulele labile au o mare capacitate de regenerare (piele , maduva osoasa) Celulele stabile au o mica capacitate de regenerare (hepatocit ) Celulele permanente nu se pot regenera (neuronul) Factori care influenteaza vindecarea : Locali : infectiosi , slaba vascularizatie , prezenta de corpi straini , mobilizarea exagerata Generali : deficiente vitaminice , nutritionale , de Zinc , exces de glucocorticoizi , boli cronice debilitante Vindecarea tegumentului : 1. Vindecarea per primam intentionem

2. Vindecarea pe secundam intentionem : apare in plagi mari , cu pierderi de tesut , necroza , infectie. Plaga larga va fi umpluta cu un cheag de sange si incepe o reactie inflamatorie la jonctiunea intre tesutul sanatos si plaga , unde un singur strat de celule epteliale se interpune intre tes. afectat si tes. sanatos . Dupa 1 saptmana apare un tesut de granulatie . La 2 saptamani epiteliul acopera complet plaga , fibroza este extinsa , iar cicatricea devine mai putin vascularizata in cateva luni , fiind mult mai groasa decat in primul caz. Procesul de cictrizare apare si in organe ca rinichi , ficat , muschi , miocard In creier , neuronii sunt inlocuiti cu celule gliale Complicatii : cicatricea cheloida (mare , groasa , inestetica ,poate da probleme functionale) , excesul de tesut de granulatie . Consolidarea fracturilor : in 5 zile , hematomul de la nivelul fracturii se transforma in tesut de granulatie . Dupa 2 saptamani se depun saruri de calciu iar calusul ia aspect osteoid si apar osteoblastii si osteocitele (calusul osos primitiv ) . Infectia Bolile infectioase constituie un capitol mare in patologia umana (virusuri , bacterii , fungi , paraziti ) si produc boala cand agentii patogeni invadeaza mediul steril al organismului , unde se multiplica , dau necroze tisulare sau pot produce toxine . Nu toate bacteriile produc boli (flora saprofita) , ba chiar constituie o bariera naturala in fata agentilor patogeni . Cai de intrare : piele sau mucoase(BTS, rabie..) , prin inhalatie (gripa , tuberculoza) , prin ingestie (hepatita A , poliomielita , holera) Factori de aparare : Inflamatia acuta Inflamatia cronica Fagocitoza Raspunsul imun mediat umoral sau celular Interferonul 7

Exemple de mecanisme deficitare de aparare : Inhibitia mobilitatii cililor la fumatori Distrugerea florei saprofite (antibioticoterapie prelungita , spalare excesiva) Aclorhidria gastrica Boli cronice debilitante (DZ, boli nutritionale) Deficiente imunologice congenitale sau dobandite Predispozitie genetica Tuberculoza Este cauzata de infectia cu Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) tipul uman , mai rar cel bovin sau aviar . Infectia se face pe cale aeriana prin picaturi fine de saliva sau prin fraful contaminat cu bacili . Mai rar se produce infectia prin ingerarea laptelui de la vaci bolnave . Aspectul specific al leziunii este granulomul sau foliculul tuberculos . De la primul contact cand exudatul este nespecific , in cateva saptamani apare necroza de cazeificare , cand in centrul granulomului apare o zona necrozata de aspect branzos . Primoinfectia cu BK este exogena iar organismul se imunizeaza in 10-14 zile limitand astfel leziunea si duce la formarea nodulului lui Ghon , o formatiune rotunda , de 1-1,5cm , albcenusie , net delimitata . Majoritatea cazurilor se vindeca in cateva saptamani cu fibrozare sau depuneri de calciu . 10% pot evolua spre compliatii chiar deces . Alte organe ce pot fi afectate in afara de plamani : meningele, pielea , rinichiul , osteoarticular , organele genitale , intestinul microbii pot avea Tuberculoza secundara origine endo sau exogena si prezinta de obicei 3 forme clinice : Fibrocavitare Fibroase Fibrocalcificate La imunodeprimati pot sa apara complicatii ca pleurezia , tiberculoza bronsica , intestinala , tuberculoza miliara , generalizata . microbii pot avea Tuberculoza secundara origine endo sau exogena si prezinta de obicei 3 forme clinice : Fibrocavitare Fibroase Fibrocalcificate La imunodeprimati pot sa apara complicatii ca pleurezia , tiberculoza bronsica , intestinala , tuberculoza miliara , generalizata . Granulomatoze asemanatoare tuberculozei : Infectii cu micobacterii atipice (M. avium , M. scofulaceum , ) dau leziuni asemanatoare TBC sau chiar identice sau apar ca granuloame cu c elule spumoase . Sarcoidoza (b. Besnier-Boeck-Schaumann) are etiologie necunoscuta iar leziunile cenusiiroscate sunt asemanatoare TBC sar fara necroza Lepra apare dupa o perioada lunga de incubatie , de 3-20 ani . Este legata de o stare de imunodeficienta si afecteaza limf.T . Are 2 forme : Lepra tuberculoida cand leziunile sunt limitate la piele , mucoase , nervi Lepra lepromatoasa cand afecteaza zone extinse , organe . 8

Sifilisul este o boala cu transmitere sexuala data de infectia cu Treponema pallidum . Perioada primara sancrul de inoculare , 1-3 saptamani Perioada secundara : raspandirea pe cale sangvina a infectiei duce la aparitia sifilideor secundare , la 2-3 luni dupa primoinfectie . Sifilisul tertiar apare la 2,3-30 ani de la primoiunfectie si afecteaza 85% aparatul cardiovascuar si aprox 10% sistemul nervos central Sifilisul poate fi si congenital cand mama infecteaza fatul dupa luna a 5-a de sarcina . Poate provoca avorturi spontane , nasteri premature , decese ale fatului . Fatul poate fi viabil cand boala prezinta : semne precoce (cheratita interstitiala , surditate , distrofie dentara cu excavatia triada Hutchinson , concava a incisivilor osteocondrita , pemfigus palmo-plantar ) Semne tardive , exprimate in jurul varstei de 15-20 ani : nas in a , tibie in iatagan , elemente ale triadei Huthinson , gome in orice organ , leziuni ale nervilor optici si auditivi . Limfogranulomul venerian este dat de infectia cu o Chlamidie si se transmite sexual . Leziunea papulo-veziculoasa ulcerata apare dupa 1,2 saptamani . Actinomicoza este data de infectia cu ciuperca Actinomices israeli sau bovis . Se localizeaza de obicei in cavitatea bucala ,plaman , abdomen . Toxoplasmoza este o granulomatoza parazitara data de infestarea cu Toxoplasma . Infectia se face pe cale digestiva de la pisici sau transplacentar . Ecchinococoza (chistul hidatic) este o parazitoza data de infectia cu Taenia ecchinococus . , parazit eliminat in fecalele cainelui . Trichinoza se produce prin consumul de carme de porc insuficient preparata termic infestata cu Trichinela spiralis . Tlburari ale metabolismului celular

Tlburari ale metabolismului cellular


Agentii patogeni care pot cauza necroza celulara pot cauza si modificari celulare reversibile in momentul in care isi inceteaza actiunea Aceste modificari se concretizeaza in acumularea la nivelul citoplasmei celulare a unor substante care in mod normal alcatuiesc structura celulara , scaderea cantitatii acestor substante sau acumularea unor substante straine Termenul folosit pentru acest gen de modificari patologice este distrofie In functie de natura substantei care acumuleaza intr-un tesut , distrofiile se pot grupa in : Distrofii proteice : simple si complexe Distrofii glucidice 9

Distrofii lipidice : simple si complexe Distrofii minerale Distrofii proteice Distrofii proteice simple Distrofia granulara Distrofia hidropica Distrofia hialina Distrfia amiloida Distrofia granulara Este cea mai fercventa distrofie proteica simpla si intereseaza cu predilectie organele parenchimatoase (ficat , rinichi , miocard , muschi scheletici) Are in general caracter reversibil dar actiunea prelungita a fatctorului generator poate determina ireversibilitatea leziunii , cu aparitia altor forme de distrofie sau chiar necoze celulare Poate fi determinata de diferite cauze : boli febrile , boli infectioase , intoxicatii , arsuri , inanitie , stari cronice de boala , suprasolicitari ale organului (de ex. rinichi unic) Macroscopic , organul cu distrofie granulara apare usor marit , mai palid , cu aspect suculent , cu luciu disparut , cu aspect de carne fiarta . Microscopic se observa dimensiunile crescute ale celulelor iar acestea exercita un efect de compresiune pe structurile vasculare din jur . Mai tarziu citoplasma devine fin granulara (intumescenta tulbure) datorita precipitarii proteinelor . Distrofia granulara este de obicei o leziune reversibila , ar se poate transforma intr-o distrofie patologic mai evoluata

Distrofia hidropica (vacuolara) Apare cel mai frecvent in bolile infectioase si se intalneste in organele parenchimatoase Este rezultatul acumularii intracelular a apei (intumescenta clara) Organul afectat creste in volum , devine edematiat , palid Microscopic , citoplasma este fin granulara (prin fragmentarea mitocondriilor) sau contine vacuole de apa (datorita lezarii membranei citoplasmatice , cu intrarea sodiului in celula si atragerea apei) . Aspectul clar , vacuolar al citoplasmei se intalneste si in acumularile intracelulare de glicogen sau lipide dar se face diagnosticul diferential cu ajutorul unor coloratii speciale (coloratiile PAS , Sudan) Este o leziune reversibila data inceteaza factorul patogen Acesta distrofie poate sa apara de exemplu la nivelul epitelilui tubilor contorti renali in starile de hipopotasemie cand se acumuleaza sodiu in celula cu cresterea presiunii osmotice intracelulare cu atragerea apei Distrofia hialina Hialinul este o substanta preteica cu aspect macroscopic sticlos , palid care se coloreaza in roz la coloratia H-E. Distrofia hialina este legata de boli care modifica permeabilitatea vasculara sau de diferite tulburari de metabolism . Hialinul este o preoteina plasmatica extravazata si precipitata in peretii vasculari sau in tesutul conjunctiv si se poate depune atat intracelular cat si interstitial . Cea mai frecventa distrofie hialina se intalneste la nivelul vaselor arteriale viscerale , dupa varsta de 50 de ani iar leziunea este mai exprimat la cei suferind de hipertensiune arterial sau diabet 10

Procesul ncepe printr-o ngrosare a membranei bazale endoteliale pe seama multiplicrii fibrelor conjunctive iar ulterior, n acest tesut fibros se precipit proteinele peretele plasmatice sub forma de hialin vascular si pierde structura, devine rigid, lumenul se ngusteaz progresiv. Fenomenul este grav la nivelul capilarelor, n special n capilarele glomerulare renale; la hipertensivi, diabetici glomerulii se tranform progresiv n blocuri nefunctionale de hialin, putnd duce la insuficient renal . Hialinul se depune si n peretele altor structuri arteriale, la persoane n vrst, mai ales n organele n evident involutie, cum sunt arterele uterine, ovariene sau mamare, la femei dup menopauz, sau arterele organelor genitale masculine . Alte structuri interesate de distrofia hialin: endocardul, mai ales portiunea sa valvular, devine opac, albicios; plci albicioase apar sub epicard sau pe capsula splinei, uneori nvelind-o complet. Granulatiile Pachioni, hialinizate, devin rigide si aderente de calot. n interstitiul pulmonar, ca si n substanta cerebral, n special la alcoolici, se ntlnesc nu rar corpusculi sferici cu aspect de hialin. Depozite asemntoare hialinului se ntlnesc si n tesuturile necrotice (infarcte pulmonare sau miocardice) sau cicatriciale (diferite fibroze cicatriciale, trombi organizati, corpi albicans ovarieni), tumorile bogate n tesut conjunctiv (fibroame, leiomiofibroame) , unele forme de meningioame( n care se ntlnesc numerosi corpusculi hialini, rotunzi, cu structur caracteristic, rezultati din degenerescenta celulelor tumorale). Structuri cu caracter hialin se pot ntlni si intracelular: corpusculii n procese inflamatorii cronice Russel n leziuni renale, n special n cele produse de intoxicatia cu sublimat, n celulele tubilor contorti se ntlnesc picturi de hialin n ficatul alcoolicilor, n fazele timpurii ale cirozei , se ntlnesc de asemenea corpusculi hialini (corpusculi Mallory) n boala Cushing, celulele bazofile ale hipofizei sufer un proces de hialinizare, modificarea hialin Crooke. n boli infectioase grave( febra tifoid , forme toxice de pneumonie sau grip) portiuni importante din muschii drepti abdominali dar si din diafragm sau intercostali, devin palide, lipsite de structur, hialine, cu aspect de cear de albine. Leziunea a fost numit degenerescent hialin sau ceroas Zenker Distrofia amiloida Amiloidul este o substant de natur proteic, cu aspect omogen, hialin, care nu se ntlneste dect n conditii patologice. Este o distrofie strict interstitial, substanta depunndu-se n tesutul conjunctiv din peretii vaselor si din interstitiul diferitelor organe determinnd atrofia lor. cauze: observatiile clinice si experimentale au demonstrat c el este rezultatul depunerii n tesuturi a unor anticorpi sau a unor imunoglobuline anormale, produse n exces. Clasificarea amiloidozelor : Forme generalizate Primare Secundare Ereditare Forme localizate Formele primare : Sunt relativ mai rare Au tendint de interesare a multiple organe 11

Afecteaza de regula persoanele in varsta a caror raspuns imun este uzat , aberant , unii autori considerand aceasta forma ca fiind o forma lenta de autoagresiune (indreptarea raspunsului imun impotriva propriilor structuri) Apar de obicei n legtur cu boli neoplazice sau preneoplazice ale sistemului limfoid, n special n mielomul sau plasmocitomul multiplu, dar si n macroglobulinemia Waldenstrom, boala cu lanturi grele de imunoglobuline si n unele forme de limfom nodular. Formele secundare (reactive ) Sunt cu tendint de generalizare, Apar n legtur cu procese inflamatoare prelungite. nainte de era antibioticelor se ntlneau mult mai des la cei cu tuberculoz, osteomielit, bronsiectazii, supuratii pulmonare, sifilis. Azi se ntlnesc, mult mai rar, n boli caracterizate prin tulburri imunologice, n special n reumatism cronic, lupus eritematos sau alte boli ale tesutului conjunctiv, ca si n cancer, mai ales n carcinomul cu celule renale si n limfomul Hodgkin. Se observ si la narcomanii suferind de supuratii cutanate cronice n urma utilizrii de seringi nesterile, ca si la persoane supuse ndelungat dializei renale. Amiloidoza eredo-familial este rar si este legat de defecte genetice. Este caracteristic febra mediteraneean familial, expresie a unui defect autosomal recesiv, evolund cu febr si inflamatii ale cavittilor seroase articulare. n alte cazuri predispozitia pentru boal se transmite autosomal dominant si depunerea amiloidului intereseaz cu predilectie anumite organe, sistemul nervos, rinichiul, inima. n unele familii se ntlneste transmiterea ereditar a unei forme rare de tumoare tiroidian, carcinomul medular, caracterizat prin depunere interstitial de amiloid. n amiloidoza localizat, amiloid se depune intr-un singur organ sau tesut. Depozitele de amiloid sunt vizibile fie macroscopic fie doar microscopic . Deseori acestea sunt nconjurate de infiltrate limfo-plasmocitare care ar putea fi responsabile de geneza lor. In creier, amiloidul se observ constant n dementa presenil Alzheimer( atrofie timpurie a organului, tulburri functionale). Amiloidul se depune n peretele vaselor mici din scoart si meninge (angiopatie amiloid), mai pot fi prezenti corpusculi de amiloid nconjurati de neurofibrile degenerate (plci neuritice) att n scoart ct si n nucleii bazali. Amiloidul se ntlneste si n alte tumori neuroendocrine (APUD) plecate din insulele lui Langerhans, n feocromocitoame, n carcinoame nediferentiate ale stomacului. El se depune si n insulele Langerhans la diabetici. Cnd amiloidul se gseste n cantitate mai mare, organul respectiv se mreste n volum, devine mai dens si capt o culoare palid, cenusie si un aspect slninos. Microscopic amiloidul apare intercelular, de multe ori la nivelul membranelor bazale si n peretii vaselor, sub form de mici picturi de material hialin care reactioneaz cu diferitii coloranti specifici. Amiloidoza renal este de obicei cea mai grav manifestare a bolii. Macroscopic : de obicei mrit n volum, mai palid, cenusiu, consistent sczut. Pe suprafat pot exista denivelri si santuri Microscopic : la nivelul glomerulului, ncepnd prin depunerea amiloidului n spatiul mezangial, cu ngrosarea membranei bazale si strmtarea lumenului capilarelor glomerulare pn la obliterarea si transformarea progresiv a glomerulilor n blocuri de amiloid. Concomitent, amiloidul se depune pe fata extern a membranei bazale a tubilor renali, apoi si pe cea intern, producnd atrofia epiteliului si aparitia de cilindri hialini n lumenul tubular. omogenizarea si ngrosarea n artere si arteriole strmtarea sau obliterarea lumenului peretilor atrofia tubular si fibroza interstitial. 12

Distrofii ale proteinelor complexe Distrofii nucleoproteice depunerea n diferite tesuturi a produsilor ultimi de degradare a acizilor nucleici, acidul uric si srurile sale, uratii. Manifestarea principal a acestei tulburri este guta sau podagra. Acidul uric(ce are si o concentratie plasmatica crescuta) si uratii se depun in special la nivelul leziuni inflamatii repetate articulatiilor degenerative , cu anchiloze . Cele mai afectate articulati sunt cele ale halucelui , glezna , genunchi , calcai . Alte localizari : cartilajele urechii , a nasului , limba , laringe , valve endocardice , aorta , sclerotica , piele Uratii pot precipita la nivelul piramidelor renale nefroza urica , scleroza renala . Acestia mai pot forma la nivelul cailor urinare calculi de urati . Leziunea caracteristica in guta este toful gutos , depozite de acid uric si urati in jurul carora se dezvolta o reactie inflamatorie cu leucocite , macrofage , celule gigante multinuclate si fibroblasti , cu evolutie spre tesut de granulatie si fibroza . Guta primara afecteaza mai ales barbatii , are caracter ereditar printr-un defect de metabolizare a acidului uric . Guta secundata apare in poliglobulii , limfoame , cancere , nefrita din rinichiul polichistic , diabet , hipotiroidism , hiperparatiroidism Este favolrizata de sedentarism , consum exagerat de carne , unele medicamente . Distrofii gliproteice Fibrinoida Mucoida Mucoasa Coloida Cheratinica Distrofia fibrinoida Este frecvent legata de patologia imuna , cu afectarea mai ales a tesutului conjunctiv , cu predilectie a vaselor si capsulelor articulare Fibrele conjunctive se transforma intr-un material amorf , cu aspect granular ce distrofie fibrinoida , seamana cu fibrina evidentiata cu certyitudine prin coloratia PAS (acid periodic Schiff) Bolile autoimune : reumatism articular acut , reumatism cronic , lupus eritematos , poliarterita cronica , dermatomiozita , sclerodermia , boala mixta a tesutului conjunctiv . Toate au in comun necroza fibrinoida , reactii inflamatorii granulomatoase cu evolutie spre fibroza . Leziuni asemanatoare mai apar si in : HTA maligna la nivelul arterelor mici si arteriolelor, ulcer gastro-duodenal cronic , la nivelul vilozitatilor coriale placentare spre sfarsitul sarcinii . Distrofia mucoida Este o distrofie glicoproteica care intereseaza tesutul conjunctiv , cu transformarea acestuia in tesut mucos , asemanator mucusului , tesut care seamana cu gelatina Wharton din cordonul ombilical . Apare in : mixedem ca forma generalizata a tesutului celular subcutanat in maduva hematogena , in tesutul adipos in stari grave de denutritie Tumori : fibroame , condroame , osteosarcoame , teratoame , adenomul pleomorf de glanda parotida Distrofia mucoasa Mucina (mucusul) este produsul de secretie al glandelor mucoasei digestive , genitale , respratorii . Aceasta distrofie este des intalnita in : 13

inflamatiile cronice bronsice , gastrice , cu aparitia metasplaziei intestinale , cu prezenta celulelor caliciforme . Pe aceste mucoase cu metaplazie apare frecvent cancerul gastric . la nivelul colului uterin (glandele endocolului se obstgrueaza , se dilata chisatic(oua Naboth) si se pot ulcera ) Mucocelul apendicular (obstructia apendicelului cu acumulare de mucus) Tumori benigne si maligne : chistadenoame mucipare ovariene , adenocarcinoame digestive ... Mucoviscidoza (fibroza chistica) (defect genetic caracterizat de o secretie crescuta de mucus cu dilatarea organelor asociata cu fibroza) Distrofia coloida Coloidul este o substanta vascoasa , gelatinoasa , care se gaseste in foliculii tiroidieni , de natura proteica care contine hormoni tiroidieni inactivi. cresterea in dilatarea foliculilor Acumularea lui volum a glandei (gusa) Apare in : Aport insuficient de Iod (care participa la activarea de catre hormonilor tiroidieni de catre Hormonul stimulator al tiroidei , secretat de hipofiza ) Inflamatii , tumori ale tiroidei Distrofia cheratinica Se gaseste in stratul cornos al pielii . Cresterea cantitatii de cheratina in epiderm = hipercheratoza Acumularea in epiteliile unor mucoase = leucoplazie Cnd procesul de cheratinizare decurge anormal(nu exist o concordant ntre ncrcarea celulelor cu cheratin si gradul de picnoz al nucleilor sau lipseste stratul granulos ) se vorbeste de paracheratoz. Cnd cheratinizarea se produce n plin strat mucos sub form de grupuri de celule cheratinizate, unele n form de bulb de ceap sectionat (perle epiteliale sau globi epidermici) tulburarea poart numele de discheratoz. Clavusul (batatura) = urmarea actiunii asupra pielii sau a mucoaselor a unor factori iritanti, de natur mecanic sau inflamatoare . Boli infectioase cu cheratoza : unele rozeole sifilitice, leziunile cutanate ntlnite n sifilisul secundar, micoze cutanate sau superficiale (tricofitie, microsporie) , veruci vulgare , condiloame acuminate , papiloame . La persoanele in varsta apar hipercheratozele senile , mai ales pe pielea fetei si aceste leziuni au o mare tendinta de malignizare . Cauze tumorale : benigne (veruci senile , care pot semnala prezenta unui cancer visceral semnul Leser- Trelat , papiloame date de infectia cu Papilomavirus) , maligne (carcinoamele epidermoide sau spinocelulare plecate din piele dar si de pe mucoase sau din cheratinizarea e sub forma diferite organe perlelor cheratozice ) . Cauze tumorale : benigne (veruci senile , care pot semnala prezenta unui cancer visceral semnul Leser- Trelat , papiloame date de infectia cu Papilomavirus) , maligne (carcinoamele epidermoide sau spinocelulare plecate din piele dar si de pe mucoase sau din cheratinizarea e sub forma diferite organe perlelor cheratozice ) . Uneori hipercheratinizarea e atat de pronuntata incat se opreste evulutia anumitor carcinoame spinocelulare (cheratoacantom) . Afectiuni dermatologice : Psoriazis, boal cu patogenez neelucidat, se caracterizeaz prin aparitia pe piele a multiple plci cheratozice, de dimensiuni si forme diferite, foarte pruriginoase, n care alungirea papilelor epidermice este nsotit de hipercheratoz si paracheratoz. n ichtioz, boal ereditar din fericire rar, o hipercheratoz cu tendint de generalizare produce crpturile epidermului si realizarea unui aspect caracteristic de solzi de peste.

