MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII, TINERETULUI I SPORTULUI

COALA POSTLICEAL SANITAR CAROL DAVILA, TRGOVITE

DOMENIUL: SNTATE I ASISTENT PEDAGOGIC CALIFICAREA PROFESIONAL: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE CERTIFICARE A COMPETENELOR PROFESIONALE

COORDONATOR: Asistent: Matei Elena

DIRECTOR: PROF. STOICA ANA

ABSOLVENT: Ioni Alexandra Violeta

- 2013 -

NGRIJIREA PACIENTULUI CU

REUMATISM ARTICULAR ACUT " R . A. A. "

CUPRINS

Motto Argument 1. Introducere 2. Anatomie i fiziologie 2.1. Definiie 2.2. Structur 2.3. Clasificare 3. Date de specialitate despre R.A.A. 3.1. Definiie 3.2. Etiopatologie 3.3. Simptomatologie 3.4. Anatomie patologic 3.5. Forne clinice particulare 3.6. Diagnosticul 3.7. Investigaii 3.8. Evoluie 3.9. Complicaii cronice 3.10. Tratament
3

5 6 7 9 9 9 9 11 11 11 14 16 16 16 20 22 25 26

3.11. Educaie pentru sntate 3.12. Pregtirea pacientului pt. explorarea radiologic 3.13. Regimul alimentar 4. Planuri de ngrijire 5. Tehnici efectuate 5.1. Msurarea tensiunii arteriale 5.2. Recoltarea exudatului faringian 5.3. Injecia intramuscular 6. Bibliografie

26 27

29 30 78 78 81 84 89

MOTTO

" Responsabilitatea este n primul rnd moral , cu alte cuvinte de . M . rspunde mai nti fa de el nsui "

actele sale A

ARGUMENT

Suferina ,fie ea fizic sau moral ,este o parte integrant din existena terestr .i nu este om care s fi fost scutit de ea ... Se pare c ntr-o anumit msur mcar ,ea ne ajut s evolum . Dar dac depete anumite limite de intensitate su timp , ea ne leag aripile .i atunci trebuie s cutm s ieim din impas. Dar poate c boala nu este un lucru att de simplu .....Ne - am ntrebat vreodat de ce apare ? Poate c ea are un anumit rol de viaa noastr i nu este " o nenorocire care ne lovete din senin " . Poate c este un semn , o lecie de via sau o ncercare menit s ne cluzesc spiritul ,chiar cu preul suferinei fizice . Motivul pentru care s- a realizat aceast lucrare este cel al profilaxiei reumatismului articular acut.

Lucrarea am ntocmit - o pe baza cunotinelor acumulate pe perioada celor trei ani de studiu

1. INTRODUCERE R.A.A. este o boal inflamatorie a esutului conjunctiv provocat de streptococul - hemolitic ,cu patogenie infecios - imunologic ,avnd ca substrat histopatologic noduli Aschoff cu evoluie cronic cu acutizri i avnd tendina de a provoca n cursul puseului acut leziuni miocardice potenial letale i leziuni valvulare cu sechele fibroase. Prin mortalitatea i morbiditatea R.A.A. constituie o problem major de sntate public n rile n curs de dezvoltare ,cardiopatia reumatismal determinnd 35 - 40 % din internrile n spital ,constituind indicaia cea mai frecvent pentru chirurgia cardiac precum i principala cardiopatie cauzatoare de deces la grup 5 - 25 de ani . Incidena variaz cu nivelul socio - economic .Chiar i n rile dezvoltate R.A.A. rmne o problem major de sntate ,dei n anii 60 - 80 morbimortalitatea a sczut spectaculos prin : - ameliorarea condiiilor sanitare ale locuinelor ; - creterea nivelului asistenei medicale ; - eficiena penicilinei n tratamentul anginei streptococice i n profilaxia secundar . n ultimii ani n S.U.A. s - a constatat o recrudiscen a R.A.A. care a fost explicat prin : - apariia de noi surse de streptococ - hemolitic ; - relaxarea programelor de profilaxie ; - valul de imigrani din rile lumii a treia ; Boala se caracterizeaz prin inflamarea esutului conjunctiv din articulii ,inim , piele ,creier , dup infecia tractului respirator superior : angina streptococic sau scarlatin .Persoanele afectate vor dezvolta n faza acut sau
7

tardiv dup infecie : artrit , cardit , choreea Sydendam ,eritema marginatum . Tratamentul infeciei streptococice are drept scop eradicarea bacteriilor prin antibiotice ,terapia imunologic prin salicilai i corticosteroizi i terapia afectrii cardiace .Penicilina V oral este antibioticul preferat pentru tratamentul anginei streptococice .Dac aceasta nu este disponibil sau nu i se poate administra pacientului se utilizeaz benzantil penicilina injectabil intramuscular . Pentru cei alergici la penicilin se pot administra alte antibiotice . Atunci cnd terapia medical eueaz se opteaz pentru cea chirurgical .Aproximatv 40 % dintre pacieni vor dezvolta stenoz mitral ca aduli .Pentru aceast sechel inflamatorie a infeciei streptococice se folosesc diferite tehnici de nlocuire valvular ,valvuloplastie sau valvulotomie. Manifestrile clinice ale R.A.A. se rezolv n 12 sptmni 80 % din cazuri .Sechelele bolii sunt limitate la cord i depind de severitatea carditei din timpul atacului acut .

2. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

2.1. DEFINIIE Articulaia nseamn modul de unire a dou sau mai multor oase ntre ele . O articulaie - tip este alctuit din urmtoarele elemente : - extremiti osoase cu fee articulare netede , plane sau bombate ( excavate ) i sferice ,care vin n contact ,i unele anexe ; - cartilaje articulare ( suprafee de alunecare ) ; - capsula articular i ligamentele ; - sinovial ,care secret lichidul sinovial ; menionm bursele seroase adevrate pungi conjunctive situate sub tendoane sau muchii articulari ,n scopul de a le favoriza alunecarea ( ex : bursa subdeltoidian ,retrocalcanean ,bicipital ) ,inflamiile lor determin bursitele . Funcional , articulaia este organul micrii ; Micrile articulare sunt de mai multe feluri : alunecare ,rostogolire , rsucire ( rotaie ) i opoziie ( flexie , extensie ) ; 2.2. Structur

tot ce am descris mai sus ca element anatomic constructiv al articulaiilor ( os , cartilaje , capsule , muchi ,tendon , etc . ) , reprezint un singur tip de esut conjunctiv .Este esutul de jonciune i conjuncie alctuit din celulele conjunctive : fibrocite , fibre conjunctive ( colagene ) i substan fundamental , care unete toate aceste elemente i asigur unitatea i soliditatea esutului .Dar i primele alterri tisulare ce caracterizeaz reumatismul sunt localizate tot pe substana fundamental. 2.3. Clasificare reumatismul ( de la cuvntul grec rheuma = curgere ) este o afeciune care
9

intereseaz predominant artiulaiile . Termenul vrea s sugereze cracterul curgtor ,fluxionar sau chiar migrator al manifestrilor articulare . Manifestrile reumatice sunt foarte variate i sunt determinate de cauze diferite : cunoscute ( microbiene sau nemicrobiene ) i necunoscute nc. Dei concepia larg i curent a noiunii termenului de reumatism a devenit aproape sinonim cu suferina articulara ,trebuie s spunem totui c exist i forme de reumatism nearticulare ,acolo unde se afl esut conjunctiv ( ex : muchii ); De aici i cea mai acceptabil clasificare ,care mparte reumatismul c boal ,n dou mari categorii , i anume : articular i nearticular sau abarticular . R.A. cuprinde dou grupe mari i anume : - artrite ( adic reumatism inflamator i infecios ) ; - artroze ( reumatism degenerativ )

10

CLASIFICAREA BOLILOR REUMATISMALE ( schem ) 1. R.A. -Artrite ; caracter inflamator ; - R. Bouillaud Sokolski; - R.Secundar infecios ; - P.C.E.( poliartrit cronic evolutiv sau poliartrit reumatoid ) ; - Spondilit anchilozant sau anchilopoietic ( pelvispondilit ) ; -Artroze ; caracter degenerativ; 2. R. abarticular (nearticular ) inflamator sau degenerativ . - Periartrite ; - Nevralgii Nevrite ; - Mialgii Miozite ; - Neuromialgii; - Tendinite ; - Burite ; - Tenosinovite; - Spondiloze ; - Artroze Poliartroze;

11

3. DATE DE SPECIALITATE DESPRE REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

3.1 . DEFINIIE Reumatismul articular acut este o boal care prezint urmarea unei infecii cu streptococi din grupa A .n care se observ una sau mai multe dintre urmtoarele manifestri majore : poliartrit acut mobil ,cardita ,coree, noduli subcutanai ,eritem marginat . Bolnavul este expus recderilor i aceste recderi pot agrava leziunea cardiac ( Comitetul de experi O.M.S. -1966 ) R.A.A. ( febra reumatic ,reumatism infecios ,reumatism Bouillaud ) este o boal a esutului conjunctiv ,interesnd ntregul organism ,afectnd cu predilecie inima i articulaiile ; are caracter infecios ,debut acut i evoluie cronic ,ntrerupt de peroiade acute .n timp ce manifestrile articulare ale R.A.A. sunt trectoare ,vindecndu-se fr urme ,cele cardiace sunt importanate i grave , putnd conduce la invaliditate ( endocardit miocardic ) sau moarte . Important carditei reumatismale rezult din faptul c peste 40 % din totalul bolilor cronice de inim sunt de origine reumatic ,iar nainte de 30 de ani proporia crete la 90 % .

3.2. ETIOPATOLOGIE Agresiunea streptococic explic tabloul clinic de stare infecioas acut , subacut , evolutiv sau recidivant printrun mecanism infecto alergic. Rolul streptococului din grupa A este dovedit de angina streptococic care preced boala ( evidenta clinic n 40 % dintre cazuri i bacteriologic n 100 % ) i de eficacitatea
12

profilaxiei de lung durat cu peniciln ,care reduce mult fregvena recidivelor .Patogenia alergic se explic prin sensibilitatea organismului de ctre streptococii hemolitici din grupa A .Intervalul liber dintre angin sau faringit iniial i puseul acut reumatismal interval n care se produc anticorpii pledeaz pentru rolul alergiei .Se pare un rol important l deine existena unei coincidene antigenice ntre streptococ i muchiul cardiac .n acest mod , anticorpii produi de streptococ ar hipersensibiliza inima i vasele ,cu apariia de autoanticorpi antimiocard .Infecia streptococic este deci factorul determinant .Apariia bolii depinde de natura streptococului ,dar i de receptivitatea individului. Existena a 50 de tipuri de streptococci din grupa A explica de ce imunitatea dobndit fa de un anumit tip de streptococ permite o infecie cu germeni de alte tipuri. Infecia streptococic iniial se exteriorizeaz sub forma unei angine banale eritematoase sau ertemato- pultacee.Uneori pot aprea forme grave flegmon amigdalian sau forme uoare faringite cu discret jen la deglutiie .Este posibil ca infecia streptococic de debut s fie mascat de o infecie viral sau o infecie nestreptococic .Perioada de laten n medie 18 zile permite instalarea procesului imuno allergic . Boala poate aprea la orice vrst ,dar are incidena maxim ntre 5 i 15 ani .La adult se ntlnete de obicei c recidiv ,ca un sindrom poliarticular dar de tip inflamator ,asociat de obicei unei valvulopatii mitrale sau aortice .Boala apare fregvent iarna i primvara ,sub forma unei mici epdemii de R.A.A. , n aglomeraii ( dormitoare comune ) ,n condiii de igien mediocre ,oboseal ,frig i umiditate .Contagiunea direct sau indirect ,prin purttori ,este calea obinuit .

