Farmacologia aparatului digestiv

Prof. dr. Anca D. Buzoianu

SECREIA GASTRIC
Stomacul - 2,5 l suc gastric/zi.
Principalele componente ale sucului gastric sunt:
Pepsinogenul celulele peptice
HCl i factorul intrinsec celulele parietale
Mucusul - celulele secretorii mucoase mpreun cu
bicarbonatul - formeaz un strat protector
PGE2 stimuleaz secreiile de mucus i
bicarbonat.
 Acidul clorhidric -
secretat de pompa de
protoni (H/K ATPasa)
din celulele parietale
ale epiteliului fundic
principalii factori care
regleaz secreia de Factori care Factori care
HCl HCl
HCl.
Gastrina PGE2
Ach PGI2
HIS Somatostatina
 GASTRINA
cel mai puternic stimulent al secreiei HCl
hormon peptidic - celulele G (mucoasa antrala i
duodenala)
Acioneaz pe receptorii CCK2 (mesager secund
Ca++ intracel. i activarea pompei de protoni)
Efectul principal - stimularea
secreiei HCl,
fluxului sanguin local
motilitii gastrice.
Eliberarea gastrinei - sub control nervos, umoral i sub
influena coninutului gastric
Secreie crescut - gastrinom (Sindromul Zollinger
Ellison).
 ACETILCOLINA (ACH)
Stimuleaz receptorii M2 (celulele parietale i
enterocromafine).
SNC moduleaz activitatea sistemului nervos
enteric via Ach, stimulnd secreia HCl (faza
cefalic a secreiei de HCl).
Ach - indirect asupra celulelor parietale,
eliberarea de HIS din celulele enterocromafine fundice
eliberarea gastrinei din celulele G ale antrului piloric
 HISTAMINA (HIS)
HIS - produs de celulele enterocromafine din
vecintatea celulelor parietale.
Hormon local, difuzeaz n vecintate i activeaz
receptorii H2.
Rec. H2 - acionai de cantiti de HIS mai mici
dect cele necesare pentru a stimula receptorii H2
de pe vasele sanguine.
receptori n serpentin,
stimularea creterea secreiei de HCl
 SOMATOSTATINA (SST)
Hormon produs de celulele D antrale
inhiba secreiea gastrica acida
Scderea pH-ului intragastric sub 3 stimuleaz
eliberarea de SST - inhib secreia de gastrin
(feed-back negativ)
Celulele D - reduse la pacienii cu infecie cu HP,
(scderea efectului inhibitor al somatostatinei) -
producie excedentar de gastrin
Mecanisme de aprare a mucoasei gastrice
mpotriva secreiei acide
sfincterul esofagian inferior (previne refluxul
gastro-esofagian)
integritatea anatomic a mucoasei gastro-
duodenale
mucusul gastric (barier cu rol protector) secreia -
stimulat de PGE2 i PGI2
fluxul sanguin la nivelul mucoasei
secreia de bicarbonat de ctre celulele epiteliale
gastrice
MEDICAMENTE ANTIULCEROASE
Boala ulceroas - dezechilibru ntre agresiunea
clorhidropeptic i factorii de aprare ai mucoasei
gastrice i intestinale
Infectia mucoasei cu H. Pylori
Fiziopatologic - mai multe variante ale bolii:
Ulcer peptic asociat cu infecia HP
Ulcer peptic cu hipersecreie acid, non HP pozitiv, non
Zollinger-Ellison
Ulcer peptic asociat cu folosirea AINS
Ulcer peptic asociat cu sindromul ZE
Ulcer de stress (la pacienii n stare grav, ATI)
 OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
Abolirea simptomatologiei
Vindecarea ulcerului si reducerea riscului
complicaiilor
Prevenirea recurenelor

putem aciona:
a) scderea aciditii gastrice - medicamente
antisecretorii i antiacide
b) creterea mecanismelor de aprare ale mucoasei -
protectoare ale mucoasei
 ANTISECRETORIILE GASTRICE.
INHIBITORII POMPEI DE PROTONI (IPP)
Pompa de protoni - enzim proprie a celulele parietale
gastrice, ATP-aza H+/K+ dependent
funcioneaz ca un sistem transportor
realizeaza efluxul ionilor de H+ necesari sintezei HCl, n
schimbul influxului celor de K+
IPP - cele mai eficiente medicamente disponibile pentru
scderea secreiei gastrice de HCl.