14

Distrofia pigmentara Apare ca urmare a depunerii unor pigmenti endogeni(hemosiderina si bilirubina) sau exogeni . Hemosiderina este un pigment feric derivat din hemoglobina prin distrugerea hematiilor in splina , ficat si maduva osoasa . In plasma circula legata de transferina . Perturbarea metabolismului hemosiderinei va duce la acumularea ei in tesuturi fie localizat (hemoragii locale , hematoame) sau generalizat (hemosideroza si hemocromatoza) . Hemosideroza acumulare de hemosiderina in ficat , splina , rinichi , in anemiile hemolitice si la pacientii are au primit perfuzii repetate . Macroscopic aceste organe au culoarea bruna Microscopic se constata fierul continut in celulele Kupfer din ficat . Functia organelor este rar afectata .

Hemocromatoza (diabetul bronzat) absorbtia fierului in intestin este necontrolata , datorita unui defect genetic pe cromozomul 6 . Depunerile de hemosiderina sunt generalizate . In pancreas distruge insulele Langerhans si cauzeaza diabetul zaharat In ficat se depune in celulele Kupfer si duce la fibroza (ciroza) Se depune in piele si determina excesul de melanina Bilirubina este rezultatul distrugerii hematiilor in splina in principal dar este si direct secretata de ficat sau maduva hematogena ; La nivelul ficatului se conjuga cu acidul glicuronic si se secreta in bila . Cresterea niveluli bilirubinei in sange peste 34 micromoli/l duce la aparitia icterului . Icterul . Clasificare : Icter prehepatic (anemii hemolitice . Creste bilirubina neconjugata ) . Icter hepatocelular (hepatite , bilirubina nu mai poate fi conjugata) Icterul posthepatic (obstructiv , mecanic) se caracterizeaza prin defectul de excretie a bilirubinei conjugate (cancer de cap de pancreas , calculi ali cailor biliare extrahepatice , atrezia cailor ) Icterul hemolitic nu este foarte intens dar se poate asocia si cu suferinta neurologica cand bilirubina indirecta trece bariera hemato-encefalica si produce leziuni ale neuronilor bazali (icter nuclear). Excesul de bilirubina se elimina prin bila in fecale , acestea fiind hipercolorate , iar urina este decolorata . Icterul hepatocelular apare n procesele infectioase si toxice care intereseaz parenchimul hepatic n unele forme de ciroze hepatice sau inflamatii ale cilor biliare intrahepatice (angiocolite). Celulele hepatice lezate sunt incapabile att s preia bilirubina si s o conjuge, ct si s o excrete, dup conjugare. Din aceast cauz, n snge sunt crescute ambele forme de bilirubin. Bilirubina direct eliminndu-se prin urin, aceasta apare de culoare nchis n timp ce fecalele apar decolorate. Icterul mecanic este urmarea obstrurii cilor biliare extrahepatice ( calculi , cancere ale acestor cai, ale ampulei lui Vater si n special ale capului pancreasului, procese inflamatorii ). La nou-nscuti se pot ntlni malformatii ale cilor biliare (agenezii, atrezii). S-a incriminat si spasmul prelungit al sfincterului lui Oddi. Bila neputndu-se elimina, stagneaz n ficat 15

(colestaz), disloc celulele hepatice si se revars n snge unde apare crescut bilirubina direct,care se elimin prin urin (icter coluric). n schimb materiile fecale sunt complet decolorate,

n cazuri rare, hiperbilirubinemia si icterul pot fi expresia unui defect ereditar al metabolismului bilirubinei. Aceste boli trebuie diferentiate de formele obisnuite de icter. Astfel, se ntlneste sindromul Gilbert (2-6 % din populatie), caracterizat prin episoade de icter, usoare si trectoare aprute dup pubertate. n snge se observ o crestere usoar a bilirubinei indirecte. Episoadele icterice sunt declansate de stri de oboseal, lips de alimentatie, ncordare nervoas, alcool, anumite medicamente si infectii intercurente. Se presupune o inertie congenital a celulelor hepatice n captarea bilirubinei sanguine, desi recent s-au pus n evident si unele tulburri n metabolismul glicuroniltransferazei. Sindromul Crigler- Najjar se datoreste unei deficiente a glicuroniltransferazei. n cazul lipsei totale a enzimei apare o crestere important a bilirubinei indirecte putnd duce la icter nuclear si la deces n primul an de viat . Cand enzima este numai partial deficient, icterul este mai discret si permite supravietuiri de peste 50 de ani. n unele forme congenitale, alimentarea artificial sau de ctre alte persoane a copilului poate duce la disparitia icterului, demonstrnd c enzima exist dar este inactivat de ctre un factor prezent n laptele matern (sindrom Lucey-Driscoll). n alte cazuri exist un defect ereditar n capacitatea celulelor hepatice de a excreta bilirubina conjugat. Aceasta se acumuleaz n snge, ca si cea neconjugat, producnd episoade icterice de obicei din tinerete, nainte de 20 de ani (sindrom Rotor). Cnd exist tulburri si n excretia altor substante, n ficat se acumuleaz pigmenti n genul lipofuscinei si melaninei, conferindu-i o culoare nchis, sindromul se numeste Dubin-Johnson; apare ntre 15-25 de ani, caracterizat prin icter si tulburri dispeptice. Hematoidina (hemomelanina) este un pigment brun produs de parazitul malariei din hemoglobina . Este transportat de monocite si depozitat in ficat si splina Lipofuscina este un pigment brun-galbui si se gaseste deseori in celulele atrofice ale persoanelor in varsta , mai frecvent neuroni , muschiul cardiac . Porfirinele sunt substante colorate cu structur tetrapirolic care n combinatie cu diferite metale dau nastere unor pigmenti cu rol biologic important si larg rspndire n regnul vegetal (clorofila) sau animal (hemoglobina, citocromii). Porfirinele pot fi puse n evident cu usurint n urma faptului c, chiar n mici cantitti, prezint o intens fluorescent rosie n lumin ultraviolet. Protoporfirina este substanta care prin combinare cu fierul produce nucleul hemic al hemoglobinei. Coproporfirina (tipul I si III) se elimin n mod normal prin bil si materii fecale, putnd apare si n urin (coproporfirinurie) n intoxicatia cu plumb, poliomielit, boli hepatice, anemie hemolitic, limfom Hodgkin Porfiriile sunt boli rare, de cele mai multe ori cu substrat genetic, caracterizate prin tulburarea metabolismului porfirinelor. Diagosticul este sugerat de fotosensibilitatea cutanat, culoarea rosie a urinii si uneori a dintilor si este asigurat de fluorescenta rosie n lumin ultraviolet a unor tesuturi (dinti, oase, mduv hematogen, eritrocite). Boala poate fi declansat sau exacerbat de afectiuni hepatice sau de anumite medicamente. Pigmenti nehemoglobinici Melanina 16

Melanina este un pigment brun negricios. Se gseste n special n stratul bazal al epidermului, fiind mai abundent la rasele colorate, dar si n unele mucoase, n ochi, meningele moale, creier si uneori n ovare si glandele suprarenale. Pigmentul este produs de melanocite care sunt intercalate printre celulele stratului bazal al epidermului. Prin prelungiri, pigmentul format este transmis celulelor epiteliale si firelor de pr. O parte din melanin este preluat si de melanofore, macrofage dermice, a cror aglomerare duce la aparitia efelidelor (pistruilor) n organismul uman sinteza melaninei este controlat de glandele suprarenale si hipofiz. Rolul principal al melaninei const n aprarea organismului mpotiva actiunii razelor solare, capabile s produc arsuri cutanate si, prin actiunea prelungit, cancere ale pielii. Att arsurile ct si cancerele cutanate sunt cu att mai frecvente cu ct pielea este mai depigmentat si sunt exceptionale la persoanele de culoare. La microscop, melanina apare sub form de granule brune negricioase foarte asemntoare hemosiderinei. Diferentierea, de multe ori important pentru stabilirea diagnosticului, se face prin metode histochimice. n organismul uman apar frecvent distrofii melanice, cnd pigmentul devine mai abundent, mai rar exist ns si situatii cnd cantitatea de melanin este mai sczut. Distrofiile prin exces de melanin de multe ori nu au semnificatie patologic, dar atrag atentia asupra existentei altor boli si pot s fie expresia unor boli grave ale celulelor melanice. Fr semnificatie patologic poate fi si intensificarea coloratiei areolelor mamare , a organelor genitale externe, ca si pigmentarea brun a liniei albe abdominale si uneori a fetei unor femei gravide (masc gravidic )

Pe tegumente pot apare dungi sau pete brune (melanodermie) n legtur cu cicatrici consecutive unor plgi, arsuri,leziuni primare sau secundare sifilitice. Ele pot fi si urmarea excoriatiilor produse de grataj la persoane parazitate (pediculoz). Foarte rar , melanodermia indic existenta unei grave boli ereditare, urticaria pigmentar, n care prezenta constitutional n piele a unui numr exagerat de mastocite determin dupa cele mai mici traumatisme, o eruptie urticariform deosebit de pruriginoas. Aceste persoane trebuie supravegheate, ele fiind susceptibile de aparitia unei leucemii cu mastocite, chiar a unor tumori (mastocitoame). Prezenta la nastere sau aparitia n primul an a unei pete brune n regiunea sacrat poate indica uneori existenta trisomiei 21. n unele forme de polipoz intestinal multipl cu caracter familial, defectul genetic este asociat cu prezenta de pete melanice pe buze, mucoasa bucal, degete, palme, plante, constituind sindromul Peutz-Jeghers. Astfel prezenta de multiple excrescente mici si pigmentate pe fata flexoric a membrelor dar si pe corpul unor copii si adolescenti, acantoza neagr, poate fi asociat cu tulburri endocrine. xeroderma pigmentat, o boal ereditar care apare din copilrie sub form de numeoroase pete brune asemntoare efelidelor, dar cu aspect rugos datorit ngrosrii stratului cornos, atrage atentia asupra unei susceptibilitti crescute pentru tumori maligne cutanate, carcinoame si melanoame. n sfrsit, simptomul caracteristic al bolii bronzate a lui Addison, insuficienta global a glandelor suprarenale, este tocmai pigmentatia melanic exprimat a pielii si mucoaselor. n 17

aceste situatii, cnd modificri cutanate atrag atentia asupra mbolnvirii organelor interne, se vorbeste de boli viscerocutanate. Cea mai important categorie de distrofii melanice este ns cea n care mbolnvirea melanocitelor poate duce la aparitia unor tumori maligne, cu evolutie deosebit de grav, numite melanoame. Aparitia lor este legat de multe ori de prezenta pe piele si unele mucoase (cavitatea bucal, canalul anal) a unor mici pete brune negricioase, plane sau usor elevate, numite nevi. Ei sunt prezenti, n numr variabil, n medie 25, la toti oamenii, cu exceptia celor de ras neagr. Sunt prezenti de la nastere dar pot apare si mai trziu. Sunt expresia unei aglomerri dermice de celule melanice sau nevice, continnd cantitti variabile de melanin

Cea mai important categorie de distrofii melanice este ns cea n care mbolnvirea melanocitelor poate duce la aparitia unor tumori maligne, cu evolutie deosebit de grav, numite melanoame. Aparitia lor este legat de multe ori de prezenta pe piele si unele mucoase (cavitatea bucal, canalul anal) a unor mici pete brune negricioase, plane sau usor elevate, numite nevi. Ei sunt prezenti, n numr variabil, n medie 25, la toti oamenii, cu exceptia celor de ras neagr. Sunt prezenti de la nastere dar pot apare si mai trziu. Sunt expresia unei aglomerri dermice de celule melanice sau nevice, continnd cantitti variabile de melanin Cnd celulele nevice se gsesc n profunzimea dermului cum se ntmpl n majoritatea cazurilor, nevul se numeste dermic, cnd ele sunt dispuse la limita sau jonctiunea dintre derm si epiderm, el se numeste jonctional. Cnd ambele dispozitii sunt prezente, se vorbeste de nev compus. S-a observat tendinta mrit a unor nevi de transformare malign. De exemplu, nevii dermici nu se malignizeaz niciodat, n timp ce fenomenul se observ n legtur cu nevii jonctionali sau compusi, dar mai ales n cazul nevilor pigmentari giganti, a nevilor displazici si a lentigoului senil. Nevul pigmentar gigant, un nev cu suprafat extins, intens colorat si acoperit de pr, se malignizeaz ntr-o treime a cazurilor. Cea mai exprimat tendint de transformare malign o prezint lentigo senil , care apare sub form de pete brune negricioase cu diametrul de ctiva centimetri, n special pe pielea fetei persoanelor n vrst. Este numit si melanoz precanceroas Dubreuilh sau efelid malign. Melanomul malign se ntlneste mai des pe pielea capului, gtului si extremittilor inferioare dar si pe plant sau sub unghii; cnd apare exceptional, la persoanele de ras neagr, intereseaz cu exlusivitate planta. n afar de piele, se observ si n cavitatea bucal, canalul anal, mucoasa vaginal, ochi, meninge, medulosuprarenal; rar prezint si o origine gastrointestinal, hepatic, bronsic. Melanomul malign metastazeaz de timpuriu si extins. Prinde la nceput nodulii limfatici regionali, dar curnd apar metastaze n majoritatea organelor, inclusiv n oase, miocard sau splin, dar mai ales n plmni, ficat si creier. De multe ori diagnosticul se stabileste prin biopsia unei metastaze, n timp ce tumoarea primitiv este mic, greu de detectat sau chiar a involuat spontan.

18

Se pot ntlni si distrofii melanice prin cantitate mai redus de pigmentCnd astfel . de pete complet depigmentate de cele mai variate forme si dimensiuni apar pe pielea unor persoane de la nastere sau n cursul vietii, n lipsa unor cauze evidente, se vorbeste de vitiligo. n albinism, boal genetic cu transmisiune recesiv, persoana este complet lipsit de melanin n urma unui defect enzimatic, n special a lipsei tirozinazei. Bolnavii prezint tulburri de vedere si sunt predispusi la aparitia de cancere cutanate sub actiunea razelor solare. Pigmentii exogeni n anumite situatii n organism pot ptrunde substante pigmentare provenite din mediul extern unele dintre ele producnd leziuni. Pe cale respiratorie, prin inhalatie, ptrund diferite pulberi care se depun n plmni, genernd fenomene de fibroz mai mult sau mai putin extinse ale tesutui pulmonar n boli numite pneumoconioze. Cea mai frecvent este antracoza, depunerea de pulbere de crbune ntlnit n special la cei ce lucreaz in mine de crbuni dar si la cei ce triesc n atmosfera marilor orase industriale sau la fumtori Pe cale digestiv prin ingestie, utilizarea prelungit a unor sruri de argint duce la argirie. Intoxicatia cu plumb sau saturnismul poate duce la constipatie, colici digestive, tulburri nervoase ncepnd cu paralizii periferice si mergnd pn la delir si convulsii. n mucoasa bucal, plumbul depus la nivelul gingiilor se transform n sulfur de plumb neagr sub actiunea bacteriilor si produce aparitia la limita dintre gingie si dinti a unei linii albstrui negricioase, lizereul saturnin, caracteristic bolii. Pe cale cutanat unii pigmenti sunt introdusi accidental (explozii) sau intentionat n organism producnd tatuaj. DISTROFIILE LIPIDICE Distrofiile lipidice sunt urmarea unor tulburri ale metabolismului unor substante grase din organism ducnd fie la acumularea lor n cantitti exagerate n anumite tesuturi sau organe, fie la diminuarea lor pn la disparitie, uneori din ntreg organismul. n special n prima eventualitate pot apare complicatii patologice grave, uneori fatale. Tulburrile mentionate intereseaz cu predilectie metabolismul grsimilor simple, sau pe cel al grsimilor complexe, cu continut n fosfor si azot. De mule ori, ambele categorii de substante grase sunt interesate, predominnd acumularea unora sau altora dintre ele. Distrofiile lipidice simple Grsimile simple sau neutre numite n conformitate cu structura lor trigliceride, sunt esteri ai glicerolului cu acizii grasi. Constituie 95% din substantele grase ale tesutului adipos. Provin din alimente, fiind absorbite pe calea vaselor limfatice chilifere n urma unui dublu proces de scindare si reesterificare. Sub form de mici particule numite chilomicroni ajung pe cale sanguin n diferite tesuturi n special n ficat care are un rol esential n metabolismul lipidic. n tesutul adipos, lipidele se depun sub form de grsime de rezerv, de unde sunt mobilizate n functie de necesittile organismului. acizii grasi pot fi utilizati la nivelul musculaturii scheletice ca surs de energie. 19

Tulburri aprute la nivelul metabolismului acestora pot duce la acumulri excesive de grsimi n diferite tesuturi si organe, la distrofii grase, numite si steatoze. Ca si n cazul altor distrofii, n functie de mecanismul lor de producere, cele lipidice sunt infiltrative sau degenerative. Infiltratia gras sau steatoza simpl apare n legtur cu o crestere a cantittii de substante grase din snge in stransa legatura de un regim alimentar copios si un efort fizic redus. Cnd acest proces devine excesiv si capt aspect patologice se vorbeste de obezitate (este depsit cu cel putin 20% greutatea normal) si apar manifestri patologice. Pe lng dieta , tipul mostenit de metabolism, intervin si alti factori, n special de natur endocrin in controlul metabolismului lipidic . Persoanele obeze se mbolnvesc mai des si mai devreme de hipertensiune, diabet, arteriosleroz, litiaz biliar si mor mai timpuriu de infarct miocardic, hemoragie cerebral sau insuficient cardiac. La aceste persoane apar mai des, n tesutul celular subcutanat dar si n grosimea muschilor, tumori constituite din tesut adipos, lipoame. Cnd sunt multiple se vorbeste de lipomatoz. Uneori lipomatoza are un caracter ereditar, o form particular fiind lipomatoza dureroas Dercum, n care lipoamele intereseaz mai ales membrelor si sunt sensibile. degenerescenta gras sau steatoza degenerativ apare ca rezultatul actiunii nocive a unor factori patogeni asupra metabolismului lipidic, pe care l altereaz, producnd acumularea acestor substante n anumite organe. Cnd aceast acumulare este important, cum se ntmpl nu rar n miocard sau ficat, aceste organe pot deveni insuficiente si degenerarea lor gras s devin fatal.