13

3.3. SIMPTOMATOLOGIE -boala este precedat cel mai adesea de angin, amigdalit sau simpl faringit .Urmeaz o perioad de vindecare aparent de 1 3 sptmni .n aceast perioad apare uneori o stare subfebril ,cu astenie , artralgii i epistaxis semen cunoscute sub denumirea de sindrom postanginos . Dup 1 - 3 sptmni de la vindecarea anginei streptococice ncepe perioada de stare , caracterizat prin : a ) MANIFESTRI ARTICULARE : - poliartrita acut mobila .fugace , care intersecteaz mai multe articulaii n acelai timp ,n special cele mari ( old, genuchi , tibio tarsiene ) , avnd caracater inflamator ( tumefiere , cldura , congestie i dureri ) ; caracteristic de faptul c inflamaia articulara se mut de la o articulaie la alata ( durata medie pentru o atingere articulara fiind de 4-5 zile ) ; micrile articulare sunt foarte dureroase ; cu sau fr tratament poliartrita se vindeca par sechele ; b ) MANIFESTRI GENERALE : - febra aproape constant ,mai ales la copii i adolesceni ,cu puseuri de hipertermie la fiecare nou atingere articulara sau viscerala , reacionnd la salicilat de cortizon ; tahicardie la fel de constanta ,persistnd i dup normalizarea temperaturii polare frapanta ,transpiraii abundente ,uneori epistaxis ; c ) MANIFESTRI CUTANATE : - nodoziti Meynet de mrimea bobului de mazre , nedureroase ,localizate n jurul articulaiilor inflamate ; eritem marginat , eritem nodos . d ) MANIFESTRI VISCERALE : - pleurezii ,congestii pulmonare ,nepfrite,hepatite ,dureri abdominale ,uneori avnd caracter pseudo apendicular , etc. e ) MANIFESTRI NERVOASE : - coree ( micri involuntare i dezordonate ale extremitilor )
14

,reumatismul cerebral ( delir , confuzie , insomnie , anxietate , hipertermie ) f ) MANIFESTRI CARDIACE : - sunt cele care confer bolii nota de gravitate ,justificnd vechiul aforism potrivit cruia reumatismul linge articulaiile ,dar musa inima ; sunt mai fregvente la copil i adolescent i mult mai rare la adult. Termenul de cardita include afectarea miocardului i a endocardului .Obinuit ,leziunea cardiac apare n prima sptmn de boal ; la necropsie este vizibil aproape ntotdeauna ,chiar n absena manifestrilor clinice .Atingerea cardiac trece uneori neobservat .Poate fi sugerat de creterea temperaturii ( nejustificat de prinderea articulaiilor ) . Principalele semene clinice constau n : asurzirea zgomotelor cardiace ,apariia suflurilor ( n ordine : holosistolice , la vrf , mezodi astolic ,apical ; diagnostic : pe marginea stng a sternului ) , schimbarea caracterului suflurilor preexistente ,frectura , ( tahicardie, zgomot de galop , ,suflu sistolic apical ,tulburri de ritm i conducere , n special P R alungit ) sau major ( insuficient cardiac cu evoluie inversabil ) . Leziunile endocardului -- stenoze sau insuficiente sunt localizate n ordine ,la

valvele mitrala ( 50 % ) i aortic ( 20 % ) ,izolat sau mpreun ( 30 % ) . g ) MANIFESTRI BIOLOGICE : - anemie discret ,hiperleucocitoza ,dar n special creterea considerabil a V.S.H. ului ( cel mai bun test de urmrire a evoluiei bolii ) i a fibrinogenului creterea 2 i globulinelor .Streptococul hemolytic Este prezent n exudatul faringian n timpul anginei ( naintea instituirii penicilino terapiei ) , iar titrul A.S.L.O. ( antistreptolizinele ) este crescut la 15 zile de la debutul anginei ( 1000 2000 mm ). ( 10 % dintre cazuri evolueaz cu titru sczut ) .

15

3.4. ANATOMIE PATOLOGIC - n evoluia R.A.A. se pot deosebi 4 stadii : Angina iniial streptococica ,cu aspect pultaceu ,sau eritematos , alteori sub forma unei simple faringite . Faza exudativa care debuteaz n esutul colagenic cu degenerescenta fibrinoida . Faza productiv caracaterizata prin apartitia granulomului reumatic ( Aschoff Talalaev ) . ( Acest granulom are n partea central o zon de necroza ,fibrinoida ,n jur celulele gigante epitelioide i la periferie ,limfocite , i plasmocite ). Stadiul cicatriceal cu transformarea granulomului reumatic n esut fibros ,responsabil de deformrile valvulare .

3.5. FORME CLINICE PARTICULARE - forma cardiaca pur ( febra , tahicardie , dispnee , asurzirea zgomotelor + semne biologice ) ; forma articulara atipic ( monoartrita ,poliartralgii difuze , etc . ) ; forma infecioasa cu tablou ,forme abdominale ( la tineri ) ; forma cronica cu tablou numai biologic ; forma articulara sub acut dureaz cteva luni pn la 1 2 ani , fr cardita ) ; forma fibroasa ( cu retracii aponevrotice i deformri ) ; forma cardiaca maligna etc .

3.6. Diagnosticul - depinde de starea miocardului , importanta leziunilor valvulare , numrul recidivelor ,apariia insuficientei cardiace i a altor compilcatii : grefa septica ( endocardita lent ) , embolii ,tulburri de ritm i de conducere . Diagnosticul este relativ uor n prezena semnelor caracteristice de reumatism
16

articular acut : poliartrita acut ,febril ,mobila , cu semne biologice prezente ,n contextul crora apare o atingere cardiac .Diagnosticul este dificil la copii i adolesceni . Se observa n prezent , n special la adult , creterea formelor clinice atipice , neltoare .La adult caracteristicile R.A.A. sunt : absenta coreei i a manifestrilor cutanate , frecventa formelor monoarticulare ,numrul redus al recderilor ,atingerea redus a inimii .Diagnosticul bolii se face pe baza criteriilor stabilite de noduli subcutanai ) sau a unuia major i a doua minore ( antecedente de R.A.A. , artralgii ,febra , prelungirea intervalului P Q pe electrocardiograma ,semne umorale V.S.H. accelerat , leucocitoza , proteina C reactiva evidena unei infecii streptococice n antecedente angina + creterea titrului A.S.L.O. sau prezena streptococului hemolitic n cultura din exudatul faringian.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL N R.A.A.

La adult ,trebuie eliminate urmtoarele posibiliti : poliartrita reumatic ; boala lupica ; artrita infecioas ; gut ; osteomielita ; endocardita subacuta ; sarcoidoza .

17

 Poliartrita reumatoida - Tabelul V sintetizeaz elementele de diagnostic diferenial cu P.R. Menionm c la adolescent P.R. ca i S.A. pot s i marcheze ,uneori ,debutul printr-un sindrom poliarticular cu caracter acut , fapt ce ngreuneaz diagnosticul .

Boala lupica - Tabelul V1 difereniaz cele dou boli .

Artrita infecioas - De obicei ,este mono sau oligoarticulara ,cu focar infecios ,cu culturi positive din lichidul articular .

Guta - Tipic , este monoarticulara .Acidul unic seric este crescut .Lichidul sinovial ,privit la lumina polarizata ,conine cristale birefringente .Proba terapeutica la colchicina este pozitiv .

Endocardita subacuta - Bolnavii cu febra prelungit ,eventual insuficienta cardiac greu reductibila ,fr rspuns la corticoterapie ,care dezvolt splenomegalie ,peteii , microhematurii ,sunt suspeci de endocardita subacuta . Monocitoza provocat i prezenta hemoculturilor sunt argumente de laborator . Diagnosticul devine mult mai dificil cnd aceste semne nu sunt sistematizate .

Osteomielita - Diagnosticul este pus de : localizarea extraarticulara ,lipsa rspunsului la

18

corticoterapie i aspectul radiologic caracteristic .

Sarcoidoza - n puseul acut ,se manifesta prin poliartralgii, eritem nodos , stare febril , fr rspuns la cortizon . Adenopatia mediastinal stabilete diagnosticul .

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL DINTRE R.A.A. I P.R.

R.A.A. Vrsta Manifestri articulare Evoluia poliartritei Afectarea cordului Modificri radiologice osoase Titru A.S.L.O. Factor reumatoid Crescute Absent 75 % copii Fluxionare,nesimetrice Cu remisiuni Frecventa Absente

P.R. 75 % peste 40 de ani Fixe , simetrice Progresiv Excepional de rar Caracteristice

Normal Prezent

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL DINTRE R.A.A. I B.L.

R.A.A. Erupii cutanate Nefropatie Titru A.S.L.O. Celule LE Eritem marginat Practic absenta Crescute Absente
19

B.L. n fluture Frecvena Normal Prezente

Reacia complementului Expune la cortizonodependenta

Crescute (-)

Sczut (+)

3.7. INVESTIGAII Explorrile paraclinice care susin acest sindrom poststreptococic urmresc urmtoarele aspecte: - izolarea streptococului de grup A se poate realiza la debutul reumatismul articular acut, dac nu s-au administrat antibiotice n perioada anginei eritematoase. Urmrind copii i tinerii cu angine streptococice confirmate bacteriologic s-a observat c numai 3,5% fac ulterior reumatism articular acut. Cu toate acestea recoltarea exudatului faringian la debutul reumatismului articular acut este un examen de rutin - anticorpii antistreptococici atesta infecia cu streptococ n antecedente, indiferent dac aceasta a fost cu manifestri clinice sau asimptomatica. Nivelele anticorpilor sunt crescute n timpul fazelor precoce ale atacului reumatismal, urmrirea n dinamica fiind necesar pentru controlul asanrii focarului de infecie. Antistreptolizinele (ASLO) constituie testul uzual, fiind cel mai bine standardizat. Nivelul ASLO de la care se iau n considerare sunt 250 uniti Todd la adult i 333 uniti la copiii. Testul cu antistreptozim este o reacie de hemaglutinare cu antigene streptococice extracelulare concentrate adsorbite pe hematii, fiind un indicator foarte sensibil al infeciei recente dac depete 200 u/ml. Ali markeri sterptococici cum sunt streptochinazele, antistreptodornazele, antihialuronidazele i anti DNAza B nu aduc informaii suplimentare.
20

- reactanii fazei acute sunt nespecifici, confirmnd existena unui proces inflamator. Probele uzuale sunt: - creterea importanta a VSH-ului - apariia proteinei C reactive - leucocitoza moderat - creterea complementului seric - creterea alfa 2 i gamaglobulinelor - hiperfibrinemie.