OMEPRAZOL, ESOMEPRAZOL, PANTOPRAZOL,
LANSOPRAZOL
 OMEPRAZOL, ESOMEPRAZOL,
LANSOPRAZOL, PANTOPRAZOL,
RABEPRAZOL

substitueni diferii la
gruprile benzimidazol i
piridinice,
proprietile
farmacodinamice ale
diferiilor IPP sunt similare
la doze echivalente
eficacitatea lor terapeutic
este egal
 MECANISM DE ACIUNE

promedicamente (activare n
mediu acid)
covalent de ATP-aza H+/K+ n
celulele parietale gastrice
inhibiia puternic i de durat
a secreiei gastrice acide
efectul maxim dup 3 5 zile,
se menine nc 3 zile dup
oprirea administrrii
Condiionare farmaceutic
capsule i compr.
enterosolubile
se dizolv numai la pH
alcalin, fiind absorbite n
intestin
exist omeprazol,
esomeprazol, pantoprazol i
lansoprazol pentru
administrare i.v.
OMEPRAZOLUL
derivat de benzimidazol
mixtur racemic de izomeri R i S.
S-omeprazolul se elimin mai lent dect
omeprazolul, (T1/2 mai lung)
doz de 20 mg - inhib puternic secreia gastric
acid (80-95%), cea bazal i cea stimulat de
alimente.
doza de 40 mg inhib secreia acid 98%
acioneaz n form ionizat (protonat)
acumulndu-se la nivelul canaliculelor secretorii
aciune specific asupra celulelor parietale.
INDICAII
Ulcer gastro-duodenal:
20 mg/zi - vindecarea dup 2 sptmni n 84 % din
cazuri, iar dup 4 sptmani n 97 % din cazuri.
40 mg/zi timp de 4 8 sptmni - vindecare 98 % din
cazuri.
Boala de reflux gastro esofagian (BRGE)
Eradicarea infeciei cu HP (tripla terapie)
Medicament de elecie n sindromul Zollinger-
Ellison
FARMACOCINETIC
similar pt toti inhibitorii pompei de protoni (IPP)
absorbie digestiv bun i rapid
metabolizare n ficat
eliminare renal (lansoprazolul i prin scaun)
T crescut la pacienii cu insuficien renal sau
insuficien hepatic
FARMACOCINETIC
IPP - metabolizai extensiv n ficat (sistemul
citocrom P450).
polimorfisme genetice ale acestor enzime -
determin existena de concentraii plasmatice
variabile la diferii indivizi
variaiile n concentraia plasmatic variaii ale
eficacitii i o mai mare probabilitate de
interaciuni medicamentoase;
Variaiile cele mai mari - omeprazolul,
lansoprazolul i pantoprazolul
cele mai mici rabeprazolul i esomeprazolul
Interaciuni medicamentoase
Datorit faptului c
IPP sunt metabolizai
prin sistemul
enzimatic microzomal
citocrom P450 CYP, pot
s interfereze cu alte
medicamente
metabolizate pe
aceast cale.
REACII ADVERSE
bine tolerate, sigure Inhibiia prelungit a
cefalee secreiei de HCl -
diaree, hipergastrinemie.
erupii cutanate (rush) favorizeaz dezvoltarea
ameeli, unor tumori
somnolen, confuzie, gastrointestinale(experim.)
impoten, ginecomastie msurarea concentraiei
mascheaza gastrinei serice - util n
simptomatologia cc dozarea PPI la pacienii cu
gastric rspuns sczut
PREPARATE I DOZE
OMEPRAZOL (Omeprazol, Epirazol, Losec,
Losec Mups, Omeran+, Odasol Ultop,
Ulzol)
cpr. film. i caps. 10 mg, 20 mg i 40 mg.
20 mg/zi timp de 4 sptmni n ulcerul duodenal,
4 6 sptmni n ulcerul gastric, 4 8 sptmni
n esofagita de reflux.
n cazurile severe - 40 mg/zi.
Nu necesit reducerea dozelor n insuficiena
renal i hepatic.
 poate fi folosit i la copii pentru tratamentul
BRGE, a esofagitei erozive i a ulcerului peptic.
Dozele folosite la copii sunt mai mari pe kg/corp
comparativ cu adulii - capacitate metabolic
crescut.