Unele substante ca: arsenul, fosforul, tetraclorura de carbon, cloroformul, dar si unele infectii grave cu virusururi hepatotrope, pot produce degenerescenta gras extins a ficatului si insuficient hepatic. O degenerescent gras grav ducnd la ciroz este efectul utilizrii cronice exagerate a alcoolului. n unele conditii se poate constata o diminuare pn la disparitie a lipidelor din organism (carente alimentare, tuberculoz, cancer, SIDA, alte boli cronice grave, insuficient hipofizar sau suprarenal). Tesutul adipos sufer o distrofie mucoid sau gelatinoas, cptnd o culare cenusie. Distrofia lipidelor complexe Lipidele complexe constituie un grup heterogen de substante grase care cuprinde colesterolul si esterii si, fosfolipidele cu continut de fosfor si uneori de azot (lecitine, cefaline, sfingomieline) si alte lipide complexe (glicolipide). Intr n compozitia membranelor celulare sau au rol important n transportul trigliceridelor aflate n suspensie n plasma sanguin. n mai multe mprejurri si aceste substante se pot depune n anumite tesuturi si organe producnd mbolnviri. Cresterea colesterolului n snge datorit unui regim alimentar abundent, ca si n unele boli asociate cu tulburri de metabolism (hipotiroidism, diabet, icter mecanic) favorizeaz depunerea sa n tesuturi, de obicei mpreun cu alte substante lipidice. Cea mai important tulburare n acest sens se ntlneste n cazul arteriosclerozei, cnd astfel de substante inclusiv colesterolul se depune sub forma unor plci numite ateroame care 20

determin o reactie fibroas la nivelul intimei vaselor mari, (aort si ramurile ei principale). Tulburarile pot fi grave , chiar infarct . n boala numit histiocitoza X n organism se produce o hiperplazie de histiocite de cauz necunoscut, histiocitele hiperplaziate ncrcndu-se ulterior cu lipide, n special cu esteri de colesterol, fr s existe tulburri evidente ale metabolismului lipidic care s explice aceast depunere. n unele cazuri ntlnite la copii mici si cunoscute sub numele de boala Letterer-Siwe, hiperplazia histiocitar este rapid ducnd la hepatosplenomegalie, hipertrofie ganglionar si aparitia de leziuni cutanate, pe lng febr, anemie si leucopenie. n organele afectate, incluznd si mduva hematogen, se observ microscopic o proliferare de celule cu aspect de macrofage, pe lng plasmocite si rare polinucleare eozinofile sau celule gigante. Boala duce de obicei n scurt timp la moarte, asa c macrofagele nu ajung s se ncarce cu colesterol de unde si numele de histiocitoz nelipidic ce se mai d acestei forme de histiocitoz X.

Alt form, boala Hand-Schuller-Christian are o evolutie mai lent si survine la orice vrst, desi este mai frecvent la copii la care evolueaz mai grav. Proliferarea de histiocite ncrcate cu lipide este nsotit de aparitia a numeroase celule gigante, polinucleare eozinofile, limfocite si plasmocite si duce la constituirea unor zone de scleroz. Leziunile intereseaz n special oasele, ficatul, splina, ganglionii, plmnii si pielea. Leziunile osoase interesnd si organele nvecinate determin triada clinic caracteristic constnd din clarifieri la nivelul calotei craniene, exoftalmie si diabet insipid. Exist si forme care evolueaz cronic cu simptomatologie putin exprimat si n care diagnosticul este stabilit numai prin examenul microscopic, uneori electronooptic. A treia form, granulomul eozinofil, apare ca o tumoare osoas bine delimitat, de obicei solitar, la tineri sau adulti. La microscop, proliferarea de histiocite si celule gigante ncrcate cu lipide este nsotit de numeroase eozinofile care confer un aspect caracteristic leziunii. Nu exist modificri n alte organe si evolutia este favorabil (nu recidiveaz dup ndeprtarea chirurgical corect). Desi diferite prin simptomatologie clinic si evolutie, caracterul similar al leziunilor microscopice ca si posibilitatea transformrii unei forme de boal n alta sugereaz c ele reprezint forme diferite ale aceleiasi entitti patologice, histiocitoza X. n toate cazurile prezenta colesterolului este verificat prin reactii histochimice, n special prin reactia Schultze. n ultimul timp histiocitoza X este denumit si histiocitoza cu celule Langerhans n urma faptului c n histiocitele hiperplaziate se pun n evident, la microscopul electronic, corpusculi n form de bastonase sau rachete de tenis, asemntori corpusculilor Birbeck din celulele Langerhans, celule cu caracter histiocitar din epiderm. Distrofia lipidelor complexe este de obicei urmarea unor defecte ereditare ale metabolismului lipidic constnd n lipsa unor enzime si depunerea n tesuturi, n special n histiocite, a substantelor acumulate. Aceste boli poart numele de histiocitoze acumulative, tezaurismoze sau dislipoidoze. Sunt boli rare dar cu simptomatologie caracteristic. n boala lui Gaucher se produce o hipertrofie enorm a splinei si ficatului pe seama depunerii n macrofagele din aceste organe a cherazinei, substant din grupa glicocerebrozidelor. Macrofagele ncrcate iau forma caracteristic de celule Gaucher, celule mari, rotunde, cu 1-2 nuclei excentrici si citoplasm clar cu aspect lamelar sau vacuolar, expresie a unor lizozomi destinsi enorm prin ncrcarea cu glicocerebrozide. Leziunile pot interesa si mduva hematogen, ganglionii abdominali si mediastinali, pielea si conjunctiva, la nivelul creia pot apare depozite brune-glbui numite pinguecule. Desi ereditar, boala se manifest numai la maturitate si are o evolutie cronic prelungit, moartea survenind de obicei 21

n urma insuficientei medulare. La stabilirea diagnosticului contribuie pe lng punerea n evident a celulelor Gaucher, demonstrarea absentei n leucocite a betaglicuronidazei, enzim responsabil de metabolizarea normal a glicocerebrozidelor. Exist si o form care apare n copilrie avnd o evolutie fatal, glicocerebrozidele depunndu-se si n neuroni (boala Krabbe). Boala Niemann- Pick este o afectiune foarte rar care apare n primul an de viat ducnd curnd la moarte. Se datoreste unui defect enzimatic complex, n special lipsei sfingomielinazei, n urma crui fapt n histiocite si celulele nervoase se acumuleaz sfingomielina dar si alte grsimi, n special colesterol. Se caracterizeaz prin hepatosplenomegalie, hipertrofie ganglionar, leziuni cerebrale cu deficient mintal. n organele interesate apar macrofage hipertrofiate asemntoare celulelor Gaucher dar avnd n general o citoplasm vacuolar continnd material PAS si Sudan pozitiv. Exist si forme mai benigne n care nu ntlnim leziuni nervoase sau acestea se instaleaz mai trziu. Boala Tay-Sachs (idiotia familial amaurotic) este cea mai cunoscut form dintr-un grup de cinci boli caracterizate prin deficiente complexe ale enzimelor lizozomale, n special a hexozaminidazelor, ducnd la acumularea de gangliozide si alte glicolipide, ca si glicoproteine si mucopolizaharide, n celulele nervoase din creier producnd leziuni distrofice ce merg pn la necroz. Aceste leziuni determin din primul an de viat pierderea progresiv a fortei de contractie muscular, incoordonare motorie, surditate si orbire. La sugari se ntlneste rar o boal cu evolutie fatal n primele 6 luni, caracterizat prin depunere de colesterol n urma deficientei unei lipaze acide. Aceste boli aprute n urma defectelor enzimatice ale metabolismului lipidic, ca si unele boli asemntoare interesnd glucidele complexe, sunt incluse n categoria bolilor prin acumulare lizozomal subliniind acumularea substantelor n exces n organitele respective.

DISTROFIILE GLUCIDICE Distrofiile glucidice se manifest prin variatii ale cantittii de glucide din diversele tesuturi si organe, n special ale glucozei si polimerilor si, glicogenul si mucopolizaharidele. Uneori, n diferite tesuturi sau organe se acumuleaz glicogenul, ca urmare a cresterii cantittii de glucoz din snge (glicogenoz infiltrativ). Asa se ntmpl n diabetul zaharat, cnd hiperglicemia ridicat si persistent duce la infiltratia cu glicogen a unor organe. Cea mai caracteristic modificare se ntlneste n rinichii diabeticilor cu hiperglicemie si glicozurie mare, mai ales n formele grave, fatale, constituind nefroza glicogenic Armani-Ebstein. In bolile numite glicogenoze, deficienta ereditar a unor enzime din ciclul metabolic al glicogenului duce la depunerea acestei substante n diverse tesuturi si organe. In functie de enzima deficient se ntlnesc aproximativ opt forme de astfel de boli, primele dou fiind mai 22

frecvente. In glicogenoza I sau hepatosplenic von Gierke, prin deficienta glucozo-6-fosfatazei, depunerea masiv de glicogen n ficat si rinichi poate fi fatal, nc din copilrie. Glicogenoza II muscular Pompe se traduce prin depunerea substantei n miocard si muschii scheletici, n lipsa alfa-glucozidazei. In diferite procese inflamatoare, anemii sau leucemii, n leucocitele neutrofile pot apare granulatii iodofile prevestind necroza celulelor respective. Tulburrile metabolice caracteristice malignittii nc pot duce la depuneri masive de glicogen n unele tumori maligne cu celule clare, n special n carcinomul renal (glicogenoze degenerative). Scderea pn la disparitie a glicogenului n organele n care el se ntlneste n mod normal apare n hipo- si avitaminoze, n inanitie, n boli cronice grave, n stri comatoase. Glicogenul hepatic este disprut n boala genetic caracterizat prin lipsa glicogensintetazei. Glicogenul scade si dispare n epiteliul displazic al colului uterin, loc predilect de aparitie a cancerului, i s-a atribuit o important utilizare practic: badijonarea colului uterin cu iodur de potasiu poate evidentia zonele lezate de culoare alb, n contrast cu restul mucoasei colorat n brun, indicnd medicului ginecolog locul de recoltare a biopsiei (proba Schiller). Cnd enzima deficitar intereseaz metabolismul mucopolizaharidelor apar boli datorit depunerii excesive n tesuturi a acestor substante, numite mucopolisaharidoze. In functie de enzima deficient exist vreo sase astfel de afectiuni. Deosebit gravitate prezint boala Hurler: depunerea excesiv de mucopolizaharide n tesutul conjunctiv si oase, dar si n ficat, splin, rinichi si creier produce deformri importante ale scheletului, cu nanism, extremitti scurte, facies de maimut, abdomen balonat, retardare mintal; boala apare n prima copilrie ducnd de obicei la deces nainte de zece ani. Asemnarea bolnavului cu monstrii catedralelor gotice (gargouilles) i-a atribuit numele de gargoilism. Celelalte forme nu prezint deformri scheletice, nici retardare mintal. DISTROFIILE MINERALE Sunt boli aprute n urma unor tulburri ale metabolismului substantelor minerale. Din punct de vedere practic, exist dou aspecte importante, distrofiile calcare si calculii. Distrofiile calcare Metabolismul calciului, mineral cu atributii importante n fiziologia organismului, se desfsoar n primul rnd sub influenta hormonului paratiroidian care creste nivelul calciului n snge prin mobilizarea sa din depozitele osoase si intensificarea absorbtiei intestinale, a calcitoninei tiroidiene care inhib mobilizarea mineralului si a vitaminei D care prin actiunea sa regulatoare asupra calciului si fosforului favorizeaz mineralizarea normal a oaselor. Metabolismul calciului decurge n strns corelatie cu al fosforului si al potasiului. Punerea n evident a calciului pe sectiuni microscopice se face cu relativ usurint datorit faptului c srurile sale prezint afinitate pentru hematoxilin cu care formeaz o combinatie care apare ca un material hialin sau fin granular de culoare violet nchis, ca un semn al depunerii mineralului n tesuturi. Pot s apar si mase mai voluminoase de calciu colorate identic si solubile n acizi. Prin metoda Kossa cu nitrat de argint se coloreaz n negru. Cea mai specific metod este cea cu alizarin care coloreaz srurile de calciu n rosu cu conditia s nu fie depozite foarte vechi. Distrofiile calcare constau n cresterea sau scderea calciului n diferite tesuturi, n primul rnd n oase. n special scderea acestei substante n oase, dar si n alte tesuturi sau n umorile organismului duce de obicei la aparitia de boli deosebit de grave. Depunerea calciului n anumite tesuturi (calcinoza sau calcificarea) se produce n dou conditii. n cazul unei concentratii excesive a substantei n snge aceasta se poate precipita n tesuturi cu structur normal (infiltratie calcar sau calcificare metastatic). Alte ori, calciul, n 23

concentratie normal n snge, este precipitat n urma reactivittii pe care o are pentru anumite tesuturi modificate patologic (degenerescenta calcar sau calcificare distrofic). Metastazarea calcar se observ n dou mprejurri: 1.Absorbtia crescut de calciu prin tubul digestiv poate apare la copii tratati cu doze excesive de vitamina D. Hipercalcemia consecutiv duce la eliminarea crescut de calciu prin urin cu formare de calculi renali, uneori chiar cu aparitia de leziuni renale.

2.Mobilizarea excesiv a calciului din oase se ntlneste n multiple situatii. Apare la bolnavi imobilizati mult timp n urma unor fracturi dar si n urma unor boli cronice. Este tulburarea care poate fi cu greu prevenit la cosmonauti, supusi la perioade ndelungate de imponderabilitate. Apare si n cazul unor tumori primitive sau metastatice ale oaselor, n special n cazul mielomului multiplu, dar si la bolnavii de sarcoidoz cu interesare osoas. nsoteste si tulburrile hormonale cum sunt: hipertiroidismul sau boala Addison. Cea mai grav form apare ns n hiperparatiroidism, cnd mobilizarea excesiv a calciului din oase duce pe lng calculii urinari si nefroz calcar, la depunerea mineralului n peretii arterelor, bronhii, tubul digestiv si chiar n miocard. Calcificare distrofic apare sub form de depozite amorfe de sruri calcare n diferite tesuturi modificate de actiunea unor factori patogeni. La nceput depunerea este microscopic, ulterior ea devine evident cu ochiul liber, tesuturile respective cptnd o consistent dur si o culoare albicioas. Intereseaz focarele de necroz sau zonele de fibroz. (1) n tesutul necrotic se observ n leziunile cazeoase tuberculoase, n zonele de infarct sau de necroz grsoas sau citosteatonecroz din tesutul adipos sau pancreas. Chisturile parazitare (toxoplasmoz, trichinoz, echinococoz) de asemenea se impregneaz cu calciu, mai ales dup moartea parazitilor (depozitele calcare reprezint monumentele funerare ale acestora). Zonele de necroz tubular renal produse de sublimat se impregneaz caracteristic cu calciu. (2) Tesutul fibrohialin este de asemenea un mediu care precipit calciu care apare sub form de depozite n diferite cicatrice, dar si n trombii organizati (fleboliti). Calciu se depune si n organele fibrozate ale persoanelor n vrst, cum sunt valvele endocardice, tendoanele, capsulele articulare, dura mater. Este interesant depunerea calciului n unele tumori, cum sunt fibroamele si fibroleiomioamele, dar mai ales unele meningioame unde calciul apare n mod caracteristic sub form de corpuscului numiti corpusculi psamomatosi. Astfel de corpusculi se ntlnesc si n unele tumori nervoase (neuroblastoame, oligodendrocitoame) precum si n unele forme de carcinoame tiroidiene sau ovariene (psamoame sau tumori cu nisip). Cea mai important depunere calcar este ns cea care se produce n tesutul fibros care nlocuieste progresiv musculoasa arterelor de calibru mijlociu (umeral, radial, femural, tibial, temporal), la persoane n vrst, n urma uzurii functionale, favorizat de hipertensiune sau fumat. Este numit scleroza calcificant a mediei (Monckeberg) si reprezint manifestarea arteriosclerozei la nivelul arterelor respective. Foarte rar fenomenul poate fi ntlnit la copii interesnd cu predilectie arterele coronare. Depuneri calcare se ntlnesc frecvent si n ateroame. De asemenea foarte rar, depuneri nodulare de calciu pot fi ntlnite n piele sau tesutul celular subcutanat, mai ales la nivelul degetelor, urmat de ulcerare si eliminarea materialului dur (calcinoz circumscris). Exceptional, depunerea este multipl, interesnd si muschii sau tendoanele (calcinoz generalizat). Nu se cunosc cauzele acestor fenomene, presupunndu24

se producerea unor leziuni tisulare care acidificnd mediul, favorizeaz depunerea srurilor de calciu. Spre deosebire de formele mentionate de calcificare patologic, exist si fenomene de osificare patologic n care n tesuturile moi apare tesut osos care poate contine n lamelele sale tesut hematogen. Se ntlneste n cele mai diverse organe (muschi, rinichi, ochi, valve endocardice, miocard, aort, plmni), fiind urmarea calcificrii leziunilor cicatriciale produse de diferiti agenti patogeni. Miozita osificant progresiv este o boal rar cu caracter familial, cu debut n copilrie, n care n diversi muschi scheletici apar focare multiple de fibroz si apoi osificare. Boala poate duce la imobilizarea corpului prin rigiditate muscular si chiar la deces prin insuficienta muschilor respiratori. n osteopetroz (boala Albers- Schonberg) o osificare exagerat produce hipertrofia scheletului cu compresiunea grav a sitemului nervos central si a nervilor emergenti si distrugerea mduvei hematogene. n formele grave decesul se produce n primii ani de viat prin infectii intercurente. Boala se datoreste unei insuficiente ereditare a osteoclastilor de a controla dezvoltarea scheletului si a putut fi vindecat prin transplante de mduv hematogen histocompatibil. Distrofii prin cantitate insuficient de calciu se ntlnesc cu predilectie la copii si btrni, dar uneori si n plin perioad de viat activ. Rahitismul, boal caracteristic copiilor datorit deficientei alimentare n vitamin D , duce la mineralizarea insuficient si tulburri de crestere a oaselor. Survine ntre 6 luni si 2 ani dar si mai trziu si este favorizat de imaturitate, de expunerea insuficient la raze solare si de alimentatia prelungit la sn. Mineralizarea insuficient a oaselor duce la cresterea excesiv a tesutului osteoid cu aparitia de deformri caracteristice. Mineralizarea insuficient a oaselor este vizibil microscopic la nivelul cartilajelor de conjugare a oaselor lungi care apar lrgite prin dezvoltarea n exces a tesutului osteoid, lipsind partial sau complet linia de calcificare. La toate acestea se adaug anemie, miastenie, rar tetanie.

Rahitismul poate apare si a adulti sub forma osteomalaciei, n special la gravide, la meridionalii trind mai mult timp n tri nordice, la indivizii subalimentati sau suferind de boli de malabsorbtie sau rezectie gastric, la cosmonauti. Boala se caracterizeaz prin scderea generalizat a densittii tesutului osos (osteoporoz), nsotit de diminuarea durittii oaselor. Pot apare deformri ale scheletului, n special la nivelul bazinului, coloanei vertebrale si a colului femural si o incident crescut a fracturilor. Microscopic se constat o lrgire a canalelor medulare, subtierea compactei corticale si rarefierea portiunii spongioase a oaselor printr-un proces de topire sau halisterez. Simptome asemntoare rahitismului si osteomalaciei pot apare si n osteodistrofia renal, numit si rahitism renal, ntruct nu rspunde la tratamentul cu vitamina D. Se ntlneste la bolnavi cu leziuni renale ducnd la insuficienta functional a organului si eliminare crescut de fosfati, n special n glomerulonefrita cronic. Rareori, simptomele se datoresc unui defect congenital al tubilor renali care nu reabsorb fosfatii (osteodistrofie renal tubular). n sindromul Fanconi, deficienta tubular congenital se extinde si la glucoz, acizi aminati si potasiu. Osteoporoza este reducerea progresiv a cantittii de tesut osos si a ncrcrii sale cu calciu ducnd la atrofia si fragilitatea oaselor. Este un fenomen general care se instaleaz mai timpuriu la unele femei, dup 45-50 de ani (osteoporoz de menopauz), mai trziu , dup 6025