Modificrile electrocardiografice sunt inconstante, dar ntr-un context evocator au o valoare considerabil pentru diagnostic. n ordinea descrescnd a frecvenei pot apare: - tahicardia discordant cu febra - alungirea intervalului PR pe electrocardiograma - blocuri cardiace atrioventriculare de gradul 2 - tulburri de ritm, ritmuri joncionale, aritmie extrasistolica. Ecografia cardiac este necesar n cazurile unde se constat apariia suflurilor cardiace vasculare, pentru analiza dinamicii valvulare i a consecinelor locale ale procesului reumatismal. De asemenea, prin ecografia cardiac se pot aprecia dimensiunile cavitilor cardiace i eventuale colecii lichidiene pericardice

21

3.8. EVOLUIE - boala dureaz 3 4 sptmni n formele uoare i cteva luni n cele severe . Copiii fac forme grave ,datorit afectrii fregvente a cordului . Formele maligne ,cu pancardita i hipertermie ,evolueaz ctre existus .Recidivele sunt mai frecvente n prmii ani de la primul puseu ,la bolnavii cu titru A.S.L.O. ridicat ,la bolnavii cu determinri cardiace i la cei cu puseuri repetate de R.A.A. n antecedente .Recidivele pot fi asemntoare sau nu primului puseu .Cu fiecare recidiva crete riscul prinderii inimii sau al agravrii leziunilor preexistente. Sunt luate n consideraie : durata , recidivele , evoluia n funcie de vrsta , formele evolutive ale adolescentului ,mortalitatea . DURATA - este dificil de apreciat durata exact a bolii ,deoarece criteriile clinicobioligice sunt uneori discordante. RECIDIVELE - aspectul recidivant caracterizeaz R.A.A. i l difereniaz n alte boli infecioase. Recidivele reumatismale sunt de frecven maxim n primii ani de la primul puseu . Frecvena descrete treptat , ns un grad de evolutivitate persista mult timp . Recidivele apar numai la bolnavii la care s a constatat prezenta anticorpilor antistreptococici. Infeciile streptococice uoare , fr creteri ale titrului A.S.L.O. ,nu sunt urmate niciodat de R.A. . Faringitele evidente i cu culture positive ,dar fr creteri ale titrului A.S.L.O. ,pot fii date de infecii concomitente virotice. Dintre recidivele de R.A.A. numai 50 % sunt precedate de infecie streptococic asimptomatica .Cu ct factorul infecios este mai evident clinic , cu att recidiva este mai sever. Titrul A.S.L.O. poate
22

orienta asupra secvenei i severitii prinderii reumatismale .Un titru moderat crescut se nsoete n 15 % din cazuri de recidiva .Din contr ,un titru A.S.L.O. mult crescut se nsoete n 75 % din cazurile de recidive . Recidivele de R.A. sunt mai frecvente la bolnavii cu determinri cardiace ; dintre acetia ,cei cu cardiomegalie sunt mai susceptibili la recidive . De asemenea , bolnavii cu puseuri repetate de reumatism n antecedente sunt predispui la noi infecii streptococice i deci la recidive reumatismale. Recidivele favorizate de factorii epidemiologici i nerespectarea tratamentului pot reedita primul atac sau pot fi diferite de primul atac , ca intensitate i mod de visceralizare . Uneori recidivele sunt subintrante , cu simptomatologie clinic i biologic persistenta . EVOLUIA R.A.A. N FUNCIE DE VRSTA copilul face forme grave de R.A.A. datorit frecventei afectrii a cordului .Formele maligne cu pancardita , eritem marginat i hipertermie duc deseori la existus cnd terapia instituit este defectuoas. adultul face forme mai puin grave , pentru c atingerea cardiac este mai rar. n schimb ,poate face forme trenante de rheumatism ( Grenet ; Coste ; Copeman ) . FORME EVOLUTIVE ALE R.A.A. LA ADULT - Ravault individualizeaz forma clinica de reumatism articular subacut : durata de 2 7 luni ,chiar 2 ani , fr determinri viscerale i n special fr cardita ,rspunsul la tratament este bun , bolnavul vindecandu se fr deformri sau sechele . - Majoritatea autorilor sunt de acord ca R.A.A. nu se cronizeaza ,dar la adult pot aprea unele sechele ,sub forma reumatismului dislocant i a reumatismului fibros .
23

R.A.A. - forma dislocanta este o form clinica caracateristica adultului tnr care se manifest ,n mod egal la ambele sexe . Dup 2 3 crize succesive de R.A.A. sunt prinse la mini numai articlatiile metacarpofalangiene ,iar la picioare ,numai articulaiile metatarsofalangiene 1 i interfalangiene . O dat instalat ,procesul rmne constant constant numai la extremiti ,fr de a avea tendina de extindere. R.A.A. la adult ridica probleme dificile de diagnostic cu forme atipice de P.R. Fr a pune n discuie problema concepiei uniciste asupra afeciunilor reumatismale ,socotind c este necesar ca , nainte de a pune diagnosticul de poliartrita cronic evolutiv cu manifestri cardiace , s fie exclus posibilitatea existenei leziunilor articulare persistente n R.A.A. ce poate fi etichetat n mod eronat drept P.R. Aceste manifestri articulare se deosebesc net ntre ele . Aspectul radiologic este de asemenea caracteristic .Putem ntlni alterri ale esutului conjunctiv superficial , dar acestea nu sunt dect de tip infalamator.Nu au un caracter distructiv i u au nici potenial evolutiv ,nu sunt leziuni cicatriceale ,elemente acre ne ndeprteaz de diagnosticul de P.R. Diagnosticul este facilitate de existena unor episoade anterioare de reumatism poliarticular acut .El devine mult mai dificil cnd este vorba de primul episod la o femeie tnr. Din punct de vedere clinic, se constat retracii aponevrotice i deformri secundare ale degetelor minilor i picioarelor . Reumatismul fibros poate determina , ca sechela articulara ,piciorul plat reumatismal.

24

3.9. COMPLICAII CRONICE Uneori n ciuda vindecrii clinice aprute, dup dou luni de la dispariia puseului articular ,persista pozitivitatea testelor inflamatorii nespecifice i n special a V.S.H. ului. Semnificaia lor trebuie coroborata cu datele clinice.Tratamentul antibiotic sau asemenea focarelor influeneaz favorabil evoluia testelor biologice .O tahicardie sinuzal persistenta ,fr alte cauze sau date obiective i teste inflamatorii positive, este suspect de cardita reumatismal evolutiv .O stare febril prelungit capta semnificaia unei grefri bacteriene , dac survine la un vechi valvulopat . Forma cronic de R. A. A . sub aspect biologic va fi suspecatata numai dup eliminarea tuturor posibilitilor menionate , n prezena semnelor biologice de inflamaie ,fr expresie clinic i fr obiectivare articulara sau cardiac.

25

3.10. TRATAMENT -repausul absolut la pat este obligatoriu ,activitatea se reia dup 6 sptmni cnd nu a aprut cardita ; -dupa 2 - 3 luni n caz de cardita minim ; -dupa 3 6 luni ( urmate de 6 luni de activitate redus ) cnd exista cardita sever . - antibioterapia cu Penicilina G 2 milioane u.i. / zi i. m. la 6 ore 10 zile ; ( Ampicilina sau Eritromicina n caz de rezisten ) este obligatorie . - n absena carditei se instituie tratamentul antiinflamator cu Acid acetilsalicilic 6 g / zi , sub protecie de antiacide , timp de 2 - 3 luni ; - amniofenazona are efecte similare ,dar pericolul agranulocitozei i restrnge utilizarea ; - corticoterapia rmne tratamentul de elecie ,mai ales n cazurile n care coexista cardita la primul puseu i n cazurile severe ; - se administreaz Predinson 1 1,5 mg / kilocorp / zi doza reducndu-se sptmnal ,din a 2 a sptmna ,durata 8 - 12 sptmni ; - regimul hiposodat ,antiacidele i clorura de potasiu 2 g / zi sunt mijloace de protecie ; - se practica amigdalectomia i se asaneaz infeciile de focare ,dentare .

3.11. EDUCTAIE PENTRU SNTATE ( PROFILAXIE ) nc din copilrie n cree , grdinie ,coli se face examenul bacteriologic al exudatului faringian pentru depisatrea purttorilor sntoi de streptococ betahemolitic . Pentru prevenirea artrozelor : facem educarea populaiei ,pentru o alimentaie echilibrat ;
26

evitareafactorilor traumatici ; evitarea suprasolicitrii fizice; atenie deosebit tuturor persoanelor cu dureri lombare ; Educarea persoanelor cu forme de rheumatism pentru : - prezentarea la controale periodice ,clinice , i de laborator , ex : se repeat A.S.L.O.; - i educam s evite frigul i umezeala care favorizeaz apariia bolilor reumatismale ; - se evita ortostatismul pentru timp ndelungat { statul n picioare } i eforturile fizice mari ; - i sftuim s urmeze tratamentele prescrise ,att cele medicamentoase ct i cele de recuperare ; - educam persoanele care prezint inflamaii i sechele s foloseasc bastonul pentru sprijin i l sftuim pe pacient s accepte interveniile chirurgicale ortopedice de corecie { proteze de old sau genunchi } i acolo unde este posibil i sftuim s se reorienteze profesional n vederea reintegrrii n societate.

3.12. PREGTIREA PACIENTULUI PENTRU EXPLORARAEA RADIOLOGICA A SISTEMULUI OSTEO ARTICULAR Explorarea radiologic a sistemului osteo articular se efectueaz de ctre medic prin radiografii.Citirea ( interpretatrea ) radiografiilor se face la negatoscop . SCOPUL - studiera morfologiei osului i funcionalitii unor articulaii osoase din sistemul asteo articular pentru stabilirea diagnosticului de luxaie , fractura , sau alte afeciuni care modific structura osului .
27

 PREGTIREA PSIHIC A PACIENTULUI - se anuna pacientul i I se explica necesitatea tehnicii ,precum i condiiile n care se efectueaz ( examinarea n obscuritate i cu ajutorul unor aparate speciale ) . PREGTIREA FIZIC A PACIENTULUI - se dezbraca regiunea ce urmeaz a fi examinat ; - la femei, prul lung se leag pe cretetul capului ; - se ndeprteaz mrgelele i lnioarele de la gt precum i obiectele radioopace din buzunare ; - se ridic pansamentul ( dac exist ) de pe regiunea ce urmeaz a fi explorat - unguentele sau alte forme medicamentoase se ndeprteaz prin splare cu alcool sau benzina ; - dac membrul examinat nu poate fi meninut fr atele n poziia necesar ,se vor folosi atele transparente pentru razele X ; - se administreaz pacientului un medicament analgezic ,n cazul n care micrile i provoac dureri : fracture ,luxaii , artrite articulare ; - se efectueaz o clisama evacuatoare ,n cazul radiografiilor oaselor bazinului , nu se execut n traumatisme recente ; - se adiminstreaza substane de contrast dup ace n prealabil s- a fcut testarea pacientului ,sau se umple cavitatea articulara cu are sau oxigen ,pentru evidenierea cartilajelor articulare dac medical solicit ; se ajuta pacientul s se aeze i a pstreze poziia indicat de medic n funcie de regiunea ce se examineaz;

28

 NGRIJIREA DUP TEHNICA - se ajuta pacientul s se ridice de pe masa de radiografie i s se mbrace ; - pacientul este condos la pata ; - examenul radiologic efectuat se noteaz n foaia de observaie ( i dat ) .