ESOMEPRAZOLUL (NEXIUM)
cpr. film. 20 i 40 mg
stereoizomer al omeprazolului, forma S.
deosebiri - prezint o variabilitate mai mic a
metabolizrii hepatice la diferii pacieni
se elimin mai lent din organism (T mai lung).
aceleai doze ca i omeprazolul, indicaii similare.
n insuficiena hepatic se reduc dozele.
PANTOPRAZOL (Controloc)
cpr. film. 20 i 40 mg, pulbere liofilizat pentru sol. inj.
40 mg
40 mg/zi - doz unic
i.v. n bolus,
80 mg pantoprazol inhib secreia acid cu 80-90% n
decurs de o or dup injectare.
n sindromul Zollinger Ellison - 160-240 mg/zi.
omeprazol pantoprazol
LANSOPRAZOL (Lasoprol, Lanzap) caps. 30 mg
30 mg/zi, preparate injectabile.
Se elimin i prin scaun - n insuficiena hepatic -
recomand scderea dozelor.
RABEPRAZOL (Pariet) cpr. filmate 20 mg
asemntor, se administreaz 20-40 mg/zi
DEXLANSOPRAZOL (Kapidex) cps 30, 60 mg
enantiomer al lansoprazolului
aprobat de FDA pentru tratamentul GERD si al
esofagitei erozive
nu necesita modificarea dozei in IH si IR
 Dozele de IPP folosite - cele standard.
Unii pacieni au nevoie de doze mari; acestea sunt
ajustate n funcie de pacient astfel nct s se
amelioreze simptomatologia
Dozele cele mai mici - folosite n tratamentul de
ntreinere la pacienii cu simtomatologie sever
Eficacitatea - similar pentru dozele echivalente,
crescut fa de antihistaminicele H2
ANTAGONITII RECEPTORILOR H2
Mecanism de aciune
blocheaz competitiv receptorii H2 de pe celulele
parietale
secreia gastric stimulat de HIS , gastrin.
secreia acid stimulat de Ach i cea stimulat
de alimente n proporie de 90 %.
secreia de pepsin.
Inhib mai ales secreia acid bazal, eficace n
scderea secreiei acide nocturne
Favorizeaza vindecarea ulcerului
Mecanism de aciune
 Favorizeaz vindecarea ulcerului duodenal n ~ 4
sptmni i a celui gastric n 4 6 sptmni.
Recidivele dup oprirea tratamentului -
aproximativ 75%
Tratamentul cu o doz de ntreinere de blocante
H2 - scade frecvena recidivelor la aproximativ 15
%.
FARMACOCINETIC
se administreaz mai ales oral,
absorbie bun, Bd medie, legare redus de
proteinele plasmatice.
Metabolizarea hepatic - n proporie mic, nu
este necesar ajustarea dozelor n insuficiena
hepatic.
Se elimin mai ales renal, n cazul alterrii funciei
renale se reduc dozele corespunztor.
Trec prin placent, se elimin prin lapte.
preparate pentru administrare parenteral, i.m.
sau i.v.
INDICAII
Ulcer gastric,
Ulcer duodenal,
Esofagit de reflux.
Att n tratamentul UGD ct i al BRGE, eficacitatea
antihistaminicelor H2 este inferioar IPP
IPP tind s nlocuiasc blocanii receptorilor H2 i
celelalte clase de antisecretorii gastrice.
Cimetidina (Tagamet, Altramet, Histodil,
Cimetidin)
compus cu nucleu imidazolinic
oral, doza medie - 800 mg./zi.
Scheme de tratament:
200 mg -200 mg-400 mg seara, sau
400mg 0 400 mg sau
doz unic seara 800 mg, eficacitatea - similar.
vindecarea - dup 4-6 sptmni UD, 8 spt UG.
prevenirea recidivelor - 400 mg.
In esofagita de reflux - aceleai doze 4 spt.
Reactii adverse
diaree, greuri, vrsturi, cefalee, dureri
musculare, uscciunea gurii.
efecte antiandrogenice - ginecomastie, galactoree,
oligospermie, impoten
confuzie, somnolen sau agitaie (rar)
f. rar poate - hipergastrinemie.