70 de ani la restul populatiei (osteoporoz senil). Este mai exprimat la unele persoane n functie de factori constitutionali. Poate apare si mai devreme, fr o cauz aparent (osteoporoz idiopatic). Rar, poate apare la adolescenti si copii (osteoporoz juvenil). Predispune la fracturi n conditii cnd un schelet normal rezist traumatismului. Osteoporoza este responsabil si de turtirea corpurilor vertebrale la btrni, cu compresiunea nervilor rahidieni. Osteodistrofia fibrochistic generalizat Recklinghausen este urmarea hiperfunctiei glandelor paratiroide. Mobilizarea calciului din oase duce la aparitia de numeroase cavitti n substanta osoas, care sunt umplute cu tesut conjunctiv. Oasele devin fragile si se fractureaz la cel mai mic traumatism sau chiar spontan. n mod obisnuit boala este urmarea unei hiperplazii sau tumori a tesutului paratiroidian ( hiperparatiroidism primar). Cnd apare n urma hiperfunctiei paratiroidiene stimulat de pierderea exagerat de calciu prin rinichii bolnavi este numit hiperparatiroidism secundar. Cnd aceast situatie determin aparitia unei tumori paratiroidiene i se atribuie numele de hiperparatiroidism tertiar. Spre deosebire de toate tulburrile mentionate, datorite hipercalcemiei, n insuficienta glandelor paratiroidiene hipocalcemia si hiperfosfatemia aprute n urma ndeprtrii sau lezrii acestor structuri n cursul unor interventii chirurgicale, dar si n urma unui tratament cu iod radioactiv sau din alte cauze (posibile procese autoimune) apar tulburri neuromusculare, parestezii, crampe si contractii tetanice (tetanie paratireopriv); n cazuri grave se produce moartea prin spam laringian. O boal cu simptomatologie identic dar care nu reactioneaz la tratamentul cu hormoni paratiroidieni, ntruct tesuturile sunt lipsite de receptori, se numeste pseudohipoparatiroidism. Calculii Calculii sunt formatiuni solide, de multe ori de duritate pietroas, care pot apare n cavittile sau conductele din organism producnd boli numite litiaze. Aparitia calculilor este determinat de anumite conditii. Se ntlnesc n cazul unor tulburri de metabolism interesnd diferite substante minerale, n special calciul, dar si substante organice, n urma crui fapt acestea se elimin n exces n anumite umori producndu-se precipitarea lor. O reducere a cantittii umorii respective, ca si modificri de pH au o actiune favorizant sau chiar determinant. Formarea calculilor este produs si de ncetinirea curgerii unor lichide n anumite canale, datorit unor compresiuni intrinseci sau extrinseci ducnd la concentratia acestor lichide (calculi de staz). Aparitia calculilor poate fi determinat si de concentrarea srurilor la nivelul unor exudate inflamatoare n cazul proceselor inflamatoare (dopuri de mucus, celule descuamate, fibrin, leucocite). Propriettile calculilor depind de compozitia lor, care de asemenea variaz n functie de locul de aparitie. Ei pot s fie unici (calculi solitari) sau multipli, de dimensiuni variind de la granule fine (nisip) pn la cele ale unui ou de gin. Cnd sunt mici au de obicei o form rotund, cu o suprafat neted sau granular; crescnd au tendinta s reproduc forma cavittii. Consistenta lor poate s fie dur, pietroas, alteori moale, pretndu-se la tierea cu cutitul. Pe sectiune apar omogeni sau constituiti din substante diferite dispuse concentric (calculi micsti). Calculii multipli se erodeaz la nivelul zonelor de contact producnd suprafete netede (calculi fatetati). Precipitarea unor substante sub form de cristale le poate conferi un caracter radiar. Culoarea variaz n functie de natura calculilor. Cea mai frecvent aparitie a calculilor se ntlneste la nivelul cilor urinare si biliare. Mai rar pot fi ntlniti si n alte organe. 26

Calculii biliari apar n vezicula biliar dar si pe cile biliare. Sunt formati din colesterol, pigmenti biliari, sruri de calciu sau combinatii ale acestor substante. Calculii de colesterol sunt mari, rotunzi, de culoare glbuie, de consistent mai moale, prezentnd pe sectiune un aspect radiar. Apar n special la persoane cu tulburri ale metabolismului colesterolului. Calculii pigmentari sunt formati din bilirubin si sruri de calciu, sunt mai mici, multipli, omogeni sau stratificati, rotunzi sau fatetati, de culoare brun nchis, verzuie. Apar n cazuri de hemoliz crescut sau staz biliar. Formeaz de multe ori nisipul biliar ntlnit pe traiectul cilor biliare. Calculii calcarosi sunt mari si duri, de culoare alb cenusie si se ntlnesc mai rar n form pur. Frecvent se ntlnesc calculii micsti formati din colesterol, pigmenti si sruri de calciu. Au de obicei un nucleu de culoare nchis, pigmentar, n jurul cruia cristalele de colesterol se depun radiar. Exist ns si calculi de colesterol ncrustati la suprafat cu pigment si sruri calcare. Calculii urinari se ntlnesc la nivelul cilor urinare. De cele mai mule ori sunt formati din acid uric sau urati de sodiu si amoniu, au o culoare brun roscat si o structur stratificat. Apar n tulburri ale metabolismului nucleoproteic si n cazul unor regimuri carnate excesive. Calculii de oxalat de calciu sunt foarte duri, de culoare cenusie si prezint pe suprafat granulatii mari rotunde care le confer un aspect de mur. Mai rar se ntlnesc calculi de fosfat de calciu cu aspect de cret, ca si mici calculi de cistin sau xantin. Se pot ntlni si calculi micsti sau complecsi dup cum si nisip urinar. Reproducerea formei cavittilor n care au aprut, n special a bazinetului si calicelor confer unor calculi urinari forma de coral. Rar calculii se ntlnesc pe canalele excretoare ale glandelor salivare (sialoliti) sau ale pancreasului, rezultnd din precipitarea srurilor de calciu n jurul unor flocoane de mucus. Materiile fecale condensate si impregnate cu sruri calcare dau nastere enterolitilor sau coprolitilor care se formeaz n intestin, n special la nivelul diverticulilor. n bronhii pot apare bronhioliti. Concretiuni solide se pot ntlni si n criptele amigdaliene si pe coletul dintilor (tartrul dentar). Calcificarea trombilor duce la aparitia de arterioliti sau fleboliti.

Calculii, n special cei biliari si urinari, pot produce importante complicatii. Leziunile cauzate la nivelul canalelor si cavittilor determin contractia spastic foarte dureroas a musculaturii cu o simptomatologie caracteristic (colic biliar sau renal). Ulterior leziunile se complic prin infectii putnd duce la interesarea ficatului si rinichiului. n special n vezica biliar, o inflamatie flegmonoas sau gangrenoas produs de calculi poate determina perforatia organului cu peritonint. n rinichi nefrita interstitial favorizat de frecventa calculilor poate duce la scleroz renal. Obstruarea canalului coledoc duce la acumularea bilei n vezic (hidrocolecist) cu suprainfectie si transformarea cavittii dilatate ntr-o pung de puroi (piocolecist). Obstruarea canalului hepatic sau coledoc duce la stagnarea bilei n ficat cu aparitia icterului, care n forme prelungite poate determina o form particular de ciroz, numit biliar. La 27

bolnavii cu litiaz biliar se constat incidenta semnificativ crescut a cancerului veziculei si cilor biliare. Stagnarea urinei n calice si bazinet determin atrofia parenchimului renal (hidronefroz); infectia pungii cu urin duce la aparitia pionefrozei. Dilatarea ureterului supraiacent unui calcul obliterativ se numeste hidroureter. Celelalte localizri ale calculilor produc mai putine complicatii. Coprolitii pot produce uneori perforatii urmate de paritonite. Obstructia cilor salivare sau pancreatice pot determina fibroza chistic partial a organelor respective.

Tulburri de circulaie
Tulburrile de circulatie sunt procese patologice datorate unor modificri cantitative sau calitative n circulatia sngelui, a limfei sau a lichidului interstitial. Ele sunt urmarea unor leziuni ale aparatului cardio-vascular a crui integritate morfofunctional asigur conditii normale de circulatie a umorilor respective sau pot fi rezultatul unor deficiente functionale sau structurale ale altor organe. Tulburrile de circulatie sanguin Tulburrile circulatiei sanguine se datoresc: unor leziuni ale inimii sau vaselor leziunii altor organe sau aparate care repercuteaz asupra aparatului cardiovascular mpiedicndu-i functia normal unele modificri calitative ale sngelui tulburri n conditionarea neuro-hormonal a circulatiei sanguine. modificri cu durat limitat a circulatiei sanguine normale reprezint de fapt reactii de adaptare la situatii limit ntre fiziologic si patologic. Cresterea cantittii de snge din tesuturi si organe se numeste hiperemie hiperemie arterial(activa) sau congestie hiperemia venoas(pasiva) sau staz n opozitie, scderea cantittii de snge poart numele de anemie 1. Hiperemia arterial: 28

Hiperemia arterial sau congestia, cresterea cantittii de snge din artere si capilare, se numeste si hiperemia activ ntruct intensificarea circulatiei n structurile vasculare respective este urmarea unor impulsuri neuro-endocrine vasodilatatoare, ducnd la cresterea vitezei de circulatie a sngelui. hiperemii fiziologice (caracterizeaz perioade de activitate crescut ale diferitelor organe): hiperemia mucoasei gastro-intestinale n timpul digestiei, hiperemia musculaturii striate n timpul eforturilor. n tractul genital feminin si glandele mamare n tot timpul sarcinii, n ultimele organe fenomenul persistnd si n timpul alptrii.

hiperemii adaptative (n perioada initial, nu pot fi considerate patologice): expunerea prelungit la raze solare sau stationarea mai ndelungat ntr-un mediu hiperemie cutanat supranclzit (favorizeaza transpiratia si asigur termoreglarea ) Prelungirea acestor situatii poate duce ns la o nrosire persistent (eritem), o form usoar de arsur, lipotimie si chiar stare de soc (soc caloric) n urma ischemiei cerebrale si a deshidratrii produse de transpiratii exagerate. hiperemia din arteriolele si capilarele din jurul unui tesut privat brusc de irigatie sanguin, ca o reactie de compensare a deficitului circulator. Aceste situatii prelungite , se pot complica, cptnd un caracter evident patologic. hiperemia inflamatoare (caracterizeaz orice inflamatie acut) Ea este urmarea actiunii directe, vasodilatatoare, a unor factori patogeni (substante chimice, toxine microbiene), dar si a substantelor flogogene, care stimuleaz reactia inflamatoare, eliberndu-se la nivelul tesuturilor alterate de factorii patogeni. n unele boli infectioase (febr tifoid, tifos exantematic, rujeol, rubeol, scarlatin) pe tegumente si pe mucoase apar multiple zone circumscrise de hiperemie din al cror caracter si topografie poate fi recunoscut boala respectiv. Astfel de boli caracterizate prin eruptii cutanate (exantem) sau mucoase (enantem) se numesc boli eruptive. Pe tegumente pot apare numeroase pete albicioase, sidefii nconjurate de o zon ngust de congestie, foarte pruriginoase constituind urticaria , (hiperemie imunoalergic ). hiperemii endocrine (date de hormoni vasotropi ). De exemplu, de serotonin produs n exces de tumorile carcinoide provoac o congestie subit, de obicei trectoare, a fetei si cefei. Cnd congestia fetei este urmarea unei labilitti a sistemului neurovegetativ si se produce sub impulsul unei emotii se poate vorbi de hiperemie neurovegetativ. hipertensiune arteriala Aspectul congestionat al fetei acestor bolnavi ( aspectul pletoric), atrage atentia asupra riscului hemoragiei cerebrale. Mai rar, acest aspect pletoric este realizat de poliglobulie, o boal n care se produc cantitti anormale de eritrocite.

29

Aspecte macroscopice : Tesuturile sau organele congestionate apar de culoare rosie vie, mrite n volum, mai calde. Traiectele vasculare devin uneori aparente si se percep pulsatii. Presiunea digital duce pentru un moment la disparitia eritemului, vasele dilatate golindu-se de snge, dup care acesta revine rapid. Cnd congestia s-a complicat cu hemoragie, roseata nu mai dispare la presiune. La cadavru, tendinta de acumulare a sangelui n portiunile declive ale organismului, duce la aparitia petelor cadaverice. Aspecte microscopice arteriolele si capilarele apar dilatate si pline cu hematii. Prezenta hematiilor n afara vaselor, indic complicarea congestiei cu hemoragie. n hiperemiile inflamatoare este caracteristic prezenta n vasele dilatate dar si n jurul lor a unui numr important de leucocite Durata si evolutia hiperemiei arteriale depind de cauza care a produs-o. Hiperemiile adaptative dispar curnd dup ce a ncetat actiunea factorilor la care organismul a reactionat prin acest mecanism. n cursul reactiilor inflamatoare, hiperemia se complic, nu rar, cu edem si hemoragie 2. Hiperemia venoasa: Hiperemia venoas sau pasiv const n cresterea cantittii de snge din vene si capilare. ntruct acest fenomen apare n urma unei ncetiniri a circulatiei se mai numeste si staz sau congestie pasiv. Staza local se ntlneste frecvent la extremittile inferioare ale persoanelor n vrst, n special de sex feminin, care sufer de varice sau tromboze ale venelor, care mpiedic rentoarcerea n conditii normale a sngelui venos. Mai rar, fenomenul apare si la cei cu hipotonia musculaturii acestor extremitti, uneori generat de leziuni nervoase (staz neuroparalitic). Extremitatea respectiv ncepnd cu portiunile inferioare, ia o culoare albstruie (cianoz), se umfl progresiv si este mai rece. Aceste simptome diminu mult n decubit. Persistenta stazei duce la aparitia de tulburri trofice ale tesuturilor, o complicatie neplcut fiind ulcerul, aprut de obicei n legtur cu varicele (ulcer varicos). Fenomene asemntoare se pot ntlni n orice organ cnd circulatia venoas este interesat de leziuni varicoase sau de inflamatii ale venelor respective, complicate cu tromboze (tromboflebite), dar si cnd venele sunt comprimate de organe nvecinate mrite n volum pe seama unui proces patologic (inflamatii, tumori).

Staza pulmonara apare n legtur cu insuficienta inimii stngi sau cu defecte congenitale ale inimii permitnd comunicarea ntre circulatia arterial si cea venoas. ntr-o faz timpurie plmnii apar mriti n volum, de consistent crescut, de culoare mai rosie violacee, cianotic, n special la baze (induratie rosie). Pe suprafata de sectiune se scurge o cantitate abundent de snge negricios. La microscop, capilarele din peretii alveolari, dar si celelalte structuri vasculare apar dilatate si pline cu snge, proeminnd n cavittile alveolare si prezentnd uneori dilatri anevrismale Dac staza persist plmnii capt o nuant brun iar consistenta lor creste (induratie brun). prin permeabilitatea crescut a peretilor vasculari hipoxici dar si prin ruperea lor patrund in alveole plasm si eritrocite. histiocitele sau macrofagele fagociteaz eritrocitele, ncrcndu-si citoplasma cu celule cardiace 30

Plaman de staza
n diferitele forme de ciroz hepatic, nmultirea tesutului conjunctiv din ficat jeneaz traversarea ficatului de ctre sngele colectat de vena port si staza se manifest pe ntreg teritoriul drenat de aceast ven cptnd un caracter regional. Organele respective, stomac, portiunea proximal a intestinului, pancreasul, splina, devin mai suculente, iau o nuant cianotic si desenul venos se accentueaz. n formele prelungite splina creste mult n dimensiuni si n cavitatea abdominal se acumuleaz plasm extravazat sau transudat din venele destinse de staz. Este foarte caracteristic dilatarea, de multe ori varicoas, a unor structuri venoase care realizeaz anastomoze ntre sistemul venos tributar venei porte si celei cave inferioare, constituind o circulatie colateral. La bolnavii cu insuficienta inimii drepte apare staz generalizat, interesnd cu predilectie ficatul, splina, rinichii, extremittile inferioare. Staza hepatic duce la cresterea n dimensiuni a organului, ia o nuant violacee; pe suprafata de sectiune se scurge abundent snge negricios si se observ mici puncte violacee, venele centrolobulare dilatate. Dac staza se mentine, ficatul capt un aspect inomogen, prin aparitia unei alternante de zone glbui si brune violacee, semnnd cu miezul nucii muscate de unde si numele de ficat muscat. La microscop se observ c portiunea central a lobului are un aspect hemoragic, necrotic, prin ruperea venelor centrolobulare destinse si distrofia si necroza celulelor hepatice nconjurtoare. n jur, hepatocitele din portiunea mijlocie a lobulului sunt interesate de distrofie gras, explicnd aparitia coloratiei glbui (zona lui Noel). si mai pstreaz aspectul normal numai celulele periferice ale lobului. Aceast diferentiere a lobulului hepatic n trei zone constituie un aspect n cocard, caracteristic. 31

n timp, nlocuirea progresiv a tesutului hepatic necrotic cu tesut conjunctiv duce la constituirea unei fibroze sau ciroze a organului, care spre a fi deosebit de alte tipuri de ciroz, se numeste ciroz cardiac. Staza splenic duce la cresterea n volum a organului pn la 500-700 grame. Culoarea devine violacee, consistenta creste progresiv, pe sectiune se scurge o mare cantitate de snge negricios. Microscopic, capilarele sinusoide sunt dilatate si pline cu snge, n cordoane se depune hemosiderin si apare un proces de fibroz progresiv, concomitent cu atrofia pulpei albe ducnd la realizarea unei splenomegalii fibrocongestive. Staza renal relativ crestere n volum si greutate a rinichilor, pn la 200 grame, iau o nuant cianotic, se decapsuleaz mai usor datorit turgescentei parenchimului. Pe sectiune, glomerulii apar ca puncte violacee, piramidele medulare de asemenea de culoare violacee. Microscopic, capilarele glomerulare sunt dilatate si pline cu snge, observndu-se eritrocite n spatiul capsular al glomerulilor si n tubii renali. Epiteliul tubular este intumescent, vacuolar, n urma hipoxiei. Hematiile si albumina extravazate pot fi puse n evident n urin. Extremittile inferioare iau o culoare cianotic si se umfl progresiv ct timp bolnavul si mentine pozitia vertical. n toate organele, staza se complic cu hemoragii, edem sau chiar tromboze vasculare, care accentueaz tulburrile circulatoare putnd duce la necroze si ulceratii. Staza care se produce n portiunile declive ale corpului persoanelor care zac n urma unei imobilizri prelungite se numeste hipostaz. Acumularea sngelul n venele si capilarele din portiunile declive ale corpului, ducnd la aparitia lividittilor sau petelor cadaverice de culoare violacee, cianotic se numeste hipostaz cadaveric. 3. Anemia si ischemia Anemia este scderea cantittii de snge din organism n urma pierderii sale prin hemoragie sau formrii sale insuficiente de ctre mduva hematogen. Diferitele organe sau tesuturi, n special pielea si mucoasele, prezint un aspect palid, foarte caracteristic la necropsia persoanelor care au decedat n astfel de conditii. Ischemia este o forma de anemie locala , care intereseaza un organ sau un tesut ischemii functionale: de ex. ischemia cerebral, producnd diminuarea activittii intelectuale si chiar somnolent, dup un prnz abundent, n urma hiperemiei tractului digestiv Ischemia adaptativ, la limita patologicului, cum este ischemia cerebral putnd duce la lipotimie, pe seama hiperemiei cutanate ce se produce la persoanele expuse unui mediu cu temperatur ridicat. ischemiile patologice sunt urmarea strmtrii lumenului arterial prin procese patologice ale peretelui sau prin compresiunea acestui perete. Ischemia prin strmtarea lumenului arterial este urmarea unor procese patologice distrofice (arterioscleroz, n special ateromatoz) sau inflamatoare (sifilis, diferite arterite) complicate nu rar cu tromboz,sau congenitale (de ex. Coarctatia de aorta) Ischemia poate fi determinat si de reducerea lumenului arterial prin compresiunea exercitat de un organ nvecinat hipertrofiat n urma unui proces inflamator sau tumoral, pansamente compresive Complicatii ale ischemiei prelungite pot fi necroze si ulceratii ce se pot ntlni la bolnavii cronici obligati s stea mult timp n pat, n urma compresiunii tesuturilor ntre diferitele prti ale scheletului si planul patului. 32

Exist si ischemii prin vasoconstrictie sub actiunea unor factori chimici vasotropi sau a unor impulsuri nervoase patologice : administrare n doze exagerate a unor substante vasoconstrictoare (adrenalin, ergotin) utilizate ca hemostatice sau prin intoxicatia accidental cu astfel de substante. Si n aceste cazuri pot apare necroze, n special ale extremittii degetelor. Acelasi efect l are actiunea prelungit a frigului. n boala lui Raynaud, ntlnit la persoane tinere mai ales de sex feminin, o hipertonie simpatic determin o vasoconstrictie prelungit a arteriolelor extremittilor cu aparitia de necroze simetrice ale degetelor. Cnd aceast simptomatologie este produs de alte cauze, cum sunt arterioscleroza sau arterita obliterant se vorbeste de sindromul Raynaud. Consecintele ischemiei depind de importanta obstructiei vasculare, de viteza cu care se instaleaz si de timpul ct ea persist : cnd strmtarea lumenului se produce lent si progresiv, (cum se ntmpl n cazul leziunilor ateromatoase),apare scleroza si atrofia acestor organe cu insuficienta lor functional. Suprimarea brusc si prelungit a circulatiei arteriale printr-o tromboz obliterativ sau compresiune produce n scurt timp necroza tesuturilor respective, cu constituirea unui infarct, cu consecinte deosebit de grave cnd apare n miocard sau creier . 4. Tromboza Tromboza este coagularea sngelui n interiorul vaselor sanguine n timpul vietii. Ea se deosebeste att de coagularea sngelui n urma iesirii sale din vase, ct si de coagularea sngelui dup deces. Corpul solid rezultat n urma trombozei, format ca si coagulul, dintr-o retea de fibrin care include ns ntr-o dispozitie particular elementele figurate ale sngelui, se numeste tromb. Formarea trombului este urmarea unor conditii patologice care declanseaz mecanisme de hemostaz care intervin cnd, prin lezarea vaselor, exist pericolul unei hemoragii. Tromboza este favorizat de trei conditii principale: alterri ale peretilor vasculari, n special ale endoteliului, scderea vitezei de circulatie a sngelui modificarea propriettilor sngelui n sensul unei tendinte crescute de coagulare (diatez trombotic). Aspectul si structura trombilor depinde de locul si modul lor de formare. n forma lor caracteristic, trombii prezint un aspect pestrit sau striat, fiind formati dintr-un cap, un corp si o coad. Cnd trombii sunt mici, cum se ntmpl n capilare, dar si pe suprafata valvelor endocardice, pot s fie de culoare alb, trombi albi, fiind formati predominant din trombocite si fibrin. n vene, unde coagularea este indus mai ales de fenomenele de staz, au o culoare predominant rosie nchis-brun, (trombi rosii), dar si aici, cnd se caut cu atentie se poate pune n evident capul alb cu care trombul ader de peretele vasului. Dup felul cum trombul oblitereaz complet sau numai partial lumenul vascular, se numeste tromb obliterant sau tromb parietal. trombii trebuie diferentiati de chiagurile postmortale(care au o culoare rosie inchisa , sunt mai mari , elastice , umede etc) Trombii se formeaz n cavittile inimii(mai ales pe valva mitrala si aortica lezate de diferite boli), n artere(mai ales la nivelul aortei , iliacei , coronarelor , cerebrale si favorizeaza producerea anevrismului ), n vene(datorita circulatiei lente , dupa interventii chirurgicale) si n capilare O form particular de tromboz, mult studiat n ultimul timp este tromboza microvascular multipl, numit n clinic coagulare intravascular diseminat. 33

Ea survine ntr-o serie de stri de soc capabile s induc un proces de coagulare n vasele mici (arteriole, capilare, venule). apare n : sarcini sau nasteri patologice (dezlipire prematur de placent, retinere de ft mort, avorturi septice, ptrunderea n snge de lichid amniotic, reactii imune mam contra ft), dup traumatisme mari, interventii chirurgicale prelungite, arsuri extinse, n infectii grave (n special cu microbi gram negativi, meningococi, ciuperci), la bolnavi cu tumori maligne si leucemii, dup transfuzii incompatibile Evolutia trombilor difer n functie de conditii. Cnd factorii care au indus tromboza persist , trombul creste n dimensiuni, anterograd (n directia circulatiei sanguine) sau retrograd (n sens invers) prin adugarea de noi straturi de fibrin, ducnd la agravarea urmrilor, n special prin obliterarea vasului (propagarea trombului). n cazul unui tromb mic, el poate suferi un proces de ramolire. Supus actiunii enzimelor fibrinolitice din plasm, ca si a celor secretate de leucocitele care l invadeaz pn n profunzime, trombul sufer un proces de nmuiere si topire. Rezult un material granular asemmtor puroiului, care este splat de snge putnd produce uneori complicatii embolice. Ramolirea trombului este grav cnd este urmarea unor infectii microbiene, producnd ramolirea lui septic: materialul rezultat poate duce la diseminarea infectiei n organism. De cele mai multe ori organismul reactioneaz prin organizarea trombului, transformarea lui n tesut conjunctiv . Un fenomen interesant este traversarea complet a unui tromb obliterativ de vase, prin care sngele si reia circulatia ca printr-o strecurtoare (permeabilizarea trombului cu recanalizarea vasului). Evolutia de temut a trombului este mobilizarea lui, desprinderea de pe peretele vasului si antrenarea n circulatie sub form de embol, care de obicei produce la anumit distant o obstructie vascular (embolie) urmat de multe ori de consecinte grave.