3.13. REGIMUL ALIMENTAR N R.A.A. n R.A.A. dieta trebuie s fie hidrica i uoar dar bogat n calorii ,cu un coninut proteic normal pentru continuarea creterii i dezvoltrii copilului ,asiguararea necesarului zilnic de vitamine ,cantitatea de lichid trebuie s ating 2500 3000 ml / zi pentru acoperirea pierderilor cauzate de febr ,iar regimul trebuie s fie bogat n fructe ,legume i sucuri.

29

4. PLANURI DE NGRIJIRE

SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE SECIA:REUMATOLOGIE

DOSAR DE NGRIJIRE

DATE DE IDENTIFICARE NUMELE:L VRST: 25 DOMICILIU:Trgovite STRADA: Calea Domneasc nr . 195 JUDEUL:Dmbovia PRENUME:T SEX:F LOCALITATEA: Trgovite

DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNRII: ANUL:2012 2.DATA IEIRII: LUN:09 ZIUA:04 ZIUA:07 OR: OR:

ANUL: 2012 LUN:09

3.MOTIVELE INTERNRII: tumefierea articulaiilor metacarpofalangiene i interfalangiene proximale mna dreapt, genunchiul stng, dureri articulare scapulo-humerale bilaterale. 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE:Reumatism Articular Acut

SITUAIA MATERIAL LA INTERNARE

30

SITUAIA FAMILIAL:Cstoit SITUAIA SOCIAL:Bun CONDIII DE LOCUIT:Bune

NR. COPII:1 PROFESIA:profesoar

PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA NUME:L.M NUME:S.A ADRESA: Trgovite ADRESA: Trgovite TELEFON: TELEFON:

ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE:- mama HTA PERSONALE:- FIZIOLOGICE-PATOLOGICE - artropatii FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA:Condiii bune de via

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacienta n vrst de 25 de ani se prezint la Spitalul Judeean de Urgen Trgovite cu urmtoarele simptome: tumefierea articulaiilor metacarpofalangiene i interfalangiene proximale mna dreapt, genunchiul stng, dureri articulare scapulo-humerale bilaterale..Pe baza acestor simptome este internat la secia de specialitate pentru investigaii i tratament TEGUMENTE I MUCOASE- palide, elastice ESUT CELULAR SUBCUTANAT-. slab reprezentat
31

SISTEM LIMFOGANGLIONAR- ganglionii sunt nepalpabili SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- integru SISTEMUL MUSCULAR- normal, hipoton APARATUL RESPIRATOR-= 19/min., dispnee, tuse, rinoree, torace normal conformat, raluri bronice pe ambele arii pulmonare APARATUL CARDIO-VASCULAR- TA =110/75 mm Hg, P =94/min, cord cu oc apexian n spaiul intercostal stng pe linia medioclavicular. APARATUL DIGESTIV- faringe i amigdale hiperemice, disfagie, apetit absent, tranzit normal, ficat i splin nepalpabile, abdomen suplu, nedureros la palpare. APARATUL UROGENITAL- loji renale libere, miciuni fiziologice, urini normocrome. S.N.C. i organe de sim- Nu are ntrziere psihomotorie i nici n vorbire

PRESCRIPII MEDICALE TRATAMENT: Aspirin 2 tb/zi. Tauredon 50 mg (1 f); Rheumavec 1 f; Antacid cp III; Diclofenac gel, Paracetamol 2 tb/zi oral. EXAMINRI (examene de laborator): V.S.H, Fibrinogen, ASLO, Proteinemie, Proteina C reactiva, Exudatul faringian Examen radiologic REGIM: regim alimentar hiposodat

OBSERVARE INIIAL SITUAIA LA INTERNARE: NLIME:1.65 cm GREUTATE:65 kg T.A.:110/75 mm/Hg

32

PULS:94 puls/min TEMPERATUR:38.3 C RESPIRAIE:19 resp/min VZ:bun AUZ:bun

NEVOI FUNDAMENTALE 1.A RESPIRA:Independent 2.A MNCA: Dependent: alimentaie insuficient cantitativ, datorit regimului desodat, manifestat prin inapeten 3.A ELIMINA:Dependent: alterarea tranzitului intestinal datorit sedentarismului manifestat prin constipaie 4.A SE MICA: Dependent: dureri, postur inadecvat 5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent: anxietate, agitaie, datorit durerii manifestat prin insomnie 6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA: Independent 7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE: Dependent: imposibilitatea de a-i menine temperatura n limite normale, datorit procesului inflamator, manifestat prin hipertermie. 8.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: 9.A EVITA PERICOLELE:Dependent: tumefierea articulaiilor metacarpofalangiene, datorit procesului inflamator manifestat prin durere. 10.A COMUNICA: Independent 11.A-I PRACTICA RELIGIA: Independent 12.A SE RECREEA: Independent
33

13.A FI UTIL: Independent 14.A NVA S-I MENIN SNTATEA: Dependent: insuficienta cunoatere a bolii i a tratamentului ALERGIC LA:

ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONTIEN:Normal 2.COMPORTAMENT:Normal 3.MOD DE INTERNARE:SINGUR 4.PARTICULARITI: nu are

ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIA: DE FAMILIE: MEDIUL (HABITAT): URBAN:Trgovite OCUPAII, LOISIRURI:n timpul liber se plimb sau citeste PARTICULARITI:PROBLEME SOCIALE: nu are

INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFCUTE: De a evita pericolele, De a se mica i a avea o bun postur, De a-i menine temperatura corpului n limite normale, De a se alimenta i hidrata, De a elimina, De a dormi i a se odihni, De a nva despre boal i cum s-i pstreze sntatea

34

POSIBILITI DE NGRIJIRE 1.VINDECARE: 2.STABILIZARE, AMELIORARE:Ameliorare 3.AGRAVARE: 4.DECES:

OBIECTIVE DE NGRIJIRE OBIECTIVE GLOBALE: OBIECTIVE SPECIFICE: Pacienta s-i exprime diminuarea durerilor n urmtoarele 3 ore Pacienta s aib postura adecvat n termen de 10 h; Pacienta s-i menin temperatura corpului n limite fiziologice n 24 de ore. Pacienta s aib tranzit intestinal n limite fiziologice

COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL Pe toat perioada internrii, pacienta a colaborat cu personalul medical

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII Nu au existat moment importante

EPICRIZ, RECOMANDRI EXTERNARE Pacienta n vrst de 25 ani cu domiciliul n localitatea Trgovite, judeul Dmbovi1 se interneaz acuznd tumefierea articulaiilor metacarpofalangiene i interfalangiene proximale mna dreapt, genunchiul stng, dureri articulare scapulo-humerale bilaterale.
35

n urma examenelor paraclinice se pune diagnosticul de: Reumatism Articular Acut Urmeaz tratament cu: - Aspirin 2 tb/zi. Tauredon 50 mg (1 f); Rheumavec 1 f; Antacid cp III; Diclofenac gel. Se externeaz n stare ameliorat cu urmtoarele recomandri:
-

regim alimentar hiposodat; tratament medicamentos cu Indometacin;

MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE: CU FAMILIA MIJLOC DE TRANSPORT:Propriu

36

PRIMA ZI DE SPITALIZARE I DE NGRIJIRE

DIAGNOSTIC DE NURSING - Tumefierea articulaiilor metacarpofalangiene, datorit procesului inflamator manifestat prin dureri la mobilizare.

OBIECTIVE - Pacienta s-i exprime diminuarea durerilor n urmtoarele 3 ore.

INTERVENII NURSING - Pacienta este informat privitor la calea de administrare a medicamentelor pe cale rectal, la senzaia de defecaie resimit la administrarea supozitoarelor, poziia decubit lateral cu membrele inferioare flectate pe abdomen. - nv pacienta s efectueze exerciii de gimnastic activ n perioada de acalmie. Administrez la indicaia medicului tratament medicamentos: - Aspirin 2 tb/zi. Tauredon 50 mg (1 f); Rheumavec

EVALUARE - n urma administrrii medicamentelor durerea diminu. Pacienta este echilibrat psihic i cunoate cauza durerilor.

1 f; Antacid cp III; Diclofenac gel. - Postur inadecvat, datorit durerii manifestat prin imobilitate. - Pacienta s aib postura adecvat n termen de 10 h; - Pacienta s nu prezinte complicaii - Dificultatea de a-i menine temperatura corpului n limite normale, datorit procesului inflamator manifestat prin hipertermie T=38,3oC. - Pacienta s-i menin temperatura corpului n limite fiziologice n 24 de ore. - Pacienta s fie echilibrat - aerisesc salonul. Administrez la indicaia medicului, medicaia antipiretic: Paracetamol 2 tb/zi oral.
38

- Schimb poziia pacientei la interval de 2 ore; - Aez bolnav ntr-o poziie care s-i fie comod, poziie antalgic; - Verific pielea n regiunile cu proeminene osoase, odat cu schimbarea poziiei. - asigur bolnavei vestimentaie lejer. - asigur temperatura optim n salon.

- Bolnav reuete s adopte o postur adecvat.

- Temperatura scade seara bolnav este afebril: 37,2

o

C.

hidroelectrolitic i nutriional. - Alimentaie insuficient cantitativ, datorit regimului desodat, manifestat prin inapeten. - Pacienta s fie echilibrat nutriional i hidroelectrolitic n urmtoarele 2 4 de ore. - Explorez gusturile pacientei la diferite alimente. Contientizez pacienta asupra regimului alimentar i importana acestuia n meninerea sntii. Asigur alimentaie conform dietei: Dimineaa:
-

- Pacienta a neles importana regimului desodat asupra evoluiei afeciunii sale i respect regimul indicat. - Prefer produsele lactate.

iaurt; Prnz: sup de legume fr sare i carne slab fiart cu mmlig;

Sear: brnz proaspt de vaci, cereale.

Respect contraindicaiile regimului desodat.

39

- Alterarea eliminrii datorit sedentarismului, mediu spitalicesc, manifestat prin constipaie. - Somn insuficient calitativ i cantitativ, datorit mediului spitalicesc, manifestat prin oboseal.

- Pacienta s aib tranzit intestinal n limite fiziologice. - pacienta s beneficieze de confort fizic i psihic i s aib un somn odihnitor

- Alimentaie bogat n lichide, s ingere ap, ulei de ricin, ulei de parafin. Efectuez la indicaia medicului clism evacuatoare cu ap cald, spun i ulei de parafin. - discut cu pacienta pentru a identifica cauza disconfortului ; - asigur un microclimat bun ; - aerisesc camera nainte de ; culcare, observ i notez calitatea i orarul somnului. - contientizez pacienta asupra propriei responsabiliti privind sntatea.

- Pacienta a avut scaun.

- Insomnia a fost momentan combtut.

- Cunotine insuficiente, - pacienta s datorit inaccesibilitii acumuleze

- Pacienta este receptiv, accept toate informaiile i manifest

la informaii, manifestat cunotinte prin cererea de informaii asupra despre afeciunea sa.