Cimetidina inhib citocromul P 450 i ntrzie
metabolizarea unor medicamente
Ex: anticoagulantele orale, carbamazepina,
nifedipina, teofilina, antidepresivele triciclice -
necesar ajustarea dozelor
RANITIDINA (Ulcoran, Zantac, Sostril )
asemntoare cimetidinei
poten mai mare (300 mg ranitidin - echivalente
cu 800 mg cimetidin)
Eficacitatea - similar cimetidinei
oral 300 mg/zi n doz unic seara n ulcerul activ
150 mg. pentru prevenirea recidivelor.
In hemoragiile digestive sau preoperator pentru
prevenirea ulcerelor de stress - iv.
mai bine suportat, efectul antiandrogenic este
nul, inhib slab citocromul P450
Famotidina (Famotidine, Gastrosidin)
poten superioar - 40 mg. - echivalenta cu 800
mg cimetidin.
ficacitate similar,
se administreaz n doz unic 40 mg. n UGD
activ i 20 mg. preventiv.
bine suportat, reacii adverse sub 1%.
Nizatidina (Axid, Nizax) 300 mg/zi
Roxatidina (Roxane) - asemntoare famotidinei,
150 mg/zi
ANTAGONISTII H2
TOLERANA
Folosirea pe perioade lungi de timp a AH
toleran fa de efectul de inhibiie a secreiei
gastrice.
Tolerana - responsabil de scderea eficacitii
AH2 n administrare ndelungat
ntreruperea tratamentului de lung durat, att
cu antihistaminice H2 ct i cu IPP determin
hipersecreie acid de rebound
se recomand fie ntreruperea tratamentului prin
reducerea progresiv a dozelor i eventual,
administrarea de antiacide la pacienii cu risc.
 ANTIACIDELE
baze slabe capabile s neutralizeze HCl - creterea
pH gastric,
scad activitatea pepsinei - contribuie la eficacitatea
terapeutic.
linitesc durerea n ulcer, acioneaz simptomatic
i grbesc vindecarea UD,
eficacitatea n esofagita de reflux i n UG - slab.
 ANTIACIDELE
clasificate n nesistemice i sistemice.
nesistemice: neutralizeaz HCl din stomac - sruri
insolubile care nu se absorb i nu modific echilibrul
acido-bazic.
sistemice: acestea se absorb la doze crescute, producnd
alcaloz metabolic.
se administreaz n mod obinuit asociate ntre
ele, pe cale oral, sub form de comprimate orale
sau comprimate pentru supt, pulberi sau
suspensie.
Indicatii: dispepsii, simptomatic in UGD, BRGE
 Biodisponibilitatea - mai mare pentru formele
lichide.
Dac se administreaz sub form de comprimate -
mestecate pentru un efect maxim.
Administrarea antiacidelor pe stomacul gol
produce un efect de scurt durat (30).
Prezena alimentelor n stomac prelungete efectul
antiacidelor la 4-5 ore.
Cele mai folosite antiacide sunt srurile de
aluminiu i magneziu
COMPUII DE ALUMINIU. HIDROXIDUL DE
ALUMINIU
antiacid nesistemic, lent i durabil
dup mas, pe stomacul gol - puin eficace.
R. adv: - constipaie, greuri, vrsturi, caren de
fosfai dup tratament ndelungat (crete
eliminarea fecala)
n insuficien renal, concentraiile crescute de Al
pot determina fenomene toxice (osteodistrofie,
miopatie proximal, encefalopatie)
COMPUII DE ALUMINIU. HIDROXIDUL DE
ALUMINIU
Scad biodisponibilitatea unor medicamente
administrate simultan (se administreaz la cel
puin 2 ore dup
Se banuieste ca Al absorbit poate fi implicat n
producerea bolii Alzheimer
Se administreaz ca suspensie sau gel 5 30 ml /
doz
Carbonatul de Al, fosfatul de Al. - asemntoare
Compuii de Magneziu
Hidroxidul de Mg - antiacid cu aciune rapid,
intens i de durat scurt.
Nu produce alcaloz sistemic, n intestin
formeaz sruri insolubile eliminate prin scaun.
Ionii de Mg au proprieti laxative.
1g substan neutralizeaz 30 mEq HCl
Compuii de Magneziu
Oxidul de Mg (magnezia usta) formeaz n ap
hidroxid de Mg,
folosit ca antiacid i laxativ.
1g oxid de Mg neutralizeaz 50 mEq HCl.