34

5. Embolia Embolia este obstructia unui vas de ctre o structur anormal aprut sau ptruns n circulatie, numit embol. n functie de natura lor, embolii pot s fie solizi, lichizi sau gazosi. Dup orginea lor, pot s fie endogeni (trombi, celule sau fragmente de tesuturi, picturi de grsime, diferite umori) sau exogeni (aer, grsime fluid, microbi si paraziti, diferiti corpi strini solizi). n marea majoritate a cazurilor, embolul se deplaseaz n sensul circulatiei sanguine (embolie direct) embolii plecati din vene traverseaz inima dreapt si se opresc pe bifurcatia arterei pulmonare sau n ramurile sale, cu exceptia unor emboli foarte mici cum sunt microbii sau celulele tumorale, care pot traversa nu rar capilarele pulmonare si s ptrund n circulatia mare Embolii plecati din inima stng, ca si de la nivelul unor artere, se deplaseaz n sensul circulatiei, ajungnd n diverse organe. Mai rar, cnd n cursul deplasrii embolului se produce o crestere brusc a presiunii intratoracice sau intraabdominale (efort fizic, tuse ) embolul se poate deplasa n sensul contrar circulatiei (embolie retrograd). De exemplu, un embol plecat din venele membrului inferior si ajuns n vena cav inferioar se poate angaja n vena renal sau n venele suprahepatice Cnd persist comunicri ntre cavittile drepte si stngi ale inimii, un embol plecat din sistemul venos poate ajunge n circulatia mare si invers (embolie paradoxal). n majoritatea cazurilor embolul este de natur trombotic. Embolii trombotici pleac de obicei din venele profunde ale gambei, din celelalte zone ale extremittilor inferioare, din venele bazinului, strbat inima dreapt si se opresc de obicei clare pe bifurcatia arterei pulmonare (emboli clreti). n aceste cazuri produc de obicei moartea prin insuficient acut a inimii si fenomene de asfixie. Supravietuiesc uneori acestui accident persoanele tinere, cu inim sntoas. Aceste embolii pulmonare sunt responsabile de moartea subit a bolnavilor cu tromboflebit sau a celor accidentati sau operati. Embolii mai mici, care oblitereaz ramuri mai mici ale arterei pulmonare, produc de obicei infarcte hemoragice la persoane n vrst, la care exist un anumit grad de staz pulmonar. La tineri, n ciuda faptului c se produc hemoragii alveolare, ce se traduc prin hemoptizie, lipsa stazei si circulatia bronsic accesorie mpiedic constituirea infarctelor. Urmri grave chiar fatale pot fi ns rezultatul unor embolii mici dar numeroase (embolii pulmonare n ploaie). 35

Embolii plecati din cavittile drepte ale inimii sunt rari. Sunt mai frecvente ns emboliile avnd ca origine mobilizarea unor trombi din inima stng, fr s realizeze frecventa emboliilor trombotice de origine venoase. Originea lor poate fi si de la nivelul dilatatiilor anevrismale ale aortei mai rar din alte structuri arteriale. Embolii din circulatia mare se opresc la nivelul creierului, al extremittilor inferioare, n splin si n rinichi. O anumit predilectie pentru creier pare s fie urmarea faptului c ajungand in carotida interna este cel mai scurt si cel mai direct drum din inim spre tesuturi. Anastomozele realizate de poligonul luiWillis previn de cele maimulte necroza, cnd embolul s-a oprit n aceste structuri. Aceast eventualitate nu se mai ntmpl cnd embolii ajung n arterele cerebrale sau cerebeloase si embolia poate s produc moartea. Emboliile arterelor extremittilor, n special ale extremittilor inferioare duc la aparitia de gangrene. La necropsie pot fi ntlnite cicatricile rezulate din embolii multiple renale sau splenice. Embolii gazosi sunt formati din bule de gaz (aer, azot) formate sau ptrunse n snge. Aerul poate ptrunde n ramurile venoase mari deschise accidental sau n cursul unor operatii pe gt sau torace. Acelasi accident poate surveni n cursul insuflrii de aer n anumite cavitti n scop diagnostic (pneumografii) sau terapeutic (pneumotorace), cnd, din eroare, aerul este introdus ntr-un vas sanguin. Desi experientele pe animale arat c este nevoie de ptrunderea n circulatie a cel putin 100 cm3 de aer spre a produce o embolie gazoas (cantitti mai mici se dizolv n plasm), introducerea aerului cu ocazia unor injectii intravenoase trebuie riguros evitat. Sub numele de boal de cheson sau ru de decompresiune numim o embolie gazoasa la muncitorii care lucreaz la presiuni mari (scafandri, chesoane de poduri) si revin prea rapid la presiune normal. Accidente similare pot surveni n urma scderii bruste a presiunii n avioane de mare nltime sau nave cosmice n urma defectrii sistemelor de asigurare a presiunii. La presiune ridicat se dizolv n snge cantitti mari de aer, inclusiv azot, mai putin solubil n snge . n urma decompresiunii rapide, componentele aerului se elibereaz sub form de mici bule care pot fuziona n mase suficient de voluminoase pentru a obstrua diferite artere. Embolii grsosi se ntlnesc : dup traumatisme mari (contuzii, plgi zdrobite, striviri) , In leziunile tesutului adipos, concomitente unor rupturi vasculare, Dupa fracturi osoase , La bolnavi ce sufera de distrofii grase hepatice, a unei eclampsii, a unei come diabetice, uremice sau alcoolice, datorita instabilitatii chilomicronilor care pot fuziona chiar si dup un prnz abundent. La pacienti cu pancreatite acute Embolii celulari si tisulari reprezint o variant probabil frecvent, dar care rar d tulburri grave dar uneori nefericite cum sunt emboliile cu celule sau fragmente de tumoare malign, care duce ulterior la constituirea metastazelor tumorale. Urmri grave poate avea si embolia de lichid amniotic, care cnd este masiv (mici astfel de embolii se produc probabil cu ocazia oricrei nasteri) poate determina instalarea unei tromboze microvasculare multiple cu stare de soc si moarte. Embolii microbieni si parazitari prezint de asemenea gravitate prin urmrile nsmntrii lor n diverse tesuturi, producnd de data aceasta metastaze infectioase sau septice. Foarte rar se ntlnesc emboli solizi formati din fragmente de schije, gloante, ace de sering, ptrunse accidental n circulatie. 36

Urmrile emboliei variaz de la formele grave, de multe ori mortale, ca n emboliile trombotice (embolia pulmonar este a treia cauz de moarte subit, dup moartea subit cardiac si accidentele vasculare cerebrale) sau n unele embolii gazoase si simptome mai atenuate sau lipsa simptomelor n alte forme de embolii. 6. Infarctul Infarctul este necroza unei portiuni de tesut sau organ n urma suprimrii subite si prelungite a circulatiei arteriale. n raport cu importanta functional a zonei necrozate, aceast tulburare de circulatie este nsotit de simptome mai mult sau mai putin grave, ducnd nu rareori la moarte. Cauzele infarctului : Obliterarea arterei care irig zona respectiv printr-un tromb sau embol. La nivelul arterelor mai mici, o plac ateromatoas sau materialul eliberat prin ulceratia ei poate produce aceleasi urmri. Hemoragia n placa ateromatoas duce la o brusc si important crestere a ei n volum, poate produce infarctul. Diferite procese inflamatoare ale arterelor, arterite, de natur imunologic (lupus eritematos, poliarterit nodoas) sau infectioas. Infarctul poate fi si urmarea compresiunii pn la obliterare a arterelor de ctre procese inflamatoare, cicatriciale sau tumorale din vecintate. ncarcerarea anselor intestinale sau a altor organe la nivelul unor hernii torsiunea pediculului vascular, n cazul ovarului sau testiculului. n cazul n care artera nu apare complet obstruat, s-a presupus de unii specialisti existenta unui spasm prelungit, ipotez care nu este unanim acceptat, sau producerea unui dezechilibru acut ntre necesittile crescute ale tesutului respectiv n oxigen si cantitatea insuficient de snge furnizat de artera lezat. Aspectul infarctului depinde de tipul de circulatie , dar si de structura mai compact sau mai lax a organului interesat. n organele cu circulatie mai srac n anastomoze, cum sunt rinichiul, miocardul, splina dar si creierul (cnd obliterarea se produce distal de poligonul lui Willis) zona de necroz apare palid, lipsit de snge, de unde si numele de infarct anemic sau alb. Suprimarea circulatiei si producerea necrozei face ca zona respectiv sa capete o nuant usor hemoragic, ntruct necroza concomitent a vaselor permite inundarea cu hemoliza snge a tesuturilor respective. teritoriul necrotic devine palid, eritrocitelor albicios. Se poate forma o band subtire, rosie, un lizereu reprezentnd reactia congestiv hemoragic a organismului, n ncercarea de a trimite snge n tesuturile ischemice. n rinichi si n splin, infarctul prezint pe sectiune o form triunghiuluar caracteristic, cu baza la periferia organului si vrful spre hil, la nivelul locului unde s-a produs suprimarea circulatiei. n cazul plmnului si intestinului, infiltratia hemoragic a zonei necrozate este foarte exprimat, colateralele abundente permitnd fluxul unei cantitti abundente de snge care se revars n tesuturile afectate. Acestea capt o coloratie rosie-negricioas si un aspect hemoragic, justificnd denumirea de infarct rosu sau hemoragic. La nivelul plmnului, pe sectiune apare acelasi aspect triunghiular cu baza la periferie si vrful spre hil. n intestin, un fragment hemoragic, rosu-negricios, este net delimitat de restul tractului. In cazul unor organe incarcerate , suprimarea circulatiei venoase poate precede suprimarea afluxului de snge arterial, datorit peretilor mai subtiri, usor compresibili ai acestor vase. Apare astfel o zona infarctizat ce este mai putin net delimitat, aspectul hemoragic este mai putin exprimat. 37

Diagnosticul diferential in clinic este foarte important, avnd n vedere posibilitatea de recuperare a unui organ infarctizat recent.

n ficat se ntlnesc rar infarcte datorate obstructiei ramurilor arterei hepatice-n procese arteriosclerotice, arteritice sau de emboli. Mai des se ntlnesc zone de infarctizare prin obstructie n urma unor procese de tromboz a ramurilor intrahepatice ale venei porte, rezultnd infarctizri care au fost denumite, desi de obicei nu exist necroz, infarcte rosii atrofice Zahn. Oricare ar fi tipul de infarct , leziunea este mai putin evidenta in primele ore de la constituirea ei , aparand eventual modificari usoare de culoare sau de consistenta . Microscopic nu se poate pune in evidenta in primele 6-12 ore . Dupa 12 ore celulele se umfla si organitele intracelulare incep sa-si piarda structura Dupa 24 de ore timp de o saptamana , se delimiteaza zona infarctizata , devine mai aparenta , se inmoaie si capata o culoare galbuie . Dupa 2 saptamani consistenta creste progresiv , zona lezata aparand retractila pe masura formarii tesutului fibros e inlocuire . Deci, in mod obisnuit , evolutia infarctului este organizarea zonei necrozate n tesut conjunctiv cicatricial, n care se pot depune sruri de calciu. n unele infarcte extinse, zona de necroz nu poate fi resorbit si este ncapsulat ntr-un nvelis de tesut conjunctiv. n creier, datorit continutului mai mare n ap al organului, zona de necroz se mbib cu ap, umflndu-se si nmuindu-se (ramolisment cerebral) dup care se topeste lsnd n urm o cavitate plin cu lichid. Gravitatea simptomelor depinde de organul interesat si de extensiunea leziunii. Trebuie prevenit suprainfectia infarctului (foarte usor se suprainfecteaza infarctul pulmonar ) Infarctele miocardice si cerebrale constituie o cauz frecvent de deces si este caracteristic persoanelor n vrst . Infarctele in restul organelor au de obicei un rasunet clinic mai putin grav dar se pot complica cu gangrena intestinal cu peritonit, abcese sau gangrene pulmonare, mai rar abcese renale sau splenice. nlocuirea parenchimului functional necrozat cu tesut cicatricial duce ns totdeauna la scderea capacittii functionale a organelor respective, cu predilectie la inim (insuficient cardiac) sau creier (tulburri ale intelectului). 7. Hemoragia Este iesirea sngelui n afara vaselor. Cu exceptia hemoragiilor limitate produse cu ocazia ruperii lunare a foliculilor ovarieni si a fluxului menstrual, care sunt fenomene fiziologice, hemoragiile sunt totdeauna fenomene patologie.

Cauze : ruperea peretilor vasculari sub actiunea unor traumatisme, mai ales a unor obiecte tioase, care produc solutii de continuitate (plgi) sau zdrobiri (contuzii) ale tesuturilor. erodrii peretelui vascular de ctre un proces patologic, distrofic, inflamator sau tumoral. Astfel de hemoragii se ntlnesc la cei cu ulcer gastro-duodenal, ateroscleroz, febr tifoid, tuberculoz, diferite tumori maligne. iesirea sngelui prin peretii vasculari structurali intacti printr-un proces amintind diapedeza leucocitelor, de unde denumirea de hemoragie prin diapedez( grip, febr tifoid, tifos exantematic si alte rickettsioze, antrax, pest, scarlatin, n intoxicatii (fosfor, arsen, ciuperci, 38

venin de sarpe), hipovitaminoze C si K, asfixii, diferite boli alergice, insuficienta unor factori ai coagulrii sanguine Clasificare n functie de natura vasului lezat: hemoragii arteriale n care sngele are o culoare rosie-vie si tsneste hemoragii venoase n care sngele de culoare rosie nchis se scurge lent dar abundent hemoragii capilare n care sngele musteste pe o suprafat extins. In functie de cantitatea de snge extravazat hemoragiile sunt : grave, punnd n pericol viata sau usoare, fr producerea de simptome patologice, ntre cele dou extreme ntlnindu-se cele mai variate grade. n hemoragiile externe sngele se scurge n afara organismului. n hemoragiile interne sngele rmne n organism, infiltrnd unele tesuturi (hemoragii interstitiale) sau se acumuleaz n anumite cavitti (hemoragii cavitare) de unde ulterior poate fi eliminat pe calea unor conducte naturale. Hemoragiile intestitiale de la nivelul pielii, mucoaselor, seroaselor sau meningelui, ca si din masa unor organe compacte, apar ca pete rosii-albstrui de dimensiuni diferite si poart, n functie de aceste dimensiuni, denumiri diferite: Hemoragiile mici, punctiforme se numesc petesii, n totalitatea lor constituind purpura. Dac sunt mai mari se numesc echimoze, sufuziuni sau sugilatii; vntile liniare produse de bt sau bici se numesc vibice. Cnd infiltratia cu snge a tesuturilor produce o umfltur se numeste hematom. Hematoamele se pot si n diferite alte organe (hematom orbitar, auricular, retroperitoneal, placentar, testicular etc). Colectia de snge coagulat dintre craniu si dura mater se numeste hematom epidural, ntre dura si arahnoid, hematom subdural, la nivelul meningelui moale, hematom subarahnoidian. Colectia hemoragic subperiostal, la nivelul oaselor craniene, aprnd de obicei dup nasteri dificile, se numeste cefalhematom extern sau intern n functie de fata interesat. Infiltratia serosanguinolent producnd tumefierea circumscris a tesuturilor moi care nvelesc craniul poart numele de bos serosanguinolent. Hemoragiile mai extinse la nivelul diferitelor organe, producnd distrugeri uneori importante ale parenchimului se numesc si apoplexii. Dup localizarea lor, hemoragiile cavitare se numesc : hemotorace, n cavittile pleurale, hemopericard, n cavitatea pericardic, hemoperitoneu, n cavitatea peritoneal, hemartroz, ntr-o articulatie. Hematocelul indic hemoragia ntr-o cavitate mic, de obicei cavitatea vaginal a testiculului. Acumularea sngelui n cavittile diferitelor organe se numeste, n functie de localizare: hematosalpinge (n trompa uterin), hematometrie (n cavitatea uterin), hematocolpos (n vagin). Eliminarea pe cale natural a sngelui acumulat : epistaxis (hemoragii n cavitatea nazal), stomatoragii si gingivoragii (hemoragii n cavitatea bucal sau la nivelul gingiilor), hemoptizii (hemoragii bronho-pulmonare eliminate prin sput). n hemoragiile gastrice, gastroragii, sngele se elimin fie sub form de vrsturi (hematemez), fie prin materiile fecale pe care le coloreaz n negru (melen); hemoragii intestinale proximale (enteroragii). 39

Eliminarea sngelui extravazat la nivelul rinichiului (nefroragii) sau a cilor urinare prin urin constituie hematuria, ce poate fi macroscopic, sau microscopic. Hemoragiile uterine ntre dou cicluri menstruale se numesc metroragii, n timp ce prelungirea sau exagerarea cantittii fluxului menstrual se numeste menoragie. Efectele hemoragiei depind de cantitatea de snge pierdut si de organul interesat. Hemoragiile abundente pot produce moartea n cteva minute datorit ischemiei cerebrale sau datorita socului hemoragic. La acelasi deznodmnt pot duce ns si hemoragii mai putin abundente dar prelungite (n diferite organe interne). Hemoragiile mici si repetate pot determina instalarea unor forme grave de anemie, cum se ntmpl cu bolnavii de tuberculoz pulmonar, ulcer gastroduodenal, metropatie hemoragic si n special, astzi, la cei cu diatez hemoragipar sau tumori maligne. Hemoragiile mici chiar daca nu sunt repetate sunt la fel de periculoase in diferite stari patologice (boli toxiinfectioase , n grip, dar si n unele intoxicatii) datorita posibilitatii afectarii unor centrii nervosi Evolutia hemoragiilor : sngele extravazat se coaguleaz n cteva minute n tesuturi sau cavitti. Cnd este n cantitate mic, sngele este resorbit prin actiunea macrofagelor. O echimoza cutanata, a crei culoare albstruie diminu n intensitate n zilele urmtoare apoi vireaza n verzui si glbui si dispare complet. Depozite mai mari de snge coagulat sunt supuse unui proces de organizare, cu transformarea lor n tesut conjunctiv firbros si fibrohialin, uneori calcificat. Depozite mari pot fi nconjurate de o capsul conjunctiv n interiorul creia sngele coagulat se transform ntr-un material necrotic, granular, de culoare rosie-brun sau se resoarbe, fiind nlocuit de un lichid serosanguinolent si producnd aspectul de pseudochist hemoragic. Lichefierea cheagului si aparitia de cavitti umplute cu lichid se ntlneste, de exemplu, n emisferele cerebrale. Exist si situatii cnd hematomul se infectez si se transform ntr-un abces.