40

evoluiei bolii.

interes pentru acumularea de cunotine.

A DOUA ZI DE SPITALIZARE I DE NGRIJIRE DIAGNOSTIC DE NURSING - Postur inadecvat, datorit durerii manifestat prin imobilitate. OBIECTIVE - Pacienta s aib postura adecvat n termen de 10 h; - Pacienta s nu prezinte complicaii - Dificultatea de a-i menine temperatura - Pacienta s-i menin INTERVENII NURSING - Schimb poziia pacientei la interval de 2 ore; - Aez bolnav ntr-o poziie care s-i fie comod, poziie antalgic; - Verific pielea n regiunile cu proeminene osoase, odat cu schimbarea poziiei. - Monitorizez funciile vitale. Aerisesc salonul.
41

EVALUARE - Bolnav reuete s adopte o postur adecvat.

- Temperatura scade seara

corpului n limite normale, datorit procesului inflamator manifestat prin hipertermie T=37,8oC. - Alimentaie insuficient cantitativ, datorit regimului desodat, manifestat prin inapeten.

temperatura corpului n limite fiziologice n 24 de ore. - Pacienta s fie echilibrat nutriional i hidroelectrolitic n urmtoarele 2 4 de ore.

- Administrez pacientei lichide reci la limita diurezei. - Administrez la indicaia medicului, medicaia antipiretic: Paracetamol 2 tb/zi oral. - Explorez gusturile pacientei la diferite alimente. Contientizez

bolnav este afebril: 37,3

o

C.

T= 110/65 mm Hg, P =82/min - Pacienta a neles

pacienta asupra regimului alimentar importana i importana acestuia n meninerea sntii. regimului desodat asupra evoluiei afeciunii sale i respect regimul indicat.

- Somn insuficient calitativ i cantitativ,

- pacienta s beneficieze de

- discut cu pacienta pentru a identifica cauza disconfortului

42

- Insomnia a fost momentan

datorit mediului spitalicesc, manifestat prin insomnie.

confort fizic i psihic i s aib un somn odihnitor

- asigur un microclimat bun - aerisesc camera nainte de culcare, observ i notez calitatea i orarul somnului. - Alimentaie bogat n lichide, s ingere ap, ulei de ricin, ulei de parafin. Efectuez la indicaia medicului clism evacuatoare cu ap cald, spun i ulei de parafin.

combtut.

- Alterarea elimnrii datorit sedentarismului, mediu spitalicesc, manifestat prin constipaie.

- Pacienta s aib tranzit intestinal n limite fiziologice.

- Pacienta a avut scaun.

A TREIA ZI DE SPITALIZARE I DE NGRIJIRE DIAGNOSTIC DE NURSING - Tumefierea articulaiilor OBIECTIVE - Reducerea tumefaciei. INTERVENII NURSING - Pacienta este informat privitor la calea de administrare a
43

EVALUARE - Se constat o uoar scdere a

metacarpofalangiene, datorit procesului inflamator manifestat prin dureri la mobilizare.

- Calmarea durerii articulaiilor.

medicamentelor pe cale rectal, la senzaia de defecaie resimit la administrarea supozitoarelor, poziia decubit lateral cu membrele inferioare flectate pe abdomen. - Administrez la indicaia medicului tratament medicamentos: - Aspirin 2 tb/zi. Tauredon 50 mg (1 f); Rheumavec 1 f; Antacid cp III; Diclofenac gel.

tumefaciei la nivelul articulaiei.

- Postur inadecvat, datorit durerii manifestat prin imobilitate.

- Pacienta s aib postura adecvat n termen de 10 h; - Pacienta s nu prezinte complicaii

- Schimb poziia pacientei la interval de 2 ore; - Aez bolnav ntr-o poziie care s-i fie comod, poziie antalgic; - Verific pielea n regiunile cu proeminene osoase, odat cu schimbarea poziiei.
44

- Bolnav reuete s adopte o postur adecvat.

- Somn insuficient calitativ i cantitativ, datorit mediului spitalicesc, manifestat prin insomnie.

- Pacienta s beneficieze de un somn cantitativ i calitativ corespunztor n urmtoarele 24 ore.

- Favorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor ce-i pot determina disconfort. Asigur linitea n salon.

- Insomnia a fost momentan combtut.

- Alimentaie insuficient cantitativ, datorit regimului desodat, manifestat prin inapeten.

- Pacienta s fie echilibrat nutriional, s aib o alimentaie complet n urmtoarele 24 h. - - Pacienta s

- Asigur alimentaia conform dietei. - Pacienta a - Asigur pacientei alimentele preferate: iaurt, kefir, brnz dulce. neles importana regimului desodat asupra evoluiei afeciunii sale i respect regimul indicat.
45

nu mai prezinte semne de inapeten n urmtoarele 12 ore. - Cunotine insuficiente, - Pacienta s-i datorit inaccesibilitii exprime - Efectuez educaia sanitar a pacientei privind necesitatea i

Prefer produsele lactate.

- Pacienta este receptiv,

la informaii, manifestat nelegerea prin cererea de informaii asupra evoluiei bolii. informaiilor primite n timpul spitalizrii i s acumuleze noi cunotine.

obligativitatea respectrii regimului accept toate igieno-dietetic, reducerea NaCl din alimentaie, combaterea stresului, informaiile i manifest

necesitatea exerciiilor fizice uoare interes pentru n aer liber, respectarea presripiilor acumularea de medicale, control periodic. cunotine.

46

47

SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE SECIA:REUMATOLOGIE DOSAR DE NGRIJIRE

DATE DE IDENTIFICARE NUMELE:I VRST: 17 DOMICILIU:Trgovite STRADA:Linitii nr.66 JUDEUL:Dmbovi8a PRENUME:L SEX:F LOCALITATEA: Trgovite

DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNRII: ANUL:2012 2.DATA IEIRII: ANUL:2012 LUN:08 LUN:08 ZIUA:01 ZIUA:04 OR:22:32 OR:13:20

3.MOTIVELE INTERNRII: tumefacie dureroas la nivelul articulaiilor mici ale minilor, simetric cu redoare matinal, tuse cu expectoraie mucopurulent. 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE:Reumatism Articular Acut

SITUAIA MATERIAL LA INTERNARE SITUAIA FAMILIAL:necstorit SITUAIA SOCIAL:bun CONDIII DE LOCUIT:bune NR. COPII:PROFESIA:elev

PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA NUME:I.A NUME:L.S ADRESA: Trgovite ADRESA: Trgovite TELEFON: TELEFON:

ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE:- nu are PERSONALE:- FIZIOLOGICE- apendicit la 8 ani -PATOLOGICE FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA: nu consum alcool, nu bea cafea, nu fumeaz.

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacienta n vrst de 17 ani se prezint la Spitalul Judeean de Urgen Trgovite cu urmtoarele simptome: tumefacie dureroas la nivelul articulaiilor mici ale minilor, simetric cu redoare matinal, tuse cu expectoraie mucopurulent.Pe baza acestor simptome este internat la secia de specialitate pentru investigaii i tratament TEGUMENTE I MUCOASE- palide ESUT CELULAR SUBCUTANAT- bine reprezentat SISTEM LIMFOGANGLIONAR-nu prezint ganglioni SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- R.A.A. SISTEMUL MUSCULAR- normotrof, normochinetic APARATUL RESPIRATOR- R = 18/min., dispnee, tuse, rinoree, torace normal conformat, murmur vezicular nsprit, submatitate n 1/3 a hemitoracelui drept. APARATUL CARDIO-VASCULAR- TA =120/75 mm Hg, P =84/min, regiunea precordial nemodificat, zgomote cardiace ritmice fr modificri APARATUL DIGESTIV- faringe i amigdale hiperemice, disfagie, ficat i splin nepalpabile, abdomen mobil, nedureros spontan i la palpare
49

APARATUL UROGENITAL- loji renale libere, miciuni fiziologice, urini normocrome S.N.C. i organe de sim- reflexe osteo-tendinoase i cutanate prezente.

PRESCRIPII MEDICALE TRATAMENT: penicilina G cristalin 1 200 000 U.I. /zi la 6-8 ore, Paracetamol 2 tb/zi oral, diazepam 1 tb EXAMINRI (examene de laborator) Recoltare de snge pentru examen de laborator: VSH, Hematii, Leucocite, Hemogram Examen radiologic REGIM- regim alimentar desodat

OBSERVARE INIIAL SITUAIA LA INTERNARE: NLIME:1.55 cm GREUTATE: 52 kg T.A.:120/75 mm/Hg PULS:84 puls/min TEMPERATUR:38.2C RESPIRAIE:18 resp/min VZ:bun AUZ:bun

50

NEVOI FUNDAMENTALE 1.A RESPIRA:Independent 2.A MNCA: Dependent: inapeten 3.A ELIMINA: Dependent: constipaie 4.A SE MICA:Dependent: dureri, postur inadecvat 5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent: insomnie 6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA: Independent 7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE: Dependent: hipertermie, 38,2oC. 8.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: Independent 9.A EVITA PERICOLELE:Dependent: dureri predominante la nivelul articulaiilor 10.A COMUNICA: Independent 11.A-I PRACTICA RELIGIA: Independent 12.A SE RECREEA: Independent 13.A FI UTIL: Independent 14.A NVA S-I MENIN SNTATEA: Dependent: insuficienta cunoatere a bolii i a tratamentului ALERGIC LA:NU

ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONTIEN:bun 2.COMPORTAMENT:normal 3.MOD DE INTERNARE: 4.PARTICULARITI: 51

FAMILIA

ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIA: DE FAMILIE MEDIUL (HABITAT): URBAN: Trgovite OCUPAII, LOISIRURI:Elev PARTICULARITI:i plac ieirile n aer liber PROBLEME SOCIALE: nu are

INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFCUTE: De a evita pericolele, De a se mica i a avea o bun postur, De a-i menine temperatura corpului n limite normale, De a se alimenta i hidrata, De a elimina, De a dormi i a se odihni, De a nva despre boal i cum s-i pstreze sntatea

POSIBILITI DE NGRIJIRE 1.VINDECARE: 2.STABILIZARE, AMELIORARE: ameliorare 3.AGRAVARE: 4.DECES:

OBIECTIVE DE NGRIJIRE OBIECTIVE GLOBALE: OBIECTIVE SPECIFICE: - Reducerea tumefaciei. - Calmarea durerii articulaiilor. - Pacienta s aib postura adecvat n termen de 10 h;
52

- Pacienta s-i menin temperatura corpului n limite fiziologice n 24 de ore. - Pacienta s fie echilibrat hidroelectrolitic i nutriional. - Pacienta s fie echilibrat nutriional i hidroelectrolitic n urmtoarele 24 de ore. - Pacienta s aib tranzit intestinal n limite fiziologice. - Pacienta s beneficieze de somn corespunztor calitativ i cantitativ

COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL Pe toat perioada internrii, pacienta a prezentat un comportament normal.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII Nu a existat un moment diferit pe perioada internrii, pacienta colabornd cu personalul medical.