Trisilicatul de Mg - efect lent i durabil
absoarbe pepsina.
In doze mai mari are efecte laxative.
COMPUII DE MAGNEZIU
Toi compuii de Mg n doze mari pot produce
fenomene toxice la bolnavii cu insuficien renal
Carbonatul de Mg :
are efect. slab, lent, durabil;
poate produce balonare.
Compui de Al i Mg
Magaldrat (Riopan ) - efect rapid i de durat.
Almagel, Maalox, Malucol - suspensie 15 ml o dat
CARBONATUL DE CA (Antacid)
Aciune rapid, intens i durabil.
Provoac secreie acid de rebound
efect antidiareic (adsorbant).
Reacii adverse - hipercalcemie cronic, calculoz
renal, constipaie, balonare i flatulen
sindromul lapte-alcaline - administrare cronic de
doze mari
Administrare oral 1 2 g / zi.
Rennie (carbonat de Ca i carbonat de Mg)
Dicarbocalm (carbonat de Ca, carbonat de Mg,
trisilicat de Mg)
MISOPROSTOLUL
PGE2, PGE1 i PGI - inhibitoare ale secreiei gastrice i
protectoare ale mucoasei.
Deficitul n sinteza PG - implicat n patogeneza bolii
ulceroase.
Misoprostolul (Cytotec)
derivat de sintez al PGE1.
acid stimulat de alimente, mai puin cea bazal.
efect citoprotector
amelioreaz circulaia local, favorizeaz procesele de
vindecare a mucoasei gastrice i duodenale
Indicatii
UD, ulcere dup folosirea Ra: diaree (trectoare),
AINS. colici abdominale.
Doza : 0,2 mg de 4 X/ zi sau Are aciune ocitocic,
0,4 mg de 2 x/ zi 4 8 spt.
- n UD i UG poate declana avortul
pentru profilaxia ulcerului
sau naterea prematur
medicamentos (principala
indicaie )
0,2 mg de 4 x / zi ct timp
dureaz trat. cu AINS.
SUCRALFATUL (Venter, Sucralfate )
Compus cu molecul complex ( zaharoz
sulfatat conjugat cu hidroxid de aluminiu).
Se leaga de mucine formand un gel protector
care se leag de craterul ulceros.
Sucralfatul protejeaz mucoasa ,
scade inflamaia i favorizeaz vindecarea
leziunilor,
crete secreia de mucus i modific compoziia
acestuia,
stimuleaz secreia de PG
INDICAII
ulcer duodenal (eficacitate comparabil cu Cimetidina
)
1 g de 4 x/zi cu 30 nainte de mese i la culcare, timp
de 4-8 sptmni.
UG cu reflux biliar
Scade recurenele i recderile n UD
 Nu are eficacitate bun n esofagita de reflux,
leziuni ulcerative dup AINS, profilaxia ulcerelor
de stress.
p.o. compr sau susp, pe stomacul gol, cu 1h nainte
de mese.
Nu se asociaz cu blocanii H2 i cu antiacide !
Scade eficacitatea unor medicamente administrate
simultan: teofilin, chinolone, digoxin
Ra: constipaie, uscciunea gurii, cefalee, greuri,
vrsturi, erupii cutanate
SRURILE DE BISMUT
Subcitratul de Bi coloidal (dicitrato-bismutatul-
tripotasic)
De-Nol = complex coloidal coninnd cantiti
sczute de Bi.
Precipit n prezena HCl formnd un depozit
aderent de suprafaa leziunilor ulceroase, cu rol
protector;
stimuleaz secreia de PG
Aciunea principal - antibacterian fa de HP,
efect toxic asupra bacilului
 Eficacitate similar Cimetidinei i Ranitidinei.
La ora actual protectoarele mucoasei sunt
utilizate mai puin datorit existenei unor
medicamente mei eficiente.
Administrat p.o., comprimate sau soluie cu or
nainte de micul dejun i cin, 1 luna

Ra: greuri, nnegrirea scaunului

CI: I.R., sarcin, nu se asociaz cu Aa sau lapte
TERAPIA H. PYLORI
H. pylori - bacil gram negativ care se gsete n
mucus,
izolat prima dat n 1983.
Provoac inflamaia mucoasei gastrice, scade
capacitatea de aprare a mucoasei.
implicat n patologia bolii ulceroase, a limfomului
malign i a adenocarcinomului gastric.