TULBURRILE CIRCULATIEI LIMFATICE Circulatia limfatic asigur, prin intermediul capilarelor si vaselor limfatice , rentoarcerea n circulatia sanguin a unei prti din lichidul interstitial sub form de limf, ca si absorbtia lipidelor prin mucoasa intestinal. 40

Staza limfatic const n cresterea cantittii de limf din vase n urma unui obstacol care produce nchiderea partial sau total a acestora prin compresiunea sau obliterarea lor de ctre procese inflamatoare, neoplazice sau cicatriciale. Staza determin la nceput dilatarea vaselor limfatice( limfangiectazie), dup care ncepe s creasc cantitatea de lichid intestitial din regiunea respectiv, staza complicndu-se cu forma particular de edem numit limfatic. Organele respective, de obicei extremittile, se mresc n volum, sunt palide, de consistent pstoas, retinnd ctva timp urma presiunii digitale. Exemple : indepartarea chirurgicala a grupului ganglionar axilar in cancerul de san poate determina aparitia sind. de brat gros la aceste paciente Fibroza nodulilor limfatici inghinali n urma unor procese inflamatore, n special n urma edemul limfatic limfogranulomului venerian sau al extremittilor inferioare si al organelor genitale externe Defecte ale peretilor vaselor limfatice limfedemul precoce (apare in adolescenta si intereseaza mai ales mb.inf. si abdomenul mai tarziu ) , limfedemul concenital , limfedemul congenital familial (b. Milroy) hiperplazia reactiv a Cnd staza se prelungeste devin dure si ajung la dimensiuni tesutului conjunctiv monstruoase ( elefantiaz). Pe suprafata lor apar ulceratii care se infecteaz. La femeile cu brat gros poate apare o tumoare malign a vaselor limfatice, Limfangiosarcomul Stewart-Treves. 2. Limforagia este scurgerea limfei n afara vaselor limfatice rupte Cauze : traumatismele, procesele inflamatoare ulcerative sau procesele neoplazice. Tulburarea intereseaz n special canalul toracic . Limfa se poate acumula n cavittile pleurale, sub forma unui lichid lactescent, fenomen numit chilotorace. Mai rar pot fi ntlnite revrsri de limf n cavitatea peritoneal, asa numita ascit chiloas. 3. Tromboza limfatic se produce n cazul unor procese inflamatoare sau tumorale care coaguleaz limfa, obstrund partial sau complet vasele limfatice. Trombii limfatici au o culoare albicioas fiind formati dintr-o retea de fibrin care contine leucocite. 4. Emboliile limfatice constau n ptrunderea n circulatia limfatic a unor structuri anormale : microbi (calea preferata de raspandire), celule tumorale , particulele de crbune (in antracoza) bioxid de siliciu (in silicoza) .

TULBURRILE CIRCULATIEI LICHIDULUI INTERSTITIAL Lichidul interstitial formeaz mediul intern al tuturor celulelor din organism reprezentnd cam 16% din greutatea corpului si avnd un volum mediu de 11 litri. Importanta pastrarii in parametri normali a proprietatilor lichidului interstitial deriva in primul rand din faptul ca orice substanta care intra sau iese ditr-o celula trece prin acesta . s-a diferentiat un mecanism complet neurohormonal de reglare a volumului si compozitiei chimice a plasmei sanguine n functie de cantittile de ap sau alte substante ingerate sau pierdute de organism . De exemplu, n cazul piederii unei cantitti mari de ap vscozitatea sngelui ADH retinerea sodiului si a apei. aldosteron La aceasta se adaug excitarea centrului setei din hipotalamus . Sunt importante si endoteliile vasculare (fiziologic ca niste membrane semipermeabile) permitnd trecerea apei si a cristaloizilor, nu si a coloizilor, din plasm n lichidul interstitial si invers. n conditii patologice ns, cresterea permeabilittii endoteliului permite trecerea cresterea presiunii osmotice din unor coloizi interstitiu .

41

Cnd capacitatea organismului de a mentine constanta volumul si concentratia plasmei sanguine este depsit, variatiile acesteia repercuteaz asupra lichidului interstitial a crui cantitate poate creste, aprnd edemul, sau scdea, cu instalarea unei stri de deshidratare. Edemul este cresterea cantittii de lichid interstitial nsotit uneori de revrsarea lui n cavittile seroase ale corpului. n functie de mprejurri, edemul poate fi local, regional sau generalizat. Edemul generalizat al tesutului celular subcutanat se numeste anasarc . n functie de cavitatea interesat, revrsrile se numesc : hidrotorace, hidropericard, hidroperitoneu( ascit hidremic ) , hidrartroz, hidrocel , hidrocefalie. Revrsrile care se produc n diferite cavitti n cursul unor reactii inflamatoare si care se numesc exudate, iar revrsrile ntlnite n celelalte forme de edem se numesc transudate. Caracterul neinflamator al transudatelor este caracterizat de continutul redus, sub 2%, n substante proteice si absenta aproape complet a celulelor inflamatoare. Aceste calitti determin reactia negativ a transudatului, spre deosebire de exudat, n contact cu reactivul Rivalta (solutie diluat de acid acetic). Macroscopic , tesuturile sau organele edematiate apar intumescente, mrite n volum, de consistent pstoas, presiunea digital lsnd o urm care persist ctva timp. Diferitele depresiuni sau ridicturi de la suprafat au tendinta s dispar, suprafata devenid neted. Microscopic, cnd presiunea negativ care exist n spatiile intercelulare devine pozitiv celulele ncep s apar dislocate de un lichid usor colorat n roz, care disociaz si fibrele conjunctive si produce intumescenta lor Edemul albastru sau cianotic apare n legtur cu boli ale inimii (edem cardiac) sau ale venelor (edem venos). Edemul cardiac se datoreste stazei, ncetinirii circulatiei sngelui si cresterii presiunii sale hidrostatice n vene, n urma insuficientei inimii. Concomitentse observ staz n diferite organe, n special n ficat, splin, rinichi si creier si n formele grave, se pot ntlni revrsri pleurale, peritoneale sau chiar pericardice. n insuficienta acut a inimii se produce edemul pulmonar intereseaz cu precdere portiunile inferioare ale plmnilor, dar n formele grave ambii plmni pot fi interesati n totalitate sau aproape n totalitate. Ei apar mriti n volum, purtnd pe suprafata lor impresia grilajului costal, au o culare roz cenusie, mai nchis n portiunile dorso-bazale. pe suprafata de sectiune se scurge o cantitate abundent de lichid spumos, de culoare roz. Microscopic, peretii alveolari apar usor ngrosati pe seama stazei din capilare si ramurile arteriolare pulmonare si a edemului interstitial . Lichidul inund spatiile alveolare sub forma unui material roz, omogen sau usor granular, continnd bule de aer si rare elemente celulare Edemul pulmonar poate apare : pe fondul unei staze pulmonare cronice, O insuficienta acute a inimii stngi (infarct miocardic, leziuni miocardice traumatice) forme grave de pneumonie n stri de soc Inhalare de gaze toxice n urma extragerii prea rapide a unei colectii seroase pleurale: decompresiunea brusc a tesutului pulmonar mult timp comprimat poate fi urmat de constituire unui edem (edem de substitutie sau ex vacuo). Edemul venos este regional sau local si este urmarea stazei produse n procese patologice interesnd traiectele venoase respective (varice, tromboze, flebite) sau compresiunii unor vene de procese inflamatoare sau tumorale nvecinate. Se ntlneste de obicei la extremittile inferiore ale persoanelor cu varice. este un edem albastru, rece, gravitational. Cnd dureaz mai mult timp apar tulburri trofice 42

Edem venos in boala varicoasa . S-au instalat si modificarile trofice tegumentare , sub forma ulcerelor varicoase Edemul palid este de multe ori expresia unor leziuni renale, constiutind edemul renal. se pierd leziuni ale membranei glomerulare diminuarea presiunii osmotice a proteine sngelui. apare cnd proteinele plasmatice scad sub 4%. intereseaz ntreg organismul dar este mai exprimat n regiunile bogate n tesut lax, cum sunt tesuturile periorbitale si organele genitale externe. Este putin dependent de gravitatie. Edemul carential este de asemenea urmarea scderii concentratiei plasmatice. Se ntlneste n : boli cronice grave (tuberculoz, supuratii cronice, tumori maligne) avitaminoze stri de inanitie (de unde si diferitele nume de edem casectic ). O form particular de edem carential exprimnd o stare grav de denutritie este asa numitul kwashiorkor . Edemul imunoalergic este urmarea unor reactii imune de tip anafilactic sau complex. Intereseaz cu predilectie pleoapa, fata, minile, organele genitale, dar poate mbrca si un caracter generalizat. Ultima eventualitate poate apare n cursul unor reactii anafilactice, cand se instaleaz rapid n urma contactului cu aceste substante. Poate fi nsotit de un edem al glotei, putnd duce la asfixie. Se ntlneste n mod caracteristic la copiii ntepati de insecte, dar si la cei care au inhalat gaze iritante sau sufer de procese inflamatoare grave ale cilor respiratoare superioare. urticaria, pe lng edem cu tendint de generalizare, duce la aparitia pe tegumente numeroase plci mici, pruriginoase, de culoare alb sidefie, nconjurate de o areol congestiv, rosie-vie. Cnd contactul cu substanta sensibilizant produce edemul predilect al fetei si pleoapelor, se vorbestre de edem Quincke. Deshidratarea Deshidratarea este pierderea unor cantitti exagerate de lichide ducnd la scderea volumului sanguin (hipovolemie) si implicit la diminuarea cantittii de lichid interstitial . poate tulbura functia diferitelor tesuturi si organe, ducnd la aparitia de leziuni. Cauze : n urma ingerrii unei cantitti insuficiente de lichid cnd organismul pierde cantitti exagerate de lichid. Deshidratarea Deshidratarea este pierderea unor cantitti exagerate de lichide ducnd la scderea volumului sanguin (hipovolemie) si implicit la diminuarea cantittii de lichid interstitial . poate tulbura functia diferitelor tesuturi si organe, ducnd la aparitia de leziuni. Cauze : n urma ingerrii unei cantitti insuficiente de lichid cnd organismul pierde cantitti exagerate de lichid. Pierderea exagerat de lichide : prin transpiratie si expiratie(la cei ce lucreaz la temperaturi ridicate ) . Poate duce la soc caloric. Boli cu simptomatologie digestiva (diaree) cum sunt enterocolitele , holera tulburri endocrine : diabet insipid , diabet zaharat , boala lui Addison. 43

Vipom , tumoare plecat din insulele Langerhans ale pancreasului, care secreta in exces peptid intestinal vasoactiv (V.I.P. , substanta cu actiune permeabilizant) SOCUL este o tulburare complex si grav de circulatie caracterizat prin diminuarea progresiv a cantittii de snge care circul n tesuturi si organe. Leziunile distrofice succesive, din ce n ce mai extinse si mai grave n organe esentiale vietii (creier, inim, rinichi) pot duce la deces. Patogeneza : Dupa pierderi masive de snge sau plasm, n vasodilatatii generalizate de diferite cauze, dar si este cnd scade brusc forta de contractie a inimii alterat capacitatea aparatului cardiovascular de a asigura o irigatie normal a tesuturilor dezechilibru ntre capacitatea arborelui vascular si cantitatea insuficient de snge pe care o contine. Stari patologice care pot duce la soc : traumatisme sau hemoragii grave, inclusiv dup interventii chirurgicale prelungite (soc traumatic, hemoragic ) arsuri extinse sau n diferite boli nsotite de deshidratare masiv, inclusiv dup expunere prelungit la temperaturi ridicate (soc caloric), cu pierderi importante de plasm. n infectii grave, n special cu germeni gram negativi, bacili coli, bacili Friedlander, bacili piocianici (soc infectios), ale cror endotoxine produc o vasodilatatie generalizat (soc endotoxic). Cand este grav afectata capacitatea functional a inimii : infarct extins al miocardului, ruptura inimii cu tamponad cardiac, embolie pulmonar, obstructii ale orificiilor valvulare sau rupturi ale valvelor si muschilor papilari, aritmii grave (soc cardiogen). Socul mai este numit si insuficient circulatoare periferic, deoarece cu exceptia formelor cardiogene, inima nu este afectat n primele faze ale instalrii sale. Denumirea de colaps indic prbusirea tensiunii arteriale ca fiind simptomul caracteristic. Pacientul prezinta : Hipotensiune tahicardie respiratie rapid si superficial paloarea tegumentelor cu cianoza extremittilor oligurie mergnd pn la anurie tulburri senzoriale cunostiinta este pstrat sau pacientul este obnubilant sau cu pierderea cunostiintei. Socului i se poate descrie 2 faze : Compensata , cand organismul reactioneaza in fata leziunii majore care a produs socul . De ex. vasoconstrictie scderea volumului sanguin generalizat, realizat printr-un complex mecanism neuroendocrin. Vasoconstrictia este mai putin pronuntat la nivelul arterelor cerebrale sau coronare tocmai pentru a asigura buna functionare a acestor organe . Ea intereseaz n special vasele cutanate si subcutanate, dar si cele renale, de unde paloarea si oliguria ntlnit n aceast prim faza, Decompensata : vasoconstrictia prelungit caracteristic primei faze, ncepe s produc leziuni n organele vitale, n special n rinichi, ceea ce se traduce prin anurie, dar si n creier, miocard sau plmni. Aceasta faza decompensata a socului este caracterizat printr-o vasodilatatie cu tendint de generalizare, interesnd vasele mici, capilare, arteriole, venule, care absorb sngele ca un burete nct se poate spune c bolnavul sngereaz n propriile sale tesuturi. Tensiunea arterial se prbuseste complet . In faza decompensata a socului se produc leziuni caracteristice in toate tesuturile afectate de insuficienta circulatorie . 44

rinichiul de soc: organul apare usor mrit n volum, mai suculent si foarte palid. Microscopic, se observa tubii renali din cortical cu leziuni distrofice mergnd pn la necroz (necroz tubular acut, nefroz necrotic) inim, n lipsa unor leziuni care s justifice socul cardiogen, se ntlnesc curent hemoragii si focare de necroz subepicardice si subendocardice n creier apare aspectul encefalopatiei ischemice mai mult sau mai putin exprimat n functie de intensitatea ischemiei si de durata supravieturii n aceast stare. Microscopic se vad focare de necroz Plmnul de soc apare mrit n volum, umed, de culoare mai nchis, de consistent crescut mai ales n portiunile declive. Microscopic se constat modificri difuze ale peretilor alveolari sub form de staz si edem La nivelul tractului digestiv hemoragiile si necrozele insulare ale mucoasei genereaz gastroenteropatia hemoragic din soc Glandele suprarenale prezint focare de necroza cu disparitia aspectului vacuolar al celulelor corticale care iau un aspect compact Socul primar, imediat sau neurogen este o starea asemntoare care apare imediat dup o excitatie puternic cum sunt loviturile, mai ales traumatismele craniene, punctiile rahidiene si ale cavittilor seroase, mai rar si cele venoase, perforatiile organelor abdominale si chiar excitatiile psihice puternice . n astfel de cazuri, printr-un mecanism nervos reflex se produce dilatarea paralitic a peretelui capilarelor, mai ales la nivelul organelor abdominale cu ischemia cerebrala consecutiva De obicei, cel socat si revine spontan sau n urma administrrii de substante vasotrope, inclusiv adrenalin intracardiac. Foarte rar sincopa poate fi definitiv, persoana respectiv decednd . In aceste cazuri se vorbeste si de moarte prin inhibitie O form particular este socul anafilactic care se produce la scurt timp dup contactul cu o substant la care organismul este sensibilizat, n urma vasodilatatiei generalizate indus de secretia de substante histaminice sub actiunea unor anticorpi anafilactizanti (imunoglobuline E) Concluzie : socul reprezint o tulburare important de circulatie care trebuie recunoscut n primele faze, nainte ca oxigenarea insuficient a tesuturilor s produc leziuni grave ale diferitelor organe. Reversibilitatea leziunilor structurale produse n soc impune conceptia c nici un soc nu trebuie considerat ireversibil dect dac bolnavul a decedat.

Parologia tumorala 45

Tumorile sau neoplasmele sunt proliferari anormale de celule care produc tulburari in organism si care pot cauza decesul . In tarile dezvoltate decesul cauzat de cancer ocupa locul al doilea ca numar , dupa bolile cardiovasculare Intelegerea proliferarii netumorale permite intelegerea proliferarii tumorale . Proliferarea netumorala : Crestere Regenerare Reparare Proliferarea tumorala se produce sub influenta unor factori externi sau interni este o reactie profund alterata a organismului , acesta pierzandu-si capacitatea de a opri procesul proliferativ In general prolifereaza un singur tip celular Tumorile depasesc in volum in general orice alt proces patologic Proliferarea fiziologica HIPERTROFIE = cresterea volumului si functiei celulelor HIPERPLAZIE = cresterea numarului celulelor Forme combinate Cresterea in volum a tesuturilor se poate produce in conditii fiziologice ca urmare : a cresterii activitatii organului (masa musculara la sportivi , uterul la gravide) Stimulare hormonala (sanii in perioada de pubertate sau de lactatie) Hipertrofie patologica Ventriculul stang are o musulatura hipertrofiata Se reduce capacitatea ventriculara Greutatea inimii va creste de la 350g la 400-650g Reprezinta o marire de volum a fibrelor miocardice Aceste fibre au dimensiuni diferite, cu margini neregulate Citoplasma abundenta. Hiperplazia patologica Apare in cazul : Iritatii cronice : inflamatie cronica la nivelul pielii duce la hiperplazia epiteliului Disfunctionalitati hormonale :hiperplazia componentelor structurale ale prostatei (glande , tesut conjunctic , tesut leiomiomatos) la batrani ca urmare a dezechilibrului hormonal legat de varsta Glande prostatice hiperplaziate inconjurate de o proliferare de tesut conjunctiv si muscular Metaplazia Este transformarea unui anumit tip de tesut in altul , de obicei acelasi , dar si in alt tip tisular Este frecvent observata in epitelii , mai ales in cele care tapeteaza cavitati poate aparea si in tesuturi mezenchimale , la nivelul seroaselor cavitatilor Exemple : Metaplazia epiteliului de tip respirator datorita iritatiei cronice prin fumul de tigara dar si in hipovitaminoza A sau in inflamatiile cronice Metaplazia intestinala a mucoasei gastrice in inflamatiile cronice Laringe Celule epiteliale normale (dreapta) Celule scuamoase formate prin metaplazia celulelor normale (stanga) Displazia = cresterea dezordonata 46

a celulelor Este considerata o afectiune premaligna Se intalneste frecvent la nivelul mucoasei exocervicale , avand grade diferite de dezorganizare celulara Recunoasterea ei prin efectuarea unei biopsii sau prin examen citologic al secretiei vaginale poate preveni aparitia cancerului de col uterin Proliferarea tumorala Cuvantul tumor inseamna umflatura si sublianiaza faptul ca de cele mai multe ori umflatura este caracteristica principala a unei tumori , iar neoplazia se refera la un tesut nou format Clasificarea neoplasmelor se face din punct de vedere clinic (aspectul morbid anatomic si comportamentul tumorilor) si histologic (originea celulelor tumorale) Clasificarea clinica a tumorilor 1. Tumori benigne Raman localizate in tesutul in care se dezvolta Cresterea este lenta Sunt bine circumscrise Au adeseori o capsula Pot comprima prin dimensiunile lor tesuturile adiacente (vase , nervi , tubi , organe) Pot secreta hormoni Nu recidiveaza in general dupa extirparea chirurgicala 2. Tumori maligne Crestere rapida Neincapsulate De obicei infiltreaza tesutul din jur si il distruge cu desfintarea structurilor adiacente Au capacitatea de metastazare , adica aparitia tumorilor secundare (numite metastaze) pe cale limfatica , vasculara , a tecilor nervoase , lichidelor din cavitati sau doar prin continuitate In practica medicala sunt si exceptii : tumori benigne care pot recidiva dupa extirpare (adenomul pleomorf al glandei parotide) , sau tumori maligne care au o dezvoltare lenta , distrug tesuturile din jur dar nu dau metastaze (carcinomul cutanat bazo-celular) Se intalnesc insa si tumori care metastazeaza frecvent si uneori diagnosticul este pus dupa descoperirea metastazei (coriocarcinomul , melanomul) Clasificarea histologica a tumorilor Tumori epiteliale Tumori mezenchimale (de tesut fibros , os , cartilaj , vase , meninge) Tumori neuroectodermale Tumorile sistemului hematopoietic si limfoidal Tumori din celule germinale Cele mai multe tumori apar in tesuturile cu o proliferare fiziologica bogata : epitelii , mucoase , glanda mamara , organele de reproducere , tesutul hematopoietic si limfoidal Evolutia clinica a tuturor tipurilor de tumori poate fi benigna sau maligna Tumorile benigne imita bine structura organului in care se dezvolta , de exemplu : un adenom este format dintr-o proliferare de structuri glandulare bine diferentiate un papilom al pielii este format dintr-un ax conjunctivovascular acoperit de un epiteliu stratificat pavimentos Celulele seamana cu celulele de origine (intr-un miom gasim celule musculare mature , intr-un condrom gasim condrocite mature) Alte caracteristici histologice ale tumorilor benigne: Uniformitate celulara in forma , marime , configuratie nucleara 47