EPICRIZ, RECOMANDRI EXTERNARE Pacienta L.I. n vrst de 17 ani cu domiciliul n localitatea Trgovite, judeul Dmbovia se interneaz acuznd tumefacie dureroas la nivelul articulaiilor mici ale minilor, simetric cu redoare matinal. Urmeaz tratament cu: penicilina G cristalin 1 200 000 U.I. /zi la 6-8 ore, timp de 10 zile. Se externeaz n stare ameliorat cu urmtoarele recomandri: - control prin medicul de familie - regim alimentar desodat

MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE: CU FAMILIA

MIJLOC DE TRANSPORT: Propriu

53

PRIMA ZI DE SPITALIZARE I DE NGRIJIRE NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE DIAGNOSTIC DE NURSING - Tumefierea articulaiilor metacarpofalangiene, datorit procesului inflamator manifestat prin dureri la mobilizare. DE A SE MICA - Postur inadecvat, datorit durerii manifestat prin imobilitate. - Pacienta s aib postura adecvat n termen de 10 h; Pacienta s nu prezinte complicaii ca: - escare de TA =120/75 mm Hg, P =84/min - Bolnav reuete s adopte o postur adecvat. T= 38,2; OBIECTIVE - Reducerea tumefaciei. Calmarea durerii articulaiilor. EVALUARE - Se constat o uoar scdere a tumefaciei la nivelul articulaiei.

decubit, anchiloze, contracturi

DE A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE.

- Dificultatea de a-i menine temperatura corpului n limite normale, datorit procesului inflamator manifestat prin hipertermie T=38,2oC.

- Pacienta s-i menin temperatura corpului n limite fiziologice n 24 de ore. Pacienta s fie echilibrat hidroelectrolitic i nutriional.

- Temperatura scade seara bolnav este afebril: 37,2 oC.

DE A SE ALIMENTA - Alimentaie insuficient I HIDRATA cantitativ, datorit regimului desodat, manifestat prin inapeten.

- Pacienta s fie echilibrat nutriional i hidroelectrolitic n urmtoarele 24 de ore.

- Pacienta a neles importana regimului desodat asupra evoluiei afeciunii sale i respect regimul indicat. - Pacienta a avut

DE A ELIMINA

- Alterarea eliminrii datorit sedentarismului, mediu

55

- Pacienta s aib tranzit intestinal n

spitalicesc, manifestat prin constipaie. DE A DORMI I A SE ODIHNI - Somn insuficient calitativ i cantitativ, datorit mediului spitalicesc, manifestat prin insomnie. NEVOIA DE A - Cunotine insuficiente,

limite fiziologice.

scaun.

- Pacienta s beneficieze de somn corespunztor calitativ i cantitativ. - Pacienta s acumuleze noi cunotine, deprinderi i obiceiuri.

- Insomnia a fost momentan combtut.

- Pacienta este receptiv, accept toate informaiile i manifest interes pentru acumularea de cunotine.

NVA CUM S-I datorit inaccesibilitii la PSTREZE SNTATEA. informaii, manifestat prin cererea de informaii asupra evoluiei bolii.

56

A DOUA ZI DE SPITALIZARE I DE NGRIJIRE

DIAGNOSTIC DE NURSING - Postur inadecvat,

OBIECTIVE - Pacienta s aib

INTERVENII NURSING

EVALUARE

- Schimb poziia pacientei la interval Bolnav reuete de 2 ore; -Aez bolnav ntr-o poziie care s-i fie comod, poziie antalgic; - Verific pielea n regiunile cu proeminene osoase, odat cu schimbarea poziiei. s adopte o postur adecvat.

datorit durerii manifestat postura adecvat prin imobilitate. n termen de 10 h; Pacienta s

nu prezinte complicaii ca: - escare de decubit, anchiloze, contracturi.

57

- Dificultatea de a-i menine temperatura corpului n limite normale, datorit procesului hipertermie T=37,8oC.

- Pacienta s-i menin temperatura corpului n limite

- Msor temperatura. Aerisesc salonul. Administrez pacientei lichide reci la limita diurezei. - Administrez la indicaia medicului, medicaia antipiretic: Penicilina G cristalin 1 200 000 U.I. /zi la 6-8 ore Paracetamol 2 tb/zi oral.

Temperatura scade seara bolnav este afebril: 37,3 oC.

inflamator manifestat prin fiziologice n 24 de ore.

- Alimentaie insuficient cantitativ, datorit regimului desodat, manifestat prin inapeten.

- Pacienta s fie echilibrat nutriional i hidroelectrolitic n urmtoarele 24 h

- Respect contraindicaiile regimului desodat.

Pacienta a neles importana regimului desodat i respect regimul indicat.

- Somn insuficient calitativ - Pacienta s i cantitativ, datorit mediului spitalicesc, beneficieze de somn corespunztor

- Discut cu pacienta pentru a identifica cauzele insomniei. Creez un climat de ncredere prin discuii cu pacienta. Asigur linitea n salon.
58

Insomnia a fost momentan combtut.

manifestat prin insomnie.

calitativ i cantitativ.

nv pacienta s practice tehnici de relaxare nainte de culcare. -Administrez medicaia sedativ: diazepam 1 tb seara nainte de culcare i urmresc efectul acesteia asupra organismului pacientei.

- Alterarea elimnrii datorit sedentarismului, mediu spitalicesc, manifestat prin constipaie.

- Pacienta s aib tranzit intestinal n limite fiziologice.

- Alimentaie bogat n lichide, s ingere ap, ulei de ricin, ulei de parafin. Efectuez la indicaia medicului clism evacuatoare cu ap cald, spun i ulei de parafin.

Pacienta a avut scaun.

59

A TREIA ZI DE SPITALIZARE I DE NGRIJIRE DIAGNOSTIC DE NURSING - Tumefierea articulaiilor metacarpofalangiene, datorit procesului inflamator manifestat prin dureri la mobilizare OBIECTIVE - Reducerea tumefaciei. Calmarea durerii articulaiilor. INTERVENII NURSING - Pacienta este informat privitor la calea de administrare a medicamentelor pe cale rectal, la senzaia de defecaie resimit la administrarea supozitoarelor, poziia decubit lateral cu membrele inferioare flectate pe abdomen. - nv pacienta s efectueze exerciii de gimnastic activ n perioada de acalmie. Administrez la indicaia medicului tratament medicamentos: Penicilina G cristalin 1 200 000 U.I.
60

EVALUARE - Se constat o uoar scdere a tumefaciei la nivelul articulaiei.

/zi la 6-8 ore

- Postur inadecvat, datorit durerii manifestat prin imobilitate.

- Pacienta s aib postura adecvat

- Schimb poziia pacientei la interval de 2 ore;

- Bolnav reuete s adopte o postur adecvat.

n termen de 10 h; - Aez bolnav ntr-o poziie care s-i Pacienta s nu prezinte complicaii ca: - escare de decubit, anchiloze, contracturi. fie comod, poziie antalgic; -Verific pielea n regiunile cu proeminene osoase, odat cu schimbarea poziiei.

- Somn insuficient calitativ i cantitativ, datorit mediului spitalicesc,

- Pacienta s beneficieze de somn

- Discut cu pacienta pentru a identifica - Insomnia a fost cauzele insomniei. Creez un climat de ncredere prin discuii cu pacienta. momentan combtut.

61

manifestat prin insomnie.

corespunztor calitativ i cantitativ.

Asigur linitea n salon. nv pacienta s practice tehnici de relaxare nainte de culcare. - Administrez la indicaia medicului, medicaia sedativ: - Diazepam 1 tb seara nainte de culcare i urmresc efectul acesteia asupra organismului pacientei.

- Alimentaie insuficient cantitativ, datorit regimului desodat,

- Pacienta s fie echilibrat nutriional i

- Asigur alimentaia pacientei conform - Pacienta a regimului desodat. Monitorizez funciile vitale. neles importana regimului desodat asupra evoluiei afeciunii sale i respect regimul indicat.

manifestat prin inapeten. hidroelectrolitic n urmtoarele 24 de ore.

- Cunotine insuficiente, datorit inaccesibilitii la

- Pacienta s acumuleze noi

- am furnizat pacientei cunotine medicale referitoare la evoluia bolii

62

- Pacienta este receptiv, accept

informaii, manifestat prin cererea de informaii asupra evoluiei bolii.

cunotine, deprinderi i obiceiuri.

sale

toate informaiile i manifest interes pentru acumularea de cunotine

63

SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE SECIA:REUMATOLOGIE

DOSAR DE NGRIJIRE

DATE DE IDENTIFICARE NUMELE:L VRST:46 DOMICILIU:Trgovite STRADA: Bulevardul Unirii JUDEUL:Dmbovia PRENUME:V SEX:F LOCALITATEA: Trgovite

DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNRII: ANUL:2013 2.DATA IEIRII: ANUL:2013 LUN:02 LUN:02 ZIUA:02 ZIUA:05 OR:17:34 OR:13:10

3.MOTIVELE INTERNRII: febr, tahicardia, transpiraiile, paloarea, astenia i pierderea ponderal 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE:Reumatism Articular Acut

SITUAIA MATERIAL LA INTERNARE SITUAIA FAMILIAL:Cstorit SITUAIA SOCIAL:Bun CONDIII DE LOCUIT:Bune NR. COPII:2 PROFESIA:Contabil

PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA NUME:L.GH NUME:B.H ADRESA: Trgovite ADRESA: Trgovite TELEFON: TELEFON:

ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE:PERSONALE:- FIZIOLOGICE- Vaccinat conform schemei M.S. -PATOLOGICE FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA:Condiii bune de via

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacienta n vrst de 46 ani se prezint la Spitalul Judeean de Urgen Trgovite cu urmtoarele simptome: febr, tahicardia, transpiraiile, paloarea, astenia i pierderea ponderal Pe baza acestor simptome este internat la secia de specialitate pentru investigaii i tratament TEGUMENTE I MUCOASE-normale ESUT CELULAR SUBCUTANAT- slab reprezentat SISTEM LIMFOGANGLIONAR- nepalpabil SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- RAA SISTEMUL MUSCULAR-n limite normale APARATUL RESPIRATOR- = 20/min., dispnee, torace normal conformat, murmur vezicular nsprit, submatitate n 1/3 a hemitoracelui drept. APARATUL CARDIO-VASCULAR- TA =110/65 mm Hg, P =82/min, regiunea precordial nemodificat, zgomote cardiace ritmice fr modificri APARATUL DIGESTIV- normal conformat, sensibil la palpare, splin
65

nepalpabil, tranzit normal APARATUL UROGENITAL- normal, miciuni fiziologice S.N.C. i organe de sim: reflexe osteo-tendinoase i cutanate prezente

PRESCRIPII MEDICALE TRATAMENT: penicilina G cristalin 1 200 000 U.I. /zi la 6-8 ore. Diclofenac gel.Algocalmin 2f/zi EXAMINRI (examene de laborator): recoltarea sngelui pentru: hemoleucograma,vsh,i probe biochimice,uree seric,calcemie, magneziu seric,potasiu seric, TGO,TGP, glicemie,grup, colesterol, sumar de urin, urocultura cu antibiograma Examen radiologic REGIM: regim alimentar hiposodat

OBSERVARE INIIAL SITUAIA LA INTERNARE: NLIME:1.65 cm GREUTATE:56 kg T.A.:110/65 mm/Hg PULS:82 puls/min TEMPERATUR:38,3 C RESPIRAIE:20 resp/min VZ:bun AUZ:bun