Bacilul este prezent la 20% din populaie i la 70
90% din bolnavii ulceroi.
UGD HP POZITIV. TERAPIA HP
Tripla terapie: 7 zile
IPP + Amoxicilina 2x1000 mg+ Claritro 2x 500
mg
IPP+ Amoxi + Metronidazol 2x500 mg
IPP + Claritro + Metronidazol
Bismut subcitrat 4x120 mg + Metronidazol +
Tetraciclina 4x500 mg
Ranitidin bismut citrat 2x400 mg +claritro+
metronidazol
Terapia cvadrupla
IPP + Bismut subcitrat + metronidazol +
tetraciclina
RECOMANDRI ACTUALE PENTRU
TRATAMENTUL UGD
Ulcer activ
1) Inhibitorii pompei de protoni
Omeprazol 20 mg
Lansoprazol 30 mg
Rabeprazol 20 mg
Pantoprazol 20 mg
Administrate zilnic naintea micului dejun.
 2) Blocante H2
Cimetidin 800 mg
Ranitidin sau Nizatidin 300 mg
Famotidin 40 mg
Toate aceste medicamente se administreaz seara
la culcare (bedtime) n doz unic.
Trebuie fcut tratamentul de eradicare al HP, n
UD fr verificarea prezenei acestuia, iar n UG
dup verificare
 Tratamente de ntreinere pentru
prevenirea activrii ulcerului
Se recomand la pacienii cu recidive frecvente n
ciuda eradicrii H. pylori sau la cei cu recderi
frecvente i HP negativ.
Durata tratamentului profilactic - controversat.
Cimetidin 400 mg
Ranitidin sau Nizatidin 150 mg
Famotidin 20 mg
Se administreaz seara la culcare.
IPP - nu se folosesc uzual pentru prevenirea
recurenelor
Tratamentul ulcerelor induse de folosirea
medicamentelor
Tractul gastro-intestinal - afectat prin contactul
direct medicamente - mucoasa sau prin efectele
sistemice
multe medicamente pot genera leziuni la nivelul
tractului gastro-intestinal: corticosteroizii, AINS,
alcoolul, clorura de potasiu etc.
frecvent reacii adverse digestive: gastrita eroziv,
ulcer i diaree.
Consecine: complicaii severe sau chiar deces.
 Aspirina i celelalte AINS - utilizate de milioane de
oameni, pe perioade lungi de timp, n tratamentul
artropatiilor inflamatorii.
pot determina afectare acut sau cronic a
mucoasei gastro-intestinale.
Inhibitorii selectivi ai COX2 produc leziuni gastro-
intestinale n mai mic msur,
folosirea lor - asociat cu creterea riscului de
apariie a evenimentelor cardiovasculare majore i
a mortalitii prin accidente tromboembolice
 Studii endoscopice la bolnavii sub tratament cu
AINS - apariia hemoragiilor submucoase la 2 ore
de la administrarea AINS.
Leziunile acute - pot fi reduse prin administrare de
preparate enterosolubile sau prin reducerea
secretiei acide gastrice.
Studii clinice la bolnavii sub tratament cronic cu
AINS - 20-25 % din pacieni prezint simptome
dispeptice,
studii endoscopice - n 40-50 % din cazuri
pacienii prezentau gastrit eroziv i n 10-25 %
ulcer gastric sau duodenal.
 simptomatologia nu se coreleaz cu gradul
leziunilor morfopatologice,
absena simptomelor nu exclude prezena
leziunilor endoscopice.
Tratamentul profilactic cu misoprostol scade
incidena UG la pacienii n tratament cronic cu
AINS.
Nu s-a stabilit nc toxicitatea pe termen lung a
misoprostolului
Prevenirea ulcerului indus de AINS
Misoprostol 200 g de 4 ori/zi
IPP n doze standard
Dac ulcerul a aprut, IPP sunt cele mai eficiente
pentru vindecarea acestuia.
MESAJE CHEIE
Eficacitatea IPP este superioar antagonitilor H2
i altor medicamente n tratamentul UGD i a
BRGE (efect puternic, rapid i de lung durat).
Bine tolerate
Analiza cost eficacitate recomand IPP n UG i
UD, BRGE sever,
antagoniti H2 n formele uoare