Functionalitate apropiata de cea a celulelor de origine (de ex un adenom secreta mucus) Mitozele sunt putine si atunci cand sunt prezente se incadreaza in aspectul normal al mitozei (profaza , metafaza , anafaza si telofaza) Tumorile maligne se caracterizeaza prin prezenta unor celule tumorale nediferentiate , de multe ori cu origine greu de apreciat Din punct de vedere histologic tumorile maligne sunt clasificate in trei grade : Bine diferentiate Mediu diferentiate Slab diferentiate Caracteristicile celulelor tumorale maligne: Au un aranjament complet dezordonat Asemanarea cu celulele de origine este mica Varietate mare de marime , forma , colorabilitate nucleara , cu tahicromazie (cantitate crescuta de ADN) Modificarea raportului nucleu/citoplasma in favoarea nucleului Functia celulelor tumorale anormala Mitoze frecvente , majoritatea atipice Adenocarcinom colorectal . Cel mai des intalnit in patologia tumorala a tractului intestinal . mucus secretat in lumenul glandei tumorale glandele tumorale infiltreaz stratul muscular al peretelui intestinal Tumori epiteliale Tumori epiteliale benigne: Papiloame Adenoame Papilomul este tumora benigna a epiteliilor de suprafata . Este alcatuit dintr-un ax conjunctivovascular acoperit de un epiteliu pavimentos , statificat , care pastreaza structura normala a acestuia . Membrana bazala este continua . Tipuri de papiloame: Unele papiloame au natura virala (Papiloma veruci virus poate da papiloame multiple vulgare pe maini sau condiloame acuminate in regiunea ano-rectala) . Un virus din grupul variola-vaccina determina aparia unui papilom numit moluscum contagios Verucile senile ce apar la persoanele in varsta Papilomul intervetit , localizat pe mucoasa vaginala Unele au tendinta de malignizare (mai ales cele localizate pe mucoasele laringiana si urinara) Adenoamele sunt tumori aparute la nivelul mucoaselor glandulare (digestiva , respiratorie , genitala) . Se mai numesc si polipi adenomatosi sau glandulari (spre deosebire de polipii inflamatorii frecvent localizati pe mucoasa nazo-faringiana) Au structura glandulara si se pot localiza oriunde pe tractul digestiv (polipii adenomatosi colonici au tendinta mare spre malignizare) , ficat , rinichi , san (se poate asocia si cu proliferarea tesutului fibroadenom ) fibros , prostata , tiroida , paratiroida (pot secreta hormoni) , hipofiza (poate da acromegalia) , ovar , etc. Tumori epiteliale maligne Se numesc carcinoame sau epitelioame pentru tumorile plecate din epiteliul pavimentos sau epiderm . 48

80% din cancere sunt carcinoame , cu o incidenta de varsta crescuta dupa 40-50 de ani. Au preferinta de a metastaza pe cale limfatica . Extirparea intr-un stadiu incipient impreuna cu ganglionii regionali duce deseori la vindecare . Tipuri de carcinoame 1. Carcinoame epidermoide , pornesc din epiderm, mucoase pavimentoase : Carcinom spinocelular Carcinom bazocelular Carcinom cu celule tranzitionale 2. Carcinoame glandulare <-> adenocarcinoame , au origine in acinii glandulari , canalele excretoare 3. Carcinoame nediferentiate , pot aparea in diferite organe dar nu reproduc o structura epiteliala 4. Carcinoame organoide , apar in anumite organe si reproduc in oarecare masura (ex: carcinomul hepatocelular , carcinomul folicular al gl tidoide , carcinomul cu celule cla de rinichi)

Carcinom scuamocelular keratinizat

49

Carcinom bazocelular

50

Adenocarcinom colon moderat diferentiat , plaje coloid

51

Carcinom hepatocelular
Tumori mezenchimale Tumori mezenchimale benigne : Lipomul , una dintre cele mai frecvente tumori benigne , apare ca nodul bine delimitat , unic sau multiplu situat in tesut subcutanat dar si retroperitoneal , unde trebuie diferentiat de o stare maligna . Tumori mezenchimale Tumori mezenchimale benigne : Lipomul , una dintre cele mai frecvente tumori benigne , apare ca nodul bine delimitat , unic sau multiplu situat in tesut subcutanat dar si retroperitoneal , unde trebuie diferentiat de o stare maligna . Condroblastomul benign apare la copii si la tineri Osteomul apare deseori la oasele capului si oasele lungi . Osteoclastomul intereseaza epifizele oaselor lungi Leiomiomul deriva din musculatura neteda , foarte frecvent apare in uter , dar in peretele tubului intestin stomac . Poate atinge dimensiuni mari . Rabdomiomul este o tumora rara a tesutului muscular striat Tumorile tesutului fibros , numite fibroame, rare in stare pura , se intalnesc frecvent in combinatie cu alte fibroleioame , adenofibroleioame , etc . structuri Loacalizarile sunt variate : uter , piele , perete abdominal , san , nazofaringian , etc Hemangiomul este tumora benigna a vaselor sangvine . Apare sub variante diferite histologic : forma capilara , forma cavernoasa , hemangiom venos , hemangiomatoza , hemangiopericitomul , hemangiomul glomic , 52

Rabdomiomul este o tumora rara a tesutului muscular striat Tumorile tesutului fibros , numite fibroame, rare in stare pura , se intalnesc frecvent in combinatie cu alte fibroleioame , adenofibroleioame , etc . structuri Loacalizarile sunt variate : uter , piele , perete abdominal , san , nazofaringian , etc

Rabdomiomul este o tumora rara a tesutului muscular striat Tumorile tesutului fibros , numite fibroame, rare in stare pura , se intalnesc frecvent in combinatie cu alte structuri fibroleioame , adenofibroleioame , etc . Loacalizarile sunt variate : uter , piele , perete abdominal , san , nazofaringian , etc

Hemangiomul este tumora benigna a vaselor sangvine . Apare sub variante diferite histologic : forma capilara , forma cavernoasa , hemangiom venos , hemangiomatoza , hemangiopericitomul , hemangiomul glomic ,

53

Hemangiomul este tumora benigna a vaselor sangvine . Apare sub variante diferite histologic : forma capilara , forma cavernoasa , hemangiom venos , hemangiomatoza , hemangiopericitomul , hemangiomul glomic ,

Limfangioamele au o structura capilara , cavernoasa sau chistica Meningioamele sunt tumori plecate din meninge Mezotelioamele pleaca din mezoteliul cavitatilor seroase Tumori maligne mezenchimatoase Reprezinta aprox 20% din tumorile maligne Apar la orice varsta Au malignitate crescuta Metastazeaza pe cale sangvina inca de timpuriu Denumirea lor se face adaugand sufixul sarcom tesutului de origine (de ex liposarcom , osteosarcom , condrosarcom , etc) Fibrosarcomul e constituit din celule tumorale maligne fusiforme, dispuse in fascicule orientate in variate sensuri (aspect de "os de peste"). Stroma tumorala contine vase de tip sarcomatos (fara perete propriu, delimitate de celulele tumorale) Liposarcomul este una dintre cele mai frecvente sarcoame si porneste din tesutul adipos . Localizarea e frecventa la nivelul feselor , coapselor , spatiului retroperitoneal Osteosarcomul este o tumora agresiva a osului si afecteaza mai ales tinerii intre 10-20 ani

54

Limfoamele maligne sunt cancerele organelor limfoide si se clasifica in Limfoame nonHodgkiniene si Limfoame Hodgkin 90% din cazuri prolifereaza limf B si sub 10% limf T Agresivitatea lor le clasifica in limfoame cu malignitate joasa , intermediara , ridicata Limfomul Hodgkin are un aspect microscopic de inflamatia dar cu aparitia celulelor ReedSternberg , cu comportament malign . Se descriu 4 forme histologice : Forma cu predominanta limfocitara , forma cu celularitate mixta , forma cu scleroza nodulara si forma cu depletie limfocita (prognosticul cel mai nefavorabil) Etiopatogenia tumorilor maligne Factori externi : factori industriali (azbest , gudroanele , platicele , praful , anilinele), obiceiuri sociale (fumat) , alimentatia (conservanti , nitriti , alimente conservate cu fum) , radiatii , factori chimici Ipoteza metabolica Ipoteza virala (v. Epstein-Barr , VHB , Papilomavirus ) Ipoteza ereditara (neurofibromatoza , polipoza familiala multipla colica) Ipoteza imuno-genetica cea acceptata cel mai larg azi , explica aparitia tumorilor maligne prin mecanisme genetice , ca urmare a transformarii celulelor normale in celule tumorale datorita factorilor carcinogeni din mediu , organism (imunitate scazuta , mutatii genetice)

55

Patologia imunitatii Acest capitol al patologiei cuprinde: Imunodeficiente reactiile imune lipsite de eficacitate Boli de hipersensibilitate reactiile decurg n mod exagerat Bolile autoimune (de autoagresiune) imunitatea dereglat atac propriile tesuturi. Transformarea n limfoame maligne a unor reactii imune prelungite sau repetate 1. Imunodeficientele sunt : primare sau congenitale urmarea unor defecte congenitale de natur ereditar. Boala apare curand dupa nastere . secundare sau cstigaterezultatul actiunii unor factori patogeni Imunitatea compromisa la pacientii aparent sanatosi este semnalata de aparitia repetata de infectii numite oportuniste (cu agenti infectiosi putin patogeni sau nepatogeni la cei cu imunitate normala ): Herpes simplex , zona zoster , v. citomegalic , v. Epstein Barr , bacili tuberculosi , piocianic , streptococ viridans , actinomices , histoplasma , criptococus , candida , aspergilus , pneumocystis , toxoplasma etc . La acesti bolnavi apar de asemenea, cu o frecvent semnificativ crescut, anumite forme de tumori maligne, tumori oportuniste(limfomul malign Burkitt , limfomul imunoblastic , hemangiosarcomul Kaposi . Imunodeficientele primare : Patogeneza este data de o insuficienta diferentiere a maduvei hematoformatoare si a tesuturilor limfoidale . Se clasifica in : Imunodeficiente de tip celular (timusul este hipoplazic iar productia de limf. T este afectata sau daca este normala , acestea nu au valoare s.di George , s. Nezelfof) functionala 56

cantitate Imunodeficiente de tip umoral insuficienta de limf.B si Ig . Imunodeficiente combinate Altele : deficiente ale granulocitelor , histiocitelor , complementului Imunodeficientele secundare Sunt urmarea actiunii unor factori patogeni asupra scderea capacittii de organelor hematopoietice reactie imun . Cei mai multi din acesti bolnavi mor n urma unor complicatii septice. insuficiente medulare, leucemii, limfoame. radioterapie, cortizon, citostatice, ser antilimfocitar. ciroza hepatic, nefrozele, tulburrile absorbtiei intestinale, limfangiectazia intestinal (caracterizat prin pierderi masive de limf), hipovitaminozele, subalimentatia cronic. infectia cu virusul imunodeficientei umane (HIV) aparitia sindromului de imunodeficient cstigat (SIDA). 2. BOLI PRIN REACTII DE HIPERSENSIBILITATE reactii imune exagerate la contactul cu anumite structuri fat de care organismele respective s-au sensibilizat prin contacte anterioare. n functie de factorii umorali si celulari care intervin n desfsurarea lor, exist 4 forme principale de astfel de reactii. A. Reactii de tip anafilactic Se produc la scurt timp (reactii de hipersensibilitate imediat) dup contactul cu substanta sensibilizant. Se produc anticorpi cu structur de imunoglobuline E, numiti si reagine care in contact cu substanta sensibilizant (proteine animale sau vegetale , substante chimice, medicamente atasate unui suport proteic) anticorpii se fixeaz pe suprafata degranularea lor. mastocitelor Se elibereaz factori vasotropi, histamin, serotonin , factori mobilizatori ai eozinofilelor, un proces de prostaglandine, leucotrine vasodilatatie cu cresterea permeabilittii, constrictia spastic a musculaturii netede bronsice si digestive, hipersecretie mucoas. Cea mai grav manifestare este o reactie generalizat socul anafilactic : eritem cutanat, prurit, urticarie, simptome respiratorii :rguseal, criz de astm, digestive (crampe abdominale, diaree), hipotensiune, stare de soc, duce n lipsa unei interventii terapeutice corespunztoare, la deces n mai putin de o or. La necropsie : edem pulmonar masiv , hemoragii multiple n diverse organe , dilatarea inimii drepte. Reactia anafilactic local, (atopie ): astmului bronsic, conjunctivite rinite alergice, inclusiv cele din febra de polen sau de fn eczeme urticariforme care apar la scurt timp dup contactul cu anumite substante. B. Reactii prin anticorpi citotoxici actiunea unor anticorpi, imunoglobuline G sau M, care n anumite conditii( n urma unor infectii virale sau dup administrarea unor medicamente), reactioneaz cu celulele organismului, n special cu eritrocitele sau alte celule sanguine. Fixarea pe suprafata acestor celule induce lezarea lor, fagocitarea si distrugerea lor de ctre macrofage, uneori cu ajutorul complementului. anemiile hemolitice cstigate, de leucopeniile si trombocitopeniile care apar dup administrarea unor medicamente , lezarea membranei glomerulare n unele boli de rinichi, distrugerea receptorilor pentru acetilcolin ale plcilor neuromotoare n miastenia grav. 57

C. Boli prin complexe imune Complexele imune sunt combinatii anormale de antigen, anticorp si complement care prin depunerea lor n anumite tesuturi determin reactii inflamatoare cu lezarea tesuturilor respective . Fenomenul apare atunci cnd exist proportii nepotrivite de antigene sau anticorpi, unii formndu-se n exces. n cazul unui exces de antigen, complexele imune solubile circul n ntreg organismul producnd reactii cu tendint la generalizare. boala serului apare la 8-12 zile dup prima administrare de ser terapeutic. Depunerea complexelor imune n peretii vaselor mici determin congestie, edem, eruptie urticariform, prurit, dureri articulare, febr, simptome care trec dup cteva zile, de obicei fr urmri. Administrarea repetat a serului duce ns, la intervale mai scurte, la aparitia de reactii mai puternice, asociate uneori cu leziuni vasculare, renale, articulare si chiar cardiace. Cea mai caracteristic este glomerulonefrita acut difuz apare mai ales la copii n , urma unor infectii faringiene cu anumite tipuri de streptococi hemolitici. Depunerea complexelor imune pe membrana bazal a glomerulilor, demonstrabil prin metode de imunofluorescent, determin inflamatia tuturor acestor structuri Majoritatea glomerulilor sunt mariti, hipercelularizati prin proliferarea celulelor endoteliale si mezangiale, si prin aflux de PMN-uri si monocite. Spatiul de filtrare este comprimat. Tubii nefronilor nu sunt afectati.

(Hematoxilina-eozina, ob. x20)

58

Purpura netrombocitopenic Henoch-Schonlein, ce apare mai ales la copii, sindromul hemoragipar caracteristic este urmarea depunerii complexelor imune n peretii vaselor din piele, articulatii, tubul digestiv, rinichi depunerea complexelor imune n peretii arterelor de tip mijlociu sau mic sunt responsabile de aparitia poliarteritei nodoase , reumatismul cronic , lupusul eritematos. Formarea complexelor imune este indus de diferite infectii, n special de virusul hepatitei B, dar si de cel gripal sau al imunodeficientei umane, de streptococi sau stafilococi, dar si de administrarea de vaccinuri sau anumite medicamente (sulfamide, penicilin, tiouracil, amfetamin). D. Reactii de hipersensibilitate ntrziat Se mai numesc si reactii de hipersensibilitate mediate celular. Ele se traduc prin aparitia la 24-48 de ore de la ptrunderea n tesuturi a antigenului care produsese sensibilizarea a unui infiltrat circumscris de limfocite si macrofage. Aceste reactii de hipersensibilitate sunt responsabile pentru formarea granuloamelor caracteristice n tuberculoz, lepr, sarcoidoz unele infectii microbiene sau micotice cu caracter granulomatos , boli parazitare (toxoplasmoz). 3. BOLILE AUTOIMUNE Bolile autoimune sau de autoagresiune sunt expresia reactiei imune dereglate mpotriva propriilor tesuturi. Mecanisme : Mutatii ale limfocitelor bolnave Existenta unor structuri aproape izolate de circulatie : coloidul tiroidian , corneea , cristalin , spermatozoizi , ovule Coincidenta unei identitti structurale ntre anumiti microbi si unele celule sau structuri ale organismului Incompetenta, de obicei nnscut, a celulelor T supresoare Cel mai caracteristic aspect este autoagresiunea contra eritrocitelor ducnd la aparitia diferitelor forme de anemie hemolitic cstigat. Cauzele nu sunt totdeauna evidente, dar uneori apar dup infectii virale sau vaccinri si constituie nu rar un simptom al leucemiilor sau limfoamelor Tiroidita Hashimoto A descris pentru prima data in anul 1912 o disfunctie tiroidiana cronica cu infiltrat limfocitar , fibroza si atrofia parenchimului . 4 . Bolile tesutului conjunctiv Tesutul conjunctiv poate fi sediul unor leziuni ce apar sub forma unor focare lezionale multiple in diverse tesuturi ca rezultat al unor procese imune complexe, uneori neelucidate . Tipuri de leziuni prezente in bolile tesutului conjunctiv : Necroza fibrinoida Reactii inflamatorii granulomatoase Scleroza , in stadiul final de evolutie Mecanismul lezional consta in depolimerizarea colagenului , aspect ce poate fi pus in evidenta prin colorarea PAS , motiv pentru care aceste boli sunt denumite si colagenoze . Prin tehnici de imunohistochimie s-a demonstrat ca acest mecanism este secundar depunerii in peretii vaselor si in tesutul conjunctiv perivascular a unor substante cu structura de complexe imune sau anticorpi . Structurarea acestor boli se face in functie de leziunile care predomina , de predilectia si de localizarea lor in anumite tesuturi si organe : Reumatismul acut Reumatismul cronic 59

Lupusul eritematos Poliarterita nodoasa Dermatomiozita Sclerodermia Boala mixta a tesutului conjunctiv Boala Ehlers-Danlos este adevarata boala de colagen , (caracterizata prin hiperelasticitatea tegumentului si hipermobilitatea articulara) deoarece este o deficienta structurala congenitala a colagenului din tesutul conjunctiv . 1. Reumatismul acut Numit si febra reumatismala , apare mai ales la tinerii intre 14-18 ani din colectivitati sarace cu aparitie in mici epidemii mai ales in anotimpul rece si umed Boala se manifesta prin inflamatii acute ale articulatiilor , inimii , SN , etc. , ca urmare a unor reactii autoimune generate de identitatea structurala a unor toxine eliberate de Streptococul hemolitic din grupul A cu glicoproteinele din tesutul conjunctiv regasite deci si in articulatii , fibrele miocardice , peretii vaselor etc. La 2-3 saptamani de la o infectie faringiana streptococica poate apare urmatoarea simptomatologie clinica : Cardita reumatismala Artrita Nodulii subcutanati Eritemul marginat Coreea minora Modificari EKG Febra Proteina C reactiva Accelerarea VSH-ului Leucocitoza Antecedente de reumatism Granulomul Aschoff are o evolutie in 3 faze : 1. Faza exudativa-alterativa Este faza timpurie si se caracterizeaza prin focare de necroza fibrinoida in peretii vaselor sau in tesutul conjunctiv din jur , infiltratia cu limfocite , plasmocite , histiocite eozinofile fiind redusa 2. Faza proliferativa-granuloasa In jurul zonei de necroza se formeaza un nodul cu aspect de lentila biconvexa , format mai ales din limfocite si histiocite si celule mari cu citoplasma bazofila cu 2-4 nuclei , numite celule Aschoff , care sunt histiocite modificate Exista si celule Aschoff numite celule omida cu nucleu unic in forma de baston , acestea fiind tot histiocite 3. Faza de fibroza Este faza tardiva si se caracterizeaza prin fibroza secundara transformarii tesutului de granulatie in tesut fibros Cardita reumatismala Apare mai frecvent la copii Presupune afectarea uneia sau tuturor structurilor inimii si mai ales pe inima stanga datorita presiunii sangvine mai crescute afectand de obicei valvele mitrale si aortice , mai rar tricuspida si pulmonara . Endocardul este frecvent afectat si prezinta ingrosari cu pierderea transparentei Leziunile sunt sub forma unor ulceratii pe care se depune fibrina cu aspect de veruci (endocardita verucoasa) . La repetarea atacurilor inflamatorii noile depuneri de fibrina cauzeaza aparitia vegetatiilor (endocardita vegetanta) . Evolutia leziunilor spre fibroza va duce la aparitia defectelor valvulare (stenoze , insuficiente) Artrita 60