66

NEVOI FUNDAMENTALE 1.A RESPIRA:Independent 2.A MNCA: Dependent: alimentaie insuficient cantitativ, datorit regimului desodat, manifestat prin inapeten 3.A ELIMINA: Dependent: alterarea tranzitului intestinal datorit sedentarismului manifestat prin constipaie 4.A SE MICA: Independent 5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent: anxietate, agitaie, datorit durerii manifestat prin insomnie. 6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA: Independent 7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE: Dependent: imposibilitatea de a-i menine temperatura n limite normale, datorit procesului inflamator, manifestat prin hipertermie. 8.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: Independent 9.A EVITA PERICOLELE:Dependent: tumefierea articulaiilor, datorit procesului inflamator manifestat prin durere 10.A COMUNICA: Independent 11.A-I PRACTICA RELIGIA: Independent 12.A SE RECREEA: Independent 13.A FI UTIL: Independent 14.A NVA S-I MENIN SNTATEA: Independent ALERGIC LA:nu

67

ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONTIEN:normal 2.COMPORTAMENT:normal 3.MOD DE INTERNARE:SINGUR 4.PARTICULARITI: nu are

ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIA: DE FAMILIE MEDIUL (HABITAT) URBAN:Trgovite OCUPAII, LOISIRURI:PARTICULARITI:PROBLEME SOCIALE: nu are

INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFCUTE: De a evita pericolele, De a-i menine temperatura corpului n limite normale, De a se alimenta i hidrata., De a elimina, De a dormi i a se odihni

POSIBILITI DE NGRIJIRE 1.VINDECARE: 2.STABILIZARE, AMELIORARE:Stabilizare 3.AGRAVARE: 4.DECES:

68

OBIECTIVE DE NGRIJIRE OBIECTIVE GLOBALE: OBIECTIVE SPECIFICE: pacienta s beneficieze de confort fizic i psihic i s aib un somn odihnitor pacienta s aib tranzit intestinal n limite fiziologice pacienta s fie echilibrat nutriional i hidroelectrolitic n urmtoarele 2 4 de ore. pacienta s prezinte o temperatur n limite fiziologice n decurs de 24 de ore. pacienta s-i exprime diminuarea durerilor n urmtoarele 3 ore

COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL Pe tot parcursul internrii, pacienta a prezentat un comportament normal i a cooperat cu personalul medical.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII Nu au existat momente deosebite pe parcursul internrii

EPICRIZ, RECOMANDRI EXTERNARE Pacienta n vrst de 46 ani cu domiciliul n localitatea Trgovite, judeul Dmbovia se interneaz acuznd tumefierea articulaiilor genunchiul stng, dureri articulare scapulo-humerale bilaterale. n urma examenelor paraclinice se pune diagnosticul de: REUMATISM ARTICULAR ACUT. Urmeaz tratament cu: - penicilina G cristalin 1 200 000 U.I. /zi la 6-8 ore.Diclofenac gel. Se externeaz n stare ameliorat cu urmtoarele recomandri:

69

regim alimentar hiposodat; control prin medicul de familie;

MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE: SINGUR MIJLOC DE TRANSPORT: SALVARE

70

PRIMA ZI DE SPITALIZARE I DE NGRIJIRE

DIAGNOSTIC DE NURSING - Postur inadecvat, datorit durerii manifestat prin imobilitate.

OBIECTIVE - Pacienta s aib postura adecvat n termen de 10 h;

INTERVENII NURSING - Schimb poziia pacientei la interval de 2 ore; -Verific pielea n regiunile cu proeminene osoase, odat cu schimbarea poziiei.

EVALUARE - Bolnav reuete s adopte o postur adecvat.

- Dificultatea de a-i menine temperatura corpului n limite normale, datorit procesului inflamator manifestat prin hipertermie T=38,3 C.
o

- Pacienta s prezinte o temperatur n limite fiziologice n decurs de 24 de ore.

Aerisesc salonul i schimb lenjeria de pat i de corp. Asigur mbrcminte lejer. Aplic comprese umede pe frunte. Msor i notez zilnic temperatura n foaia de observaie.

Temperatura scade seara bolnav este afebril: 37,2

o

C.

- Tumefierea articulaiilor metacarpofalangiene, datorit procesului inflamator manifestat prin dureri la mobilizare.

- Pacienta s-i exprime diminuarea durerilor n urmtoarele 3 ore.

- Pacienta este informat privitor la calea de administrare a medicamentelor pe cale rectal, la senzaia de defecaie resimit la administrarea supozitoarelor, poziia decubit lateral cu membrele inferioare flectate pe abdomen. - Administrez la indicaia medicului tratament medicamentos: penicilina G cristalin 1 200 000 U.I. /zi la 6-8 ore. Diclofenac gel.

- n urma administrrii medicamentelor durerea diminu. - Pacienta este echilibrat psihic i cunoate cauza durerilor.

- Alimentaie insuficient cantitativ, datorit regimului desodat, manifestat prin inapeten.

- Pacienta s fie echilibrat nutriional i hidroelectrolitic n urmtoarele 2 4 de ore.

- Explorez gusturile pacientei la diferite alimente. Contientizez

- Pacienta a neles

pacienta asupra regimului alimentar importana i importana acestuia n meninerea sntii. Asigur alimentaie conform dietei:
72

regimului desodat asupra evoluiei

afeciunii sale i respect regimul indicat. - Alterarea eliminrii datorit sedentarismului, mediu spitalicesc, manifestat prin constipaie. - Somn insuficient calitativ i cantitativ, datorit mediului spitalicesc, manifestat prin oboseal. - Pacienta s aib tranzit intestinal n limite fiziologice. - pacienta s beneficieze de confort fizic i psihic i s aib un somn odihnitor - Alimentaie bogat n lichide, s ingere ap, ulei de ricin, ulei de parafin. Efectuez la indicaia medicului clism evacuatoare cu ap cald, spun i ulei de parafin. - discut cu pacienta pentru a identifica cauza disconfortului - asigur un microclimat bun - aerisesc camera nainte de culcare, observ i notez calitatea i orarul somnului. - Insomnia a fost momentan combtut. - Pacienta a avut scaun.

73

A DOUA ZI DE SPITALIZARE I DE NGRIJIRE

DIAGNOSTIC DE NURSING - Alimentaie insuficient cantitativ, datorit regimului desodat, manifestat prin inapeten.

OBIECTIVE - Pacienta s fie echilibrat nutriional i hidroelectrolitic n urmtoarele 2 4 de ore.

INTERVENII NURSING - Explorez gusturile pacientei la diferite alimente. Contientizez

EVALUARE - Pacienta a neles

pacienta asupra regimului alimentar importana i importana acestuia n meninerea sntii. regimului desodat asupra evoluiei afeciunii sale i respect regimul

- Dificultatea de a-i menine temperatura corpului n limite normale, datorit

- Pacienta s-i menin temperatura corpului n

- Monitorizez funciile vitale. Aerisesc salonul. - Administrez pacientei lichide reci la limita diurezei.
74

- Temperatura scade seara bolnav este afebril: 37,3

- -

procesului inflamator manifestat prin hipertermie T=37,8oC. - Somn insuficient calitativ i cantitativ, datorit mediului spitalicesc, manifestat prin insomnie.

limite fiziologice n 24 de ore. - pacienta s beneficieze de confort fizic i psihic i s aib un somn odihnitor

Administrez la indicaia medicului, medicaia antipiretic: Paracetamol 2 tb/zi oral. - discut cu pacienta pentru a identifica cauza disconfortului - aerisesc camera nainte de culcare, observ i notez calitatea i orarul somnului.

C.

T= 110/65 mm Hg, P =82/min - Insomnia a fost momentan combtut.

- Alterarea elimnrii datorit sedentarismului, mediu spitalicesc, manifestat prin constipaie.

- Pacienta s aib tranzit intestinal n limite fiziologice.

- Alimentaie bogat n lichide, s ingere ap, ulei de ricin, ulei de parafin. Efectuez la indicaia medicului clism evacuatoare cu ap cald, spun i ulei de parafin.

- Pacienta a avut scaun.

75

A TREIA ZI DE SPITALIZARE I DE NGRIJIRE

DIAGNOSTIC DE NURSING - Tumefierea articulaiilor metacarpofalangiene, datorit procesului inflamator manifestat prin dureri la mobilizare.

OBIECTIVE - Reducerea tumefaciei. -

INTERVENII NURSING - Pacienta este informat privitor la calea de administrare a

EVALUARE - Se constat o uoar scdere a tumefaciei la nivelul articulaiei.

Calmarea durerii medicamentelor pe cale rectal, la articulaiilor. senzaia de defecaie resimit la administrarea supozitoarelorAdministrez la indicaia medicului tratament medicamentos: penicilina G cristalin 1 200 000 U.I. /zi la 6-8 ore. Diclofenac gel.

76

- Cunotine insuficiente, - Pacienta s-i datorit inaccesibilitii exprime

- Efectuez educaia sanitar a pacientei privind necesitatea i

- Pacienta este receptiv,

la informaii, manifestat nelegerea prin cererea de informaii asupra evoluiei bolii. informaiilor primite n timpul spitalizrii i s acumuleze noi cunotine.

obligativitatea respectrii regimului accept toate igieno-dietetic, reducerea NaCl din alimentaie, combaterea stresului, informaiile i manifest

necesitatea exerciiilor fizice uoare interes pentru n aer liber, respectarea presripiilor acumularea de medicale cunotine.

77

5.TEHNICI EFECTUATE

1.

MSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

a ) DEFINIIE : Tensiunea arterial este presiunea exercitat de sngele circulant ,asupra peretelui arterial .

b ) SCOPUL : pentru care se monitorizeaz T.A. ; - evalueaz funcia cardiovascular a organismului { pulsul i T.A. sunt cei doi parametri cardiovasculari } ;

c ) ELEMENTE DE EVALUAT : - T. A. sistolica maxim ; - T. A. diastolica minim ;

d ) MATERIALELE NECESARE : - aparat pentru msurarea T. A. ; - cu oscilometru [ pachon cu manometru ] ; - stetoscop biouricular ; - tampon de vata mbibat n alcool sanitar ,creion rou , foaia de temperatura a pacientului ;

e ) EFECTUAREA TEHNICI : - pregtirea fizic , psihic a pacientului cu explicarea tehnicii i

asigurarea repaosului timp de 15 - 20 minute ; - asistenta se spala pe mini ; - se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului sprijinit i - n extensie - se fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral lng marginea inferioar a manetei pneumatice ; - alveolele stetoscopului sunt dezinfectate cu tampon de vata mbibat n alcool sanitar ,apoi se introduc n urechi ; - se pompeaz aer n maneta pneumatic cu ajutorul parei de cauciuc ,pn la dispariia zgomotelor pulsatile ; - se decomprima progresiv aerul din maneta ,prin deschiderea supapei pn se percepe primul zgomot arterial ( care reprezint valoarea T. A. maxim ) ; - se reine valoarea indicat de acul manometrului pentru a fi consemnata n foaia de temperatur ; - se continua decomprimarea ,zgomotele arteriale devenind tot mai puternice ,apoi zgomotele diminueaz ; - se reine valoarea indicat de acul manometrului n momentul n care dzomotele arteriale dispar ( reprezentnd valoarea T. A. minim ) ; - se noteaz n foaia de temperatur valorile obinute cu cte o linie orizontal de culoare roie ,fiecare linie a foi de temperatur reprezentnd o unitate coloana de mercur ; - apoi se unesc liniile orizontale cu cele verticale formandu - se un dreptunghi care se haureaz ; - se poate nregistra i cifr ( T. A. maxim = 120 mmHg i cea minim = 55 mmHg ) ; - se decomprima maneta ,se dezinfecteaz olivele i membrana
79

stetoscopului ;

f ) METODE DE DETERMINARE : - metoda palpatorie ; - metoda auscultatorie ; Pentru metoda palpatorie nu folosim stetoscopul biauricular ci se face prin palparea arterei radiale ( ncheietura minii ) ,etapele fiind identice metodei auscultatorii. Prin metoda palpatorie se obin valori mai mici dect n realitate ,deoarece se palpeaz pulsul periferic ;

g ) DEZAVANTAJUL : -masurarea T.A. prin aceasta metod este aceea c se nregistreaz doar maxima tensiunii ;

80

2. RECOLTAREA EXUDATULUI FARINGIAN

a ) DEFINIIE : -exudatul faringian este un lichid rezultat n urma unui proces inflamator faringian ; b) SCOPUL : recoltrii este explorator pentru : - deprinderea germenilor patogeni de la nivelul faringelui n vederea tratamentului ; - depistarea persoanelor sntoase purttoare de germeni ; c) ELEMENTE DE EVALUAT : - gradul de cooperare a pagientului ; - aspectul mucoase bucale i faringiene ; d) MATERIALE NECESARE : -masca de tifon ; -spatula linguala ; -eprubete cu tampoane faringiene sau ansa de platin ; - eprubete de sticl ,dac sunt necesare ; -ser fiziologic ; -tavita renala ; -lampa de spirt ; -chibrituri ;

e) EFECTUAREA TEHNICII : - de regul se face diminea; - pacientul este anuntant c nu trebuie s se spele pe dini, s fi but apa ,
81

s fi mncat , sau s fumeze,s nu fac gargara i s nu-i pun soluii dezinfectante n nas : analiza urmrete colectarea acelei secreii matinale de la nivelul gtului ce conine agentul infecios ; - cu un beior ce are la capt un tampon, vor fi atinse zonele afectate. Dei procedura n sine nu dureaz dect cteva secunde i nu implica apariia niciunui ac ce ar putea intimida pacientul ; - n dimineaa recoltri se aeaz bolnavul n poziie eznd cu capul uor pe spate ; -se explica n ce consta tehnic,convingnd pacientul ca tehnica este nedureroasa i c dureaz puin ; - A.M. se spal minile cu apa i spun,se dezinfecteaz minile ; - se punemascade protecie i mnuile ; -se scoate tamponuldin eprubeta steril i se flambeaz gtul eprubetei ; -se solicita pacientului s deschid gura,iardaca nu coopereaz o alt persoan l va ine n brae, cu faa spre asistenta imobilizndu-l cu gura deschis ; -se apasa limba cu spatula inut n mna stng, observnd astfel regiunea faringian sicu port-tamponul inut n mina dreapta se terge mucoasa faringo-amigdaliana,evitnd atingerea limbii sau a dintiilor ; -se arunca spatula n tvia renal cu soluie dezinfectanta , se flambeaz din nou gtul eprubetei , se introduce tamponul n eprubet fr a atinge marginile ; -se aeaz comod copilul se linitete dac plnge
82

sau tuete ; -se spala cu apa i spun minile ; -se completeaz eticheta tubului cu datele pacientului i se transporta rapid la laborator ; -se reorganizeaz locul de munc . f ) REZULTATE : -cultura faringiana este o metod prin care se identifica prezena unei infecii bacteriene, fungice (ciuperc) sau virale la nivelul faringelui ; -rezultatul testului este gata n una sau dou zile, n funcie de tipul de microorganism testat. De exemplu testarea prezentei infeciei fungice poate dura mai mult (pn la 7 zile). g ) FACTORII CARE POT AFECTA REZULATATELE CULTURII FARINGIENE : - tratament recent cu antibiotice, acesta poate mpiedica creterea organismelor la nivelul culturii ; - contaminarea culturii faringiene cu alte tipuri de bacterii ntlnite la nivelul cavitii bucale ; - folosirea de antiseptice bucale poate modifica rezultatele testului.

83

3. INJECIA INTRAMUSCULAR

a ) DEFINIIE : -Injecia const n introducerea substanelor medicamentoase lichide n organism, prin intermediul unor ace, care traverseaz esuturile, acul fiind adaptat la sering

b ) SCOPUL : -Terapeutic - administrarea medicamentelor.

Locurile de elecie : -muchi voluminoi, lipsii de trunchiuri mari de vase i nervi -regiunea superoextern a fesei ; -faa extern a coapsei, n treimea mijlocie ; -faa extern a braului, n muchiul deltoid ; -aceasta cale de administrare permite o aciune rapid prin absorbia n circulaia sistemica ; -administrarea intramusculara este aleasa atunci cnd pacientul nu
84

poate nghii medicaie oral, cnd este prea iritanta mucoasa gastric ; -deoarece esutul muscular are mai puini senzori nervoi permite administrarea de substane iritante ;

c ) ELEMENTE DE EVALUAT : -locul de injectare trebuie ales cu mult grij, se va face i n funcie de constituia fizic a pacientului ; -se evita zonele cu edeme, iritaii, semne din natere, echimoze ; -injectiile intramusculare sunt contraindicate pacienilor care prezint tulburri ale mecanismelor de coagulare, dup terapii antitrombotice, n timpul unui infarct miocardic ; -injectia intramusculara se efectueaz prin tehnica steril ; Medicaia prescris trebuie s fie steril. Seringa i acul trebuie alese adecvat ( pentru injecia intramuscular acul trebuie s fie mai lung , n funcie de esutul adipos al pacientului, de locul ales pentru injecie, i cu un calibru potrivit pentru vscozitatea substanei de injectat).

d ) MATERIALE NECESARE :

-medicatia prescris de medic comparat cu cea ridicat de la farmacie; -seruri pentru dizolvat ; -seringa ; -ace ,se pregtete un ac cu diametrul mai mare pentru aspirarea soluiilor i altul pentru injectare cu diametrul: 7/10, 8/10, 9/10mm, lungimea 4070mm, -manusi ;
85

- comprese ; -paduri alcoolizate ;

e ) EFECTUAREA TEHNICII : -se verifica medicaia prescris ca data de expirare, coloraie , aspect ; -se testeaz pacientul s nu fie alergic , n special naintea administrrii primei doze ; -daca medicaia este n fiol, aceasta se dezinfecteaz, se sparge i se trage doza indicat, scond aerul din sering. Apoi se schimba acul cu unul potrivit pentru injectare intramuscular ; -daca medicamentul este n flacon sub form de pudr, se dezinfecteaz capacul de cauciuc, se reconstituie lichidul , se trage doza indicat, se scoate aerul i se schimba acul cu cel pentru injecia intramuscular; -tehnica de extragere a substanei dintr-un flacon este urmtoarea: se dezinfecteaz capacul flaconului se introduce acul, seringa se umple cu aer, trgnd de piston, aceea cantitate echivalent cu doz care trebuie extras din flacon, se ataeaz apoi la acul din flacon i se introduce aerul, se ntoarce flaconul i seringa se va umple singura cu cantitatea necesar ; -alegerea locului de injectare n injecia intramuscular trebuie fcut cu grij. Acest loc poate fi muchiul deltoid ( se poate localiza foarte uor pe prea lateral a bratuli, n linie cu axila), muchiul dorsogluteal ( poate fi uor localizat mprind imaginar fesa cu ajutorul unei cruci, rezultnd patru cadrane.Cadranul superior i exterior este muchiul cutat), muchiul ventrogluteal( poate fi localizat prin linia imaginara ce trece prin extremitatea superioar a anului interfesier) i muchiul de pe fata antero-externa a coapsei( vastus lateralis). -se confirma identitatea pacientului ;
86

-se explica procedura pacientului ; -se asigura intimitate ; - se spal minile, se pun mnuile ; -se va avea n vedere s se roteasc locul de injectare dac pacientul a mai fcut recent injecii intramusculare ; -la aduli deltoidul se folosete pentru injectare de cantiti mici, locul de administrare uzula fiind fata superoexterna a fesei, iar la copil fata antero lateral a coapsei ; -se poziioneaz pacientul i se descoper zona aleas pentru injectare ; -se stimuleaz zona de injectare prin tapotri uoare ; - se terge cu un pad alcoolizat prin micri circulare ; -se lasa pielea s se usuce ; - se fixeaz i se ntinde pielea cu ajutorul minii nedominante ; -se poziioneaz sering cu acul la 90 de grade, se atenioneaz pacientul c urmeaz s simt o neptur, se recomand s nu i ncordeze muchiul ; -se introduce printr-o singur micare, repede , acul prin piele , esut subcutanat, pn n muchi ; -se susine seringa sering cu cealalt mn, se aspira pentru a verifica dac nu vine snge. Dac apare snge, se va retrage acul i se va relua tehnica ; - dac la aspirare nu apare snge, se va injecta substana lent pentru a permite muchiului s se destind i s absoarga gradat medicaia ; - dac la aspirare nu apare snge, se va injecta substana lent pentru a permite muchiului s se destind i s absoarga gradat medicaia ; - se acoper locul puncionrii cu un pad alcoolizat i se maseaz uor pentru a ajuta distribuirea medicamentului ( masajul nu se va efectua atunci cnd este contraindicat, cum ar fi la administrarea de fier) ;
87

- se ndeprteaz padul cu alcool i se inspecteaz locul puncionrii pentru a observa eventualele sngerri sau reacii locale ; - dac sngerarea continua se va aplica compresie local sau ghea n caz de echimoze ; -se va reveni i inspect locul injeciei la 10 minute i la 30 de minute de ora administrrii ; - nu se va recapa acul ; - se vor arunca materialele folosite n recipientele specfice de colectare .

f ) COMPLICAII : - injectarea accidental de substane iritative n esutul subcutanat datorit alegerii unui ac inadecvat sau unei tehnici greite de administrare. Aceasta poate determina apariti aunui abces ; -daca locul de injectare nu se rotete ci se fac injecii repetate n acelai loc, aceasta poate conduce la o slab absorbie a medicamentului i , implicit, la scderea eficienei acestuia .

88

BIBLIOGRAFIE

1. Borundel Corneliu - Manual de medicin intern pentru cadre medii Ed. ALL, Bucureti 1995

2. Titirc Lucreia - ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii medicali, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti 2003

3. Titirc Lucreia - Urgenele medico-chirurgicale. Sinteze, Ed. Medical, Bucureti 1998

4. Titirca Lucreia -Explorari funcionale i ngrijiri speciale acordate bolnavului,Breviar Ed.Viaa Medical Romneasc.Bucureti 2008

5. Remus Nestror - Diagnosticul bolilor reumatismale

89