Are aspect migrator Afecteaza de obicei articulatiile mari (genunchi , sold , glezna , gatul mainii , umar , coloana vertebrala) Dupa disparitia semnelor inflamatorii nu raman sechele Nodulii subcutanati Au structura granuloamelor Aschoff Apar periarticular Eritemul marginat Este o eruptie maculoasa , serpingioasa , trecatoare Coreea minor Se manifesta prin miscari rapide , involuntare , putand interesa toate grupele musculare cu exceptia celor oculare Reumatismul acut este una dintre bolile de tesut conjunctiv la care s-a descoperfit etiologia si se poate face o profilaxie eficienta 2. Reumatismul cronic =artrita reumatoida Este mai frecventa la femei (3:1) Apare de obicei dupa 30-40 de ani si este cel mai des intalnita peste varsta de 60 de ani Evolueaza ca o inflamatie cronica care afecteaza articulatiile mici cu evolutie spre fibroza , anchiloza si deformari articulare Patogeneza autoimuna este sustinuta de prezenta in lichidul sinovial a factorului reumatoid care este o Ig M care reactioneaza cu Ig G umane sau de alte specii (reactia Waaler-Rose) Complexele Ig-factor reumatoid fixeaza complementul , sunt fagocitate de histiocite si iau numele de ragocite Leziunile se pot produce in toate tesuturile prin activarea complementului lizozomal al ragocitelor determinand astfel reactia inflamatorie In formele avansate sunt prezenti anticorpi antinucleari ceea ce presupune existenta unui virus , poate chiar un autoanticorp Leziunile articulare constau din congestie , edem al sinovialelor , infiltratie cu limfocite , plasmocite , histiocite , macrofage , necroza fibrinoida . In cavitatea articulara apare un exudat ce contine leucocite ce au fagocitat complexe imune . Sinoviala prezinta o inflamatie granulativa cu multe vase mici si ragocite Tesutul de granulatie patrunde in cartilajul articular sub forma de panus , il distruge , umple cavitatea , pe care o deformeaza si produce anchiloze Nodulii reumatoizi se gasesc periarticular Se observa o necroza fibrinoida centrala inconjurata de o coroana de leucocite , histiocite , tesut de granulatie , macrofage , celule conjunctive asezate in palisada Evolutia e spre scleroza Au dimensiuni de 0,1-2 cm Pot fi intalniti si in miocard si artere , mai ales la tineri In alte organe apar leziuni nespecifice Artrita reumatoida juvenila Still-Chauffard este forma ce apare la copiii sub 16 ani Debuteaza cu febra , adenopatii , hipertrofie splenica , eruptii cutanate , pleurezie , pericardita , iridocilita prinde articulatii mari Este mai benigna decat la adult 3. Lupusul eritematos =boala autoimuna ce afecteaza vase , piele , articulatii , rinichi , etc. Incidenta mai mare la femei tinere (6-9:1) Boala poate evolua rapid , in cateva luni si poate afecta viscerele ducand la deces . Forma cronica afecteaza predominant pielea si este mai benigna . Patogeneza bolii 61

Este legata de afectarea imunitatii prin deregralari profunde ale limf Ts , limf B , care secreta cantitati exagerate de Ig acestea reactioneaza cu structuri proprii Exista si o implicare a componentei genetice prin prezenta unor antigene de histocompatibilitate . Defectul genetic poate fi stimulat de infectii virale , medicamente (Novocaina , Penicilina , Anticonceptionale , Tetracicline) , expunerea prelungita la soare . In sange apar anticorpi antinucleari in 99% din cazuri care reactioneaza cu nuclei ale celulelor lezate formand corpusculii lupici (nuclei fagocitati de leucocite sau macrofage in jurul carora se pot grupa alte leucocite formand rozeta lupica) . Acest fenomen apare in 70% din cazuri . Leziunile cutanate sunt eruptii eritemopapuloase pe radacinile nasului , pe pometi , sub forma de fluture . Evolutia este cronica si este isotita sau nu de leziuni viscerale Leziunile viscerale ->Endocardice ->se caracterizeaza prin aparitia de depozite de fibrina care intereseaza mai ales valvele atrio-ventriculare cu necroza fibrinoida a tesutului conjunctiv . Aceasta localizare prezinta risc crescut embolic Modificarile viscerale mai intereseaza si miocardul , endocardul , vasele , glomerulii renali producand glomerulonefrite proliferative , glomerulonefrite in focar , leziuni arteriale , perivasculare Evolutia bolii este frecvent cronica spre insuficienta renala , cardiaca , infectii recurente . Rar poate evolua acut , cu deces in cateva saptamani 4. Poliarterita nodoasa Este o boala a complexelor imune Evolutie subacuta sau cronica Incidenta crescuta la barbatii tineri Se caracterizeaza prin leziuni necrotico-inflamatorii la nivelul arterelor mici si mijlocii care duc la tromboze , hemoragii si necroze cu fibrozarea organelor respective In 20% din cazuri apare ca urmare a depunerii complexelor autoimune Ac-AgHVB Sunt incriminate si alte virusuri sau chiar anumite medicamente Leziunea poate interesa orice organ Macroscopic : pe traiectul arterelor apar noduli mici cenusii-rosiatici insotiti de anevrisme , hematoame , infarcte , fibroze Microscopic : Necroza fibrinoida a mediei vasului cu extindere spre intima , cu stramtorarea lumenului Infiltratie cu neutrofile in toate straturile cu aparatia trombozelor (semn de cronicizare) Fibrozare , calcificari Debutul bolii : Subfebrilitati Astenie Dureri musculare Leucocitoza , eozinofilie Complicatii ca insuficienta renala , cardiaca , hemoragii digestive , infectiile recurente pot duce la deces 5. Dermatomiozita Patogeneza imuna necunoscuta Se caracterizeaza prin leziuni multiple , cutanate si musculare , sau numai musculare 62

Incidenta exceptionala la copii , mai des intalnita la femei , poate sa apara intre 20-70 de ani Forma musculocutanata evolueaza acut sau subacut cu eruptii eritematoase la fata si dureri musculare Forma musculara evolueaza cronic cu eruptii cutanate atipice , boala Reynaud , artrita Miozita intermitenta acuta apare in legatura cu o infectie virala si duce la deces Dermatomiozita apare deseori la bolnavii de identitate antigenica intre fibra cancer musculara striata si celulele canceroase Sunt de obicei interesati muschii bratului , centurii pelvine, umarului , gatului , faringelui , intercostali , diafragmului Macroscopic : Muschi atrofici De culoare galben-cenusie Fibroza Microscopic Infiltrate interstitiale limfo-histiocitare Vacuolizari ale fibrelor musculare, fragmentari , necroze , aparitia unor noduli inflamatorii Fenomene de regenerarea fibrelor musculare cu celule cu nuclei mari apropiati de sarcolema . Fibroza . Distrofie grasoasa Diagnosticul se pune pe baza : Biopsie musculo-cutanata care permite identificarea modificarilor din fibra musculara Examinari biochimice care indica distrugerea fibrelor musculare 6. Sclerodermia scleroza progresiva datorita tendintei de generalizare a leziunilor Afecteaza mai ales femeile intre 20-50 de ani Produce scleroze progresive tegumentare dar si in organe din tubul digestiv , inima, plaman , rinichi Decesul survine prin complicatii digestive sau pulmonare Sindromul CREST forma mai usoara Caracteristici : Calcinoza Fenomen Reynaud Leziuni esofagiene Sclerodactilie Teleangiectazii Morfea este o forma localizata , caracterizata prin pete cutanate rotunde , ovale , delimitate de o zona hiperemica , care rar se complica cu leziuni vasculare Leziunile cutanate incep de la maini , se extind la umeri , gat , fata , se pot generaliza si se pot complica cu leziuni viscerale Diagnosticul Biopsia cutanata evidentiaza : Depolimerizarea mucoplizaharidelor din derm,umflarea fibrelor conjunctive , pierderea structurii lor Reactie inflamatorie cu limfocite si plasmocite 63

Fibroza , disparitia vaselor , glandelor anexe din derm , atrofia epidermului , stergerea papilelor , elceratii , suprainfectii

La nivelul tubului digestiv apar fibroze , ulceratii ale mucoasei , atrofia vilozitatilor intestinale , tulburari de absorbtie Mecanismul patogenic imun actioneaza asupra fibroblastilor din organe , determinand o crestere de colagen cu aparitia fibrozei Decesul apare dupa 2-3 ani cu fenomene de insuficienta cardiaca si renala 7. Boala mixta a tesutului conjunctiv Sunt prezente concomitent leziuni de lupus , dermatomiozita , sclerodermie , asociate cu prezenta anticorpilor antinucleari Corticoterapia este favorabila , afectarea renala este rara Are o evolutie mai lenta Malformatiile Malformatiile sau tulburrile de dezvoltare sunt boli caracterizate prin modificri ale dimensiunilor , formei, numrului si structurii unor organe sau tesuturi. De cele mai multe ori malformatiile sunt prezente la nastere (malformatii congenitale) si sunt fie expresia unui defect ereditar, fie urmarea actiunii asupra celulelor sexuale, a embrionului sau a ftului a unor factori din mediul nconjurtor numiti factori teratogeni. Mai rar, malformatiile pot fi urmarea actiunii factorilor patogeni n timpul copilriei, mpiedicnd dezvoltarea normal a organismului sau a unor prti ale lui (ex: atrofia unor membre n urma poliomielitei). Gravitatea acestora poate fi de la neinsemnata pana la a fi incompatibile cu viata . n cazul cnd depsesc anumite limite ntre care variaz forma, dimensiunile si numrul anumitor organe n cadrul unor specii se vorbeste de monstruozitti, fr ca aceast denumire s implice incompatibilitatea cu viata. Malformatiile obisnuite constituie anomaliile. Incidenta malformatiilor a crescut evident n ultimul timp ca urmare a cresterii numrului de factori teratogeni din mediul nconjurtor. Uneori a luat aspect endemic , cum s-a intamplat in comunitatile supravietuitorilor atacurilor nucleare din Japonia Studiul malformatiilor poart numele de teratologie sau disontologie, cel al cauzelor si mecanismelor de producere, teratogenez.

FACTORI TERATOGENI Actiunea factorilor teratogeni este conditionat de natura lor si de sensibilitatea organismului. Capacitatea factorilor teratogeni de a produce malformatii depinde de capacitatea lor de a reactiona cu aparatul genetic al celulelor sexuale sau de a leza celulele somatice ale unui organism n dezvoltare. Exist de multe ori un evident paralelism ntre capacitatea teratogen si cea carcinogen. Aparitia malformatiilor depinde si de perioada in care a actionat factorul teratogen : stadiul initial al embriogenezei, pn la gastrulare, care precede nidarea oului, este insensibil la actiunea malformativ a teratogenilor, care pot provoca ns moarte oului ; dupa gastrulare si aparitia schitelor embrionare exist o sensibiltate maxim. Clasificarea teratogenilor : 64

Mecanic Fizic Chimic Biologic.

Factorii mecanici: traumatisme si compresiuni. Fibromul uterin , defectele membranei amniotice pot provoca prin compresiune deformri sau amputri ale membrelor si chiar ale extremittii cefalice. Factori fizici : inducerea de mutatii sau prin Radiatiile ionizante lezarea direct a tesuturilor embrionare. Indivizii iradiati intrauterin de explozii atomice prezint o frecvent de 10 ori mai mare a anomaliilor cromozomiale. leziunilor cromozomiale Zborului cosmic produse n conditiile, determinate probabil de vibratii, acceleratie, imponderabilitate. Rolul variatiilor de temperatur a fost demonstrat experimental (variatia temperaturii normale de incubatie a oulor de pasre duce la aparitia de malformatii). Factorii chimici : reprezint cea mai larg gam de teratogeni. includ substante anorganice, organice, diferite medicamente (n special citostatice si neuroplegice), excesul sau carenta de vitamine sau hormoni Cel mai studiat grup este cel al substantelor alchilante, cunoscute prin propriettile lor citostatice dar si mutagene si carcinogene (Fluorouracil , Lomustin ) . Acestea pot disloca preferential guanina din lantul de ADN determinand aparitia lacunei purinice . Actiune similara are si Uretanul (adeziv) . Experimental s-a demonstrat actiunea teratogen a fenolilor, formaldehidei, a unor sruri anorganice, a derivatilor purinici (printre care si cafeina), a derivatilor de acridin, a acidului azotos, a talidomidei , dietilamidei acidului lisergic (LSD) substant cu proprietti halucinogene. Factori biologici : rubeola, v. herpetic, v. rujeolic, v. urlian, v. gripal, adenofaringoconjunctival, v. Hepatitic , toxopasma (microcefalie, hidrocefalie, microoftalmie) , infectia sifilitic . Alti factori pot fi procesele autoimune ale organismului matern ce ar putea afecta si organele ftului provocnd malformatii (n serul mamelor care au nscut copii cu mixedem congenital sau precococe s-au pus n evident anticorpi antitiroidieni).

PRINCIPALELE FORME DE MALFORMATII Unele forme de malformatii se datoresc defectelor ce se transmit ereditar, aprnd sub forma unor boli cu caracter familial. Alteori, ele apar n urma actiunii certe sau probabile a factorilor teratogeni. n functie de momentul cnd au actionat factorii teratogeni, malformatiile pot fi mprtite n : genopatii sau gametopatii ( mutatii la nivelul aparatului genetic al celulelor sexuale nainte de fecundare) embriopatii (agresiune asupra embrionului) fetopatii malformatii produse n cursul vietii fetale cnd diversele organe si sisteme sunt deja individualizate.

65

1. BOLI CONGENITALE DE METABOLISM pot fi clasificate dup mecanismul lor de producere n: tulburri ale sintezei moleculare (deficiente proteice) tulburri ale functiei moleculare (defecte enzimatice Cel mai simplu mecanism de producere pare s fie mutatia genei structurale care determin sinteza enzimei respective. Aceasta nu mai este sintetizat sau este nlocuit de o protein analoag structural dar lipsit de activitate.

Deficientele proteice : producerea insuficient, defectuoas sau lipsa de producere a unor substante preoteice, cum sunt : serumalbumina , gamaglobulinele , fibrinogenul , factori de coagulare. Tot n aceast categorie intr anemiile caracterizate prin hemoglobine anormale.

Deficientele enzimatice sunt boli datorate lipsei sau activittii insuficiente a unei enzime. Se caracterizeaz prin fenomene patologice produse de acumularea sau eliminarea n cantitti anormale a substratului enzimei deficiente. Exist un numr apreciabil de astfel de boli si numrul lor creste mereu. Exemple de enzime mai des incriminate : fosfataza alcalin (tulburari de calcificare osoasa) , glucoz- 6- fosfataza(sindroame icterice ) , fenilalanin-hidroxilaza (afectarea SNC) etc ... 2. MALFORMATII LEGATE DE ABERATII CROMOZOMIALE n aceste boli mecanismul de producere a mutatiilor este mai putin cunoscut ns la baza lor exist anomalii ale cromozomilor (aberatii cromozomiale numerice sau structurale). Ele pot interesa una din cele 22 perechi de cromozomi comuni (autozomi) sau perechea de cromozomi sexuali (heterocromozomi) anomalii autozomale sau heterozomale (gonozomale) . Aberatiile autozomale sunt de obicei numerice, caracterizate printr-un numr anormal de cromozomi (aneuploidie), urmare a unei distributii cromozomiale inegale n timpul diviziunilor care duc la maturarea celulelor sexuale. Vrsta naintat a mamei joaca un rol important n producerea acestor anomalii. O celul sexual, n loc s contin perechi de cromozomi (disomie), poate prezenta modificri ale unor perechi sub forma unui singur element (monosomie) sau trei elemente (trisomie). boala Down expresie a trisomiei 21, este cea mai frecvent form de aberatie autozomal (1:600 nasteri pana la 1:50 nasteri a unor femei trecute de 45 ani). Copilul prezint o statur mic, deformri ale oaselor craniului, ochi bridati mongoloizi, mini scurte si late, dezvoltare intelectual deficient. Depseste rar vrsta de 18 ani. Sindromul Edwards sau trisomia 18 prezint malformatii att de numeroase nct copiii depsesc rar 1 an (tulburri de dezvoltare intelectual, defecte cardiace, malformatii renale, deformri ale scheletului). Se ntlneste 1:5000 nasteri. Sindromul Patau sau trisomia 13 este cea mai grav form de aberatie autozomal, ducnd de obicei la moarte n primele 10 sptmni. Exist grave defecte n dezvoltarea creierului, cu leziuni oculare mergnd pn la anoftalmie. 66

Aberatiile cromozomilor sexuali sunt numerice si structurale . Sindromul Klinefelter este cea mai frecvent form de anomalie heterocromozomial (1 la 500 nasteri de bieti). Este data de prezenta unui cromozom X n plus care determina : atrofia tubilor seminiferi, cu sterilitate , statur longilin, testicul si penis atrofice, ginecomastie, voce subtire, pilozitate de tip feminin , cromatina sexual este pozitiv, lichidul spermatic absent sau srccios, secretie crescut de stimulent folicular si sczut de testosteron; la acestea se adaug tulburri de dezvoltare intelectual. Mai rar, cromozomul X este tripul sau cvadruplu, pe lng Y unic sau dublu (XXXY, XXXXY, XXYY, XXXYY). n aceste cazuri tulburrile intelectuale sunt mai grave, exist criptorhidie, hipospadias, deformri ale scheletului. Sindromul Turner (un cariotip cu un singur o statur mic, amenoree, cromozom X) deformri ale scheletului, nevi pigmentari numerosi, uneori stenoza istmului aortic , ovarele sunt fibroase, cromatina sexual absent. n cazul cnd sindromul este urmarea unor leziuni si nu a lipsei unui cromozom X, cromatina sexual este pozitiv. Pe lng aceste boli exist si superfemele (femei cu 3 sau 4 cromozomi X), care uneori sunt normale, alte ori prezint tulburri ale ciclului menstrual ca si tulburri intelectuale. Supermasculii (XYY) sunt de asemenea indivizi normali, de dimensiuni atletice, dup unii prezentnd un temperament mai agresiv. Sindromul de fragilitate a cromozomului X se ntlneste odat la 1500 bieti si 2500 dismorfie facial (frunte nalt, brbie fete proeminent, macrostomie cu macroglosie, urechi clpuge), encefalopatie (ntrzierea vorbirii, oligofrenie, tulburri de comportament).

3. MALFORMATII COMUNE Majoritatea malformatiilor sunt urmarea unor leziuni produse la nivelul diferitelor organe si aparate, n perioada embrionar, cnd sunt mai grave, sau fetal. dezvoltare insuficient: aplazie sau agenezie (lipsa de dezvoltare a unui organ) sau hipoplazie (dezvoltarea sa insuficient) Lipsa de permeabilitate a unor canale sau orificii constituie atrezia sau imperforatia n timp ce strmtarea lor constituie stenoza Dezvoltarea ntr-un loc anormal a unor organe sau tesuturi se numeste heterotopie sau distopie. Anomaliile craniului si creierului : lipsa creierului (anencefalie) si a craniului (acranie) . Uneori, creierul partial dezvoltat este acoperit numai de meninge si piele (exencefalie) sau s-a dezvoltat numai jumtate de encefal sau craniu (hemencefalie, hemicranie). Lipsa de nchidere complet a cutiei craniene constituie cranioschiza, prin care poate hernia meningele (meningocel), uneori mpreun cu substanta cerebral (meningoencefalocel). se poate ntlni lipsa mduvei spinrii (amielie) de obicei nsotit de anencefalie. Lipsa de nchidere a canalului rahidian pe linia median posterioar constituie rahischiza sau spina bifid; ea este de obicei partial interesnd cu preferint regiunea sacro-lombar prin care poate hernia meningele sau meningele mpreun cu mduva (meningomielocel). 67

Dup cum defectul este acoperit sau nu de piele se vorbeste de spin bifid nchis sau deschis. Lipsa unor vertebre se numeste oligospondilie; se ntlneste n special la nivelul coloanei cervicale, gtul fiind mai scurt. anomaliile trunchiului : lipsa de nchidere pe linia median anterioar constituie toracogastroschiza. Cnd intereseaz numai toracele se numeste fisur sternal si poate fi asociat cu ectopia inimii. Se poate ntlni fisura abdominal superioar sau fisura ombilical ambele asociate de obicei cu hernii ale organelor abdominale, ca si fisura abdominal inferioar cu ectopie sau fisur vezical (extrofie vezical).

anomaliile extremittilor : lipsa unui membru se numeste ectromelie, a celor superioare abrahie, a celor inferioare apodie. Lipsa antebratului sau gambei constituie hemimelia, insertia minii sau piciorului direct pe trunchi se numeste focomelie. Lipsa unor oase ale extremittilor este peromelia. Fuziunea membrelor inferioare produce aspectul de siren sau simpodie. La degete se poate ntlni lipsa lor (ectrodactilie), fuziunea lor (sindactilie) sau degete supranumerare (polidactilie). 4. MONSTRUOZITTI DUBLE O varietate mai rar, sunt cele care apar n legtur cu o sarcin gemelar. De cele mai multe ori malformatiile sunt n aceste cazuri att de exprimate nct merit numele de monstruozitti. malformatii pot s apar la sarcini gemelare care adera intre ei sau la gemeni liberi cnd fr s adere ntre ei, unul se dezvolt mai bine n timp ce cellalt se dezvolt insuficient . Fuziunea gemenilor duce la aparitia unor monstruozitti diverse simetrice, cnd amndoi gemenii sunt dezvoltati n egal msur sau asimetrice, cnd unul din gemeni este numai partial dezvoltat.

68